Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Mediko Legal

Rumah Sakit dr. Mohammad Hoesin Palembang

Pro: justicia
Rahasia
No : HK.04.11.13.2449

Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Jenazah a.n AMIN
Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh dua delapan bulan Oktober tahun dua ribu
sepuluh pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Dokter Mohammad
Hoesin Palembang, melalui permintaan visum et repertum Kepolisian Negara RI Daerah
Sumatera Selatan Sektor Sukarami No.Polisi R/3340/VER/X/2010/Sukarami, telah dilakukan
pemeriksaan luar oleh: dr. Junus Widjaja, SpF, dokter forensik pada Departemen Kedokteran
Forensik Rumah Sakit Dokter Mohammad Hoesin Palembang dibantu oleh dua puluh empat
dokter muda:
1. Deniz Mawarni, S.Ked 13. Kms. Abd. M. Luthfi, S.Ked
2. Dian Putri Y, S.Ked 14. Laniessa R, S.Ked
3. Ellyana Perwitasari, S.Ked 15. Nipolin Sonoki M, S.Ked
4. Fadillah Sari, S.Ked 16. Risdiansyah, S.Ked
5. Fenny Tania, S.Ked 17. Rudy Chandra, S.Ked
6. Ferriansyah Gunawan, S.Ked 18. Sekhar Methis G S, S.Ked
7. Fierlindo Angga Pratama, S.Ked 19. Tri Hari Irfani, S.Ked
8. Hellen Onggoro, S.Ked 20. Try Merdeka Puri, S.Ked
9. Irine A. Indrajaya, S.Ked 21. Uli Martha Manurung, S.Ked
10. Irwan Hadi Saputra, S.Ked 22. Velysia Nova, S.Ked
11. Jayanti, S.Ked 23. Wahyudi A, S.Ked
12. Kelvin, S.Ked 24. Yuliarni, S.Ked

Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, tidak berlabel dan tidak
bersegel, dengan keterangan Visum et Repertum tertera sebagai berikut:
Nama : AMIN......................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki..................................................................................
Umur : 40 tahun.....................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia..................................................................................
Agama : Islam.........................................................................................
Pekerja an :
Tani..........................................................................................
Alamat : Desa Lebung Gajah Kecamatan Tulung Selapan Oki...............
Palembang...............................................................................

Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Pemeriksaan luar
1. Jenazah tidak berlabel dan tidak bersegel
2. Penutup jenazah : tidak ada.......................................................................
3. Alas jenazah : kain sprai wana putih polos..........................................
4. Pakaian : celana training panjang, bahan wol, warna coklat biru
tua dan celana dalam warna krem merk bontex...........
5. Perhiasan : Tidak ada.....................................................................

6. Posisi mayat : Telentang, kedua lengan posisi lurus di samping tubuh

mayat...........................................................................

7. Identifikasi umum : Jenazah adalah seorang laki-laki, warna kulit sawo

matang, tinggi badan seratus lima puluh sembilan
sentimeter......................................................................
8. Rambut
a. Kepala : hitam, pendek, panjang rata-rata Tiga sentimeter, sukar
dicabut.....................................................................................
b. Alis : hitam, panjang rata-rata satu sentimeter, sukar dicabut.............
c. Kumis : hitam, panjang rata-rata nol koma lima sentimeter, terletak di
atas sudut bibir, sukar dicabut.................................................
d. Janggut : tidak ada..................................................................................
e. Ketiak : hitam, panjang rata-rata tiga sentimeter, sukar dicabut............
f. Kemaluan : hitam, tipis, bentuk keriting panjang lima sentimeter, sukar
 dicabut.....................................................................................

g. Tungkai : hitam, halus, jarang, panjang rata-rata dua koma lima

sentimeter, sukar dicabut .........................................................

9. Lubang-lubang

a Mata : kedua mata terbuka nol koma lima sentimeter, selaput bening
pada kedua bola mata keruh, teleng mata berdiameter nol koma tujuh
sentimeter, warna tirai kedua mata warna cokelat, selaput putih pada kedua
mata berwarna putih ada pelebaran pembuluh darah....................................

b Hidung : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa............................................

c Mulut : terbuka satu sentimeter, keluar cairan berbusa, lidah tergigit

nol koma lima sentimeter, gigi taring kiri atas tidak ada, gigi

graham kiri bawah tidak ada.................................................

d Telinga : bentuk biasa, tidak keluar apa-apa.........................................

e Kemaluan : laki-laki , sudah disunat, tidak ada kelainan, keluar cairan

putih......................................................................................

f Dubur : tidak ada kelaianan dan tidak keluar apa-apa........................

10. Tanda-tanda kematian

a Lebam mayat:
 Terdapat lebam mayat pada kedua tungkai bawah mulai dari paha sampai
ujung kaki, dan pada punggung, hilang pada penekanan, berwarna merah
keunguan, hilang pada penekanan................................................................

b Kaku mayat :

Terdapat kaku mayat pada rahang, pada kedua tungkai atas mulai dari sendi
pada ketiak, sendi pada siku, dan sendi pada pergelangan tangan, susah
dilawan..........................................................................................................

c Pembusukan :

Tidak ada......................................................................................................

11. Luka-luka:

Terdapat luka lecet yang melingkar leher tidak penuh, dengan lintasan dua
sentimeter di bawah dagu melingkar ke leher kiri ke arah atas pada jarak tiga
koma lima sentimeter di bawah daun telinga kiri. Kemudian ke leher belakang
kiri pada jarak lima sentimeter dari garis tengah tubuh ke arah batas rambut ke
belakang dan selanjutnya ke leher kanan pada jarak empat koma lima sentimeter
dari daun telinga kanan dari garis tengah tubuh ke arah batas rambut belakang.
Terdapat luka lecet tekan masing-masing ukuran panjang dua puluh tujuh
sentimeter dan lebar dua sentimeter. Simpul tali jeratan terdapat pada leher
sebelah kanan. Pada pergelangan tangan kiri terdapat jeratan tali sepanjang tujuh
belas cm. Tidak terdapat luka lecet pada jeratan tali pada pergelangan tangan kiri.
Pada dagu terdapat bekas luka berukuran empat kali dua sentimeter, sekitar dua
sentimeter dari garis tengah tubuh. Pada rahang bawah di pertengahan antara daun
 teling kiri dan dagu terdapat bekas berukuran luka dua koma lima kali satu
sentimeter.........................................................................................................

12. Patah tulang : tidak ada...................................................................................

Kesimpulan: Sebab kematian kemungkinan karena penekanan saluran pernapasan pada

leher yang menyebabkan gangguan pengangkutan oksigen ke jaringan tubuh. Sebab
kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan tindakan bedah jenazah.
Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah jabatan sesuai
dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor tiga ratus lima
puluh untuk digunakan bila perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr.Junus Widjaja, SpF

NIP : 195308091984031002