Anda di halaman 1dari 15

Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


Tanggal : / 02 / 2017
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMAS KERTHA WISATA
2 NSS 302220101042 NPSN 50103722
3 Alamat Sekolah JL. AHMAD YANI NO.101 SINGARAJA
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap I PUTU DIRGA
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yan

6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI


7 Tempat, Tanggal LahirSELAT ,
8 Nama Ibu Kandung NI WAYAN DEWI
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat TinggaJL. KAKAKTUA 7 KALIUNTU, SINGARAJA
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota BULELENG
Propinsi BALI
###Agama HINDU
### N P W P - - - - -
### Nama Wajib Pajak
### Kewarganegaraan INDONESIA
### Status Kawin BELUM KAWIN
### Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Ist
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
### Status Pegawai
### Jika PNS, NIP
### N I Y / N I G K ) Diisikan bagi yang su
### N I G B ) Diisikan bagi yang be
### N U P T K ) Diisikan bagi yang su
### Jenis PTK
### Status Aktif
### SK Pengangkatan
### TMT Pengangkatan

Page 1
Formulir PTK
### Lembaga PengangkaKetua Yayasan
### S K C P N S
### T M T C P N S
### T M T P N S
### Pangkat / Golongan
### Sumber Gaji
### Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang su
### Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang su

Penugasan
### No Surat Tugas
### Tgl Surat Tugas
### TMT Tugas
### Sekolah Induk
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 5 7 3 7 3 9 2 6 8 4
E-Mail IPUTU.DIRGA@GMAIL.COM
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

Page 2
Formulir PTK

BEASISWA
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN

Page 3
Formulir PTK
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA


Pangkat Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jab

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan
Studi Masuk Lulus

Page 4
Formulir PTK

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

RIWAYAT KARIR GURU


Sts Lembaga
Jenis Jenis No SK Tgl SK TMT TST Tempat
No Jenjang Kepegaw Pengang
Lembaga PTK Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
aian kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMAS KERTHA WISATA Pendidik/Tenaga Kepe

A.A. Ayu Ngurah Bela S. Ratu, S.Pd


NIP: NIP:

Page 5
Formulir PTK
IDIKAN F-PTK

03722

b diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 8 / 0 1 / 1 9 9 3

RT RW
Kode Pos

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang berstatus guru bantu

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
Formulir PTK

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

) Diisikan bagi yang sudah memiliki

gram keahlian

ketunaan apa saja yang ditangani

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Page 7
Formulir PTK

Sampai Masih
Dari Tahun
Tahun Menerima

Penerbit

enggara Tahun Peran

blikasi Keterangan

Sampai
Dari Tahun Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Page 8
Formulir PTK

TMT Tambahan TST Tambahan

Tahun Instansi

Tahun Skor

Masa Kerja Masa Kerja


Gaji Pokok
Tahun Bulan

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja


gkat Golongan
Tahun Bulan

Tahun
NIM Masih Smt IPK
Lulus

Page 9
Formulir PTK

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

Tempat TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja Kerja

ran data yang tercantum

Pendidik/Tenaga Kependidikan

NIP:

Page 10
Formulir PTK

PASSPORT untuk WNA

Page 11
Formulir PTK

Page 12
Formulir PTK

Page 13
Formulir PTK

Page 14
Formulir PTK

Page 15