PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSER
Jl. Anwar No.43 RT.04 Desa Muser Kec. Muara Samu Kab. Paser Kode Pos 76525
Hp.081545693973 Email: Pkmmuser1904@gmail.com

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardiansyah, S.Kep
NIP/NRP : 19700805 199203 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Muser
Instansi : UPTD Puskesmas Muser Kab. Paser

Sebagai atasan langsung dari :

Nama ` : SRI HANDARYATI BAKRI SAMAD
Nomor Registrasi PKHI : NF143800007488
NIP/NRP : 198701052014122002
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muser Kab. Paser

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tana Paser, 29 November 2016

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. I Dewa Made Sudarsana, MAP Ardiansyah, S.Kep

NIP.19631123 199509 1 002 NIP.19700805 199203 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSER
Jl. Anwar No.43 RT.04 Desa Muser Kec. Muara Samu Kab. Paser Kode Pos 76525
Hp.081545693973 Email: Pkmmuser1904@gmail.com

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardiansyah, S.Kep
NIP/NRP : 19700805 199203 1 009
Jabatan : Kepala Puskesmas Muser
Instansi : UPTD Puskesmas Muser Kab. Paser

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SRI HANDARYATI BAKRI SAMAD
Nomor Registrasi PKHI : NF143800007488
NIP/NRP : 198701052014122002
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muser Kab. Paser

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 08 Januari
2015 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tana Paser, 29 November 2016

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. I Dewa Made Sudarsana, MAP Ardiansyah, S.Kep

NIP.19631123 199509 1 002 NIP.19700805 199203 1 002
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI HANDARYATI BAKRI SAMAD
Nomor Registrasi PKHI : NF143800007488
NIP/NRP : 198701052014122002
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat Golongan : III/b
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muser Kab. Paser

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1438 H / 2017 M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas. (.......)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Tana Paser, 29 November 2016

Yang membuat pertanyaan

dr. Sri Handaryati

NIP/NRP : 198701052014122002