4

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................. ( L / P ) Umur :
Alamat : ... No. KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukanya tindakan medis berupa**
............................................................................................
Terhadap Saya sendiri*istri/*suami/*anak/*ayah/*ibu saya dengan :
Nama : .............................. ( L / P ) Umur : ..
Alamat : ... No. KTP : ..
Dirawat di : ................................................................................................................................
Nomor Rekam medis : ................................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberi informasi dengan penjelasan serta peringatan akan bahaya,resiko akan kemungkinan
yang timbul apabila dilakukannya tindakan medis berupa** /; rujukan .
................................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuh nya informasi penjelasan yang dilakukan *Dokter/*perawat/*bidan
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan.

Mejayan,................. Jam................
Saksi-saksi *Dokter/*Perawat/*Bidan Yang membuat pernyataan

(....................) (.........................) (.................................)

Nama terang Nama terang

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................. ( L / P ) Umur : ..
Alamat : ... No. KTP : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukanya tindakan medis berupa**......................................................................................
Terhadap Saya sendiri*istri/*suami/*anak/*ayah/*ibu saya dengan :
Nama : .............................. ( L / P ) Umur : ..
Alamat : ... No. KTP : ..
Dirawat di : ...........................................................................................................
Nomor Rekam medis : ...........................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberi informasi dengan penjelasan serta peringatan akan bahaya,resiko akan kemungkinan
yang timbul apabila dilakukannya tindakan medis berupa** /; rujukan .
................................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuh nya informasi penjelasan yang dilakukan *Dokter/*perawat/*bidan
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan.

Mejayan,................. Jam................
Saksi-saksi *Dokter/*Perawat/*Bidan Yang membuat pernyataan

(....................) (.........................) (.................................)

Nama terang Nama terang