KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL DR. MINTOHARDJO

Dokter Pembimbing : dr. Azis masduki, Sp. A Tanda tangan :

Nama Mahasiswa : Adhi rizky putra
NIM : 030.10.004

I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. A Suku Bangsa : Padang
Umur : 3 tahun 8 bulan Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jl. Ulujami RT 01/03, Pessangrahan, Jakarta selatan

ORANG TUA / WALI

AYAH
Nama : Tn. A Agama : Islam
Umur : 49 tahun Pendidikan : S1
Suku Bangsa : Padang Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Ulujami RT 01/03, Pessangrahan, Jakarta selatan
Gaji : Rp. 15.000.000
IBU
Nama : Ny. HD Agama : Islam
Umur : 40 tahun Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Padang Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang tua : anak kandung

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dengan ibu dari pasien pada tanggal 27 Januari 2017 pukul 13.30 di
Bangsal Pulau Laut RSAL Dr. Mintohardjo. Hari perawatan ke-1

1
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sesak timbul mendadak, terutama saat membuang nafas, saat buang nafas terdengar suara
ngik. Sesak didahului batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari SMRS, dahak berwarna bening dan
kental. Sesak muncul saat pasien mengonsumsi es, snack dan udara dingin. Keluhan lain seperti
demam, mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK pasien normal. Pasien pernah mengalami
keluhan serupa sebanyak 3 kali saat usia 1 tahun dan 2 tahun

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah 3 kali terkena serangan asma, pertama saat usia 1 tahun, kedua usia 2 tahun dan
sekarang. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan Antenatal Bidan
Penyakit Kehamilan Tidak ditemukan kelainan

KELAHIRAN
Tempat Kelahiran Rumah bersalin Avisena

Penolong Persalinan Bidan

Cara Persalinan Pervaginam

Masa Gestasi 38 minggu

2
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Riwayat kelahiran Berat Badan : 3400 gram

Panjang Badan Lahir : 51 cm
Lingkar kepala : Tidak ingat
Langsung menangis: Ya
Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 13 bulan
Bicara : 18 bulan
Baca dan tulis : -
Perkembangan pubertas : belum tampak tanda tanda pubertas
Gangguan Perkembangan : tidak ada gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan : tumbuh kembang baik

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 1 bulan - - - - - -
DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - 2 Tahun - -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -
Campak 9 bulan - - - - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan - - - -
MMR - - - - - - -
TIPA - - - - - - -
Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap, Imunisasi ulangan polio dilakukan saat
usia 2 tahun

.
RIWAYAT MAKANAN

3
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

BUAH/
Umur (Bulan) ASI/ PASI BUBUR SUSU NASI TIM
BISKUIT
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -
ASI + Susu
68 -
formula
ASI + Susu
8 10
formula
10-12 ASI + Susu
formula

Kesan: Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan selanjutnya diberikan ASI dan susu
formula sampai usia 1 tahun, pasien mulai makan buah/bubu susu/biskuit usia 6 bulan, dan
mulai maka nasi tim di usia 8 bulan.

JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi/ pengganti 3x/hari
Sayur 1x /2 minggu
Daging 2x/hari
Telur 1x/minggu
Ikan 2x/hari
Tahu 2x/hari
Tempe 2x/hari
Susu (merek/ takaran) Lactogen, 2x sehari

Kesan: Makanan yang dimakan bervariatif dan memenuhi gizi.

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PENYAKIT KETERANGAN PENYAKIT KETERANGAN

Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -

4
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Radang Paru - Demam Berdarah -

Tuberculosis - Demam Tifoid -

Kejang - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -

RIWAYAT KELUARGA
DATA CORAK PRODUKSI
Mati
Tgl Lahir
Sex Hidup Lahir Mati Abortus (sebab Keterangan
(Umur)
)
18 tahun Hidup - - - Anak kandung
13 tahun Hidup - - - Anak kandung
11 Tahun Hidup - - - Anak kandung
8 Tahun Hidup - - - Anak kandung
3 Tahun Hidup - - - Pasien
4 bulan Hidup - - - Anak kandung

DATA KELUARGA
AYAH/ WALI IBU/ WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 30 tahun 21 tahun
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan/
Tidak ada Riwayat asma
penyakit bila ada

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Ibu pasien menderita penyakit asma

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/SERUMAH

Tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami keluhan serupa, selain ibu dan pasien

5
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah: Rumah kontrakan
Keadaan rumah:
Luas rumah 80m2. Rumah 2 lantai dengan 4 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 1 dapur serta
ruang tamu, sirkulasi udara dalam rumah cukup baik, terdapat ventilasi udara, cahaya matahari
dapat masuk ke dalam rumah. Sumber air menggunakan air sumur, jarak septic tank ke sumber
air lebih dari 10 meter, sumber air minum dari air gallon baru. Rumah dihuni 8 anggota
keluarga

Keadaan lingkungan:
Kebersihan sekitar rumah cukup baik, tenaga kebersihan mengangkut sampah di
lingkungan rumah 2 kali sehari, selokan di sekitar rumah mengalir lancar

Kesan: Kondisi rumah cukup baik namun padat. Lingkungan sekitar rumah baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 27 Januari 2017
Pukul : 20.30
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Nadi : 160 x/menit,reguler,volume cukup,equalitas sama kanan kiri
Suhu : 37,00C
RR : 42x/menit
Data Antropometri : BB : 17 kg
TB : 95 cm
Status Gizi : Berdasarkan CDC
BB/U : 17/16 x 100% = 106%
TB/U : 95/94 x 100% = 101%
BB/TB: 106/101 x 100% = 104%
Kesan Gizi: normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

6
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut

Mata : Palpebra normal, konjungtiva kemerahan, sklera

putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Telinga : Normotia, secret -/-, liang telinga bersih,
membrane timpani intak
Hidung : Normosepti, deviasi septum -, sekret +/+ bening
Bibir : Bibir kemerahan dan lembab
Mulut : Mukosa mulut kemerahan, bersih
Gigi geligi : Gigi geligi lengkap, karies (-), gigi berlubang (-)
Lidah : Normoglosia, Geographic tongue -, lidah tidak
kotor,
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Faring : Arkus faring simetris, uvula ditengah, mukosa
faring hiperemis
LEHER : Trakea di tengah, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak teraba KGB, tidak terdapat
kaku kuduk.

THORAKS
Dinding thoraks
Inspeksi : Bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis.

7
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

PARU
Inspeksi : Ada retraksi iga
Paplasi : Vocal fremitus teraba sama kuat pada kedua
lapang paru
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Batas paru kanan-hepar : linea midclavicularis

Dextra setinggi ICS V

Batas paru kiri-gaster : linea axillaris anterior

setinggi ICS VII
Auskultasi : Suara napas vesicular +/+, ronkhi (-/-), wheezing
(+/+), slime (+/+)
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis
sinistra setinggi ICS V
Palpasi : Iktus cordis teraba pada linea midclavicularis
sisnistra setinggi ICS V
Perkusi : Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra
pada ICS III, IV, dan V.

Batas terkiri jantung : linea midclavikularis

sinistra setinggi ICS V

Batas atas jantung : linea parasternal sinistra

setinggi ICS III
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 regular, murmur&gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar, simetris, warna kulit sawo matang.
Auskultasi : Bising usus (+) normal

8
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit

normal, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen.

ANUS : Tidak ada kelainan

GENITALIA : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan

ANGGOTA GERAK : Akral hangat, tidak terdapat oedem pada

keempat ekstremitas. Turgor kulit baik. CRT < 2
detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biseps +/+, Triseps +/+, patella +/+, Achilles +/+
Refleks patologi : Babbinsky -/-, chaddok -/-, schaffer -/-,

Gordon -/-, Oppenheim -/-.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (tanggal 27 Januari 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah rutin
Lekosit 8500/L 5.000 10.000 /L
Eritrosit 4,64 juta/L 4.6 6.2 juta/ L
Hemoglobin 12,4 gr/dL 10.8 15.6 g/dL
Hematrokit 37% 33-45 %
Trombosit 266 ribu/L 150 450 ribu/L

Hitung Jenis
Basophil 0 0-1
Eosinophil 0 0-5
Neutrophil batang 1 2-6

9
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

Neutrofil segmen 72 50-70

Limfoit 18 20-40
Monosit 5 2-8
Kesan : Hasil laboratorium didapatkan peningkatan kadar Neutrofil segmen dan penurunan kadar
neutrophil batang

V. RESUME

Pasien anak laki-laki usia 3 tahun 8 bulan dengan keluhan sesak nafas satu jam sebelum masuk
rumah sakit. Sesak timbul mendadak, terutama saat membuang nafas, saat buang nafas terdengar suara
ngik. Sesak didahului batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari SMRS, dahak berwarna bening dan
kental. Sesak muncul saat pasien mengonsumsi es, snack dan udara dingin. Keluhan lain seperti
demam, mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK pasien normal, ibu pasien memiliki riwayat
serupa dengan pasien. Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebanyak 3 kali saat usia 1 tahun dan 2
tahun

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 160
x/menit,reguler,volume cukup,equalitas sama kanan kiri, suhu 37,0oC, pernafasan 42x/menit, kesan
gizi baik, pada inspeksi paru terdapat retraksi iga, auskultasi paru didapatkan wheezing pada kedua
lapang paru dan slime pada kedua lapang paru

Pada pemeriksaan labotarium didapatkan pada diff count didapatkan peningkatan kadar Neutrofil
segmen dan penurunan kadar neutrophil batang

VI. DIAGNOSIS KERJA

Asma Bronkial

VII. DIANOSIS BANDING

Tidak ada

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Uji faal paru
- Variabilitas faal paru

10
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD KaEN 1 B 15 tpm
Bromhexin 3x 1
Salbutamol 3x1
Nebulizer Ventolin dan pulmicort 1:1 4x sehari

Non Medikamentosa :
Rawat inap
Pantau Tanda Vital
Edukasi
o Menghindari faktor percetus atau alergen
o Menjaga kebersihan lingkungan
o Mengurangi akitifitas fisik yang berat dan berlebihan
X. PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad malam

XI. RESUME TINDAK LANJUT

Pasien anak laki-laki usia 3 8/12 tahun BB: 17 kg TB: 95 cm dirawat di RSAL Mintohardjo
dengan diagnosis asma bronkiale. Masuk ke bangsal anak RSAL 27 januari 2017. Tatalaksana
berupa infus KaEN 1 B 15 tetes per menit, Bromhexin 3x1, salbutamol 3x1 dan nebulizer Ventolin
dan pulmicort 1:1 4x sehari. Keadaan membaik setelah 1 hari perawatan dan pasien dipulangkan.

11
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
S O A P
Perawatan
KU: CM, sakit ringan Asma bronkiale Off infus
TD: 90/50 RR: 38x
Nadi: 136x/menit S: 37,0 oC Bromhexin 3x1
Sesak (+) namun sudah
Sabtu berkurang, batuk (+), Salbutamol 3x1
Wheezing (+/+)
28/01/2017 muntah (-), nafsu makan
Pasien
menurun Akral hangat 4 ekstremitas
diperbolehkan
pulang
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

XI. ANJURAN ANJURAN

Pasien dipulangkan setelah 1 hari perawatan di RS dr. Mintohardjo bangsal P. Laut,
dengan alasan keluhan sesak sudah membaik. Hal ini disesuaikan dengan keadaan umum
pasien tampak sakit ringan dan tidak lemas. Disarankan kepada pasien untuk menjauhi faktor
pencetus timbulnya serangan sesak seperti udara dingin. Tidak pula melakukan aktifitas fisik
yang terlampau berat.
 Status Pasien Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSAL MTH

ANALISA KASUS

Pasien anak laki-laki usia 3 8/12 tahun BB: 14 kg TB: 94 cm dirawat di bangsal pulau
laut RSAL Mintohardjo dengan diagnosis asma bronkiale.

Pada kasus ini, dapat ditegakkan diagnosis asma bronkiale karena dari anamnesis
didapatkan sesak, sesak muncul mendadak setelah pasien makan es, snack dan udara dingin,
kesulitan saat membuang nafas dan buang nafas disertai bunyi ngik juga terdapat keluhan
seperti batuk disertai lendir berwarna bening, riwayat terkena asma 3x, serta ibu pasien memiliki
riwayat asma. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya retraksi iga, wheezing,+/+ dan ada
terdengar bunyi slime +/+. Pada hasil pemeriksaan diatas bisa dijadikan patokan untuk
menegakkan diagnosis asma bronkiale

Prognosis dari kasus ini untuk ad vitam dan ad fungsionam ialah dubia ad bonam
dikarenakan diagnosis yang pasti dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik sehingga dapat
diberikan pengobatan yang adekuat, sedangkan untuk ad sanantionam adalah dubia ad malam
karena rekurensi tergantung terhadap pajanan allergen lingkungan sekitar