Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

SURATPERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH DAN TINGGAL DI ASRAMA
SELAMA MENGIKUTI PROGRAMPENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) TAHUN
2017/2018

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ... ........


..

Tempat,Tgl Lahir: ... ........


..

Jenis Kelamin : ... ........


..

Agama : ... ........


..

No. KTP/SIM : ... ........


..

Alamat : ... ........


..

... ........
..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan
menikahsertasangguptinggal di asramaselama mengikuti programPendidikanProfesi
Guru (PPG) Tahun 2017/2018.

Pernyataanini sayabuatdenganpenuhkesadarandantanggungjawab tanpapaksaan


dari pihak manapun. Apabila satu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi sesuaidengan ketentuanyang berlaku.

, .........................2017

PembuatPernyataan,

Materai
Rp6.000