Bab I

Pendahuluan
Akut abdomen atau gawat abdomen merupakan gambaran keadaan
klinis akibat kegawatan di rongga perut yang bersifat traumatik maupun non-
traumatik dan biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang biasanya
berupa tindakan bedah. Misalnya pada infeksi, obstruksi, atau strangulasi
saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan
kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna, sehingga terjadilah
peritonitis yang memerlukan penanganan tindakan bedah.

Dalam kasus kegawatan abdomen, setiap detik sangatlah berharga.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena
setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang dapat
mengakibatkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan
diagnosis dan penanggulangannya bergantung pada kepercayaan diri
pemeriksa dan juga kemampuan melakukan analisis terhadap anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Oleh karena itu,
pengetahuan mengenai anatomi dan faal abdomen beserta isinya sangat
menentukan dalam menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyak
kemungkinan yang menjadi penyebab nyeri akut.
 Bab II

Pembahasan
A. Anatomi
Anatomi abdomen merupakan pengetahuan penting untuk dapat
menegakkan diagnosa akut abdomen. Gejala klinis yang muncul biasanya
berhubungan erat dengan lokasi susunan anatomi abdomen, walaupun
pada kenyataannya ada beberapa nyeri abdomen yang merupakan
reffered pain atau nyeri yang letaknya berbeda dengan lokasi anatomis
dari organ tersebut.
Untuk mempermudah mempelajari anatomi abdomen, biasanya
abdomen dibagi menjadi 4 kuadran:
1. Right Upper Quadrant (RUQ)

Lobus kanan hepar Pancreas: Kaput

Kandung empedu Ginjal Kanan
Lambung: Pilorus Kolon asenden
Duodenum Kolon Transveral

2. Left Upper Quadrant (LUQ)

Lobus kiri hepar Pankreas: Corpus

Limpa dan Kaudal
Gaster Ginjal Kiri
Jejunum dan ileum Kolon transversal
proximal Kolon desenden

3. Right Lower Quadrant (RLQ)

Caecum Funikulus
Appendix
spermatikus kanan
Illeum
Uterus (jika
Kolon asenden
Ovarium kanan membesar)
Tuba uterina
Ureter kanan
 Kandung kemih
(saat penuh)

4. Left Lower Quadrant (LLQ)

Kolon sigmoid Funikulus

Kolon desenden spermatikus kiri
Ovarium kiri Uterus (Jika
Tuba uterina kiri
Ureter kiri membesar)
Kandung kemih (saat
penuh


Gambar - Regio Abdomen

B. Nyeri Perut
Jenis Nyeri Perut
Keluhan yang menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri
perut ini dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di
rongga perut atau di luar rongga perut, misalnya di rongga dada. Nyeri
dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
Nyeri Viseral
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ
atau struktur dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau
radang. Nyeri viseral ditransmisikan oleh serat aferen C, yang
berjalan lambat. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut
 dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap
rabaan atau pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau
penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien.
Tetapi, nyeri visera ini dapat terangsang dengan tarikan, regangan,
inflamasi, dan juga iskemi. Oleh karena itu, jika terjadi peradangan
pada appendiks, maka pasien akan tetap merasakan nyeri pada
daerah perutnya.
Pasien yang merasakan nyeri viseral biasanya tidak dapat
menunjukan secara tepat letak nyeri, sehingga biasanya ia akan
menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah
nyeri pada perutnya. Nyeri viseral terkadang juga disebut sebagai
nyeri sentral.
Nyeri Somatik
Nyeri somatik adalah nyeri yang terjadi karena rangsangan
pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan
pada peritoneum parietalis. Nyeri yang dirasakan pada nyeri
somatik biasanya dirasakan seperti ditusuk atau disayat. Nyeri
dapat dengan mudah ditunjuk secara tepat oleh satu jari. Lokasinya
jelas hanya pada satu bagian, bukan pada seluruh perut.
Rangsangan yang menyebabkan nyeri ini dapat berupa tekanan,
rangsang kimiawi, atau proses radang.
Gesekan antara organ visera yang meradang akan
menimbulkan rangsangan pada peritoneum sehingga menyebabkan
nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua
peritoneum dapat menyebabkan intensitas nyeri. Gesekan inilah
yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap
gerakan penderita, seperti gerak napas yang dalam, batuk,
mengejan, maupun gerak tubuh akan menambah rasa nyeri,
sehingga pasien akut abdoen yang disertai rangsang peritoneum
biasanya akan berusaha tidak bergerak, bernapas dangkal, dan
menahan batuk. Pengetahuan mengenai jenis nyeri, letak nyeri, dan
sifat nyeri akan sangat membantu untuk mengakkan diagnosa.
 Letak Nyeri Perut
Nyeri visera dari suatu organ biasanya sesuai dengan letak asal
organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik
biasanya dekat dengan sumber nyeri, sehingga relatif mudah
menentukan penyebabnya.
Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) akan
menyebabkan rasa nyeri di ulu hati atau epigastrium. Organ yang berasal
dari foregut yaitu:
Lambung
Duodenum
Sistem hepatobilier
Pankreas
Saluran cerna yang berasal dari usu tengah (midgut) akan
menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. Organ yang berasal dari midgut
yaitu:
Usus halus
Usus besar sampai pertengahan kolon transversum
Saluran cerna yang berasal dari usus belakang (hindgut) akan
menyebabkan nyeri di sekitar perut bagian bawah. Organ yang berasal
dari hindgut yaitu:
Pertengahan kolon transversum sampai kolon sigmoid
Buli-buli
Lokasi nyeri somatik biasanya sesuai dengan dengan letak
anatomis organ yang bersangkutan.

Letak Organ
Abdomen kanan atas Kandung empedu, hati,
duodenum, pankreas, kolon, paru,
miokard
Epigastrium Lambung, pankreas,
duodenum, paru, kolon
Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas,
paru
Abdomen kanan bawah Appendiks, adneksa, sekum,
ileum, ureter
 Abdomen kiri bawah Kolon, adneksa, ureter
Suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus
Periumbilikal Usus halus
Pinggang / Punggung Pankreas, aorta, ginjal
Bahu Diafragma

Sifat Nyeri
Berdasarkan letak atau penyebarannya, nyeri dapat dibagi
menjadi nyeri yang bersifat nyeri alih dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk
beberapa penyakit, meluasnya nyeri dapat membantu menegakkan
diagnosis. Misalnya nyeri bilier khas menjalar ke arah pinggang dan ke
arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang.
Nyeri Alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani
lebih dari satu daerah. Difragma yang berasal dari regio leher C3-5
pindah ke bawah pada masa embrional sehingga rangsangan pada
diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan juga di
bahu. Demikian juga pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah
ujung belikat. Abses di bawah difragma atau rangsangan karena
trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapat
mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum ginjal
biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar.
Nyeri Proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh
rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf.
Contoh yang terkenal adalah phantom pain setelah amputasi. Nyeri
perifer setempat pada herpes zoster yang disebabkan oleh
peradangan saraf juga dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding
perut sebelum gejala atau tanda herpes zoster menjadi jelas.
Hiperestesia
Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit
jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Pada gawat abdomen,
tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun umum.
 Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat
terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk
dengan tepat, dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, gerak, batuk,
lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan defans muskuler yang
sering disertai hiperestesia kulit setempat.
Nyeri Kontinu
Nyeri kontinu adalah nyeri yang dirasakan terus menerus.
Misalnya pada nyeri pada peritoneum (peritonitis) yang ditimbulkan
oleh rangsangan pada peritoneum parietale yang akan dirasakan
terus-menerus. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis akan
ditemukan nyeri tekan setempat, otot dinding perut menunjukan
defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang
meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.
Perdarahan pada saluran cerna biasanya tidak akan
menimbulkan nyeri. Pada penderita perdarahan di rongga perut
biasanya nyeri dirasakan akibat rangsangan pada peritoneum, bukan
dari saluran cerna.
Nyeri Kolik
Nyeri kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot
polos organ berongga dan biasanya disebabkan hambatan pasase
dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu).
Setiap kontraksi otot polos tersebut memiliki jeda, jadi nyeri kolik ini
akan dirasakan hilang timbul. Nyeri ini timbul karena hipoksia yang
dialami oleh jaringan dinding saluran. Fase awal gangguan pendarahan
dinding usus juga berupa nyeri kolik.
Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual sampai
muntah. Dalam serangan penderita sangat gelisah, bahkan kadang
sampai berguling-guling di jalan atau di tempat tidur.
Nyeri kolik memiliki trias nyeri perut yang kumatan, mual
atau muntah, dan gerak paksa.
Nyeri iskemik
 Nyeri perut dapat juga berupa nyeri iskemik yang terasa
sangat hebat, menetap, dan tidak mereda. Nyeri ini merupakan tanda
aanya jaringan yang terancam nekrosis.
Nyeri Pindah
Kadang-kadang nyeri perut dapat berukbah sesuai dengan
perkembangan patologi. Misalnya pada tahap awal apendisitis,
sebelum radang mencapai permukaan peritoneum, hyeri viseral
dirasakan di sekitar pusat serta disertai mual karena apendiks
termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding
termasuk peritoneum viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan
peritoneum yang merupakan nyeri somatik dan terasa tepat di perut
kanan bawah. Jika apendiks kemudian mengalami nekrosis dan
gangren, nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat,
menetap dan tidak mereda, kemudian penderita dapat jatuh dalam
keadaan toksik.
C. Pemeriksaan
Anamnesis
Dalam anamnesis penderita gawat abdomen terdapat 7
pertanyaan penting (7 golden questions) yang dapat membatu
menegakkan diagnosis.
1. Permulaan timbul nyeri.
Dalam anamnesa penting ditanyakan mengenai permulaan
timbulnya nyeri baik waktu maupun lokasi awal timbulnya nyeri,
karena dengan mengetahui perjalanan nyeri yang dirasakan pasien
akan mempermudah untuk menetapkan diagnosis. Misalnya nyeri
pada apendisitis memiliki ciri khas nyeri yang bermula dari daerah
epigastrikum atau umbilikus dan menjalar ke titik Mc Burney. Pada
sindroma dispepsia nyeri yang dirasakan bermula dari daerah
epigastrikum tetapi tidak menjalar, atau pada peradangan organ
reproduksi wanita, nyeri dapat dirasakan hanya pada perut kanan
bawah, sehingga mirip dengan apendisitis.
2. Lokasi nyeri.
 Lokasi nyeri tentunya penting untuk ditanyakan karena
lokasi yang ditunjuk pasien pada daerah tertentu biasanya berasal
dari organ yang secara anatomis berada dibalik daerah yang
ditunjuk tersebut. Diagnosa banding dapat dibuat setelah
mengetahui anatomi organ dibalik daerah abdomen yang nyeri
tersebut.
3. Keparahan dan sifat nyeri.
Penderita akut abdomen harus ditanyakan sifat nyerinya,
apakah nyeri yang dirasakan hilang timbul atau terus menerus,
apakah nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, ditekan, atau
terbakar.
4. Penjalaran nyeri, nyeri referal, dan perubahannya.
Perubahan pada awal nyeri sampai pada pemeriksaan juga
harus ditanyakan, apakah bertambah parah atau rasa nyeri tersebut
semakin berkurang. Nyeri alih maupun nyeri yang menjalar juga
harus ditanyakan, misalnya pada kolik ureter nyeri akan dirasakan
dari daerah perut menjalar ke daerah paha.
5. Keadaan yang memperberat rasa nyeri.
6. Keadaan yang memperingan rasa nyeri.
Pada penderita peritonitis biasanya akan merasakan nyeri
yang lebih hebat ketika berjalan dan berdiri tegak, dan akan merasa
lebih nyaman jika dalam posisi tidur, karena jika dalam posisi tegak
dinding abdomen akan mengalami peregangan, sedangkan saat
posisi tidur peregangan dinding abdomen terjadi minimal.
7. Gejala gastrointestinal dan sistemik yang menyertai nyeri perut.
Gejala yang menyertai akut abdomen akan sangat
membantu pemeriksa dalam menegakkan diagnosa. Gejala-gejala
seperti demam, mual, muntah, sulit defekasi dan sulit miksi dapat
membantu untuk menyingkirkan diagnosa banding yang telah ada.
Pada gastritis misalnya, rasa nyeri yang dirasakan penderita dapat
meluas sampai ke perut kanan bawah, sehingga gejala nyeri akan
mirip dengan apendisitis, tetapi ketika didapatkan anamnesa bahwa
 pasien sudah banyak muntah lebih dari sepuluh kali, maka diagnosa
banding apendisitis dapat disingkirkan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umum,
wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring. Gejala
dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, infeksi, dan sepsis juga perlu
diperhatikan.
Pada pemeriksaan perut, inspeksi merupakan bagian
pemeriksaan yang penting. Auskultasi diadakan sebelum perkusi dan
palpasi dilakukan. Lipat paha dan tempat hernia lain diperiksa secara
khusus. Umumnya dibutuhkan colok dubur untuk membantu menegakan
diagnosis.
Pemeriksaan bagian perut yang sukar dicapai seperti daerah
retroperitoneal, regio subfrenik, dan panggul dapat dicapai secaratidak
langsung dengan uji tertentu. Dengan uji iliopsoas dapat diperoleh
informasi mengenai regio retroperitoneal. Uji Obturator dapat didapatkan
informasi mengenai kelainan di panggul. Uji Perkusi Tinju dapat dicapai
regio subfrenik. Dengan menarik testis ke arah kaudal dapat dicapai
daerah dasar panggul.
Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus
dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal.
Nyeri difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang
memberikan informasi pada peritonitis murni. Nyeri pada satu sisi
menunjukkan adanya kelainan di daerah panggul, seperti apendisitis,
abses, atau adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara
obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis dijumpai
ampula rekti yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula rekti
biasanya kolaps. Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk
kemungkinan kelainan pada alat kelamin dalam perempuan.

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah
mengambil keputusan, misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses.
Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan foto polos atau endoskopi.
Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai
hemoglobin dan hematokrit, untuk melihat kemungkinan adanya
perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukan adanya
proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor koagulasi, selain
diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat membantu kemungkinan
demam berdarah yang memberikan gejala mirip akut abdomen.
Pencitraan diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto
abdomen untuk memastikan adanya tanda peritonitis, udara bebas,
obstruksi, atau paralisis usus. Pemeriksaan ultrasonografi sangat
membantu untuk menegakkan diagnosis kelainan hati, saluran empedu,
dan pankreas. Apendisitis akut pun dapat dipastkan dengan
ultrasonografi, sehingga dapat dihindari pembedahan yang tidak perlu.
D. Diagnosa
E. Diagnosa Banding
F. Pertimbangan Bedah