Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A


Nama Mahasiswa : Jemie Rudyan
NIM : 11.2014.177

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A Suku bangsa : Jawa
Usia : 12 tahun Agama : Katolik
Jenis Kelamin: Perempuan Alamat :
Nama Ayah: Tanggal masuk RS: 30/04/2016
Nama Ibu : Tanggal keluar RS: 9/05/2016

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 1 Mei 2016, jam 14.00 di
ruang rawat inap Gelatik 1.

Keluhan utama
Kencing berwarna merah sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan
Kencing disertai rasa sakit sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien An. A datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 1 hari SMRS. Kencing
berdarah dirasakan setiap kali miksi, keluhan lain yakni nyeri saat miksi. Orang tua pasien
mengatakan bahwa pada saat miksi pertama, ada seperti gumpalan darah yang keluar dari
daerah kemaluan. Keluhan seperti mens yang tidak teratur, bengkak pada tubuh, riwayat
berhubungan seksual disangkal oleh pasien dan keluarga pasien. BAK 8-10 kali sehari,
berwarna merah, tidak berpasir. Menurut orangtua pasien, pada saat malam BAK pasien lebih
sering. Riwayat trauma sebelumnya disangkal, riwayat kanker pada keluarga juga disangkal.

1
Orang tua pasien mengaku tidak ada yang menderita gejala serupa disekitarnya. Ibu
pasien mempunyai riwayat DM sejak 37 tahun yang lalu, yakni sejak masih masa
prapubertas. Orang tua pasien menyangkal pasien memiliki riwayat darah tinggi, ataupun
penyakit autoimun. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Orang tua OS menyangkal riwayat penyakit kronis dari pasien, serta riwayat keluhan yang
sama juga disangkal oleh orang tua pasien.

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis -
Hipertensi -
Diabetes mellitus + Ibu
Sindroma Nefrotik -

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) RS Bersalin ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Persalinan : (+) Normal (-) SC


Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm
BB Lahir : 2,9 Kg Panjang Badan Lahir : 45 cm
Komplikasi : Tidak ada

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis B 3 kali ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT 3 kali ( + ) Polio 3 kali
Kesimpulan: imunisasi lengkap

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Jumlah / kali : 1 piring

2
Variasi / hari : cukup bervariasi
Nafsu makan : kurang

3
III. PEMERIKSAAN FISIK ( 1 Mei 2016 pukul 08.00 WIB)
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Suhu : 36.3oC
Pernafasaan : 28 kali/menit
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 40 kg
Sianosis : Tidak ada
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Pemeriksaan Sistematis
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Distribusi merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Sama dengan pemeriksa
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran/penonjolan
Keringat : Umum
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Distribusi merata

4
Oedem : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Simetri muka : Simetris
Rambut : hitam, tidak rapuh, distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak tampak kelainan
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis
Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sklera : Tidak ikterik
Gerakan Mata : Normal (dapat ke segala arah)
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran : Tidak hiperemis, intak, refleks cahaya baik
Lubang : Lapang
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada

5
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : lembab
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Langit-langit : Tidak ada celah, tidak ada lesi, tidak hiperemis
Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : tidak terdapat cavitas
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Normal, tidak kotor, tidak deviasi

Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Normal, tidak tampak retraksi sela iga, gerakan dada
Simetris saat statis dan dinamis
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran atau penonjolan

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Kanan Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Palapasi Kiri Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Kanan Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultas Kiri Vesikuler, ronkhi ( - ), Vesikuler, ronkhi ( - ),
i wheezing ( - ) wheezing ( - )
Kanan Vesikuler, ronkhi ( - ), Vesikkuler, ronkhi ( - ),

6
wheezing ( - ) wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : Cembung, tidak tampak massa/benjolan
Palpasi
Dinding perut : Teraba keras dan nyeri tekan ( + ) pada daerah suprapubik, benjolan
( - ), massa ( - )
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement ( - ), bimanual ( - )
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani ( + ), nyeri ketok CVA ( - )
Auskultasi : bising usus (+) 8kali/menit

Alat Kelamin (atas indikasi)


Dilakukan inspeksi tanpa spekulum, ditemukan adanya sedikit gumpalan darah yang
membeku, tidak ditemukan lecet, memar, dan bekas sperma pada daerah
genitalia.

Colok Dubur(atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot

7
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri, Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
Capillary refill time < 2 detik
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri, Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
Capillary refill time < 2 detik

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal pemeriksaan: 23 Februari 2016

Darah Rutin
Hemoglobin 14.8 g/dL (14 18)
Hematokrit 42.5% (42 52)
Leukosit 14.25 /L (4.800 10.800)
Trombosit 421.000 /L (150.000 450.000)

8
Urin Rutin
Makroskopis
Warna Merah Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.033 1.005 1.030
protein 1+ Negatif
Reduksi Positif Negatif

Mikroskopis
Eritrosit 5+/ LPB Negatif
Leukosit 1+: 4sel/LPB Negatif
Sel epitel Positif Negatif
Kristal Ca-Oksalat Negatif Negatif
Lain-lain Bakteri 1+: sedikit/LPK Negatif

V. RINGKASAN (RESUME)
Pasien An. A datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 1 hari SMRS. Kencing
berdarah juga disertai dengan rasa nyeri saat berkemih. BAK sering dalam sehari, terutama
saat malam hari. Orangtua pasien memiliki riwayat DM sejak usia prapubertas
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
CM, Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 92 kali/menit, Pernafasan 28 kali/menit, suhu
36.30C, BB 40 kg nyeri pada abdomen, dengan perabaan keras pada regio suprapubik, BU
normal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 14.8 g/dL, Ht 42.5%, Leukosit
14.25/L. Pemeriksaan urin berwarna merah, protein dalam urin 1+, eritrosit dalam urin 5+
sel/ LPB, leukosit dalam urin 1+: 4sel/LPB, dan bakteri dalam urin 1+: sedikit/LPK.

VI. DIAGNOSIS KERJA


Infeksi saluran kemih cystitis.

Dasar diagnosis : anamnesis didapatkan keluhan kencing berdarah dengan nyeri


suprapubik. Pada pemeriksaan fisik palpasi abdomen didapatkan nyeri regio
suprapubik dengan VU teraba penuh. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
leukosit yang meningkat hingga 14 ribu, dan pada urin lengkap ditemukan sel eritrosit
dan leukosit, serta hasil bakteri +.

Suspect Diabetes mellitus

9
Dasar diagnosis : adanya riwayat DM sejak kecil dari ibu pasien, sehingga perlu
diwaspadai DM dapat menurun ke anak, khususnya DM tipe 1.

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Cystitis :
- Pemeriksaan darah lengkap dan urin ulang untuk mengetahui perkembangan
pengobatan
- Ureum dan Kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal
- Uji resistensi bakteri urin

Susp Diabetes Mellitus :


- Kadar GDS jika hasilnya meningkat diatas 200mg/dL lanjutkan GDP, dan G2PP
- Hba1C jika GDS positif DM

VIII. PENATALAKSANAAN

Cystitis :
Medikamentosa:
- Cefotaxime 3x500mg IV
- Adona 3x10mg tab PO

Nonmedikamentosa:
- Bedrest
- Nutrisi dijaga agar terus makan, namun dengan diet yang sesuai kasus DM
- Asupan cairan diajag agar tidak defisit

IX. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Pasien anak perempuan berusia 12 tahun, dengan keluhan kencing berdarah disertai
rasa sakit sejak 1 hari SMRS, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang didiagnosis mengalami cystitis, dengan ada kecurigaan
memiliki DM .
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

X. FOLLOW UP

1 Mei 2016
S : Urin masih berwarna kuning keruh, miksi masih dirasa sedikit sakit.

10
O : KU baik, CM, palpasi abdomen VU masih teraba penuh dan nyeri
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 100/80 100/70 100/80 100/80
Nadi (kali/menit) 90 88 100 87
Pernafasan (kali/menit) 28 28 30 32
0
Suhu ( C) 36.7 36.6 36.8 36.7
LP (cm) 60.5 59
BB (kg) 27 27
NS 1
Tes fungsi ginjal, urea 7mg/dL dan kreatinin 0,7mg/dL
Hasil pemeriksaan urin lengkap ulang : eritrosit 5+, leukosit 2+, bakteri 1+
GDS belum dilakukan.
A : Cystitis belum teratasi, DM belum bisa disingkirkan
P : Terapi dilanjutkan, GDS direncanakan dilakukan esok hari
Pantau diet pasien

2 Mei 2016
S : Lemas, keluhan berkurang
O : KU baik, CM, palpasi abdomen sudah tidak dirasa sakit dan VU teraba kosong
GDS 309 mg/L
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 90/70 100/60 100/60 110/80
Nadi (kali/menit) 86 100 96 102
Pernafasan (kali/menit) 29 28 31 28
Suhu (0C) 36.5 36.5 36.2 36.0
A : Cystitis sudah mulai teratasi, keluhan miksi berkurang
DM + tipe ?
P : Terapi lanjut
Insulin novorapid 3x8U

3 Mei 2016
S : Lemas +, tidak ada keluhan miksi
O : KU baik, CM, GDP 270mg/dL, G2PP 342 mg/dL, HbA1c 16,5%
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 110/70 100/60 100/70 100/70
Nadi (kali/menit) 86 96 104 102
Pernafasan (kali/menit) 29 26 24 26
0
Suhu ( C) 36.0 36.5 36.1 36.2
A : Cystitis sudah membaik, DM tipe 1
P : terapi lanjut

11
Novorapid 3x12U

4 Mei 2016
S : tidak ada keluhan
O : KU baik, CM, GDS 450mg/dL
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 120/70 100/70 100/70 100/70
Nadi (kali/menit) 86 96 104 102
Pernafasan (kali/menit) 29 26 24 26
Suhu (0C) 36.0 36.5 36.1 36.2

A : Cystitis teratasi, DM tipe 1 masih belum teratasi, dosis insulin belum tepat
P : Terapi lanjut
DM konsul PD

5 Mei 2016
S : tidak ada keluhan
O : KU baik, CM, GDP 301mg/dL G2PP 388mg/dL
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 100/70 100/60 100/60 100/60
Nadi (kali/menit) 88 89 81 86
Pernafasan (kali/menit) 29 30 28 28
Suhu (0C) 36.0 36.5 36.1 36.2
A : DM tipe 1 mulai menunjukkan perbaikan dari meningkatnya dosis insulin
P : Terapi lanjut
Insulin novorapid 3x14 U ,lantus 0-0-14U
Tunggu hasil resistensi urin

6 Mei 2016
S : tidak ada keluhan
O : KU baik, CM GDS, 241mg/dL
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/60 100/70 100/60
Nadi (kali/menit) 88 90 92 88
Pernafasan (kali/menit) 22 26 24 26
Suhu (0C) 36.0 36.5 36.1 36.2
Laboratorium:
Hasil tes resitensi : cefotaksim resisten, vancomycin sensitif

12
A : antibiotik diganti karena resisten untuk kasus cystitis, DM mulai teratasi
P : Cefotaksim diganti cefixime 2x1cth
Konsul gizi untuk diet

7 Mei 2016
S : tidak ada keluhan
O : KU baik, CM GDS, 300mg/dL
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/60 100/70 100/60
Nadi (kali/menit) 88 90 92 88
Pernafasan (kali/menit) 22 26 24 26
0
Suhu ( C) 36.0 36.5 36.1 36.2
A : DM dan cystitis teratasi. Gula darah mulai terkontrol
P : Cefotaksim diganti cefixime 2x1cth
Insulin dinaikkan dosis 20U, dengan waktu pemberian sama

8 Mei 2016
S : tidak ada keluhan
O : KU baik, CM GDS, 158mg/dL
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/60 100/70 100/60
Nadi (kali/menit) 88 90 92 88
Pernafasan (kali/menit) 22 26 24 26
Suhu (0C) 36.0 36.5 36.1 36.2

A : DM dan cystitis teratasi


P : bagian anak memperbolehkan pasien pulang, menunggu dari bagian IPD

9 Mei 2016
S : tidak ada keluhan
O : KU baik, CM GDS, 234mg/dL
05.00 08.00 14.00 18.00
Tekanan Darah (mmHg) 100/60 110/60 100/70 100/60
Nadi (kali/menit) 88 90 92 88
Pernafasan (kali/menit) 22 26 24 26
Suhu (0C) 36.0 36.5 36.1 36.2

A : DM dan cystitis teratasi


P : Pasien boleh pulang kontrol poli IPD dan Anak dalam 1 minggu, obat pulang

13
Cefixime AB 2x1 cth
Novorapid 3x20U
Lantus 0-0-20U

14