Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Dokter Pembimbing : dr. Bambang Hadi Baroto, Sp.A


Nama Mahasiswa : Agatha Billkiss Ismail
NIM : 11.2015.278

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. W Suku bangsa : Jawa
Tanggal lahir : 17 Juli 2012 Agama : Islam
Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal masuk RS : 13-09-2016
Alamat : Pojok Sinduadi Sleman Tanggal keluar RS: 18-09-2016

IDENTITAS ORANG TUA


AYAH IBU
Nama : Tn. Z Nama : Ny. V
Umur : 27 tahun Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Penghasilan : Rp. 2.500.000 /bulan

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu pasien, pada tanggal 15 September 2016, jam 14.00
di ruang rawat inap Murai 1.

Keluhan utama
Nyeri perut sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan
Bab cair, demam, muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien An. W usia 4 tahun diantar oleh ibunya ke poliklinik anak RS Bethesda dengan
keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan disertai demam.

1
Nyeri perut dirasakan pada bagian perut kanan bawah terutama saat pasien sedang jongkok
dan ingin bangun berdiri. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 2x pada 1 hari
SMRS Ibu pasien membawa anaknya ke puskesmas karna pasien menggigil dan diberi
praxion serta pasien dirujuk ke RS bethesda. Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien BAB
cair kurang lebih 3 kali dalam sehari sejak 2 hari SMRS dan disertai mual muntah, BAB cair
tidak berdarah dan tidak ada ampas warna tinja kecoklatan dan berlendir. Satu hari SMRS
BAB sudah berkurang namun pasien tetap demam dan keluhan nyeri perut masih ada.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien selalu mengeluh nyeri pada perut kanannya saat
pasien bangun tidur, pasien juga demam sepanjang hari sejak 4 hari SMRS. Pasien
mengatakan tidak nyeri saat pasien berkemih dan warna urin tidak keruh serta tidak ada
darah. Keluhan batuk pilek disangkal oleh Ibu pasien. Disekitar lingkungan pasien tidak ada
yang terkena demam berdarah. Pasien hanya mengkonsumsi obat praxion untuk menurunkan
demamnya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Orang tua pasien menyangkal riwayat penyakit kronis dari pasien, serta riwayat keluhan yang
sama juga disangkal oleh orang tua pasien.

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi -
Asma -
Tuberkulosis + Ayah
Hipertensi -
Diabetes mellitus -
Sindroma Nefrotik -

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) RS Bersalin ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Persalinan : (+) Normal (-) SC
Usia Kandungan : (+) Cukup bulan (-) Preterm
BB Lahir : 2,9 Kg Panjang Badan Lahir : 47 cm
Komplikasi : Tidak ada
Apgar Score : 7/8

2
Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : 7 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9-10 bulan
Gangguan perkembangan : tidak ada

Riwayat Imunisasi
( + ) Hepatitis B 3 kali ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT 3 kali ( + ) Polio 3 kali
Kesimpulan: imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIK ( 15 September 2016 pukul 14.00 WIB)


Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 116 kali/menit
Suhu : Axila = 38.5 oC, Rektal = 39,3oC.
Pernafasaan : 28 kali/menit
Tinggi Badan : 90 cm
Berat Badan : 15 kg

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Pemeriksaan Sistematis
Kulit
Warna kulit sawo matang, pemukaan kulit lembab, tidak ada effloresensi, turgor kulit baik,
ptekie (-) inflamasi (-)

3
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Kepala
Simetri muka : Simetris
Ukuran : Normosefali
Rambut : Hitam, tidak rapuh, distribusi merata
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Telinga : Normotia, membran timpani utuh.
Hidung : Tidak ada septum deviasi, sekret tidak ada.
Gigi geligi : Tidak ada karies dentis
Mulut : Mukosa lembab, tidak ada lesi.
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis.
Faring : Tidak hiperemis

Thoraks
Normal, tidak tampak retraksi sela iga, gerakan dada simetris saat statis dan dinamis

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Kanan Simetris dalam keadaan statis Simetris dalam keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Palapasi Kiri Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Kanan Sela iga normal, benjolan ( - ), Sela iga normal, benjolan ( - ),
nyeri ( - ), fremitus normal nyeri ( - ), fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultas Kiri Vesikuler, ronkhi ( - ), Vesikuler, ronkhi ( - ),
i wheezing ( - ) wheezing ( - )
Kanan Vesikuler, ronkhi ( - ), Vesikkuler, ronkhi ( - ),

4
wheezing ( - ) wheezing ( - )

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 4 midclav kiri
Perkusi Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung, tidak tampak massa/benjolan
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadaran kanan bawah (titik Mc Burney)
Rovsing sign (+) Blumberg sign (+)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement ( - ), bimanual ( - )
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani ( + ), nyeri ketok CVA ( - )
Auskultasi : bising usus (+) 8kali/menit

Colok Dubur(atas indikasi)


Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia
Tidak dilakukan

Anggota Gerak
Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak ada Tidak ada
Sendi : Tidak nyeri, Aktif Tidak nyeri, Aktif
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +++++ +++++

5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain : - -
Capillary refill time < 2 detik

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Tanggal Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit NS 1
pemeriksaan
13/9/2016 12,2 36,5 25.200 385.000 Negatif
15/9/2016 10,9 32 22.880 362.000

Urin Rutin
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.005 1.005 1.030
protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif

Mikroskopis
Eritrosit Negatif
Negatif
Leukosit 0-1 /LPB Negatif
Sel epitel Negatif Negatif
Kristal Ca-Oksalat Negatif Negatif
Silinder hialin Negatif Negatif
Silinder leukoasit Negatif Negatif

USG Abdomen
Sono anatomis hepar, pancreas, lien, renal kiri, VU dbn
Nyeri tekan Mc Burney, inflamasi peri Appendic
Hidronefrosis awal dengan gangguan pasase post renalis.

RINGKASAN (RESUME)
Pasien An. W usia 4 tahun diantar oleh ibunya ke poliklinik anak RS Bethesda dengan
keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul dan disertai demam.

6
Nyeri pada bagian perut kanan bawah terutama saat pasien bangun dari jongkok, dan saat
pasien bangun tidur. Pasien juga disertai mual muntah sebanyak 2x sejak 1 hari SMRS dan
BAB cair sebanyak 3x dalam sehari sejak 2 hari SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
CM, Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 116 kali/menit, Pernafasan 24 kali/menit, suhu
38,50C, BB 15 kg. Nyeri tekan pada abdomen regio kanan bawah, rovsing sign (+) blumberg
sign (+), BU normal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,2 g/dL, Ht 36.5%, Leukosit
25,200/L Trombosit 385.000. Pemeriksaan urin berwarna kuning, leukosit dalam urin 0-1
sel/LPB.

DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis akut

Dasar diagnosis : anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah disertai
demam. Pada pemeriksaan fisik palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan titik Mc Burney.
Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukosit yang meningkat hingga 25 ribu, pada
usg abdomen didapatkan inflamasi peri appendict.

Suspect ISK
Dasar diagnosis : Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan adanya leukosit 0-1 sel/LPB. Perlu
dilakukan kultur urin untuk memastikan diagnosis ISK.

PEMERIKSAAN ANJURAN
Kultur Urin

PENATALAKSANAAN
Cefadroxil syr 2x1 cth
Vomitas syr 3x1 cth AC
Paracetamol 150mg 3x1 prn
Konsul ke dokter spesialis bedah anak.

Prognosis
Dubia ad bonam

7
Follow up
13 September 2016
S : Demam masih tinggi, nyeri perut kanan bawah (+) diare (-) Muntah (+) kejang (-)
Mual (+)
O : KU = TSS Kesadaran = CM RR : 28x/m
Suhu : 38,4oC N : 147x/m TD : 90/60mmHg
PF : Abdomen = nyeri tekan Mc. Burney, rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
BU (+) 6 x/m
A : Appendicitis + susp ISK
P : Cefadroxil syr 2x1 cth
Vomitas syr 3x1 cth AC
Paracetamol 150 mg prn.

14 September 2016
S : Demam (+) Muntah 1x, BAB cair 1x, nyeri perut kanan bawah
O : KU = TSS Kesadaran = CM RR : 30x/m
o
Suhu : 37,9 C N : 138x/m TD : 90/60mmHg
PF : Abdomen = nyeri tekan Mc. Burney, rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
BU (+) 8 x/m
A : Appendicitis + susp ISK
P : Lanjut intervensi.

15 September 2016
S : Demam kembali tinggi, nyeri perut kanan bawah (+), Muntah (-) Diare (-)
Kejang (-)
O : KU = TSS Kesadaran = CM RR : 40x/m
Suhu : 39,3oC N : 132x/m TD : 90/60mmHg
PF : Abdomen = nyeri tekan Mc. Burney, rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
BU (+) 6 x/m
Leukosit darah turun hanya sedikit.
A : Appendicitis + susp ISK
P : Paracetamol 3x150 mg

8
Cefotaxime 3x500 mg

16 September 2016
S : Demam mulai turun, Nyeri perut kanan hilang timbul, Muntah (-) Diare (-)
O : KU = TSS Kesadaran = CM RR : 32x/m
Suhu : 37,6oC N : 120x/m TD : 90/60mmHg
PF : Abdomen = nyeri tekan Mc. Burney, rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
BU (+) 6 x/m
A : Appendicitis + susp ISK
P : Pyogenta 2x30 mg
Cefotaxime 3x500 mg

17 September 2016
S : demam (-), nyeri perut kanan bawah (+), belum BAB sejak kemarin. BAK normal.
O : KU = TSS Kesadaran = CM RR : 26x/m
Suhu : 36,6oC N : 134x/m TD : 90/60mmHg
PF : Abdomen = nyeri tekan Mc. Burney, rovsing sign (+), Blumberg sign (+)
BU (+) 6 x/m
A : Appendicitis + susp ISK
P : Terapi lanjut
Cek Urinalisis

18 September 2016
S : Demam (-) nyeri perut sudah berkurang, BAB/BAK lancar, muntah (-)
O : KU = TSR Kesadaran = CM RR : 24x/m
o
Suhu : 36,8 C N : 118x/m TD : 90/60mmHg
PF : DBN
Urinalisis = Makroskopis : DBN
Mikroskopis : Leukosit 0-1 sel/LPB.
A : Appendicitis + susp ISK
P : Cefadroxil 2x5ml.
Boleh pulang.