SURAT PENGEMBALIAN SISWA KEPADA ORANG TUA

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA PLUS BAITURRAHMAN CINANGKA
Alamat : Kp. Cipanas, Desa Pasauran Kec. CInangka Kab. Serang Banten 42167
e-Mail : smapbar@gmail.com website : www.smaplusbaiturrahman.blogspot.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor: ...........

Kepada Yth.
Orang tua ...........
di
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan keputusan rapat dewan guru pada Hari/ Tanggal......

dengan mempertimbangkan pelanggaran2 yg dilakukan oleh:

Nama : ................
Kelas : ................
No.Induk : ................

yakni:

1. ...........................(jenis pelanggaran), hari/tanggal: .............

2. ...........................(jenis pelanggaran), hari/tanggal: .............
dst

Maka, sejak tanggal dikeluarkannya Surat Keputusan ini, siswa yg bersangkutan

dianggap mengundurkan diri dari ............................................ Untuk itu kami tidak
bertanggung jawab lagi terhadap segala tindakannya yg mungkin mengatasnamakan sekolah
kami.

Semoga dengan dikeluarkannya Surat Keputusan ini, pihak keluarga dan siswa yang
bersangkutan dapat maklum adanya.

Demikian Surat Keputusan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalam,
Pasauran, 2015
Kepala Sekolah

Drs. HUDORI

Tindasan:
1. Ketua Komite Sekolah
2. Dinas Pendidikan Kota
3. Arsip

Contoh Surat pengembalian siswa

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MUHAMMADIYAH

Bidang Keahlian: Bisnis Managemen & Teknologi Rekayasa

Alamat : Jl.K.H. Ahmad Dahlan 26 /Fax.(0351)747300 Ngawi 63217
e-mail : smkmuh1ngawi.yahoo.co.id

Nomor : 161/III.4.AU/A/........ Ngawi, ..... Jummadil Akhir ..... H.

Lampiran : - ..... Mei ....
. M.
Perihal : PENGEMBALIAN SISWA KEPADA
ORANG TUA WALI MURID

Kepada Yth :

Bapak / Ibu orang tua wali murid

Di

Tempat

Mendasar surat no 146 / III. 4. AU / A / ......... tentang peringatan ke III / terakhir atas nama :

NAMA : ............
KELAS : .....................
Dengan ini kami selaku pihak sekolah mengucapkan terimakasih atas kepercayaannya selama ini dan dengan ini
kami merasa tidak mampu untuk mendidik putra Bpk / Ibu maka dengan ini kami mengembalikan anak tersebut
kepada Bpk /Ibu wali murid, sebagai tindak lanjut
Maka kami selaku pihak sekolah memberikan waktu selama.......... hari dihitung mulai tanggal ...... s/d .........
kepada orang tua ................... untuk menyelesaikan administrasi di sekolah.

Demikian pemberitahuan surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami
sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala SMK
Muhammadiyah 1 Ngawi

..............................
......................

Contoh Surat Pengemablian Siswa ke

Orang tua
0
15.12 in Surat Sekolah

Mataram, 6 Rabiul Awwal 1430 H

3 Maret 2009 M

No. : 197/III.4.AU/A/1430/2009 Kepada

Lamp. : - Yth. Orang Tua/Wali Murid
Hal : Pengembalian Siswa ke Orang Tua Miftahul Qirom (3 AV)
Sementara (scorsing) di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Muhammadiyah
menyatakan bahwa :
Nama : Miftahul Qirom
Kelas : 3 Audio Video
NIS : 2723 206
untuk dikembalikan ke orang tua sementara (scorsing) dari tanggal 4 Maret s.d 7 Maret 2009. Hal-hal
yang menjadi pertimbangan kami adalah :
- Siswa yang telah melanggar surat pernyataan nomor 160/SPR/BK/02/2009 tanggal 2 Februari 2009
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah
 Moh. Tauhid, S.Pd
NIP. 131817619

Tembusan :
1. Wali Kelas 3 AV