Nomor : -

Lampiran : 1 (Satu) gabung

Perihal : Permohonan Memperpanjang (STR) Perawat

Kepada

Yth. Ketua MTKI melalui MTKP Nusa Tenggara Barat

Di

Mataram

DenganHormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surdiana Sertawati, Amd. Kep

Tempat/TanggalLahir : Mataram, 14 September 1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan Keperawatan : Diploma III Keperawatan

Tahun Lulus : 2008

Alamat : Kelurahan Brang Biji RT 09 RW 02 Kecamatan Sumbawa

Kabupaten Sumbawa Besar

No. Telp/HP : 081916810570

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR).Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Biodata Usulan STR NAKES

2. Foto Copy Ijazah (legalisir basah) : 4 lembar
3. Foto Copy Sertifikat Profesi (Legalisir Basah) : 4 lembar
4. Surat Pernyataan Mengucapkan Sumpah / janji profesi : 1 lembar
5. Pas Photo warna dasar merah 4 x 6 sebanyak : 4 lembar
3 x 4 sebanyak : 1 lembar
2 x 3 sebanyak : 4 lembar
6. Foto Copy KTP : 3 lembar
7. Foto Copy SERKOM ( legalisir Basah ) : 4 lembar
8. Surat Rekomendasi dari PPNI : 1 lembar
9. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan Etik Profesi
10. Surat keterangan sehat fisik dan mental : 1 lembar
11. Bukti setoran asli beserta foto copy : 3 lembar
12. Surat Tanda Registrasi ( Asli ) yang sudah habis masa berlakunya beserta foto copy
13. Satuan Kredit Profesi ( 25 SKP )

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan banyak terima
kasih.

Sumbawa, 1 Februari 2017

Pemohon

Surdiana Sertawati, A.Md. Kep

 BIODATA USULAN STR NAKES DI MTKP NTB

1. NamaLengkap : Surdiana Sertawati, A.Md.Kep

2. Tempat/ TanggalLahir : Mataram, 14 September 1968
3. JenisKelamin : Perempuan
4. Nomor Ijazah : 207622
5. Pendidikan : Diploma III Keperawatan
6. PerguruanTinggi : Stikes Yarsi Mataram
7. Tanggal/tahun lulus : 18 Oktober 2008
8. No. Serkom : 231643
9. Status Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
10. Alamat
Kantor : Jl. Garuda Desa Labuhan Sumbawa Kecamatan Labuhan
Badas Kabupaten Sumbawa

Rumah : Kelurahan Brang Biji RT 09 RW 02 Kecamatan Sumbawa

Kabupaten Sumbawa Besar

11. No. Telepon

Kantor : 0371 2629261
Rumah : -
No. HP : 081916810570
Email : dewieva03@gmail.com

Sumbawa, 1 Februari 2017

Pemohon,

Surdiana Sertawati, A.Md.Kep

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
- NamaLengkap : Surdiana Sertawati, A.Md.Kep
- TempatdanTanggalLahir : Mataram, 14 September 1968
- NIRA PPNI Aktif : 52040006449
- No. STR lama : 18 01 5 2 1 12-0554371
- Tgl/Bln/Thn. STR : 28 Mei 2013
- Alamat Rumah : Kelurahan Brang Biji RT 09 RW 02 Kecamatan
Sumbawa Kabupaten Sumbawa Besar
- No. Hp yang bias dihubungi : 081916810570
 - Nama dan alamat tempat kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Labuhan Badas
Jl. Garuda Desa Labuhan Sumbawa Kecamatan
Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa
- No. Telp : 0371 2629261

B. Data KegiatanPraktekProfesional

Tahun
No. Komponen BerkasPendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan 1 1 1 1 1
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
dosen pembimbing sebagai pembimbing klinik
klinik dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinansuratketeranganatasa
pengelola pelayanan n yang berwenang
keperawatan (kepala
bidang keperawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas,
ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik
mandiri keperawatan
Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya

C. Data KegiatanIlmiah

Tahun
No
Komponen BerkasPendukung 201 201 201 201 201
.
3 4 5 6 7
1 Seminar/Temu I 1 SalinanSertifika Nasional 2
lmiahO Keperawatan dengan Tema Perawat
Bersatu Mendukung Pengesahan RUU
Keperawatan Akreditasi PP PPNI No.
125.PP.PPNI.NTB.SK.SKP.XII. 2015
2 Salinan Sertifikat Workshop Sehari 1
Rahasia Tampil Cantik Menuju NTB
Cantik Akreditasi PP PPNI No.
181.PP.PPNI.NTB.SKP.II. 2015
3 Salinan Sertifikat Seminar Sehari 1
Keperawatan dengan Tema
Pertanggung Jawaban Hak dan
Kewajiban Perawat Dalam Perspektif
Hukum Akreditasi PP PPNI No.
 510/PP.PPNI/SKP/XI/2012
4 SalinanSertifikatSeminar Nasional 1
Praktek Mandiri Perawat Akreditasi
PP PPNI No. 002/PPNI
NTB/SKP/IV/2016
5 SalinanSertifikatSeminar Nasional skp 1
Perawat untuk Perpanjangan STR
Akreditasi PP PPNI No. 003/ PPNI
NTB/SKP/IV/2016
6 SalinanSertifikatSeminar Update 1
Wound Care & Metode Khitan Tanpa
Jarum Suntik Akreditasi PP PPNI No.
005/DPW.PPNI /SK/K.S/I/2017
7 SalinanSertifikatSeminarSehari 1
Penatalaksanaan Tentang
Keperawatan Sirkumsisi Akreditasi PP
PPNI No. 86.PP. PPNI-
NTB.SKP.I.2013
8

2 Workshop/Lokak
arya
3 Pelatihan
1 SalinanSertifikatPelatihan Basic
Trauma & Cardiac Life Support
Akreditasi PP PPNI No.
1085/DPP.PPNI/SK/K.S/XI/2016

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data PengembanganIlmuPengetahuan

Komponen BerkasPendukung Tahun

No
201 201 201 201 2017
.
3 4 5 6
1 Meneliti 1 Laporan Penelitian yang
(Pengembangan ditandatangani atasan
pelayanan atau
penyelesaian masalah
di pelayanan
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan Manuskrip jurna
linternasional
2 Salinan Cover jurnal
internasional
2 Jurnal Nasional 1 Salinan Manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
2 Salinan Cover jurnal
nasional terakreditasi
 3 Jurnal Nasional 1 Salinan Manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak terakreditasi
2 Salinan Cover jurnal
nasional tidak terakreditasi
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover buku
2 Salinanisibuku
buku
3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku
4 Presentasi Oral 1 Salinan Cover Prosiding
Seminar

2 SalinanJadwal Seminar
3 SalinanAbstrack/manuskrip
seminar

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskannamapengembanganilmupengetahuanpadakolomberkaspendukung

E. Data KegiatanPengabdianMasyarakat

BerkasPendukung Tahun
No
Komponen 201 201 201 201 201
.
3 4 5 6 7
1 Kegiatan social 1 Salinan surat 1 1 1 1 1
masyarakat, keputusan/surat tugas
2 Salinan laporan kegiatan
memberikanpenyuluha
yang disyahkan penanggung
n
jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
Bencana keputusan/surat tugas
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
3 Pokja Keprofesian 1 Salinan surat
keputusan/surat tugas
2 Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggungjawab
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan surat
keputusan/surat tugas

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI.DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.
Berkas pendukung :
1. Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/MUSWIL/MUSDA/Kongres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota IndividuPerawat
 Sarafiah, A.Md.Kep
NIRA 52040006449
*) coret yang tidakperlu