Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg :


No Registrasi Pangkalan :
Alamat :
Periode Pelaporan : Bulan
Tahun 2017
Agen Penyuplai :

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan


Tabung LPG ukuran 3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan
Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan periode laporan sebagai berikut :

Jumlah Stok awal bulan : tabung isi


Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung
isi

Jumlah Stok akhir bulan : tabung isi


atau
Terbilang :

tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenar-
benarnya dan telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami
bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat
kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg besubsidi.

Kab. Kepahiang, -.-2017 Mengetahui,


Pangkalan, Agen LPG 3 kg

()
(.)

Laporan dibuat rangkap 3 (tanda tangan dan stempel asli)


Lembar ke-1 : Untuk Agen
Lembar ke-2 : Untuk Konsultan Verifikasi Subsidi Migas
Lembar ke-3 : Untuk Pangkalan

NB: (Formulir dapat diperbanyak untuk diisi dan dapat ditulis secara manual)