DATA PENDAFTAR

A. DATA PENDAFTARAN

Nomor Peserta : 20170077

No Transaksi Bank : 5317628037800101001
Program Studi : D3 Gizi Cirebon

B. DATA PENDAFTAR

NISN : 9996058450
Nama : Fifit Wahyuni
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 10 Juni 1999
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Golongan Darah :A

C. DATA TEMPAT TINGGAL

:Jl. Ki Gede Mayung Ds. Sambeng RT/RW 005/002 Kecamatan Gunung Jati
Alamat
Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat Kode Pos 45151
Telepon : 089673153028

D. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : Jasadi,SKM

Pekerjaan Ayah :1
Nama Ibu : Nunung Hartuti,MPdI
Pekerjaan Ibu :1
:Jl. Ki Gede Mayung Ds. Sambeng RT/RW 005/002 Kecamatan Gunung Jati
Alamat
Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat Kode Pos 45151
Telepon : 08122208744
Penghasilan : Rp. 8.000.000,00

E. KETERANGAN PENDIDIKAN

Jenis Sekolah : SMA

Nama Sekolah : SMAN 1 KRANGKENG
Status :1
Jurusan : IPA
Terakreditasi :A
:Jl. Raya Krangkeng - Indramayu No.1 Desa Krangkeng Kecamatan Krangkeng
Alamat Sekolah
Kabupaten Indramayu Kode Pos 45284

Mengetahui
Kepala Sekolah,
Tasikmalaya, 04 March 2017

Nama: ___________________________
Nip/Nik: Fifit Wahyuni
 NILAI RAPORT PENDAFTAR

Nomor Peserta : 20170077

NISN : 9996058450
Nama : Fifit Wahyuni

Semester
No Mata Pelajaran
1 2 3 4 5 Rata-rata
1 Matematika 83 83 83 86 87 84
2 B. Inggris 86 86 84 80 85 84
3 Biologi / Sosiologi 89 92 91 91 92 91
4 Kimia / Ekonomi 80 81 75 79 85 80
5 Fisika / Geografi 80 83 78 78 85 81
6 B. Indonesia 87 86 85 85 87 86

Prestasi Tingkat Kota / Kab. :

Prestasi Tingkat Provinsi :
Prestasi Tingkat Nasional :
Prestasi Tingkat Internasional :
 SURAT PERNYATAAN
Nomor Peserta : 20170077
Nama : Fifit Wahyuni
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 10 Juni 1999
Alamat : Jl. Ki Gede Mayung Ds. Sambeng RT/RW 005/002 Kecamatan Gunung Jati Kabupaten Cirebon Pr
Kode Pos 45151
Nama Sekolah : SMAN 1 KRANGKENG
Program Studi : D3 Gizi Cirebon

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi/ nominasi dan diterima sebagai calon mahasiswa baru Politeknik
Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya tetapi tidak lulus ujian nasional tahun 2017, saya bersedia
dinyatakan gugur seleksi calon mahasiswa Politeknik Kesehatan kemenkes Tasikmalaya.

2. Akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan pada saat uji kesehatan yang
dilakukan oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya Tahun 2017. Apabila tinggi badan tidak sesuai dengan ketentuan maka saya siap
dinyatakan gugur dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan
tersebut .*)

3. Bersedia menggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan di Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya.

4. Bersedia menaati Peraturan Pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui
Orang tua, Tasikmalaya, 04 March 2017

Jasadi,SKM Fifit Wahyuni