Vicepresidencia de la Repblica
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Documento de trabajo
ii
Presentacin
El Gobierno de la Repblica de Guatemala se ha propuesto el desafo de emprender un amplio
proceso de reforma del sector salud, bajo la conduccin del Ministerio de Salud Pblica y
Asistencia Social.
Comprendemos la reforma de salud como un proceso de cambio progresivo y participativo,
regido por los propsitos de superar la crisis de la salud pblica en el pas y sentar las bases
para un sistema de salud coordinado, descentralizado y sostenible.
Ya no podemos seguir postergando la reforma del sector. Las necesidades de salud cada vez
ms complejas y una poblacin creciente han rebasado las capacidades de respuesta
nacionales. La mortalidad infantil y materna, la desnutricin y las enfermedades infecciosas
mantienen altas tasas, la atencin de las lesiones causadas por accidentes y violencia consume
importantes recursos y las enfermedades crnicas como la diabetes, el cncer, los problemas
cardacos y circulatorios, entre otros, han crecido rpidamente, sin que haya una estrategia de
respuesta preventiva y sin que capacidad de atencin sea proporcional a la escala de las
necesidades.
De cara a esta situacin, reconocemos que los mecanismos financieros no son sostenibles. El
presupuesto pblico de salud se ha mantenido esttico o decreciente en la ltima dcada. La
cobertura de la seguridad social refleja grandes niveles de elusin y evasin por los sectores
pblico y privado. El acceso a servicios y productos de salud por medio del gasto de bolsillo
golpea la economa familiar de la mitad de la poblacin en situacin de pobreza, impide el
acceso para los ms vulnerables y tambin puede llevar al empobrecimiento a poblacin con
mejores ingresos, cuando los problemas de salud que enfrentan requieren servicios de alto
costo y atencin prolongada.
Por estas razones, la reforma del sector salud persigue el objetivo de garantizar la proteccin
integral de la salud, la disponibilidad, el acceso y la cobertura de servicios de atencin, a fin de
lograr el ms alto nivel de salud posible para todos los habitantes, tomando en cuenta de los
determinantes estructurales de la salud, la diversidad cultural y tnica, y la capacidad
econmica del pas.
El proceso de cambio que estamos impulsando debe lograr resultados en cuatro grandes
reas:
La primera es el acceso universal a la atencin de salud, lo cual implica lograr que no haya
personas excluidas de las garantas de atencin a causa de su edad, de su gnero, de su
ocupacin, de sus ingresos, de su idioma y etnicidad, y del rea urbana o rural- donde residen.
En el corto plazo, implica establecer un modelo de atencin primaria en salud que parta de las
necesidades de salud a nivel comunitario, familiar e individual, y provea continuidad de la
atencin, con pertinencia cultural y acorde a la complejidad de las demandas de atencin, por
medio de redes integradas de servicios de salud.
A fin de alcanzar esta imagen objetivo, deben desarrollarse respuestas especficas para
garantizar la cantidad y calidad de recursos humanos, en la gestin oportuna y transparente
iii
de los medicamentos y otros productos de la atencin mdica, as como la puesta en
funcionamiento de un sistema de gestin del conocimiento y la informacin en salud que
alimente el diagnstico, la planificacin y la toma de decisiones en salud.
Segundo, el fortalecimiento de la rectora como medio para proveer de direccin al sector
hacia objetivos, prioridades y metas compartidas, verificar y promover la provisin de servicios
accesibles, continuos y de buena calidad, y liderar el dilogo intersectorial en salud para actuar
sobre los determinantes de la salud de las comunidades, las familias y las personas, en las
distintas etapas de la vida.
Tercero, el financiamiento de la salud, debe tener mecanismos estables, predecibles y
suficientes de recaudacin, fondos de acumulacin solidarios, integrados y sostenibles, as
como una distribucin y utilizacin efectiva, eficiente y transparente.
En principio, necesitamos romper con la baja prioridad que se ha prestado a la asignacin
financiera para salud y cuando menos duplicar el 1.2% actual de gasto de gobierno central sobre
el PIB durante la presente administracin.
A la vez, necesitamos otros mecanismos de recaudacin, integracin y pago por servicios para
poblaciones con capacidad de contribuir que estn desprotegidos por formar parte de la
economa informal y campesina. Nuevas fuentes de financiamiento pblico y privado sern
necesarias si buscamos extender la cobertura y asignar mejor los recursos, en respuesta al
amplio abanico de demandas de atencin. El estudio del espacio fiscal, las alianzas pblico-
privadas y los esquemas de aseguramiento para grupos especficos, son algunas de las
iniciativas que requieren preparacin en el corto plazo.
La cuarta rea es la accin intersectorial, la participacin social y la descentralizacin. El
propsito de responder mejor a las necesidades de los ciudadanos e involucrarlos, por medio
de los consejos de desarrollo y a las municipalidades, necesita ser ms que una expresin de
buena voluntad y traducirse en arreglos institucionales concretos, totalmente factibles en el
marco jurdico vigente.
Es ms, hay vacos de cumplimiento de algunos gobiernos locales en relacin con las
atribuciones y competencias en salud. En el mediano plazo, se debe buscar un rol ms activo
de los municipios en la cofinanciacin, la gestin y la supervisin de las redes integradas de
salud, as como en la proteccin frente a desastres, contaminacin, calidad del agua, inocuidad
de los productos alimenticios y otros productos de consumo humano.
La reforma es un proceso por etapas. Estamos conscientes que este marco de resultados no
puede alcanzarse a plenitud en el corto plazo. Sin embargo, creemos que los cambios deben
empezar ya, y que deben impactar claramente sobre las necesidades de la poblacin.
Identificamos cuatro horizontes para las etapas de la reforma:
La primera tendr resultados a seis meses, con la integracin del marco de coordinacin, la
elaboracin de consultas ciudadanas, la realizacin estudios y desarrollo de propuestas
especficas para cada componente;
La segunda busca tener resultados completos a dieciocho meses, con el fortalecimiento de la
rectora, el financiamiento, insumos, personal, y sistemas de apoyo para el ministerio de salud,
a fin de que quede funcionando el modelo de atencin primaria en salud y se presenten
resultados de una primera etapa de implementacin de la descentralizacin y las redes
integradas de servicios de salud.
iv
En la tercera etapa, que se visualiza completa en 36 meses, se desarrollarn algunas
innovaciones sectoriales, para identificar formas de aumentar el intercambio de servicios
entre instituciones, la puesta en desarrollo de esquemas de aseguramiento subsidiados o
contributivos para poblaciones especficas, y una devolucin ms amplia de competencias a
los municipios en la promocin y proteccin de la salud, as como la prevencin de las
enfermedades y lesiones ms frecuentes.
En la cuarta etapa, se busca realizar transformaciones estructurales en el sector en un plazo
de 60 meses. Esto implica completar el anlisis de costos de los servicios, armonizar normas
tcnicas y protocolos de atencin a pacientes, crear mecanismos de intercambio de
informacin y garantizar el derecho a la salud y a la atencin de salud entre distintos tipos de
proveedores, mediante la especializacin institucional por funciones reguladoras, financieras
y de provisin, as como la creacin de mecanismos de pago por servicios basados en el
desempeo.
Como es evidente, crear viabilidad para el proceso de cambio sectorial no puede hacerse en
aislamiento. Necesitamos el concurso de la ciudadana, participando en el seno de los consejos
de desarrollo como canal establecido para que las comunidades y los municipios incidan en la
gestin pblica.
Tambin esperamos el apoyo de las organizaciones acadmicas, de defensa de derechos, de
provisin de servicios, de aseguramiento en salud, de representacin gremial y laboral,
aportando ideas para mejorar el enfoque y aclarar los detalles de la implementacin.
A este fin sern desarrollados encuentros con diversas organizaciones. Adems, hemos
habilitado una pgina web en el sitio del ministerio de salud, para que las personas y entidades
interesadas pueden descargar la propuesta de reforma y publicar comentarios sobre sus
componentes.
Comprendemos el desafo que representa responder a las demandas urgentes del da a da, y
a la vez pensar y movilizar una agenda transformativa para cambiar el futuro de la salud. Sin
embargo, debemos sumarnos, informarnos, participar, a fin de proveer legitimidad y
pertinencia a la propuesta.
Esta reforma es una oportunidad para alterar las tendencias y lograr que nuestra generacin y
las venideras disfruten de mejores condiciones de salud, de mejores capacidades para el
desarrollo del potencial para el aprendizaje, para la productividad, y para el dilogo ciudadano
hacia la construccin de un mejor pas.
Dr Alfonso Cabrera
Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social
v
Contenido
Presentacin ............................................................................................................................. iii
Introduccin............................................................................................................................... 1
1 Por qu es necesaria la Reforma de Salud.......................................................................... 2
1.1 El Contexto ..................................................................................................................... 2
1.2 Las condiciones de salud ............................................................................................ 5
1.3 Respuesta Social en Salud .......................................................................................... 7
1.4 Financiamiento y Gasto en Salud ................................................................................8
1.5 Bases para la Reforma del Sector ............................................................................. 10
1.5.1 La salud: derecho fundamental............................................................................. 10
1.5.2 La Cobertura Universal de Atencin a la Salud ...................................................... 11
1.5.3 La Salud en el Desarrollo ........................................................................................12
2 Orientaciones Estratgicas de la Reforma ....................................................................... 14
2.1 mbito y naturaleza.................................................................................................. 14
2.2 Visin ........................................................................................................................ 14
2.3 Principios .................................................................................................................. 14
2.4 Objetivos................................................................................................................... 15
2.4.1 Objetivo General ................................................................................................... 15
2.4.2 Objetivos Especficos ............................................................................................ 15
2.5 reas Prioritarias....................................................................................................... 16
3 Orientaciones Estratgicas de la Reforma ....................................................................... 16
3.1 Acceso a Servicios de salud....................................................................................... 16
3.1.1 Provisin de servicios: ........................................................................................... 17
3.1.2 Calidad y Satisfaccin de los Usuarios................................................................... 18
3.1.3 Recursos Humanos ............................................................................................... 18
3.1.4 Medicamentos ...................................................................................................... 18
3.1.5 Sistema de Informacin ........................................................................................ 19
3.2 Gobernanza y rectora .............................................................................................. 20
3.2.1 Conduccin y Liderazgo ........................................................................................ 20
3.2.2 Prioridades y metas nacionales ..............................................................................21
3.3 Financiamiento de la Salud ........................................................................................21
3.3.1 Sostenibilidad financiera ....................................................................................... 22
3.3.2 Mancomunacin de riesgos. ................................................................................. 22
3.3.3 Asignacin de fondos............................................................................................ 23
3.4 Coordinacin intersectorial y participacin ciudadana ............................................. 24
vi
3.4.1 Determinantes Sociales ........................................................................................ 24
3.4.2 Participacin Social ............................................................................................... 24
4 Eje Transversal: Descentralizacin ................................................................................... 25
5 Etapas de la Reforma ....................................................................................................... 27
5.1 Marco de Coordinacin de la Reforma (6m)............................................................. 27
5.2 Fortalecimiento del ente rector (18m) ...................................................................... 27
5.2.1 rea de Rectora y Gobernanza ............................................................................ 27
5.2.2 rea de Participacin social .................................................................................. 28
5.2.3 rea de Descentralizacin..................................................................................... 28
5.2.4 rea de Marco legal .............................................................................................. 28
5.2.5 rea de Provisin de Servicios .............................................................................. 28
5.2.6 rea de Recursos Humanos .............................................................................. 28
5.2.7 rea de Medicamentos ......................................................................................... 29
5.2.8 rea de Sistema de Informacin ....................................................................... 29
5.2.9 rea de Financiamiento .................................................................................... 29
5.3 Innovaciones de alcance sectorial (36m) .................................................................. 30
5.4 Cambios estructurales del sector (60m) ................................................................... 30
6 Estrategia de Implementacin de la Reforma .................................................................. 31
6.1 Conduccin Poltica................................................................................................... 31
6.2 Investigacin y Anlisis ............................................................................................. 31
6.3 Desarrollo de Propuestas.......................................................................................... 32
6.4 Participacin social ................................................................................................... 32
6.5 Desarrollo de competencias ..................................................................................... 33
6.6 Red de Equipos de Implementacin ......................................................................... 33
6.7 Marco de Resultados de la Reforma ......................................................................... 33
6.8 Estrategia de Comunicacin ..................................................................................... 34
7 Glosario ............................................................................................................................ 35
8 Referencias y Notas.......................................................................................................... 38
vii
Grficas
Grfica 2 Anlisis de los componentes del IDH en pases del sistema de la integracin
centroamericana ........................................................................................................................ 3
Grfica 3. Tasa de Dependencia por Grupo de Edad en pases del Sistema de la Integracin
Centroamericana (2015) ............................................................................................................. 4
Grfica 5. Guatemala, 2013. Fallecimientos por Grupo de Edad y Sexo, Razn de Masculinidad
por Edades. ................................................................................................................................ 5
Grfica 6. Causas Externas por Sexo y Razn de Masculinidad para Causas Externas y Todas las
Causas ........................................................................................................................................ 5
Grfica 7. Guatemala, 2013. Principales causas de muerte no transmisibles segn sexo. ..........6
Grfica 8. Guatemala, 2013: Mortalidad por Grupo de Causas segn Sexo ................................6
Grfica 12. Plan Nacional de Desarrollo: Katun, Nuestra Guatemala 2032: Prioridades de Salud
................................................................................................................................................. 13
viii
Introduccin
La Vicepresidencia de la Repblica y el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social se
complacen en presentar este documento, el cual define las razones para emprender la
reestructuracin del sistema de salud, las aspiraciones de cambio que la impulsan y las grandes
etapas que se vislumbran en su implementacin.
Se espera que este marco de orientaciones estratgicas sirva en distintos espacios de consulta
para centrar el dilogo en torno a opciones concretas sobre la organizacin, la conduccin, el
desempeo, el financiamiento, la garanta de calidad y la auditora ciudadana de los servicios
de salud; en este mismo marco, interesa discutir los determinantes de la salud, la accin
intersectorial en salud, la participacin social y la descentralizacin.
Como punto de partida, se describe el contexto nacional que determina el estado de salud,
como producto social; luego, se perfila el estado de salud de las personas en Guatemala, en
grandes categoras de afectacin, por gnero y ciclos de vida. Luego se plantea la organizacin
de la respuesta social, es decir, la estructura del sector salud y su financiamiento. El apartado
cierra con una descripcin de fundamentos jurdicos y polticos para emprender la reforma.
El segundo captulo trata sobre la visin, los objetivos y los resultados esperados del proceso
de reforma, los valores y principios que guan la implementacin. Utilizando como marco la
Estrategia para el Acceso Universal en Salud y la Cobertura Universal de Salud1, el documento
presenta las reas prioritarias de intervencin en cuatro ejes: a) la ampliacin del acceso a
servicios de salud; b) el fortalecimiento de la rectora y el liderazgo en salud; c) el aumento y
mejor uso del financiamiento pblico en salud y la disminucin del pago directo; d)
fortalecimiento de la accin intersectorial para abordar los determinantes de la salud. Cada
una de ellas se describe con mayor detalle en el tercer captulo.
El cuarto captulo trata sobre las etapas del proceso, entre ellas la integracin del marco de
coordinacin de la reforma, el fortalecimiento del ente rector, las acciones interinstitucionales
para reducir la fragmentacin y mejorar la equidad, para finalmente llegar a la instrumentacin
de cambios estructurales en el sector. El captulo quinto y final describe la estrategia de
implementacin de la reforma.
El documento est abierto a los aportes y crticas que contribuyan a consolidar una visin de
la salud como activo de la nacin y derecho de sus habitantes; de la organizacin del sector
como un sistema integrado y coordinado; de la provisin de servicios continuos, seguros,
geogrfica y econmicamente accesibles, equitativos y culturalmente pertinentes; de espacios
de interaccin, trabajo, estudio, habitacin y distraccin saludables, seguros e incluyentes.
1 Por qu es necesaria la Reforma de Salud
Resulta impostergable realizar transformaciones estratgicas en la conduccin, la
organizacin, el funcionamiento y los mecanismos de contribucin financiera al sistema de
salud. La complejidad de los determinantes de la salud y la elevada carga de enfermedad que
producen, contrastan con la debilidad de la respuesta social para atender las necesidades de
salud.2 El pago directo por servicios predomina como mecanismo de contribucin, y es otro de
los factores que condicionan las inequidades en las condiciones de salud, el acceso a servicios
y la carga financiera que representa el pago por los servicios. 3
El ordenamiento jurdico nacional, los convenios internacionales de los que el pas es
signatario, as como las polticas y planes de desarrollo social y en salud, proveen el marco de
orientacin y la legitimidad para convocar a las organizaciones y personas interesadas e
involucradas para participar en el dilogo sobre las orientaciones estratgicas de la reforma
del sector salud.
1.1 El Contexto
Al inicio de los ochentas, Guatemala tena el ndice de desarrollo humano ms bajo de la
regin.4 En la segunda mitad de esa dcada inici una profunda reforma del Estado que
introdujo la regionalizacin, la creacin de consejos de desarrollo y la reestructuracin de la
administracin pblica para mejorar la eficiencia, promover la participacin ciudadana,
erradicar la exclusin social y fomentar el respeto y la armona en las relaciones
interculturales.5,
En los noventas, se puso fin al conflicto armado interno, y se construyeron nuevas bases
jurdico-polticas para la descentralizacin, el desarrollo social, la cobertura de servicios
pblicos para el desarrollo humano. En la primera dcada del nuevo siglo, la continuidad de
esos procesos permiti alcanzar el mayor crecimiento medio del IDH en la regin, pese al
impacto de las crisis de 2008-2011.
GRFICA 1. CAMBIOS EN EL NDICE DE DESARROLLO HUMANO 1980-2013 Y VARIACIN MEDIA ANUAL EN EL IDH EN
1980-1990, 1990-2000 Y 2000 Y 2013, EN PASES DEL SISTEMA DE LA INTEGRACIN CENTROAMERICANA
2
A primera vista podra parecer que la reorientacin del desarrollo en un marco de estabilidad
produjo dividendos en desarrollo humano y bases para la continuidad del crecimiento.
Sin embargo, el anlisis de los
componentes del IDH muestra que el Producto Nacional Bruto (PNB) per cpita
pas ha mejorado en el producto (2011 PPP $) 2013
nacional bruto per cpita. Los ndices
de educacin y salud siguen siendo los 16.379
ms precarios de la regin. La 13.012
desigualdad del ingreso es una de las 10.844
ms altas de Amrica Latina y segunda 7.240 6.866
en la regin, despus de Honduras. 4.138 4.266
El crecimiento ocurri bajo reglas que
se traducen en la profundizacin de
las diferencias entre grupos sociales.
Los obstculos para la reduccin de las
Aos de escolaridad promedio (aos)
brechas a favor de los grupos menos
2012
favorecidos son, entre otras:
9,4
La inefectividad del sistema tributario 8,4
7,5
para captar recursos suficientes y 6,5
5,6 5,5 5,8
proporcionales a la capacidad de pago
de los grupos sociales;
El estancamiento y la inefectividad de
las inversiones en desarrollo humano,
particularmente en educacin y salud,
donde las prioridades, las capacidades Esperanza de vida al nacer (aos) 2013
y el desempeo han perdido conexin
con las demandas y necesidades ms 80
apremiantes de la poblacin. 78
75
La dinmica de poblacin, 73 74
73 72
particularmente en los estratos de
menores ingresos y menor nivel
educativo, que rebasa ao con ao las
posibilidades de ampliacin de los
recursos fiscales, y empeora la
disponibilidad de medios de esos
hogares para cada miembro del grupo
familiar. Cabe apuntar que mientras la
poblacin mundial se duplica en 30 GRFICA 2 ANLISIS DE LOS COMPONENTES DEL IDH EN PASES DEL
aos, la guatemalteca lo hace en solo SISTEMA DE LA INTEGRACIN CENTROAMERICANA
veinte. Esta dinmica se manifiesta
Fuente: Elaboracin propia con base en PNUD (2014) Tablas Estadsticas
tambin en los indicadores de salud, del Informe de Desarrollo Humano 2014.
bajo la forma de altos niveles
desnutricin, mortalidad materna e infantil. En la regin, Guatemala tiene la ms alta tasa de
dependencia, principalmente por efecto del contingente de con menos de 15 aos.
3
La precariedad del empleo y el predominio de la economa informal, la alta tasa de desempleo
y limitada cobertura educativa de los jvenes, adems de la expulsin econmica de los
habitantes del campo hacia las ciudades. Este complejo de condiciones hacen que haya bajas
expectativas para que el pas aproveche el bono demogrfico: ese contingente de poblacin
joven que puede explicar el boom de sociedades que invirtieron en la formacin de capital
humano. En Guatemala, el 65% de trabajadores est en el sector informal (80% en la poblacin
indgena), la tasa neta de escolaridad de ciclo bsico es de 43%, y de 24% en el diversificado. La
precariedad del empleo tambin se expresa con la cobertura de la seguridad social: solo uno
de cada cinco trabajadores tiene un empleo que le da cobertura de seguridad social, y de la
masa trabajadora, el 1.6% est sindicalizada.
GRFICA 3. TASA DE DEPENDENCIA POR GRUPO DE EDAD EN PASES DEL SISTEMA DE LA INTEGRACIN
CENTROAMERICANA (2015)
0 a 14 65 y ms
8,4
7,5
6,5 10,3 7,6
11,7 11,5
10,8 71,3
52,1 56,1 50,4
42,5 46,4 45,2
32,5
Fuente: Elaboracin propia con base en PNUD (2014) Tablas Estadsticas del Informe Mundial de Desarrollo Humano 2014
8000 3,50
7000 3,17
Razn de Masculinidad
3,00
6000
No. de Muertes
2,47 2,50
5000 2,08 1,98 2,00
4000 1,72
1,50
3000
1,05 1,00
2000
1000 0,50
0 -
3
0
1
2
95+
35-39
75-79
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
80-84
85-89
90-94
Hombres Mujeres Razn de Masculinidad
Fuente: Elaboracin propia con base en OMS (2016) Base de datos sobre Mortalidad.
La razn ms importante para las diferencias de gnero en la mortalidad son las lesiones
accidentales o intencionales a que estn expuestos los varones en todos los grupos de edad,
pero principalmente entre los 9 y los 44 aos, donde entre 40% y 76% de las muertes ocurren
por causas externas, y la razn de masculinidad va de 4 a 7 hombres por mujer (Grfica 6).
GRFICA 6. CAUSAS EXTERNAS POR SEXO Y RAZN DE MASCULINIDAD PARA CAUSAS EXTERNAS Y TODAS LAS CAUSAS
90% 8,00
80% 7,35
7,00
70% 6,00
60%
5,00
50% 4,63 4,49
4,00
40%
3,17 3,00
30%
20% 2,00
10% 1,00
0% -
0 1 2 3 4 5 a 9 10 a 15 a 20 a 25 a 30 a 35 a 40 a 45a 50 a 55 a 60 a
14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64
Fuente: Elaboracin propia con base en OMS (2016) Base de datos sobre Mortalidad.
5
El anlisis de las causas de mortalidad por sexo tambin revela que, del total de fallecimientos,
las enfermedades transmisibles, carenciales, maternas y perinatales representan un 15%, las
causas externas, 17% y las no
transmisibles 62%. Para los 2626325331
hombres, las causas externas
representan el 24%, mientras que
para las mujeres, las no 10205
transmisibles hacen el 70% de los
fallecimientos. Esta situacin 3342 3249 2152
representa una alerta en relacin
con la urgente necesidad de Transmisibles, Externas No transmisibles
carenciales, maternas y
actualizar las prioridades de la perinatales
salud, en particular combinando la Hombres Mujeres
informacin presentada con los Fuente: Elaboracin propia s/OMS (2016) Base de Datos de Mortalidad.
datos de morbilidad. Este ltimo
aspecto plantea un desafo: GRFICA 8. GUATEMALA, 2013: MORTALIDAD POR GRUPO DE CAUSAS
SEGN SEXO
integrar datos sobre eventos de
salud no fatales obtenidos por los diferentes prestadores del sistema, para lograr una
representacin ms precisa de las necesidades, y no un recorte determinado por la oferta
pblica de servicios de
838
salud. Generalmente, es
por esta razn que la
655
584 imagen ms completa del
475 estado de salud suelen
proveerlo las estadsticas
330 323
vitales, incluso
169 194 reconociendo la existencia
127 108 de subregistro de muertes
en el perodo perinatal.
Enfermedades Circulatorias Neoplasias Diabetes Otras no
La mitad de las muertes
del aparato mellitus transmisibles
digestivo por causas no
transmisibles pertenecen a
Hombres Mujeres cuatro grupos: del aparato
digestivo, circulatorias,
GRFICA 7. GUATEMALA, 2013. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE NO neoplasias y diabetes
TRANSMISIBLES SEGN SEXO.
mellitus. Las diferencias de
afectacin por gnero se aprecian en la Grfica 7. De las neoplasias, el 52% en hombres son
cnceres de estmago, hgado y prstata. En mujeres, el 54% son cnceres de estmago,
hgado, tero y mama. De las circulatorias, el 68% en ambos sexos son infartos agudos del
miocardio, accidentes cerebro-vasculares e insuficiencias cardacas.
A pesar del avance logrado en las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, las tasas
de mortalidad materno-infantil y de desnutricin del pas siguen entre las ms altas de la regin
(140 por 100.000 y 43,4% en menores de 5 aos). Adems, ambas tasas son marcadores de
inequidad, dado que se concentran en los departamentos con mayores ndices de pobreza,
con poblacin predominantemente rural e indgena. Por ejemplo, la desnutricin crnica en el
departamento ms pobre del pas es 2.3 veces mayor que en el departamento menos pobre.
6
Otro ejemplo es la razn de mortalidad materna que es 2.2 veces mayor en la poblacin
indgena que en la no indgena (159.1 versus 70 por cien mil nacidos vivos)9.
7
1.4 Financiamiento y Gasto en Salud 1
La movilizacin de los recursos para financiar el sistema de salud en Guatemala se realiza a
travs de tres principales fuentes a nivel nacional: el gobierno, los hogares, y los patronos;
estas fuentes se complementan con recursos externos provenientes de donantes y remesas
de trabajadores internacionales
Gobierno: Los gastos pblicos en salud se cubren con aportaciones del gobierno central y de
los municipios. En 2013, juntos gastaron 5,105 millones de quetzales (EU$650 millones), lo que
representa tan solo 19 por ciento del gasto total en salud, y fue igual a 1,2 por ciento del PIB,
un porcentaje que, como lo ilustra la Figura 4.5, casi no cambi comparado con el de 2005 (1,16
por ciento). En aos recientes, los gastos pblicos se han quedado bsicamente estancados
sin volverse a mover, con apenas pequeas variaciones: el gasto gubernamental ascendi a
4,287 millones de quetzales (EU$546 millones) en 2012, aument en 2013, baj en 2014, y volvi
a subir a 5.400 millones (EU$687 millones) en 2015.
GRFICA 9. TENDENCIAS DEMOGRFICAS Y DEL GASTO EN SALUD POR FUENTE
El IGSS opera como esquema de seguro de salud paraestatal, y funciona como seguro social
de salud, regulado por el Decreto No. 265 emitido en la Constitucin de Guatemala de 1946
con el objeto de proveer de atencin mdica y beneficios para el retiro. El IGSS ofrece
cobertura a sus miembros con base en un sistema de seguro pblico de grupo. Ser miembro
del plan de seguro de salud del IGSS es obligatorio para los trabajadores del sector formal; el
plan se financia con las aportaciones de esos mismos trabajadores (que aportan 25 por ciento),
las empresas que los emplean (50 por ciento), y el gobierno (25 por ciento) (Decreto No. 295).
El nivel de las aportaciones lo especifica la ley con base en el nivel salarial del trabajador. En
2013, los gastos en salud erogados por el IGSS sumaron la cantidad de 4.718 millones de
1Este apartado se basa en el vila y col. (2015) Anlisis del Sector Salud. Proyecto Financiamiento y Gobernanza en
Salud. USAID, Agosto de 2015.
8
quetzales (EU$600 millones), comparados con el gasto del MSPAS, que fue de 5.105 millones
de quetzales (EU$650 millones), a pesar de la vasta diferencia entre las poblaciones que cubre
cada uno: el IGSS 2.6 millones, y el MSPAS 12 millones.
Fuente: vila y col. (2015) Anlisis del Sistema de Salud de Guatemala, pag. 45
Recursos privados: Los gastos privados representan aportaciones globales de los hogares, las
empresas, y las organizaciones sin fines de lucro a nivel nacional. Las fuentes privadas de
financiamiento para la salud contribuyeron 16.816 millones de quetzales (EU$2.14 mil millones)
al sistema de salud de Guatemala en el 2013, lo que represent 63 por ciento de gasto total en
salud, y fue equivalente a 4 por ciento del PIB ese ao. El crecimiento econmico en Guatemala
ha estimulado la expansin de proveedores privados de salud y los gastos de la salud privada
aumentaron de 2,4 del PIB en 1995 a 4 por ciento en 2013, un 66 por ciento de incremento en
el gasto privado en salud. . Los seguros de salud privados en Guatemala representaron 11,4 por
ciento de los gastos totales en salud en 2013 (2.804 millones de quetzales, EU$357 millones),
equivalente a 0,6 por ciento del PIB.
Gasto de los hogares: Actualmente en Guatemala, los hogares representan la principal fuente
de financiamiento de salud. Cincuenta y dos por ciento del gasto total en salud en Guatemala
proviene de gastos de cuenta corriente reembolsable. Estos pagos privados van a cuenta de
medicamentos, visitas a mdicos, y acceso a hospitales privados. El estancamiento de fondos
gubernamentales para la salud ha trado como consecuencia una creciente proporcin de
gasto total en salud proveniente de pagos de gastos de cuenta corriente, lo cual ha
incrementado la carga que el financiamiento de la atencin de salud pone sobre los hogares.
La ausencia en Guatemala de mecanismos generalizados de proteccin contra riesgo (tal como
cobertura de seguro) hace crecer las probabilidades de que el sector con empleos informales
y los pobres y vulnerables lleguen a incurrir en gastos de salud catastrficos (onerosos gastos
en salud por encima de cierto umbral de los ingresos del hogar) o en un empobrecimiento
9
por motivo de salud (que es cuando un gasto en salud empuja a un hogar a la pobreza). La
proteccin financiera es elemento importante de la cobertura universal de salud (OMS, 2010),
y a pesar de ello, ninguno de estos indicadores son monitoreados de manera rutinaria en
Guatemala. Sin embargo, segn un estudio realizado con datos de la Encuesta para medir el
nivel de vida, 19 por ciento de los guatemaltecos incurrieron en gastos de salud catastrficos
gasto en salud que excede el 40 por ciento de la capacidad de pago de un hogar y ese
porcentaje se concentraba desproporcionadamente entre los pobres. Sesenta por ciento de
los hogares ubicados en el cuartil ms bajo de riqueza incurrieron en gastos de salud
catastrficos, comparado con solo 3 por ciento entre el cuartil de mayor riqueza (Bowser and
Mahal 2011). Los hogares cubrieron ms de la mitad del gasto total de salud del pas, que
ascendi a 14.000 millones de quetzales (EU$1.8 millardos) en 2013, o 3,6 por ciento del PIB.
Las tendencias en gasto de bolsillo son mayores a los incrementos atribuibles al ndice de
precios al consumidor en materia de salud y productos farmacuticos. La proyeccin de gasto
de bolsillo por 1.850 millones de quetzales desde los niveles de 1995 y ajustar los efectos de la
inflacin dara un gasto de bolsillo esperado de 7.346 millones de quetzales en 2013, o cerca de
la mitad del gasto de bolsillo real. Esto sugiere que la pronunciada tendencia en el gasto de
bolsillo que se ha observado en Guatemala en los ltimos diez aos se debe a una combinacin
de incremento de precios por servicios e incremento de la demanda por servicios mdicos.
Fuentes externas: La asistencia proveniente de donantes en Guatemala se canaliza como
contribuciones extrapresupuestarias. Las fuentes donadoras son difciles de rastrear, y
probablemente tambin sean subestimadas, lo cual adems no ayuda a planear y alinear esos
recursos hacia las metas de salud nacionales de Guatemala. La ayuda internacional en apoyo
al acceso a los servicios de salud tiende a dirigirse hacia las poblaciones rurales. Algunos de los
principales donantes incluyen a la Unin Europea, el Fondo Global, el Banco Mundial, la AECID,
y el gobierno de los Estados Unidos, incluyendo a PEPFAR. Cuba brinda becas a estudiantes de
medicina guatemaltecos, y el MSPAS contrata mdicos cubanos. El Fondo Global ha erogado
EU$25 millones en los ltimos 10 aos para apoyar programas de VIH/SIDA, malaria, y
tuberculosis en Guatemala. Durante el periodo fiscal 2014, USAID contribuy con EU$23.4
millones a diversos programas de salud de Guatemala.
11
iv. Fortalecer la coordinacin multisectorial para abordar los determinantes sociales de
la salud que garanticen la sostenibilidad de la cobertura universal.
El Cdigo de Salud, (Dec. 90-97, art. 16) indica que la Organizacin del Ministerio de Salud se
enmarcar en las estrategias de descentralizacin y desconcentracin y deber cumplir dos
propsitos:
a) Ejercer la rectora del sector a fin de mantener los principios de solidaridad, equidad y
subsidiaridad en las acciones de salud dirigidos a la poblacin;
b) Favorecer el acceso de la poblacin a los servicios pblicos de salud, los cuales deben
ser prestados con eficiencia, eficacia y de buena calidad.
12
GRFICA 11. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO: KATUN, NUESTRA GUATEMALA 2032: PRIORIDADES DE SALUD
13
2 Orientaciones Estratgicas de la Reforma
2.1 mbito y naturaleza
La reforma de salud es un proceso continuo, progresivo y por etapas que tiene por finalidad la
transformacin profunda del sistema nacional de salud. En este marco, la reforma demanda
acciones de fortalecimiento del ente rector de la salud, para que sea capaz de conducir el
proceso de identificacin, anlisis, diseo, negociacin e implementacin de las reformas de
alcance sectorial. Por la magnitud de sus efectos, este esfuerzo convoca e incentiva la
participacin de las instituciones del sector salud y otras organizaciones preocupadas por las
condiciones actuales del sistema de salud.
2.2 Visin
El sistema de salud en Guatemala est organizado para proteger y promover la salud de las
personas, las familias y las comunidades, y para garantizar el acceso universal a servicios de
prevencin, tratamiento y rehabilitacin, acorde a las necesidades prioritarias de la poblacin
en un marco que se ampla progresivamente conforme crecen y se diversifican las
contribuciones financieras al sistema. La gestin descentralizada de redes integradas de
servicios de salud favorece la continuidad y calidad de la atencin, la participacin de los
gobiernos locales, la rendicin de cuentas y la participacin ciudadana en la respuesta social
en salud.
2.3 Principios
a. El derecho a la salud: De acuerdo con la Constitucin Poltica de la Repblica (art. 93)
el goce de la salud es derecho fundamental del ser humano, sin discriminacin alguna.
Es obligacin del estado proteger la salud de los menores y los ancianos, la maternidad,
las personas con limitaciones fsicas, psquicas o sensoriales y de la poblacin
trabajadora (art. 51-53, 69).
b. La equidad: En cumplimiento del art. 93, es de inters nacional superar las
diferencias evitables en condiciones de salud, acceso a servicios y carga financiera por
gastos de salud entre diferentes grupos de poblacin, incluso las brechas urbano-
rurales, hombres-mujeres, no indgenas-indgenas.
c. La universalidad: El Estado velar por la salud y la asistencia social de todos los
habitantes. Desarrollar, a travs de sus instituciones, acciones de prevencin,
promocin, recuperacin, rehabilitacin, coordinacin y las complementarias
pertinentes a fin de procurarles el ms completo bienestar fsico, mental y social. (Art.
94 de la Constitucin Poltica de la Repblica).
d. La participacin: Las comunidades tienen el derecho y el deber de participar
activamente en la planificacin, ejecucin y evaluacin de los programas de salud.
(Art. 98 de la Constitucin Poltica de la Repblica), siendo el estado el garante de este
derecho que incluye la organizacin, control y fiscalizacin social (art. 5 del Cdigo de
Salud). En este sentido los habitantes de la Repblica estn obligados a velar, mejorar
y conservar su salud personal, familiar y comunitaria, as como las condiciones de
salubridad del medio en que viven y desarrollan sus actividades. (Art. 3, Cdigo de
Salud).
14
e. Transparencia: Se orienta a que la poblacin se encuentre informada de cmo y
porque se toman las decisiones en salud antes y despus de ejecutarlas, as como el
efectivo control y la exigencia en la rendicin de cuentas a las instituciones
gubernamentales o aquellas que perciben recursos estatales. Todos los actos de la
administracin son pblicos (Art. 30 de la Constitucin Poltica de la Repblica).
Toda persona interesada, sin discriminacin alguna, tiene derecho a solicitar y a tener
acceso a la informacin pblica en posesin de las autoridades. (Art. 1 Ley de Acceso
a Informacin Pblica).
f. La eficiencia: Lograr el mejor nivel de salud posible y los mximos resultados a un
costo razonable.
g. La solidaridad: La salud es un bien pblico, y todas las personas e instituciones estn
obligadas a velar por su conservacin y restablecimiento (art. 95 de la Constitucin).
Bajo este principio, los aportes al sistema de salud deben ser proporcionales a la
capacidad contributiva, y la utilizacin de servicios, proporcional a las necesidades.
h. La interculturalidad: El sistema de salud debe respetar y aceptar los derechos de los
pueblos y comunidades, garantizando el acceso a los servicios de salud sin
discriminacin alguna as como a la aceptacin de prcticas, conocimientos y saberes
de otros modelos de salud. Se reconoce el derecho de las personas y de las
comunidades a su identidad cultural de acuerdo a sus valores, su lengua y sus
costumbres (Art. 58 de la Constitucin Poltica de la Repblica).
2.4 Objetivos
2.4.1 Objetivo General
Garantizar a la poblacin guatemalteca la proteccin integral de la salud en igualdad de
condiciones, para alcanzar el mejor estado de salud para todos los habitantes del pas.
2.4.2 Objetivos Especficos
a. Garantizar la cobertura y el acceso progresivo a la atencin y promocin de la salud y
asegurar la continuidad de la prestacin de servicios de calidad en todos los
establecimientos pblicos de salud, con nfasis en el primer contacto con el usuario.
b. Fortalecer la rectora para la aplicacin efectiva de los mecanismos de coordinacin de
las instituciones del sector en la solucin de los problemas prioritarios de salud.
c. Mejorar los mecanismos de transparencia, participacin ciudadana y rendicin de
cuentas con respecto a la gestin y los resultados logrados para elevar la credibilidad
y confianza de la poblacin las instituciones pblicas de salud.
d. Promover la intervencin coordinada de instituciones representantes de diferentes
sectores de la sociedad guatemalteca en acciones destinadas, total o parcialmente, a
abordar los determinantes de la salud, propiciando el bienestar y la calidad de vida.
e. Incrementar el financiamiento pblico para la salud mediante la identificacin, gestin
y asignacin de nuevas fuentes de recursos destinados al MSPAS y el aumento de la
prioridad fiscal, otorgada al sector salud en su conjunto.
f. Aumentar la eficiencia interna en la gestin y prestacin de servicios para optimizar el
uso de los recursos y lograr mayor apoyo financiero nacional e internacional.
15
g. Implementar las redes integradas de los servicios de salud, con equidad y pertenencia
cultural.
h. Asegurar que la poblacin disponga de servicios de agua potable y saneamiento que
permitan un ambiente saludable para las familias y las comunidades.
16
diseo de un modelo de atencin basado en la estrategia de Atencin Primaria, que a travs
de la integracin de redes de servicios institucionales y comunitarios, asegure la continuidad
de la atencin, siendo el primer nivel de atencin con adecuada capacidad resolutiva la puerta
de entrada del sistema de salud.
Se requiere transformar los procesos de gestin de los servicios de salud, disear estrategias
para contar con personal de salud idneo y en el lugar que se requiere en coherencia con el
modelo de atencin; asegurar el acceso a medicamentos esenciales y tecnologas en salud, as
como contar con sistemas slidos de informacin que permita fortalecer los procesos de
planificacin, as como de los avances y cumplimiento de metas nacionales.
Si bien es cierto el Ministerio de Salud, ha implementado estrategias para fortalecer el primer
nivel de atencin y ha iniciado el proceso de integracin de redes de servicios de salud, a travs
del cual se han definido territorios de responsabilidad, es necesario resolver las situaciones
crticas y urgentes de la provisin de servicios a la vez que se disea y se implementa un nuevo
modelo de atencin que ampli progresivamente y en forma sostenida el acceso universal de
salud, por lo que esta reforma propone las siguientes acciones:
3.1.1 Provisin de servicios:
a. Desarrollar un modelo de atencin integral en salud, basado en atencin primaria y en la
conformacin de las redes integradas de servicios de salud, orientado a la atencin integral
al individuo, la familia y la comunidad, con enfoque preventivo, de promocin, curacin y
rehabilitacin en base al ciclo de vida, el cual integra los principios establecidos en la
reforma. Se establece el primer nivel de atencin como puerta de entrada al sistema,
aumentando su capacidad resolutiva. Se contemplan tambin las prestaciones curativas y
de rehabilitacin brindadas a nivel del segundo nivel de atencin, coordinando las acciones
con niveles especializados. Dicho modelo se centra en las necesidades de las personas y la
participacin de las comunidades en la generacin de la salud, integra las acciones de
acceso a los servicios con pertinencia cultural.
17
atencin de los casos que no se pueden resolver ambulatoriamente. El plan debe incluir la
mejora en todos los proceso de gestin. Es posible explorar diversos mecanismos de
rendicin de cuentas, participacin y gobernanza que faciliten este proceso de mejora en
la gestin y desarrollo institucional.
3.1.4 Medicamentos
a. Asegurar la disponibilidad y acceso de medicamentos esenciales y tecnologas en salud
acordes a las necesidades y prioridades de salud; requiere transformar y modernizar el
sistema de gestin y contar con un modelo de gestin de medicamentos, insumos mdicos
y tecnologas en salud, que incluya los diferentes procesos: seleccin, estimacin de la
demanda, programacin de necesidades, adquisicin, almacenamiento, y distribucin,
18
automatizando los procesos crticos con el uso de las mejores tecnologas disponibles. Se
requiere fortalecer la capacidad institucional del Ministerio de salud para la utilizacin de
mecanismos de compra que hagan ms eficiente y transparente los procesos, haciendo
uso de las diferentes alternativas establecidas en la Ley de contrataciones del Estado,
como subasta inversa, Fondo Estratgico de Medicamentos y Fondo de Vacunas de la OPS
y Negociacin Conjunta de Precios de COMISCA, entre otras, y as tambin que se
fortalezcan alianzas estratgicas con las instituciones del Sector Salud que permitan hacer
economas de escala y hacer ms eficiente el gasto.
b. Fortalecer la autoridad nacional reguladora de medicamentos, a travs de la creacin de
una instancia desconcentrada con autonoma administrativa, tcnica y operativa, capaz de
llevar a cabo sus funciones de regulacin para asegurar la eficacia, seguridad y calidad de
los medicamentos y otros insumos mdicos que se incorporan en el sistema de salud y
que ejerza la fiscalizacin efectiva del sector farmacutico. Dicha autoridad reguladora
debe ser slida, respaldada por normas jurdicas adecuadas y su funcionamiento ha de ser
independiente y libre de conflicto de inters, debe disponer de los recursos necesarios,
tanto humanos, como de infraestructura y financieros, adecuados para su desempeo.
19
3.2 Gobernanza y rectora
El modo del gobernanza del sistema de salud de Guatemala, caracterizado por sus condiciones
de fragmentacin y segmentacin, ha sido considerado como uno de los principales problemas
institucionales a abordar por la reforma17.
Pero tambin se identifican una serie de limitaciones del Ministerio de Salud para cumplir con
las funciones rectoras, para conducir las acciones sectoriales y garantizar las funciones
esenciales de salud pblica.
Para fortalecer la capacidad de rectora del Ministerio de Salud y mejorar la gobernanza, es
necesario fortalecer la capacidad de liderazgo de las autoridades de salud, formular polticas y
planes sectoriales y nacionales que manifiesten de manera clara la voluntad de transformacin
del sistema de salud para avanzar al acceso universal de salud. Se deben establecer metas
nacionales que sean monitoreadas y evaluadas, y permitir la rendicin de cuentas.
Se debe contar con un marco legal que y regulatorio que fortalezca el liderazgo del Ministerio
de Salud en el Sector y permita ejercer sus capacidades de regulacin y conduccin para la
administracin de la atencin de la salud. Las propuestas de esta rea se describen en los
apartados siguientes.
3.2.1 Conduccin y Liderazgo
a. Fortalecer las capacidades la funcin de rectora, para hacer efectivo el fortalecimiento
de cada una de las dimensiones de funcin de rectora. Para ello se plantea mapear y
reconocer brechas de las capacidades existentes (inteligencia, tcnicas y polticas).
Entendidas como capacidades de anlisis de la situacin problemtica y la definicin
de estrategias de cambio, produccin de informacin y evidencia, para interpretar
problemas que las necesidades de salud de la poblacin y las barreras al acceso a los
servicios de salud y reformular concepciones establecidas del sistema de salud. El
desarrollo de las capacidades tcnicas estarn referidas al fortalecimiento de las de
estructuras formales, recursos financieros, de gestin y de recursos humanos y
competencias necesarias para modificar, crear e implementar arreglos institucionales.
El desarrollo de las capacidades polticas comprender el fortalecimiento de la
habilidad para viabilizar el proceso de cambio, con la construccin de alianzas amplias,
involucrando actores relevantes del sector salud.
b. Estructura del Sistema de Salud y descentralizacin. La estrategia para mejorar la
capacidad de respuesta del sistema de salud se desarrollar, a travs de un proceso de
descentralizacin, con un nuevo diseo institucional, que deber contemplar cambios
en la asignacin de las funciones de rectora en diferentes niveles institucionales.
La transferencia y distribucin de la funcin de rectora de las autoridades sanitarias en
espacios subnacionales o desconcentrados deber ser concebido como un proceso
que requiere distinguir las diferentes dimensiones de rectora (conduccin, regulacin,
modulacin del financiamiento y aseguramiento) el nivel, espacio y actores
responsables y capacidades necesarias que debern ser fortalecidas, para alcanzar una
mejor distribucin que permita mejorar la capacidad de respuesta del sistema de salud
a las necesidades de salud de la poblacin.
c. Revisin, armonizacin y ajustes del marco legal. El nuevo diseo institucional
propuesto deber completarse con normas formales que permitan consolidar las
20
funciones asignadas y la necesaria armonizacin del funcionamiento del conjunto de
organizaciones e instituciones que integran el sistema de salud. Con este motivo, una
vez definidas la distribucin de las funciones de rectora entre instituciones y niveles
ser necesario la revisin, armonizacin y ajustes del acervo legal existente.
En este marco ser necesario realizar un diagnstico profundo y sistemtico de la
legislacin relacionada con la salud del pas, que permita identificar traslapes,
inconsistencias y vacos que puedan obstaculizar la reforma.
El aumento del gasto pblico en salud deber expresarse en la disminucin del gasto de
bolsillo en salud, as como, el gasto catastrfico y empobrecedor para las familias, como
expresin concreta del aumento de la equidad.
De esta forma, la asignacin de las sumas apropiadas para financiar la atencin en salud
depender de la capacidad con que cuente el gobierno para incrementar los ingresos, lo
cual se vincula con las reformas al sistema de administracin fiscal, la capacidad para la
gestin financiera eficiente a niveles nacional y local, y al nivel de la descentralizacin
determinada. Las siguientes son las acciones especficas en este mbito de reforma.
21
3.3.1 Sostenibilidad financiera
a. Incremento del gasto pblico en salud. A corto plazo, se debe hacer frente el
financiamiento general insuficiente, y en particular, el destinado a la atencin primaria
en salud, priorizando las reas que no cuentan con servicios y cuyo desempeo es
deficiente, as como, las intervenciones basadas en evidencia.
Otro conjunto de medidas sern necesarias para aumentar los recursos pblicos
disponibles, como los siguientes:
Evitar los subsidios cruzados. Desarrollar sistemas para establecer si las personas que
ingresan a emergencias estn aseguradas por el IGSS o por aseguradoras privadas de
22
modo de evitar subsidio cruzados que perjudiquen al sector pblico. Esto tambin
implica, desarrollar este tipo de sistemas para impedir que la fragmentacin del
sistema se exprese en esta forma de subsidio cruzado y seleccin adversa en cualquier
tipo de prestacin
23
c. La reforma deber producir un cierre de brechas del gasto per cpita en salud entre
segmentos y grupos de la poblacin, como expresin concreta de aumento de la
equidad en el acceso a la salud.
3.4 Coordinacin intersectorial y participacin ciudadana
En el pas, casi el 60% de la poblacin se encuentra en situacin de pobreza, concentrndose
en mayor proporcin en la poblacin rural e indgena; existen problemas importantes de
inequidad para que la poblacin pueda acceder a los servicios bsicos de agua y saneamiento,
as tambin con limitaciones para contar con viviendas dignas, y en general se enfrentan a
problemas de seguridad alimentaria.
Tambin la sociedad se enfrenta a problemticas sociales relacionadas con la contaminacin
ambiental y violencia social. Todos estos aspectos que son determinantes para que la
poblacin no alcance los niveles de salud y bienestar deseables y que no depende para su
atencin nicamente del Sector Salud.
De tal forma que para reducir las inequidades en salud se requiere de un trabajo conjunto entre
el sector salud con otros sectores gubernamentales que tienen influencia sobre los
determinantes sociales de la salud, se exige un esfuerzo colaborativo con el sector privado, la
sociedad civil y organizaciones comunitarias en la bsqueda de soluciones innovadoras y
conjuntas. En este esfuerzo, la salud debe ser incluida como un eje transversal en todas las
polticas pblicas, desde el nivel local hasta el ms alto nivel legislativo y gubernativo, para
evitar efectos sanitarios nocivos para la poblacin, propiciar factores protectores y promover
el bienestar y la equidad en salud.
3.4.1 Determinantes Sociales
a. Abordaje multisectorial de los determinantes de la salud: En el marco de la estrategia de
enfoque de Salud en Todas las Polticas (STP), definir las prioridades y metas del plan
sectorial de salud para el abordaje multisectorial de los determinantes de la salud. Estas
prioridades deben ser incluidas en la agenda del Consejo Nacional de Desarrollo, para que
se implementen en los niveles locales, reforzando la institucionalizacin de la reforma en
estos espacios. Pueden estar basados en las mejores prcticas internacionales.
b. Fortalecer las capacidades del nivel municipal para el diseo e implementacin de las
estrategias multisectoriales definidos en el plan sectorial de salud. Basado en las
estrategias de municipios saludables, fortalecer las actividades de planificacin de los
recursos municipales desde los COMUDES y COCODES en congruencia de las prioridades
del plan sectorial de salud.
3.4.2 Participacin Social
c. Establecer mecanismos que garanticen la eficacia y la vinculacin de la sociedad en los
procesos de auditora social y rendicin de cuentas. Se deben generar y fortalecer
estrategias especficas para asegurar la participacin ciudadana a nivel local, subnacional
y nacional, para el control social y participacin en la planificacin en salud. Esto permitir
alcanzar la inclusin de los grupos vulnerables y excluidos en los debates y formulacin de
polticas de salud, garantizando su subsecuente adhesin y presencia activa en los
procesos de evaluacin, auditoras y rendicin de cuentas, a fin de reducir las inequidades
en materia de salud.
24
d. El Consejo de Salud como un ente consultivo del Ministerio de Salud, debe asegurar la
representacin ciudadana. Especificar la figura representativa de la ciudadana para
participar en el Consejo Nacional de Salud.
25
El Proceso de Reforma, en materia de descentralizacin implica las acciones siguientes:
a. Involucrar a las partes interesadas claves, incluyendo el MSPAS y las Direcciones de
rea de Salud (DAS) y los DMS; el Ministerio de Finanzas; el Congreso; las principales
organizaciones no gubernamentales (ONG), incluyendo las que estaban representadas
en la PEC; la Asociacin Nacional de Municipalidades de la Repblica de Guatemala
(ANAM), los gobiernos municipales objetivo, incluyendo sus COMUDEs y COCODEs y
los representantes de los establecimientos de salud, entre otros.
b. Tomar decisiones clave sobre el grado de descentralizacin que se desea y sobre cmo
seguir adelante rpidamente con las reformas. Se deben elaborar, implementar y
evaluar planes de accin para identificar posibles cambios en la ruta. Sera til la
creacin de un grupo de trabajo para la descentralizacin o un grupo de interesados
claves que apoyen la reforma. El apoyo de los socios internacionales para el desarrollo
podrn apoyar las decisiones que se tomen a nivel nacional. La descentralizacin
tambin requiere apoyo presupuestario. Dada la crisis en el mbito fiscal del sector
pblico y los recientes recortes en el presupuesto de salud, se deben buscar apoyo
financiero, especialmente de fuentes nacionales.
c. Vincularse con otras reformas potenciales: La descentralizacin es un subconjunto
esencial de la reforma a la atencin de salud nacional. El gobierno deber estudiar sus
implicaciones para la transferencia de los recursos para la salud, la funcin de los
gobiernos locales en las operaciones del IGSS y el MSPAS y el avance hacia la cobertura
universal en salud. Los gobiernos locales, los distritos y reas de salud tambin
deberan ejercer influencia en la forma como se asignan los trabajadores en salud y la
pertinencia cultural de su capacitacin y desempeo. Como primer paso en unos
municipios seleccionados poden implementar unos modelos de descentralizacin para
mostrar la manera ms efectiva para una estrategia nacional de descentralizacin.
d. Establecer un cronograma para el perodo 2016-2018: Inmediatamente, en el 2016, el
gobierno deber concentrarse en mostrar resultados, estableciendo una estrategia y
un programa de trabajo para la reforma. Los aos subsiguientes dependern del
enfoque que el gobierno haya seleccionado para la reforma. En el ao 2017, la reforma
podra centrarse en un subconjunto de municipios con alta capacidad y alto
compromiso para demostrar el xito alcanzado con la transferencia de los ingresos y
la descentralizacin de responsabilidades. Para el 2018, los esfuerzos de
desconcentracin podra ampliarse a los gobiernos municipales dbiles, que son los
ms numerosos.
e. Fortalecer las capacidades de las reas de salud, distritos y municipalidades para
identificar sus necesidades nicas en salud, presupuestar, y manejar sus fondos.
f. Asegurar que las municipalidades tengan la flexibilidad para usar sus fondos de manera
eficiente y congruente con el plan estratgico del pas. Esto tal vez implicar cambiar
las leyes o normas que gobiernan los fundos entregados a las municipalidades del nivel
nacional.
g. Mejorar el sistema de presupuestacin a los niveles locales y regionales para asegurar
una distribucin equitativa y eficiente de fondos y recursos humanos, congruente con
las prioridades nacionales y la carga de las enfermedades. As que la descentralizacin
se vincular con las otras reas de la reforma, especialmente el financiamiento o los
RRHH.
26
5 Etapas de la Reforma
La reforma se concibe como un proceso continuo, progresivo y por etapas de transformacin
estratgica del sistema de salud. Las etapas tienen relacin de dependencia entre s; son slo
parcialmente sucesivas en el sentido que algunas acciones de las distintas etapas deben iniciar
en simultneo si se busca alcanzar resultados en el plazo propuesto. Los logros esperados y
los plazos para alcanzarlos en cada etapa se describen a continuacin.
27
5.2.2 rea de Participacin social
a. Instalacin de la Instancia de Dilogo para la Reforma de Salud, mediante el
nombramiento de delegados de las instituciones y organizaciones vinculadas al
proceso consultivo;
b. Definicin de Prioridades de Salud en la agenda de Consejos de Desarrollo a nivel
nacional, departamental y municipal, a fin de identificar opciones y recursos para
mejorar el alcance de los servicios y la reduccin de riesgos a la salud;
29
5.3 Innovaciones de alcance sectorial (36m)
En un plazo de 36 meses, se habrn realizado los anlisis correspondientes para evaluar la
factibilidad tcnica, la pertinencia y consistencia jurdica as como la viabilidad poltica de,
cuando menos, las siguientes innovaciones de alcance sectorial:
a) Redes interinstitucionales de prestacin de servicios para la atencin comunitaria,
familiar e individual, integradas y funcionando bajo un marco armonizado de costos de
la atencin, para la compensacin entre diversos esquemas de financiamiento,
incluyendo seguros privados, seguridad social, recursos municipales y MSPAS.
b) Fondo de gastos catastrficos en salud, instalado y dotado de recursos para cubrir las
necesidades de investigacin, diseo de estrategias de prevencin y pago por servicios
destinados a contener la progresin y evitar secuelas de las principales entidades
catastrficas, tanto de causa externa como de tipo crnico-degenerativo.
c) Sistemas municipales de salud orientados a la generacin de espacios saludables, la
promocin de comportamientos favorables a la salud y la prestacin de servicios de
prevencin a las comunidades rurales dispersas, financiados con recursos pblicos de
gobierno central y una contrapartida del municipio que guarde proporcionalidad con
su capacidad para generar ingresos propios.
d) Ampliacin de cobertura de la seguridad social, mediante la promocin del trabajo
decente en el sector pblico, la persecucin de la evasin y elusin de la seguridad
social en el sector privado y el desarrollo de planes contributivos y semi-contributivos
para grupos especiales de trabajadores. Estos planes debieran, en un primer
momento, integrar un fondo de programas especiales independiente de los programas
tradicionales de la seguridad social.
e) Establecer un marco de dilogo con el sector privado de seguros y provisin de servicios,
principalmente en lo tocante a la integracin y estandarizacin de datos
epidemiolgicos y de servicio, calidad y precios de las atenciones, costos de
produccin, salarios por disciplina de salud y excedentes de explotacin. Este dilogo
debiera contribuir, no solamente a mejorar la definicin de las prioridades de salud,
sino a identificar opciones y espacios para la ampliacin del aseguramiento en salud.
31
b) Inventario de los recursos humanos de la salud, en primera instancia a nivel del
MSPAS, para luego considerar los servicios pblicos y el sector en su conjunto;
c) Anlisis del marco legal y reglamentario en salud, desde el punto de vista de su
vigencia, consistencia, positividad y capacidad de las entidades para garantizar su
aplicacin;
d) Anlisis del espacio fiscal en salud, como base para la generacin de propuestas
encaminadas a elevar la prioridad fiscal del sector, reducir el gasto improductivo,
mejorar la asignacin de recursos y generar fuentes especficas de financiamiento.
e) Anlisis de cumplimiento de las normas jurdicas y tcnicas dirigidas hacia las
municipalidades en materia de salud, agua, saneamiento bsico, prevencin de
accidentes, prevencin y mitigacin de desastres, seguridad alimentaria y otras que
impactan sobre el estado de salud de los ciudadanos;
En este apartado cabe mencionar que actualmente existen diversas iniciativas y proyectos
desarrollando intervenciones de salud innovadoras pero focalizadas, y que una parte de las
propuestas a desarrollar consiste en identificar el balance de resultados de las aplicaciones
piloto y sus implicaciones de beneficios y costos de su expansin departamental, regional o
nacional.
34
7 Glosario
Asignacin de recursos:
El problema econmico bsico consiste en asignar recursos limitados para fines ilimitados. La
asignacin a la salud enfrenta una primera disyuntiva entre los recursos para crear espacios
seguros y fomentar condiciones de vida saludables, y la asignacin para la prestacin de
servicios. Luego, en el marco de la provisin de atenciones, es importante contar con un
mtodo de distribucin de recursos por territorios, etapas de la vida, niveles de atencin e
intervenciones de salud con el mayor retorno, expresado por ejemplo en aos de vida
ajustados por discapacidad ganados y que a la vez privilegie la atencin de poblaciones
vulnerables, postergadas y afectadas histricamente por distintos tipos de inequidad en las
condiciones, el acceso y la carga financiera en salud. (Ver ms: Diderichsen F (2004) Resource
Allocation for Health Equity: Issues and Methods. Health Nutrition and Population / The World Bank.
http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-
1095698140167/Chap8DiderichsenRAforHlthEqtyFinal.pdf)
Atencin Primaria de Salud:
La Conferencia Mundial sobre APS de Alma Ata (1978) defini la atencin primaria de salud
como un primer nivel de preocupacin sobre la salud y sus determinantes, que considera la
participacin comunitaria, la accin intersectorial en salud, y que combina esfuerzos de los
trabajadores de la salud con personas de la atencin tradicional a la salud en la comunidad.
Este concepto enfatiza la respuesta a los ms amplios determinantes de salud, el acceso de
todas las personas segn necesidad, la auto-responsabilidad en salud, el uso de tecnologa
apropiada y el alcance del menor nivel de salud posible a un costo compatible con las
capacidades de la comunidad y el pas. En la implementacin del concepto se ha llegado a
enfoques como la APS Selectiva (conjunto bsico de servicios para poblaciones ms
vulnerables) y la atencin de nivel primario (punto de entrada al sistema de salud, que define
la continuidad de atencin con el resto de niveles). Actualmente se impulsa una APS renovada,
basada en derechos, en la bsqueda de la equidad en el sistema de salud, la atencin de los
determinantes sociales y econmicos del estado de salud y su afectacin de distintas
poblaciones, as como el desarrollo de polticas apoyadas por instrumentos legislativos y
marcos presupuestarios que viabilicen la implementacin.
(Ver ms: OPS (2005) Renovacin de la APS en las Amricas.
https://cursos.campusvirtualsp.org/pluginfile.php/14021/mod_resource/content/0/CPS/modulo1/m1lectura
sprincipales/Renovacion_de_la_APS_1-16_.pdf )
Cobertura Universal en Salud:
El objetivo de la cobertura universal de atencin a la salud es asegurar que todas las personas
reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para
pagarlos. Para que una comunidad o un pas pueda alcanzar la cobertura sanitaria universal se
han de cumplir varios requisitos, entre ellos: un sistema de salud robusto; un sistema de
financiacin de los servicios de salud; acceso a medicamentos y tecnologas esenciales y
personal de salud bien capacitado. Al mismo tiempo, la proteccin contra riesgos financieros
impide que las personas se empobrezcan al tener que pagar de su propio bolsillo los servicios
de salud. Por lo tanto, la cobertura sanitaria universal es un componente fundamental del
desarrollo sostenible y la reduccin de la pobreza, y un elemento clave de todo esfuerzo por
reducir las desigualdades sociales. La cobertura universal es el sello distintivo de un gobierno
determinado a mejorar el bienestar de todos sus ciudadanos. (Ver ms: OMS 2012. Qu es la cobertura
35
sanitaria universal? Preguntas y respuestas en lnea. http://www.who.int/features/qa/universal_health_coverage/es/
)
Equidad en salud:
Las diferencias en la salud (o en los determinantes sociales de la salud) entre distintos grupos
sociales o espacios geogrficos pueden medirse a partir de estadsticas rutinarias del sistema
de salud. Sin embargo, no todas las variaciones o desigualdades son inequidades. La equidad
en salud es la ausencia de disparidades sistemticas en la salud (o en los determinantes sociales
de la salud) entre grupos con distintos niveles de ventajas / desventajas sociales subyacentes,
como riqueza, poder o prestigio. La equidad es una categora moral, un concepto normativo,
basado en valores y referido a la distribucin de recursos y otros procesos que conducen a
producir desigualdades innecesarias y evitables, arbitrarias e injustas. (Ver ms:
https://cursos.campusvirtualsp.org/repository/coursefilearea/file.php/61/bibli/m1-Whitehead_M-
conceptos_y_principios_de_equidad_en_salud_-_OPS_1991.pdf)
Fondo Rotatorio
El Fondo Rotatorio de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) para la compra de
vacunas, es un mecanismo comn para la adquisicin de vacunas, jeringas y otros insumos,
que permite a los pases hacer compras a gran escala bajo un riguroso proceso de garanta de
calidad y a los precios ms bajos del mercado. Desempea una funcin central en la provisin
de vacunas de los 39 Estados y territorios participantes de forma voluntaria, as como en la
incorporacin de nuevas vacunas, de acuerdo a los avances cientficos. La OPS se desempea
como el secretariado que administra los procesos de negociacin y compra en nombre de los
Estados participantes. Bajo el principio de equidad, todos los pases incluyendo Guatemala
tienen acceso a los mismos productos y a los mismos precios. (Ver ms:
http://www.paho.org/immunization/toolkit/vaccine-procurement-fund-es.html)
Mancomunacin:
Es la acumulacin y administracin de los ingresos en un fondo comn, de tal forma que el
riesgo de tener que pagar por la atencin sanitaria lo compartan todos los miembros del fondo
y no lo corra cada contribuyente individual. Dentro del sistema de salud, esta funcin se conoce
como aseguramiento, tanto si es explcito (afiliacin a un seguro) como implcito (cuando
los servicios se pagan con impuestos generales). Su finalidad principal es compartir el riesgo
financiero que entraan las intervenciones sanitarias cuya necesidad futura es incierta. Ms
informacin en: OMS (2000) Informe Mundial de Salud, Cap. 5 Quin costea los sistemas de salud.
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch5_es.pdf?ua=1
37
8 Referencias y Notas
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OPS (2014) Resolucin del Consejo Directivo 53 de la 66 Reunin del Comit Regional de la
OMS para las Amricas. Washington, 29 de septiembre al 3 de Octubre de 2014.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=27273&
Itemid=270&lang=es
2
OMS (2009). Reducir las inequidades actuando sobre los determinantes de la salud.
Resolucin de la 62 Asamblea Mundial de Salud, WHA62.14.
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf?ua=1
3
MSPAS (2015) Estadsticas de Gasto Nacional de Salud. Programa de Cuentas Nacionales y
Economa de la Salud. Guatemala. http://www.mspas.gob.gt/index.php/en/estadisticas.html
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UNDP (2016) 2015 Human Development Statistical Tables. Table 3.
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5
Campang Chang, J, M Mack y D Levenson (1990). La poltica de desarrollo del Estado
guatemalteco 1986 1987. Ver Captulo III, Inciso E. Los Programas de Gobierno 1986 1990.
http://biblioteca.clacso.edu.ar/Guatemala/avancso/20091127043555/cuaderno02.pdfhttp://bibl
ioteca.clacso.edu.ar/Guatemala/avancso/20091127043555/cuaderno02.pdf
6
INE ( 2014) Encuesta Nacional de Condiciones de Vida ENCOVI: Pobreza. Guatemala,
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OMS (2016) Probabilidad de fallecimiento entre el nacimiento y el primer ao de vida por mil
nacidos vivos. http://apps.who.int/gho/data/view.main.CM1300R?lang=en
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OMS (2016) Base de Datos de Mortalidad. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/
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Protocolo de San Salvador: http://www.oas.org/juridico/spanish/tratados/a-52.html;
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Preston, S. H (1975). "The Changing Relation between Mortality and Level of Economic
Development". Population Studies 29 (2): 231248.
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Bloom, D. E; Canning, D. (2007). "Commentary: The Preston Curve 30 years on: still sparking
fires". International Journal of Epidemiology 36 (3): 4989; discussion 5023
13
Bloom DE, D Canning y J Sevilla (2003) The Effect of Health on Economic Growth: A
Production Function Approach. World Development Vol. 32, No. 1, pp. 113, 2004.; Sachs, J
(2001) Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. Report of
the Commission on Macroeconomics and Health. WHO, Ginebra, 2001.; Bloom DE y D Canning
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SEGEPLAN (2016). Informe Final de Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Resumen. Guatemala, enero de 2016.
15
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Guatemala: Conadur/Segepln, 2014.
16
Asamblea General de Naciones Unidas. Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible. A/RES/70/1; Resolucin aprobada por la Asamblea General el 25 de
septiembre de 2015.
38
17 Entendemos por gobernanza los procesos de accin colectiva que organizan las dinmicas
de actores y normas sociales, con los cuales una sociedad determina su conducta (Hufty et al
2006). Las normas sociales que regulan a los actores involucrados en el campo de la salud
comprende una gama de arreglos institucionales que comprende normas formales e
informales que definen las reglas del juego del campo de la salud.
18
Se entiende espacio fiscal como el aumento de los recursos pblicos para salud, sin poner en
riesgo la sustentabilidad econmica del gobierno y se compone de varios componentes como
el aumento de la prioridad fiscal, el aumento de la presin tributaria (impuestos a la renta y
especficos), crecimiento econmico, aportes de la ayuda externa y aumento de la eficiencia
del gasto.
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