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QUEMADURAS

Las quemaduras se encuentran entre las causas principales de mor-


talidad entre los accidentes infantiles, aunque la atencin al nio que-
mado en Urgencias no es un motivo frecuente de consulta. La gran
mayora de las quemaduras que revisten cierta importancia son trata-
das inicialmente en un Servicio de Urgencias Peditrico. El pediatra de
Urgencias debe conocer su manejo ya que un correcto tratamiento
inicial disminuye tanto las secuelas estticas en quemaduras menores,
como la mortalidad en los grandes quemados.

Las quemaduras predominan entre los varones menores de 5


aos.

Las quemaduras ms frecuentes son las de origen trmico, espe-


cialmente las escaldaduras, que se dan fundamentalmente por debajo
de los 5 aos de edad. Las quemaduras elctricas o qumicas son infre-
cuentes, predominan en adolescentes y tienen un manejo ms compli-
cado.
Existe un grupo de nios que, bien por sus patrones de lesin o
por detalles de la historia clnica, puede hacer sospechar la presencia
de un maltrato como fondo de las lesiones. De todos los nios maltra-
tados, un 10% presentan quemaduras, siendo el tipo ms habitual la
escaldadura por inmersin.
Previo al tratamiento de la quemadura debemos tener en cuenta tres
factores importantes que nos van a ayudar a elegir el proceder tera-
putico adecuado, a establecer factores pronsticos y a valorar la nece-
sidad de derivacin a un centro especializado:
1. Localizacin. Cuando la quemadura se encuentre en manos, pies,
genitales, perin o articulaciones principales nos encontramos con
quemaduras graves.
2. Superficie corporal quemada (SCQ):
Grficas de SC modificadas de Lund Brower

0 1 5 10 15 Adulto

A: Mitad de la cabeza 9 1/2 8 1/2 6 1/2 5 1/2 4 1/2 3 1/2


B: Mitad del muslo 2 3/4 3 1/4 4 4 1/4 4 1/2 4 3/4
C: Mitad de la pierna 2 1/2 2 1/2 2 3/4 3 3 1/4 3 1/2
Grfica del Shriners Hospital de Boston

Recin nacido 3 aos 6 aos 12 o + aos

Cabeza 18% 15% 12% 6%


Tronco 40% 40% 40% 38%
Brazos 16% 16% 16% 18%
Piernas 26% 29% 32% 38%

Regla de las palmas. Esta puede ser utilizada en pacientes con


una superficie corporal quemada < 10%, sobre todo si hablamos de
pacientes que son manejados ambulatoriamente. La superficie com-
prendida entre el borde de la mueca y la base de los dedos (palma
de la mano) corresponde al 1% de la SC de un nio.
Grficos anatmicos donde dibujar la SCQ, as como remarcar la
profundidad de las lesiones.
No debemos tener en cuenta las quemaduras de primer grado para
el clculo de la SCQ.
3. Profundidad. Clasificacin de las quemaduras segn profundidad.

Grado Profundidad Dolor Flictenas Color Textura

Primero Epidermis ++ No Eritema Normal


Segundo Epidermis ++++ Grandes, Marmreo, Normal, o
Dermis paredes gruesas, relleno algo ms
tamao capilar (+) firme
Tercero Todas las +/- No. A veces de Carbonizada, Firme y
capas de la paredes finas. roja, blanca acartonada
piel. Afecta a No aumentan o marrn.
fascias, msculo de tamao No relleno
y huesos capilar

Actitud en urgencias
El tratamiento en Urgencias debe seguir los siguientes pasos:

Evaluacin ABC

Va area
La valoracin de la va respiratoria es prioritaria en la evaluacin
de un quemado, ya que la primera causa de muerte en la primera hora
es la obstruccin de la va area. Los pacientes con mayor riesgo son
aquellos que hayan estado expuestos a la inhalacin de humo o pre-
senten quemaduras que afecten a cara o cuello, ya que el edema secun-
dario que se produce puede obstruir la va area. Esta obstruccin puede
ocurrir en las primeras 24-48 horas, por lo que el control de la va area
no debe ser olvidado y, en caso de signos de afeccin de las vas res-
piratorias altas, se garantizar mantener la va area permeable por la
secuencia de intubacin rpida de una forma temprana puesto que en
Evaluacin ABC
S No

Asegurar va area Otros traumatismos asociados


Ventilacin adecuada
Accesos iv, lquidos S No

Evaluacin SCQ > 15%


Tratamiento Quemaduras elctricas
S No

Fluidoterapia Quem. profundas


circunferenciales
S No

Escarotoma Lavado con suero


Cura quirrgica
Antibitico
Analgesia

etapas posteriores la obstruccin dificulta la intubacin. Utilizar tubos


de menor calibre al correspondiente por la edad en espera de la obs-
truccin que ya puede existir (v. captulo correspondiente).
Indicaciones de intubacin temprana de los pacientes quemados:
1. Estridor.
2. Disfona.
3. Estertores.
4. Sibilancias.
5. Fosas nasales quemadas.
6. Esputo carbonizado.
7. Cianosis.
8. Alteracin del estado mental.

Ventilacin
1. Se administrar oxgeno humidificado al 100%.
2. Control de pulsioximetra.
3. Considerar gasometra arterial en los casos de inhalacin de CO, ya
que el color rosado que presentarn los pacientes y los niveles de
saturacin de oxgeno, medidos por pulsioximetra, pueden ser nor-
males debido a los niveles existentes de carboxihemoglobina.

Circulacin
1. Evaluacin de la circulacin: el color de la piel (precaucin si into-
xicacin por CO), temperatura de extremidades, relleno capilar, fre-
cuencia cardaca, nivel de conciencia. En una evaluacin tempra-
na en nios con shock podemos no encontrar descensos de TA e
incluso en algunos casos podemos encontrar aumentos de TA por
aumento en la resistencia capilar.
2. Conviene conseguir dos accesos venosos para la fluidoterapia, indis-
pensable en el tratamiento del nio quemado. Si es posible son pre-
feribles dos accesos venosos perifricos en las extremidades supe-
riores en zonas donde la piel no est lesionada.
3. Si signos de shock: expansin de Ringer lactato a 20 ml/kg.

Otras
1. Control de la temperatura cubrindolo para evitar prdida de calor.
2. Se colocar una sonda urinaria y sonda nasogstrica.
3. Vacunacin con gammaglobulina y toxoide tetnico si es nece-
sario.

Fluidoterapia
Una vez que se ha logrado la estabilizacin del nio con quema-
duras graves se debe continuar el tratamiento de la hipovolemia pre-
sente en estos pacientes. Las soluciones ms utilizadas en las primeras
24 horas son los cristaloides en forma de Ringer.
Para calcular las necesidades de lquidos de los grandes quemados
en la edad peditrica en las primeras 24 horas existen numerosas fr-
mulas, siendo la ms utilizada la frmula de Parkland: 4 mL/kg de peso
multiplicado por porcentaje SCQ + necesidades basales (en nios meno-
res de 5 aos), administrndose la mitad de lo calculado en las prime-
ras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.

Tratamiento del dolor


1. Tranquilizar al nio con un lenguaje adecuado.
2. Cubrir las lesiones con paos aspticos o gasas y evitar corrientes
de aire.
3. Tratamiento farmacolgico:
Paracetamol o metamizol IV a 20 mg/kg en quemaduras poco
extensas.
Cloruro mrfico IV 0,1-0,5 mg/kg (mx. 10 mg) en infusin muy
lenta puesto que puede disminuir la TA (pasar en 5 min.). Tam-
bin se ha utilizado con efectividad el fentanilo para el control
del dolor a la hora de realizar procedimientos por su elevada poten-
cia, rpido comienzo de accin y corta duracin. Su principal
efecto secundario es la depresin respiratoria.
Si se va a realizar una cura de las lesiones o debridamiento de las
heridas, el pediatra de Urgencias tiene un papel importante para
logra una correcta sedoanalgesia utilizando ketamina + midazo-
lam + atropina o midazolam + fentanilo (ver captulo correspon-
diente).

Antibioterapia
La infeccin es una de las causas de mortalidad tarda ms impor-
tante en los quemados. No se ha demostrado que la antibioterapia intra-
venosa profilctica reduzca el riesgo de infeccin, pero s aumenta las
resistencias de los microorganismos.
Las medidas ms eficaces para prevenir la colonizacin y posterior
infeccin son:
1. Utilizacin de medidas aspticas en todas las tcnicas realiza-
das.
2. Ciruga precoz con cierre de herida de forma temprana.
3. Soporte nutricional.
4. Curas frecuentes con lavados de las quemaduras y tratamiento anti-
bitico tpico:
De eleccin, sulfadiazina argntica al 0,5%.
Alternativas: nitrato de plata al 0,5%, acetato de mafenida, neo-
micina, bacitracina.
5. Exploracin fsica en busca de signos de infeccin de las quema-
duras con controles microbiolgicos si sospecha.
6. Tratamiento antibitico sistmico si infeccin existente.
Tratamiento quirrgico
La escarotoma precoz se debe practicar en quemaduras profun-
das cuando adquieren una disposicin circular, ya que por la compre-
sin disminuye la perfusin distal, sobre todo si afecta a trax, cuello
y extremidades.

Pruebas diagnsticas
1. Hematimetra con recuento leucocitario y fmula. En esta fase tem-
prana podemos encontrar valores de hematcrito elevados por la
prdida de lquido, as como leucocitosis como reactante de fase
aguda. La leucocitosis en fases posteriores nos orientar como un
signo de infeccin.
2. Bioqumica sangunea. La alteracin ms frecuente ser la hiper-
potasemia por destruccin celular.
3. Estudios de coagulacin.
4. Gasometra arterial y/o venosa en la que podemos encontrar una
acidosis metablica producida por la prdida de lquido y el estado
de shock.
5. Examen de orina. Valorar presencia de mioglobina si hematuria con
ausencia de hemates en sedimento de orina.
6. Pruebas cruzadas de sangre. Si traumatismo asociado o posibilidad
de intervencin quirrgica para realizacin de injertos cutneos.
7. Rx de trax si insuficiencia respiratoria.
8. Niveles de carboxihemoglobina en caso de sospecha de intoxica-
cin por CO.
9. Valorar otros estudios de imagen segn el mecanismo asociado a
la quemadura o datos positivos de la exploracin fsica.

Quemaduras menores
La mayora de las quemaduras en la edad peditrica son quemadu-
ras menores que pueden ser tratadas de forma ambulatoria. Las que-
maduras de primer grado normalmente no requieren tratamiento. Si
existen molestias importantes se pueden tratar con paracetamol va oral
(10-20 mg/kg/dosis) o ibuprofeno (5-7 mg/kg/dosis), asociando una
correcta hidratacin de la piel.
En las quemaduras de segundo grado superficiales:
1. Retirar la ropa.
2. Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisio-
lgico, evitando la hipotermia.
3. Valorar la analgesia (ver captulo Sedacin y analgesia).
4. Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su locali-
zacin vayan a romperse se debridarn. Se valorar siempre la nece-
sidad de sedoanalgesia adecuada (ver captulo Sedacin y analge-
sia).
5. Aplicar antibiticos tpicos: sulfadiazina argntica al 0,5%, nitra-
to de plata al 0,5%, neomicina, mafenida, bacitracina. No estn reco-
mendados antibiticos profilcticos.
6. Cubrir con gasas estriles y vendaje no compresivo.
7. Instruir a los padres sobre la realizacin de curas diarias y bs-
queda de signos de infeccin como dolor o enrojecimiento en los
mrgenes de la quemadura.
8. Revisin por su pediatra cada 2-3 das.

Quemaduras como signo de maltrato


1. Quemaduras en manos o pies profundas, simtricas y con clara deli-
mitacin.
2. Quemaduras pequeas, redondas y profundas, suelen ser provoca-
das por cigarrillos.
3. No relacin entre el mecanismo de produccin de la quemadura y
la localizacin de la lesin que estamos viendo.

Derivacin del paciente


1. Quemaduras de 2 y 3 grado > 10% de SC.
2. Quemaduras de 2 y 3 grado que afecten a cara, manos, pies, geni-
tales, perineo o articulaciones principales.
3. Quemaduras de 3 grado > 5% de SC.
4. Quemaduras elctricas, incluso rayo.
5. Quemaduras qumicas con riesgo grave de trastorno esttico o fun-
cional.
6. Nios con traumatismos concomitantes en los que la quemadura
sea el riesgo principal.
7. Cuidadores domsticos inadecuados.
Quemaduras elctricas
Nos encontramos con un mayor dao interno que externo.
Es frecuente en la edad peditrica encontrar lesiones orofaciales por
mordedura de cables elctricos. Estos pacientes presentan lesiones en
labios y comisura bucal y no presentan lesiones internas. La compli-
cacin principal de estas quemaduras es la hemorragia que ocurre en
2-3 semanas cuando se produce la separacin de la escara si se afectan
las arterias labial, facial o incluso cartida. Otras lesiones que encon-
tramos son: insuficiencia renal por rabdomilisis, traumatismo o shock,
fibrilacin ventricular, arritmias, alteraciones ECG (las ms frecuentes
son la taquicardia sinusal y las alteraciones ST), prdida de conoci-
miento, agitacin, amnesia, sordera, convulsiones, alteraciones visua-
les o sensoriales, hemorragia cerebral, lesin de nervios perifricos,
cataratas, lceras de Curling en estmago o duodeno, perforacin intes-
tinal, estenosis esofgica, fracturas o luxaciones por traumatismo con-
tuso o contracciones musculares tetnicas. En las lesiones por rayo,
aparte de estas complicaciones nos encontraremos frecuentemente per-
foracin timpnica, asistolia, dilatacin gstrica y menor extensin de
lesin cutnea.
Los nios con quemaduras elctricas debern tratarse como los
pacientes con quemaduras graves y los politraumatizados, con atencin
a la columna cervical y a la evaluacin ABC (ver captulo Politrauma-
tismo).
La restitucin de lquidos en estos pacientes es superior a los nios
con quemaduras trmicas debido a que la mayor parte del dao es inter-
no. Pueden requerir colocacin de sonda nasogstrica y tratamiento con
anticidos y cimetidina.
La insuficiencia real es una complicacin frecuente que trataremos
forzando la diuresis y alcalinizando la orina.
La alta frecuencia de alteraciones cardiolgicas obliga a una moni-
torizacin cardiaca.
Este tipo de quemaduras produce un dao muscular considerable y
un sndrome compartimental importante que en ocasiones requiere la
realizacin de una fasciotoma por parte de un cirujano especialista
en quemados. A pesar de esto, en ocasiones es inevitable la amputa-
cin de un dedo o extremidad.
Derivacin del paciente
Estos pacientes necesitan una observacin estrecha e ingreso, a
excepcin de los nios con lesiones producidas por corrientes de bajo
voltaje, no transtorcicas, sin presencia de sntomas y sin alteraciones
en el electrocardiograma.

Quemaduras qumicas
El tratamiento en el Servicio de Urgencias se basa fundamental-
mente en la irrigacin copiosa con suero de los tejidos.
Este tipo de quemaduras requieren ingreso y consulta especializa-
da con Ciruga Plstica y Oftalmologa (si hay afectacin ocular) con
mayor frecuencia que las trmicas, aunque la SCQ sea menor.

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