Anda di halaman 1dari 454

Arini Nisaul

Lia Laelatul
Devina C Wangsa
Mustafidah
Olga Adrianne
Bagian 1: Ringkasan Eksekutif
2015 International Consensus on Kardiopulmonar Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations
Menuju Konsensus Internasional untuk Ilmu

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) dibentuk pada tahun 1993

dan saat ini termasuk perwakilan dari American Heart Association (AHA), European

Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Australian and New

Zealand Committee on Resuscitation, Resuscitation Council of Southern Africa, he Inter

American Heart Foundation, dan Resuscitation Council of Asia. Misi ILCOR adalah

untuk mengidentifikasi dan meninjau sains internasional dan informasi yang relevan

dengan resusitasi kardiopulmonari (CPR, cardiopulmonary resuscitation) dan perawatan

kardiovaskular darurat (ECC, emergency cardiovascular care) dan untuk memberikan

konsensus tentang rekomendasi pengobatan. ECC mencakup semua tanggapan yang

diperlukan dalam mengobati kejadian yang mengancam jiwa secara mendadak yang

mempengaruhi sistem kardiovaskular dan pernapasan, dengan fokus khusus pada cardiac

arrest (serangan jantung mendadak). Untuk publikasi konsensus 2015, ILCOR juga

memasukkan topik pertolongan pertama dalam review dan konsensus rekomendasi

internasional.

Pada tahun 1999, AHA menjadi tuan rumah konferensi ILCOR pertama untuk

mengevaluasi ilmu resusitasi dan mengembangkan pedoman resusitasi umum.

Rekomendasi konferensi diterbitkan dalam Guidelines 2000 for CPR and ECC. Sejak

tahun 2000, peneliti dari dewan anggota ILCOR telah mengevaluasi dan melaporkan

International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations


(CoSTR) dalam siklus 5 tahun. Kesimpulan dan rekomendasi CoSTR, 2010 diterbitkan

pada akhir tahun 2010. Sejak saat itu, pertemuan dan webinar ILCOR terus

mengidentifikasi dan mengevaluasi ilmu resusitasi. International Consensus Conference

on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations oleh ILCOR, 2015

diadakan di Dallas pada bulan Februari 2015, dan publikasi ini berisi laporan ilmu

konsensus dan rekomendasi pengobatan yang dikembangkan dengan masukan dari satuan

tugas ILCOR, para peserta yang diundang, dan komentar masyarakat.

Bagian dari publikasi CoSTR mencakup kesimpulan dari proses evaluasi bukti dan

manajemen ILCOR terdapat potensi atau kepentingan konflik yan dirasakan, dan

selanjutnya laporan dari konsensus satuan tugas tentang bantuan hidup dasar (BLS) pada

orang dewasa; termasuk kualitas CPR dan penggunaan defibrillator eksternal otomatis

[AED]); bantuan hidup lanjutan (ALS; termasuk perawatan pasca serangan jantung);

sindrom koroner akut (ACS); BLS dan ALS pediatrik; resusitasi neonatal; pendidikan,

pelaksanaan, dan tim (EIT); dan pertolongan pertama.

Publikasi CoSTR 2015 bukan review komprehensif dari setiap aspek obat resusitasi;

bukan semua topik review tahun 2010 yang direview kembali tahun 2015. Ringkasan

Eksekutif ini menyoroti evaluasi bukti dan rekomendasi pengobatan dari proses evaluasi

bukti tahun 2015. Tidak semua referensi yang relevan dikutip di sini, karena review

sistematis secara rinci termasuk dalam bagian individu dari publikasi CoSTR 2015.

Daftar semua topik review dapat ditemukan dalam Lampiran.

Proses Evaluasi Bukti

Proses evaluasi bukti 2015 dimulai pada tahun 2012 ketika perwakilan ILCOR

membentuk 7 satuan tugas: BLS, ALS, ACS, BLS dan ALS pediatrik, resusitasi neonatal,
EIT, dan, untuk pertama kalinya, pertolongan pertama. Setiap satuan tugas melakukan

review sistematis rinci berdasarkan rekomendasi dari Institute of Medicine of the

National Academies, dan kriteria alat ukur untuk menilai review sistematik (AMSTAR).

Satuan tugas menggunakan pendekatan metodelogi untuk evaluasi bukti dan

pengembangan rekomendasi yang diusulkan oleh Kelompok Kerja Grading of

Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Setiap satuan

tugas mengidentifikasi dan memprioritaskan pertanyaan yang harus ditangani

(menggunakan format PICO [population/populasi, intervention/intervensi,

comparator/pembanding, outcome/hasil]) dan mengidentifikasi dan memprioritaskan

hasil untuk dilaporkan. Selanjutnya, dengan bantuan dari ilmuwan informasi, pencarian

rinci untuk artikel yang relevan dilakukan pada 3 database online (PubMed, Embase, dan

Cochrane Library).

Dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi secara rinci, artikel disaring untuk

evaluasi lebih lanjut. Reviewers membuat setiap pertanyaan untuk memperjelas penilaian

bias untuk setiap studi yang disertakan, menggunakan alat state-of-the-art: Cochrane

untuk percobaan terkontrol acak (RCT), Quality Assessment of Diagnostic Accuracy

Studies (QUADAS)-2 untuk studi akurasi diagnostik, dan GRADE untuk studi

observasional yang menginformasikan pertanyaan tentang terapi dan prognosis.

Menggunakan GRADE Guideline Development Tool online, reviewers membuat tabel

profil bukti untuk memfasilitasi evaluasi bukti dalam mendukung hasil yang bersifat

kritis dan penting. Kualitas bukti (atau kepercayaan pada perkiraan efek) dikategorikan

sebagai tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah, berdasarkan metodologi penelitian
dan risiko bias domain GRADE 5 inti, inkonsistensi, indirectness/ketidaklangsungan,

ketidaktepatan, dan bias publikasi (dan kadang-kadang pertimbangan lainnya).

Tabel profil bukti ini selanjutnya digunakan untuk membuat ringkasan yang ditulis

terhadap bukti dari untuk setiap hasil (Konsensus terhadap laporan Sains). Laporan

tersebut disusun oleh reviewers bukti dan kemudian didiskusikan dan diperdebatkan oleh

satuan tugas sampai konsensus tercapai. Bila memungkinkan, rekomendasi pengobatan

berdasarkan konsensus diciptakan. Rekomendasi ini (ditetapkan sebagai kuat atau lemah

dan baik untuk atau terhadap terapi atau uji diagnostik) disertai dengan penilaian bukti

secara keseluruhan, dan pernyataan dari satuan tugas tentang nilai-nilai dan preferensi

yang mendasari rekomendasi. Rincian lebih lanjut dari metodologi proses evaluasi bukti

ditemukan pada Bagian 2: Evaluasi Bukti dan Manajemen Konflik Kepentingan

Ringkasan ini menggunakan kata-kata yang sesuai dengan kata-kata yang

direkomendasikan oleh GRADE dan digunakan di seluruh publikasi ini. Rekomendasi

lemah menggunakan kata menyarankan, seperti dalam, Kami menyarankan....

Rekomendasi kuat ditunjukkan dengan penggunaan kata merekomendasikan, seperti

dalam, Kami merekomendasikan ....

Pada tahun-tahun 2012-2015, 250 reviewers bukti dari 39 negara menyelesaikan 169

review sistematis untuk memberikan jawaban terhadap pertanyaan tentang resusitasi atau

pertolongan pertama. Konferensi Konsensus ILCOR 2015 dihadiri oleh 232 peserta yang

mewakili 39 negara; 64% dari peserta berasal dari luar Amerika Serikat. Partisipasi ini

memastikan bahwa publikasi akhir ini merupakan proses konsensus internasional.

Banyak review sistematis yang termasuk dalam publikasi CoSTR 2015 ini

dipresentasikan dan dibahas dalam webinar bulanan atau setengah bulanan satuan tugas
serta dalam Konferensi Konsensus ILCOR 2015. Komentar publik dicari pada 2 tahap

proses. Umpan balik awal dicari tentang kata-kata tertentu dari pertanyaan PICO dan

strategi pencarian awal, dan umpan balik berikutnya dicari dari penciptaan awal

rancangan konsensus terhadap laporan ilmu pengetahuan dan rekomendasi pengobatan.

Sebanyak 492 komentar diterima. Pada masing-masing poin dalam proses, komentar

publik dibuat tersedia untuk reviewers bukti dan satuan tugas untuk pertimbangan

mereka.

Dengan dukungan ilmu pengetahuan dan teknologi khusus dalam AHA, sistem

informasi berbasis web dibangun untuk mendukung terciptanya pernyataan ilmiah dan

rekomendasi. Sebuah platform online dikenal sebagai Scientific Evaluation and Evidence

Review System (SEERS) dikembangkan untuk memandu satuan tugas dan reviewers

bukti. Sistem SEERS juga digunakan untuk menggunakan komentar publik dan saran.

Untuk memberikan kemungkinan penyebaran secara luas dari review ilmu yang

dilakukan untuk konsensus 2.015 seperti disebutkan di atas, daftar review sistematis yang

telah selesai dimasukkan dalam Lampiran. Selain itu, di setiap Bagian dari dokumen

CoSTR 2015, masing-masing ringkasan konsensus pada ilmu pengetahuan dan

rekomendasi pengobatan berisi link hidup ke review sistematis yang relevan pada situs

SEERS. Link ini mengidentifikasi 3 atau 4 huruf diikuti oleh 3 nomor. Review sistematis

akan diperbarui sebagai ilmu tambahan yang diterbitkan.

Publikasi ini akhirnya disetujui oleh semua organisasi anggota ILCOR dan oleh dewan

redaksi internasional (tercantum pada halaman judul lampiran ini). AHA Science

Advisory and Coordinating Committee and the Editor-in-Chief dari Sirkulasi yang
diperoleh peer review setiap bagian dari lampiran ini sebelum diterima untuk publikasi.

Lampiran ini sedang diterbitkan online secara bersamaan oleh Sirkulasi dan Resusitasi.

Pengelolaan Potensi Konflik Kepentingan

Kebijakan manajemen konflik kepentingan (COI, conflict of interest) ketat diikuti setiap

saat dan dijelaskan secara lebih rinci dalam Bagian 2: Evaluasi Bukti dan Manajemen

Konflik Kepentingan dari CoSTR 2015 ini. Penjelasan lengkap dari kebijakan ini dan

pelaksanaannya dapat ditemukan dalam Bagian 4: Manajemen Konflik Kepentingan

Sebelum, Selama, dan Setelah International Consensus Conference on Kardiopulmonar

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

Recommendations, 2010 pada CoSTR 2010. Seperti pada tahun 2010, siapapun yang

terlibat dalam setiap bagian dari proses tahun 2015 diungkapkan pada semua hubungan

komersial dan potensi konflik lainnya; secara total, AHA diproses lebih dari deklarasi

1000 COI. Pengungkapan tersebut diperhitungkan dalam penugasan co-chairs dan

anggota satuan tugas, co-chairs kelompok menulis, dan peran kepemimpinan lainnya.

Sesuai dengan kebijakan COI AHA, mayoritas anggota setiap satuan tugas kelompok

menulis satuan tugas harus bebas dari konflik yang relevan. Hubungan juga disaring

untuk konflik dalam menentukan reviewers bukti untuk setiap review sistematis.

Seperti pada tahun 2010, proyeksi dual-screen digunakan untuk semua sesi dari

Konferensi Konsensus ILCOR, 2015. Satu screen (layar) menampilkan pengungkapan

COI oleh presenter secara terus-menerus sepanjang presentasinya. Setiap kali peserta

atau anggota satuan tugas berbicara, hubungan mereka ditampilkan pada satu screen

(layar), sehingga semua peserta dapat isa melihat potensi konflik secara real time, bahkan

ketika slide diproyeksikan pada layar kedua. Selama pertemuan ILCOR lainnya dan
selama semua panggilan konferensi dan webinar, konflik yang relevan dinyatakan pada

awal setiap pertemuan dan didahului dengan komentar yang dibuat oleh peserta dengan

konflik relevan.

Penerapan Ilmu untuk Meningkatkan Kelangsungan Hidup

Dari Konsensus Ilmu terhadap Pedoman

Publikasi ini menyajikan laporan konsensus internasional yang merangkum ilmu

resusitasi dan pertolongan pertama dan sedapat mungkin menyajikan rekomendasi

pengobatan. Organisasi anggota ILCOR selanjutnya akan menerbitkan pedoman

resusitasi yang konsisten dengan ilmu dalam publikasi konsensus ini, tetapi mereka juga

akan mempertimbangkan geografis, ekonomi, dan perbedaan sistem dalam praktek dan

ketersediaan peralatan medis dan obat-obatan dan kemudahan atau kesulitan pelatihan.

Semua organisasi anggota ILCOR berkomitmen untuk meminimalkan perbedaan

internasional dalam praktek resusitasi dan mengoptimalkan efektivitas praktek resusitasi,

metode pembelajaran, alat peraga, dan jaringan pelatihan.

Rekomendasi dari Konferensi Konsensus ILCOR, 2015 mengkonfirmasi keamanan

dan efektivitas berbagai pendekatan saat ini, mengakui pendekatan lain tidak efektif, dan

memperkenalkan pengobatan baru yang dihasilkan dari evaluasi berbasis bukti.

Rekomendasi pengobatan baru dan yang direvisi tidak berarti bahwa perawatan klinis

yang melibatkan penggunaan pedoman yang sebelumnya diterbitkan adalah tidak aman

atau tidak efektif. Implikasi bagi pendidikan dan retensi juga dipertimbangkan ketika

mengembangkan rekomendasi pengobatan akhir.

Penyakit jantung iskemik merupakan penyebab utama kematian di dunia, dan pada

penyakit kardiovaskular Amerika Serikat bertanggung jawab untuk 1 pada 3 kematian,


sekitar 786.641 kematian setiap tahun. Setiap tahun di Amerika Serikat, terdapat sekitar

326.200 serangan jantung keluar dari rumah sakit (OHCAs, out-of-hospital cardiac

arrests) dinilai dengan penyedia layanan medis darurat (EMS, emergency medical

services), dan diperkirakan terdapat 209.000 serangan jantung di rumah sakit (IHCAs, in-

hospital cardiac arrests) dirawat. Tidak ada perbedaan signifikan antara Eropa, Amerika

Utara, Asia, dan Australia dalam kejadian OHCA. Kejadian pada pasien dengan OHCA

dipertimbangkan untuk resusitasi lebih rendah di Asia (55 per tahun per 100.000

populasi) dibandingkan di Eropa (86), Amerika Utara (103), dan Australia (113).

Kejadian pasien dalam OHCA dengan penyebab jantung diduga di antaranya resusitasi

dicoba lebih tinggi di Amerika Utara (58 per 100.000 populasi) dibandingkan 3 benua

lainnya (35 di Eropa, 32 di Asia, dan 44 di Australia). Tetapi sebagian besar korban

meninggal keluar dari rumah sakit tanpa menerima intervensi yang dijelaskan dalam

publikasi ini.

Tindakan yang menghubungkan korban dewasa dari serangan jantung mendadak

dengan kelangsungan hidup dicirikan sebagai Chain of Survival pada orang dewasa. Link

dalam Chain of Survival adalah pengakuan awal darurat dan aktivasi sistem EMS, CPR

dini, defibrilasi dini, ALS dini, dan perawatan pasca serangan jantung mendadak/pasca

resutitasi dengan tenaga terlatih. Link dalam Chain of Survival bayi dan anak adalah

pencegahan kondisi yang mengarah pada serangan kardiopulmonar, CPR dini, aktivasi

awal dari sistem EMS, ALS dini, dan perawatan pasca serangan jantung mendadak/pasca

resutitasi dengan tenaga terlatih.

Perkembangan Terbaru untuk Resusitasi: 2010-2015

Terdapat bukti bahwa tingkat ketahanan hidup setelah OHCA membaik. Hal ini berlaku

untuk kasus-kasus dengan serangan ketika irama dipantau pertama kalinya adalah
shockable (yaitu, berhubungan dengan fibrilasi ventrikel [VF] atau takikardia ventrikel

pulseless [PVT]), tetapi peningkatan kelangsungan hidup dari irama nonshockable juga

didokumentasikan dengan baik. Perbaikan dalam kelangsungan hidup berhubungan

dengan peningkatan penekanan pada kualitas CPR serta meningkatkan konsistensi dalam

kualitas perawatan pasca serangan jantung/pasca resusitasi.

Setiap satuan tugas mengidentifikasi perkembangan penting dalam ilmu resusitasi

sejak publikasi dari CoSTR, 2010. Perkembangan ini dicatat secara singkat di bawah ini.

Setelah daftar singkat dari perkembangan, ringkasan dari review bukti diselenggarakan

oleh satuan tugas.

Dukungan Hidup Dasar pada orang Dewasa

Berikut ini adalah ringkasan dari rekomendasi berbasis bukti paling penting bagi kinerja

BLS pada orang dewasa:

Operator EMS berperan penting dalam mengidentifikasi serangan jantung,

memberikan instruksi CPR ke caller (pemanggil), dan mengaktifkan respon darurat.

Durasi perendaman merupakan faktor prognostik kunci ketika memprediksi hasil dari

drowning (tenggelam).

Metrik kinerja fundamental berkualitas tinggi CPR tetap sama, dengan penekanan

pada kompresi tingkat dan kedalaman yang cukup, memungkinkan recoil dada penuh

setelah setiap kompresi, meminimalkan jeda dalam kompresi, dan menghindari

ventilasi berlebihan. Beberapa data registri tambahan menunjukkan berbagai tingkat

kompresi dan kedalaman secara optimal.

Program defibrilasi akses publik memberikan defibrilasi dini yang memiliki potensi

untuk menyelamatkan banyak nyawa jika program yang direncanakan dan

dikoordinasikan secara hati-hati.


Dukungan Hidup Lanjutan

Perkembangan paling penting dalam ALS termasuk publikasi studi tambahan dari efek

perangkat CPR mekanik, terapi obat, dan penyisipan perangkat napas canggih terhadap

kelangsungan hidup dari serangan jantung. Selain itu, satuan tugas mengevaluasi

beberapa penelitian tentang perawatan pasca serangan jantung dan penggunaan

manajemen suhu yang ditargetkan (TTM, targeted temperature management).

Bukti yang mendukung perangkat CPR mekanik di review kembali. Tiga uji coba

besar perangkat kompresi dada mekanik mendaftarkan 7.582 pasien menunjukkan

hasil yang sama dengan yang dihasilkan dari kompresi dada manual. Sementara

perangkat ini tidak rutin mengganti panduan kompresi dada, ini mungkin memiliki

peran dalam keadaan di mana kompresi manual berkualitas tinggi tidak layak.

Ringkasan Eksekutif untuk CoSTR 2010 mencatat bukti yang cukup bahwa pemberian

obat meningkatkan kelangsungan hidup dari serangan jantung. Review sistematis 2015

mengidentifikasi studi observasional besar yang menantang penggunaan rutin saluran

udara canggih dan penggunaan epinefrin sebagai bagian dari ALS. Karena risiko yang

melekat dari bias dalam studi observasional, data ini tidak meminta rekomendasi untuk

mengubah praktek tetapi memberikan keseimbangan yang cukup untuk RCT besar

dalam untuk menguji apakah saluran udara canggih dan epinefrin membantu selama

CPR.

Perawatan pasca serangan jantung adalah daerah resusitasi yang telah mengalami

evolusi terbesar sejak 2010, dengan potensi besar untuk meningkatkan kelangsungan

hidup dari serangan jantung. Perbaikan baru termasuk delineasi dari efek, waktu, dan
komponen dari TTM, dan kesadaran akan perlunya mengendalikan oksigenasi dan

ventilasi dan mengoptimalkan fungsi kardiovaskular.

Efek dan waktu TTM terus didefinisikan oleh banyak penelitian yang diterbitkan

setelah 2010. Satu uji berkualitas tinggi tidak bisa menunjukkan keuntungan untuk

tujuan suhu 33C atau 36C untuk TTM, dan 5 percobaan tidak bisa mengidentifikasi

manfaat dari inisiasi pra-rumah sakit dari hipotermia dengan penggunaan cairan infus

dingin. Hasil yang sangat baik untuk semua pasien dalam uji ini memperkuat pendapat

bahwa pasien pasca serangan jantung harus ditangani dengan rencana perawatan yang

mencakup TTM, tapi ada ketidakpastian tentang suhu target optimal, bagaimana

dicapai, dan untuk berapa lama suhu harus dikontrol.

Sindrom jantung koroner akut

Berikut ini adalah rekomendasi berbasis bukti yang paling penting untuk diagnosis dan

pengobatan ACS pada review ILCOR 2010:

Aktivasi infark miokard elevasi bagian ST pra-rumah sakit (STEMI, prehospital ST-

segment elevation myocardial infarction) laboratorium kateterisasi mengurangi

penundaan pengobatan dan juga meningkatkan angka kematian pasien.

Antagonis reseptor difosfat sdenosin dan heparin tak terpecah (UFH, unfractionated

heparin) dapat diberikan baik pra-rumah sakit atau di rumah sakit untuk pasien dengan

STEMI diduga dengan pendekatan intervensi koroner perkutan (PCI, percutaneous

coronary intervention) primer direncanakan.

Enoxaparin pra-rumah sakit dapat digunakan sebagai alternatif untuk UFH pra-rumah

sakit sebagai tambahan untuk PCI utama untuk STEMI. Terdapat bukti yang cukup

merekomendasikan bivalirudin pra-rumah sakit sebagai alternatif.


Penggunaan troponin pada 0 dan 2 jam sebagai pengukuran yang berdiri sendiri untuk

tidak termasuk diagnosis ACS, sangat tidak dianjurkan.

Sebaiknya tidak menggunakan troponin saja untuk mengecualikan diagnosis ACS.

Kami menyarankan bahwa troponin sensitivitas tinggi negatif I (hs-cTnI) diukur pada

0 dan 2 jam dapat digunakan bersama-sama dengan stratifikasi risiko rendah atau

troponin jantung negatif I (cTnI) atau troponin jantung T (cTnT) diukur pada 0 dan 3

untuk 6 jam dengan stratifikasi risiko yang sangat rendah untuk mengidentifikasi

pasien yang memiliki kurang dari 1% risiko 30 hari dari kejadian yang merugikan

jantung utama (MACE, major adverse cardiac event). Kami menyarankan

pengurangan oksigen pada pasien dengan normoxic dengan ACS.

PCI primer umumnya lebih disukai terhadap fibrinolisis untuk reperfusi STEMI, tetapi

keputusan itu bersifat individual berdasarkan waktu dari onset gejala (presenter awal),

waktu diantisipasi (delay atau penundaan) untuk PCI, kontraindikasi relatif terhadap

fibrinolisis, dan faktor pasien lainnya. Untuk pasien dewasa yang mengalami STEMI

pada departemen darurat (ED) dari rumah sakit-non-PCI capable (tidak menyediakan

PCI), transportasi secepatnya untuk PCI primer (tanpa fibrinolisis) atau pengelolaan

fibrinolisis dan transportasi awal untuk angiografi rutin 3 sampai 6 jam (atau hingga 24

jam).

Untuk pasien dewasa dengan kembalinya sirkulasi spontan (ROSC, return of

spontaneous circulation) setelah OHCA dari asal jantung diduga dengan elevasi ST pada

elektrokardiogram (EKG), kami menyarankan evaluasi laboratorium kateterisasi jantung

darurat (dibandingkan dengan penundaan atau tidak ada kateterisasi). Pada pasien dewasa
koma dengan ROSC setelah OHCA dari asal jantung diduga tetapi tanpa elevasi ST pada

EKG, kami menyarankan evaluasi kateterisasi jantung darurat.

Dasar Pediatrik dan Bantuan Hidup Lanjutan

Perkembangan baru yang paling penting dalam resusitasi anak sejak 2010 termasuk

publikasi hasil penelitian dari TTM pada anak-anak yang mengikuti ROSC setelah

OHCA. Perkembangan baru tambahan termasuk penyempurnaan dari rekomendasi lama

tentang terapi cairan dan antiaritmia. Perkembangan baru yang dirangkum di sini adalah:

Ketika merawat anak-anak dengan tidak sadar setelah OHCA, hasil meningkat ketika

demam dicegah, dan periode hipotermia terapeutik sedang atau pemeliharaan ketat

dari normothermia disediakan.

Penggunaan volume terbatas kristaloid isotonik dapat menyebabkan hasil yang lebih

baik dari syok septik pediatrik dalam pengaturan khusus. Ketika merawat anak-anak

dengan penyakit demam (terutama dengan tidak adanya tanda-tanda yang jelas dari

syok septik), pendekatan hati-hati untuk terapi cairan harus digunakan, diselingi

dengan penilaian ulang pasien.

Penggunaan lidocaine atau amiodaron untuk pengobatan pediatrik shock-resistant

VF/PVT meningkatkan hasil jangka pendek, tetapi masih terdapat kekurangan

informasi tentang efek mereka pada hasil jangka panjang.

Resusitasi Neonatus

Neonatal Task Force (Satuan Tugas Neonatal) mengidentifikasi informasi baru tentang

hubungan antara suhu masuk pada bayi baru lahir dan morbiditas dan mortalitas,

mengevaluasi bukti baru mengenai peran intubasi rutin dari kelahiran bayi nonvigorous

melalui cairan ketuban mekonium, dan mengevaluasi bukti baru mengenai penggunaan
EKG untuk menilai detak jantung. Review sistematis tentang topik ini akan menghasilkan

rekomendasi baru.

Suhu masuk bayi baru lahir nonasphyxiated adalah prediktor kuat mortalitas dan

morbiditas pada semua kehamilan. Untuk alasan ini, harus dicatat sebagai prediktor

hasil serta indikator kualitas. Penerbitan dengan bukti manusia tidak cukup untuk

menunjukkan intubasi trakea rutin dalam pengisapan mekonium pada bayi lahir

nonvigorous melalui cairan ketuban mekonium sebagai lawan tidak ada intubasi trakea

untuk pengisapan.

Disarankan pada bayi yang membutuhkan resusitasi dimana EKG dapat digunakan

untuk memberikan estimasi yang cepat dan akurat dari denyut jantung.

Pendidikan, Implementasi, dan Tim

Yang paling penting atau perubahan rekomendasi untuk EIT sejak review ILCOR terakhir

pada tahun 2010 berhubungan dengan pelatihan dan pentingnya sistem perawatan

difokuskan pada peningkatan mutu berkelanjutan.

Pelatihan

Sekarang diakui bahwa pelatihan lebih sering dilakukan dan menggunakan waktu kurang

(frekuensi tinggi, dosis rendah) untuk mencegah penurunan keterampilan; Tetapi, bukti-

bukti untuk hal ini adalah lemah.

Manikin high-fidelity (kebenaran tinggi) lebih disukai untuk manikin standar pada

pusat-pusat pelatihan/organisasi yang memiliki infrastruktur, tenaga terlatih, dan

sumber daya untuk mempertahankan program.

Pentingnya pengukuran kinerja dan umpan balik dalam sistem respon serangan

jantung (di rumah sakit dan di luar rumah sakit) diakui dengan baik tapi tetap
didukung oleh data berkualitas rendah. Perangkat umpan balik CPR (memberikan

umpan balik langsung) berguna untuk mempelajari keterampilan psikomotor CPR.

Siklus pelatihan kembali dari 1 sampai 2 tahun tidak cukup mempertahankan

kompetensi dalam keterampilan resusitasi. Interval pelatihan kembali secara optimal

belum didefinisikan, tetapi pelatihan lebih sering dapat membantu penyedia

menghadapi serangan jantung.

Sistem

Anda tidak dapat memperbaiki apa yang tidak Anda ukur, sehingga sistem yang

memfasilitasi pengukuran kinerja dan inisiatif peningkatan kualitas akan digunakan.

Data-driven (mengarah pada data), pembekalan yang berfokus pada kinerja dapat

membantu meningkatkan kinerja tim resusitasi. Terdapat semakin banyak bukti

(meskipun kualitas rendah) dimana pengobatan pasien pasca serangan jantung pada

regionalisasi pusat serangan jantung berhubungan dengan peningkatan ketahanan

hidup. Korban OHCA harus dipertimbangkan untuk transportasi ke pusat penahanan

spesialis jantung sebagai bagian dari sistem regional yang lebih luas dari perawatan.

Kemajuan dalam penggunaan teknologi dan media sosial untuk pemberitahuan

terjadinya OHCA diduga dan sumber dari pengamat yang bersedia untuk memberikan

CPR. Peran teknologi/media sosial dalam respon CPR bystander (orang yang berdiri

didekat) untuk OHCA berkembang pesat.

Pertolongan pertama

Bukti yang di review oleh First Aid Task Force (Satuan Tugas Pertolongan Pertama)

tentang topik medis dari penilaian stroke, pengobatan hipoglikemia pada pasien dengan
diabetes, dan pada topik cedera pengobatan pertolongan pertama dengan luka dada

terbuka dan pendarahan parah dan identifikasi gegar otak.

Rekomendasi pengobatan baru yang paling penting dari International Consensus on

First Aid Science With Treatment Recommendations 2015 adalah rekomendasi yang

mendukung penggunaan sistem penilaian stroke oleh penyedia pertolongan pertama

untuk meningkatkan identifikasi awal dari kemungkinan stroke dan memungkinkan

rujukan berikutnya terhadap pengobatan definitif. Alat FAST (Face, Arm, Speech,

Time) dan Skala Stroke Pra-rumah sakit Cincinnati direkomendasikan, dengan

peringatan penting bahwa pengakuan spesifisitas dapat ditingkatkan dengan

pengukuran glukosa darah.

Penyedia pertolongan pertama sering dihadapkan dengan tanda-tanda dan gejala

hipoglikemia. Kegagalan untuk memperlakukan ini secara efektif dapat menyebabkan

konsekuensi serius seperti kehilangan kesadaran dan kejang. CoSTR 2015

merekomendasikan pemberian tablet glukosa untuk individu yang sadar dan bisa

menelan. Jika tablet glukosa tidak segera tersedia, maka rekomendasi untuk berbagai

bentuk pengganti gula diet telah dibuat.

Rekomendasi untuk pengelolaan luka dada terbuka dengan tidak menggunakan

perangkat atau balutan oklusif, atau perangkat atau balutan yang dapat menjadi

oklusif, menekankan risiko yang mengancam jiwa serius dengan menciptakan

ketegangan pneumothorax.

Rekomendasi untuk pengelolaan pendarahan hebat termasuk penggunaan tekanan

langsung, balutan hemostatik, dan torniket. Tetapi pelatihan formal dalam penggunaan

balutan hemostatik dan torniket diperlukan untuk memastikan aplikasi dan

penggunaan yang efektif.


Satuan Tugas Pertolongan Pertama 2015 merekomendasikan pengembangan sistem

penilaian gegar otak yang divalidasi sederhana untuk digunakan oleh penyedia

pertolongan pertama dalam mengidentifikasi secara akurat dan mengelola gegar otak

(cedera otak traumatis ringan), kondisi biasa ditemui oleh penyedia pertolongan

pertama di lingkungan pra-rumah sakit .

Ringkasan dari Consensus on Science With Treatment Recommendations ILCOR


2015

Bagian berikut berisi ringkasan dari review sistematis kunci dari CoSTR 2015. Ringkasan

ini diselenggarakan oleh satuan tugas. Perhatikan bahwa terdapat beberapa referensi yang

dikutip dalam ringkasan; kita merujuk pembaca untuk informasi rinci yang disiapkan

oleh masing-masing satuan tugas dalam Bagian lain dari CoSTR 2015.

Dukungan Hidup Dasar pada orang Dewasa

Konferensi Konsensus ILCOR 2015 menjelaskan pertanyaan intervensi, diagnostik, dan

prognostik yang berhubungan dengan kinerja BLS. Tubuh pengetahuan yang tercakup

dalam Bagian ini terdiri 23 review sistematis, dengan 32 rekomendasi pengobatan,

berasal dari evaluasi GRADE dari 27 uji klinis acak dan 181 studi observasional desain

variabel dan kualitas dilakukan selama periode 35 tahun. Ini telah dikelompokkan

menjadi (1) akses awal dan pencegahan serangan jantung, (2) CPR berkualitas tinggi dini,

dan (3) defibrilasi dini.

Akses awal dan Pencegahan Serangan Jantung

Akses awal untuk korban OHCA dimulai ketika kontak bystander dengan operator EMS,

yang selanjutnya mengkoordinasikan tanggap darurat terhadap serangan jantung. Peran

operator dalam mengidentifikasi serangan jantung, pengiriman responden, dan

memberikan petunjuk untuk mempermudah kinerja pengamat dari tekanan dada telah
dibuktikan pada beberapa negara dengan peningkatan konsisten dalam ketahanan hidup

serangan jantung. Dispatcher (orang yang memberangkatkan) harus dididik untuk

mengidentifikasi ketidaksadaran dengan pernapasan abnormal. Pendidikan ini mencakup

pengakuan, dan pentingnya napas agonal dalam berbagai presentasi klinis dan deskripsi.

Jika korban tidak sadar dengan pernapasan abnormal atau tidak ada, adalah wajar untuk

mengasumsikan bahwa pasien berada dalam serangan jantung pada saat call (panggilan).

Atas dasar penilaian ini, dispatcher harus memberikan instruksi kepada callers

(penelepon) untuk melakukan kompresi - hanya CPR untuk orang dewasa dengan OHCA

diduga.

Dua review sistematis menjelaskan pencegahan serangan jantung: satu ditujukan untuk

penyebaran operasi search and rescue (pencarian dan penyelamatan) pada korban

tenggelam, dan yang lainnya menangani pendidikan keadaan darurat yang mengancam

jiwa berhubungan dengan opioid. Dalam meninjau bukti untuk mendukung penyebaran

secara rasional dan kebijaksanaan operasi pencarian dan penyelamatan untuk korban

tenggelam, bukti menunjukkan bahwa lama tenggelam dapat digunakan untuk

memprediksi hasil. Sebaliknya, usia, selang respon EMS, jenis air (segar/garam), suhu

air, dan status saksi tidak boleh digunakan ketika membuat keputusan prognostik. Review

sistematis pada tahun 2015 juga menunjukkan bahwa penyelamat harus

mempertimbangkan pendidikan keadaan darurat terhadap respon overdosis opioid dengan

atau tanpa distribusi nalokson terhadao ntuk orang beresiko untuk overdosis opioid dalam

pengaturan apapun.
Resusitasi Kardiopulmonar Kualitas Tinggi Dini

Sama dengan rekomendasi pengobatan BLS ILCOR 2015, pentingnya CPR berkualitas

tinggi kembali ditekankan, dengan tujuan mengoptimalkan semua ukuran kualitas CPR,

yang meliputi tingkat kompresi dan kedalaman yang cukup, memungkinkan recoil dada

penuh setelah setiap kompresi, meminimalkan gangguan dalam kompresi dada, dan

menghindari ventilasi berlebihan. Review sistematis menunjukkan bahwa semua

penyelamat harus memberikan kompresi dada untuk semua korban serangan jantung.

Mereka dengan pelatihan tambahan, yang mampu dan mau, juga harus memberikan

napas penyelamatan. Orang awam harus memulai CPR untuk serangan jantung diduga

tanpa berpusat pada membahayakan pasien yang tidak terkena serangan jantung.

Berhubungan dengan keterampilan, orang awam dan penyedia layanan kesehatan

harus melakukan kompresi dada di bagian bawah tulang dada pada tingkat minimal 100

kompresi per menit (tidak melebihi 120 kompresi per menit) dengan kedalaman kompresi

sekitar 2 inci (5 cm) sambil menghindari berlebihannya kedalaman kompresi dada yang

lebih besar dari 2,4 inci (6 cm) pada orang dewasa dengan ukuran rata-rata. Semua

penyelamat harus menghindari bersandar di dada pada saat kompresi untuk

memungkinkan recoil dinding dada penuh.

Tim penyelamat harus berusaha meminimalkan frekuensi dan durasi gangguan dalam

kompresi untuk memaksimalkan jumlah kompresi sebenarnya yang diberikan per menit.

Untuk pasien dewasa yang menerima CPR tanpa jalan napas yang lanjutan, gangguan

kompresi dada pemberian 2 napas harus kurang dari 10 detik, dan fraksi kompresi dada

(yaitu, total waktu CPR dikhususkan untuk penekanan) harus setinggi mungkin, dan

setidaknya 60%. Hasil dari review sistematis mengusulkan penggunaan umpan balik
audiovisual real-time dan perangkat cepat selama CPR dalam praktek klinis sebagai

bagian dari sistem komprehensif perawatan untuk pasien serangan jantung.

Sehubungan dengan sequencing (peruntunan), rasio kompresi-ventilasi 30:2

dianjurkan, CPR dimulai dengan kompresi dibandingkan ventilasi, dan menghentikan

kompresi dada setiap 2 menit untuk menilai irama jantung.

Fokus lain pada tahun 2015 termasuk bukti dari sistem EMS yang menggunakan

bundel perawatan berfokus pada penyediaan berkualitas tinggi, meminimalkan gangguan

kompresi dada sambil mengangkut pasien dari tempat serangan jantung dengan sistem

perawatan rumah sakit. Dimana sistem yang sama dari EMS telah menggunakan bundel

perawatan melibatkan resusitasi jantung dengan gangguan minimal, bundel perawatan

adalah alternatif yang masuk akal untuk CPR konvensional yang menunjukkan OHCA

shockable witnessed.

Satuan tugas mencatat percobaan besar yang sedang berlangsung untuk penekanan

dada secara terus menerus oleh staf EMS dibandingkan dengan konvensional (30

kompresi untuk 2 napas) CPR (https://clinicaltrials.gov/ CT2/show/NCT01372748).

Sampai hasil penelitian ini tersedia, berdasarkan bukti yang ada, adalah wajar untuk

sistem EMS diperkenalkan bundel perawatan dengan gangguan minimal kompresi dada

untuk terus digunakan pada pasien dewasa dengan serangan jantung witnessed dan irama

shockable awal.

Defibrilasi dini

Defibrilasi cepat dengan CPR adalah pengobatan pilihan untuk VF/PVT dalam

pengaturan keluar dari rumah sakit dan di rumah sakit. CoSTR 2015 menyoroti bukti
seputar manfaat klinis penggunaan defibrillator eksternal otomatis dalam pengaturan di

luar rumah sakit oleh orang awam dan penyedia layanan kesehatan yang sama.

Pada tingkat sistem, salah satu hal yan disoroti pada tahun 2015 ini adalah penegasan

pentingnya pelaksanaan program defibrilasi akses publik untuk pasien dengan OHCA.

Pada tingkat penyelamat untuk serangan jantung yang dimonitor, CoSTR 2015

menyarankan waktu singkat CPR dilanjutkan dengan analisis irama dan pemberian

layanan terhadap shock jika diindikasikan, defibrilasi cepat siap digunakan. Sehubungan

dengan waktu cek irama jantung, tim penyelamat harus melanjutkan kompresi dada

setelah melahirkan terjadi shock untuk orang dewasa pada serangan jantung dalam

pengaturan apapun. CPR harus dilanjutkan selama 2 menit sebelum menilai kembali

tanda-tanda kehidupan.

Dukungan Hidup Lanjutan

Topik yang ditinjau oleh Task Force ALS ILCOR dikelompokkan sebagai berikut: (1)

strategi defibrilasi untuk VF atau Pvt; (2) saluran napas, oksigenasi, dan ventilasi; (3)

dukungan peredaran darah selama CPR; (4) pemantauan fisiologis selama CPR; (5) obat-

obatan selama CPR; (6) serangan jantung dalam keadaan khusus; dan (7) perawatan

pasca resusitasi.

Review sistematis menunjukkan bahwa kualitas bukti bagi banyak intervensi ALS

rendah atau sangat rendah, dan ini menyebabkan rekomendasi dengan dominasi lemah.

Untuk beberapa masalah, meskipun kualitas bukti rendah, nilai-nilai dan preferensi

satuan tugas menyebabkan rekomendasi kuat terhadap intervensi. Hal ini terutama terjadi

ketika terdapat konsensus yang tidak melakukan intervensi yang dapat menyebabkan

bahaya. Rekomendasi pengobatan yang tersisa tidak berubah kecuali terdapat alasan kuat
untuk perubahan. Dasar pemikiran untuk perubahan dibahas dalam nilai-nilai, preferensi,

dan wawasan yang mengikuti rekomendasi pengobatan. Perkembangan yang paling

penting dan rekomendasi dalam ALS pada Review ILCOR 2010 dijelaskan di bawah ini.

Strategi defibrilasi untuk VF atau VT Pulseless

Tidak ada kemajuan besar sejak tahun 2010. Kami menyarankan bahwa jika shock

pertama tidak berhasil dan defibrillator mampu memberikan shock energi yang lebih

tinggi, adalah wajar untuk meningkatkan energi terhadap shock berikutnya.

Airway (Jalan Napas), Oksigenasi, dan Ventilasi

Kami menyarankan menggunakan konsentrasi oksigen terinspirasi tertinggi selama CPR.

Bukti menunjukkan keseimbangan antara pilihan jalan napas maju atau perangkat bag-

mask untuk manajemen jalan napas selama CPR, dan pilihan antara jalan napas

supraglottic atau tabung trakea sebagai saluran udara canggih awal selama CPR. Peran

gelombang kapnografi selama ALS ditekankan, termasuk untuk mengkonfirmasi dan

untuk terus memantau posisi tabung trakea selama CPR.

Dukungan sirkulasi Selama CPR

Kami merekomendasikan penggunaan rutin perangkat ambang impedansi selain CPR

konvensional tapi tidak bisa mencapai konsensus atau menentang penggunaan perangkat

ambang impedansi bila digunakan bersama-sama dengan CPR kompresi-dekompresi

aktif. Kami menyarankan penggunaan rutin perangkat kompresi dada mekanik otomatis

tapi menyarankan bahwa ini adalah alternatif yang masuk akal untuk digunakan dalam

situasi di mana kompresi dada manual kualitas tinggi berkelanjutan adalah keselamatan

penyedia yan tidak praktis. Kami menyarankan bahwa CPR ekstrakorporal adalah terapi

penyelamatan wajar untuk pasien yang dipilih dengan serangan jantung ketika CPR

konvensional awal gagal dalam pengaturan di mana ini dapat diimplementasikan.


Pemantauan fisiologis Selama CPR

Menggunakan pengukuran fisiologis selain tanda-tanda klinis dan pemantauan EKG yang

memiliki potensi untuk membantu intervensi panduan selama ALS. Kami belum

membuat rekomendasi untuk mengukur fisiologis tertentu dalam membimbing CPR,

karena bukti yang ada akan membuat perkiraan efek spekulatif. Sebaiknya tidak

menggunakan ambang karbon dioksida end-tidal (ETCO2) atau cutoff nilai sendiri untuk

memprediksi kematian atau memutuskan untuk menghentikan upaya resusitasi. Kami

menyarankan bahwa jika USG jantung dapat dilakukan tanpa mengganggu standar

protokol dukungan hidup kardiovaskular lanjutan, itu dapat dianggap sebagai alat

diagnostik tambahan untuk mengidentifikasi penyebab potensial reversibel dari serangan

jantung.

Terapi obat Selama CPR

Kami menyarankan bahwa dosis standar (didefinisikan sebagai 1 mg) epinefrin diberikan

kepada pasien serangan jantung setelah mempertimbangkan manfaat yang diamati pada

hasil jangka pendek (ROSC dan masuk ke rumah sakit) dan ketidakpastian kita tentang

manfaat atau bahaya pada kelangsungan hidup untuk melepaskan dan hasil neurologis.

Kami menyarankan penggunaan amiodaron pada pasien dewasa dengan refraktori

VF/PVT untuk meningkatkan tingkat ROSC. Pernyataan-pernyataan ini tidak

dimaksudkan untuk mengubah praktek saat ini sampai terdapat data yang berkualitas

tinggi pada hasil jangka panjang.


Serangan jantung pada Keadaan Khusus

Review sistematis menemukan kualitas bukti sangat rendah dari intervensi spesifik untuk

ALS pada wanita hamil. Kami menyarankan kelahiran janin oleh sesar perimortem bagi

perempuan dalam serangan jantung pada paruh kedua kehamilan. Sebagai akibat dari

kurangnya studi banding, satuan tugas tidak dapat membuat rekomendasi pengobatan

berbasis bukti tentang penggunaan emulsi lipid intravena untuk mengobati serangan

jantung diinduksi racun. Kami merekomendasikan penggunaan nalokson oleh intravena,

intramuskular, subkutan, intraosseous, atau rute intranasal dalam serangan pernapasan

yang berhubungan dengan toksisitas opioid, tetapi tidak membuat rekomendasi tentang

modifikasi standar ALS dalam serangan jantung diinduksi opioid.

Perawatan Pasca Serangan Jantung

Kami menyarankan menghindari hipoksia dan juga menyarankan menghindari hyperoxia

pada orang dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung. Kami menyarankan

penggunaan 100% oksigen inspirasi sampai saturasi oksigen arteri atau tekanan parsial

oksigen arteri dapat diukur dengan andal pada orang dewasa dengan ROSC setelah

serangan jantung. Kami menyarankan mempertahankan PaO2 dalam kisaran fisiologis

normal sebagai bagian dari bundel perawatan pasca-ROSC. Kami menyarankan bahwa

tujuan hemodinamik (misalnya tekanan arteri rata-rata, tekanan darah sistolik)

dipertimbangkan selama perawatan pasca resusitasi dan sebagai bagian dari bundel

intervensi pasca resusitasi.

Kami menyarankan memilih dan mempertahankan suhu target konstan antara 32C

dan 36C untuk pasien dimana kontrol suhu digunakan. Pada orang dewasa yang tetap

responsif setelah OHCA, kami menyarankan TTM bagi mereka dengan irama shockable

awal dan menyarankan TTM bagi mereka dengan irama nonshockable awal. Kami
menyarankan TTM untuk orang dewasa dengan IHCA dengan ritme awal tetap responsif

setelah ROSC. Jika TTM digunakan, kami menyarankan durasi minimal 24 jam. Kami

merekomendasikan penggunaan rutin pendinginan pra-rumah sakit dengan infus cepat

dari volume besar cairan intravena dingin segera setelah ROSC.

Kami menyarankan pencegahan dan pengobatan demam pada orang dewasa dengan

koma terus-menerus setelah selesai TTM antara 32C dan 36C.

Kami merekomendasikan pengobatan kejang pada pasien pasca serangan jantung

pasca tapi menunjukkan bahwa kejang rutin profilaksis tidak digunakan pada pasien ini.

Kami menyarankan tidak ada perubahan protokol manajemen glukosa standar untuk

orang dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung.

Pada pasien koma pasca serangan jantung diobati dengan TTM, kami menyarankan

bahwa kriteria klinis saja tidak digunakan untuk memperkirakan prognosis setelah

ROSC. Kami menyarankan memperpanjang pengamatan tanda-tanda klinis ketika

gangguan dari sedasi residual atau kelumpuhan diduga, untuk meminimalkan hasil yang

akurat menunjukkan hasil yang buruk. Kami merekomendasikan bahwa waktu paling

awal untuk prognosis hasil neurologis kurang adalah 72 jam setelah ROSC, dan interval

harus diperluas lagi jika efek residu sedasi dan/atau kelumpuhan confounds

(mengacaukan) pemeriksaan klinis. Kami menyarankan bahwa beberapa modalitas

pengujian (pemeriksaan klinis, langkah-langkah neurofisiologis, pencitraan, atau spidol

darah) digunakan untuk memperkirakan prognosis bukan mengandalkan uji atau temuan

tunggal.

Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memiliki pemulihan sirkulasi

setelah CPR dan selanjuntya berkembang menjadi kematian dievaluasi sebagai donor

organ potensial.
Sindrom jantung koroner akut

Satuan Tugas ACS mereview bukti yang secara khusus berhubungan dengan diagnosis

dan pengobatan ACS dalam pengaturan di luar rumah sakit dan selama jam pertama

perawatan di rumah sakit, biasanya di UGD. Topik yang ditinjau oleh Satuan Tugas ACS

dikelompokkan sebagai berikut: (1) intervensi diagnostik pada ACS, (2) intervensi

terapeutik pada ACS, (3) keputusan reperfusi pada STEMI, dan (4) keputusan reperfusi

rumah sakit setelah ROSC. Perkembangan paling penting dan rekomendasi pada ACS

sejak Review ILCOR 2010 dijelaskan di bawah.

Intervensi diagnostik di ACS

Penerimaan EKG pra-rumah sakit tidak hanya memfasilitasi diagnosis awal STEMI dan

memberikan kesempatan untuk pra-rumah sakit yang cepat dan reperfusi di rumah sakit,

tetapi terdapat bukti dari manfaat kematian yang cukup besar. Kami merekomendasikan

penerimaan EKG 12-lead pra-rumah sakit dengan pemberitahuan rumah sakit untuk

pasien dewasa yang diduga STEMI. Non dokter dapat melakukan interpretasi EKG untuk

mengenali STEMI dalam sistem di mana terdapat program pendidikan awal kuat,

pengawasan berkelanjutan, interpretasi komputer ajuvan, dan program jaminan kualitas.

Interpretasi EKG yang dibantu komputer dapat digunakan sebagai tambahan atau dalam

hubungannya dengan interpretasi dokter atau profesional terlatih lainnya. Dengan cara

ini, pengakuan STEMI oleh interpretasi komputer dapat diverifikasi oleh interpretasi

individu, dan kurangnya pengakuan oleh komputer tidak akan digunakan untuk

menyingkirkan STEMI. Ketika STEMI diakui pra-rumah sakit dan PCI primer adalah

strategi reperfusi yang direncanakan, aktivasi STEMI pra-rumah sakit dari laboratorium

kateterisasi mengurangi penundaan pengobatan dan kematian.


Terdapat fokus terbaru tentang penggunaan troponin untuk mengecualikan

kemungkinan ACS dan memungkinkan debit aman dari UGD. Penggunaan troponin pada

0 dan 2 jam sebagai ukuran yang berdiri sendiri tidak termasuk diagnosis ACS sangat

tidak dianjurkan. Diagnosis MACE (didefinisikan sebagai masa ACS atau kejadian yang

merugikan jantung primer di bulan depan) dapat dikecualikan dengan menggabungkan

hs-cTnI negatif (didefinisikan sebagai kurang dari persentil 99) diukur pada 0 dan 2 jam

dengan stratifikasi risiko rendah atau dengan menggabungkan cTnI atau cTnT diukur

pada 0 dan 3 sampai 6 jam dengan stratifikasi risiko sangat rendah.

Intervensi terapi dalam ACS

Antagonis reseptor difosfat adenosin dan UFH dapat diberikan baik dalam pengaturan

pra-rumah sakit atau di rumah sakit untuk pasien diduga STEMI dengan pendekatan PCI

primer direncanakan. Ini telah terbukti aman dan efektif jika diberikan dengan pengaturan

pra-rumah sakit, meskipun manfaat pemberian pra-rumah sakit kurang jelas untuk

merekomendasikan praktek ini sebagai rutinitas. Enoxaparin pra-rumah sakit dapat

digunakan sebagai alternatif untuk UFH pra-rumah sakit sebagai tambahan terhadap PCI

utama untuk STEMI. Terdapat bukti yang cukup untuk menunjukkan pemberian

bivalirudin pra-rumah sakit dari dibandingkan dengan pemberian UFH pra-rumah sakit

dalam mengidentifikasi pasien STEMI untuk merekomendasikan perubahan dalam

praktek yang ada.

Kami menyarankan withholding (tidak memberi) oksigen pada pasien dengan ACS

normoxic. Hal ini didasarkan pada adanya perbedaan yang terdeteksi dalam kematian dan

potensi manfaat dalam mengurangi ukuran infark ketika oksigen ditahan. Meskipun
banyak bukti untuk penggunaan oksigen dalam ACS berasal dari studi sebelum era

reperfusi modern, 1 studi RCT baru-baru ini diterbitkan dan 2 studi RCT belum

dipublikasikan yang akan memberikan bukti lebih lanjut tentang topik ini.

Keputusan reperfusi dalam STEMI

Keputusan sistem perawatan STEMI tergantung pada sumber daya daerah, termasuk

kemampuan sistem pra-rumah sakit lokal dan ketersediaan pusat PCI. Ketika fibrinolisis

adalah strategi pengobatan yang direncanakan untuk pasien dengan STEMI, fibrinolisis

pra-rumah sakit lebih baik dibandingkan fibrinolisis di rumah sakit, di mana waktu

transportasi umumnya lebih besar dari 30 menit, karena berhubungan dengan penurunan

kematian tanpa bukti peningkatan intraserebral atau perdarahan besar. Fibrinolisis pra-

rumah sakit membutuhkan tenaga berpengetahuan pra-rumah sakit menggunakan

protokol yang baik, program pelatihan komprehensif, dan program jaminan kualitas di

bawah pengawasan medis. Di wilayah geografis di mana fasilitas PCI ada dan tersedia,

triase langsung dan transportasi untuk PCI lebih disukai untuk fibrinolisis pra-rumah

sakit karena berhubungan dengan kurangnya perdarahan intrakranial, meskipun belum

terbukti memberikan manfaat bagi kelangsungan hidup.

Ketika membuat keputusan individu tentang PCI primer dibandingkan dengan

fibrinolisis, fitur penting termasuk waktu dari onset gejala, waktu diantisipasi

(penundaan) untuk PCI, dan faktor pasien lainnya seperti komorbiditas, lokasi infark, dan

ukuran infark. Fibrinolisis paling efektif dalam hal keselamatan miokard dan

kelangsungan hidup pada pasien dengan STEMI dalam waktu 2 sampai 3 jam setelah

timbulnya gejala. Pada pasien dengan STEMI menghadirkan kurang dari 2 jam setelah

onset gejala, PCI primer lebih disukai hanya jika dapat dilakukan dengan penundaan

waktu kurang dari 60 menit. Pada pasien yang 2 sampai 3 jam setelah onset gejala, baik
fibrinolisis atau PCI primer dapat dipilih sebagai strategi reperfusi, asalkan penundaan

utama PCI akan berada dalam 60 sampai 120 menit. Pada pasien dengan STEMI 3

sampai 6 jam setelah onset gejala, PCI primer adalah pengobatan pilihan ketika dapat

dicapai dengan penundaan tidak lebih dari 120 menit. Pada pasien yang lebih dari 6 jam

setelah onset gejala, PCI primer mungkin mewakili pilihan terbaik untuk reperfusi

bahkan jika ini hanya dapat dicapai dengan penundaan yang lama untuk PCI primer

(misalnya, lebih dari 120 menit). Jika fibrinolisis yang dipilih, ini harus diikuti dengan

angiografi awal rutin (dalam 3-24 jam) dan PCI jika diindikasikan.

Pasien dewasa yang mengalami STEMI dalam ED dari rumah sakit-non-PCI-capable

harus mentransfer keadaan darurat ke pusat PCI untuk PCI primer jika hal ini dapat

dicapai dalam jangka waktu yang sesuai seperti dibahas di atas. Ini berhubungan dengan

kejadian mengurangi kematian, reinfarction, dan stroke tanpa gangguan tambahan dalam

hal perdarahan besar dibandingkan dengan fibrinolisis segera di rumah sakit dan transfer

hanya untuk penyelamatan PCI. Ketika pasien ini tidak dapat dibawa ke PCI pada waktu

yang tepat, terapi fbrinolytic diikuti dengan transfer rutin untuk angiografi dalam waktu 3

sampai 6 dan hingga 24 jam dapat mewakili alternatif yang sama efektifnya dan aman

untuk transfer segera ke PCI primer. Transportasi rutin pasien dengan STEMI yang

menjalani terapi fibrinolytic pada ED dari sebuah rumah sakit non-PCI untuk angiografi

rutin awal dalam 3 sampai 6 jam pertama (atau sampai dengan 24 jam) berhubungan

dengan kurangnya reinfarction dan mungkin lebih disukai untuk fibrinolisis, dan

kemudian memindahkan pasien hanya untuk angiografi dengan dipandu iskemia.

Penggunaan rutin PCI segera (dalam waktu 2 jam) setelah fibrinolisis sangat tidak

dianjurkan karena berhubungan dengan peningkatan kejadian perdarahan intrakranial

utama dan tanpa manfaat tambahan yang diharapkan pada PCI primer saja.
Keputusan Reperfusi Rumah Sakit Setelah ROSC

Sebagian besar pasien yang memiliki OHCA memiliki penyakit jantung iskemik yang

mendasarinya. Oklusi arteri koroner akut dikenal sebagai faktor pencetus pada banyak

pasien ini. Ini mungkin diwujudkan oleh elevasi segmen ST atau blok cabang bundle kiri

pada EKG 12-lead posting-ROSC, tetapi juga dapat hadir dalam tidak adanya temuan ini.

Pasien yang mengalami ROSC setelah OHCA dan tetap koma dengan elevasi ST pada

EKG 12-lead posting-ROSC harus ditransfer segera untuk evaluasi laboratorium

kateterisasi jantung. Ini berhubungan dengan manfaat yang cukup besar dalam hal

kelangsungan hidup untuk debit rumah sakit dan kelangsungan hidup neurologis utuh

yang di pilih pada kelompok pasien dibandingkan dengan kateterisasi jantung selanjutnya

di rumah sakit atau tidak ada kateterisasi. Kateterisasi jantung darurat disarankan untuk

pasien dewasa yang tidak memiliki elevasi ST dalam EKG tapi tetap koma mengikuti

ROSC dari OHCA dengan asal jantung diduga.

Dasar Pediatrik dan Dukungan Hidup Lanjutan

Satuan Tugas Pediatrik mengevaluasi 21 pertanyaan PICO dengan cara review sistematis.

Mereka dikelompokkan dalam kategori perawatan pra serangan jantung, perawatan BLS

selama serangan jantung, perawatan ALS selama serangan jantung, dan perawatan pasca-

serangan jantung. Rekomendasi pengobatan berbasis bukti yang paling penting dipilih

oleh co-chair satuan tugas seperti yang tercantum di sini.

Perawatan pra Serangan Jantung

Respon Sistem dan Penilaian

Pediatric Task Force menyarankan penggunaan sistem tim respon cepat pediatrik/sistem

tim darurat medis dalam rumah sakit yang merawat anak-anak. Penggunaan skor
peringatan dini dalam pediatri dinilai, tapi bukti itu terbatas dan tidak ada rekomendasi

khusus dapat dibuat.

Atropin untuk Intubasi Trakea yang muncul. Satuan tugas menyimpulkan bahwa dalam

literatur yang terbatas, tidak ada rekomendasi khusus dapat dibuat untuk penggunaan

atropin selama intubasi trakea darurat.

Perawatan Pra serangan dari Pediatric Meluas menjadi Kardiomiopati atau Miokarditis

Satuan tugas menyimpulkan bahwa, dalam literatur yang terbatas, tidak ada rekomendasi

khusus bisa dibuat.

Perawatan Par serangan dari Shock

Penggunaan volume terbatas kristaloid isotonik dapat menyebabkan hasil yang lebih baik

dari syok septik pediatrik dalam pengaturan khusus. Untuk anak-anak dengan penyakit

demam, terutama tanpa tanda-tanda yang jelas dari syok septik, pendekatan hati-hati

untuk terapi cairan harus dikombinasikan dengan penilaian ulang pasien.

Perawatan BLS Selama Serangan Jantung

Urutan Kompresi dan Ventilasi Dada: Kompresi-Jalan Napas-Bernapas Versus Jalan


Napas-Bernapas-Kompresi

Satuan tugas menyimpulkan bahwa dalam literatur yang terbatas, tidak ada rekomendasi

khusus bisa dibuat. Satuan tugas mengakui equipoise (imbang) yang ada untuk

memungkinkan dewan resusitasi memutuskan menggunakan kompresi-saluran napas -

pernapasan (CAB, compressions-airway-breathing) atau saluran napas - pernapasan -

kompresi (ABC, airway-breathing-compressions) dalam pedoman mereka.

Kedalaman Kompresi Dada

Satuan tugas menyarankan bahwa kompres penyelamat pada dada dari bayi dengan

serangan jantung setidaknya sepertiga dimensi anterior-posterior atau sekitar 1 inci (4


cm), dan kompresi dada pada anak dengan serangan jantung setidaknya sepertiga dimensi

anterior-posterior atau sekitar 2 inci (5 cm).

CPR hanya Kompresi Versus CPR Konvensional (yaitu, Kompresi Ditambah


Pernapasan)

Satuan tugas pediatrik merekomendasikan bahwa tim penyelamat memberikan napas

penyelamatan dan kompresi dada untuk IHCA dan OHCA pediatrik, karena sebagian

besar serangan jantung pediatrik disebabkan oleh asfiksia. Jika penyelamat tidak dapat

memberikan napas penyelamatan, mereka setidaknya harus melakukan kompresi dada.

Dukungan Hidup Lanjutan Pediatrik Selama Serangan Jantung

Dosis Energi untuk Defibrilasi

Satuan tugas menyarankan penggunaan rutin dosis awal bentuk gelombang defibrilasi

monophasic atau biphasic 2-4 J/kg untuk bayi atau anak-anak ddengan i serangan jantung

VF atau Pvt. Terdapat cukup bukti yang menjadi dasar rekomendasi untuk dosis

defibrilasi kedua dan selanjutnya.

Pemantauan Penggunaan Tekanan Darah Invasif atau Pemantauan ETCO 2 untuk


Memandu Kualitas CPR

Satuan tugas menyarankan bahwa, dalam literatur yang terbatas, tidak ada rekomendasi

khusus dapat dibuat untuk penggunaan rutin tekanan darah invasif atau pemantauan

ETCO2 untuk memandu kualitas CPR.

Penggunaan Vasopressors dan Antiaritmia dalam Serangan Jantung

Satuan tugas menyarankan bahwa, dalam terang literatur pediatrik terbatas yang tersedia,

tidak ada rekomendasi khusus dapat dibuat mengenai penggunaan vasopresor selama

serangan jantung pediatrik. Satuan tugas menganggap bahwa hasil jangka pendek dari
ROSC dan kelangsungan hidup untuk masuk rumah sakit mengabaikan setiap

ketidakpastian efek mutlak pada kelangsungan hidup jangka panjang dan hasil neurologis

dengan penggunaan epinefrin. Konsensus oleh satuan tugas adalah bahwa penyedia terus

menggunakan epinephrine untuk serangan jantung pediatrik per praktek-dewan khusus

mereka saat ini, meskipun bukti dalam pediatrik kurang.

Meskipun penggunaan lidokain atau amiodaron untuk pengobatan VF/pVT pediatrik

resisten shock meningkatkan hasil jangka pendek, terdapat sedikit data tentang efek

mereka pada hasil jangka panjang.

Oksigenasi Membran Ekstrakorporal untuk CPR.

Satuan tugas menyarankan bahwa oksigenasi membran ekstrakorporal dengan resusitasi

dapat dipertimbangkan untuk bayi dan anak-anak dengan diagnosa jantung yang memiliki

IHCA dalam pengaturan yang menyediakan keahlian, sumber daya, dan sistem untuk

mengoptimalkan penggunaan oksigenasi membran extracorporeal selama dan setelah

resusitasi. Satuan tugas percaya bahwa terdapat cukup bukti yang menunjukkan atau

menentang penggunaan oksigenasi membran extracorporeal rutin dengan resusitasi pada

bayi dan anak-anak tanpa diagnosa jantung yang memiliki IHCA.

Prognosis intra-serangan

Satuan tugas menyarankan bahwa untuk bayi dan anak-anak dalam IHCA, prediktor dari

hasil pasien positif seperti usia yang lebih muda dari 1 tahun dan adanya irama shockable

awal yang membantu dalam membantu prognosis. Untuk bayi dan anak-anak dalam

OHCA, usia yang lebih tua dari 1 tahun dan adanya VF/pVT sebagai ritme presentasi

adalah prediktor penting dari hasil positif. Durasi serangan jantung tidak ditemukan
membantu dengan sendirinya. Yang penting, satuan tugas menganggap wajib untuk

mengasimilasi beberapa faktor untuk membantu panduan prognosis dan pengambilan

keputusan selama resusitasi, sementara tidak mengikuti harapan hasil yang tidak terbukti.

Perawatan pasca Serangan Jantung

Perawatan pasca resusitasi dimulai ketika seorang pasien mengembangkan ROSC

berkelanjutan. Untuk anak-anak dengan ketidaksadaran tersisa setelah OHCA, hasil

meningkat ketika demam dicegah, dan periode hipotermia terapeutik sedang atau

pemeliharaan ketat dari normothermia disediakan.

Ventilasi Pasca-ROSC PaO2 dan pasca-ROSC

Satuan tugas menyarankan bahwa penyelamat mengukur PaO 2 pasien setelah ROSC dan

menargetkan nilai yang sesuai dengan kondisi pasien tertentu. Dengan tidak adanya data

pasien tertentu, mereka menyarankan bahwa penyelamat menargetkan normoxemia

setelah ROSC. Satuan tugas menyarankan bahwa penyelamat mengukur PaCO 2 setelah

ROSC dan menargetkan nilai yang sesuai dengan kondisi pasien tertentu. Bukti ini cukup

untuk membuat rekomendasi untuk sasaran PaCO2 khusus.

Cairan/inotropik Pasca-ROSC

Satuan tugas membuat rekomendasi kuat untuk bayi dan anak-anak setelah ROSC, cairan

parenteral dan/atau inotropik atau vasopresor harus digunakan untuk mempertahankan

tekanan darah sistolik minimal lebih besar dari persentil kelima berdasarkan usia.

Elektroensefalogram Pasca ROSC sebagai Pronosticator

Satuan tugas menyarankan bahwa penggunaan elektroensefalogram dalam 7 hari pertama

setelah serangan jantung pediatrik membantu dalam prognosis. Bukti seputar penggunaan

elektroensefalogram dengan sendirinya sebagai alat prognostik setelah serangan jantung

pediatrik dianggap cukup untuk membuat rekomendasi.


Faktor Prediktif Pasca-ROSC

Satuan tugas sepakat bahwa beberapa variabel harus digunakan untuk memprediksi hasil

untuk bayi dan anak-anak setelah serangan jantung, dan tidak jelas apa dampak dari

perkembangan perawatan pasca-ROSC (hipotermia terapeutik atau TTM, menghindari

demam, pencegahan hipotensi/ mengoptimalkan fungsi kardiovaskular) akan memiliki

prediktor tentatif dari hasil.

Resusitasi Neonatus

Sejak publikasi terakhir dari CoSTR, beberapa isu resusitasi neonatal kontroversial

diidentifikasi. Fokus topik ini dijelaskan di bawah.

Stabilisasi awal

Penilaian EKG dari Denyut Jantung

Keberhasilan resusitasi neonatal secara tradisional ditentukan dengan mendeteksi

peningkatan denyut jantung melalui auskultasi. Data menunjukkan bahwa EKG

menyediakan denyut jantung lebih akurat dalam 3 menit pertama kehidupan, tetapi tidak

ada data tersedia untuk menentukan apakah ini hasil perubahan.

Penjepitan Tali Pusat Tertunda dan Tali Pusat Memerah

Penundaan penjepitan tali pusat dapat berhubungan dengan peningkatan transfusi

plasenta dan curah jantung dan tekanan darah neonatal lebih stabil. RCT yang ada

memiliki ukuran sampel yang kecil dan terdaftar sangat sedikit bayi yang sangat prematur

atau bayi yang memerlukan resusitasi. Meskipun pengikatan plasenta tertunda,

disarankan untuk bayi prematur tidak memerlukan resusitasi segera setelah lahir, tidak

ada cukup bukti yang merekomendasikan pendekatan untuk menjepit tali pusat pada bayi

prematur yang membutuhkan resusitasi segera setelah lahir.


Terdapat beberapa bukti bahwa tali pusat memerah (dari plasenta menuju bayi)

mungkin memiliki efek menguntungkan sama dengan penundaan menjepit tali pusat,

sehingga ini menjadi alternatif yang cepat untuk penundaan menjepit tali pusat. Tetapi

kurangnya bukti yang diterbitkan bermanfaat, terutama pada bayi yang sangat prematur

(kurang dari 29 minggu kehamilan). Tali pusat memerah dapat dianggap secara individual

atau dalam pengaturan penelitian, karena dapat meningkatkan tekanan darah rata-rata

awal, indeks hematologi, dan perdarahan intrakranial. Teknik ini harus dipelajari pada

bayi yang membutuhkan resusitasi.

Manajemen suhu

Mempertahankan Suhu

Suhu masuk pada bayi baru lahir nonasphyxiated adalah prediktor kuat mortalitas dan

morbiditas pada semua kehamilan, dan itu harus dicatat sebagai prediktor hasil serta

indikator kualitas. Suhu bayi baru lahir nonasphyxiated harus dipertahankan antara

36,5C dan 37,5C setelah lahir melalui penerimaan dan stabilisasi.

Untuk menjaga suhu bayi prematur kurang dari 32 minggu kehamilan di bawah

penghangat bersinar di ruang bersalin rumah sakit, kombinasi intervensi (termasuk suhu

lingkungan 23C hingga 25C, selimut hangat, plastik pembungkus tanpa pengeringan,

topi, dan kasur termal) efektif dalam mengurangi hipotermia (suhu kurang dari 36,0C).

Tetapi efek dari salah satu intervensi belum ditetapkan.

Dalam pengaturan sumber daya terbatas, sulit untuk mempertahankan suhu bayi,

terutama untuk 1 sampai 2 jam pertama setelah lahir, dan terdapat peningkatan tergantung

dosis kematian untuk suhu di bawah 36,5C. Bayi prematur menunjukkan peningkatan 12

kali lipat dalam kematian dibandingkan dengan bayi normal. Setelah bayi lebih dari 30
minggu kehamilan telah dikeringkan, kaki, badan, dan lengan bayi bisa dimasukkan ke

dalam kantong plastik bersih food grade dan dibungkus atau dapat dirawat dengan kontak

kulit-ke-kulit dengan ibu atau dengan perawatan ibu kanguru; Pendekatan ini disukai

lebih lampin atau penempatan secara ranjang, tempat tidur, atau incubator terbuka.

Tingkat rewarming Kelahiran Baru

Ketika bayi tidak sengaja hipotermia (suhu kurang dari 36C) di rumah sakit, ada bukti

yang cukup untuk menentukan apakah yang cepat (0,5C/jam atau lebih besar) atau

lambat (kurang dari 0,5C/h) rewarming yang lebih efektif dan berhubungan dengan hasil

yang lebih baik.

Dukungan pernapasan di Ruang Kelahiran

Beberapa uji klinis acak dan studi pada hewan telah memberikan informasi tambahan

tentang dampak potensial dari beberapa strategi ventilasi yang dirancang untuk

membangun kapasitas residual fungsional segera setelah lahir.

Bayi prematur bernapas secara spontan dengan gangguan pernapasan membutuhkan

dukungan pernafasan di ruang bersalin, satuan tugas menunjukkan bahwa penggunaan

awal tekanan jalan napas positif terus menerus (CPAP, continuous positive airway

pressure) dibandingkan intubasi segera dan ventilasi tekanan positif cukup untuk

menambah upaya pernapasan pada bayi dengan risiko rendah hasil yang merugikan. Hal

penting untuk dicatat bahwa bayi termasuk dalam studi yang mungkin telah diobati

dengan steroid antenatal, sehingga pendekatan ini harus dipelajari pada bayi yang belum

menerima steroid antenatal dan risiko tinggi bayi prematur dengan usia kehamilan lebih

rendah.
Pemberian inflasi tekanan positif berkelanjutan untuk bayi prematur yang belum

ditetapkan respirasi spontan saat lahir dapat mengurangi kebutuhan untuk intubasi pada

72 jam, tetapi metode optimal untuk mengelola inflasi paru-paru berkelanjutan dan efek

jangka panjang dari inflasi belum ditetapkan. Untuk alasan ini, satuan tugas menyarankan

penggunaan rutin inflasi berkelanjutan awal (durasi lebih dari 5 detik) untuk bayi

prematur tanpa respirasi spontan segera setelah lahir, tapi inflasi berkelanjutan dapat

dianggap dalam keadaan klinis individu atau pengaturan penelitian.

Terdapat keuntungan dengan menggunakan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP,

positive end-expiratory pressure) untuk membantu pembentukan kapasitas residual

fungsional selama masa transisi dari paru-paru yang berisi cairan ke organ yang bernapas

dengan udara. Bukti yang di review satuan tugas mengenai efek penggunaan PEEP

selama ventilasi wajib intermiten dan nilai perangkat tertentu untuk mempertahankan

PEEP tersebut. Satuan tugas menyarankan penggunaan PEEP dipelihara dengan self

inflating bag (tas menggembungkan diri), tas menggembungkan akurab, atau pasangan T

untuk bayi baru lahir prematur selama resusitasi ruang bersalin. Terdapat rekomendasi

bagi bayi normal karena data tidak cukup. Terdalat juga bukti yang cukup untuk

mendukung penggunaan satu perangkat di banding yang lain.

Intubasi dan Pengisapan Trakea pada Bayi Lahir Nonvigorous Melalui Cairan
Amniotik Bernoda Mekonium Versus Tidak Ada Intubasi untuk Pengisapan Trakea

Aspirasi mekonium sebelum persalinan, selama kelahiran, atau selama resusitasi dapat

menyebabkan sindrom aspirasi mekonium berat, tetapi tidak jelas apakah intervensi pada

atau setelah lahir dapat mempengaruhi hasilnya. Selama lebih dari 25 tahun, penyedia

rutin melakukan intubasi trakea dan pengisapan trakea langsung untuk semua bayi baru

lahir bernoda mekonium, sampai uji coba secara acak menunjukkan itu tidak perlu
dilakukan pada bayi saat lahir. Praktek pengisapan trakea langsung pada bayi yang

memiliki gangguan pernapasan saat lahir (yaitu mereka yang mengalami

depresi/nonvigorous saat lahir) telah berlangsung, tetapi praktik ini kontroversial, dengan

kualitas bukti sangat rendah (yaitu, kontrol riwayat) untuk menyarankan manfaat. Setelah

review sistematis 2015, Satuan Tugas Neonatal menyimpulkan bahwa terdapat bukti

cukup yang dipublikasikan dalam mendukung intubasi trakea rutin untuk pengisapan

mekonium pada bayi lahir nonvigorous lahir melalui cairan ketuban mekonium, karena

kemungkinan terjadi penundaan ventilasi.

Konsentrasi Oksigen untuk Resusitasi Awal dari Bayi Baru Lahir Prematur

Konsentrasi tinggi dari oksigen inspirasi dapat menjadi racun bagi paru-paru bayi yang

baru lahir, sehingga konsentrasi oksigen untuk bayi normal umumnya dimulai pada 21%

(ruang udara). Terdapat kontroversi yang sedang berlangsung mengenai konsentrasi

oksigen inspirasi optimal untuk resusitasi bayi prematur. Setelah review sistematis,

Satuan Tugas Neonatal merekomendasikan melawan resusitasi awal bayi baru lahir

prematur (usia kehamilan kurang dari 35 minggu) dengan konsentrasi tinggi oksigen

(65%-100%) dan tidak merekomendasikan memulai resusitasi dengan konsentrasi rendah

oksigen (21%-30%).

Dukungan Peredaran Darah: Kompresi Dada

Meskipun bukti mendukung 2-jempol dibandingkan teknik 2-jari dari kompresi dada

didasarkan pada manikin bukan data manusia, teknik 2-jempol dengan jari melingkari

dada menghasilkan tekanan darah tinggi dan kelelahan kurang dari penggunaan 2 jari.

Hasilnya, teknik 2 jempol-mengelilingi tangan adalah teknik yang lebih disukai untuk

kompresi dada bayi selama 2 penyelamat CPR. Kompresi dada ini masih harus

disampaikan melalui sepertiga bagian bawah tulang dada, menggunakan rasio kompresi
terhadap ventilasi 3:1. Rasio ini terbukti memberikan napas lebih dibandingkan rasio 15:2

digunakan untuk 2 penyelamat CPR pediatrik pada model hewan dan dalam studi

manikin. Satuan tugas mempertimbangkan rasio 3:1 yang sesuai, karena asfiksia

merupakan penyebab utama kehancuran kardiovaskular pada bayi baru lahir dan

resusitasi yang efektif membutuhkan fokus yang signifikan pada ventilasi.

Pemberian Oksigen Selama CPR (Neonatal)

Meskipun bukti hewan tidak menunjukkan keuntungan terhadap penggunaan oksigen

100%, pada saat resusitasi bayi baru lahir telah mencapai tahap kompresi dada, para

penyelamat harus sudah berusaha untuk mencapai ROSC dengan menggunakan ventilasi

yang efektif dengan konsentrasi rendah oksigen. Jadi, sekali kompresi dada diperlukan,

bijaksana untuk mencoba meningkatkan konsentrasi oksigen tambahan. Jika digunakan,

oksigen tambahan harus disapih sebagai detak jantung yang akan dipulihkan. Hal ini

penting untuk dicatat bahwa tidak ada data manusia untuk menginformasikan pertanyaan

ini.

Perangkat Ventilasi Dibantu dan Perangkat Umpan Balik CPR

Intubasi trakea adalah keterampilan yang sulit untuk dipelajari dan dilakukan, dan sulit

untuk mempertahankan kompetensi dalam teknik ini. Setelah meninjau 3 percobaan acak

yang melibatkan 469 pasien, satuan tugas menunjukkan bahwa masker laring dapat

digunakan sebagai alternatif untuk intubasi trakea selama resusitasi pada bayi baru lahir

prematur akhir dan bayi baru lahir normal (lebih dari 34 minggu kehamilan) jika ventilasi

melalui wajah masker atau intubasi tidak berhasil.

Meskipun penggunaan aliran dan monitor volume dan kapnografi yang layak, tidak

ada bukti bahwa ini efektif dalam meningkatkan hasil penting, satuan tugas menyarankan
penggunaan rutin aliran dan pemantauan volume atau kapnografi untuk bayi yang

menerima tekanan positif ventilasi saat lahir, sampai lebih banyak bukti menjadi tersedia.

Penggunaan Umpan Balik CPR Selama Serangan Jantung Neonatal

Dalam neonatus asistolik/bradikardia, satuan tugas menyarankan penggunaan rutin

perangkat umpan balik tunggal seperti monitor ETCO 2 atau oximeters pulsa untuk

mendeteksi ROSC sampai lebih banyak bukti tersedia.

Untuk hasil penting dari peningkatan perfusi, penurunan waktu untuk ROSC,

penurunan waktu hand-off, peningkatan tingkat kelangsungan hidup, atau memperbaiki

hasil neurologis, tidak ada data spesifik yang diidentifikasi.

Hipotermia Diinduksi dalam Pengaturan dengan Sumber Daya Terbatas

Satuan tugas menunjukkan bahwa bayi baru lahir cukup bulan atau kurang bulan dengan

perkembangan ensefalopati hipoksia-iskemik sedang sampai parah pada negara-negara

berpenghasilan rendah dan/atau pengaturan lain dengan sumber daya terbatas dapat

diobati dengan terapi hipotermia.

Pendinginan harus dipertimbangkan, dimulai, dan dilakukan hanya di bawah protokol

yang jelas dengan pengobatan dalam fasilitas perawatan neonatal dengan kemampuan

untuk perawatan multidisiplin dan ketersediaan sumber daya yang cukup untuk

memberikan terapi intravena, dukungan pernapasan, oksimetri pulsa, antibiotik,

antikonvulsan, dan pengujian patologi. Pengobatan harus konsisten dengan protokol yang

digunakan dalam uji klinis secara acak di negara-negara maju, yaitu pendinginan dimulai

dalam waktu 6 jam, kontrol suhu yang ketat pada 33C sampai 34C selama 72 jam, dan

rewarming selama setidaknya 4 jam.


Prognosis

Penilaian Ruangan Kelahiran Kurang Dari 25 Minggu dari Kehamilan dan Nilai
Prognosis

Terdapat bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan prospektif dari skor prognostik

ruangan bersalin saat menjelaskan taksiran penilaian usia kehamilan sendiri pada bayi

prematur kurang dari 25 minggu kehamilan. Tidak ada nilai yang telah terbukti

meningkatkan kemampuan untuk memperkirakan kemungkinan bertahan hidup melalui

30 hari atau dalam 18 sampai 22 bulan pertama setelah kelahiran. Dalam kasus-kasus

individu, ketika membangun prognosis untuk bertahan hidup pada usia kehamilan di

bawah 25 minggu, adalah wajar untuk mempertimbangkan variabel termasuk akurasi

yang dirasakan dari usia kehamilan, ada atau tidak adanya korioamnionitis, dan tingkat

perawatan yang tersedia dalam fasilitas kelahiran. Hal ini juga diakui bahwa keputusan

tentang kelayakan resusitasi dari mereka di bawah 25 minggu kehamilan akan

dipengaruhi oleh pedoman khusus kawasan yang ditetapkan oleh dewan resusitasi

regional.

Skor Apgar 0 pada 10 menit atau lebih.

Skor Apgar 0 pada 10 menit adalah prediktor kuat dari mortalitas dan morbiditas pada

bayi prematur akhir dan bayi normal. Satuan tugas menunjukkan bahwa pada bayi

dengan skor Apgar 0 setelah 10 menit dari resusitasi, jika denyut jantung tetap tidak

terdeteksi, masuk akal untuk menghentikan resusitasi; Tetapi keputusan untuk

melanjutkan atau menghentikan upaya resusitasi harus individual. Variabel yang harus

dipertimbangkan termasuk apakah resusitasi itu dianggap optimal; ketersediaan

perawatan neonatal canggih, seperti hipotermia terapeutik; keadaan tertentu sebelum


persalinan (misalnya waktu yang dikenal dari insult atau penghinaan); dan keinginan

yang diungkapkan oleh keluarga.

Antara bayi dari 35 minggu kehamilan atau lebih dengan skor Apgar 0 selama 10

menit atau lebih, kemungkinan mati atau memiliki cacat perkembangan berat atau sedang

pada 18 sampai 24 bulan sangat tinggi. Studi termasuk 69 bayi dengan skor Apgar 0 pada

10 menit setelah lahir yang berhasil diresusitasi dan acak sampai hipotermia atau

normothermia, dan seri kasus 21 bayi tambahan yang dikelola dengan hipotermia

terapeutik, menyarankan peningkatan hasil dibandingkan dengan studi kohort yang

dilaporkan sebelumnya . Di antaranya 90 bayi, 45 (50%) meninggal, dan 22 (24%)

selamat tanpa cacat besar atau sedang pada 18 sampai 24 bulan. Tetapi jumlah bayi tanpa

denyut jantung pada 10 menit yang meninggal di ruang bersalin tidak diketahui.

Memprediksi Kematian atau Cacat pada Pengaturan Terbatas Sumber Daya dari Bayi
Baru Lahir Lebih Dari 34 Minggu dari Kehamilan Berdasarkan Skor Apgar dan/atau
Tidak adanya Pernapasan

Tidak adanya pernapasan spontan atau skor Apgar 1-3 pada 20 menit dari usia, pada bayi

lebih dari 34 minggu kehamilan tetapi dengan denyut jantung terdeteksi, adalah prediktor

kuat kematian atau morbiditas signifikan. Dalam pengaturan di mana sumber daya

terbatas, kami menyarankan bahwa masuk akal untuk menghentikan ventilasi dibantu

pada bayi tanpa bernafas spontan meskipun adanya denyut jantung atau skor Apgar 1-3

pada 20 menit atau lebih. Yang penting, setiap studi review dilakukan dalam lingkungan

di mana hipotermia terapeutik mungkin akan tersedia.


Pelatihan Resusitasi

Frekuensi

Satuan tugas menunjukkan bahwa pelatihan harus berulang dan dianggap lebih sering

lebih dari sekali per tahun. Pelatihan berulang ini dapat terdiri dari tugas-tugas tertentu

dan/atau keterampilan perilaku, tergantung pada kebutuhan peserta.

Instruktur Resusitasi Neonatal

Satuan tugas menunjukkan bahwa pelatihan instruktur resusitasi menggabungkan tepat

waktu, obyektif, terstruktur, secara individual menargetkan umpan balik verbal dan/atau

tertulis. Tidak ada bukti identifikasi yang menunjukkan peningkatan hasil. Ada beberapa

bukti yang menunjukkan bahwa instruktur pelatihan meningkatkan beberapa hasil. Akal

sehat bahwa instruktur disiapkan dengan benar sebelum terlibat dalam peserta didik, jelas

bahwa instruksi tersebut harus didasarkan pada tujuan pembelajaran yang spesifik

menargetkan keterampilan khusus yang diperlukan untuk memfasilitasi pembelajaran.

Pendidikan, Implementasi, dan Tim

Satuan Tugas EIT ILCOR yang diselenggarakan bekerja menjadi 3 bagian utama: (1)

pelatihan BLS, (2) pelatihan ALS, dan (3) implementasi.

Masih terdapat variabilitas yang cukup besar dalam kelangsungan hidup serangan

jantung dan keluar dari rumah sakit dan peluang yang cukup besar untuk menyelamatkan

lebih banyak nyawa. Formula untuk Survival (kelangsungan hidup) mendalilkan bahwa

kelangsungan hidup optimal dari serangan jantung membutuhkan ilmu berkualitas tinggi,

pendidikan penyedia dan profesional kesehatan, dan Rantai Suvival yang berfungsi

dengan baik (implementasi). Organisasi yang menyediakan perawatan bagi korban

serangan jantung harus melatih penyedia layanan kesehatan dalam tim, menggunakan
praktek pendidikan dengan informasi bukti dan menyesuaikan pelatihan untuk

keterampilan yang dibutuhkan dari praktisi dan tim. Selain itu, organisasi harus

melaksanakan proses tingkat sistem seperti peningkatan mutu berkelanjutan data-driven

untuk mengoptimalkan kelangsungan hidup serangan jantung. Perkembangan paling

penting dan rekomendasi dalam EIT pada Review ILCOR 2010 dijelaskan di bawah.

Pelatihan Dukungan Hidup Dasar

BLS sangat penting untuk perawatan korban serangan jantung, tetapi sayangnya, hanya

sebagian kecil dari korban serangan jantung benar-benar menerima bystander CPR.

Pelatihan baru-baru ini dalam CPR, bersama dengan CPR dibantu dispatcher, dapat

membantu mengatasi hambatan dan menyelamatkan lebih banyak nyawa. Untuk

profesional perawatan kesehatan, kualitas CPR sangat penting karena kepatuhan rendah

dengan pedoman yang direkomendasikan berhubungan dengan kelangsungan hidup yang

lebih rendah. CPR suboptimal menggangu pasien dan perlu dicegah. Proses peningkatan

kualitas dibutuhkan untuk mencoba meminimalkan kejadian tersebut.

Instruksi berbasis video atau komputer dapat memungkinkan lebih penyelamat untuk

dilatih dalam CPR. Meskipun heterogenitas dalam pengiriman instruksi berdasar video

dan/atau instruksi berbasis komputer, dan dalam metode evaluasi antara studi berbeda,

kami menyarankan bahwa instruksi diri berbasis kompiter dan/atau video dengan praktek

tangan sinkron atau asinkron mungkin merupakan alternatif yang efektif untuk program

yang dipimpin instruktur.

Meskipun penggunaan AED tidak memerlukan pelatihan formal, mungkin akan

membantu untuk penyelamat awam melakukan konsolidasi beberapa keterampilan

melalui program instruksional. Untuk penyedia awam yang mempelajari keterampilan


AED, instruksi diri dikombinasikan dengan singkat, pelatihan yang dipimpin instruktur

mungkin dapat diterima untuk menggantikan program lama yang bersifat tradisional.

Untuk penyedia layanan kesehatan dengan studi keterampilan AED, pelatihan mandiri

(singkat 40 menit) berguna di tempat pelatihan tradisional.

Keterampilan CPR dikenal memburuk dalam beberapa minggu atau bulan setelah

pelatihan resusitasi, baik sebelum waktu sertifikasi ulang saat organisasi resusitasi. Kami

menyarankan bahwa individu yang menghadapi serangan jantung lebih sering

menganggap pelatihan ulang dapat mengoptimalkan kemampuan mereka sehingga

mereka paling siap untuk menghadapi serangan. Bagian dari kekurangan dalam

keterampilan berhubungan dengan kurangnya pelatihan dalam kursus atau pelatihan

ulang sesi awal. Instruktur sering tidak dapat mengidentifikasi kompresi berkualitas

rendah, yang membatasi kualitas umpan balik korektif yang disediakan. Kami

menyarankan penggunaan perangkat umpan balik yang memberikan umpan balik direktif

pada tingkat kompresi, kedalaman, pembebasan, dan posisi tangan selama pelatihan. Jika

perangkat umpan balik yang tidak tersedia, kami menyarankan penggunaan bimbingan

tonal (contoh termasuk musik dan metronom) selama pelatihan untuk meningkatkan

tingkat kompresi.

Satuan Tugas EIT ILCOR merekomendasikan pelatihan BLS untuk individu (keluarga

atau pengasuh) yang merawat populasi berisiko tinggi, berdasarkan kesediaan untuk

dilatih dan fakta bahwa terdapat risiko bahaya rendah dan potensi manfaat tinggi. Kami

menempatkan nilai yang lebih rendah berhubungan dengan biaya dan potensi

keterampilan yang tidak dapat dipertahankan tanpa pelatihan CPR yang sedang

berlangsung. Karena serangan jantung mengancam kehidupan, kemungkinan manfaat

relatif tinggi membahayakan.


Masyarakat mungkin melatih para pengamat dalam CPR hanya kompresi untuk

OHCA dewasa sebagai alternatif untuk pelatihan CPR konvensional. Dalam membuat

rekomendasi ini, kami memperhitungkan bahwa kesediaan untuk melakukan bystander

CPR di masyarakat dapat ditingkatkan ketika CPR hanya kompresi ditawarkan sebagai

teknik alternatif. Masyarakat harus mempertimbangkan tarif bystander CPR yang ada dan

faktor lain seperti epidemiologi lokal OHCA dan preferensi budaya ketika memutuskan

strategi pelatihan CPR masyarakat yang optimal.

Pelatihan Dukungan Hidup Lanjutan

Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa tanpa pendidikan berkelanjutan,

keterampilan belajar pada kursus ALS kursus selama periode bulan. Ditambah dengan

meningkatnya tekanan dari administrator untuk menilai waktu dan biaya pelatihan yang

jauh dari tempat kerja klinis, perlu ada perhatian pengambilan keputusan berbasis bukti

dalam praktek pendidikan.

Terutama atas dasar penelitian yang menunjukkan peningkatan kinerja keterampilan

pada kesimpulan kursus, kami menyarankan penggunaan manikins kebenaran tinggi

ketika pelatihan pusat/organisasi memiliki infrastruktur, tenaga terlatih, dan sumber daya

untuk mempertahankan program. Jika manikins kebenaran tinggi tidak tersedia, kami

menyarankan penggunaan manikins kesetiaan rendah dapat diterima untuk pelatihan ALS

standar dalam pengaturan pendidikan. Dalam membuat rekomendasi ini, kami

memperhitungkan ini terdokumentasi dengan baik, preferensi dilaporkan sendiri peserta

untuk manikins kesetiaan tinggi (versus manikins kesetiaan rendah) dan kemungkinan

dampak preferensi ini pada kemauan untuk melatih. Kami mempertimbangkan dampak

positif dari akuisisi keterampilan pada selesainya kursus, serta kurangnya bukti dampak
berkelanjutan pada peserta didik. Kami juga mempertimbangkan biaya relatif tinggi

dibandingkan manikins kesetiaan rendah.

Satuan Tugas EIT ILCOR menyarankan bahwa tim dan pelatihan kepemimpinan

dimasukkan sebagai bagian dari pelatihan ALS untuk penyedia layanan kesehatan. Dalam

membuat rekomendasi ini, kami menempatkan penekanan pada manfaat potensial,

kurangnya bahaya, dan tingkat penerimaan tim dan pelatihan kepemimpinan dan nilai

yang lebih rendah berhubungan dengan biaya.

Dibandingkan dengan interval pelatihan ulang standar dari 12 sampai 24 bulan, Satuan

tugas EIT ILCOR menyarankan bahwa pelatihan penyegar berdasarkan makinin lebih

sering bagi siswa dari program ALS dapat lebih menjaga kompetensi. Frekuensi optimal

dan durasi pelatihan ulang ini belum ditentukan. Kami menganggap kerusakan yang cepat

dalam keterampilan setelah pelatihan ALS standar dapat membahayakan perawatan

pasien. Seringnya pelatihan penyegaran, dosis rendah dalam pelatihan dengan

penggunaan manikins, memberikan janji. Penghematan biaya berpotensi

mengintegrasikan sesi ini ke dalam alur kerja sehari-hari dibandingkan menghilangkan

staf untuk pelatihan penyegaran standar yang penting, mungkin mengurangi total waktu

pelatihan ulang. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan peningkatan belajar dari

sering, dosis rendah dibandingkan dengan komprehensif, all-at-once instruksi dan

preferensi pembelajar untuk format ini.

Pelaksanaan

Hambatan dalam suatu organisasi dapat menunda pelaksanaan pedoman dalam praktek

berdasarkan tahun, dan memodifikasi perilaku pemberi perawatan yang mungkin


memakan waktu beberapa tahun lagi. Penerbitan pedoman tidak cukup tanpa termasuk

alat untuk dilaksanakan.

Satuan Tugas EIT ILCOR menyarankan bahwa pasien OHCA harus

mempertimbangkan transportasi ke pusat serangan jantung spesialis sebagai bagian dari

sistem regionalisasi perawatan. Dalam membuat rekomendasi ini, satuan tugas mengaui

pengembangan pusat serangan jantung harus dipertimbangkan sebagai inisiatif

peningkatan kesehatan, tanpa bukti yang mendukung dari percobaan acak, seperti telah

dilakukan untuk kondisi lain (misalnya, infark miokard, stroke, trauma besar).

Teknologi termasuk media sosial, dapat berfungsi memberitahukan responden CPR

warga dari serangan jantung, mempersingkat waktu untuk onset bystander CPR dan

defibrilasi, yang dapat dicapai sebelum EMS tiba. Meskipun bukti terbatas, Satuan Tugas

EIT menyarankan bahwa individu dengan OHCA diduga bersedia dan mampu melakukan

CPR yang terjadi melalui teknologi atau media sosial. Dalam membuat rekomendasi ini,

kami menempatkan nilai pada manfaat sensitif waktu dari CPR dan AED digunakan

dalam OHCA dan keterbatasan sistem EMS yang dioptimalkan untuk meningkatkan

waktu respon. Kami juga mengakui bahwa ada orang yang mau dan mampu memberikan

BLS dalam sebagian masyarakat dan teknologi baru dapat membantu untuk melibatkan

terlibat individu-individu ini.

Pengukuran kinerja dan inisiatif peningkatan kualitas dalam organisasi yang

mengobati serangan jantung penting dalam mencegah serangan jantung dan

meningkatkan hasil dari serangan jantung, dan harus dilaksanakan. Nilai yang lebih besar

ditempatkan pada potensi kehidupan yang diselamatkan dan konsep bahwa Anda hanya

dapat meningkatkan apa yang dapat Anda ukur, dan nilai yang lebih rendah ditempatkan
pada biaya yang berhubungan dengan pengukuran kinerja dan kualitas perbaikan

intervensi. Menilai kinerja klinis dan menggunakan sistem untuk terus menilai dan

meningkatkan kualitas dapat meningkatkan kepatuhan dengan pedoman.

Salah satu potensi kegiatan peningkatan kualitas mungkin pembekalan berbasis tim

dari kinerja tim CPR. Data-driven, pembekalan fokus pada kinerja dari penyelamat

setelah IHCA pada orang dewasa dan anak-anak dapat membantu untuk meningkatkan

kinerja berikutnya. Data-driven, pembekalan fokus pada kinerja dari penyelamat setelah

OHCA pada orang dewasa dan anak-anak juga dapat membantu.

Pencegahan serangan jantung merupakan langkah penting dalam tujuan kami untuk

menyelamatkan lebih banyak nyawa. Kami menyarankan rumah sakit

mempertimbangkan pengenalan sistem penilaian peringatan dini atau sistem tim medis

darurat/tim respon cepat untuk mengurangi kejadian IHCA dan mortalitas di rumah sakit.

Rekomendasi ini menempatkan nilai tinggi pada pencegahan IHCA dan kematian relatif

terhadap biaya dari sistem. Sistem harus menyediakan unsur perawatan yang meliputi (1)

pendidikan staf tentang tanda-tanda kerusakan pasien; (2) tanda-tanda pemantauan

penting yang tepat dan teratur pada pasien; (3) panduan yang jelas (misalnya melalui

menggunakan kriteria atau nilai peringatan dini) untuk membantu staf dalam deteksi dini

gangguan pada pasien; (4), sistem yang seragam secara jelas menyerukan bantuan; dan

(5) respon klinis untuk panggilan terhadap bantuan. Metode terbaik untuk pengiriman

komponen ini tidak jelas.

Pertolongan pertama

Topik medis penting yang di review untuk tahun 2015 termasuk penggunaan oksigen

tambahan untuk tujuan selain pasien dengan nyeri dada, posisi untuk shock dan

pemulihan, penggunaan bronkodilator untuk pasien dengan asma yang memiliki napas
pendek akut, penggunaan dosis epinefrin untuk anafilaksis, dan pemberian aspirin untuk

nyeri dada.

Tidak ada bukti yang ditemukan untuk mendukung perubahan dalam praktek saat ini

dalam penggunaan oksigen tambahan oleh penyedia pertolongan pertama.

Posisi yang direkomendasikan untuk pasien shock adalah posisi terlentang, meskipun

terdapat beberapa bukti yang menunjukkan peningkatan pasif kaki antara 30dan

60memiliki manfaat sementara (7 menit atau kurang).

Terdapat perubahan rekomendasi untuk posisi bernapas normal, orang tidak responsif.

Karena kebutuhan potensial telah ditunjukkan dalam pengelolaan jalan napas maju

dalam posisi terlentang versus posisi berbaring lateral, kita sekarang

merekomendasikan bahwa posisi berbaring lateral digunakan sebagai posisi

pemulihan.

Membantu pemberian bronkodilator inhalasi direkomendasikan untuk pasien dengan

asma yang memiliki sesak napas akut.

Meskipun pertanyaan tetap mengenai kemampuan penyedia pertolongan pertama

untuk mengenali anafilaksis, penggunaan dosis kedua epinefrin melalui autoinjector

menguntungkan ketika dosis pertama gagal untuk memperbaiki gejala. Efek samping

yang tidak dilaporkan dalam studi disertakan, meskipun ini mungkin menjelaskan

pemberian epinefrin dengan autoinjector, sehingga membatasi kesempatan melakukan

suntikan overdosis yang kurang hati-hati.

Penggunaan aspirin untuk nyeri dada sebelumnya sudah dikaji; Tetapi satuan tugas

setuju bahwa topik ini harus dilihat lagi dalam metodologi GRADE terbaru yang

dilaksanakan dan munculnya obat baru yang digunakan untuk infark miokard akut.

Dengan demikian, pertanyaan awal yang menanyakan apakah aspirin harus diberikan
untuk pasien dengan infark miokard ditinjau, diikuti oleh review awal penggunaan

aspirin (yaitu pra-rumah sakit) untuk nyeri dada vs pemberian aspirin tertunda (yaitu

di rumah sakit).

Peninjauan topik baru adalah penggunaan Sistem Penilaian Stroke untuk membantu

menetapkan stroke, dengan temuan yang akan memiliki implikasi yang sangat besar

dalam pertolongan pertama dan kesehatan masyarakat. Review ini menemukan

penurunan signifikan dalam waktu antara onset gejala dan tiba di rumah sakit atau ED

dengan penggunaan penilaian alat ini -menggunakan alat tersebut dapat mengurangi

tingkat gangguan akibat stroke saat pengobatan dimulai lebih awal.

Peninjauan baru terlihat pada penggunaan gula diet oral untuk hipoglikemia

simtomatik pada penderita diabetes. Studi untuk review ini memberikan berbagai

bentuk gula diet - seperti permen tertentu, strip buah kering, jus, atau susu - dalam

jumlah dosis - setara dibandingkan dengan tablet glukosa untuk penderita diabetes

dengan hipoglikemia simtomatik yang sadar dan mampu menelan dan mengikuti

perintah. Disimpulkan bahwa sebagai kelompok, produk gula diet tidak seefektif tablet

glukosa untuk bantuan hipoglikemia, tetapi semua bentuk ini menunjukkan manfaat

dan potensi kegunaan dalam kasus di mana tablet glukosa tidak tersedia.

Pertolongan Pertama Trauma Darurat

Topik trauma penting yang di review pada tahun 2015 termasuk manajemen pertolongan

pertama perdarahan, patah tulang bersudut, luka dada terbuka, luka bakar (pendinginan

luka bakar dan luka bakar balutan), dan avulsion gigi. Dua tambahan topik trauma

penting adalah pembatasan gerak tulang belakang serviks dan pengakuan dari gegar otak

oleh penyedia pertolongan pertama.


Pengelolaan yang benar dari perdarahan dan peningkatan hemostasis dalam

pengaturan pertolongan pertama sangat penting untuk mempertahankan volume darah

yang beredar dalam trauma akut. Tiga review PICO difokuskan pada intervensi penting

untuk pendarahan hebat:

terdapat bukti tidak cukup untuk mendukung penggunaan titik-titik tekanan proksimal

atau elevasi ekstremitas untuk mengontrol perdarahan. Penggunaan terapi dingin lokal

disarankan untuk perdarahan tertutup dalam ekstremitas untuk membantu hemostasis,

tapi tidak ada bukti yang mendukung terapi ini untuk perdarahan terbuka.

Penggunaan balutan hemostatik pertolongan pertama didukung ketika standar

pertolongan pertama dari kontrol perdarahan (misalnya tekanan luka langsung) gagal

untuk mengontrol perdarahan berat atau tidak dapat diterapkan.

Demikian pula, bukti mendukung penggunaan torniket dalam pengaturan masyarakat

sipil ketika standar pertolongan pertama dari kontrol perdarahan (misalnya tekanan

luka langsung) gagal untuk mengontrol perdarahan tungkai eksternal parah.

Satuan tugas mengakui bahwa penggunaan balutan hemostatik dan torniket akan

memiliki implikasi biaya dan pelatihan. Tetapi satuan tugas berpikir bahwa biaya ini akan

cukup dan dibenarkan mengingat kepentingan mempertahankan volume sirkulasi darah

dalam pengelolaan trauma.

Tidak ada bukti untuk mendukung penegakan fraktur bersudut dalam situasi

pertolongan pertama, dan satuan tugas tidak membuat rekomendasi. Satuan tugas

menyadari kebutuhan untuk melindungi korban dari cedera lebih lanjut akibat splinting

fraktur dalam posisi untuk mengurangi rasa sakit atau untuk memungkinkan pelepasan

dan transportasi secara aman.


Penerapan balutan oklusif atau perangkat oleh penyedia pertolongan pertama untuk

luka dada terbuka dapat menyebabkan ketegangan pneumotoraks yang belum diakui.

Satuan tugas menunjukkan bahwa luka tersebut dibiarkan terbuka dengan kontrol lokal

perdarahan bukan oklusi risiko.

Terdapat semakin banyak bukti ilmiah yang menunjukkan komplikasi yang berkaitan

dengan penggunaan cervical collars (kerah leher rahim). Bukti ini, dikombinasikan

dengan kekhawatiran terhadap potensi cedera sekunder akibat gerakan leher selama

upaya untuk menggunakan collars (kerah), telah menyebabkan saran (rekomendasi

lemah) terhadap penggunaan kerah leher rahim oleh penyedia pertolongan pertama.

Satuan tugas mengakui bahwa penyedia pertolongan pertama mungkin tidak dapat

membedakan antara kriteria risiko tinggi dan risiko rendah untuk cedera tulang belakang,

dan mengakui kebutuhan yang mungkin untuk metode alternatif pembatasan gerak tulang

belakang serviks atau stabilisasi, tapi ini tidak secara resmi di review. Satuan tugas

berpikir bahwa pembatasan gerak tulang belakang formal dalam individu yang berisiko

tinggi paling baik dilakukan oleh tim penyelamat darurat medis yang terlatih atau

profesional kesehatan.

Gegar otak setelah trauma kepala adalah tantangan umum untuk pertolongan pertama.

Tidak ada sistem penilaian yang sederhana dari gegar otak yang ditemukan untuk

membantu penyedia pertolongan pertama dalam membuat diagnosis yang penting; Tetapi

terdapat sistem penilaian yang lebih maju untuk digunakan oleh profesional kesehatan.

Yang benar dari manajemen pertolongan pertama luka bakar sangat penting untuk

hasil akhir. Pendinginan luka bakar adalah praktek pertolongan pertama luas, tetapi

didukung oleh kualitas bukti ilmiah rendah. Tidak ada bukti yang ditemukan untuk

metode pendinginan yang disukai, suhu pendingin, atau durasi pendingin.


Direkomendasikan bahwa pendinginan aktif dimulai sesegera mungkin dengan

menggunakan air dingin atau nonfreezing atau bahan tambahan pendingin seperti

bantalan gel.

Perbandingan basah dengan balutan kering untuk luka bakar tidak menghasilkan

rekomendasi. Tidak ada studi yang membandingkan bungkus plastik dianggap sebagai

balutan kering dengan balutan basah.

Banyak direkomendasikan bahwa gigi avulsi yang ditanam kembali segera pada

korban sadar. Tetapi penyedia pertolongan pertama mungkin tidak memiliki keterampilan

atau keinginan untuk melakukan prosedur ini. Review ini menunjukkan serangkaian

solusi penyimpanan yang tersedia secara komersial dan media rumah tangga sederhana

bila tersedia, untuk penyimpanan jangka pendek gigi avulsi sampai reimplantation

(implantasi kembali) dapat dicapai.

Pendidikan

Pendidikan dalam pertolongan pertama terus menjadi topik dengan beberapa studi sains.

Dalam Review 2010 tentang topik pendidikan, tidak ada bukti yang ditemukan untuk

mendukung atau merekomendasikan metode apapun dalam mengevaluasi atau memantau

kemajuan pendidikan pelatih pertolongan pertama atau frekuensi khusus dari pelatihan

ulang untuk mempertahankan keterampilan dan pengetahuan. Satuan tugas memutuskan

untuk menyelidiki pertanyaan dasar, apakah terdapat pendokumentasian bukti manfaat

dalam hal hasil pasien sebagai hasil dari pelatihan pertolongan pertama?

Banyak pertanyaan tetap dan penelitian sangat dibutuhkan, khususnya dalam bidang

teknik pengajaran untuk pertolongan pertama dan metode untuk mengevaluasi retensi

keterampilan.
Arah Masa Depan

Ilmu resusitasi berkembang pesat. Ini tidak berada dalam kepentingan terbaik dari pasien

jika kita menunggu 5 tahun atau lebih untuk menginformasikan profesional kesehatan

kemajuan terapi di bidang ini. Anggota ILCOR akan terus meninjau ilmu baru dan bila

perlu, menerbitkan laporan penasehat interim untuk memperbarui pedoman pengobatan

sehingga praktisi resusitasi dapat memberikan perawatan pasien state-of-the-art.

Kesenjangan yang ada dalam pengetahuan kita akan ditutup hanya dengan melanjutkan

penelitian berkualitas tinggi ke dalam semua aspek dari CPR. Pembaca dianjurkan untuk

meninjau informasi dalam situs SEERS untuk mempelajari perkembangan baru dan

rekomendasi untuk resusitasi dan pertolongan pertama (SEERS).


Bagian 2: Evaluasi Bukti dan Manajemen Konflik Kepentingan

2015 International Consensus on Kardiopulmonar Resuscitation and Emergency


Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations

Pendahuluan

Komunitas resusitasi internasional, di bawah bimbingan Liaison Committee on

Resuscitation Internasional (ILCOR), terus melakukan proses untuk mengidentifikasi dan

meringkas ilmu resusitasi yang diterbitkan dalam dokumen yang dikenal sebagai ILCOR

Consensus on Science with Treatment Recommendations (CoSTR). Artikel mewakili

puncak kerja bertahun-tahun, di mana total 250 reviewers bukti dari 39 negara

menyelesaikan 165 review sistematis pada pertanyaan yang berhubungan dengan

resusitasi.

Proses Sebelum 2015

Proses yang sebelumnya digunakan oleh ILCOR dalam pengembangan CoSTR secara

khusus disesuaikan dengan kebutuhan kompleks terhadap ilmu resusitasi. Pada saat itu,

evaluasi bukti dilakukan untuk publikasi 2010, tidak ada proses lain yang bisa berurusan

dengan kompleksitas literatur yang kita perlu evaluasi: dari percobaan terkontrol acak

(RCT) untuk kasus seri, dan dari model matematika untuk studi hewan. Penyelesaian

proses evaluasi bukti 2010 membutuhkan dari lembar kerja elektronik termasuk tabel,

meringkas bukti untuk menangani pertanyaan individu. Itu termasuk 3 pilihan untuk arah

dukungan (mendukung, netral dan menentang), 5 Tingkat Bukti, dan penilaian kualitas

studi individu (baik, cukup atau kurang).


Perbaikan untuk Proses 2015

Ketika mengembangkan proses yang akan digunakan untuk CoSTR 2015, ILCOR

membuat komitmen untuk menggunakan alat metodologis terbaik yang tersedia untuk

melakukan evaluasi dari literatur resusitasi yang diterbitkan. Untuk tujuan ini, ILCOR

setuju untuk melakukan review sistematis berdasarkan rekomendasi dari Institute of

Medicine of the National Academies, dan menggunakan pendekatan metodologi yang

diusulkan oleh Kelompok Kerja Grading of Recommendations, Assessment,

Development and Evaluation (GRADE).

Selain itu, ILCOR memanfaatkan inovasi teknologi, dengan dukungan ilmu

pengetahuan dan teknologi spesialis dalam American Heart Association, untuk

membangun sistem informasi berbasis web yang akan mendukung terciptanya pernyataan

ilmiah dan rekomendasi yang memenuhi metodologi GRADE. Sebuah platform online

yang dikenal sebagai Evaluation and Evidence Review System (SEERS: www.ilcor

org/seers) dikembangkan untuk memandu satuan tugas dan reviewers bukti, dan

memungkinkan mereka bertanggung jawab untuk tugas-tugas agar lebih memantau

kemajuan secara real time dan menerima tugas seperti yang ditunjukkan oleh

perkembangan dalam aliran kerja. Salah satu fitur kunci dari sistem SEERS adalah

kemampuan untuk membuka semua komponen proses ke publik untuk komentar dan

saran. SEERS berfungsi sebagai repositori dari semua informasi dan review yang

diproses sejak 2012 oleh satuan tugas, dan Reviewer Bukti dan diskusi pada Konferensi

2015. Ini adalah 15 tutorial GRADE dan 13 seminar bertanya pada ahli GRADE, serta

video pelatihan yang dihasilkan oleh staf AHA.


Mengapa Memperkenalkan Proses GRADE?
Pendekatan metodologis yang diusulkan oleh Kelompok Kerja GRADE telah

dikembangkan selama dekade terakhir oleh para profesional kesehatan kunci, peneliti,

dan pengembang pedoman dalam upaya untuk memberikan proses yang konsisten dan

transparan untuk digunakan dalam pengembangan pedoman. Ini memberikan panduan

peringkat kualitas bukti dan gradasi dari kekuatan rekomendasi dalam perawatan

kesehatan. Sekarang banyak digunakan dalam proses pengembangan pedoman di seluruh

dunia termasuk oleh organisasi seperti Cochrane Collaboration, Organisasi Kesehatan

Dunia, National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (SIGN), dan American Thoracic Society. Pendekatan GRADE telah

disempurnakan sampai pada titik sekarang yang dapat menggabungkan berbagai studi

yang membentuk tubuh ilmu resusitasi.

Apakah Perbedaan Tentang Proses GRADE?

Proses GRADE menguraikan pertimbangan sistematis dan eksplisit dari desain

penelitian, kualitas penelitian, konsistensi, dan kelangsungan bukti yang akan digunakan

dalam penilaian tentang kualitas bukti untuk setiap hasil dari setiap pertanyaan spesifik.

Proses GRADE menghasilkan sesuatu yang lebih terpusat dibandingkan proses

sebelumnya. GRADE menganggap bukti sebagai fungsi totalitas data yang

menginformasikan hasil prioritas dalam studi, sebagai lawan informasi yang

mengevaluasi tingkat belajar individu. Pendekatan GRADE memfasilitasi pertimbangan

yang tepat dari setiap hasil ketika kadar kualitas keseluruhan bukti dan kekuatan

rekomendasi, dan mengurangi kemungkinan mislabeling kualitas keseluruhan bukti

ketika kurangnya bukti hasil penting.


Proses Evaluasi Bukti ILCOR 2015

Evaluasi bukti ILCOR 2015 mengikuti proses kompleks tapi sistematis. Secara umum,

langkah-langkah yang diikuti konsisten dengan yang ditetapkan oleh Institute of

Medicine. Selama pengembangan proses ini, transisi dibuat untuk proses online yang

lebih lengkap, menggunakan kombinasi alat yang ada dan alat yang baru dikembangkan.

Langkah-langkah dalam proses peninjauan bukti diuraikan dalam Tabel 1.

Tabel 1. Ringkasan Garis Besar Proses Evaluasi Bukti untuk CoSTR 2015 ILCOR
Satuan tugas memilih, memprioritaskan, dan memperbaiki pertanyaan (dengan
menggunakan format PICO)
Satuan tugas mengalokasikan tingkat kepentingan dengan hasil individu
Satuan tugas mengalokasikan pertanyaan PICO untuk pemilik pertanyaan
satuan tugas dan 2 reviewers bukti
Satuan tugas bekerja dengan spesialis informasi untuk mengembangkan dan
menyempurnakan strategi pencarian (untuk PubMed, Embase, dan Cochrane)
Publik diundang untuk mengomentari kata-kata pertanyaan PICO, serta strategi
pencarian yang diusulkan
Strategi pencarian yang di revisi digunakan untuk database pencarian
(PubMed, Embase, dan Cochrane)
Artikel-artikel yang mengidentifikasi pencarian adalah disaring oleh reviewers
bukti menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi
Reviewers bukti menyepakati daftar akhir studi untuk dimasukkan
Reviewers bukti menyepakati penilaian bias untuk studi individu
tabel profil bukti GRADE dibuat
Draft konsensus tentang pernyataan sains dan pengobatan rekomendasi dibuat
Publik diundang untuk mengomentari rancangan konsensus pada ilmu
pengetahuan dan pengobatan rekomendasi
Review berulang secara rinci dari konsensus pada ilmu pengetahuan dan
pengobatan rekomendasi untuk membuat versi akhir
Peer review dari dokumen CoSTR akhir

Satuan tugas, Pemilik Pertanyaan Satuan Tugas, Reviewer Bukti, Spesialis Ahli
Evaluasi Bukti/GRADE/Metodologi
Tujuh satuan tugas mengevaluasi literatur resusitasi: sindrom jantung koroner akut;

Dukungan Hidup Lanjutan; Dukungan Hidup dasar; Pendidikan, Implementasi, dan Tim;

Pertolongan pertama; Resusitasi neonatal; dan Dukungan Hidup Pediatrik. Setiap satuan

tugas menunjuk Pemilik Pertanyaan Satuan Tugas dan Reviewer Bukti untuk mengawasi

proses evaluasi bukti untuk setiap pertanyaan. Satuan tugas didukung oleh sumber daya

online serta telepon, tatap muka, dan sesi pendidikan berbasis Web yang disediakan oleh

metodologi GRADE dan ahli evaluasi bukti, dengan saran Kelompok Metode ILCOR

yagn dibentuk secara khusus.

Komponen Review Sistematis ILCOR 2015

Evaluasi bukti mengikuti format standar. Komponen utama dari format ini dijelaskan

secara rinci di bawah ini.

Setuju pada Pertanyaan dengan format PICO dan Memprioritaskan Hasil

Setiap satuan tugas mengidentifikasi pertanyaan potensial yang ditangani atas dasar

kesenjangan pengetahuan yang diketahui, prioritas sebagai bagian dari rekomendasi

sebelumnya, isu-isu saat ini yang diangkat oleh dewan individu resusitasi, sastra yang

diterbitkan dikenal, dan daerah kontroversi. Satuan tugas kemudian diminta untuk

memprioritaskan pertanyaan-pertanyaan ini untuk review formil, dan mengembangkan

kata-kata yang disepakati bersama dengan menggunakan format PICO (populasi,

intervensi, pembanding, hasil).

Sebagai bagian dari pengembangan pertanyaan PICO, proses GRADE memerlukan

penunjukan hingga 7 hasil kunci untuk setiap pertanyaan PICO. Satuan tugas kemudian

menggunakan skor untuk setiap hasil pada skala dari 1 sampai 9. Hasil kritis diberi skor

7-9, hasil penting diberi skor 4-6, dan hasil yagn dibatasi pentingnya diberi skor 1 sampai
3. Jenis-jenis hasil digunakan (dan kemungkinan nilai penting relevan) termasuk

neurologis hidup utuh (misalnya, 9 kritis), debit dari air hidup rumah sakit hidup

(misalnya, 8 kritis), dan kembalinya sirkulasi spontan (misalnya, 6 pentin).

Preferensi eksplisit dari proses ini adalah bahwa jika bukti kurang untuk hasil kunci,

ini diakui bukan termasuk hasil tersebut.

Mengembangkan Strategi Pencarian

Strategi rinci untuk mencari literatur yang diterbitkan dikembangkan bersama dengan

spesialis informasi. Strategi rancangan pencarian awal dikembangkan untuk masing-

masing 3 database: PubMed (National Library of Medicine, Washington, DC), Embase

(Elsevier B.V., Amsterdam, Netherlands), and the Cochrane Library (The Cochrane

Collaboration, Oxford, England). Strategi ini dikembangkan untuk mengoptimalkan

sensitivitas dan spesifisitas pencarian dan kemudian disempurnakan berdasarkan umpan

balik dari komunitas resusitasi dan komentar publik. Artikel mengidentifikasi strategi

pencarian akhir digabungkan ke dalam database tunggal untuk analisis yang lebih rinci

oleh reviewers bukti.

Mengidentifikasi Artikel untuk Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Setiap resensi bukti menggunakan proses online SEERS untuk menyaring artikel yang

diidentifikasi untuk diperiksa lebih lanjut. Skrining awal, berdasarkan kriteria inklusi dan

eksklusi, dilakukan dengan menggunakan judul setiap artikel dan abstrak, dan kemudian

review teks penuh artikel dilakukan jika diperlukan. Kriteria inklusi dan eksklusi khusus

bervariasi sesuai dengan pertanyaan PICO individu, tetapi kriteria generik termasuk item

seperti persyaratan untuk studi yang akan dipublikasikan dalam literatur peer-review

(bukan hanya dalam bentuk abstrak) dan untuk alamat khusus komponen individual dari
Pertanyaan PICO. Para reviewers bukti juga diminta untuk memeriksa studi yang

mungkin telah terjawab dalam pencarian awal, dengan meninjau referensi dari studi yang

mengidentifikasi, dan melakukan pencarian ke depan dari studi kunci (misalnya, dengan

menggunakan dikutip oleh di PubMed ).

Penilaian Bias Studi Individu

Alat Cochrane Collaborations digunakan untuk menilai risiko bias untuk RCT. Alat

GRADE digunakan untuk menilai risiko bias studi observasional (untuk pertanyaan terapi

dan prognosis) (Tabel 2).

Alat Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS)-2 digunakan

untuk menilai risiko bias dalam studi akurasi diagnostik. Jika ada perbedaan signifikan

dalam risiko bias untuk hasil berbeda, reviewers bukti diperintahkan untuk membuat

baris terpisah dalam tabel untuk setiap hasil. Studi individu dapat dialokasikan secara

keseluruhan pada bias risiko rendah jika kriteria utama sebagian besar atau semua

terdaftar terpenuhi, dan setiap pelanggaran tidak penting. Studi individu yang memiliki

keterbatasan penting dalam 1 kriteria atau keterbatasan dalam beberapa kriteria, cukup

untuk menurunkan kepercayaan pada perkiraan efek, dianggap dalam risiko bias cukup.

Studi individu yang memiliki keterbatasan penting dalam 1 atau lebih kriteria, cukup

untuk secara substansial menurunkan kepercayaan pada perkiraan efek, dianggap risiko

tinggi bias.

2 (atau lebih) reviewers bukti individu untuk setiap pertanyaan menciptakan risiko

penilaian bias reconciled (setuju) untuk setiap studi disertakan, yang direkam dengan

menggunakan template elektronik (Gambar 1).

Tabel Profil Bukti GRADE


Kelompok kerja GRADE telah mengembangkan tabel bukti yang divalidasi dikenal

sebagai tabel profil bukti. Tabel ini menggabungkan informasi tentang kualitas bukti

untuk setiap hasil hasil sebagai baris dan memberikan informasi tentang ukuran efek

dan presisi, dan dapat memberikan informasi tentang berbagai efek pada berbagai risiko

dasar. Evaluasi bukti yang mendukung setiap hasil menggabungkan informasi dari desain

studi dan domain GRADE 5 inti, risiko bias, ketidaktepatan,

indirectness/ketidaklangsungan, inkonsistensi, dan pertimbangan lainnya (misalnya, bias

publikasi). Penilaian keseluruhan selanjutnya membuat kualitas bukti mendukung setiap

hasil (tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah).

Tabel 2. Alat Penilaian Bias

Percobaan Terkontrol Acak


Bias seleksi Apakah metode yang digunakan menghasilkan urutan alokasi
dijelaskan secara cukup rinci untuk memungkinkan penilaian
menghasilkan kelompok yang sama?
Apakah metode yang digunakan untuk menyembunyikan urutan
alokasi dijelaskan secara cukup rinci untuk menentukan apakah
alokasi intervensi bisa diramalkan di muka, atau selama
pendaftaran?
Bias kinerja Apakah langkah-langkah yang digunakan untuk peserta studi blind
dan personil dari pengetahuan dimana intervensi peserta diterima?
Apakah yang dimaksud blinding efektif?
Bias deteksi Apakah langkah-langkah yang digunakan untuk penilai hasil blind
dari pengetahuan dimana intervensi peserta diterima?
Apakah yang dimaksud blinding efektif?
Bias gesekan Apakah data hasil lengkap untuk setiap hasil utama, termasuk
gesekan dan pengecualian dari analisis?
Bias Apakah hasil sesuai dengan laporan studi (yaitu, untuk menghindari
pelaporan pelaporan hasil selektif)?
Bias lainnya Apakah studi yang dinyatakan bebas dari sumber penting bias
belum dilaporkan sebelumnya?
Studi observasional
Bias seleksi Apakah kriteria kelayakan yang tepat dikembangkan dan diterapkan
untuk kepentingan kohort dan perbandingan kohort?
Apakah pembaur cukup dikendalikan?
Bias deteksi Apakah pengukuran paparan dan hasil yang tepat dan diterapkan
secara konsisten untuk kepentingan kohort dan perbandingan
kohort?
Bias gesekan Apakah tindak lanjut yang lengkap?

Penyelesaian tabel profil bukti ini difasilitasi oleh akses online ke Guideline

Development Tool (GDT). Lihat Gambar 2.

Tabel profil bukti GRADE: Desain studi.

Jenis metodologis dari studi digunakan oleh proses GRADE sebagai titik awal untuk

perkiraan risiko secara keseluruhan dari bias. Peringkat untuk setiap jenis studi bervariasi

sesuai dengan jenis pertanyaan yang ditanyakan.

Untuk pertanyaan PICO yang berhubungan dengan intervensi terapi, bukti didukung

oleh RCT dimulai sebagai bukti berkualitas tinggi (). Bukti didukung oleh

penelitian observasional dimulai sebagai bukti berkualitas rendah (). Untuk

pertanyaan PICO yang berhubungan dengan akurasi diagnostik, bukti didukung oleh

studi akurasi diagnostik yang valid (studi cross-sectional atau kohort, pada pasien dengan

ketidakpastian diagnostik dan perbandingan langsung dengan standar acuan yang tepat)

dimulai sebagai bukti berkualitas tinggi (). Mayoritas hasil untuk pertanyaan

PICO berhubungan dengan kualitas yang sangat rendah dari bukti ().

Tabel profil bukti GRADE: Bidang Inti

Risiko Bias. Risiko keseluruhan bias untuk setiap studi yang relevan dalam setiap hasil

kunci dialokasikan dalam penilaian bias pada proses penelitian individu. Dalam tabel
profil bukti, penilaian ringkasan diperlukan dalam seluruh studi termasuk untuk setiap

hasil. 3 kategori yang mungkin adalah sebagai berikut:

Tidak ada keterbatasan serius: banyak informasi dari studi berisiko rendah bias

Keterbatasan serius: banyak informasi dari studi berisiko cukup dari bias

Keterbatasan sangat serius: banyak informasi dari studi berisiko tinggi dari bias

Studi melintasi bukti dapat dinilai dibawah risiko bias dengan tingkat 1, untuk

keterbatasan, atau tingkat 2, untuk keterbatasan yang sangat serius.

Inkonsistensi. Inkonsistensi adalah konsep yang mempertimbangkan sejauh mana

temuan studi melihat hasil yang sama dan disetujui satu sama lain dalam cara yang

konsisten. Variabilitas dalam besarnya efek mungkin karena perbedaan PICO atau

perbedaan lainnya dalam desain studi. Reviewer diminta untuk mendokumentasikan

keterbatasan ketika (1) perkiraan titik bervariasi secara luas dalam seluruh studi, (2)

interval kepercayaan (CI) menunjukkan sedikit atau tidak ada perubahan (yaitu studi

memiliki efek berbeda), atau (3) uji statistik heterogenitas adalah sugestif dari

inkonsistensi. Sekali lagi, reviewers diminta untuk menilai studi yang melaporkan hasil

yang memiliki

Tidak ada inkonsistensi serius

Inkonsistensi serius

Inkonsistensi sangat serius

Studi melintasi bukti dapat dinilai dibawah inkonsistensi (tingkat 1 [untuk keterbatasan]

atau tingkat 2 tingkat [untuk keterbatasan yang sangat serius]).

Indirectness (Ketidaklansungan) Bukti. Proses GRADE menggambarkan bukti langsung

sebagai penelitian yang secara langsung membandingkan intervensi di mana kita

tertarik, dikirim ke populasi di mana kita tertarik, dan mengukur hasil penting untuk
pasien. Kekhawatiran tentang kelangsungan muncul ketika ada perbedaan dalam

Populasi (misalnya, pasien serangan jantung dibandingkan tidak mengalami serangan

jantung), Intervensi (misalnya teknik yang berbeda untuk hipotermia terapeutik induksi),

Perbandingan (misalnya CPR konvensional menggunakan pedoman 2010 dibandingkan

CPR konvensional menggunakan pedoman 2000), atau Hasil (misalnya kembalinya

sirkulasi spontan terhadap penghentian fibrilasi ventrikel selama 5 detik), atau di mana

tidak ada perbandingan head-to-head antara intervensi. Perbedaan penting dalam ukuran

hasil mencakup kerangka waktu (misalnya dari rumah sakit vs ketahanan hidup 6 bulan)

atau hasil pengganti lainnya (misalnya masuk rumah sakit vs ketahanan hidup utuh secara

neurologis). Biasanya data yang bergantung pada hasil pengganti akan mengakibatkan

alokasi keterbatasan serius atau sangat serius.

Keterbatasan dalam lebih dari satu jenis kelangsungan menyarankan kebutuhan untuk

menilai studi sebagai memiliki keterbatasan yang sangat serius.

Secara umum, mengalokasikan keterbatasan serius atau sangat serius harus

dipertimbangkan hanya jika ada alasan kuat untuk berpikir bahwa biologi dalam

kepentingan populasi sangat berbeda dimana besarnya efek akan berbeda secara

substansial (misalnya korban serangan jantung vs korban stroke). Bukti dari studi hewan,

manikins, atau model lain umumnya akan dinilai sebagai memiliki keterbatasan yang

sangat serius (tapi ini akan tergantung pada hasil kunci terdaftar).

Lagi-lagi reviewers diminta untuk menilai studi yang melaporkan hasil sebagai

Tidak ada indirectness serius

Indirectness Serius

Indirectness sangat serius


Salah satu keprihatinan ini dapat menghasilkan penilaian mengikuti kualitas bukti untuk

indirectness (tingkat satu [keterbatasan] atau tingkat dua [keterbatasan yang sangat

serius]).

Ketidaktepatan. Penilaian presisi dan ketidaktepatan kompleks. Hasil CI memungkinkan

kita untuk menilai rentang di mana pengaruh sebenarnya terletak. Jika CI tidak cukup

sempit (seperti tumpang tindih dengan keputusan ambang klinis misalnya perbedaan

mutlak 1% dalam kelangsungan hidup ke debit rumah sakit), kualitas akan dinilai sebagai

memiliki keterbatasan serius (atau keterbatasan sangat serius jika CI sangat luas). Cara

lain untuk menggambarkan ini adalah di mana rekomendasi akan diubah jika batas atas

dari CI atau batas bawah dari CI diwakili oleh efek yang tepat. Faktor-faktor yang

mungkin lebih mempengaruhi keputusan ini meliputi pentingnya hasilnya, efek samping,

beban kepada pasien, sumber daya yang diperlukan, dan sulitnya memperkenalkan teknik

dalam praktek. Jika jumlah total pasien yang termasuk dalam bukti setiap hasil yang

mengevaluasi tidak melebihi jumlah pasien yang dihasilkan oleh perhitungan ukuran

sampel konvensional untuk percobaan dengan kekuatan cukup tunggal, reviewers bukti

disarankan untuk mempertimbangkan peringkat turun untuk ketidaktepatan. Ukuran

informasi yang optimal dapat diperkirakan dengan menggunakan kalkulator dan tabel.

Bahkan jika ukuran informasi yang optimal terpenuhi, dan CI tumpang tindih tidak

berpengaruh (yaitu, CI termasuk risiko relatif [RR] 1,0), reviewers bukti diperintahkan

untuk menilai penutunan kualitas bukti ketidaktepatan jika CI gagal untuk mengecualikan

manfaat penting atau bahaya penting (misalnya, peningkatan 25% mortalitas).

Reviewer diminta untuk menilai studi yang melaporkan hasil bahwa:

Tidak ada ketidaktepatan serius


Ketidaktepatan serius

Ketidaktepatan sangat serius

Jika masalah dengan presisi terdeteksi, kualitas bukti untuk presisi dinilai (tingkat satu

[untuk keterbatasan] atau tingkat dua [untuk keterbatasan yang sangat serius]).

Bias publikasi. Studi unidentified (yang tak diketahui) dapat menghasilkan perkiraan

sistematis berbeda dari efek manfaat dari intervensi. Studi dengan hasil positif jauh lebih

mungkin untuk dipublikasikan (rasio odds, 3,9; 95% CI, 2,68-5,68). Kesimpulan yang

bias dapat dihasilkan dari kajian awal (studi hilang dengan publikasi tertunda [bahkan

lebih mungkin dengan studi negatif]), membatasi pencarian ke jurnal bahasa Inggris, atau

tidak termasuk dalam literatur kelabu (misalnya register uji klinis, abstrak, tesis).

Perbedaan antara meta-analisis dari penelitian kecil dan RCT besar berikutnya terjadi

pada sekitar 20% kasus, sebagian karena bias publikasi.

Reviewer harus mengalokasikan diduga kuat (bias) ketika bukti terdiri dari sejumlah

penelitian kecil, terutama jika ini adalah industri yang disponsori atau jika peneliti

berbagi konflik lain yang menarik. Risiko bias publikasi dalam studi observasional

mungkin lebih besar dibandingkan RCT (studi terutama kecil, data yang dikumpulkan

secara otomatis, atau data dikumpulkan untuk studi sebelumnya). Penggunaan pengujian

grafis atau statistik untuk bias publikasi berguna tetapi memiliki keterbatasan, dan tidak

rutin dianjurkan. Informasi tambahan tentang percobaan yang tidak dipublikasikan dapat

ditemukan di database seperti www.clinicaltrials.gov. GRADE menunjukkan bahwa

rating untuk bias publikasi dalam studi harus dialokasikan:

Tidak terdeteksi, atau

Sangat dicurigai
Jika bias publikasi diduga kuat sebagai kualitas bukti ini dinilai turun satu tingkat.

Peningkatan Kualitas dari Studi Observasional.

Kelompok GRADE merekomendasikan bahwa studi observasional metodologis ketat

memiliki kualitas yang ditingkatkan di mana terdapat efek berkekuatan besar, di mana

ada gradien dosis-respons, atau ketika semua pembaur masuk akal atau bias akan

mengurangi menunjukkan efek. Pertimbangan untuk peringkat kualitas dari bukti (risiko

bias, ketidaktepatan, inkonsistensi, indirectness, dan bias publikasi) harus mendahului

pertimbangan untuk peningkatan kualitas. Hanya jumlah yang sangat kecil dari review

sistematis mengidentifikasi bukti yang memenuhi kriteria tersebut.

Besaran Pengaruh. Sebuah efek magnitude besar akan dianggap pembenaran untuk

meningkatkan rating level 1 (misalnya, dari rendah sampai sedang) jika RR adalah 2

sampai 5, atau 0,2 sampai 0,5 dengan tidak ada pembaur yang masuk akal. Resensi akan

lebih mungkin untuk menilai jika ukuran di atas efek terjadi dengan cepat dan keluar

sesuai dengan gradien sebelum perubahan; dalam situasi ini, mereka biasanya didukung

oleh tingkat tidak langsung atau lebih rendah dari bukti. Jika kriteria di atas bertemu, dan

RR sangat besar (misalnya, lebih besar dari 5-10) atau sangat rendah (kurang dari 0,2

RR), peringkat meningkat ke tingkat 2 (dari rendah ke tinggi) dapat dipertimbangkan.

Pengaruh Dosis-Respon. Sebuah gradien dosis-respons, seperti peningkatan efek dengan

waktu dosis meningkat, atau menurun untuk intervensi, atau meningkatkan intensitas atau

durasi intervensi pendidikan, meningkatkan kepercayaan diri dalam temuan studi

observasional. Dalam pengaturan ini, peringkat atas kualitas bukti tingkat 1 bisa

dipertimbangkan.
Masalah Sekitar Pembaur. Jika semua faktor prognostik masuk akal secara akurat diukur

dalam studi observasional, dan jika semua pembaur residual diamati dan bias akan

mengurangi efek yang diamati, maka estimasi efek akan diperkuat. Dalam pengaturan ini,

peringkat atas kualitas bukti tingkat 1 bisa dipertimbangkan.

Tabel profil bukti GRADE: Perkiraan dari Pengaruh. Kami meminta reviewers bukti

untuk melengkapi kolom efek ukuran untuk setiap baris dalam tabel profil bukti dengan

perkiraan untuk efek relatif dan mutlak. Sebagai contoh, hasil biner memerlukan RR

(atau rasio odds), dari intervensi dibandingkan dengan kontrol, dengan 95% CI dan efek

mutlak intervensi - kontrol sebagai persentase mutlak, dengan 95% CI. Ini adalah

perbedaan mutlak yang memungkinkan penilaian secara akurat dari presisi.

Terdapat diskusi yang signifikan tentang prinsip-prinsip yang tepat dalam bekerja

untuk menentukan apakah suatu data meta-analisis harus dilakukan. Terdapat

kekhawatiran statistik tentang menggabungkan hasil dari uji coba, tetapi terdapat juga

kekhawatiran signifikan tentang melakukan studi meta-analisis ketika tidak akan sesuai.

Jika beberapa RCT atau studi observasional diidentifikasi menerbitkan hasil yang

kritis atau penting, dan studi ini sesuai untuk pertanyaan PICO, reviewers bukti didorong

untuk menyelesaikan checklist Assessing the Methodological Quality of Systematic

Reviews (AMSTAR) untuk memastikan bahwa prinsip-prinsip yang tepat untuk kinerja

meta-analisis dianggap. Dalam skenario di mana ia berpikir bahwa data tidak harus

dikombinasikan menjadi meta-analisis, penulis diperintahkan untuk memberikan daftar

hasil setiap studi, atau jika kombinasi matematika sederhana dari data dilakukan, ini

disertai dengan pernyataan yang menunjukkan bahwa data yang dikumpulkan (gabungan

tanpa tertimbang).

Alat Pengembangan Pedoman


Proses GRADE menggunakan pendekatan yang sangat komprehensif untuk penentuan

arah dan kekuatan dari setiap rekomendasi. Selama melakukan review sistematik, sebuah

alat yang diperbarui dikembangkan oleh Kelompok Kerja GRADE dan menjadi tersedia

untuk digunakan. Sebuah Guideline Development Tool online yang dikembangkan oleh

Kelompok Kerja GRADE digunakan untuk membantu menilai keseimbangan

keseluruhan antara manfaat dan risiko atau bahaya untuk setiap pilihan, termasuk

pertimbangan dimensi seperti nilai-nilai pasien dan preferensi dan pertimbangan sumber

daya. Satuan tugas ILCOR didorong untuk menggunakan alat ini dalam membantu

membahas masalah ini.

Membuat Konsensus terhadap Pernyataan Sains

Tabel profil bukti yang sudah selesai selanjutnya digunakan untuk membuat ringkasan

yang menulis bukti untuk setiap hasil: konsensus terhadap laporan ilmiah. Struktur baru

konsensus 2015 tentang pernyataan sains dikembangkan sebagai sarana memberikan

narasi eksplisit untuk mengkomunikasikan sintesis bukti dan penilaian kualitas yang

ditemukan dalam profil bukti. Pernyataan ini didukung oleh kategorisasi kualitas

keseluruhan bukti (tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah) dan termasuk alasan untuk

merendahkan atau upgrade mereka. Konsensus standar yang dianjurkan pada format ilmu

adalah sebagai berikut:

Untuk hasil yang penting dari Z (misalnya, kembalinya sirkulasi spontan), kami
telah mengidentifikasi bukti kualitas sangat rendah (diturunkan untuk risiko bias
dan ketidaktepatan) dari 2 studi observasional (# 1, # 2) mendaftarkan 421
pasien menunjukkan tidak ada manfaat (RR, 0,81; 95% CI, 0,33-2,01).

Membuat Rekomendasi Pengobatan yang Disetujui

Konsensus rekomendasi pengobatan selanjutnya dibuat bila memungkinkan.

Rekomendasi tersebut disertai dengan penilaian secara keseluruhan dari bukti dan
pernyataan dari satuan tugas tentang nilai-nilai dan preferensi yang mendasari

rekomendasi. Ini didukung oleh kategorisasi kualitas keseluruhan bukti (tinggi, sedang,

rendah, atau sangat rendah) dan kekuatan rekomendasi (kuat atau lemah).

Format rekomendasi pengobatan standar yang direkomendasikan adalah sebagai

berikut:

Kami menyarankan/merekomendasikan untuk/terhadap X dibandingkan dengan Y

untuk serangan jantung keluar dari -rumah sakit (rekomendasi lemah/rekomendasi

kuat, kualitas bukti sangat rendah/rendah/sedang/tinggi).

Proses GRADE mendorong organisasi untuk berkomitmen membuat rekomendasi dengan

menggunakan kami menyarankan untuk rekomendasi yang kuat dan kami sarankan

untuk rekomendasi lemah baik dalam arah positif atau negatif (yaitu,

menyarankan/merekomendasikan, untuk/terhadap). Dalam kondisi yang tidak biasa

di mana satuan tugas memilih untuk tidak membuat rekomendasi, mereka didorong untuk

menentukan apakah ini karena mereka memiliki keyakinan yang sangat rendah pada

estimasi efek (sangat terbatasnya data), karena mereka merasa bahwa keseimbangan

antara konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan membuat mereka tidak bisa

membuat rekomendasi (data ada, tetapi tidak ada manfaat yang jelas), atau karena 2

pilihan manajemen memiliki konsekuensi yang tidak diinginkan sangat berbeda (dan

nilai-nilai dan preferensi lokal akan memutuskan arah mana yang akan digunakan).

Nilai-nilai dan Preferensi dan Wawasan Satuan Tugas

Satuan tugas didorong untuk memberikan nilai-nilai dan preferensi pernyataan setiap kali

rekomendasi pengobatan dibuat. Ini adalah istilah yang menyeluruh mencakup perspektif,
keyakinan, harapan, dan tujuan untuk kesehatan dan kehidupan serta proses yang

digunakan dalam mempertimbangkan potensi keuntungan, kerugian, biaya, keterbatasan,

dan ketidaknyamanan dari pilihan manajemen dalam hubungannya satu sama lain. Satuan

tugas didorong untuk memberikan komentar penjelasan tambahan bila memungkinkan

untuk membantu pembaca mendapatkan wawasan yang lebih dalam dari perspektif

diskusi.

Mengembangkan Konsensus

Setiap satuan tugas menggunakan audio conferencing secara teratur dan webinar, di mana

sistematis review yang disajikan secara elektronik untuk diskusi dan umpan balik.

Pertemuan tatap muka tambahan diadakan setidaknya sekali setiap tahun untuk

memberikan kesempatan belajar tentang proses dan untuk memfasilitasi kolaborasi antara

7 satuan tugas. Konsensus diperoleh melalui diskusi rinci dan umpan balik yang

diberikan oleh para anggota satuan tugas ILCOR, GRADE dan ahli evaluasi bukti,

kelompok metode ILCOR, masyarakat, dan dewan resusitasi internasional individu.

Konsultasi Publik

Untuk memastikan banyak masukan selama proses evaluasi bukti, komentar publik

mencari 2 poin utama. Umpan balik awal dicari tentang kata-kata tertentu dari pertanyaan

PICO dan strategi pencarian awal. Umpan balik berikutnya mencari penciptaan awal dari

rancangan konsensus terhadap laporan ilmu pengetahuan dan rekomendasi pengobatan.

Sebanyak 492 komentar diterima. Pada masing-masing poin dalam proses, komentar

publik dibuat tersedia untuk reviewers bukti dan satuan tugas untuk pertimbangan

mereka.

Area yang menantang


Tingkat Lebih Rendah dari Bukti

Dalam banyak skenario resusitasi, tidak ada RCT atau studi observasional yang baik,

sehingga terdapat kebutuhan untuk meneliti kelompok populasi lainnya. Proses GRADE

sangat eksplisit tentang alokasi kualitas bukti untuk mendukung hasil individu.

Ekstrapolasi data dari kelompok pasien lain (misalnya, orang dewasa dibandingkan anak,

serangan jantung dibandingkan shock), model matematika, dan studi hewan berarti bahwa

bukti ini, terlepas dari kualitas metodologi, akan diturunkan setidaknya indirectness

serius. Hal ini biasanya mengakibatkan kualitas yang sangat rendah dari bukti, dan

banyak satuan tugas menemukan ini awalnya menantang.

Pertanyaan diagnostik dan prognostik

Proses GRADE telah dikembangkan secara khusus untuk menangani pertanyaan yang

membahas strategi manajemen alternatif. Telah dimodifikasi untuk memungkinkan

pertimbangan pertanyaan yang berhubungan dengan diagnosis, tetapi tidak

dikembangkan untuk menjawab pertanyaan tentang risiko atau prognosis.

Sebuah pertanyaan diagnostik, beberapa dibahas dalam proses 2015, dan idealnya

pertanyaan diagnostik terbaik berhubungan dengan hasil untuk strategi diagnostik

tertentu yang digunakan atau tidak digunakan (yaitu sebenarnya pertanyaan intervensi).

Yang pertama dari serangkaian artikel GRADE tentang studi menangani prognosis

telah diterbitkan baru-baru ini, jadi, sayangnya, rincian ini tidak tersedia untuk reviewers

bukti dari proses ini. Beberapa pendekatan untuk prognosis digunakan, termasuk

penggunaan alat penilaian bias dari studi observasional yang ada atau modifikasi tersebut.

Rekomendasi Discordant (penuh pertentangan)


Ada beberapa situasi ketika satuan tugas tertarik untuk menggunakan rekomendasi kuat

ketika kualitas bukti tidak mendukung hal ini. Hal ini tidak terduga mengingat beberapa

RCT diterbitkan dan studi observasional yang baik tersedia dalam literatur resusitasi.

Satuan tugas dibuat sadar akan pentingnya menjelaskan alasan mereka ketika mereka

ingin membuat rekomendasi sumbang penuh pertentangan tersebut. Mereka didorong

untuk menggunakan kata-kata standar (misalnya, Intervensi dapat mengurangi angka

kematian dalam situasi yang mengancam jiwa, dan efek samping tidak mahal atau Nilai

yang sangat tinggi ditempatkan pada sebuah kepastian tetapi berpotensi mempertahankan

manfaat). Sesuai dengan pendekatan ini, jumlah rekomendasi sumbang dalam ILCOR

dibatasi dalam proses 2015, seperti jumlah rekomendasi yang kuat.

Manajemen Konflik Kepentingan Sepanjang Proses CoSTR

Untuk memastikan integritas evaluasi bukti dan konsensus tentang proses perkembangan

ilmu pengetahuan, ILCOR memiliki kebijakan manajemen konflik kepentingan (COI)

yang keras setiap saat. Penjelasan lengkap dari kebijakan ini dan pelaksanaannya dapat

ditemukan dalam Bagian 4 dari CoSTR, 2010. Semua orang yang terlibat dalam setiap

bagian dari proses pengungkapan semua hubungan komersial dan potensi konflik lainnya,

dan secara total, AHA diproses lebih dari 1000 deklarasi COI. Pengungkapan tersebut

diperhitungkan dalam penugasan co-chair dan anggota satuan tugas, co-chair kelompok

menulis, dan peran kepemimpinan lainnya. Hubungan juga disaring untuk konflik dalam

menentukan pemilik pertanyaan satuan tugas dan peran resensi bukti pertanyaan PICO

individu. Individu dipindahkan ketika potensi konflik muncul. Peserta, co-chair, dan staf

mengangkat pertanyaan COI dan masalah selama proses berlangsung dan menyebut

mereka untuk co-chair COI jika mereka tidak bisa diselesaikan dalam kelompok mereka.
Co-chairs COI terus mencatat secara lengkap dari semua masalah yang berhubungan

dengan COI dan resolusi mereka. Tak satu pun dari masalah memerlukan intervensi

serius, seperti penggantian setiap peran pemimpin. Sebagai hasil dari hubungan

komersial, beberapa pertanyaan PICO yang memindahkan reviewers bukti atau pemilik

pertanyaan tanpa potensi konflik. Seperti pada tahun 2010, nomor telepon hotline untuk

COI secara luas disebarluaskan ke seluruh Konferensi Konsensus 2015 untuk pelaporan

anonim; tidak ada panggilan yang diterima.

Seperti pada tahun 2010, metode proyeksi dual-screen digunakan untuk semua sesi

pada Konsensus Konferensi 2015. Satu layar menampilkan pengungkapan COI presenter

terus-menerus sepanjang presentasi. Hal yang sama juga berlaku untuk semua pertanyaan

atau komentar dari peserta atau anggota satuan tugas: setiap kali mereka berbicara,

hubungan mereka ditampilkan pada satu layar, sehingga semua peserta bisa melihat

potensi konflik secara real time, sementara slide diproyeksikan pada layar kedua.

Individu juga abstain dari pemungutan suara pada setiap masalah yang mereka punya

dimana mereka memiliki konflik. Abstain, bersama dengan isu-isu lain yang muncul,

dicatat pada pengesahan COI diselesaikan oleh pengawasan COI untuk setiap sesi.

Seperti pada tahun 2010, sistem COI berjalan lancar dan tidak menghambat kemajuan

diskusi bukti.

Ringkasan

Proses untuk mengevaluasi ilmu resusitasi berkembang cukup selama 2 dekade terakhir.

Proses saat ini, menggabungkan penggunaan metodologi GRADE, puncaknya pada


publikasi CoSTR 2015, pada gilirannya menginformasikan proses pengembangan

pedoman dewan resusitasi internasional. Selama beberapa tahun ke depan, proses akan

terus berkembang dimana ILCOR bergerak menuju evaluasi yang terus berlanjut dari

ilmu resusitasi.

Bagian 3: Bantuan Hidup Dasar pada Orang Dewasa


dan Defibrilasi Atomatis Eksternal
2015 International Consensus on Kardiopulmonar Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment
Recommendations

Pendahuluan

Dari bagian 2015 Internasional Konsensus Resusitasi Jantung Paru (CPR) dan

Pertolongan Darurat Kardiovaskular (ECC) Dengan Pengobatan Rekomendasi (CoSTR)

ini menyajikan konsensus pada ilmu pengetahuan dan pengobatan rekomendasi untuk

bantuan hidup dasar dewasa (BLS) dan automated eksternal defibrilation (AED). Setelah

publikasi 2010 CoSTR, satuan tugas BLS Dewasa mengembangkan tinjuan pertanyaan

dalam format PICO (populasi, intervensi, pembanding, hasil). 1 Ini dihasilkan dalam

pertanyaan dari generasi 36 PICO untuk tinjauan sistematis. Satuan tugas mendiskusikan

sebuah tugas membahas topik dan kemudian memilih untuk memprioritaskan pertanyaan

yang paling penting yang harus ditangani pada tahun 2015. Dari dalam 36 pertanyaan, 14

yang dinilai memiliki prioritas rendah dan ditangguhkan dari putaran bukti evaluasi ini.

Dua pertanyaan baru diajukan oleh anggota satgas, dan 1 telah disampaikan melalui

Portal publik. Dua diantaranya (BLS 856 dan 891 BLS) telah diambil untuk bukti

pemeriksaan. Pertanyaan ketiga (368: Sumbatan Benda Asing Jalan Napas Tubuh)

ditangguhkan setelah tinjauan awal gagal untuk mengidentifikasi bukti kuat yang dapat

mengubah rekomendasi pengobatan ketika ulasan terakhir di tahun 2005 dibuat.2

Setiap satuan tugas melakukan tinjauan sistematis menggunakan kriteria inklusi dan

eksklusi secara rinci, berdasarkan rekomendasi dari Institute of Medicine Nasional

Academies.3 Dengan bantuan dari informasi spesialis, pencarian rinci untuk artikel yang

relevan dilakukan di setiap dari 3 database online (PubMed, Embase, dan Perpustakaan

Cochrane).
Reviewer tidak dapat mengidentifikasi bukti yang relevan untuk 3 pertanyaan (BLS

811, BLS 373, dan 348 BLS), dan pemeriksaan bukti tidak selesai pada waktunya untuk

pertanyaan lebih lanjut (BLS 370). Sebuah revisi pertanyaan PICO dikembangkan untuk

pertanyaan opioid (BLS 891). Satuan tugas meriview pertanyaan 23 PICO untuk

konsensus 2015 pada ilmu pengetahuan dan rekomendasi pengobatan, termasuk BLS

811, BLS 373, dan BLS 348. Alur PICO diringkas dalam Gambar 1.

Dengan menggunakan pendekatan metodologi yang diusulkan oleh Grading

Rekomendasi, Pengkajian, Pengembangan, dan Evaluasi (GRADE) Kelompok Kerja, 4

peninjau untuk setiap pertanyaan membuat penyesuaian penilaian risiko bias untuk setiap

studi yang disertakan, menggunakan alat state-of-the-art: Cochrane untuk percobaan acak

terkontrol (RCT),5 Penilaian Kualitas Studi Akurasi Diagnostik (QUADAS) -2 untuk

studi akurasi diagnostik,6 dan GRADE untuk studi observasional yang menginformasikan

kedua terapi dan pertanyaan prognosis.7 Profil table8 bukti GRADE kemudian dibuat

untuk memfasilitasi bukti evaluasi dalam mendukung setiap hasil yang kritis dan penting.

Hasil yang kritis penting didefinisikan sebagai menguntungkan hasil secara neurologis

(level 9), kelangsungan hidup (level 8), dan kembalinya sirkulasi secara spontan (ROSC;

level 7). Mengingat heterogenitas yang dari point yang dievaluasi dalam studi yang

berhubungan dengan BLS / AED, interval waktu dikumpulkan pada hasil. Untuk hasil

neurologis dan kelangsungan hidup, kita menganggap hasil pada pengeluaran, 30 hari, 60

hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun. Hasil yang penting termasuk fisiologis dan proses akhir

poin.

Kualitas pembuktian (atau keyakinan dari efek estimasi) dikategorikan sebagai tinggi,

sedang, rendah, atau sangat rendah,9 berdasarkan metodologi penelitian dan 5 inti domain
GRADE dari risiko bias, inkonsistensi, ketidaklangsungan, ketidaktepatan, dan

pertimbangan lainnya (termasuk publikasi bias).10 Profil tabel bukti tersebut kemudian

digunakan untuk membuat ringkasan tertulis dari pembuktian untuk setiap hasil

(konsensus pada setiap laporan sains). Bila mungkin, rekomendasi pengobatan kemudian

dibuat berdasarkan konsensus. Rekomendasi ini (ditetapkan sebagai kuat atau lemah)

disertai dengan penilaian secara keseluruhan dari bukti dan pernyataan dari satuan tugas

tentang nilai-nilai dan preferensi yang mendasari rekomendasi. Sebuah rekomendasi kuat

biasanya berisi kata-kata "kami merekomendasikan," sementara rekomendasi lemah

berisi kata-kata "kami menyarankan." Rincian lebih lanjut dari metodologi yang

menyokong proses bukti evaluasi ditemukan di "Bagian 2: Bukti Evaluasi dan

Manajemen Konflik Kepentingan."

Pengetahuan dicakup dalam CoSTR ini terdiri dari 23 tinjauan sistematis individu

dengan 32 rekomendasi pengobatan, berasal dari evaluasi GRADE dari 27 uji acak klinik

dan 181 studi observasional dari desain variabel dan kualitas yang dilakukan selama

periode 35-tahun. Rekomendasi pengobatan pada bagian ini terbatas pada rekomendasi

untuk orang dewasa. Dimana terdapat tumpang tindih dengan topik pediatrik, pembaca

disebut "Bagian6: Bantuan Hidup Dasar Pediatric dan Bantuan Hidup Lanjut Pediatric."

Tindakan yang menghubungkan korban serangan jantung mendadak dengan

kelangsungan hidup disebut Rantai Survival dan membentuk urutan penyajian tinjauan

sistematis dalam publikasi ini, termasuk :

Akses awal dan pencegahan serangan jantung

Pengakuan komando serangan jantung (BLS 740)

Instruksi komando (BLS 359)


Perawatan resusitasi untuk keadaan darurat yang dicurigai terkait opioid (BLS

811)

Edukasi respon overdosis opioid (BLS 891)

Tenggelam (BLS 856)

Akses awal, CPR Kualitas Tinggi

Mulai CPR (BLS 661)

Kompresi Dada - hanya CPR vs CPR konvensional (BLS 372)

CPR sebelum defibrilasi (BLS 363)

Posisi tangan selama kompresi (BLS 357)

Tingkat kompresi dada (BLS 343)

Kedalaman kompresi dada (BLS 366)

Recoil dinding dada (BLS 367)

Meminimalkan berhenti di kompresi dada (BLS 358)

Rasio kompresi-ventilasi (BLS 362)

Waktu siklus CPR (BLS 346)

Periksa sirkulasi selama BLS (BLS 348)

Umpan balik untuk kualitas CPR (BLS 361)

EMS dada kompresi-satunya dibandingkan CPR konvensional (BLS 360)

Teknik ventilasi pasif (BLS 352)

Bahaya CPR kepada korban tidak henti jantung (BLS 353)

Defibrilasi dini

Public-akses defibrilasi (BLS 347)

Waktu cek ritme (BLS 345)


Analisis ritme selama kompresi dada (BLS 373)

Akses awal dan Pencegahan Henti Jantung

Akses awal : Dispatch Medical Emergency

Kontak pertama dengan pelayanan medis darurat (EMS) biasanya melalui panggilan

darurat 9-1-1 atau 1-1-2. Identifikasi secara benar dan tepat waktu pada henti jantung

sangat penting untuk memastikan (1) pengiriman yang tepat dari respon prioritas tinggi,

(2) pemberian instruksi CPR melalui telepon, dan (3) keaktifan masyarakat komuitas

responden pertama membawa AED. Pada studi observasional di Belanda, kasus henti

jantung dapat terlewatkan pada triase telepon awal tidak terjawab memiliki hasil yang

lebih buruk, 5% kelangsungan hidup versus 14%.11 Mengoptimalkan pengiriman EMS

mungkin menjadi salah satu solusi yang paling hemat biaya untuk meningkatkan hasil

yang baik dari serangan jantung. Demikian, kemampuan dispatcher untuk

mengidentifikasi henti jantung menangkap dan memberikan petunjuk telepon CPR sangat

penting untuk meningkatkan hasil yang baik.

Dispatcher Pengakuan Jantung Penangkapan (BLS 740)

Rekognisi Dispatcher Henti Jantung (BLS 740)

Pada orang dewasa dan anak-anak dengan serangan jantung yang berada di luar rumah

sakit (P), penjelasan berbagai gejala tertentu kepada operator (I), dibandingkan dengan

tidak adanya deskripsi spesifik (C), mengubah kemungkinan rekognisi henti jantung (O)?

Konsensus Sains

Untuk hasil yang kritikal dari pengakuan henti jantung, kami mengidentifikasi bukti

kualitas yang sangat rendah (penurunan untuk risiko bias, ketidaklangsungan, dan
ketidaktepatan) dari 1 klaster RCT12 sebagai bukti kualitas yang sangat rendah dari 26

non-RCT dari 8 sebelum dan setelah studi observasional,13-20 September


9 prospektif

kelompok tunggal studi observasional,13, 21-28 Agustus 8 retrospektif kelompok tunggal studi

observasional,29-36 dan 1 studi kasus-kontrol11 sebanyak 17.420 pasien dimasukkan dalam

27 studi tersebut.

"Rekognisi Henti jantung" dilaporkan secara heterogen di studi termasuk,

menghalangi meta-analisis. Tujuh studi observasional melaporkan sensitivitas protokol

pengiriman untuk mengenali henti jantung17,18,21,29-32 dengan hasil yang berkisar dari 38%

menjadi 96,9% dan spesifisitas yang melebihi 99% dalam hasil 2 studi yang

dilaporkan.29,30 ini Tingkat pengakuan henti jantung berkisar antara 18% sampai 83%

yang telah dilaporkan.22,25

Sebagian besar pusat-pusat pengiriman studi menggunakan protokol pengiriman

dengan pertanyaan untuk mengidentifikasi pasien yang sadar dan tidak bernapas atau

tidak bernapas secara normal. Empat sebelum-setelah studi16-18,20 menyarankan bahwa

memperkenalkan protokol pengiriman atau memodifikasi protokol yang ada dapat

membantu meningkatkan rekognisi henti jantung. Satu studi dilaporkan terdapat

peningkatan rekognisi henti jantung16 sementara 3 melaporkan peningkatan tingkat CPR

dibantu melalui telepon setelah pengenalan dari protokol pengiriman. 17,18,20 Satu studi lain

juga dilaporkan terdapat peningkatan "tinggi-ketajaman" panggilan setelah modifikasi

protokol.19

Rekognisi dari ketidaksadaran dengan pernapasan abnormal adalah pusat pengakuan

operator dari serangan jantung. Banyak istilah dapat digunakan oleh penelepon untuk

menggambarkan pernapasan abnormal : kesulitan bernapas, bernapas kurang, bernapas


terengah-engah, pernapasan mengi, gangguan pernapasan,22 sesekali bernapas, hampir /

tidak bernapas, napas berat, berusaha atau bernapas bising, mendesah, dan pernapasan

yang aneh.11 Pernapasan agonal dilaporkan terdapat sekitar 30% kasus dalam 1 studi, 13

yang dapat memperoleh deskripsi akurat pola pernapasan pasien untuk dispatcher.

Kehadiran napas agonal yang disebutkan sebagai faktor negatif yang mempengaruhi

rekognisi henti jantung dalam 10 studi,13-15,18,22,23,25,33,35,37 dengan 1 studi melaporkan bahwa

napas agonal hadir pada 50% dari telepon henti jantung tak teridentifikasi. 18 Hal lain yang

dilaporkan dalam penelitian yang dapat membantu mengidentifikasi kemungkinan kasus

henti jantung termasuk "mati," "sudah mati," "dingin dan kaku," "biru," "abu-abu", atau

"Pucat."27 Uraian tersebut, bagaimanapun, mungkin terbatas karena pengaruh budaya dan

keterbatasan terjemahan bahasa.

Tiga sebelum dan setelah studi menunjukkan bahwa menawarkan dispatcher

pendidikan tambahan yang secara khusus membahas napas agonal dapat meningkatkan

tingkat CPR dengan bantuan telepon14,15 dan menurunkan jumlah kasus yang terlewat.37

Terdapat pembuktian dari 3 penelitian yang gagal untuk mengenali henti jantung

mungkin terkait dengan kegagalan untuk mengikuti protokol dengan menghilangkan

pertanyaan tertentu tentang kesadaran dan pernapasan.23,24,26

Pengobatan Rekomendasi

Kami merekomendasikan bahwa dispatcher menentukan apakah pasien tidak sadar

dengan pernapasan abnormal. Jika korban sadar dengan pernapasan abnormal atau tidak

ada, merupakan hal yang wajar berasumsi bahwa pasien dalam keadaan henti jantung

pada waktu panggilan (rekomendasi kuat, bukti berkualitas sangat rendah). Kami

merekomendasikan bahwa dispatcher dididik untuk mengidentifikasi keadaan pasien


pingsan dengan pernapasan abnormal. Pendidikan ini harus mencakup pengakuan dan

pentingnya napas agonal di berbagai presentasi dan deskripsi klinis (rekomendasi kuat,

bukti kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai yang lebih tinggi pada

rekognisi dari henti jantung oleh dispatcher dan kami menempatkan nilai yang lebih

rendah dari potensi bahaya yang timbul dari CPR dan kebutuhan potensial untuk

peningkatan sumber daya. Dalam situasi ini, kami percaya bahwa manfaat yang terkait

dengan peningkatan jumlah pasien henti jantung yang menerima intervensi tepat waktu

dan benar memiliki efek yang lebih besar daripada yang tidak diinginkan (potensi pasien

tidak dalam keadaan henti jantung tidak tepat untuk menerima kompresi dada, potensi

kebutuhan untuk meningkatkan sumber). Kami menyadari bahwa bukti yang mendukung

rekomendasi ini berasal dari studi observasional yang berkualitas sangat rendah. RCT

berkualitas tinggi ini menangani pertanyaan yang tidak mungkin untuk dilakukan. Kami

percaya bahwa bukti yang tersedia menunjukkan hasil yang konsisten mendukung

protokol dispatcher dan pendidikan yang termasuk deskripsi tanda-tanda dari henti

jantung dan populasi dirisiko (misalnya pasien dengan kejang) memungkinkan dispatcher

untuk mengidentifikasi henti jantung. Kami menyadari bahwa protokol dispatcher untuk

berbagai kondisi (namun termasuk tidak terbatas pada "Kejang", "masalah pernapasan",

"sakit dada", "jatuh", dan "Masalah yang tidak diketahui") dioptimalkan untuk

mengidentifikasi henti jantung tanpa penundaan lebih lanjut dapat meningkatkan

pengenalan dini henti jantung.

Kesenjangan pengetahuan
Data-berkualitas tinggi dari RCT yang saat ini kurang. Studi lebih lanjut diperlukan

untuk menentukan hal berikut :

Apa kata kunci identifikasi yang digunakan oleh penelepon yang berhubungan

dengan serangan jantung?

Harus ada "memicu" kata atau frasa daripengamat yang begitu cenderung

menunjukkan henti jantung yang operator dapat melewati bagian protokol dan

mempersingkat waktu untuk mengirimkan instruksi CPR?

Apa dampak dari kepatuhan atau kegagalan untuk mengikuti protokol

pengiriman?

Apakah konten pendidikan yang paling tepat untuk memastikan bahwa dispatcher

mampu mengenali signifikansi napas abnormal dan agonal?

Apa interval pelatihan penyegaran yang paling tepat untuk dispatcher?

Apakah ada perbedaan dalam tingkat pengakuan antara dispatcher dengan latar

belakang klinis dan mereka dengan tanpa latar belakang klinis?

Instruksi Dispatcher (BLS 359)

Pada orang dewasa dan anak-anak dengan henti jantung yang beadara di luar rumah sakit

(P), apakah kemampuan sistem pengiriman untuk memberikan petunjuk CPR (I),

dibandingkan dengan sistem pengiriman di mana ada instruksi CPR yang pernah

diberikan (C), perubahan kelangsungan hidup dengan keunguntungan secara neurologis /

hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan
hiduphanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; pengiriman

pengamat CPR; waktu untuk kejutan pertama; waktunya untuk dimulai CPR; Parameter

CPR (O)?

Pengantar

Tarif CPR penonton tetap relatif rendah di sebagian besar masyarakat. Telepon petunjuk

CPR operator dibantu telah dibuktikan untuk meningkatkan tingkat CPR penonton.

Ulasan ini diidentifikasi 1 meta-analisis,38 3 percobaan acak,39-41 dan 11 studi

observasi.15,17,18,20,27,34,42-46 Populasi dievaluasi dalam kebanyakan studi adalah orang

dewasa dengan penyebab jantung dianggap dari serangan jantung dan dikecualikan

traumatis dan / atau penyebab serangan jantung. 17,20,41,42,44 Dua studi dievaluasi semua out-

of-rumah sakit penangkapan,15, asphyxial34 meskipun manfaat terbatas pada jantung

penyebab subkelompok dalam 1 dari studi ini.15 Dua penelitian dievaluasi CPR telepon

dibantu pada anak-anak.45, 46

Beberapa studi mengevaluasi manfaat kelangsungan hidup instruksi CPR pengiriman

dibantu dan sistem mana instruksi tersebut dapat ditawarkan kepada sistem di mana

mereka tidak pernah atau jarang dibandingkan yang ditawarkan.15,17,18,20,27,34,43-45 Penelitian

lain dibandingkan tradisional CPR dada kompresi-satunya CPR petunjuk disampaikan

melalui telepon.39-42

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan, kami telah mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas dari 2

RCT,39,40 2 penelitian kohort,45,46 dan 1 sebelum-sesudah penelitian.15 Tingkat bukti

diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan. Empat penelitian


melaporkan tidak ada manfaat dalam hasil neurologis. 39,40,45,46 sebelum-setelah studi, yang

termasuk petunjuk dispatcher untuk memulai kompresi-satunya CPR sebagai bagian dari

bundel intervensi digunakan sebagai bagian dari inisiatif peningkatan kualitas, mencatat

peningkatan hasil neurologis pada 12 bulan (rasio odds [OR], 1,81; 95% confidence

interval [CI], 1,2-2,76).15

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas dari 3 RCT.39-41 Tingkat bukti diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan

ketidaktepatan. Meta-analisis dari uji coba ini menemukan manfaat kelangsungan hidup

mutlak 2,4% (95% CI, 0,1% -4,9%) mendukung kompresi dada terus menerus telepon

yang dibantu lebih CPR tradisional telepon dibantu (jumlah yang diperlukan untuk

mengobati [NNT], 41 ; 95% CI, 20-1250; risiko relatif [RR], 1,22; 95% CI, 1,01-1,46)38.

Kami juga mengidentifikasi 6 sebelum-setelah studi. 15,17,18,20,42,43 Satu studi tidak

konsisten dengan yang lain dan menemukan penurunan kelangsungan hidup, meskipun

tidak didukung untuk mengevaluasi hasil survival.18 Satu studi menunjukkan manfaat

kelangsungan hidup di 1 tahun (populasi 73 pasien) dari program pendidikan untuk

dispatcher pada penekanan dada terus menerus dan napas agonal (OR, 1,81; 95% CI,

1,20-2,76).15

Kami juga mengidentifikasi 5 penelitian kohort.27,34,44-46 Satu studi menunjukkan

manfaat kelangsungan hidup pada 30 hari ketika, setelah program pendidikan, CPR

telepon dibantu diberikan kepada anak serangan jantung populasi (OHCA) out-of-rumah

sakit dibandingkan tidak (OR, 1,46; 95% CI, 1,05-2,03).45 Sebuah penelitian kohort

kedua dalam pediatrik (kurang dari 18 tahun) penduduk menunjukkan manfaat


kelangsungan hidup pada 30 hari ketika CPR telepon dibantu diberikan (disesuaikan OR

untuk kelompok tidak menerima CPR, 0.70;. 95% CI, 0,56-0,88)46

Untuk hasil kritis ROSC, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

dari 1 RCT40 dan 1 sebelum-sesudah penelitian.18 Studi yang diturunkan untuk

indirectness dan ketidaktepatan. Studi tidak menunjukkan manfaat yang signifikan secara

statistik.

Untuk hasil penting dari pengiriman pengamat CPR, kami mengidentifikasi bukti-

kualitas yang sangat rendah dari 6 sebelum-setelah studi: 1 studi dibandingkan 2 prioritas

medis versi sistem pengiriman,42 3 studi dibandingkan CPR telepon dibantu vs tidak,17,18,43

dan 2 studi15,20 dibandingkan berbagai program pendidikan. Selain itu, kami

mengidentifikasi 1 penelitian kohort.45 Tingkat bukti diturunkan untuk indirectness dan

ketidaktepatan. Semua menunjukkan hubungan yang kuat antara CPR telepon dibantu

dan pengamat CPR. Penelitian kohort menunjukkan peningkatan dilakukan kompresi

dada (OR, 6,04; 95% CI, 4,72-7,72) dan ventilasi (OR, 3.10; 95% CI, 2.44- 3,95) dari

CPR telepon yang dibantu, dan peningkatan mutlak dalam penonton Tingkat CPR dari

40,9% (95% CI, 36,1-45,5).45

Untuk hasil penting dari waktu untuk memulai CPR, kami telah mengidentifikasi
1517, 2043
bukti yang sangat rendah-kualitas dari 4 sebelum-setelah studi dan 1 penelitian
44
kohort. Tingkat bukti diturunkan untuk risiko bias, inkonsistensi, indirectness, dan

ketidaktepatan. Tak satu pun dari ini melaporkan manfaat yang signifikan secara statistik.

Untuk hasil penting dari parameter CPR, dinilai dengan ritme awal ventrikel

fbrillation (VF) / pulseless ventrikel takikardia (PVT), kami telah mengidentifikasi bukti-

kualitas yang sangat rendah dari 1 RCT 41 dan 1 sebelum-sesudah penelitian.18 Studi yang
menurunkan risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan. Studi tidak menunjukkan

manfaat yang signifikan secara statistik.

Pengobatan Rekomendasi

Kami merekomendasikan bahwa dispatcher memberikan kompresi dada-satunya petunjuk

CPR untuk penelepon untuk orang dewasa yang diduga OHCA (rekomendasi kuat, bukti

berkualitas rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai yang lebih tinggi pada inisiasi

pengamat CPR dan nilai yang lebih rendah pada bahaya melakukan CPR pada pasien

yang tidak dalam serangan jantung. Kami menyadari bahwa bukti yang mendukung

rekomendasi ini berasal dari percobaan acak dan data pengamatan kualitas variabel.

Namun, bukti yang ada secara konsisten mendukung protokol CPR telepon yang

menggunakan set instruksi CPR kompresi-satunya, menyarankan dosis efek-yaitu,

petunjuk telepon cepat dalam kompresi dada menghasilkan lebih banyak kompresi dan

administrasi lebih cepat dari CPR kepada pasien.

Kesenjangan pengetahuan

Apa urutan instruksi yang optimal untuk pembinaan penelepon di CPR telepon

dibantu?
Apa dampak dari instruksi CPR telepon pada penangkapan etiologi non-jantung

pada pasien dewasa dan anak?


Apa dampak dari latar belakang dispatcher '(non-profesional kesehatan

dibandingkan paramedis atau perawat)?


Apa tolok ukur interval waktu untuk menyelesaikan setiap langkah dalam proses

instruksi (transfer ke ambulans pengiriman, pengakuan serangan jantung,

pengiriman sumber daya, inisiasi instruksi, dll)?


Apa manfaat atau peran dalam penggunaan locator AED atau respon warga

ditingkatkan atau "dual-dispatch" sistem?


Apa dampak dari hambatan bahasa dengan kinerja?
Apa metode terbaik untuk mengoptimalkan metodologi awal pelatihan, pelatihan

ulang selang frekuensi, dan program peningkatan kualitas kinerja operator yang

optimal dan efektivitas?


Apa pendekatan sistem yang optimal untuk memberikan instruksi untuk jumlah

tertinggi penderita serangan jantung?


Berapa banyak penekanan dada harus diberikan, dan untuk berapa lama, sebelum

instruksi ventilasi diperkenalkan?

Resusitasi Peduli Diduga Opioid-Associated Darurat (BLS 811)

Pada orang dewasa dan anak-anak yang dicurigai opioid terkait mobil-dio / pernapasan

dalam pengaturan pra-rumah sakit (P), melakukan administrasi penonton nalokson

(intramuskular atau intranasal), selain CPR konvensional (I), dibandingkan dengan CPR

konvensional saja (C) , mengubah hidup dengan menguntungkan neurologis / hasil

fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup

hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC (O)?

Pengantar

Overdosis opioid merupakan penyebab utama kematian di banyak komunitas dan

populasi berisiko. Dengan implementasi luas dari program distribusi nalokson

masyarakat, ada kebutuhan untuk mengevaluasi bukti inisiatif tersebut untuk memberikan

bimbingan bagi para pembuat kebijakan.

Konsensus Sains
Kami tidak mengidentifikasi penelitian yang diterbitkan untuk menentukan apakah

menambahkan intranasal atau nalokson intramuskular untuk CPR konvensional lebih

unggul CPR konvensional saja untuk pengelolaan dewasa dan anak-anak yang dicurigai

jantung opioid-terkait atau pernapasan dalam pengaturan pra-rumah sakit. Pencarian

tambahan dilakukan untuk menilai bukti yang tersedia untuk pendidikan overdosis dan

program distribusi nalokson (lihat BLS 891).

Pengobatan Rekomendasi

Ada rekomendasi pengobatan dapat dibuat untuk menambahkan nalokson untuk praktek

BLS yang ada untuk pengelolaan BLS orang dewasa dan anak-anak yang dicurigai

jantung opioid-terkait atau pernapasan dalam pengaturan pra-rumah sakit.

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Semua pasien yang diduga jantung opioid-terkait atau pernapasan harus menerima

perawatan BLS standar, dengan atau tanpa penambahan nalokson. Dalam membuat

rekomendasi ini, kami menempatkan nilai yang lebih besar pada potensi kehidupan

diselamatkan oleh merekomendasikan BLS langsung perawatan dan pendidikan, dengan

atau tanpa nalokson, dan nilai yang lebih rendah dari biaya yang berkaitan dengan

administrasi nalokson, distribusi, atau pendidikan.

Kesenjangan pengetahuan

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan komponen yang optimal pendidikan

respon overdosis untuk BLS dan pertolongan pertama penyedia, peran nalokson, dan

bagaimana program-program pendidikan harus dilaksanakan dan dievaluasi.

Pendidikan Respon Overdosis Opioid (BLS 891)


Pada orang dewasa dan anak-anak berisiko diduga kardio / pernapasan karena opioid

dalam pengaturan pra-rumah sakit (P), melakukan pendidikan respon overdosis opioid,

dengan atau tanpa distribusi nalokson (I), dibandingkan dengan tidak ada pendidikan

respon overdosis atau pendidikan pencegahan overdosis saja ( C), mengubah hidup

dengan menguntungkan neurologis / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180

hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup dengan menguntungkan neurologis / hasil

fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup

hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC (O)?

Pengantar

Peristiwa overdosis opioid telah meningkat secara dramatis dan menjadi penyebab utama

prematur, kematian dapat dicegah di banyak komunitas. Dengan pelaksanaan luas

berbagai program masyarakat, ada kebutuhan untuk mengevaluasi bukti inisiatif tersebut

untuk memberikan bimbingan bagi para pembuat kebijakan.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit,

kami telah mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko

bias, inkonsistensi, indirectness, dan ketidaktepatan) dari 3 observasional sebelum-setelah

studi.49,50 Hanya 1 dari 3 studi51 berusaha untuk mengoreksi setiap faktor pembaur

diharapkan dalam studi intervensi oleh menggunakan kontrol bersejarah. Penelitian ini

amati gradien dosis-respons dengan 0,73 (95% CI, 0,57-0,91) dan 0,54 (95% CI, 0,39-

0,76) rasio disesuaikan-tingkat untuk overdosis mematikan di masyarakat dengan rendah

dan tinggi pelaksanaan masing-masing.51 The tersisa 2 studi observasional pengurangan


dilaporkan pada rasio tingkat untuk overdosis mematikan di masyarakat, 0,62 (95% CI,

0,54-0,72)52 dan 0,70 (95% CI, 0,65-0,74).49

Pengobatan Rekomendasi

Kami sarankan menawarkan pendidikan respon overdosis opioid, dengan atau tanpa

distribusi nalokson, kepada orang-orang yang berisiko untuk overdosis opioid dalam

pengaturan apapun (rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai yang lebih besar pada potensi

kehidupan diselamatkan oleh merekomendasikan pendidikan respon overdosis, dengan

atau tanpa nalokson, dan nilai yang lebih rendah dari biaya yang berkaitan dengan

administrasi nalokson, distribusi, atau pendidikan.

Kesenjangan pengetahuan

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan komponen yang optimal

pendidikan respon overdosis opioid, peran nalokson, dan bagaimana program-program

pendidikan harus dilaksanakan dan dievaluasi.

Tenggelam SAR (BLS 856)

Pada orang dewasa dan anak-anak yang terendam dalam air (P), apakah faktor tertentu

dalam operasi pencarian dan penyelamatan (misalnya, durasi perendaman, salinitas air,

suhu air, usia korban) (I), dibandingkan dengan tidak ada faktor (C), mengubah hidup

dengan menguntungkan neurologis / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180

hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari,

dan / atau 1 tahun; ROSC (O)?


Pengantar

Pertanyaan ini dimulai dalam menanggapi permintaan yang ILCOR meninjau bukti untuk

faktor prognostik yang memprediksi hasil dalam kaitannya dengan insiden tenggelam.

Tenggelam adalah penyebab utama ketiga injury disengaja kematian di seluruh dunia,

akuntansi selama hampir 400 000 kematian setiap tahunnya. Perawatan korban

perendaman di negara-negara berpenghasilan tinggi sering melibatkan pendekatan

multiagency, dengan beberapa organisasi yang berbeda menjadi independen yang

bertanggung jawab untuk fase yang berbeda dari perawatan korban, dari penyelamatan air

awal, on-scene resusitasi, mentransfer ke rumah sakit, dan rumah sakit dan rehabilitatif

peduli. Mencoba untuk menyelamatkan korban tenggelam memiliki implikasi sumber

daya yang substansial dan dapat menempatkan penyelamat berisiko sendiri.

Review sistematis meliputi studi observasional dengan kelompok kontrol, yang

mempresentasikan data memungkinkan kita untuk menghitung RR atau dilaporkan OR

untuk faktor prognostik berikut: (1) usia, (2) waktu EMS respon, (3) salinitas, (4) durasi

perendaman, dan (5) suhu air. Review dikecualikan laporan kasus tunggal dan

serangkaian kasus kurang dari 5 atau tanpa kelompok pembanding. Rincian lengkap dari

strategi pencarian dan artikel termasuk dirangkum dalam Bukti ilmiah Evaluasi dan

Sistem Review (pelihat). Perlu menyoroti bahwa, sesuai dengan pedoman GRADE untuk

studi prognostik, bukti dari studi observasional mulai tinggi. Dalam meninjau ringkasan

bukti, salah satu harus mencatat bahwa studi ditinjau diperpanjang selama 30 tahun. Ada

kemungkinan bahwa hasil mungkin telah berubah dari waktu ke waktu, meskipun ini
53,54
tidak diamati dalam 2 studi yang dievaluasi hasil dari waktu ke waktu. Populasi
dievaluasi bervariasi antara studi dan termasuk layanan data darurat, pendaftar koroner ',

gawat darurat, dan intensif penerimaan perawatan.

Konsensus Sains

Usia

Untuk hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti

yang sangat rendah-kualitas dari 11 studi observasional (diturunkan untuk risiko

inkonsistensi Bias, indirectness, dan ketidaktepatan) yang terdiri dari 4.054 pasien. 53,55-64

Dari 7 studi pediatrik, 6 menemukan bahwa usia muda, variabel didefinisikan sebagai

kurang dari 3, 4, 5, atau 6 tahun, tidak terkait dengan hasil neurologis yang

menguntungkan.55-59,61 Sebuah studi pediatrik tunggal termasuk 166 anak-anak berusia

kurang dari 15 tahun dilaporkan hasil yang lebih baik pada anak-anak berusia kurang dari

5 tahun (RR, 0,12; 95% CI, 0,03-0,44) 60.

Empat studi dianggap tenggelam korban dari segala usia; 3 tidak menemukan
62-64
hubungan antara usia dan hasil Satu melaporkan hasil yang lebih buruk di kalangan

anak-anak berusia lebih dari 5 tahun. (RR, 0,66; 95% CI, 0,51-0,85).53

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko bias, inkonsistensi, indirectness, dan ketidaktepatan)

dari 6 studi observasional, yang termasuk 1.313 pasien. 65-70 Tiga penelitian menemukan

bahwa usia tidak dikaitkan dengan hasil66,68,70 Dua menunjukkan hasil yang lebih baik

terkait dengan usia lebih muda (kurang dari 58 tahun: RR, 0,27; 95% CI, 0,08-0,96 67;

kurang dari 46 tahun: RR, 0,98; 95% CI, 0.99- 0.99),69 dan 1 disukai usia yang lebih tua

(3 tahun atau lebih tua: RR, 1,51; 95% CI, 1,19-1,9)65.

EMS Response Interval


Tidak ada studi yang diidentifikasi yang ditujukan hasil kritis hasil neurologis yang

menguntungkan. Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti yang

sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan)

dari 2 studi observasional, termasuk 746 pasien dalam registri Swedia EMS OHCA. 67,71

interval EMS respon kurang dari 10 menit dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang

lebih baik: RR 0,29 (95% CI, 0,13-0,66) 71 dan melaporkan OR 0,44 (95% CI, 0,06-

0,83)67.

Salinitas

Untuk hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti

yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan

ketidaktepatan) dari 4 studi observasional,53,59,63,72 yang termasuk 1.842 korban tenggelam,

yang 370 terjadi dalam air garam dan 1427 di air tawar. Dua menunjukkan air garam

dikaitkan dengan hasil yang lebih baik (RR, 1,3; 95% CI, 1,12-1,5 63; RR, 1,2; 95% CI,

1,1-1,459), dan 2 menunjukkan jenis air itu tidak terkait dengan hasil (RR, 1,1; 95% CI,

0,95-1,2 72; RR, 1,14; 95% CI, 0,9-1,453).

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko bias ketidaktepatan, inkonsistensi, indirectness, dan

ketidaktepatan) dari 3 studi.65,68,73 Satu melaporkan hasil yang lebih baik untuk air garam

(RR, 1,34 ; 95% CI, 1,19-1,52),73 1 menunjukkan tidak ada perbedaan (RR, 1,22; 95% CI,

0,95-1,56),65 dan 1 menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih buruk dalam kasus-

kasus dengan air garam tenggelam (RR, 0,18; 95% CI, 0,03-1,43).68

Perendaman Durasi
Untuk keperluan ulasan ini, kami menganggap studi dalam 3 kelompok. Kami

mendefinisikan mereka dengan interval perendaman singkat (kurang dari 5-6 menit),

orang-orang dengan durasi menengah (kurang dari 10 menit), dan mereka dengan interval

perendaman berkepanjangan (kurang dari 20-25 menit).

Interval Perendaman pendek (kurang dari 5-6 menit). Untuk hasil penting dari hasil

neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi-makan bukti-kualitas moderat

dari 12 studi observasional (diturunkan untuk bias dan indirectness, upgrade untuk dosis-

respons gradien), yang termasuk 2409 kasus.53-55,57-61,64,74-76 Semua studi mencatat hasil

buruk di antara pasien dengan jangka waktu perendaman melebihi 5 menit (RRS berkisar

antara 0,0553 dan 0.61 60). The 713/826 pasien (86,3%) yang memiliki informasi hasil

yang tersedia dan terendam untuk jangka pendek memiliki hasil yang baik dibandingkan

dengan 128/1150 (11%) dengan jangka waktu perendaman lagi.

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti berkualitas rendah

(diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan; ditingkatkan

untuk dosis-respons gradien) dari 5 studi observasional yang terdiri 317

kasus.65,66,73,77,78 Semua Studi mencatat hasil buruk di antara pasien dengan

berkepanjangan dibandingkan dengan jangka waktu perendaman singkat (RRS berkisar

antara 0,2777 dan 0,83 78). The 159/170 pasien (93,5%) terendam untuk jangka pendek

memiliki hasil yang baik dibandingkan 45/84 (53%) dengan jangka waktu perendaman

lagi.

Interval Perendaman Menengah (Kurang dari 10 Menit) Untuk hasil penting dari hasil

neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti moderat berkualitas

(diturunkan bias, indirectness, dan ketidaktepatan; upgrade untuk hubungan dosis-


respons) dari 9 studi observasional yang termasuk 2.453 kasus53,54,57,59,60,74,75,79,80 Semua

studi mencatat hasil buruk di antara pasien dengan jangka waktu perendaman

berkepanjangan dibandingkan dengan jangka waktu perendaman menengah (RRS

berkisar antara 0,0253 dan 0,45 60,75). The 787/1019 pasien (77,2%) terendam untuk

jangka menengah memiliki hasil yang baik dibandingkan dengan 36/962 (3,7%) dengan

jangka waktu perendaman lagi.

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti berkualitas rendah

(menurunkan bias, indirectness, dan ketidaktepatan; ditingkatkan untuk dosis-

respons gradien) dari 2 studi observasional73,81 terdiri 121 kasus. Penelitian pertama73

dilaporkan 56/73 (77%) dari mereka yang terendam kurang dari 10 menit selamat

dibandingkan dengan tidak ada 7 pasien yang terendam untuk jangka waktu yang lebih

lama bertahan (RR tidak diduga; perbedaan mutlak, 76,7%; 39,7% - 94,9%). Studi

kedua81 juga mencatat kelangsungan hidup yang lebih baik di antara mereka terendam

kurang dari 10 menit (46/50 [96%] selamat) dibandingkan dengan mereka terendam

selama lebih dari 10 menit (2/5 [40%] selamat).81

Berkepanjangan Interval Perendaman (Kurang Dari 15-25 menit). Untuk hasil penting

dari hasil neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti berkualitas

rendah (diturunkan untuk risiko bias dan ketidaktepatan, upgrade untuk hubungan dosis-

respons) dari 3 studi observasional yang termasuk 739. kasus54,57,59 Dalam 1 studi (n =

398),59 perendaman kurang dari 20 menit dikaitkan dengan ketahanan hidup (289/370

[78%] hasil yang baik dibandingkan 27/01 [4%] hasil yang baik; RR, 0,05; 95% CI, 0,01-

0,31). Studi kedua57 melaporkan hasil yang lebih baik jika durasi perendaman kurang dari

25 menit (68/101, atau 67%) versus durasi perendaman lebih lama dari 25 menit (0/4,
0%). Studi ketiga, termasuk anak-anak hipotermia di serangan jantung, mengamati 12/66

(18%) korban yang terendam kurang dari 25 menit dibandingkan dengan 0/39 yang

terendam selama lebih dari 25 menit.54

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari studi

tunggal77 yang terdiri 49 pasien. Kasus dengan interval perendaman kurang dari 15 menit

memiliki tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan dari 82% (33/39) dibandingkan

dengan tidak ada 2 korban yang perendaman durasi melebihi 15 menit (RR tidak diduga;

perbedaan mutlak, 84,6% [17,3% - 92,8%]).

Suhu air

Untuk hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti

yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias, inkonsistensi, indirectness, dan

ketidaktepatan) dari 2 studi53,54 dari 1.254 kasus. Studi terbesar (n = 1094) termasuk

semua tenggelam tidak disengaja di perairan terbuka (danau, kolam, sungai, laut) di

wilayah tunggal yang besar, yang dikumpulkan dari pemeriksa medis, sistem EMS, dan

semua rumah sakit daerah.53 Suhu air diukur dalam bulan insiden tenggelam. Analisis

univariat menurut suhu kurang dari atau lebih besar dari 6C atau kurang dari atau lebih

besar dari 16C tidak menemukan perbedaan dalam kelangsungan hidup neurologis: RR,

1.11 (95% CI, 0,9-1,37); RR, 1,02 (95% CI, 0,81-1,27); Perbedaan mutlak, -0,5% (-7,5%

menjadi 6,1%), masing-masing. Analisis multivariat juga menunjukkan bahwa suhu air

tidak dikaitkan dengan hasil. Studi kedua termasuk 160 anak-anak hipotermia yang

diperlukan resusitasi setelah perendaman. Suhu air diperkirakan berdasarkan musim.

Perendaman di musim dingin (suhu air diperkirakan sebagai 0C - 8C) dikaitkan dengan
hasil yang lebih baik daripada perendaman di musim semi atau musim panas (suhu air

6C - 28 C) (univariate OR, 4,55; 95% CI, 1,37 -15,09).

Untuk hasil penting dari hidup, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari studi

tunggal67 yang termasuk 250 pasien. Penelitian ini termasuk hanya tenggelam korban

yang memiliki OHCA dan menerima perawatan EMS, dan itu termasuk orang-orang

dengan sengaja (bunuh diri dan pembunuhan) tenggelam. Penelitian ini menunjukkan

tidak ada hubungan antara suhu air kurang dari atau lebih besar dari 15C dan hasil (RR,

0,94; 95% CI, 0,34-2,62; perbedaan mutlak, 0,36%, -6,4% menjadi 6,5%).

Disaksikan Status

Definisi menyaksikan dibandingkan unwitnessed itu tidak konsisten didefinisikan dalam

studi Ulasan. Itu sering tidak jelas jika menyaksikan terkait dengan perendaman atau

waktu serangan jantung.

Untuk hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan, kami menemukan bukti yang

sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk indirectness dan ketidaktepatan) dari 1 studi

observasional62 yang melibatkan 1.737 pasien. Analisis univariat dilaporkan oleh penulis

studi menunjukkan disesuaikan OR untuk hasil yang baik dalam kelompok mana

perendaman disaksikan (OR, 16,33; 95% CI, 5,58-47,77). Dalam analisis multivariat,

status menyaksikan terkait dengan hasil yang menguntungkan (disesuaikan OR, 11,8;
95% CI, 2,84-49,08); Namun, analisis tidak termasuk durasi perendaman, yang beberapa

studi telah melaporkan adalah prediktor independen.

Untuk hasil penting dari hidup, kami menemukan bukti berkualitas rendah

(diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari 4

penelitian62,68,69,71 melibatkan total 2.857 korban. Dua studi 67,69 berasal dari sistem EMS

yang sama, dan keduanya menggunakan analisis multivariat. Penelitian lebih kecil (255

korban) menunjukkan bahwa status menyaksikan tidak bermakna dikaitkan dengan

ketahanan hidup (RR, 0,55; 95% CI, 0,17-1,75; perbedaan mutlak, 3%; -3,1% menjadi

11,2%).67 Namun, dalam Penelitian selanjutnya yang lebih besar dari sistem EMS yang

sama, status menyaksikan diprediksi hasil yang lebih baik (dilaporkan analisis univariat

P = 0,05; OR, 2,5; 95% CI, 1.38- 4.52). 69 A lebih mempelajari68 menunjukkan tidak ada

hubungan status menyaksikan dengan ketahanan hidup (RR, 0,82; 95% CI, 0,26-2,59).

Sebuah studi observasional besar dari Jepang62 melaporkan disesuaikan OR 7,38 (95%

CI, 3,81-14,3) dan disesuaikan OR 6,5 (95% CI, 2,81-15,02), meskipun populasi yang

tidak biasa dari korban yang jauh lebih tua, yang paling tenggelam di bathtub, dengan

hasil yang menguntungkan sangat rendah terbatas generalisasi fndings ini.

Rekomendasi pengobatan

Kami merekomendasikan bahwa durasi perendaman digunakan sebagai indikator

prognostik ketika membuat keputusan sekitarnya pencarian dan penyelamatan sumber

daya manajemen / operasi (rekomendasi kuat, bukti-kualitas moderat untuk makna

prognostik).
Kami menyarankan terhadap penggunaan usia, EMS waktu respon, jenis air (segar

atau garam), suhu air, dan status saksi ketika membuat keputusan prognostik

(rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah untuk makna prognostik).

Kami mengakui bahwa ulasan ini dikecualikan laporan kasus luar biasa dan langka

yang mengidentifikasi hasil yang baik setelah perendaman berkepanjangan dalam air

dingin es.

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, gugus tugas ditempatkan prioritas pada menghasilkan

panduan sederhana yang dapat membantu mereka yang bertanggung jawab untuk

mengelola operasi pencarian dan penyelamatan. Komentar publik menyoroti dilema

moral diffcult menghadapi penyelamat di ini sering emosional diisi dan bergerak cepat

lingkungan. Sementara itu diharapkan bahwa informasi juga akan menarik bagi mereka

yang mengelola resusitasi awal dan pengobatan perawatan intensif korban tenggelam,

faktor dievaluasi terbatas dengan yang tersedia di tempat kejadian tenggelam dan

dikecualikan faktor tersedia setelah korban berhasil diselamatkan (misalnya, regurgitasi

pasien, durasi cardiopulmonary arrest, EMS waktu respon, durasi CPR, rawat inap

82,83).

Rekomendasi yang disampaikan Tempat nilai yang relatif tinggi pada asosiasi

ditunjukkan dalam pemodelan ramalan eksplorasi tetapi mengakui bahwa ini belum

prospektif divalidasi sebagai aturan keputusan klinis. Jangka waktu perendaman kurang

dari 10 menit berhubungan dengan kesempatan yang sangat tinggi hasil yang

menguntungkan, dan jangka waktu perendaman lebih dari 25 menit berhubungan dengan

kesempatan rendah hasil yang menguntungkan. Mengingat kesulitan yang dikenal dengan
waktu yang akurat, kami sarankan saat layanan panggilan darurat sebagai titik awal untuk

memperkirakan durasi perendaman.

Pertanyaan ini mengangkat perdebatan signifikan selama sesi konferensi pleno, diskusi

satgas, dan komentar publik. Bidang utama kontroversi terkait dengan (1) bagaimana

ILCOR dimaksudkan informasi yang disajikan akan digunakan, dan (2) nilai prognostik

suhu air. Kami clarifed dalam pendahuluan untuk bagian ini bahwa review ini

dimaksudkan untuk memberikan bukti dari literatur yang diterbitkan untuk mendukung

mereka yang bertanggung jawab untuk operasi pencarian dan penyelamatan tentang

kemungkinan bertahan hidup.

Merekomendasikan durasi perendaman sebagai faktor, kita mengakui bahwa

defnitions dari perendaman entah hadir atau bervariasi antara studi, dan, dalam banyak

penelitian, durasi perendaman yang tepat tidak diketahui. 2015 Utstein konsensus tentang

tenggelam defnes durasi perendaman sebagai durasi waktu yang cair meliputi hidung dan

mulut mencegah udara memasuki paru-paru.84 Kami menyarankan bahwa penelitian

diinterpretasikan sebagai asumsi titik dari mana perendaman terus menerus mulai (yaitu,

bukan ketika orang tersebut berjuang dan sebentar-sebentar menenggelamkan napas

kemudian menggambar). Karena interval bawah air jarang didokumentasikan dengan

penunjuk waktu, perkiraan bisa tidak tepat. The Utstein konsensus direkomendasikan

referensi silang titik perendaman dengan panggilan darurat dan ambulans kedatangan kali

bila memungkinkan.

Ruang lingkup tinjauan sistematis ini terbatas pada serangkaian kasus dan kohort besar

dengan kelompok kontrol. Review, oleh karena itu, dikeluarkan laporan kasus langka dan

luar biasa bertahan hidup setelah perendaman berkepanjangan dalam air es dingin. Salah
satu contohnya adalah serangkaian laporan kasus yang disajikan oleh Tipton dan Golden,

yang diidentifikasi 26 korban setelah perendaman, 8 laporan didokumentasikan hasil

yang menguntungkan dalam korban tenggelam selama lebih dari 25 menit dalam air

sebagian besar es dingin.85 Serangkaian kasus lebih lanjut mencatat 80% korban yang

masih hidup setelah serangan jantung setelah direndam dalam air dingin (2C) sampai 2,5

jam.86 Ulasan ini melibatkan lebih dari 1.000 korban tenggelam dan menghasilkan hasil

yang bertentangan tentang peran suhu air. Kedua studi mencatat kesulitan dalam

memperkirakan suhu air, yang kemungkinan akan tercermin dalam situasi penyelamatan

kehidupan nyata. Dengan demikian, kombinasi dari ketidakpastian dalam bukti

diterbitkan dan kesulitan praktis pengukuran membawa kita untuk menyarankan terhadap

penggunaan rutin suhu air sebagai faktor prognostik.

Satuan tugas ini sangat berterima kasih atas komentar wawasan disampaikan selama

proses komentar publik.

Awal CPR Kualitas Tinggi

Awal berkualitas tinggi CPR menyelamatkan nyawa. Bagian ini meninjau bukti

sekitarnya bagaimana memulai CPR, serta karakteristik kompresi dada yang optimal,

kompresi-satunya CPR, cek pulsa, dan ventilasi. Meskipun sistematis ulasan dianggap

dewasa dan data anak, rekomendasi pengobatan pada Bagian ini terbatas pada pasien

dewasa. Pembaca disebut "Bagian 6: Pediatric Basic Life Support dan Pediatric Life

Support Lanjutan" untuk rekomendasi anak terkait.


Dalam membuat rekomendasi ini, kami mencatat bahwa beberapa komponen dari

kompresi dada dapat mengubah efektivitas mereka: posisi tangan, posisi penyelamat,

posisi korban, dan kedalaman dan tingkat kompresi dan rilis. Kepentingan relatif dari

masing-masing komponen masih harus ditentukan; dengan demikian, penekanan dada

optimal didefinisikan oleh kompresi dari yang benar posisi, kedalaman, dan tingkat,

memastikan rilis penuh dan meminimalkan gangguan.

Secara kolektif, kami terus menempatkan penekanan kuat pada pentingnya

memberikan kualitas tinggi CPR.

Mulai CPR (BLS 661)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan apapun (P), melakukan CPR dimulai dengan kompresi pertama (30: 2) (I),

dibandingkan dengan CPR dimulai dengan ventilasi pertama (02:30) (C), mengubah

hidup dengan menguntungkan neurologis / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari,

180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180

hari, dan / atau 1 tahun; ROSC (O)?

Pengantar

Memberikan penekanan dada berkualitas tinggi sedini mungkin sangat penting untuk

kualitas tinggi CPR dan mengoptimalkan kesempatan ROSC dan bertahan hidup setelah

serangan jantung. Dengan demikian, perubahan besar setelah publikasi 2010

Internasional Konsensus CPR dan ECC Ilmu Dengan Rekomendasi Treatment adalah

rekomendasi itu, untuk korban dewasa dari serangan jantung, CPR harus dimulai dengan

memberikan penekanan dada daripada membuka jalan napas dan memberikan napas
penyelamatan. Rekomendasi pengobatan ini didasarkan pada review ilmu dari perspektif

mengembangkan rekomendasi pengobatan untuk orang dewasa.

Konsensus Sains

Tidak ada penelitian pada manusia diidentifikasi dalam tinjauan bukti ini, tapi 4 studi

cebol diidentifikasi; 1 penelitian secara acak87 difokuskan pada resusitasi dewasa, 1 studi

acak difokuskan pada resusitasi anak,88 dan 2 studi observasional berfokus pada resusitasi

dewasa.89,90 Dibandingkan dengan tinjauan sebelumnya pada tahun 2010, ulasan ini juga

mengidentifikasi 3 studi baru yang disertakan untuk analisis. 87,88,90 Secara keseluruhan,

pengulas memiliki keprihatinan serius bagi metodologi percobaan studi disertakan. Sifat

membandingkan 2 protokol resusitasi yang berbeda berarti bahwa semua studi menderita

kinerja dan deteksi Bias karena profesional kesehatan tidak buta untuk intervensi (CAB

vs ABC).

Untuk hasil penting dari waktu ke dimulainya kompresi dada, kami mengidentifikasi

bukti yang sangat rendah-kualitas dari 1 acak cebol studi 88 mewakili 155 tim dua orang

dan bukti-kualitas yang sangat rendah dari 2 cebol observasional mempelajari 89,90

mewakili 40 individu penyelamat90 dan 33 tim enam orang.89 Semua studi yang

diturunkan karena risiko bias. Semua studi menemukan bahwa CAB menurun waktu

untuk dimulainya kompresi dada. Sidang acak menemukan perbedaan 24,13 detik

signifikan secara statistik (P <0,05) mendukung CAB.88 The studi observasional

menemukan penurunan signifikan secara statistik dari 20,6 detik (P <0,001)90 dan 26

detik (P <0,001),89 masing-masing.

Untuk hasil penting dari waktu ke dimulainya napas penyelamatan, kami

mengidentifikasi bukti-kualitas yang sangat rendah dari 2 studi cebol acak 87,88 mewakili
210 tim dua orang. Kedua studi yang diturunkan karena risiko bias. Lubrano 88

menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik 3,53 detik (P <0,05) mendukung

CAB selama skenario pernapasan; Namun, dalam skenario serangan jantung, ABC

menurun waktu untuk dimulainya napas penyelamatan oleh 5.74 detik (P <0,05).87

Marsch menemukan CAB bahwa penurunan waktu untuk dimulainya napas

penyelamatan oleh 5 detik (P = 0,003). The signifcance klinis perbedaan ini tidak

diketahui.87

Untuk hasil penting dari waktu ke penyelesaian pertama siklus CPR (30 kompresi

dada dan 2 napas penyelamatan), kami mengidentifikasi bukti berkualitas rendah dari 1

acak studi cebol87 mewakili 55 tim dua orang. Marsch87 menemukan bahwa CAB

menurun waktu untuk penyelesaian siklus CPR pertama dengan 15 detik (P <0,001). The

signifcance klinis perbedaan ini tidak diketahui.

Pengobatan Rekomendasi

Kami sarankan mulai CPR dengan kompresi daripada ventilasi (rekomendasi lemah,

bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini dengan tidak adanya data manusia, kami menempatkan

nilai tinggi pada waktu untuk elemen tertentu dari CPR (kompresi dada, bantuan

pernapasan, penyelesaian siklus CPR pertama). Dalam membuat rekomendasi ini dengan

tidak adanya data manusia, mengingat bahwa penangkapan yang paling jantung pada

orang dewasa adalah jantung di penyebab, kami menempatkan nilai tinggi pada
mengurangi waktu untuk elemen tertentu dari CPR (kompresi dada dan penyelesaian

siklus CPR pertama).

Kami mengacu pembaca untuk review sistematis Peds 709 (lihat "Bagian 6: Pediatric

Basic Life Support dan Pediatric Life Support Lanjutan") untuk rekomendasi pada anak-

anak.

Dada Kompresi-Hanya CPR Versus CPR konvensional (BLS 372)

Di antara orang dewasa yang berada di serangan jantung di luar rumah sakit (P), apakah

pemberian kompresi dada (tanpa ventilasi) oleh terlatih / awam terlatih (I), dibandingkan

dengan kompresi dada dengan ventilasi (C), mengubah hidup dengan menguntungkan

neurologis / fungsional hasil di debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun;

kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun;

ROSC; pengamat kinerja CPR; Kualitas CPR (O)?

Pengantar

Pengamat CPR adalah faktor kunci yang menyelamatkan jiwa dalam Rantai Survival.

Prinsip dasar ini dievaluasi dalam ILCOR 2000 Konsensus Sains dan diterima di tahun

2005, 2010, dan 2015 konsensus tanpa evaluasi ulang. Review pada tahun 2000

menemukan bahwa CPR sebelum EMS kedatangan dapat (1) mencegah VF / PVT dari

memburuk ke detak jantung, (2) meningkatkan kemungkinan def-brillation, (3)

memberikan kontribusi untuk pelestarian jantung dan fungsi otak, dan (4) meningkatkan

kelangsungan hidup.91 Sebuah tinjauan sistematis besar dari 79 penelitian yang

melibatkan 142 740 pasien menegaskan bahwa pengamat CPR meningkatkan

kelangsungan hidup dari 3,9% menjadi 16,1%.92


Meskipun praktek pengamat CPR diterima, pertanyaan kunci adalah apakah para

pengamat harus melakukan kompresi-satunya dada CPR atau CPR konvensional. Para

pendukung dada kompresi-satunya CPR catatan bahwa lebih mudah untuk mengajar,

mengingat, dan melakukan dibandingkan dengan kompresi dada dengan ventilasi

dibantu. Lainnya khawatir bahwa kompresi dada tanpa bantuan ventilasi kurang efektif

karena oksigenasi tidak memadai dan asidosis pernafasan buruk. Kekhawatiran ini

terutama terkait dalam pengaturan penangkapan asphyxial jantung (dan mungkin orang

lain dengan penyebab noncardiac) dan dalam pengaturan CPR berkepanjangan.93

Hal ini tidak layak untuk melakukan RCT dari pengamat-dimulai, kompresi-satunya

CPR terhadap pengamat CPR konvensional. Oleh karena itu, bukti klinis untuk

pertanyaan ini berasal dari 2 sumber: studi observasional, dan RCT dari operator dibantu

CPR. Manfaat CPR telepon dibantu dirangkum dalam pertanyaan EMS pengiriman kami

(lihat BLS 359).

Selanjutnya, banyak penelitian tentang topik ini telah dilakukan pada pasien yang

penangkapan yang diduga menjadi asal jantung, yang akan diffcult, jika tidak mustahil,

untuk pelatih pengamat untuk menentukan dalam sesi pelatihan singkat. Selain itu,

penelitian ini sering dilakukan di pengaturan dengan interval respon EMS singkat. Sangat

mungkin bahwa ambang batas waktu ada di luar yang tidak adanya ventilasi mungkin

berbahaya.94,95 demikian, generalisasi dari fndings dari studi untuk semua pengaturan

diingatkan. Faktor-faktor ini diambil bersama-sama berarti bahwa data yang tersedia

untuk mempertimbangkan pertanyaan ini adalah tidak langsung.

Ketika studi observasional yang dilakukan untuk pengamat CPR, faktor kunci dalam

mengevaluasi data menentukan bagaimana penyidik ditentukan jenis pengamat CPR yang
dilakukan. Dalam beberapa kasus, penyedia tinggal di tempat kejadian dan

mewawancarai para pengamat tentang perawatan yang mereka berikan. Namun, dalam

studi data registri, penyedia EMS visual dievaluasi tindakan pengamat 'karena mereka

mengambil alih perawatan selama ini stres tinggi, berisiko tinggi, dan acara waktu-

intensif. Masalah ini menyebabkan banyak studi yang diturunkan untuk validitas karena

penentuan jenis pengamat CPR mungkin telah bias.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan pada 12 bulan, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari studi

observasional tunggal 1327 dewasa korban serangan jantung dari penyebab jantung

dianggap . Studi ini dilaporkan tidak ada perbedaan secara keseluruhan antara kompresi-

satunya dan CPR konvensional (OR, 0,98; 95% CI, 0,54-1,77).94

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan pada 30 hari, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

(diturunkan untuk risiko bias dan indirectness) dari 4 studi observasional yang terdaftar

40 646 pasien.93,95-97 Studi ini dilaporkan tidak ada Perbedaan secara keseluruhan dalam

hasil.

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan di debit, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

(diturunkan untuk risiko bias, inkonsistensi, dan indirectness) dari 1 acak percobaan 40 dan

3 studi observasional.98-100 Sidang acak terdaftar 1268 pasien dan melaporkan tidak ada

perbedaan hasil (OR, 1,25; 95% CI, 0.94- 1.66). Studi observasional terdaftar 2.195
pasien dan juga tidak menemukan perbedaan keseluruhan antara kompresi-satunya dan

CPR konvensional.

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup pada 30 hari, kami mengidentifikasi

bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias dan indirectness) dari 1

acak percobaan41 dan 2 studi observasional.101.102 The uji coba secara acak terdaftar 1.276

pasien dan menemukan tidak ada perbedaan hasil (OR, 1,24; 95% CI, 0,85-1,81). 41

Penelitian observasional terdaftar 11 444 pasien, dan tidak menemukan perbedaan

keseluruhan antara kompresi-satunya dan CPR konvensional.101,102

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup di 14 hari, kami mengidentifikasi-

makan bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias dan indirectness)

dari 1 studi observasional103 mendaftarkan 829 pasien, yang tidak menemukan perbedaan

antara kompresi-satunya dan CPR konvensional ( OR, 0,76; 95% CI, 0,46-1,24).

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup untuk debit, kami mengidentifikasi

bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias, inkonsistensi, dan

indirectness) dari 1 acak percobaan104 dan 2 studi observasional.105,106 Sidang acak

terdaftar 520 pasien dan tidak menemukan perbedaan dalam hasil (OR, 1,4; 95% CI,

0,88-2,22).104 The observasional mempelajari terdaftar 2.486 pasien dan melaporkan tidak

ada perbedaan antara kompresi-satunya dan CPR konvensional.

Rekomendasi pengobatan

Kami merekomendasikan bahwa kompresi dada harus dilakukan untuk semua pasien

serangan jantung (bukti-kualitas yang sangat rendah rekomendasi kuat,).


Kami menyarankan bahwa mereka yang terlatih dan bersedia untuk memberikan napas

penyelamatan melakukannya untuk semua pasien dewasa di serangan jantung

(rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, satgas sangat mendukung 2010 ILCOR Konsensus

Science bahwa semua penyelamat harus melakukan penekanan dada untuk semua pasien

serangan jantung.107,108 Kami juga menyoroti 2015 operator CPR rekomendasi bahwa

"dispatcher harus memberikan kompresi dada-satunya petunjuk CPR untuk penelepon

untuk orang dewasa yang diduga OHCA. "

Gugus tugas menarik perhatian pada potensi keuntungan dari kesederhanaan mengajar

kompresi-satunya CPR.

Gugus tugas lebih lanjut mengakui manfaat tambahan potensi CPR konvensional

ketika disampaikan oleh awam terlatih, terutama dalam pengaturan di mana interval

respon EMS panjang dan penyebab asfiksia serangan jantung.

Kami mengacu pembaca untuk Ped 414 review sistematis (lihat "Bagian 6: Pediatric

Basic Life Support dan Pediatric Life Support Lanjutan") untuk rekomendasi pada anak-

anak.

CPR Sebelum Defibrilasi (BLS 363)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di VF atau PVT dalam pengaturan

(P), tidak berkepanjangan kompresi dada sebelum defibrilasi (I), dibandingkan dengan
periode singkat kompresi dada sebelum defibrilasi (C), mengubah hidup dengan

neurologis yang menguntungkan / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari,

dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan /

atau 1 tahun; ROSC; kontrol ritme (O)?

pengantar

Pendekatan awal yang optimal untuk pasien yang ditemukan di VF luar rumah sakit

belum jelas. Studi observasional telah mendukung waktu singkat CPR dilanjutkan dengan

analisis awal dari irama jantung dan administrasi kejutan, jika diindikasikan. Penelitian

lain mendukung jangka waktu yang lebih CPR sebelum pemberian kejutan. Tinjauan

pustaka kami ditahan 13 artikel. Ini termasuk 5 RCT,109-113 4 studi kohort observasional,114-
117
3 meta-Analy-ses,118-120 dan 1 analisis subkelompok data yang dilaporkan dalam RCT

dengan Rea dkk.121 Untuk keperluan review bukti ini, tabel GRADE terbatas pada data

yang dikumpulkan dari 5 RCT. Semua penelitian dilakukan di luar rumah sakit

pengaturan.

Intervensi dinilai merupakan periode singkat kompresi dada sebelum mencoba

defibrilasi dengan jangka waktu yang lebih kompresi dada, yang didefinisikan sebagai

antara 90 dan 180 detik, sebelum mencoba defibrilasi. Dalam semua RCT Ulasan,

kompresi dada yang dilakukan sebelum analisis awal sedangkan peralatan defbrillator

sedang diterapkan. Durasi pasti dari periode ini didokumentasikan tepatnya di hanya 1

RCT112 dan tercatat menjadi antara 30 dan 60 detik.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup untuk 1 tahun dengan menguntungkan

hasil neurologis (Cerebral Kinerja Kategori [BPK] dari 2 atau kurang), kami
mengidentifikasi bukti berkualitas rendah (diturunkan untuk bias dan ketidaktepatan) dari

uji coba secara acak tunggal yang menunjukkan tidak ada manfaat dari waktu singkat

CPR sebelum pengiriman syok (OR, 1,18; 95% CI, 0,522-2,667).113

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit dengan hasil neurologis yang

menguntungkan (didefinisikan sebagai skor BPK dari 2 atau kurang, modifed skor Skala

Rankin dari 3 atau kurang), kami iDEN-tifed bukti berkualitas rendah (diturunkan untuk

inkonsistensi dan ketidaktepatan) dari 4 RCT yang tidak menunjukkan manfaat dari

periode singkat CPR sebelum pengiriman syok (OR, 0,95; 95% CI, 0,786-1,15).109,111-113

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup untuk 1 tahun, kami iden-tifed bukti

berkualitas rendah (diturunkan untuk bias dan ketidaktepatan) dari 2 RCT yang tidak

menunjukkan manfaat dari periode singkat CPR sebelum pengiriman syok (OR, 1,15;

95% CI, 0,625-2,115).110-113

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit, kami mengidentifikasi bukti

berkualitas rendah (diturunkan untuk bias dan ketidaktepatan) dari 4 RCT yang tidak

menunjukkan manfaat dari periode singkat CPR sebelum pengiriman syok (OR, 1,095;

95% CI, 0.695- 1,725).109-111,113

Sehubungan dengan ROSC, kami mengidentifikasi bukti rendah kualitas

(diturunkan untuk bias dan ketidaktepatan) dari 4 RCT yang tidak menunjukkan

manfaat dari periode singkat CPR sebelum pengiriman syok (OR, 1,193; 95% CI,

0,871-1,634).109- 111,113

Analisis subkelompok

Dua analisis subkelompok juga dipertimbangkan dalam ulasan ini. Salah satu analisis

subkelompok melihat pendaftaran berdasarkan selang EMS respon, membandingkan


mereka dengan interval kurang dari 4-5 menit dibandingkan dengan mereka dengan

interval 4-5 menit atau lebih. Dalam subkelompok ini, 1 studi113 menemukan hubungan

yang menguntungkan dengan CPR selama 180 detik sebelum defibrilasi ketika interval

respon adalah 5 menit atau lebih, tetapi hubungan ini tidak dikonfirmasi di 3 RCT

lainnya.109,110,112
121
Analisis subkelompok kedua diperiksa hasil dari awal dibandingkan analisis akhir

berdasarkan tarif VF / PVT survival dasar lembaga EMS. Di antara lembaga EMS dengan

kelangsungan hidup dasar rendah untuk dikeluarkan dari rumah sakit (didefinisikan

sebagai kurang dari 20% untuk ritme awal VF / PVT), kelangsungan hidup lebih tinggi

neurologis menguntungkan dikaitkan dengan analisis awal dan pengiriman shock, sebagai

lawan CPR dan analisis dan pengiriman syok tertunda . Namun untuk lembaga EMS

dengan kelangsungan hidup awal yang lebih tinggi ke rumah sakit debit (lebih besar dari

20%), 3 menit dari CPR dilanjutkan dengan analisis dan defibrilasi mengakibatkan

kelangsungan hidup yang tinggi neurologis yang menguntungkan. Meskipun tidak ada

penelitian yang menunjukkan efek berbahaya dari hingga 180 detik dari CPR sebelum

defibrilasi, analisis eksplorasi dari 1 RCT112 menyarankan penurunan kelangsungan hidup

ke rumah sakit debit dari berkepanjangan CPR (180 detik) dengan pengiriman syok

tertunda pada pasien dengan ritme awal VF / PVT yang telah menerima pengamat CPR,

dibandingkan dengan periode yang lebih singkat dari CPR (30-60 detik) diikuti oleh

pengiriman shock.

Bukti Ringkasan

Singkatnya, bukti-bukti menunjukkan bahwa di antara pasien dimonitor dengan serangan

jantung di luar rumah sakit dan irama awal VF / PVT, tidak ada manfaat untuk periode
CPR 90 sampai 180 detik sebelum defibrilasi bila dibandingkan dengan defibrilasi

langsung dengan CPR makhluk dilakukan ketika peralatan defbrillator sedang diterapkan.

Rekomendasi Pengobatan

Selama serangan jantung dimonitor, kami sarankan waktu singkat CPR sampai

defibrillator siap untuk analisis dan, jika diindikasikan, defibrilasi.

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai tinggi pada pengiriman

defibrilasi dini dan nilai yang lebih rendah pada manfaat yang belum terbukti melakukan

CPR untuk jangka waktu yang lama. Kami menyadari bahwa bukti yang mendukung

rekomendasi ini berasal dari percobaan acak dari variabel kualitas dilakukan di beberapa

negara dengan berbagai EMS konfigurasi sistem. Bukti yang ada menunjukkan ukuran

efek minimal keseluruhan, sementara mengakui bahwa hal itu tetap mungkin bahwa,

dalam sistem dengan tingkat kelangsungan hidup awal yang lebih tinggi, jangka waktu

yang lebih CPR bisa menjadi lebih unggul.

Gugus tugas mencatat bahwa rekomendasi ini berlaku untuk korban unmonitored

serangan jantung. Dalam menyaksikan, dipantau penangkapan VF / PVT mana pasien

melekat defibrillator, pengiriman kejutan tidak harus ditunda.

Pengetahuan Gap

Sistem apa karakteristik tingkat mungkin infuence mengadopsi strategi?


Apa efek tidak kualitas pengamat CPR memiliki?
Dapat elektrokardiografi karakteristik gelombang digunakan untuk menentukan

strategi yang optimal?


Jika strategi pertama CPR diadopsi, apa durasi optimal CPR (90 detik, 120 detik,

atau 180 detik)?


Posisi tangan Selama Kompresi (BLS 357)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang menerima kompresi dada dalam pengaturan

apapun (P), melakukan pengiriman kompresi dada pada bagian bawah sternum (I),

dibandingkan dengan lokasi lain untuk kompresi dada (C), mengubah hidup dengan

neurologis yang menguntungkan / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari,

dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan /

atau 1 tahun; ROSC; curah jantung; bahaya (misalnya, patah tulang rusuk); tekanan

perfusi koroner (O)?

Pengantar

Posisi tangan adalah salah satu dari beberapa komponen dari kompresi dada yang dapat

mengubah efektivitas. Dalam membuat rekomendasi ini, kita dianggap bukti dalam upaya

untuk Defne metode kompresi optimal. Kami skor ini terhadap rekomendasi saat

menggunakan bagian bawah tulang dada107 dan implikasi sumber daya untuk mengubah

rekomendasi saat ini.

Gugus tugas juga mencatat rekomendasi sebelumnya yang bagian bawah tulang dada

dapat diidentifikasi dengan menginstruksikan penyelamat, "Tempatkan tumit tangan

Anda di tengah dada dengan tangan yang lain di atas." 122.123 instruksi ini harus disertai

dengan demonstrasi menempatkan tangan pada bagian bawah tulang dada.123

Ulasan ini difokuskan pada studi melaporkan hasil klinis atau fisiologis yang berkaitan

dengan posisi tangan selama kompresi dada. Ruang lingkup berbeda dari review 2010

CoSTR, yang juga termasuk tomografi dihitung, echocardio-grafis, dan studi cebol

melaporkan struktur anatomi yang akan dikompresi dengan posisi tangan yang berbeda

dan effciency teknik instruksional yang berbeda untuk mencari posisi tangan.
Konsensus Sains

Tidak ada penelitian yang melaporkan hasil kritis menguntungkan neurologis hasil,

kelangsungan hidup, atau ROSC.

Untuk hasil penting dari titik akhir fisiologis, kami mengidentifikasi 3 studi-kualitas

yang sangat rendah (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan). 124-126

studi Satu crossover 17 orang dewasa dengan resusitasi berkepanjangan dari serangan

jantung nontraumatic diamati peningkatan puncak tekanan arteri selama kompresi sistol

(114 51 mm Hg vs 95 42 mm Hg) dan end-tidal karbon dioksida (ETCO 2; 11,0 6,7

mm Hg dibandingkan 9,6 6,9 mm Hg) ketika kompresi dilakukan di sepertiga bagian

bawah sternum dibandingkan dengan tengah dada, sedangkan tekanan arteri selama

kompresi mundur, tekanan atrium puncak yang tepat dan tekanan perfusi koroner tidak

berbeda.124 Sebuah studi crossover yang kedua dalam 30 orang dewasa mengamati tidak

ada perbedaan antara ETCO2 nilai dan penempatan tangan.125 Selanjutnya studi crossover

pada 10 anak yang diamati tekanan puncak sistolik lebih tinggi dan rata-rata tekanan

darah arteri lebih tinggi bila kompresi dilakukan pada sepertiga bagian bawah sternum

dibandingkan dengan tengah sternum.126

Rekomendasi Pengobatan

Kami sarankan melakukan penekanan dada di bagian bawah tulang dada pada orang

dewasa di serangan jantung (rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas


Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai tinggi pada konsistensi

dengan rekomendasi pengobatan saat ini dengan tidak adanya data menarik yang

menunjukkan kebutuhan untuk mengubah pendekatan yang direkomendasikan.

Kesenjangan pengetahuan

Penggunaan umpan balik fisiologis untuk mengoptimalkan posisi tangan pada pasien

individu

Tingkat Kompresi Dada (BLS 343)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan (P), apakah setiap tingkat khusus untuk kompresi dada eksternal (I),

dibandingkan dengan tingkat kompresi sekitar 100 / menit (C), mengubah hidup dengan

neurologis yang menguntungkan / hasil fungsional di debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan

/ atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau

1 tahun; ROSC; Kualitas CPR (O)?

Pengantar

Tingkat kompresi dada dapat didefinisikan sebagai tingkat yang sebenarnya digunakan

selama setiap periode terus menerus kompresi dada lebih 1 menit, tidak termasuk jeda.

Ini berbeda dari jumlah kompresi dada sebenarnya disampaikan dalam 1 menit, yang

memperhitungkan setiap gangguan dalam kompresi dada.

Pada 2010 CoSTR, kami merekomendasikan tingkat kompresi dada pengguna minimal

100 / menit pada orang dewasa. Kami mencatat tidak adanya batas atas khusus untuk

tingkat kompresi.107 Ulasan ini mencatat publikasi penting studi observasional baru pada
manusia yang menyarankan kebutuhan untuk membatasi tingkat atas penekanan

dada.127,128

Konsensus Sains

Tidak ada studi membahas hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan. Untuk hasil

penting dari hidup ke rumah sakit debit, kami mengidentifikasi bukti-kualitas yang

sangat rendah dari 2 studi observasional127,128 mewakili 13 469 pasien dewasa. Kedua

studi yang diturunkan karena risiko bias.127 Mereka membandingkan tingkat kompresi

dada lebih besar dari 140 / menit, 120-139 / menit, kurang dari 80 / menit, dan 80-99 /

menit dengan tingkat kontrol 100-119 / min. Bila dibandingkan dengan kontrol tingkat

kompresi dada 100 sampai 119 / menit, ada

4% penurunan kelangsungan hidup ke rumah sakit debit dengan tingkat kompresi

yang lebih besar dari 140 / menit


2% penurunan kelangsungan hidup ke rumah sakit debit dengan tingkat kompresi

120-139 / min
1% penurunan kelangsungan hidup ke rumah sakit debit dengan tingkat kompresi

kurang dari 80 / menit


2% penurunan kelangsungan hidup ke rumah sakit debit dengan tingkat kompresi

80-99 / min

Studi ini menemukan hubungan yang signifikan antara kategori tingkat kompresi dada

dan kelangsungan hidup tanpa penyesuaian dan ketika disesuaikan dengan kovariat,

termasuk langkah-langkah kualitas CPR seperti kedalaman kompresi dan fraksi (uji

global, P = 0,02). Studi ini menunjukkan kedalaman kompresi dada menurun dengan

meningkatnya tingkat kompresi dada. Hubungan berkurang kedalaman kompresi pada

tingkat kompresi yang berbeda adalah sebagai berikut: untuk tingkat kompresi 100

to119 / menit, 35% dari kompresi memiliki kedalaman kurang dari 3,8 cm; untuk tingkat
kompresi 120-139 / menit, 50% dari kompresi memiliki kedalaman kurang dari 3,8 cm;

dan untuk tingkat kompresi 140 / menit atau lebih, 70% dari kompresi memiliki

kedalaman kurang dari 3,8 cm.

Dalam studi kedua,128 terjadi penurunan 4,1% dalam kelangsungan hidup ke rumah

sakit debit dengan tingkat kompresi dada lebih besar dari 140 / menit dan peningkatan

1,9% pada kelangsungan hidup ke rumah sakit debit dengan tarif kurang dari 80 / menit

bila dibandingkan dengan kontrol tingkat 80-140 / menit. OR disesuaikan untuk bertahan

hidup ke rumah sakit debit yang 0,61 (P = 0,18) untuk tingkat yang lebih besar dari 140 /

menit dan 1,32 (P = 0.42) untuk tingkat kurang dari 80 / menit dan, karena itu, tidak

menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup rumah sakit

melepaskan.

Untuk hasil kritis ROSC, kami mengidentifikasi bukti-kualitas yang sangat

rendah dari 3 studi observasional127-129 mewakili 13 566 pasien dewasa. Semua studi

yang diturunkan karena risiko bias. Semua studi memiliki intervensi yang berbeda dan

tingkat kompresi dada kontrol yang berbeda: 100-119 / menit, 127 80-140 / menit,128 dan

80-119 / menit 129

Tarif Kompresi Tinggi

Ada penurunan yang signifikan dalam ROSC dengan tingkat kompresi dada lebih besar

dari 140 / menit (OR, 0,72; P = 0,006). Namun, signifcance hilang ketika model telah

disesuaikan untuk kovariat (jenis kelamin, penangkapan menyaksikan, pengamat CPR,

pertama dikenal EMS irama, lokasi).127 Ada penurunan 5% di ROSC dengan tingkat yang

lebih besar dari 140 / menit,128 dan 9 % peningkatan ROSC dengan tingkat yang lebih
besar dari 120 / menit129 bila dibandingkan dengan kontrol tingkat kompresi dada masing-

masing.

Tarif Kompresi Rendah

Dengan tingkat kompresi dada kurang dari 80 / menit, ada peningkatan 3% di ROSC

dalam 1 studi128 dan 25% penurunan ROSC di lain.129 The OR disesuaikan untuk ROSC
128
yang 1,01 (P = 0,95) untuk tingkat yang lebih besar dari 140 / menit dan 1,18 (P =

0,79) untuk tingkat kurang dari 80 / menit. 128 Perbandingan tingkat kompresi dada rata

95,5-138,7 / min dengan 40,3-72,0 / min menunjukkan peningkatan + 33% di ROSC (P =

0,00925).129 Perbandingan kompresi dada tarif rata-rata 87,1-94,8 / min dengan 40,3-

72,0 / min menunjukkan peningkatan + 33% di ROSC (P = 0,00371).129

Untuk hasil penting dari tekanan darah sistolik, kami mengidentifikasi bukti yang

sangat rendah-kualitas dari 1 studi observasional 130 di mana perangkat CPR mekanik

(Thumper, Michigan Instrumen, MI) digunakan untuk memberikan peningkatan

inkremental di tingkat kompresi dada (80-140 / min) antara 18 pasien dewasa. Dalam

perbandingan subjek menunjukkan peningkatan tingkat kompresi mengurangi tekanan

darah sistolik (74% dari garis dasar pada tingkat 140 / menit, P <0,05) tetapi tidak

berpengaruh pada tekanan diastolik.

Untuk hasil penting dari ETCO 2 tingkat, bukti yang sangat rendah-kualitas dari 2

studi observasional130,131 termasuk 41 pasien dewasa. Kedua studi yang diturunkan

karena risiko bias. Satu studi menunjukkan tidak ada perbedaan untuk tingkat kompresi

di kisaran 60-140 / menit,130 sedangkan yang kedua menunjukkan kecil (2 mm Hg)

peningkatan pada tingkat kompresi yang lebih tinggi.131


Untuk hasil penting dari jumlah kompresi dada per menit, bukti yang sangat rendah-

kualitas dari 1 observasional studi128 mewakili 3.098 pasien dewasa diidentifikasi.

Penelitian ini diturunkan karena risiko bias. Penelitian ini membandingkan tingkat

kompresi dada lebih besar dari 140 / menit dan kurang dari 80 / menit dengan tingkat

kontrol 80 sampai 140 / menit. Jumlah kompresi dada disampaikan per menit meningkat

dengan tingkat kompresi dada lebih tinggi.

Pengobata Rekomendasi

Kami merekomendasikan tingkat kompresi dada pengguna 100 sampai 120 / menit

(rekomendasi kuat, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai tinggi pada kompatibilitas

dengan pedoman rekomendasi sebelumnya dari ambang kompresi rendah minimal 100 /

menit untuk meminimalkan biaya pelatihan dan peralatan tambahan (misalnya,

pemrograman ulang perangkat umpan balik, program pendidikan). Kami

mempertimbangkan bukti baru yang telah muncul sejak 2010 CoSTR sebagai cukup

untuk menunjukkan bahwa batas atas harus dibatasi tidak lebih dari 120 / menit.

Kesenjangan pengetahuan

Apakah mengoptimalkan tingkat kompresi dada berdasarkan respon fisiologis pasien

meningkatkan hasil?

Kedalaman Kompresi Dada (BLS 366)


Di antara orang dewasa yang berada di serangan jantung dalam pengaturan (P),

melakukan kedalaman kompresi dada yang berbeda selama CPR (I), dibandingkan

dengan kompresi dada kedalaman 5 cm (2 inci) (C), mengubah hidup dengan neurologis

yang menguntungkan / hasil fungsional di debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1

tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1

tahun; ROSC; Kualitas CPR; tekanan perfusi koroner; curah jantung; Kinerja CPR

pengamat (O)?

Pengantar

Pada tahun 2010, kami merekomendasikan bahwa itu adalah wajar untuk kompres

sternum setidaknya 5 cm (2 inci) untuk semua korban serangan jantung dewasa. Kami

menyatakan bahwa ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan batas atas khusus

untuk kedalaman kompresi dada. Data baru yang penting telah muncul sejak tahun 2010,

yang telah mendorong revisi rekomendasi pengobatan kami. Pembaca diingatkan

rekomendasi kami 2010 yang CPR harus dilakukan pada permukaan frm bila

memungkinkan. Kasur udara-flled harus rutin defated selama CPR. Ada cukup bukti

untuk atau terhadap penggunaan backboards selama CPR. Jika papan yang digunakan,

tim penyelamat harus meminimalkan keterlambatan dalam inisiasi kompresi dada,

meminimalkan gangguan dalam kompresi dada, dan berhati-hati untuk menghindari

mencabut kateter dan tabung selama penempatan papan.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari hidup dengan baik hasil neurologis (BPK 1-2), kami

menemukan bukti berkualitas rendah (diturunkan untuk ketidaktepatan, upgrade untuk

gradien dosis-respons), dari 1 observasional studi132 menunjukkan bahwa kedalaman


kompresi pada orang dewasa dari lebih dari 5 cm (2 inci) lebih baik dari semua

kedalaman kompresi lain selama CPR manual. OR untuk setiap kenaikan 5 mm secara

mendalam kompresi dada rata-rata adalah 1,33 (1,03-1,71) untuk hasil fungsional yang

menguntungkan. Setelah review oleh para ahli evaluasi bukti selama proses ILCOR

berulang akhir (lihat Bagian 2), 1 kutipan dikeluarkan dari konsensus akhir pada ilmu

pengetahuan.133

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit, kami menemukan bukti yang

sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk ketidaktepatan), dari 3 studi

observasional132.134.135 menunjukkan bahwa kelangsungan hidup dapat meningkatkan

dengan meningkatnya kedalaman kompresi. OR yang disesuaikan untuk bertahan hidup

ke rumah sakit debit per 5 mm peningkatan kedalaman kompresi dada rata adalah 1,09

(95% CI, 0,94-1,27),134 1,04 (95% CI, 1,00-1,08),135 dan 1,30 (95% CI, 1,03 1,65).132

Dalam studi terbesar (9.136 pasien) analisis spline kovariat-disesuaikan menunjukkan

kelangsungan hidup maksimum pada kedalaman rata-rata 4,0-5,5 cm (1,6-2,2 inci),

dengan puncak pada 4,6 cm (1,8 inci).135

Untuk hasil penting dari ROSC, kami menemukan bukti rendah kualitas (diturunkan

untuk ketidaktepatan, upgrade untuk gradien dosis-respons) dari 4 observasional

studi134,135,137,140 menunjukkan bahwa kedalaman kompresi lebih dari 5 cm (2 inci) pada

orang dewasa lebih baik dari semua kompresi lainnya kedalaman selama CPR manual.

Studi terbesar melaporkan bahwa ROSC meningkat dengan kenaikan masing-masing 5

mm (disesuaikan OR 1,06 [95% CI: 1,04-1,08, P <0,001]) dan bahwa disesuaikan OR

untuk ROSC untuk pasien yang menerima kompresi dada dengan kedalaman 3,8-5,1 cm

(1,5 sampai 2 inci) dibandingkan dengan lebih dari 5,1 cm (lebih dari 2 inci) adalah 0,86
(95% CI, 0,75-0,97).135 Setelah review oleh para ahli evaluasi bukti selama proses

berulang ILCOR akhir (lihat Bagian 2), 4 kutipan dikeluarkan dari konsensus akhir pada

ilmu pengetahuan.133,136,138,139

Untuk hasil penting dari cedera, kami menemukan bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko serius bias, ketidaktepatan, dan indirectness

sangat serius) dari 1 studi observasional menunjukkan bahwa kedalaman kompresi

lebih dari 6 cm (2,4 inci) dikaitkan dengan tingkat peningkatan cedera pada orang

dewasa bila dibandingkan dengan kedalaman kompresi 5-6 cm (2 sampai 2,4 inci)

selama CPR manual. Penelitian ini termasuk 170 dari 353 pasien (183 dikecualikan

untuk data yang tidak lengkap), dan luka-luka dilaporkan di 63% dengan kedalaman

kompresi lebih dari 6 cm (lebih dari 2,4 inci) dan 31% dengan kedalaman kompresi

kurang dari 6 cm. Selanjutnya, korban luka yang dilaporkan di 28%, 27%, dan 49%

dengan kompresi kedalaman kurang dari 5 cm (kurang dari 2 inci), 5 sampai 6 cm (2

sampai 2,4 inci), dan lebih dari 6 cm (lebih dari 2,4 inci ), masing-masing.141

Pengobatan Rekomendasi

Kami merekomendasikan kedalaman kompresi dada sekitar 5 cm (2 inci) (rekomendasi

kuat, bukti-kualitas rendah) sambil menghindari berlebihan kedalaman kompresi dada

(lebih besar dari 6 cm [lebih besar dari 2,4 inci] pada orang dewasa rata-rata) (lemah

rekomendasi, rendah bukti -quality) selama CPR manual.

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai tinggi pada konsistensi

dengan rekomendasi kami sebelumnya diberikan implikasi sumber daya (misalnya,

pelatihan, pemrograman ulang perangkat CPR) membuat perubahan, dan konsistensi


dalam data yang menunjukkan bahaya dari kompresi yang terlalu dangkal. Selain itu,

kami mencatat data baru dari AS dan Kanada Resusitasi kelompok Hasil Konsorsium

melaporkan "sweet spot" untuk kedalaman kompresi antara 4,03 dan 5,53 cm (antara 1,59

dan 2,2 inci; puncak, 4,56 cm [1,8 inci]) dan bahaya dari berlebihan kedalaman

kompresi.135 Kami menggunakan istilah sekitar 5 cm (sekitar 2 inci) untuk refect fndings

ini ditambah variasi dikenal dalam berbagai bentuk dan ukuran pasien di seluruh dunia.

Kami mengacu pembaca untuk Ped 394 review sistematis (lihat "Bagian 6: Pediatric

Basic Life Support dan Pediatric Life Support Lanjutan") untuk rekomendasi pada anak-

anak.

Kesenjangan pengetahuan

Kami perlu studi tambahan pada hubungan kedalaman kompresi dan cedera, dan

bagaimana faktor-faktor ini dapat bervariasi dalam kaitannya dengan perbedaan dalam

tubuh / ukuran dada dan perbedaan dalam kepatuhan dinding dada dan antara orang

dewasa dan anak-anak. Kami juga perlu studi tambahan pada hubungan dan interaksi

antara tingkat kompresi dada dan kedalaman.

Recoil Dinding Dada (BLS 367)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan (P), yang memaksimalkan dinding dada mundur (I), dibandingkan dengan

mengabaikan dinding dada mundur (C), mengubah hidup dengan menguntungkan

neurologis / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun;
kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun;

ROSC; tekanan perfusi koroner; cardiac output (O)?

Pengantar

Penting untuk hemodinamik CPR efektif darah kembali ke dada antara kompresi. Vena

kembali adalah di bagian infuenced oleh gradien tekanan antara vena extrathoracic dan

intrathoracic. Bersandar pada dinding dada antara kompresi, menghalangi penuh dinding

dada mundur, bisa meningkatkan tekanan intratoraks dan mengurangi flling kanan

jantung, tekanan perfusi koroner, dan fow darah miokard. 142,143 studi observasional

menunjukkan bahwa bersandar umum selama CPR pada orang dewasa dan anak-

anak.143,144 ini Pertanyaan berusaha untuk menguji pengaruh dinding dada bersandar

selama CPR panduan standar pada hasil.

Konsensus Sains

Untuk hasil kritis ROSC, kelangsungan hidup di RS, dan kelangsungan hidup dengan

menguntungkan neurologis / hasil fungsional, kami tidak menemukan bukti untuk

menjawab pertanyaan tersebut.

Untuk hasil penting dari tekanan perfusi koroner, kami menemukan 3 studi

observasional: 2 pada model binatang142.145 dan 1 pada anak-anak dibius tidak henti

jantung,146 yang memberikan bukti yang sangat rendah-kualitas, menurunkan risiko serius

bias dan indirectness sangat serius. Semua 3 penelitian melaporkan tekanan perfusi

koroner berkurang dengan lengkap mundur dada. Pada anak-anak yang dibius menjalani

ventilasi mekanis selama kateterisasi jantung, Glatz et al menganalisis pengaruh

bersandar dengan menerapkan gaya pada dada yang sesuai dengan 10% dan 20% dari

berat badan; ini menghasilkan pengurangan proporsional dalam tekanan perfusi


koroner.146 Yannopoulos et al dan Zuercher dkk melaporkan dalam model babi dari VF

yang bersandar di dada menghalangi penuh mundur dada mengurangi tekanan perfusi

koroner dengan cara yang tergantung dosis.142-145

Untuk hasil penting dari keluaran indeks jantung / jantung, kami menemukan 2 studi

observasional (1 di model hewan dan 1 pada anak-anak dibius tidak henti jantung) juga

mewakili bukti-kualitas yang sangat rendah diturunkan untuk risiko serius bias dan

indirectness sangat serius .142-146 Penelitian pada hewan melaporkan penurunan

proporsional dalam indeks jantung ketika 10% dan 20% dari kekuatan diterapkan selama

kompresi tetap antara kompresi.142 Sebaliknya, Glatz et al menemukan bahwa pasukan

bersandar tidak berpengaruh pada output jantung.146

Rekomendasi Pengobatan

Kami menyarankan bahwa tim penyelamat melakukan CPR pengguna menghindari

bersandar di dada antara kompresi untuk memungkinkan dinding dada penuh recoil

(rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Task Force Insights

Dalam membuat rekomendasi ini, gugus tugas ditempatkan nilai tinggi pada konsistensi

dengan rekomendasi sebelumnya dan dalam memastikan bahwa rekomendasi yang jelas

disediakan untuk pelatihan CPR dan praktek. Kami mengakui bahwa beberapa studi telah

melaporkan ambang bersandar di bawah ini yang tidak mungkin ada efek hemodinamik

yang merugikan, namun gugus tugas mengantisipasi bahwa ini akan menjadi diffcult

untuk mengukur dan mengajar.

Kesenjangan pengetahuan
Dampak mundur penuh dada pada manusia dan dampak dari rekomendasi ini

pada kinerja penyelamat ketika anjak secara mendalam, tingkat, dan siklus
Identifikasi pilihan terbaik untuk memonitor penuh mundur dada

Meminimalkan Jeda di Kompresi Dada (BLS 358)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan apapun (P), melakukan minimalisasi jeda di kompresi dada untuk analisis

jantung irama atau ventilasi (I), dibandingkan dengan jeda yang berkepanjangan di

kompresi dada untuk analisis irama atau ventilasi (C), perubahan kelangsungan hidup

dengan menguntungkan neurologis / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180

hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari,

dan / atau 1 tahun; ROSC; waktu untuk kejutan pertama; Kualitas CPR; kontrol ritme

(O)?

Pengantar

Untuk orang dewasa di serangan jantung tanpa napas canggih, seperti tabung endotrakeal,

kompresi dada sering briefy berhenti untuk memungkinkan ventilasi. Beberapa pedoman

CPR menunjukkan bahwa durasi jeda untuk ventilasi tidak melebihi 5 detik. Namun,

insuffations kuat untuk mematuhi pedoman membawa risiko insuffation lambung, dan

mungkin tidak layak untuk ventilasi mulut ke mulut.

Interval Preshock termasuk waktu yang dibutuhkan untuk penilaian irama, pengisian, dan

benar-benar memberikan kejutan. Interval Postshock mencerminkan waktu dari shock

pengiriman ke dimulainya kembali kompresi dada. Mencapai preshock dan postshock

jeda singkat membutuhkan kesadaran akan pentingnya meminimalkan jeda, perhatian

selama pelatihan, dan interaksi baik antara penyelamat bekerja sama selama upaya
resusitasi. Dalam review sistematis ini, kita memeriksa kemungkinan konsekuensi

interupsi dari kompresi dada pada berbagai hasil kritis dan penting.

Konsensus Sains

Untuk hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan, kami menemukan 1 berkualitas

rendah studi observasional (diturunkan untuk ketidaktepatan)147 mendaftarkan 199 pasien.

Penelitian ini membandingkan hidup terhadap berbagai ventilasi referensi dari 5 sampai 6

detik dan tidak menemukan perbedaan dengan rentang waktu yang lebih lama untuk 2

napas disampaikan oleh tim penolong awam, mulai lebih 10 sampai 12 detik (OR, 1,30;

95% CI, 0,29-5,97 ) dan 13 detik atau lebih besar (OR, 2,38; 95% CI, 0,46-12,1). Kami

menemukan ada penelitian menyikapi jeda untuk analisis ritme dan shock.

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit, tidak ada penelitian yang

meneliti durasi yang dibutuhkan untuk memberikan 2 napas. Jeda perishock, kami

mengidentifikasi bukti-kualitas sedang (diturunkan untuk indirectness) dari 1 RCT yang

membandingkan 2 AED algoritma.148 Penelitian ini melibatkan 845 pasien, tetapi tidak

menemukan manfaat (OR, 0,81; 95% CI, 0,33-2,01) mengurangi preshock dan postshock

berhenti. Kami menemukan bukti-kualitas moderat dari 3 studi observasional (upgrade

untuk dosis-respons gradien)149-151 termasuk 3.327 pasien menunjukkan hubungan yang

kuat dengan lebih pendek preshock dan postshock jeda (kurang begitu untuk jeda

postshock) atau fraksi kompresi dada lebih tinggi.

Untuk hasil kritis ROSC, kami menemukan ada penelitian menyikapi durasi yang

dibutuhkan untuk memberikan 2 napas. Untuk perishock jeda, kami menemukan 1-

kualitas yang sangat rendah observasional studi152 (diturunkan untuk risiko bias dan

ketidaktepatan) termasuk 35 pasien, yang menunjukkan manfaat dari membatasi preshock


dan postshock jeda dan studi 1-kualitas yang sangat rendah (diturunkan untuk risiko

bias )153 termasuk 2.103 pasien, menunjukkan manfaat dari pencapaian fraksi kompresi

dada (yaitu, total waktu CPR dikhususkan untuk penekanan) lebih besar dari 40%.

Untuk hasil penting dari keberhasilan kejutan, kami menemukan 1-kualitas yang

sangat rendah studi observasional (diturunkan untuk ketidaktepatan)138 termasuk 60

pasien, yang menunjukkan manfaat dari jeda preshock pendek: OR 1,86 (95% CI, 1,10-

3,15) untuk setiap 5 detik.

Pengobatan Rekomendasi

Kami menyarankan bahwa pada pasien dewasa menerima CPR tanpa napas canggih,

gangguan kompresi dada untuk pengiriman dari 2 napas harus kurang dari 10 detik

(rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

Sebaiknya total preshock dan postshock jeda dalam kompresi dada sesingkat mungkin.

Untuk pengguna def-brillation, kami sarankan jeda preshock sesingkat mungkin dan tidak

lebih dari 10 detik (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).

Kami menyarankan selama CPR konvensional yang sebagian kompresi dada (yaitu,

total waktu CPR dikhususkan untuk penekanan) harus setinggi mungkin dan setidaknya

60% (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kita menempatkan prioritas tinggi pada meminimalkan

interupsi untuk kompresi dada. Kami berusaha untuk mencapai tujuan secara keseluruhan

ini dengan menyeimbangkan dengan kepraktisan memberikan 2 napas efektif antara

siklus kompresi dada untuk pasien tanpa napas canggih.

Kesenjangan pengetahuan
Analisis penyebab dan konsekuensi dari jeda karena alasan lain atau tanpa alasan

yang jelas
Langkah-langkah untuk menghindari (tidak perlu) berhenti untuk analisis irama,

seperti analisis ritme selama kompresi dada

Rasio kompresi-ventilasi (BLS 362)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan apapun (P), melakukan pengiriman CPR dengan yang lain spesifik rasio

kompresi-ventilasi (I), dibandingkan dengan CPR yang menggunakan 30: 2 rasio

kompresi-ventilasi (C), mengubah hidup dengan menguntungkan neurologis / hasil

fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup

hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; tangan-off time

(O)?

Pengantar

Untuk orang dewasa di serangan jantung tanpa napas canggih, seperti tabung endotrakeal,

kompresi dada sering briefy berhenti untuk memungkinkan ventilasi. Pada tahun 2005,

banyak pedoman untuk orang dewasa di serangan jantung yang berubah dari rasio

kompresi-ventilasi 15: 2 dengan rasio 30: 2. Ulasan ini terstruktur diidentifikasi 4

observasional kohort sebelum-setelah studi, semua dilakukan dalam pengaturan out-of-

rumah sakit, yang dievaluasi seikat intervensi perawatan dilaksanakan setelah 2005

pedoman dan menggunakan 30: 2 kompresi-ventilasi rasio, dibandingkan dengan

perawatan sebelum 2005 pedoman yang digunakan 15:. 2 kompresi-ventilasi rasio 154-157

ada studi telah diidentifikasi bahwa dibandingkan 30: 2 kompresi-ventilasi rasio untuk

rasio kompresi-ventilasi selain 15: 2. Satu studi kohort observasional, 158 meskipun
memenuhi kriteria inklusi kami, dikeluarkan karena kekhawatiran mengenai desain

penelitian, teknik analisis, dan tantangan dengan pelaporan data dan abstraksi.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan di debit, kami menemukan bukti-kualitas yang sangat rendah dari 2

studi observasional154,155 yang diturunkan untuk risiko bias dan indirectness. Dari 1.711

pasien yang dilibatkan, mereka yang dirawat di bawah 2.005 pedoman dengan rasio

kompresi-ventilasi dari 30: 2 memiliki kelangsungan hidup sedikit lebih tinggi

dibandingkan pasien yang diobati di bawah 2000 pedoman dengan rasio kompresi-

ventilasi dari 15: 2 (8,9% vs 6,5%; RR 1,37 [0,98-1,91]).

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit, kami mengidentifikasi bukti-

kualitas yang sangat rendah dari 4 studi observasional. 154-157 Tingkat bukti diturunkan

untuk risiko bias dan indirectness. Dari 4.183 pasien yang dilibatkan, mereka yang

dirawat di bawah 2.005 pedoman dengan rasio kompresi-ventilasi dari 30: 2 memiliki

kelangsungan hidup sedikit lebih tinggi dibandingkan pasien yang diobati di bawah 2000

pedoman dengan rasio kompresi-ventilasi dari 15: 2 (11.0% vs 7,0%; RR 1,75 [1,32-

2,04]).

Untuk hasil penting dari hidup sampai 30 hari, kami mengidentifikasi-makan bukti

yang sangat rendah-kualitas dari 1 studi observasional157 yang diturunkan untuk risiko

bias dan indirectness. Pasien yang diobati di bawah 2.005 pedoman memiliki

kelangsungan hidup sedikit lebih tinggi dibandingkan pasien yang diobati di bawah 2.000

pedoman (16,0% vs 8,3%; RR 1,92 [1,28-2,87]).


Untuk hasil penting dari setiap ROSC, kami mengidentifikasi bukti yang sangat

rendah-kualitas dari 2 studi observasional. 154.155 Penelitian yang diturunkan untuk

risiko bias dan indirectness. Pasien yang diobati di bawah 2.005 pedoman memiliki

ROSC lebih sering daripada mereka pasien yang dirawat di bawah 2.000 pedoman

(38,7% berbanding 30,0%; RR 1,30 [1,14-1,49]).

Untuk hasil kritis ROSC di rumah sakit masuk, kami mengidentifikasi bukti yang

sangat rendah-kualitas dari 2 studi observasional.155.157 Penelitian yang diturunkan untuk

risiko bias dan indirectness. Dari 1.708 pasien yang dilibatkan, mereka yang dirawat di

bawah 2.005 pedoman memiliki ROSC di rumah sakit masuk lebih sering daripada

mereka pasien yang dirawat di bawah 2.000 pedoman (34,5% berbanding 17,1%; RR

2,02 [1,69-2,41]).

Untuk hasil penting dari tangan-off time, kami iDEN-tifed bukti-kualitas yang sangat

rendah dari 2 pengamatan pejantan-ies155.156 yang diturunkan untuk risiko bias dan

indirectness. Pasien yang dirawat dengan menggunakan pedoman 2005 memiliki kurang

tangan-off time dibandingkan pasien yang diobati di bawah 2000 pedoman.

Pengobatan Rekomendasi

Kami menyarankan rasio kompresi-ventilasi 30: 2 dibandingkan dengan rasio kompresi-

ventilasi lainnya pada pasien serangan jantung (rekomendasi lemah, bukti berkualitas

rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan prioritas tinggi pada konsistensi

dengan kami tahun 2005 dan 2010 rekomendasi pengobatan dan fndings diidentifikasi
dalam ulasan ini, yang menunjukkan bahwa bundel perawatan (yang termasuk mengubah

kompresi untuk rasio ventilasi 30: 2 dari 15 : 2) menghasilkan lebih banyak nyawa yang

diselamatkan. Kami mencatat bahwa ada kemungkinan akan implikasi sumber daya yang

substansial (misalnya, pemrograman ulang, pelatihan ulang) berhubungan dengan

perubahan rekomendasi, dan tidak adanya data menyikapi hasil penting kami

menyarankan rekomendasi kami saat ini harus diubah.

Waktu Siklus CPR (BLS 346)

Di antara orang dewasa yang berada di serangan jantung dalam pengaturan (P), tidak

berhenti kompresi dada pada interval lain (I), dibandingkan dengan berhenti kompresi

dada setiap 2 menit untuk menilai irama jantung (C), mengubah hidup dengan neurologis

yang menguntungkan / hasil fungsional di debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1

tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1

tahun; ROSC; tekanan perfusi koroner; cardiac output (O)?

pengantar

2005 dan 2010 publikasi CoSTR dianjurkan bahwa berhenti kompresi dada untuk

melakukan cek ritme harus terjadi setiap 2 menit. Rekomendasi ini didukung oleh bukti

tidak langsung bahwa kelelahan penyelamat terjadi sekitar 2 menit, dan cek ritme adalah

titik waktu alami, bila memungkinkan, untuk mengubah kompresor.

Umpan balik dari periode komentar publik untuk publikasi ini didukung menjaga

konsistensi dengan rekomendasi sebelumnya.

Konsensus Sains
Saat ini tidak ada penelitian yang secara langsung menjawab pertanyaan tentang interval

CPR optimal dan efeknya pada hasil penting identi-makan untuk bertahan hidup dengan

neurologis yang menguntungkan atau hasil fungsional pada debit atau kelangsungan

hidup hanya pada debit atau hasil penting dari ROSC, tekanan perfusi koroner, curah

jantung.

Pengobatan Rekomendasi

Kami sarankan berhenti kompresi dada setiap 2 menit untuk menilai irama jantung

(rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

Nilai, Preferensi, dan Task Force Wawasan

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan prioritas tinggi pada konsistensi

dengan rekomendasi sebelumnya dan tidak adanya bukti yang bertentangan dengan

mendorong perubahan. Kami menempatkan nilai pada menyederhanakan resusitasi

logistik dengan mengkoordinasikan irama dan pulsa cek dengan rekomendasi standar

untuk memutar penyedia melakukan kompresi dada setiap 2 menit.

Kesenjangan pengetahuan

Apakah interval optimal untuk pemeriksaan irama berbeda untuk pasien dengan

irama jantung awal yang berbeda?


Apakah durasi antara runtuhnya dan EMS kedatangan mempengaruhi interval

optimal untuk mengganggu kompresi untuk memeriksa ritme?


Jangan interval yang berbeda mengganggu tujuan utama yaitu meminimalkan

gangguan dalam kompresi dada?


Apa hubungan antara kelelahan penyelamat, kualitas kompresi dada, dan interval

yang optimal untuk memeriksa ritme?


Apa efek tidak waktu pemeriksaan irama memiliki pada waktu pemberian obat?
Periksa Sirkulasi Selama BLS (BLS 348)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan apapun (P), apakah gangguan CPR untuk memeriksa sirkulasi (I),

dibandingkan dengan tidak ada gangguan dari CPR (C), mengubah hidup dengan

neurologis yang menguntungkan / hasil fungsional pada debit, 30 hari , 60 hari, 180 hari,

dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan /

atau 1 tahun; ROSC; fraksi kompresi dada (O)?

Pengantar

Dalam 2015 proses pembangunan PICO, pertanyaan tambahan dikembangkan untuk

mengatasi kesenjangan pengetahuan yang diidentifikasi pada tahun 2010. Sebagai hasil

dari kesamaan yang signifikan di pertanyaan BLS PICO lainnya, kriteria inklusi studi

yang sangat kaku yang diterapkan. Hanya studi banding manusia menilai PICO hasil

terdaftar dianggap.

Konsensus Sains

Dari 654 artikel yang ditemukan selama pencarian, dan pencarian tindak lanjut dilakukan

pada awal 2015 mengidentifikasi potensi tambahan 112 studi, tidak ada yang ditemukan

berhubungan dengan pertanyaan spesifik.

Rekomendasi Pengobatan

Di luar lingkungan ALS di mana pemantauan invasif tersedia, ada data yang cukup di

sekitar nilai cek pulsa saat melakukan CPR. Oleh karena itu kami tidak membuat

rekomendasi pengobatan mengenai nilai cek pulsa.

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas


Penekanan harus tetap pada meminimalkan gangguan dalam kompresi dada dan

menghindari berhenti untuk cek pulsa tanpa kecurigaan kuat ROSC (misalnya, secara

klinis atau dengan pemantauan hemodinamik).

Kesenjangan pengetahuan

Data Human sekitar nilai / akurasi penilaian sirkulasi

Umpan balik untuk Kualitas CPR (BLS 361)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan (P), melakukan umpan balik real-time dan perangkat cepat mengenai

mekanisme kualitas CPR (misalnya, laju dan kedalaman

kompresi dan / atau ventilasi) (I), dibandingkan dengan tidak ada umpan balik (C),

mengubah hidup dengan hasil neurologis yang menguntungkan; kelangsungan hidup

hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; tarif CPR

penonton; waktu untuk kompresi pertama; waktu untuk kejutan pertama; Kualitas CPR

(O)?

Pengantar

Penggunaan umpan balik CPR atau perangkat yang cepat selama CPR dalam praktek atau

CPR pelatihan klinis dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas CPR sebagai sarana

untuk meningkatkan ROSC dan kelangsungan hidup. Bentuk-bentuk umpan balik CPR

atau perangkat yang cepat termasuk komponen audio dan visual seperti konfirmasi suara,

metronom, cepat visual, display numerik, bentuk gelombang, petunjuk verbal, dan alarm

visual. Tampilan visual memungkinkan penyelamat untuk melihat parameter kualitas

kompresi-to-kompresi, termasuk kedalaman kompresi dan tingkat, secara real time.


Semua petunjuknya audio dapat memandu tingkat CPR (misalnya, metronom) dan

mungkin menawarkan petunjuk verbal untuk penyelamat (misalnya, "mendorong lebih

keras," "kompresi yang baik"). Penggunaan umpan balik CPR atau perangkat yang cepat

harus dianggap sebagai bagian dari sistem yang lebih luas dari perawatan yang harus

mencakup inisiatif peningkatan kualitas CPR yang komprehensif, bukan intervensi

terisolasi. Pembaca disebut ke bagian yang relevan dari Pendidikan, Implementasi, dan

rekomendasi Tim Task Force, EIT 640: Mengukur Kualitas Sistem, EIT 645: Debriefng

Kinerja Resuscitation, dan EIT 648: CPR Feedback Devices Selama Pelatihan (lihat

"Bagian 8 : Pendidikan, Implementasi, dan Tim ").

Konsensus Sains

Ulasan ini mengidentifikasi 12 studi, dimana 2 studi secara acak studi 133.137 dan 10 studi

yang observasional dari sebelum-setelah desain.131,140,143,159-165 studi termasuk yang 9 studi

di 3716 orang dewasa131,133,137,140,159,161-164 dan 3 studi dari 34 pasien anak. 143.160.165


Empat

studi termasuk pasien dengan serangan jantung di rumah sakit,143,159,160,165 7 studi dengan

OHCA 133,137,140,161-164 dan 1 studi131 memiliki campuran pasien dari dalam dan luar rumah

sakit pengaturan.

Masukan perangkat diperiksa termasuk perangkat berbasis accelerometer dan rekaman

prompt. Dibandingkan dengan tinjauan bukti sebelumnya yang dilakukan di tahun 2010,

ulasan ini diidentifikasi 8 studi baru yang disertakan untuk analisis. Sifat menggunakan

umpan balik atau perangkat yang cepat berarti bahwa semua studi menderita kinerja dan

deteksi Bias karena profesional kesehatan tidak buta untuk intervensi (umpan balik atau

tidak ada umpan balik).


Untuk hasil kritis hasil neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi

bukti-kualitas moderat dari 1 gugus-acak studi133 mewakili 1.586 pasien, dan bukti-

kualitas yang sangat rendah dari 2 studi observasional pada orang dewasa 161.164 mewakili

670 pasien. Semua studi yang diturunkan karena risiko bias. Sidang acak tidak

menemukan perbedaan dalam jumlah pasien yang mencapai hasil neurologis yang

menguntungkan (kontrol 10,1% dibandingkan 10,3%, P = 0,855). Tidak ada studi

menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada hasil neurologis yang

menguntungkan dengan menggunakan umpan balik CPR. Pengaruh umpan balik CPR

pada kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang menguntungkan berkisar antara

-0,8 ke 5,8%.

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit, kami mengidentifikasi bukti-

kualitas moderat dari 1 gugus-acak studi133 mewakili 1.586 pasien, dan bukti-kualitas

yang sangat rendah dari 4 studi observasional pada orang dewasa, 140,159,161,164 dan 1 studi

observasional pada anak-anak165 mewakili 1192 pasien. Semua studi yang diturunkan

karena risiko bias. Sidang acak tidak menemukan perbedaan dalam jumlah pasien yang

mencapai kelangsungan hidup ke rumah sakit debit (kontrol 44,7% dibandingkan 44,3%,

P = 0,962). Tidak ada studi menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan

hidup ke rumah sakit debit dengan menggunakan umpan balik CPR. Efek umpan balik

CPR pada kelangsungan hidup ke rumah sakit debit berkisar antara -0,9 ke 5,2.

Untuk hasil kritis ROSC, kami mengidentifikasi bukti-kualitas moderat dari 2

studi acak133.137 mewakili 1.886 pasien, dan bukti-kualitas yang sangat rendah dari 7 studi

observasional pada orang dewasa137,140,159,161-164 dan 1 penelitian observasional pada anak-

anak165 yang mewakili 3.447 pasien. Semua studi yang diturunkan karena risiko bias.
Sidang acak tidak menemukan perbedaan dalam jumlah pasien yang mencapai ROSC

(kontrol 44,7% dibandingkan 44,3%, P = 0,962). Hanya 1 studi164 menunjukkan

perbedaan yang signifikan secara statistik dalam ROSC dengan penggunaan umpan balik;

Namun, dalam penelitian ini, umpan balik diaktifkan pada kebijaksanaan dokter, dan

tidak ada rincian yang diberikan mengenai proses pengambilan keputusan untuk

mengaktifkan atau tidak mengaktifkan umpan balik. Pengaruh CPR umpan balik pada

ROSC berkisar antara -4,4% ke 17,5%: 1 studi menunjukkan peningkatan 50% dalam

ROSC dengan umpan balik CPR; Namun, penelitian kecil ini hanya 4 pasien dalam setiap

kelompok.165

Untuk hasil penting dari tingkat kompresi dada, kami mengidentifikasi bukti-kualitas

moderat dari 2 penelitian acak133.137 mewakili 1.474 pasien, dan bukti-kualitas yang sangat
140.159.161
rendah dari 4 studi observasional: 3 pada orang dewasa mewakili 777 pasien, dan

1 pada anak-anak165 mewakili 8 pasien. Semua studi yang diturunkan karena risiko bias.

Cluster RCT133 menemukan perbedaan yang signifikan dari -4,7 / menit (95% CI, -6,4 ke

-3,0 / min) ketika umpan balik digunakan, dan uji coba secara acak prospektif 137

menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat kompresi dengan dan tanpa umpan

balik. Dalam kedua percobaan acak, tingkat kompresi yang semua dekat dengan

rekomendasi internasional 100 / menit. Satu studi observasional 159 menunjukkan tidak

ada perbedaan dalam tingkat kompresi dada dengan dan tanpa umpan balik, dan, sekali

lagi, semua tingkat kompresi yang dekat dengan rekomendasi internasional 100 / menit. 2

studi observasional lainnya140.161 menunjukkan tingkat yang lebih rendah kompresi pada

kelompok dengan umpan balik CPR: 128-106 / menit (perbedaan, -23, 95% CI, -26 ke

-19)161 dan 121 untuk 109 / menit (perbedaan, -12 ;. 95% CI, -16 ke -9)140 Studi
pediatrik165 menemukan perbedaan median -10 / min dengan umpan balik, dan, sekali

lagi, tingkat kompresi dada pada kelompok kontrol melebihi 120 / menit. Penggunaan

perangkat umpan balik CPR mungkin efektif dalam membatasi tingkat kompresi yang

terlalu cepat.

Untuk hasil penting dari kedalaman kompresi dada, kami mengidentifikasi bukti-

kualitas moderat dari 2 penelitian acak133.137 mewakili 1.296 pasien, dan bukti-kualitas

yang sangat rendah dari 4 studi observasional: 3 pada orang dewasa 140.159.161 mewakili 777

pasien dan 1 pada anak-anak165 mewakili 8 pasien. Semua studi yang diturunkan karena

risiko bias. Cluster RCT133 menemukan 1,6 mm yang signifikan (95% CI, 0,5-2,7)

(cluster disesuaikan) perbedaan mendalam kompresi dada dengan umpan balik. Namun,

ini adalah dari signifikansi klinis dipertanyakan, dan kompresi kedalaman rata-rata di

kedua lengan kurang dari rekomendasi internasional dari 5 cm (2 inci) pada orang dewasa

(3,96 cm [1,55 inci] dan 3,87 cm [1,52 inci]). Uji coba secara acak prospektif 137 tidak

menemukan perbedaan yang signifikan secara mendalam kompresi dengan dan tanpa

umpan balik, dan semua kedalaman kompresi yang dekat dengan, tapi sedikit kurang

dari, rekomendasi internasional dari 5 cm (2 inci) pada orang dewasa. Satu studi

observasional159 menunjukkan tidak ada perbedaan secara mendalam kompresi dada

dengan dan tanpa umpan balik, dan semua tingkat kompresi yang dekat dengan, tapi

kurang dari, rekomendasi internasional dari 5 cm (2 inci) pada pasien dewasa (4,4 dan 4,3

cm atau 1,7 inci). Dua studi observasional 140.161 menunjukkan kompresi dada secara

signifikan lebih dalam kelompok dengan umpan balik CPR: Bobrow et al 161 menemukan

1,06 cm (0,42 inci) meningkat dengan umpan balik (5,46 vs 4,52 cm, atau 2,15 vs 1,78

inci) (rata-rata perbedaan, 0,97 cm; 95% CI, 0,71-1,19 cm), sedangkan fndings oleh
Kramer-Johansen140 yang lebih sederhana (kenaikan 3,4-3,88 cm, atau [1,3-1,5 inci])

(rata-rata perbedaan, 0,4 cm; 95% CI, 0,2 -0,6). Studi pediatrik 165 tidak menemukan

perbedaan median secara mendalam kompresi. Penggunaan perangkat umpan balik CPR

tampaknya tidak membuat perbedaan yang cukup mendalam kompresi dada.

Untuk hasil penting dari fraksi kompresi dada, kami mengidentifikasi bukti-kualitas

moderat dari 1 penelitian secara acak133 dan bukti-kualitas yang sangat rendah dari 3 studi

observasional pada orang dewasa140.159.161 dan 1 pada anak-anak.165 Semua studi yang

diturunkan karena risiko bias. Studi ini secara acak menemukan perbedaan klaster

disesuaikan dari + 1,9% (65,9% berbanding 64,0%; P = 0,016) ketika CPR perangkat

cepat digunakan. Meskipun statistik signifikan, seperti perbedaan kecil memiliki

signifcance klinis dipertanyakan. Studi dewasa tidak menemukan perbedaan yang

signifikan antara kelompok, dan ukuran sampel dari studi pediat-ric terlalu kecil untuk

memungkinkan analisis statistik inferensial. Penggunaan perangkat umpan balik CPR

tampaknya tidak membuat perbedaan yang cukup dalam fraksi kompresi dada.

Untuk hasil penting dari tingkat ventilasi, kita identifikasi-makan bukti yang sangat

rendah-kualitas dari 3 studi observasional pada orang dewasa 140.159.161 mewakili 532

pasien. Semua studi yang diturunkan karena risiko bias. Tidak ada studi menunjukkan

perbedaan yang signifikan dalam tingkat ventilasi dengan dan tanpa umpan balik CPR.

Untuk hasil penting dari ETCO 2, kami mengidentifikasi bukti-kualitas yang sangat

rendah dari 2 studi observasional pada orang dewasa131.161 mewakili 131 pasien. Semua

studi yang diturunkan karena risiko bias. Kern 131 menemukan bahwa ETCO 2 secara

signifikan lebih tinggi ketika umpan balik CPR digunakan (6,3 mm Hg dengan tingkat

umpan balik kompresi 120 / menit dan 4,3 mm Hg dengan umpan balik tingkat kompresi
80 / menit). Bobrow161 menemukan perbedaan mutlak dari -2,2 mm Hg dengan umpan

balik CPR. Signifikansi klinis dari perbedaan-perbedaan ini dipertanyakan.

Untuk hasil penting dari bersandar kekuatan selama kompresi dada, kami

mengidentifikasi bukti-kualitas yang sangat rendah dari 1 studi observasional pada anak-

anak143 yang mewakili 20 pasien. Penelitian ini diturunkan karena risiko bias. Bersandar

kekuatan mengalami penurunan sebesar 0,9 kg dengan penggunaan umpan balik.

Rekomendasi Pengobatan

Kami menyarankan penggunaan real-time umpan balik audiovisual dan perangkat cepat

selama CPR dalam praktek klinis sebagai bagian dari sistem yang komprehensif untuk

perawatan untuk serangan jantung (rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat

rendah). Kami menyarankan terhadap penggunaan real-time umpan balik audiovisual dan

perangkat cepat dalam isolasi (yaitu, bukan bagian dari sistem yang komprehensif

perawatan) (rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai tinggi pada pengembangan

sistem perawatan dengan perbaikan kualitas berkesinambungan dari biaya. Lingkungan

miskin sumber daya dapat memilih untuk tidak mengadopsi teknologi ini dalam

mendukung mengalokasikan sumber daya untuk perkembangan sistem lainnya. Perangkat

yang menyediakan real-time umpan balik CPR juga mendokumentasikan metrik CPR

yang dapat digunakan untuk berdiskusi dan menginformasikan strategi yang bertujuan

untuk meningkatkan kualitas CPR. Saat ini perangkat umpan balik audiovisual yang

tersedia memberikan informasi tentang parameter CPR kunci seperti kompresi dan
ventilasi; Namun, target optimal dan hubungan di antara target yang berbeda belum

sepenuhnya didefinisikan.

Kesenjangan pengetahuan

Pada orang dewasa dan anak-anak mempertahankan di-rumah sakit atau out-of-rumah

sakit serangan jantung, apa efek melakukan tingkat kompresi dada 100 sampai 120 /

menit, dibandingkan dengan tingkat kurang dari 100 / menit atau lebih besar dari 120 /

menit, terhadap inisiatif peningkatan kualitas CPR dibandingkan dengan tidak ada

inisiatif seperti pada kelangsungan hidup dan hasil klinis dan efektivitas biaya lainnya?

EMS Dada Kompresi-Hanya Versus Konvensional CPR (BLS 360)

Di antara orang dewasa yang berada di serangan jantung di luar rumah sakit (P),

melakukan pemberian kompresi dada dengan ventilasi tertunda oleh EMS (I),

dibandingkan dengan kompresi dada dengan ventilasi awal oleh EMS (C), mengubah

hidup dengan hasil neurologis yang menguntungkan; kelangsungan hidup hanya pada

debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; waktu untuk kejutan pertama;

waktu untuk kompresi pertama; Kualitas CPR (O)?

Pengantar

Pengobatan pasien dengan OHCA sangat kompleks dari berbagai perspektif. Secara

operasional, ada perbedaan yang sangat signif-tidak bisa di EMS sistem desain (misalnya,

responden darurat medis terhadap teknisi medis darurat terhadap paramedis terhadap

dokter berdasarkan) dan ketersediaan sumber daya (misalnya, jumlah penyelamat,

peralatan, protokol berbasis bukti, program peningkatan kualitas) . Klinis, ada pasien

yang ekstrim dan variabilitas lokasi penangkapan, dengan pasien terletak di pengaturan

pasien perkotaan, pedesaan, dan terpencil dan di lingkungan yang tak terduga dan
beragam dengan tingkat variabel pengamat CPR dan AED digunakan. Logistik,

perawatan EMS awal korban OHCA melibatkan beberapa tujuan bersamaan dengan

interaksi yang kompleks dari keselamatan adegan, penilaian pasien, perawatan pasien,

komunikasi, Pelepasan, dan transportasi.

Tinjauan sistematis ini menemukan ada penelitian yang secara langsung ditujukan

pertanyaan dari EMS kompresi-satunya CPR dibandingkan dengan CPR konvensional.

Empat studi observasional Amerika Utara diidentifikasi, yang mengadopsi intervensi

dibundel untuk pasien dewasa dengan penyebab jantung diduga serangan jantung

mereka.166-169 interval EMS respon dalam pengaturan ini umumnya dalam 5-6 menit.

Intervensi dibundel secara luas yang sama dan terdiri 200 kompresi dada awal, shock

tunggal daripada guncangan ditumpuk, dan dimulainya kembali segera lebih lanjut 200

kompresi dada sebelum check ritme / pulsa. Epinefrin diberikan awal dan intubasi

endotrakeal tertunda. Tambahan berarti jalan napas dasar yang digunakan dengan baik

insuffation oksigen pasif atau ventilasi kantong-mask (tingkat ventilasi 8 / min). The

fndings dari review memberikan bukti tentang efek dari intervensi dibundel daripada

ventilasi tertunda dalam isolasi.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit dengan hasil neurologis yang

menguntungkan dalam semua OHCAs, kami telah mengidentifikasi bukti yang sangat

rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias dan indirectness) dari 1 observasional


168
percobaan yang terdaftar 1.019 pasien menunjukkan tidak ada manfaat (disesuaikan

OR , 1,07; 95% CI, 1,41-8,79).


Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan dalam subset menyaksikan penangkapan / shock-mampu irama OHCA,

kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko bias

dan indirectness) dari 3 studi observasional166-168 yang terdaftar 1325 pasien menunjukkan

manfaat: OR, 3,6 (95% CI, 1,77-7,35) 166; OR, 5.24 (95% CI, 2,16-12,75) 167; dan

disesuaikan OR, 2,5 (95% CI, 1,3-4,6).168

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup untuk debit rumah sakit dalam

subkelompok semua OHCAs, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

(diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari 3 studi

observasional169.170 menampilkan manfaat: OR, 3,26 (95% CI, 2,46-4,34) 169; OR, 2,50

(95% CI, 1,75-3,58; kohort) 170; dan OR, 3.05. (95% CI, 1,07-8,66; sebelum-setelah)170

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit debit dalam subkelompok

penangkapan menyaksikan / irama serangan jantung shockable, kami mengidentifikasi

bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk indirectness dan ketidaktepatan) di 3

studi observasional166.167.170 yang menunjukkan manfaat: OR, 3.67 (95 % CI, 1.98- 7.12)

166; OR, 5.58 (95% CI, 2,36-13,20) 167; OR, 2,94 (95% CI, 1,82-4,74); dan OR, 4,3

(95% CI, 0,98-19,35).170

Untuk hasil penting dari ROSC di semua keluar dari pasien serangan jantung di rumah

sakit, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan untuk risiko

bias dan indirectness) dalam 1 observasional studi168 tidak menunjukkan manfaat (OR,

0,85; 95% CI, 0,64 -1,11) ke EMS penyediaan kompresi dada dengan ventilasi yang

tertunda.

Pengobatan Rekomendasi
Kami menyarankan bahwa di mana sistem EMS * telah mengadopsi bundel perawatan

yang melibatkan minimal terganggu resusitasi jantung , bundel perawatan adalah

alternatif yang masuk akal untuk CPR konvensional untuk menyaksikan shockable dari

serangan jantung di rumah sakit (rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Rekomendasi ini menempatkan nilai yang relatif tinggi pada (1) pentingnya penyediaan

kompresi dada berkualitas tinggi dan (2) menyederhanakan resusitasi logistik di luar

rumah sakit pengaturan dalam sistem EMS didefinisikan dengan manfaat klinis

menunjukkan, dan relatif rendah nilai pada efektivitas pasti, akseptabilitas, kelayakan,

dan penggunaan sumber daya dalam sistem EMS berbeda dibandingkan dengan mereka

di CoSTR ini.

Kami mengakui hasil tertunda dari penting dan sangat besar percobaan klinis

NCT01372748 dengan tujuan utama untuk membandingkan bertahan hidup di RS setelah

penekanan dada terus menerus dibandingkan CPR konvensional dengan penekanan dada

terganggu pada pasien dengan OHCA.

Kesenjangan pengetahuan

Kesenjangan pengetahuan berikut saat ini ada:

Kebutuhan untuk bukti-kualitas yang lebih tinggi (misalnya, RCT)


Pengaruh ventilasi tertunda dibandingkan 30: 2 berkualitas tinggi CPR
Durasi keterlambatan maksimum dalam ventilasi tekanan positif

Teknik Ventilasi pasif (BLS 352)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan (P), melakukan penambahan teknik ventilasi pasif (misalnya, posisi tubuh,
membuka jalan napas, pemberian oksigen pasif) untuk kompresi dada-satunya CPR (I),

dibandingkan dengan hanya kompresi dada-satunya CPR (C), mengubah hidup dengan

menguntungkan neurologis / hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan /

atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau

1 tahun; ROSC; pengamat dimulai CPR; oksigenasi (O)?

Pengantar

Selama kompresi dada-satunya CPR dalam dari rumah sakit, beberapa dijelaskan sistem

EMS telah memilih untuk memberikan ventilasi pasif dalam bentuk manuver jalan napas

dan / atau perangkat dikombinasikan dengan masker oksigen-pengiriman. Tidak ada studi

yang ditemukan menggambarkan ini dalam pengaturan penyelamat awam. Tiga studi

telah diidentifikasi. Dua dibandingkan ventilasi tekanan positif intermiten melalui pipa

endotrakeal dengan insuffation terus menerus oksigen melalui tabung endotrakeal

modifed.171.172 Studi ketiga penempatan dibandingkan dari jalan napas orofaringeal dan

pemberian oksigen oleh topeng non-rebreather atau dengan ventilasi kantong-mask

selama bundel perawatan yang melibatkan 200 kompresi dada terus menerus dan intubasi

tertunda.168

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari hasil neurologis yang menguntungkan, kami mengidentifikasi

bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan karena risiko serius bias dan indirectness)

dari 1 studi retrospektif, yang melibatkan 1.019 pasien yang tidak menunjukkan

perbedaan antara pasif (masker nonrebreather) dan aktif ( bag-mask) ventilasi168 (OR, 1,2;

95% CI, 0,8-1,9).


Untuk hasil penting dari hidup, kami menemukan bukti yang sangat rendah-

kualitas dari sebuah penelitian retrospektif tunggal (diturunkan untuk indirectness

serius dan risiko bias).168 Penelitian ini melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan

dalam kelangsungan hidup (RR, 1,1; 95% CI, 0,72 -1,54).

Untuk hasil penting dari ROSC, kami menemukan bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk indirectness serius dan risiko bias) dari 2 RCT 171.172 dan

1 studi observasional.168 Tidak ada studi menunjukkan perbedaan yang signifikan: OR,

0,88 (95% CI, 0,6-1,3) 172; OR, 0,8 (95% CI, 0,7-1,0) 168; dan RR, 1,27 (95% CI, 0,6-

2,61).171

Rekomendasi Pengobatan

Kami menyarankan terhadap penggunaan rutin teknik ventilasi pasif selama CPR

konvensional (rekomendasi lemah, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Kami menyarankan bahwa di mana sistem EMS telah mengadopsi bundel perawatan

yang melibatkan penekanan dada terus menerus, penggunaan teknik ventilasi pasif dapat

dianggap sebagai bagian dari bundel untuk pasien di OHCA (rekomendasi lemah, bukti-

kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan prioritas pada konsistensi dengan

rekomendasi kami sebelumnya dengan tidak adanya bukti kuat untuk perbaikan dalam

setiap hasil penting kami. Kami mengakui bahwa di mana sistem EMS telah mengadopsi

seikat perawatan yang mencakup ventilasi pasif, adalah wajar untuk melanjutkan dengan

tidak adanya bukti kuat untuk sebaliknya.

Kesenjangan pengetahuan
Yang unsur perawatan dibundel (kompresi, ventilasi, tertunda defibrilasi) yang

paling penting?
Apakah metode optimal untuk memastikan jalan napas paten?
Apakah ada volume kritis gerakan udara yang dibutuhkan untuk mempertahankan

efektivitas?
Seberapa efektif insuffation pasif pada anak-anak?

Harm Dari CPR untuk Korban Tidak di Jantung Penangkapan (BLS 353)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang tidak di serangan jantung di luar rumah sakit

(P), melakukan pemberian kompresi dada dari penyelamat awam (I), dibandingkan

dengan tidak menggunakan kompresi dada (C), mengubah hidup dengan neurologis yang

menguntungkan / hasil fungsional di debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun;

bahaya (misalnya, patah tulang rusuk); komplikasi; pendarahan besar; risiko komplikasi

(misalnya, aspirasi); kelangsungan hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan

/ atau 1 tahun; kelangsungan hidup untuk penerimaan (O)?

Pengantar

Banyak penyelamat awam khawatir bahwa memberikan kompresi dada untuk orang yang

tidak dalam serangan jantung dapat menyebabkan komplikasi serius dan, dengan

demikian, enggan untuk memulai CPR bahkan ketika seseorang benar-benar dalam

serangan jantung. Studi melaporkan bahaya dari CPR untuk orang tidak henti jantung

ditinjau.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari "bahaya," kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko bias dan ketidaktepatan) dari 4 studi observasional

mendaftarkan 762 pasien yang tidak dalam serangan jantung dan menerima CPR oleh tim

penolong awam di luar rumah sakit.173-176 Tiga dari studi173-175 meninjau catatan medis
untuk mengidentifikasi bahaya, dan 1 termasuk tindak lanjut wawancara telepon. 173

Pooled data dari studi ini 3, meliputi 345 pasien, menemukan kejadian patah tulang

(tulang rusuk dan tulang selangka) dari 1,7% (95% CI, 0,4% -3,1%), nyeri di daerah dada

kompresi 8,7% (95% CI, 5,7% -11,7%), dan tidak ada klinis cedera visceral yang relevan.

Studi keempat176 mengandalkan pengamatan departemen fre di tempat kejadian, dan tidak

ada cedera yang dilaporkan di 417 pasien.

Pengobatan Rekomendasi

Kami merekomendasikan bahwa orang awam memulai CPR untuk serangan jantung

diduga tanpa kekhawatiran membahayakan pasien tidak dalam serangan jantung

(rekomendasi kuat, bukti-kualitas yang sangat rendah).

Nilai, Preferensi, dan Task Force Wawasan

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai tinggi pada manfaat

kelangsungan hidup CPR diprakarsai oleh awam untuk pasien serangan jantung terhadap

risiko rendah cedera pada pasien tidak dalam serangan jantung.

Kesenjangan pengetahuan

penelitian lebih banyak diperlukan dengan metodologi yang kuat untuk

mengidentifikasi bahaya dan memberikan tindak lanjut setelah keluar rumah sakit.

Banyak dari kondisi mendorong inisiasi CPR bagi mereka yang tidak henti jantung

berhubungan dengan penurunan respon dan memiliki prognosis buruk. Apakah

penekanan dada dan napas penyelamatan bisa menonjolkan kondisi ini independen

dari cedera fisik, meskipun tidak mungkin, tidak diketahui pada saat ini.
Insiden patah tulang dinding dada secara substansial lebih rendah dari insiden

dilaporkan setelah CPR pada pasien yang berada di serangan jantung. Hal ini

mungkin hasil dari durasi yang lebih singkat dari CPR (sekitar 6 menit) yang
diprakarsai oleh awam namun dihentikan oleh penyelamat profesional, dan usia

pasien yang lebih muda dalam studi Ulasan. Namun, kemungkinan underreporting

karena studi diagnostik nonsystematic tidak dapat dikesampingkan, dan penelitian

lebih lanjut diperlukan.


Bisa keakuratan protokol operator dibantu ditingkatkan untuk mengurangi

frekuensi CPR dilakukan pada pasien tidak dalam serangan jantung tanpa

mengorbankan inisiasi CPR pada pasien serangan jantung?

Defibrilasi dini

Bagian ini ulasan (1) bukti seputar manfaat klinis dari AED di luar rumah sakit

pengaturan oleh orang awam dan penyedia layanan kesehatan, dan (2) koreografi

kompleks perawatan yang dibutuhkan untuk memastikan kualitas tinggi CPR dan

defibrilasi efektif. Secara kolektif, kami terus menempatkan penekanan kuat pada

pentingnya defibrilasi cepat sebagai pengobatan pilihan untuk VF / PVT dalam

pengaturan out-of-rumah sakit dan dirawat di rumah sakit.

Public-Access Defibrilasi (BLS 347)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung di luar rumah

sakit (P), melakukan pelaksanaan program AED publik-akses (I), dibandingkan dengan

respon EMS tradisional (C), mengubah hidup dengan neurologis yang menguntungkan /

hasil fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan

hidup hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; waktu untuk
kejutan pertama; tarif CPR penonton; penggunaan pengamat dari AED; waktu untuk

memulai CPR (O)?

Pengantar

Populasi (misalnya, tingkat penangkapan menyaksikan) dan Program EMS (misalnya,

interval respon) karakteristik mempengaruhi kelangsungan hidup dan dapat bervariasi.

Konsep defibrilasi dini mapan dalam meningkatkan hasil dari serangan jantung. Ulasan

ini diidentifikasi 15 studi yang relevan (1 RCT dan 14 studi observasi) yang mencakup

tahun 2002-2013, dengan variasi terkait dalam praktek yang disarankan pengamat CPR

selama periode ini. Para penulis mengakui bahwa beberapa penelitian mungkin

melibatkan analisis ulang dan pelaporan dari populasi serangan jantung yang sama, yang

membatasi kemampuan untuk memberikan efek ukuran summa-tive dalam analisis

dilaporkan.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup untuk 1 tahun dengan hasil neurologis

yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

(diturunkan untuk risiko bias) dari 1 percobaan observasional177 mendaftarkan 1394

pasien menunjukkan hasil yang lebih baik dengan publik-akses defibrilasi (disesuaikan

OR, 3,53 ; 95% CI, 1,41-8,79).

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup 30 hari dengan hasil neurologis yang

menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas (diturunkan

untuk inkonsistensi dan indirectness) dari 3 studi observasional178-180 mendaftarkan 182

119 pasien menunjukkan peningkatan survival (kisaran, 31,6% -55% ) dengan publik-

akses defibrilasi dibandingkan dengan tidak ada program (kisaran, 3% -37%).


Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup untuk debit dengan hasil neurologis

yang menguntungkan, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

(diturunkan untuk risiko bias, inkonsistensi, dan ketidaktepatan) dari 1 acak percobaan 181

dan 3 studi observasional.177.182.183 Sidang acak terdaftar 235 pasien dan menemukan tidak

ada perbedaan hasil neurologis yang menguntungkan (BPK, 1-2; RR, 1,73; 95% CI, 0,95-

3,19). Studi observasional termasuk 4.581 pasien menunjukkan peningkatan survival

(kisaran, 4,1% -50%) dengan publik-akses defibrilasi dibandingkan dengan tidak ada

program (1,4% -14,8%), dan 1 pilot studi observasional (20 pasien) 184 menunjukkan

penurunan kelangsungan hidup (0 % dibandingkan 30,7) dengan publik-akses defibrilasi

dibandingkan dengan tidak ada program.

Untuk bertahan hidup sampai 30 hari, kami mengidentifikasi bukti yang sangat

rendah-kualitas (diturunkan untuk indirectness) dari 3 studi observasional178.180.185

mendaftarkan 14 135 pasien menunjukkan peningkatan survival (kisaran, 37,2% -65,5%)

dengan publik-akses defibrilasi dibandingkan dengan tidak ada program ( 23,3%

-48,5%). Jika dikombinasikan dalam meta-analisis formal, ukuran efek ringkasan OR

1,63 (95% CI, 1,41-1,88) akan dihasilkan. Namun, kami menyadari keterbatasan

heterogenitas yang signifikan dalam populasi studi dan fakta bahwa beberapa data pasien

dilaporkan di lebih dari 1 publikasi.

Untuk bertahan hidup untuk debit, kami mengidentifikasi bukti-kualitas yang sangat

rendah (diturunkan untuk risiko bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari 1 acak

percobaan181 dan 9 studi observasional.177,182,183,186-191 Sidang acak terdaftar 235 peserta dan

mengamati ketahanan hidup (adjusted RR, 2.0; 95% CI, 1,07-3,77). Studi observasional

terdaftar 46 070 pasien menunjukkan peningkatan survival (kisaran, 4,4% -51%) dengan-
akses publik defibrilasi dibandingkan dengan tidak ada program (1,4% -25,0%) dan 1

observasi percontohan studi (20 pasien)184 menunjukkan penurunan kelangsungan hidup

(0 % dibandingkan 30,7%) ketika publik-akses program defibrilasi hadir.

Rekomendasi Pengobatan

Kami merekomendasikan pelaksanaan publik-akses program defibrilasi untuk pasien

dengan OHCAs (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan Tugas

Dalam membuat rekomendasi ini, kita mempertimbangkan dampak sosial dari defibrilasi

tertunda dan seimbang ini terhadap biaya mendirikan publik-akses Program defibrilasi

yang komprehensif. Kami menempatkan nilai tinggi pada percobaan tunggal acak

didukung oleh beberapa skala besar, studi observasional internasional. Bersama-sama, ini

menunjukkan bahwa besarnya perubahan pada hasil dapat bervariasi berdasarkan

pengaturan atau masyarakat di mana program diperkenalkan. Situs publik dengan

kepadatan penduduk yang besar dapat memperoleh keuntungan dari akses publik

program defibrilasi.

Kesenjangan pengetahuan

Kesenjangan pengetahuan berikut saat ini ada:

Komunitas atau program karakteristik program AED publik yang efektif


Biaya-manfaat, efektivitas biaya, biaya-utilitas program AED publik
strategi penyebaran AED publik Optimal
Efektivitas AED publik dengan kompresi dada-satunya CPR dibandingkan 30: 2

berkualitas tinggi CPR


Efektivitas program AED publik dengan hati-hati postarrest optimal
Efektivitas program AED publik dengan EMS model relawan-ditingkatkan respon

dan / atau alat media digital / sosial / aplikasi untuk penyebaran AED publik
Periksa Waktu Rhythm (BLS 345)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan (P), tidak memeriksa irama jantung segera setelah defibrilasi (I),

dibandingkan dengan kembalinya segera kompresi dada dengan cek tertunda dari irama

jantung (C), mengubah hidup dengan menguntungkan neurologis / hasil fungsional pada

debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup hanya pada debit,

30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; kekambuhan VF (O)?

Pengantar

2010 CoSTR menyatakan bahwa gangguan dalam kompresi dada selama CPR harus

diminimalkan. Alasan yang sah untuk gangguan CPR yang disorot sebagai kebutuhan

untuk ventilasi, untuk menilai irama atau ROSC, dan defbril-an. Pertanyaan ini berusaha

untuk mengidentifikasi waktu yang optimal dari pemeriksaan irama dalam kaitannya

dengan berusaha defibrilasi. Komentar publik pada pertanyaan ini selama proses

konsultasi disorot kekhawatiran tentang pemberian obat tanpa terlebih dahulu

mengkonfirmasikan apakah ROSC telah dicapai setelah melahirkan kejutan. Keprihatinan

yang terakhir ini jatuh di luar kewenangan dari pertanyaan ini, tetapi telah disorot sebagai

daerah yang memerlukan penelitian di masa depan.

Ulasan ini diidentifikasi 5 studi observasional yang relevan untuk pertanyaan ini.

Dalam setiap kasus, studi dievaluasi menghilangkan cek ritme segera setelah CPR

sebagai bagian dari bundel intervensi (misalnya, penghapusan 3 guncangan ditumpuk dan

pasca-shock ritme dan cek pulsa). Dengan demikian, bukti yang disajikan dalam ulasan
ini harus dianggap sebagai bukti tidak langsung sehubungan dengan pertanyaan yang

sempit ini.

Konsensus Sains

Untuk hasil penting dari kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan di debit, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-kualitas

(diturunkan untuk risiko serius bias, indirectness, dan ketidaktepatan) dari 3 studi

observasional mendaftarkan 763 OHCAs menunjukkan efek berbahaya bagi mengganggu

kompresi dada untuk memeriksa ritme segera setelah melahirkan kejutan (RR, 0,62; 95%

CI, 0,51-0,75).167.170.192

Untuk hasil penting dari rumah sakit kelangsungan hidup discharge, kami

mengidentifikasi bukti berkualitas rendah dari 1 RCT mendaftarkan 845 OHCAs

menunjukkan tidak ada manfaat untuk mengganggu kompresi dada untuk memeriksa
148
ritme segera setelah melahirkan kejutan (RR, 0,80; 95% CI, 0,55-1,15) dan Bukti-

kualitas yang sangat rendah (diturunkan untuk risiko serius bias dan indirectness) dari 3

studi observasional mendaftar 3094 OHCAs menunjukkan efek merugikan bagi

memeriksa ritme segera setelah defbril-lation (RR, 0,55; 95% CI, 0,45-0,67). 167.170.192

Selain itu, untuk hasil yang sama, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas dari 1 studi observasional dari 528 korban OHCA menunjukkan potensi bahaya

untuk mengganggu kompresi dada untuk memeriksa ritme segera setelah melahirkan

kejutan (RR, 0,42; 95% CI, 0.29- 0.61).170

Untuk hasil penting dari hidup ke rumah sakit masuk, kami mengidentifikasi bukti

berkualitas rendah dari 1 RCT mendaftarkan 845 korban OHCA tidak menunjukkan
manfaat untuk mengganggu kompresi dada untuk memeriksa ritme segera setelah

melahirkan kejutan (RR, 0,99; 95% CI, 0,85-1,15 ).148

Untuk hasil penting dari ROSC, kami mengidentifikasi bukti yang sangat rendah-

kualitas (diturunkan untuk risiko serius bias dan indirectness) dari 2 studi

observasional mendaftarkan 2.969 korban OHCA menunjukkan efek merugikan

bagi mengganggu kompresi dada untuk memeriksa ritme segera setelah melahirkan

kejutan ( RR, 0,69; 95% CI, 0,61-0,78).170-192

Untuk hasil penting dari terulangnya VF, kami mengidentifikasi bukti berkualitas

rendah dari 1 RCT, mendaftarkan 136 OHCAs menunjukkan tidak ada manfaat untuk

mengganggu kompresi dada untuk memeriksa ritme segera setelah melahirkan kejutan

(RR, 1,00; 95% CI, 0,81-1,23).193

Pengobatan Rekomendasi

Kami menyarankan dimulainya kembali segera kompresi dada setelah melahirkan kejutan

untuk orang dewasa di serangan jantung dalam pengaturan apapun (rekomendasi lemah,

bukti-kualitas yang sangat rendah).

Jika ada bukti fisiologis alternatif ROSC (misalnya, gelombang arteri atau peningkatan

pesat dalam ETCO2), kompresi dada dapat berhenti briefy untuk analisis irama.

Nilai, Preferensi, dan Task Force Wawasan

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan nilai yang lebih tinggi untuk

menghindari gangguan dalam kompresi dada untuk intervensi menunjukkan tidak ada

manfaat untuk hasil kritis dan penting. Juga, rekomendasi ini mengasumsikan bahwa

guncangan umumnya efektif dan bahwa ritme perfusi umumnya tidak hadir segera

setelah penghapusan VF.


Kesenjangan pengetahuan

Utility metode pemantauan lainnya (misalnya, gelombang arteri, ETCO 2)


Waktu pemeriksaan ritme selama intervensi dukungan kehidupan yang maju,

termasuk pemberian obat

Analisis Rhythm Selama Dada Kompresi (BLS 373)

Di antara orang dewasa dan anak-anak yang berada di serangan jantung dalam

pengaturan apapun (P), melakukan analisis irama jantung selama kompresi dada (I),

dibandingkan dengan perawatan standar (analisis irama jantung selama jeda dalam

kompresi dada) (C), mengubah hidup dengan menguntungkan neurologis / hasil

fungsional pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; kelangsungan hidup

hanya pada debit, 30 hari, 60 hari, 180 hari, dan / atau 1 tahun; ROSC; waktu untuk

kejutan pertama; waktu untuk memulai CPR; Kualitas CPR (O)?

Pengantar

Artefak gerak efektif menghalangi kemungkinan andal menilai irama jantung selama

kompresi dada. Ini memiliki 2 konsekuensi yang tidak diinginkan: pertama, memaksa

penyelamat untuk menghentikan kompresi dada untuk menilai irama untuk menentukan

apakah shock (atau kejutan lain) diperlukan. Kedua, selama kompresi dada, mungkin

kambuh VF tidak dapat diakui, menghilangkan efek benefcial kemungkinan defibrilasi

langsung dalam kasus refbrillation. Beberapa defbrillators modern mengandung

modalitas fltering yang memungkinkan analisis ritme visual atau otomatis selama

kompresi dada. Ulasan ini berusaha untuk memeriksa penggunaan teknologi tersebut

untuk menentukan apakah itu mengarah ke yang lebih baik secara klinis hasil yang

berarti dalam serangan jantung manusia.


Konsensus Sains

Saat ini tidak ada penelitian manusia yang mengatasi diidentifikasi hasil penting kriteria

hasil yang menguntungkan neurologis, kelangsungan hidup, atau ROSC atau hasil kriteria

penting dari kualitas CPR, waktu untuk memulai CPR, atau waktu untuk kejutan pertama.

Pengobatan Rekomendasi

Kami sarankan terhadap pengenalan algoritma artefak-fltering untuk analisis irama

elektrokardiografi selama CPR kecuali sebagai bagian dari program penelitian.

Kami menyarankan bahwa di mana sistem EMS sudah terintegrasi algoritma artefak-

fltering dalam praktek klinis, adalah wajar untuk melanjutkan penggunaannya.

Nilai, Preferensi, dan Wawasan Satuan

Dalam membuat rekomendasi ini, kami menempatkan prioritas pada menghindari biaya

memperkenalkan teknologi baru di mana efektivitas atau merugikan pada hasil pasien

masih harus ditentukan. Di mana teknologi tersebut telah dilaksanakan, kami

menempatkan prioritas untuk menghindari kemungkinan biaya dan ketidaknyamanan

penarikan mereka dari praktek. Kami mendorong sistem seperti untuk melaporkan

pengalaman mereka untuk membangun dasar bukti mengenai penggunaan teknologi ini

dalam praktek klinis.

Kesenjangan pengetahuan

Di antara orang dewasa dan anak-anak di serangan jantung, analisis irama jantung selama

penekanan dada menawarkan potensi untuk mengurangi jeda dalam kompresi dada. Nilai

klinis ini membutuhkan evaluasi.

2005 dan 2010 Topik Tidak pada tahun 2015


Topik-topik berikut dimasukkan pada tahun 2010 tetapi tidak dalam publikasi ini (ulasan

standar tangguhan):

Etiologi serangan jantung


Kejadian serangan jantung
Pengakuan serangan jantung
Korban telungkup
Menemukan penempatan tangan kanan
Penyelamat Lay kompresi-satunya lawan tidak CPR
Kelelahan penyelamat di dada kompresi-satunya CPR
Teknik kompresi alternatif
Sela kompresi abdomen (IAC) CPR
Membahayakan penyelamat dari CPR
Membuka jalan napas
Obstruksi jalan napas asing-tubuh
Perangkat penghalang
Adjuncts orofaringeal
Volume tidal dan tingkat ventilasi pasang surut

Pembaca disebut dengan 2010 CoSTR publikasi untuk review.194.195

Topik-topik berikut dimasukkan pada tahun 2005 tetapi tidak dalam publikasi ini:

Perangkat untuk napas posisi


Siklus CPR dalam posisi rawan
Kompresi dada kaki-kaki
Mulut ke hidung ventilasi
Mulut ke trakea ventilasi stoma
Posisi pemulihan
Pembukaan jalan nafas
CPR untuk tenggelam korban dalam air
Menghapus korban tenggelam dari air
Meningkatkan Interval respon EMS

Pembaca disebut publikasi 2005 untuk ulasan.196.197

Ringkasan

Ulasan ini terdiri dari pencarian literatur dan bukti evaluasi yang paling luas untuk

tanggal intervensi BLS, diagnostik, dan faktor prognostik internasional yang paling

penting bagi korban serangan jantung. Ini menekankan kembali bahwa langkah-langkah

menyelamatkan nyawa kritis BLS adalah (1) pencegahan, (2) segera


pengakuan dan aktivasi sistem tanggap darurat, (3) dini berkualitas tinggi CPR, dan (4)

defibrilasi cepat untuk irama shockable.

Highlights dalam pencegahan mengindikasikan penyebaran rasional dan bijaksana

operasi pencarian dan penyelamatan korban tenggelam di dan pentingnya pendidikan

darurat opioid terkait. 2015 menyoroti lainnya dalam pengakuan dan aktivasi termasuk

peran penting dari pengakuan operator dan pengiriman dibantu kompresi dada, yang telah

dibuktikan dalam beberapa yurisdiksi internasional dengan perbaikan konsisten dalam

hidup serangan jantung.

Serupa dengan 2.010 ILCOR BLS rekomendasi pengobatan, pentingnya kualitas

tinggi ditekankan kembali di semua ukuran kualitas CPR: rate, kedalaman, mundur, dan

minimal jeda kompresi dada, dengan pemahaman yang universal yang kita semua harus

memberikan kompresi dada untuk semua korban serangan jantung. Ulasan ini terus fokus

pada interface BLS sequencing dan memastikan CPR berkualitas tinggi dengan intervensi

BLS penting lainnya, seperti ventilasi dan defibrilasi. Selain itu, pernyataan konsensus ini

menyoroti pentingnya sistem EMS, yang mempekerjakan bundel perawatan berfokus

pada penyediaan kompresi dada berkualitas tinggi sementara extricating pasien dari

tempat kejadian ke tingkat berikutnya perawatan. Highlights di defibrilasi menunjukkan

pentingnya global meningkatkan jumlah situs dengan akses publik program defibrilasi.

Sedangkan 2010 ILCOR Konsensus Ilmu memberikan arahan penting untuk "apa" di

resusitasi (yaitu, apa yang harus dilakukan), 2015 konsensus telah dimulai dengan

metodologi GRADE untuk memberikan arahan untuk kualitas resusitasi. Kami berharap

bahwa dewan resusitasi dan pemangku kepentingan lainnya akan dapat menerjemahkan
ini tubuh pengetahuan pernyataan konsensus internasional untuk membangun pedoman

resusitasi efektif mereka sendiri.


Bagian 4 : Sistem Perawatan dan Peningkatan Kualitas Berkelanjutan
Pedoman Terbaru American Heart Association Resusitasi Kardiopulmoner dan
Perawatan Gawat Darurat Kardiovaskular 2015
Pendahuluan
Sains dan rekomendasi yang dibahas pada American Heart Association (AHA)
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation (RJP) and Emergency
Cardiovascular Care (ECC) 2015 membentuk tulang belakang resusitasi. Telah dijelaskan
mengapa, apa, dan kapan untuk resusitasi. Pada lingkungan terkontrol dan dapat
diprediksi, seperti pada situasi laboratorium kateterisasi, jawaban kerap kali telah
memadai, Namun, implementasi bagaimana juga bergantung akan pengetahuan siapa
dan dimana. Alur kerja ideal untuk mencapai keberhasilan resusitasi sangat tergantung
sistem perawatan secara keseluruhan.
Pelayanan kesehatan membutuhkan struktur (misalnya, sumber daya manusia,
perlengkapan, pendidikan, pengumpulan data register prospektif), yang jika terintegrasi,
menghasilkan sistem (misalnya, program, organisasi, budaya) yang mengarah pada hasil
optimal (misalnya, kelangsungan hidup dan keselamatan pasien, kualitas, kepuasan).
Sebuah sistem perawatan efektif (gambar 1) meliputi semua elemen, sepertistruktur,
proses, sistem, dan luaran pasiendalam kerangka peningkatan kualitas berkelanjutan.

Gambar 1. Taknosomi Sistem Perawatan: SPSO


Pada bagian ini, akan difokuskan dua sistem berbeda, yaitu sistem untuk pasien yang
mengalami serangan jantung di dalan rumah sakit (in hospital cardiac arrest-IHCA) dan
serangan jantung di luar rumah sakit (out hospital cardiac arrest-IHCA). Pembahasan
akan dibatasi dalam konteks sistem pelayanan untuk serangan jantung, dengan
pertimbangan situasi, tim, dan sumber daya yang tersedia. Juga peningkatan kualitas
berkelanjutan saat pasien mulai tidak stabil sampai pasien dipulangkan.
Rantai kelangsungan hidup pertama kali digunakan hampir 25 tahun lalu. 1 Rantai
kelangsungan hidup lebih membantu jika dibagi menjadi dua rantai berbeda (gambar 2)
untuk menggambarkan perbedaan langkah yang dibutuhkan sebagai respon terhadap
IHCA dan OHCA. Tanpa mempertimbangkan dimana kejadian serangan jantung,
perawatan setelah resusitasi mengerucut ke rumah sakit, secara umum pada instalasi
gawat darurat atau unit pelayanan instensif (intensive care unit-ICU). Perawatan setelah
serangan jantung digambarkan sebagai hubungan akhir pada kedua rantai, disimbolkan
dengan tempat tidur rumah sakit dan monitor serta termometer, yang menggambarkan
pengawasan lanjut dan manajemen temperatur bertarget. Seperti yang dijelaskan diatas,
elemen struktur dan proses sebelum konvergensi dua rantai bervariasi secara signifikan.

Gambar 2. Rantai Kelangsungan Hidup Sistem Spesifik


Pasien dengan OHCA bergantung pada elemen bantuan dari masyarakat. Penolong awam
harus mengenali pasien yang mengalami serangan jantung, meminta bantuan, dan
memulai RJP dan defibrilasi dini (public-access defibrillation-PAD) sampai tim penyedia
layanan medis darurat (emergency medical services-EMS) terlatih datang dan
memindahkan pasien ke IGD dan/atau melakukan kateterisasi jantung, atau ke ICU untuk
perawatan pasca serangan jantung. Idealnya, semua korban OHCA mendapat RJP dan
defibrilasi dari saksi mata; jika tidak RJP tidak akan terjadi sampai personel EMS datang
dan kesempatan korban bertahan menjadi lebih kecil.
Sebaliknya, pasien dengan IHCA bergantung pada sistem surveilans yang memadai serta
pencegahan serangan jantung, yang digambarkan degan kaca pembesar pada tahap
pertama. Saat serangan jantung terjadi, pemberitahuan cepat dan tepat serta respon
terhadap serangan jantung harus menciptakan interaksi dari tim multidisiplin profesional,
termasuk dokter, perawat, terapis respiratorik, dan lainnya. Tim ini menyediakan RJP
dengan kualitas tinggi, defibrilasi cepat dan tepat, dan bantuan hidup lanjut (advanced
cardiac life support-ACLS) saat dibutuhkan.
Tingkat kompleksitas sistem dalam dan luar rumah sakit cukup tinggi. Tantangan yang
dihadapi juga berbeda. Kerjasama dan koordinasi antara penolong merupakan determinan
penting pada luaran pasien. Tim dalam rumah sakit yang multidisipliner memiliki akses
langsung terhadap anggota lain termasuk sumber daya di IGD, ICU, dan laboratorium
kateterisasi, sedangkan pada situasi luar rumah sakit,2 paramedik mungkin mendapati diri
mereka sendiri tanpa sumber daya selain apa yang dibawa. Faktor seperti kontrol
keramaian, keberadaan keluarga, keterbatasan tempat, transportasi, dan kegagalan alat
umum terjadi pada kedua situasi. Pada kedua situasi, sistem harus tersedia untuk
mengatasi tantangan yang diharapkan dan tidak diharapkan dan harus diawasi secara
berkelanjutan untuk mengevaluasi kelemahan dan kegagalan.
Konsep rantai resusitasi kelangsungan hidup klasik menghubungkan masyarakat dengan
EMS dan EMS ke rumah sakit, dengan pelayanan rumah sakit sebagai tujuan. 1 Tetapi
pasien dengan kegawatan jantung dapat masuk ke sistem pelayanan pada titik berbeda
(gambar 3).
Gambar 3. Titik Masuk Pasien
Serangan jantung dapat muncul dimanapun, kapanpundi jalan atau di rumah, dapat
pula terjadi di instalasi gawat darurat, tempat tidur pasien rawat inap, ICU, kamar
operasi, kamar kateterisasi, atau bagian radiologi. Sistem pelayanan harus mampu
mengatasi kegawatan jantung dimanapun terjadi.
Konsep sistem pelayanan dapat dilaksanakan pada pelayanan gawat darurat, termasuk
sistem pelayanan untuk trauma, stroke, dan STEMI. Bagian ini meliputi ide bahwa IHCA
memiliki kemiripan, tetapi berbeda dengan OHCA. Juga dipertimbangkan elemen sistem
perawatan yang diterapkan pada manajemen komprehensif serangan jantung.
Serangan Jantung Dalam Rumah Sakit (IHCA)
Epidemiologi
IHCA merupakan keselamatan pasien dan perhatian utama kesehatan masyarakat. Sekitar
209.000 orang dewasa2 dan lebih dari 6000 anak3 mendapat RJP untuk IHCA di Amerika
Serikat per tahun. Bertentangan dengan OHCA yang terjadi paling banyak karena dugaan
etiologi jantung dan terjadi pada saat tidak diharapkan, hampir seluruh IHCA terjadi
sekunder dari kelemahan respiratorik akut dan atau syok sirkulatoris, dengan prediksi
deteriorasi progresif sebelum kejadian.4-6 Walaupun pelathan RJP cenderung fokus pada
RJP di luar rumah sakit, pelatihan RJP dalam rumah sakit juga dilakukan dalam jumlah
yang sama untuk IHCA pada anak dan dewasa per tahun, dengan karakteristik pasien,
penolong dan sistem pelayanan sedikit berbeda.
Luaran dari RJP dalam rumah sakit meningkat selama 10-15 tahun ketika rumah sakit
ikut serta dapam program AHAs Get With The Guideline-Resuscitation. Untuk dewasa,
terdapat peningkatan dalam risk adjusted rate untuk ketahanan hidup meningkat 4% per
tahun, dari 13,7% tahun 2000 menjadi 22,3% tahun 2009.9 Lebih penting lagi, lebih dari
80% orang dewasa yang mengalami IHCA memilki luaran neurologis baik, dengan skor
Cerebral Performance Category (CPC) 1 atau 2 saat keluar rumah sakit. 5 Untuk anak,
tingkat risk adjusted rate ketahanan hidup meningkat 8% per tahun dari tahun 2000
sampai 2009, dengan tingkat ketahanan hidup yang tidak disesuaikan meningkat dari
14,3% menjadi 34,9%.
Secara khusus, penyesuaian campuran kasus (case mix adjusted) insiden IHCA dan
tingkat bertahan hidup bervariasi antara rumah sakit. Sebagai contoh, insiden
penyesuaian campuran kasus untuk serangan jantung dewasa lebih tinggi dari kuartil
terbawah Get With The Guidelines Resuscitation dibandingkan dengan kuaartil atas
(1.3/1000 bed-hari vs 0.7/1000 bed-hari).7 Sebaliknya, tingkat penyesuaian campuran
kasus untuk
Sebaliknya, tingkat penyesuaian campuran kasus bertahan hidup sampai keluar rumah
sakit didapatkan dua kali lipat pada desil atas pada Get With The Guidelines
Resuscitation dibandingkan dengan desil terbawah (22,7% vs 12,4%).8 Data ini juga
menunjukkan kemungkinan 42% lebih besar dari pasien dengan kovariat identik bertahan
hidup sampai keluar rumah sakit pada percobaan acak Get With The Guidelines
Resuscitation dibandingkan dengan pedoman lain.8 Demikian pula, rentang tingkat risiko-
standar kelangsungan hidup untuk serangan jantung pediatrik bervariasi dari 29% sampai
48%.9 Variabilitas pada insiden dan luaran ini menunjukkan bahwa lebih banyak kasus
serangan jantung yang dapat dicegah dan tingkat kelangsungan hidup dapat ditingkatkan
melalui strategi peningkatan mutu yang efektif.
Data IHCA lain menarik perhatian mengenai potensi kekurangan pada sistem kami untuk
tatalaksana IHCA di Amerika Serikat. Seperti isu medis lain, angka kelangsungan hidup
IHCA lebih rendah pada malam hari dan akhir pekan dibandingkan hari kerja, 10 yang
menunjukkan kualitas berbeda antara rumah sakit berdasarkan waktu dan hari. Sebagai
tambahan, pasien dengan penghasilan kecil dan pasien Afrika-Amerika yang mengalami
IHCA memiliki tingkat kelangsungan hidup lebih rendah.7,11 Setelah mengontrol rumah
sakit dimana serangan jantung terjadi, disparitas secara signifikan membaik, yang
menunjukkan kualitas berbeda antar rumah sakit.
Karena hampir seluruh IHCA terjadi sekunder karena gagal napas dan/atau syok sirkulasi,
usaha peningkatan kualitas dengan tim cepat tanggap (rapid response team-RRT) fokus
terhadap pengenalan dini gagal napas, syok, dan deteriorasi neurologis pada pasien
dengan risiko, dengan target intervensi dan transfer ke lingkungan ICU dengan
pengawasan tinggi. Mungkin dengan usaha seperti itu, serangan jantung dan RJP pada
bangsal umum lebih jarang terjadi dibandingkan serangan jantung dan RJP pada ICU atau
unit intensif lain, seperti instalasi gawat darurat, kamar operasi, dan kamar kateterisasi
jantung. RJP di rumah sakit hanya 5% dilakukan pada anak di bangsal umum dengan
panduan Get With The Guidelines-Resuscitation dari tahun 2000 ke 2010 dibandingkan
dengan RJP di ICU (74%), 10% di IGD, dan 5% di kamar operasi, 6% di kamar tindakan,
seperti radiologi intervensi atau kateterisasi jantung. Sebagai tambahan, frekuensi relatif
RJP di bangsal menurun secara substansial selama dekade tersebut. 12 Bersamaan dengan
itu, 19% RJP dewasa dilakukan di bangsal yang tanpa pengawasan, 16% pada telemetri,
48% di ICU, dan 18% di IGD atau kamar operasi dan tindakan. 13 Data ini menunjukkan
hampir seluruh RJP di rumah sakit dilakukan di ICU, IGD, kamar operasi, dan unit
prosedural dimana tim dan sistem dapat ditingkatkan untuk menyediakan pelayanan
maksimal.

Sistem Cepat Tanggap Sebelum Serangan Jantung


Pengenalan
Banyaknya variasi pada insiden dan lokasi serangan jantung di rumah sakit menunjukkan
area potensial untuk standardisasi kualitas dan pencegahan serangan jantung. Lebih dari
setengah serangan jantung di rumah sakit terjadi karena gagal napas dan syok
hipovolemik dan kebanyakan kejadian ini menjadi penanda dari perubahan fisiologi,
seperti takipneu, takikardi, dan hipotensi. Serangan jantung di rumah sakit sering
digambarkan sebagai progresi instabilitas fisiologis dan kegagalan untuk identifikasi dan
menstabilisasi pasien tepat waktu. Skenario ini lebih umum terjadi di bangsal umum, di
luar pelayanan kritis dan area prosedural, dimana rasio pasien-perawat lebih besar dan
pengawasan pasien tidak begitu intensif. Pada situasi ini, pengawasan tanda vital
intermiten oleh dokter tidak sering dilakukan sehingga dapat meningkatkan angka
keterlambatan rekognisi. Sebuah studi observasional pada bangsal medikal dan bedah
melaporkan sekitar 1 dari 5 pasien mengalami tanda vital abnormal, dan lebih dari 50%
kejadian ini tidak disadari oleh staf perawat. Pasien dengan tanda vital tidak normal
memiliki angka kematian dalam 30 hari lebih besar 30 kali lipat.14
Strategi untuk mengatasi pengenalan terlambat pasien dengan deteriorasi termasuk
menggunakan monitor elektronik pada pasien risiko tinggi dengan ekg tradisional
berbasis telemetri, sensor jantung dan pernapasan, atau peningkatan surveilans klinisi.
Sebagai tambahan, skor risiko komposit, seperti Modified Early Warning Score (MEWS)
dan algoritma lebih kompleks, termasuk data laboratorium, meningkatkan diskriminasi
untuk deteksi dibandingkan dengan kriteria parameter tunggal.
Sistem Peringatan Dini, Tim Tanggap Darurat, dan Tim MedisDiperbarui
Tim cepat tanggap (rapid response teamRRT, medical emergency teamMET)
dibentuk untuk intervensi dini pada pasien dengan kondisi menurun, dengan tujuan
pencegahan IHCA.15,16 Tim tersebut terdiri dari kombinasi dokter, perawat, dan terapis
respiratorik. Tim ini biasanya dipanggil ke sisi tempat tidur pasien ketika deteriorasi akut
dikenali oleh staf rumah sakit lain. Peralatan monitoring dan resusitasi serta obat-obatan
selalu dibawa oleh tim. Ulasan sistematis ILCOR 2015 membahas manfaat sistem
peringatan dini (early warning sign systesEWSS), RRT, dan MET pada dewasa dan
anak.
Bukti EWSS didapatkan pada studi sebelum dan sesudah menggunakan sistem skoring
agregasi (MEWS), yang melaporkan peningkatan serangan jantung secara signifikan
pada gelang MEWS 2 dan 4 tetapi tidak pada gelang MEWS 0 sampai 2 atau 5 sampai
15; namun demikian, nilai signifikansi seluruh angka serangan jantung tidak disebutkan.17
Bukti RRT atau MET pada dewasa terdiri dari percobaan acak di bangsal 18 dan banyak
penelitian observasional lainnya. Pengenalan sistem MET berhubungan dengan
peningkatan survival rumah sakit yang signifikan 19-33 dan penurunan insiden IHCA.19-
29,31,33-40
Sebuah percobaan klaster acak dan beberapa studi observasional lain gagal
mengkonfirmasi hasil tersebut.17,34,36,39,41-51
Bukti bahwa RRT atau MET dan manfaat Pediatric Early Warning System (PEWS) pada
anak merupakan hasil studi observasional dan secara kontradiktif tidak konsisten
menunjukkan penurunan insiden serangan jantung dan/atau henti napas diluar ICU52-54
atau mortalitas di rumah sakit53,55-59 terhadap PEWS atau MET. Namun demikian, pada
sebuah penelitian observasional, penggunaan PEWS berhubungan dengan penurunan
angka serangan jantung saat dilaksanakan di rumah sakit tunggal dengan sistem MET
baik.60
Rekomendasi 2015Modifikasi
Untuk pasien dewasa, sistem RRT atau MET efektif untuk mengurangi kejadian serangan
jantung. Terutama di bangsal umum (Kelas Iia, LOE C L-D).
Sisterm RRT atau MET untuk anak dipertimbangkan pada fasilitas pasien anak dengan
risiko tinggi yang dirawat di bangsal umum (Kelas IIb, LOE C-LD).
Penggunaan EWSS dipertimbangkan untuk dewasa dan anak (Class IIb, LOE C-LD).
Penilaian Berkelanjutan
Setelah pasien dengan dekompensasi akut atau deteriorasi bertahap dikenali dan dirawat
oleh RRT, pasien memerlukan pemeriksaan yang terus menerus sampai stabil. Pasien
yang dikenal memiliki risiko tinggi IHCA atau yang refrakter terhadap intervensi awal
umumnya ditransfer ke unit rumah sakit yang lebih tinggi (misalnya ICU). Dengan
personil dan sumber daya yang tersedia (misalnya, teknologi, terapi obat), unit lebih
tinggi ini meningkatkan pemantauan dan perawatan. Selanjutnya, terdapat peningkatan
data yang menunjukkan bahwa penundaan transfer ke ICU berhubungan dengan
peningkatan mortalitas. Dalam sebuah studi, setiap jam keterlambatan dikaitkan dengan
peningkatan 1,5% mortalitas di rumah sakit.61 Menariknya, penyedia layanan anak telah
sukses dalam memberantas serangan jantung pada bangsal umum dan dapat menjadi
model bagi pasien dewasa. Fokus pada pencegahan telah ditekankan untuk pediatri,
terbukti dengan perubahan rantai keberlangsungan hidup tradisional tahun 1998 sehingga
menyertakan pencegahan sebagai mata rantai pertama. Ahli resusitasi anak juga
memimpin perubahan ini di rumah sakit, dan serangan jantung pada anak yang terjadi di
bangsal perawatan umum menjadi sesuatu dari masa lalu.
Jangan Coba Resusitasi dan Perawatan paliatif
Salah satu konsekuensi yang tidak diinginkan dari keberhasilan dalam pengembangan
dan promosi resusitasi modern adalah bahwa, saat ini, banyak orang yang sedang dalam
proses sekarat alami menerima RJP pada akhir kehidupan. Resusitasi telah menjadi
harapan untuk semua orang, kecuali dilaporkan secara khusus untuk melaksanakan hal
sebaliknya, perintah jangan coba resusitasi (do not attemp resuscitation-DNAR),
kemungkinan akan dilakukan, setidaknya untuk kematian disaksikan. Dengan demikian,
mekanisme lain yang diusulkan untuk penurunan tingkat serangan jantung terkait dengan
RRT adalah dengan menggunakan layanan perawatan paliatif dan perintah DNAR untuk
pasien yang sekarat dan pada pasien yang upaya resusitasi cenderung sia-sia atau tidak
konsisten dengan sasaran pelayanan. Setelah pasien memiliki serangan jantung, pemberi
perintah DNAR untuk mencegah upaya resusitasi lanjut sering terlipur lara. Namun,
banyak dari pasien ini mungkin telah mendapat pertimbangan sesuai untuk perintah
DNAR sebelum serangan jantung, dan kegagalan untuk mempertimbangkan hal ini
dengan benar dapat mengakibatkan pengakhiran hidup yang agresif dan pemanfaatan
sumber daya yang tidak maksimal. Dengan demikian, sistem pelayanan harus konsisten
dalam mencari preferensi pasien atau keluarga mengenai langkah-langkah resusitasi
agresif, seperti RJP dan ventilasi mekanik, pada pasien dengan usia lanjut atau kondisi
terminal dan harapan hidup pendek yang dirawat di rumah sakit, dan untuk mengeluarkan
perintah DNAR berdasarkan preferensi pasien atau keluarga serta harapan luaran, dengan
mempertimbangkan penilaian klinis penyedia layanan.

Serangan Jantung
Bahkan pada lingkungan rumah sakit yang berisiko tinggi, serangan jantung dan RJP
relatif jarang, dan anggota tim resusitasi mungkin mengalami pengalaman berbeda pada
masing-masing serangan jantung. Oleh karena itu, kinerja yang optimal tergantung pada
perencanaan kolaboratif interdisipliner sebelum serangan yang ketat serta latihan. Hasil
akhir yang sangat baik dapat terjadi setelah RJP kualitas tinggi dengan kompresi dada
yang efektif, ventilasi dan defibrilasi dini.62 Pimpinan rumah sakit memiliki kesempatan
untuk mengoptimalkan hasil dengan program resusitasi teliti yang mencakup siklus
peningkatan kualitas: pengukuran kinerja dan hasil akhir, perbandingan, intervensi untuk
meningkatkan hasil, dan pengukuran kinerja berkelanjutan dan hasil setelah intervensi.
Mengaktifkan Sistem Perawatan IHCA
Setelah IHCA dikenal, rumah sakit diharapkan memiliki metode standar untuk segera
memberitahukan dan mengaktifkan tim khusus dalam manajemen serangan jantung.
Sebuah survei dari rumah sakit menyatakan bahwa 93% menggunakan sistem alamat
publik rmah sakit , 53% menggunakan pager atau panggilan pada anggota tim, dan 11%
menggunakan alarm lokal.63
Prinsip Krisis Manajemen Sumber Daya untuk Tim Resusitasi
Kualitas kepemimpinan pada resusitasi di samping tempat tidur mempengaruhi performa
tim.64-68 Krisis sumber daya manajemen menunjukkan bahwa tim resusitasi akan
berfungsi terbaik ketika tim tahu siapa yang memimpin upaya resusitasi, apa peran
masing-masing, dan bagaimana berkomunikasi dan bekerja sama yang paling efektif. 69,70
Teknik manajemen krisis sumber daya yang telah dimasukkan untuk digunakan selama
upaya RJP dalam rumah sakit, meliputi pelatihan untuk menjadi pemimpin tim dalam
memberikan bantuan hidup, menggunakan daftar periksa untuk kegiatan kepemimpinan,
standardisasi komunikasi, dan melakukan sistem cek ulang untuk keselamatan anggota
tim sebelum defibrilasi (misalnya, "semua jelas" ).70-74
Tim Resusitasi
Prinsip manajemen krisis sumber daya menunjukkan bahwa persiapan untuk serangan
jantung dan resusitasi meliputi tim resusitasi yang ditunjuk yang tersedia 24 jam sehari, 7
hari seminggu, dengan pengalaman yang memadai, keahlian, dan pelatihan dan pelatihan
ulang untuk mempertahankan keterampilan, meminimalkan kesalahan, dan
mengoptimalkan hasil .71,75-77 Meskipun 77% dari rumah sakit dari survei rumah sakit AS
memiliki tim resusitasi yang sudah ditunjuk, hampir seperempat tidak. Tim biasanya
terdiri dari berbagai kombinasi dari dokter, perawat, terapis pernapasan, dan petugas
farmasi.63 Beberapa pusat menyertakan personel keamanan, pendeta, pekerja sosial, dan
lain-lain. Selanjutnya, pelatihan saat dibutuhkan (just-in-time dan just-in-place) adalah
cara yang sangat baik untuk anggota tim untuk berlatih sehingga mereka dapat
dipersiapkan untuk menggunakan peralatan dan bekerja dengan rekan dalam situasi
lapangan.75 Pelatihan just-in-time atau just-in-place berkisar dari kegiatan yang
sederhana seperti pelatihan pada manekin dalam pertolongan bantuan dasar dan
penggunaan defibrilator78-80 sampai bantuan hidup lanjut interdisipliner di ruang simulasi
yang berdampingan dengan unit klinis. Rumah sakit dengan program pelatihan mungkin
mengharuskan tim resusitasi terdiri dari dokter dengan pengalaman resusitas dan keahlian
untuk mengawasi dokter dalam pelatihan pada tim resusitasi selama latihan.
Pelatihan
Beberapa penelitian telah mengevaluasi program pelatihan yang meningkatkan
identifikasi dini pasien pra serangan jantung. Sebuah studi multisenter longitudinal
mengenai program pelatihan Acute Life-Threatening Events Recognition and Treatment
(ALERT) menyarankan meningkatkan panggilan pra serangan jantung, pengurangan
jumlah IHCA, dan peningkatan tingkat kelangsungan hidup sampai keluar rumah sakit
setelah IHCA.81 Setelah pelatihan awal, latihan interval pembaruan penting dilakukan
untuk mempertahankan keterampilan. Pengenalan deteriorasi pasien merupakan elemen
dari sistem pelayanan IHCA, dengan dokter, perawat, dan staf yang mampu mengenali
deteriorasi pasien.
Pelatihan bantuan hidup lanjut atau bantuan hidup lanjut standar pada anak tidak cukup
untuk melatih penyedia dengan proses spesifik pada rumah sakit tertentu. Pelatihan
resusitasi rumah sakit tertentu dapat dikontekstualisasikan untuk bangsal individual dan
pengaturan rumah sakit untuk meningkatkan familiaritas dan efektivitas tim resusitasi dan
respon terhadap serangan jantung.
Pengarahan-Diperbarui
Pengarahan segera setelah resusitasi individual atau dalam tim segera setelah kejadian
(hot debriefing) merupakan pendekatan yang baik dalam meningkatkan perawatan dan
sebelumnya telah direkomendasikan di AHA Guidelines for CPR and ECC. 75 Namun,
menemukan waktu untuk melakukan ini dengan benar situasi yang intens dan kadang
kacau pasca serangan jantung menjadi masalah, ketika praktisi fokus pada perawatan
pasca serangan jantung dan/atau mengkomunikasikan informasi sensitif terhadap
keluarga dan staf. Pengarahan segera setelah serangan jantung mencakup beberapa
domain, termasuk masalah keterampilan psikomotor, kognitif, tim, masalah emosional
keluarga, dan masalah emosional staf profesional.
Pendekatan lain untuk pengarahan individu atau tim adalah dengan berkomunikasi di
waktu (cold debriefing). Keuntungan dari pengarahan di lain adalah alokasi waktu yang
cukup untuk personil dalam mempersiapkan komunikasi yang optimal, hadirnya personil
berpengalaman, dan waktu yang cukup untuk bertemu dan mendiskusikan resusitasi
tersebut. Namun, seringkali sulit untuk mempertemukan anggota tim resusitasi yang sama
pada pertemuan berikut.
Alternatif lain, cold debriefing dapat mencakup tim resusitasi yang hadir pada resusitasi
tersebut dan tim multidisiplin yang lebih luas dari seluruh unit sehingga seluruh pihak
dapat belajar baik dari pengalaman orang lain dan diri sendiri. Hal ini memungkinkan
lebih banyak anggota tim yang mendapat keuntungan dari pengalaman, dan dapat
menghasilkan peningkatan kualitas di unit resusitasi. Tinjauan sistematis ILCOR 2015
meneliti manfaat pengarahan dan pengarahan setelah resusitasi untuk menentukan apakah
terdapat dampak pada luaran.
Bukti Tinjauan 2015
Data dari 2 di rumah sakit dengan studi observasional setelah dan sebelum, 1 studi pada
pasien dewasa82 dan 1 studi pada pasien anak83 yang melibatkan total 318 pasien dan
2.494 kompresi dada, menunjukkan hasil yang lebih baik (misalnya, hasil neurologis
yang menguntungkan saat keluar rumah sakit dan kedalaman kompresi, tingkat kompresi
dalam rentang target) setelah pelaksanaan program pegarahan setelah resusitasi
menggunakan data transkrip defibrilator.
Rekomendasi 2015 -Diperbarui
Merupakan hal yang beralasan bagi sistem pelayanan di rumah sakit untuk menerapkan
pengarahan tim setelah resusitasi IHCA pada dewasa dan anak (Kelas IIa, LOE C-LD).
Pasca Serangan Jantung
Pasien yang mencapai kembalinya sirkulasi spontan (return of spontaneus circulation-
ROSC) setelah serangan jantung memiliki kombinasi kompleks proses patofisiologis
yang digambarkan sebagai sindrom pasca serangan jantung, yang meliputi cedera otak
pasca serangan jantung, disfungsi miokard pasca serangan jantung, iskemia
sistemik/respon reperfusi, dan patologi akut dan kronis persisten yang mungkin telah
memicu serangan jantung.84 Sindrom pasca serangan jantung memainkan peran penting
pada mortalitas pasien. Tingkat kelangsungan hidup pasien IHCA yang mencapai ROSC
berkisar dari 32% menjadi 54% .85 Rumah sakit dengan volume tinggi dan rumah sakit
pendidikan memiliki tingkat kelangsungan hidup tertinggi, dengan kelangsungan hidup
rata-rata 38% untuk pasien yang mengalami serangan di luar ICU dan 32% untuk pasien
yang mengalami serangan jantung di ICU.4
Perawatan pasca serangan jantung komprehensif membutuhkan optimalisasi
hemodinamik, pengobatan dan menghilangkan faktor pencetus, dan manajemen suhu
bertarget seperti yang dibahas pada "Bagian 8: Perawatan Pasca Serangan Jantung."
Implementasi rutin protokol pasca serangan jantung membantu mempertahankan
perawatan yang konsisten dan optimal untuk melemahkan efek merugikan dari sindrom
pasca serangan jantung. Pasien juga memerlukan akses ke tim kolaboratif dan
multidisiplin, termasuk ahli jantung, ahli jantung intervensi, elektrofisiologis, intensivists,
ahli saraf, perawat, terapis pernapasan, dan pekerja sosial. Jika layanan ini tidak tersedia
dalam rumah sakit, sistem pelayanan yang efektif mencakup struktur dan proses untuk
transfer antarhospital untuk menjamin akses ke sumber daya kolaboratif harus tersedia.
Serangan Jantung di Luar Rumah Sakit (OHCA)
Pendahuluan
OHCA mempengaruhi sekitar 326.000 korban setiap tahun di Amerika Serikat. 2
Mengingat OHCA memiliki kejadian tahunan 132/100 000 penduduk, masyarakat dari
seluruh lapisan umur harus mempersiapkan sistem pelayanan untuk kejadian ini. 2
Program masyarakat terorganisir yang mempersiapkan masyarakat awamuntuk
memberikan RJP tanpa bantuan operator (bystander CPR) dan defibrilasi dini
menawarkan kesempatan terbaik untuk keberhasilan resusitasi di menit pertama setelah
OHCA dan mewakili tautan masyarakat pada rantai bertahan hidup OHCA. Persiapan
dimulai dengan sistem surveilans untuk mengukur kejadian dan luaran OHCA.
Pernyataan Ilmiah AHA pada Essential Features of Designating Out-of-Hospital Cardiac
Arrest as a Reportable Event86 membuat rekomendasi untuk mencapai pengukuran
sebagai beban kesehatan masyarakat serta mengumpulkan poin data yang dibutuhkan
untuk meningkatkan kualitas peningkatan berkelanjutan mengenai luaran OHCA.
Masyarakat
RJP bystander adalah prosedur yang berpotensi menyelamatkan nyawa yang dapat
dilakukan oleh masyarakat tanpa peralatan atau kredensial profesional. Meskipun RJP
ditambah defibrilasi dini dapat meningkatkan kelangsungan hidup OHCA lebih dari dua
kali lipat,87 jumlah korban OHCA yang menerima RJP bystander tetap antara 10% sampai
65% .2 Bukti terbaru menunjukkan kompresi dada saja tidak lebih efektif dibandingkan
RJP tradisional jika dilaksanakan dengan bystander pada korban serangan jantung
dewasa di luar situasi rumah sakit.87 Pelatihan RJP dapat dicapai melalui kelas tradisional
atau media dengan instruksi singkat, inisiatif kebijakan publik seperti pelatihan RJP
sebagai persyaratan lulus SMA, pelatihan kemungkinan penolong (terutama anggota
keluarga dan pengasuh populasi berisiko tinggi untuk serangan jantung), atau pelatihan
RJP pada masyarakat di tempat publik. Program pelatihan RJP dapat membantu
membangun kultur untuk ekspektasi pelaksanaan kompresi dada dalam situasi apapun
saat serangan jantung terjadi.
Peluang untuk memberikan pelatihan RJP lebih lanjut pada masyarakat bertepatan
dengan pelaksanaan inisiasi akses defibrilator publik (public access defibrillator-PAD).
Program PAD menyediakan penolong dengan defibrilator eksternal otomatis (automated
external defibrillator-AED) yang dapat digunakan oleh masyarakat awam untuk
memberikan syok pada korban OHCA dengan fibrilasi ventrikel.
Akses Defibrilasi Publik-Diperbarui
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 yang membandingkan pelaksanaan program PAD
dengan respon tradisional EMS untuk menentukan apakah ada dampak pada luaran dari
OHCA.
Bukti Ulasan 2015
ILCOR Basic Life Support Task Force meninjau bukti yang melibatkan PAD dan efeknya
pada hasil dari OHCA. Bukti ini berasal dari banyak penelitian observasional dan satu
percobaan acak terkontrol88 dengan variasi terkait saksi serangan jantung, program EMS,
dan direkomendasikan praktik RJP bystander.89,90 Bukti dari 3 penelitian91-93 observasional
yang mengikutsertakan 182.119 pasien menunjukkan peningkatkan kelangsungan hidup
untuk 30 hari dengan kondisi neurologis yang menguntungkan pada PAD dibandingkan
dengan tidak ada program masyarakat. Peningkatan hasil klinis yang mendukung
program PAD terlihat secara konsisten di seluruh penelitian. 89,90 Beberapa penelitian
termasuk dalam ILCOR 2015 International Consensus on CPR and ECC Science With
Treatment Recommendations89,90 dapat melibatkan analisis ulang dan pelaporan populasi
seranganjantung yang sama, yang membatasi kemampuan untuk memberikan sebuah efek
sumatif dalam analisis yang dilaporkan.
Rekomendasi 2015 -Modifikasi
Disarankan bahwa program PAD untuk pasien dengan OHCA diterapkan di masyarakat
dengan individu yang berisiko OHCA (Class I, LOE C-LD).
Pendekatan sistem perawatan untuk OHCA dapat mencakup kebijakan publik yang
mendorong pelaporan lokasi AED publik untuk titik akses layanan publik (public service
access point-PSAP menggantikan isitlah pusat operator EMS yang kurang sesuai).
Kebijakan tersebut memungkinkan PSAP mengarahkan pendamping untuk mengambil
AED terdekat dan membantu dalam penggunaannya saat OHCA terjadi.
Banyak pemerintah kota serta pemerintah federal AS telah memberlakukan undang-
undang untuk menempatkan AED dalam bangunan kota, tempat umum yang luas,
bandara, kasino, dan sekolah. Sebanyak 20% OHCA terjadi pada masyarakat, maka dari
itu program masyarakat ini mewakili mata rantai penting dalam rantai kelangsungan
hidup antara pengenalan dan pengaktivan PSAP.
Korban OHCA yang terjadi di rumah pribadi jauh lebih kecil kemungkinannya untuk
menerima kompresi dada daripada korban yang mengalami henti jantung pada situasi
publik. Petunjuk realtime yang disediakan oleh operator gawat darurat dapat membantu
penolong dirumah untuk mengatasi stres atau ketakutan yang mungkin menghambat
respon untuk bertindak. Hasil yang lebih baik dapat dicapai dengan program pelatihan
RJP pada masyarakat dengan protokol operator yang efektif.
Pelayanan Medis Darurat
PSAP adalah perantara antara EMS dan masyarakat yang dilayani. Sewaktu individu
mungkin tidak yakin apa yang harus dilakukan dalam situasi serangan jantung, populasi
umum mengetahui untuk memanggil 911. Di sinilah kesempatan untuk memanfaatkan
panggilan untuk bantuan dalam strategi untuk memulai pengobatan awal sebagai bagian
dari sistem yang lebih besar dari perawatan. Komunitas yang dilayani dengan PSAP
terbaik yang dirancang untuk cepat mengenali terjadinya serangan jantung, mengirimkan
sumber daya terdekat yang sesuai, dan membantu para pendamping untuk memberikan
perawatan segera sebelum kedatangan EMS.
Mata rantai antara panggilan bantuan ke PSAP dan kedatangan perawatan medis pertama
adalah operator darurat. Dalam keadaan penyakit yang tergantung waktu, seperti
serangan jantung, sindrom koroner akut (SKA), stroke, dan trauma, pengenalan gejala
dan inisiasi intervensi dapat menghasilkan hasil yang lebih baik. Dalam serangan jantung,
RJP dipandu operator telah secara ekstensif digambarkan.94,95 Dalam penelitian deskriptif,
RJP dipandu operator telah terbukti mengurangi waktu untuk kompresi pertama.
Identifikasi Operator atas Serangan Jantung-Diperbarui
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 bertujuan mencari apakah deskripsi dari gejala spesifik
serangan jantung luar rumah sakit pada dewasa dan anak dibandingkan dengan panggilan
tanpa deskripsi akan membantu operator darurat mengidentifikasi serangan jantung.
Pengakuan dari pasien serangan jantung merupakan komponen penting dari diskusi
antara operator dan p dengan korban serangan jantung. Identifikasi ini dapat
menyebabkan inisiasi RJP dipandu operator dan memberikan informasi berharga untuk
operator EMS.
Bukti Ulasan 2015
Bukti berasal dari investigasi observasional yang melibatkan lebih dari 17.000 pasien dari
27 studi yang berbeda. Dalam 2 studi yang mengevaluasi pengenalan hanya dari operator
darurat, sensitivitas pengenalan berkisar antara 18% sampai 83% . 96,97 Dalam sistem yang
memiliki protokol untuk membantu operator dalam mengenali serangan jantung,
sensitivitas ketika menggunakan protokol berkisar antara 38% sampai 96,9%, dengan
spesifisitas melebihi 99%. Penggunaan protokol ini telah terbukti meningkatkan angka
RJP dipandu operator.98-100 Identifikasi pernapasan abnormal atau agonal sangat penting
dalam pengenalan serangan jantung oleh operator darurat. Pola abnormal ini dijelaskan
oleh berbagai kata dan frase yang heterogen: sulit bernapas, kurang bernapas, gangguan
pernapasan, sesekali bernapas, hampir/tidak bernapas, napas berat, sesak napas,
mendesah, dan bernapas aneh.96,101 Adanya tarikan napas agonal merupakan faktor negatif
mempengaruhi identifikasi serangan jantung. Satu studi melaporkan tarikan napas agonal
ada pada 50% dari serangan jantung yang tidak teridentifikasi. 99 Pelatihan opertor darurat
dalam mengenali tarikan napas agonal telah dikaitkan dengan peningkatan angka RJP
dipandu operator.102,103
Rekomendasi 2015-Diperbarui
Disarankan operator darurat menentukan apakah pasien tidak sadar dengan pernapasan
abnormal setelah memperoleh informasi yang diperlukan untuk menentukan lokasi
kejadian (Class I, LOE C-LD).
Jika pasien tidak sadar dengan pernapasan abnormal atau tidak bernapas, wajar bagi
operator darurat untuk berasumsi bahwa pasien dalam serangan jantung (Class IIa, LOE
C-LD).
Operator harus dididik untuk mengidentifikasi keadaan tidak sadar dengan napas
abnormal dan tarikan napas agonal di berbagai kondisi klinis (Class I, LOE C-LD).
Terdapat data yang terbatas mengenai penggunaan operator darurat untuk
mengidentifikasi pasien dengan infark miokard secara akurat. Menggunakan pendekatan
berbasis protokol, operator darurat dapat menginstruksikan pasien dengan gejala untuk
meminum aspirin, tetapi sistem perawatan, identifikasi operator darurat dari gejala yang
menunjukkan infark miokard dapat membantu triase pada pasien oleh personel EMS dan
akhirnya manajemen tranportasi lebih cepat ke sumber bantuan dapat dicapai. Pada
pasien stroke, terdapat bukti penurunan waktu perawatan di rumah sakit,108 dan
identifikasi gejala stroke oleh operator darurat dan penyedia layanan sebelum rumah sakit
harus konsisten dengan sitem perawatan triase pada pasien stroke selama masa
perawatan.
Instruksi operator pada RJP-Diperbarui
Telah dihipotesiskan bahwa instruksi RJP yang diinisiasi instruksi operator akan
meningkatkan hasil, dan tinjauan sistematis ILCOR berusaha untuk mengidentifikasi
bukti akan hasil yang lebih baik. Instruksi RJP yang diinisiasi operator telah terintegrasi
ke dalam banyak sistem perawatan dan dipandang sebagai mata rantai penting antara
masyarakat dan sistem EMS.
Bukti terkait pertanyaan ini dinilai pada beberapa penelitian (1 meta analisis, 3 percobaan
klinis acak, dan 11 studi observasional). Tidak terdapat manfaat statistik pada
kelangsungan hidup dengan luaran neurologis baik saat keluar rumah sakit sampai
setahun ke depan.103,106-108 Sebuah metaanalisis menunjukkan manfaat kelangsungan hidup
absolut sebanyak 2,4% (interval kepercayaan 95%, 0,1%-4,9%) dengan melakukan
instruksi operator untuk kompresi berkelanjutan dibandingkan dengan RJP tradisional. 109
Tidak terdapat bukti yang membuktikan instruksi operator berhubungan dengan
ROSC.99,106 Ketika penggunaan instruksi operator dan parameter RJP dievaluasi, RJP
yang dituntun operator dengan insisiasi RJP bystander meningkatkan perfoma kompresi
dada dan ventilasi.107,110 Tidak terdapat bukti RJP yang dipandu operator memperkecil
waktu untuk memulai RJP98,100,103,111,112
Rekomendasi 2015Diperbarui
Direkomendasikan operator harus memberikan instruksi kompresi dada, hanya instruksi
RJP padadorang ewasa dengan dugaan OHCA (class I, LOE C-LD).
Penggunaan Media Sosial untuk Memanggil PenolongDiperbarui
Memanggil penolong untuk situasi OHCA dapat mengarahkan pada RJP atau defibrilasi
sebelum datangnya penyedia EMS. Pada beberapa lokal, sistem pelayanan telah
dievaluasi, termasuk aktivasi operator darurat dari media sosial untuk memanggil
penolong terdekat untuk melakukan RJP bystander sampai tim EMS tiba. Ulasan
sistematik ILCOR menunjukkan penggunaan teknologi media sosial dalam memanggil
penolong meningkatkan luaran pasien.
Ulasan Bukti 2015
Dua seri kasus yang menganalisis panggilan telepon dari komputer dan pesan singkat
dikirim untuk responden dalam jarak 5000-1000 meter dengan dugaan henti jnatung.
Pada sebuah studi, masyarakat awam datang pada 44,6% episode pertama, 133 pada studi
kedua, waktu untuk syok pertama lebih singkat. 114 Pada sebuah studi acak, media sosial
digunakan oleh operator untuk memberi tahu penolong terdekat untuk kemungkinan
serangan jantung. Walaupun sedikit pasien yang mendapat RJP dari sukarelawan
dipanggil dengan sistem notifikasi, terdapat peningkatan RJP yang diinisiasi bystander
(62% vs 48% pada kelompok kontrol).114a
Rekomendasi 2015Baru
Dengan adanya risiko bahaya yang kecil dan potensi manfaat dari sistem notifikasi
tersebut, beralasan bagi komunitas untuk bekerjasama, jika tersedia, diadakan teknologi
media sosial yang memanggil penolong yang berniat menolong dan mampu
melaksanakan RJP dan pada wilayah yang dekat terhadap korban OHCA (Class IIb, LOE
B-R).
EMS dan Transisi ke Rumah Sakit
Kinerja tinggi EMS adalah komponen penting sistem pelayanan OHCA. Kultur
keungguluna EMS diperkuat melalui peningkatan kualitas berkelanjutan, dimana
keberhasilan resusitasi OHCA lebih ditentukan dari norma. Ulasan peningkatan kualitas
berkelanjutan yang terfokus, yang didiukung oleh pengumpulan data komprehensif,
pencarian untuk evaluasi kejadian benar dan salah selama resusitasi dan menerapkan
pelajaran yang didapat untuk usaha resusitasi selanjutnya.
Metrik Kualitas OHCA
Upaya berkelanjutan untuk meningkatkan hasil resusitasi tidak mungkin dilakukan tanpa
pengumpulan data. Pengumpulan data proses resusitasi adalah fondasi dari upaya
peningkatan kualitas pelayanan. Pernyataan konsensus ILCOR Cardiac Arrest and
Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation
Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest 115 meliputi rekomendasi untuk
pengumpulan data serangan jantung berdasarkan template Utstein yng diperbarui dan
disederhanakan. Pengumpulan data Utstein menjadi rekomendasi sebagai data minimum
yang dibutuhkan untuk peningkatan kualitas berkelanutan. Data ini terdiri dari pencatatan
RJP pada seluruh tingkatan. Selain itu, data pelengkap sangat penting untuk penelitian
resusitasi lebih lanjut. Contoh data tambahan, seperti EKG 12-lead dan pengukuran
kualitas RJP, sampai intervensi yang tersedia di beberapa situasi pra-rumah sakit.
Tim EMS dengan performa tinggi memahami bahwa RJP berkualitas tinggi adalah dasar
seluruh usaha resusitasi bergantung. Selanjutnya, ketika kualitas RJP diukur, penolong
berusaha melakukan RJP dengan kualitas tertinggi. Pelaksanaan RJP sebenarnya
meningkat ketika penolon mengetahui bahwa performa mereka diukur-dikenal sebagai
efek Hawthorne. Fraksi kompresi dada (persen dari total waktu resusitasi yang digunakan
untuk kompresi dada), kualitas kompresi dada (tingkat, kedalaman, dan rekoil dada), dan
tingkat ventilasi merupakan metrik dasar yang membentuk RJP dengan kualitas tinggi.
Pengukuran kualitas RJP diperlukan untuk memberikan umpan balik tepat waktu
kepada operator.
Bantuan hidup lanjut (Advanced life support-ALS) menjembatani transisi dari perawatan
OHCA ke fasilitas penerima. ALS dapat memberikan pasien OHCA pemantauan jantung
lanjutan, EKG 12-lead, tambahan intervensi defibrilasi dan kardioversi, akses vaskular,
intervensi farmakologis yang tepat, dan perawatan jalan nafas lanjut. Ruang lingkup
praktik yang luas dari operator ALS dapat lebih digunakan untuk memberikan perawatan
pasca resusitasi komprehensif (misalnya, optimasi hemodinamik, ventilasi dan oksigen)
saat ROSC tercapai.
Sistem Pelayanan SKA dan STEMI
Sebuah sistem pendekatan untuk STEMI mencakup pendekatan terorganisir dengan
integrasi seluruh sistem yang mencakup pencegahan primer dan pengenalan, EMS, IGD,
fasilitas rawat inap, pusat jantung khusus, rehabilitasi, dan sumber daya sekunder
pencegahan masyarakat. Pendekatan ini memiliki semua elemen dan karakteristik yang
diperlukan dari sistem perawatan. Sistem pelayanan dimulai dengan identifikasi cepat
oleh operator EMS di lapangan. Tujuan untuk sistem EMS adalah identifikasi dini,
manajemen awal, dan transportasi ke fasilitas yang tepat untuk perawatan definitif.
Sistem ini dimulai dengan pengenalan tanda potensi SKA dan menelepon 911. Sekitar
40% sampai 60% dari pasien STEMI menelepon 911, dan sisanya langsung ke rumah
sakit.116,117 Mengingat risiko serangan jantung mendadak pada pasien ini, meningkatkan
frekuensi panggilan 911 adalah tujuan yang jelas. Operator dapat memberikan saran
sebelum EMS datang (misalnya, administrasi aspirin inisial). Di tempat kejadian,
paramedis akan menilai dengan cepat; melakukan EKG 12-lead pre rumah sakit; dan
memberikan aspirin, nitrat, dan obat-obatan lainnya. Identifikasi STEMI yang cepat dan
tepat dari adalah kunci yang memudahkan pertimbangan metode reperfusi: fibrinolisis
pra-rumah sakit, pemberitahuan rumah sakit untuk pemberian fibrinolisis inisial, dan/atau
pemberitahuan ke rumah sakit khusus dengan tim kateterisasi untuk intervensi koroner
per kutaneus primer (primary percutaneous coronary intervention-PPCI). Interpretasi
EKG pra-rumah sakit sangat penting. Metode untuk menafsirkan bahwa EKG, yang
konsisten dengan sistem pada pelayanan, ditinjau dalam "Bagian 9: Sindrom koroner
akut"
Sistem pelayanan serangan jantung dan STEMI berkaitan dengan tingginya jumlah pasien
SKA dan STEMI yang juga mengalami serangan jantung mendadak. Bagian penting dari
manajemen pasca serangan jantung adalah pertimbangan evaluasi pasien di lab
kateterisasi. Untuk mencapai pengenalan dan pengobatan SKA cepat dan tepat, dua
sistem pelayanan, pelayanan rumah sakit dan luar rumah sakit harus terintegrasi.
Transportasi ke Pusat Khusus Serangan Jantung
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menggarisbawahi apakah pasien OHCA langsung
ditransportasi langsung oleh EMS ke pusat serangan jantung akan meningkatkan luaran.
Pusat resusitasi jantung adalah rumah sakit yang menyediakan praktek berbasis bukti
dalam resusitasi dan pelayanan pasca serangan jantung, termasuk 24 jam, kapabilitas PCI
dalam 7 hari; manajemen suhu bertarget, dukungan kardiorespirasi dengan volume kasus
yang memadai; dan komitmen untuk peningkatan kinerja berkelanjutan yang mencakup
pengukuran, pembandingan, serta umpan balik dan proses perubahan.
Ulasan Bukti 2015 -Diperbarui
Hanya 1 studi prospektif118 yang membandingkan hasil akhir kelangsungan hidup pada
pasien OHCA yang dibawa ke rumah sakit dengan perawatan kritis dibandingkan dengan
pasien yang dibawa ke rumah sakit dengan perawatan nonkritis, sementara 20 studi
observasi melakukan perbandingan destinasi pasien berdasarkan perbedaan karakteristik
85,119-126 127-131
rumah sakit, waktu transportasi, atau pelaksanaan sistem sebelum-dan
setelah regionalisasi pelayanan.132-137
Studi ini, melaporkan lebih dari 120 000 pasien yang bertahan hidup saat keluar rumah
sakit. Hasil ini menunjukkan terdapat hubungan antara peningkatan kelangsungan hidup
(kelangsungan hidup atau kondisi neurologis baik saat dilaporkan) dengan transportasi
pasien ke pusat serangan jantung khusus.
Rekomendasi 2015-Diperbarui
Pendekatan teregionalisasi untuk resusitasi OHCA mencakup penggunaan pusat resusitasi
jantung dapat dipertimbangkan (Class IIb, LOE C-LD).
Peningkatan Mutu Berkelanjutan
Selama 15 tahun terakhir, kami telah melihat peningkatan yang cukup besar dalam
jumlah korban selamat baik dari IHCA maupun OHCA. Peningkatan ini terkait dengan
peningkatan fokus dan perhatian dalam berbagai bidang, seperti peningkatan pengamat
RJP, peningkatan kualitas RJP, defibrilasi dini, dan optimalisasi sistem respon cepat dan
perawatan pasca serangan jantung. Variabilitas luas dalam survival di berbagai sistem,
bagaimanapun, menyoroti keberhasilan bahwa sistem kinerja tinggi individual telah
dicapai dan mendorong untuk inovasi selanjutnya.
Kualitas tertentu menjadikan sebuah sistem pelayanan efektif serta mengarah pada hasil
yang diinginkan. Apakah itu mencakup organisasi atau berada dalam 1 unit, sistem
manfaat dari pencarian kejelasan, fokus, disiplin, dan keterlibatan sistem pelayanan
sukses baik di situasi rumah sakit maupun di luar rumah sakit terlibat dalam peningkatan
kualitas berkelanjutan. 138 Terdapat banyak pendekatan untuk peningkatan kualitas yang
telah digunakan di industri, seluruh pendektan terseut mempunyai beberapa konsep inti,
termasuk penetapan tujuan, fokus proses terhadap proses, pengukuran, serta akuntabilitas.
Penetapan Tujuan
Sulit untuk berhasil tanpa terlebih dahulu mendefinisikan keberhasilan. Definisi berhasil,
atau tujuan harus didefinisikan secara spesifik sehingga individu dan/atau sistem dapat
bertanggung jawab untuk itu. Bagi kebanyakan tujuan peningkatan kualitas, artinya
menetapkan kuantitas perubahan yang diharapkan dan tanggal perubahan akan rampung.
Sebagai contoh, AHA ECC 2020 Impact Goals menetapkan peningkatan dua kali lipat
kelangsungan hidup dari serangan jantung antara 2010 dan 2020 dari 19% menjadi 38%
pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit dan dari 7,9% sampai 15% untuk
serangan jantung di luar rumah sakit. Juga ditetapkan target peningkatan dua kali lipat
pengamat RJP dari 31% menjadi 62% dan meningkatkan kelangsungan hidup dari
serangan jantung dari 35% menjadi 50% di rumah sakit anak.139
Tujuan yang sangat spesifik ini memungkinkan evaluasi tingkat RJP kelangsungan hidup
dan pengamat yang saat dalam konteks baik kemajuan yang dicapai dan pekerjaan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan tahun 2020.
Sistem pelayanan individual perlu mendefinisikan sasaran sendiri berdasarkan penilaian
mengenai luaran yang paling penting. Dalam buku The 4 Disciplines of Execution
(4DX), McChesney dan rekan menyebut hal ini sebagai tujuan penting yang liar (wildly
important goals-WIG), dan memperingatkan untuk tidak fokus pada lebih dari 1 atau 2
tujuan pada satu waktu untuk memastikan keberhasilan.140 Subsistem dapat fokus pada
1-2 WIG untuk mencapai seluruh sistem WIG. Contoh WIG adalah subsistem pelayanan
ECC meningkatkan dua kali lipat jumlah negara dengan pelatihan RJP/AED sebagai
syarat lulus SMA, metrik komite advokasi telah bekerja keras untuk mencapai hal ini.
Sistem EMS individual dapat menargetkan persentase panggilan 911 untuk serangan
jantung dengan instruksi operator, memungkinkan penelepon untuk memulai RJP dalam
waktu 1 menit. Rumah sakit, dalam mencapai tujuan penurunan angka serangan jantung
di bangsal umum, dapat menargetkan jumlah panggilan RRT yang dibuat untuk pasien
dengan bukti deteriorasi fisiologis. Kuncinya adalah langkah-langkah yang berorientasi
proses, atau tindakan terarah, seperti yang dimaksud dalam bahasa 4DX, berada dalam
kontrol sistem untuk memodifikasi dan yang paling diharapkan untuk meningkatkan
metrik. Prinsip 4DX adalah fokus pada tujuan "penting yang liar-wildly important" (tapi
masih kurang) sebagai tolak ukur keberhasilan.
Memberlakukan Perubahan
Pihak yang bertanggung jawab untuk meningkatkan sistem resusitasi dapat memilih dari
sejumlah model pemecahan masalah ilmiah untuk mencapai kemajuan berkelanjutan
(misalnya, lean, Six Sigma, Total Quality Management, Plan-Do-Check-Act atau Adjust,
Plan-Do-Study- Act) . Sementara masing-masing memiliki bahasa dan pendekatan sendiri
(misalnya, Lean, transformasi terus menerus kekurangan menjadi nilai; Six Sigma, terus
menerus menurunkan perbedaan; dan PDCA, proses perbaikan kecil berulang dan terus
menerus; Gambar 4), masing-masing menggunakan data untuk mendorong peningkatan
proses.
Gambar 4. Siklus Plan-Do-Check-Act
Kerangka yang digunakan tidak sepenting metode dan bahasa yang telah disepakati serta
proses yang telah ditetapkan dimana perbaikan dilakukan setelah pengamatan langsung
dan analisis akar masalah, dengan perubahan yang dikemudikan sebagai eksperimen,
idealnya oleh pekerja yang mengusulkan ide tersebut. Dorongan ini meningkatkan
performa sistem yang kompleks secara terus menerus untuk memenuhi tujuanhal ini
adalah karakteristik sistem terbaik, terkadang digambarkan sebagai sistem adaptif yang
kompleks. Individu dan pemimpin dalam sistem terus menilai proses, membuat hipotesis,
mendesain kemungkinan perbaikan, melakukan eksperimen, memeriksa hasil, dan
refleksi-kemudian mulai kembali.141
Pengukuran
Penetapan tujuan dan menciptakan perubahan merupakan proses berbasis data. Dengan
demikian, hal tersebut bergantung pada pengukuran rutin dan akurat dari proses dan
variabel hasil. Ukuran yang telah ditetapkan dalam pedoman Utstein dan pernyataan
konsensus AHA untuk kepentingan generalisasi dan untuk memungkinkan perbandingan
di berbagai sistem, tetapi ukuran tersebut tidak secara konsisten digunakan. Pencatatan
seperti Get With The Guidelines Resuscitation and the Cardiac Arrest Registry to
Enhance Survival tersedia untuk tujuan ini juga, tetapi saat ini hanya mewakili sebagian
kecil dari rumah sakit yang ada dan sistem EMS.142-144 Peningkatan signifikan dalam
luaran serangan jantung tergantung pada pengumpulan, analisis, umpan balik, dan
intervensi berdasarkan data dan pengamatan. Hal ini termasuk struktur pengukuran,
proses, dan hasil dari langkah yang terlibat dalam sistem pelayanan resusitasi. Hanya jika
data ini dikumpulkan secara rutin, evaluasi dan peningkatan dapat dilakukan secara
berkelanjutan.
Akuntabilitas
Untuk data menjadi berguna, harus ada umpan balik kepada tim dan digunakan untuk
menilai kemajuan ke arah tujuan. Hal ini membutuhkan pihak yang bertanggung jawab
terhadap data untuk membuat putaran perubahan berikutnya. Dalam sistem pelayanan
OHCA, pemangku kepentingan harus datang dari masyarakat, EMS dan sistem
pelayanan rumah sakit. Di rumah sakit, kandidat untuk akuntabilitas meliputi anggota tim
resusitasi; anggota komite RJP; dan eksekutif senior, termasuk kepala penjamin kualitas,
perawat, atau petugas medis. Di Inggris, setiap rumah sakit diwajibkan untuk memiliki
seorang petugas resusitasi untuk pengawasan program IHCA pada fasilitas tersebut.
Tanggung jawab petugas resusitasi meliputi memastikan pengenalan tepat waktu
serangan jantung, intervensi yang efektif dan tepat waktu, dan proses yang diperlukan
dan pelatihan untuk mengoptimalkan hasil. Kepemimpinan yang kuat dianggap sebagai
komponen yang diperlukan untuk usaha dengan performa tinggi. Mengingat jumlah
IHCA, variabilitas insiden IHCA dan luaran, dan potensi untuk menyelamatkan lebih
banyak nyawa, mungkin sudah saatnya untuk rumah sakit AS memiliki petugas resusitasi
dengan otoritas yang tepat, tanggung jawab, sumber daya, dan akuntabilitas untuk
memimpin program resusitasi rumah sakit.
Kesimpulan
Menggunakan pendekatan sistem pelayanan dan proses teliti untuk peningkatan kualitas
berkelanjutan yang berdasarkan data akan mengarah pada peningkatan proses tatalaksana
pasien dengan serangan jantung dan meningkatkan luaran. Telah dipelajari dari berbagai
sistem dengan performa tinggi dan kemajuan telah diobservasi selama dekade terakhir.
Variabilitas pasien yang bertahan, baik sistem IHCA maupun OHCA potensial untuk
kemajuan substansial. Peningkatan berkelanjutan dalam proses manajemen pasien
sebelum, saat, dan setelah serangan jantung akan membutuhkan fokus intensif yang
konsisten, tujuan jelas dalam penurunan insiden dan peningkatan angka keberlangsungan
hidup dalam serangan jantung. Perubahan tergantung pada anggota tim yang terlibat dan
mau bertanggung jawab untuk mencapai tujuan sambil bekerja secara aktif dalam proses
kemajuan. Seluruh aspek ini membutuhkan pengukuran data dengan kualitas tinggi,
umpan balik, dan perbandingan.

Bagian 5: Bantuan Hidup Dasar pada Dewasa dan Kualitas Resusitasi Jantung
Paru
Panduan Terbaru American Heart Association 2015: Resusitasi Jantung Paru dan
Pelayanan Kegawatdaruratan Kardiovaskuler
Pendahuluan
Sama halnya dengan bagian lain pada Panduan Terbaru 2015 American Heart
Association 2015: Resusitasi Jantung Paru dan Pelayanan Kegawatdaruratan
Kardiovaskuler dari American Heart Association (AHA), Bagian 5 juga mengacu pada
proses peninjauan oleh International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2015.
Anggota Satuan Tugas Bantuan Hidup Dasar (BHS) mengidentifikasi dan menetapkan
topik serta pertanyaan prioritas terbaru yang merupakan fakta terbaru atau yang paling
kontroversial, atau yang dianggap penting untuk resusitasi. Panduan Terbaru 2015 ini
berdasar pada ulasan sistematis dan rekomendasi dari 2015 International Consensus on
CPR and ECC Science With Treatment Recommendations , Bagian 3: Bantuan Hidup
Dasar Dewasa dan Defibrilasi Eksternal Otomatis.1,2 Pada versi online dokumen ini,
terdapat laman yang memungkinkan pembaca memiliki akses langsung kepada ulasan
sistematis website ILCOR Scientific Evidence Evaluation and Review System (SEERS).
Link ini ditunjukkan oleh kombinasi huruf dan angka (seperti, BLS 740). Kami
menganjurkan pembaca untuk menggunakan link ini dan melakukan tinjauan terhadap
bukti-bukti dan lampiran yang tertera.
Sama halnya dengan Panduan AHA, tiap rekomendasi 2015 diberi label dengan
Kelas Rekomendasi (Class of Recommendation; COR) dan Level of Evidence (LOE).
Panduan Terbaru 2015 ini menggunakan sistem klasifikasi COR dan LOE AHA terbaru,
yang terdiri dari beberapa modifikasi pada rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan
LOE B-R (studi acak) dan B-NR (studi tidak acak) sama halnya dengan LOE C-LD
(berdasarkan data yang terbatas) dan LOE C-EO (konsesus dari pendapat para ahli).
Proses identifikasi dan manajemen AHA terhadap konflik kepentingan yang
mungkin timbul dilakukan dan beberapa konflik potensial pada anggota kelompok
penulis terlampir pada tiap akhir Bagian dari Panduan Terbaru 2015. Sebagai informasi
tambahan mengenai proses ulasan sistematis atau penanganan konflik kepentingan yang
mungkin timbul, lihat Bagian 2: Evaluasi Bukti dan Penanganan Konflik Kepentingan
pada ILCOR 2015 International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment
Recommendations.2a
Dikarenakan publikasi 2015 ini menyajikan Panduan Terbaru untuk pertama kali,
publikasi ini juga terdiri dari lampiran dengan seluruh rekomendasi untuk BHD dewasa
serta rekomendasi dari Panduan 2010. Jika ulasan ILCOR 2015 menghasilkan
rekomendasi panduan yang baru atau dengan revisi yang signifikan, rekomendasi tersebut
akan diberi label Baru atau Updated.
Penting untuk mengetahui bahwa rekomendasi 2010 menggunakan sistem
klasifikasi COR dan LOE AHA versi sebelumnya yang tersedia pada tahun 2010 saat itu.
Algoritma 2010 apapun yang telah direvisi sebagai hasil rekomendasi pada Panduan
Terbaru 2015 dimasukkan dalam publikasi ini. Untuk menekankan algoritma mana yang
telah diubah, kata 2015 Update akan muncul pada judul algoritma.

Ikhtisar BHD Dewasa dan Kualitas RJP


Henti jantung mendadak tetap menjadi penyebab utama kematian di Amerika
Serikat. Tujuh puluh persen henti jantung di luar rumah sakit (out-of-hospital cardiac
arrest; OHCA) muncul di rumah, dan sekitar 50% tidak disaksikan. Hasil akhir OHCA
buruk: hanya 10,8% pasien dewasa dengan henti jantung nontraumatik yang telah
mendapatkan usaha resusitasi dari pelayanan gawat darurat medis yang berhasil selamat
hingga keluar dari rumah sakit.3 Henti jantung di dalam rumah sakit (in-hospital cardiac
arrest; IHCA) memiliki prognosis yang lebih baik dengan 22,3% hingga 25,5% pasien
dewasa yang berhasil bertahan hingga keluar dari rumah sakit.4
Bantuan Hidup Dasar merupakan dasar penyelamatan hidup setelah henti jantung.
Aspek fundamental pada BHD dewasa adalah pengenalan segera henti jantung mendadak
dan aktivasi sistem respon gawat darurat, RJP dini, dan defibrilasi segera dengan alat
kejut jantung otomatis (automated external defibrillator; AED). Pengenalan awal serta
respon terhadap serangan jantung dan stroke juga dianggap sebagai bagian dari BHD.
Bagian ini menampilkan rekomendasi terbaru mengenai panduan BHD dewasa untuk
penyelamat awam dan tenaga kesehatan. Beberapa perubahan utama pada Panduan
Terbaru 2015 adalah sebagai berikut:
Kaitan yang sangat penting dalam Rantai Keselamatan individu dewasa out-of-
hospital tidak berubah dari tahun 2010; namun, terdapat peningkatan penekanan
dalam identifikasi segera kemungkinan henti jantung oleh orang yang membawa
(transporter) dengan menginstruksikan RJP segera kepada pemanggil layanan.
Panduan Terbaru ini mempertimbangkan keberadaan telepon genggam dimanapun
yang dapat memungkinkan penyelamat mengaktifkan sistem respon gawat darurat
tanpa meninggalkan korban. Untuk tenaga kesehatan, rekomendasi ini
memungkinkan aktivasi respon gawat darurat agar dapat lebih menyesuaikan
dengan lokasi keadaan.
Lebih banyak data yang menunjukkan bahwa RJP dengan kualitas tinggi
meningkatkan kelangsungan hidup setelah henti jantung, termasuk:
o Memastikan kompresi dada dengan kecepatan yang adekuat
o Memastikan kompresi dada dengan kedalaman yang adekuat
o Memungkinkan recoil dada sempurna diantara tiap kompresi
o Meminimalisasi gangguan saat kompresi dada
o Menghindari ventilasi berlebihan
Panduan Terbaru ini terdiri dari rekomendasi terbaru untuk pendekatan simultan
dan terpadu dalam melakukan kompresi dada, manajemen jalur nafas,
penyelamatan nafas, deteksi nadi dan syok (dengan indikasi) oleh tim penyelamat
yang telah terlatih pada suatu keadaan.
Ketika rangkaian Rantai Keselamatan diterapkan dengan efektif, angka
kelangsungan hidup dapat mencapai 50% pada pasien yang ditatalaksana di IGD setelah
mengalami fibrilasi ventrikel (VF) di luar rumah sakit. 5,6 Sayangnya, tingkat
kelangsungan hidup di banyak keadaan in-hospital maupun out-of-hospital jauh dari
gambaran ini. Sebagai contoh, tingkat kelangsungan hidup setelah henti jantung akibat
VF bervariasi dari 5% hingga 50% pada keadaan in-hospital maupun out-of-hospital.7-9
Variasi ini menggarisbawahi untuk meningkatkan kualitas dalam berbagai keadaan.
Rangkaian Rantai Keselamatan AHA lainnya, yang disebut bantuan hidup lanjut dan
pelayanan terintegrasi paska arrest, terdapat pada Bagian Panduan Terbaru 2015 lainnya
(lihat Bagian 7: Bantuan Hidup Kardiovaskular Lanjut pada Dewasa dan Bagian 8:
Pelayanan Paska Henti Jantung).

Rangkaian Bantuan Hidup Lanjut Dewasa Terbaru


Tahap BHD terdiri dari beberapa rangkaian penilaian dan aksi, yang
disederhanakan dalam algoritma yang tidak berubah dari tahun 2010. 10 Tujuan
pembentukan algoritma adalah untuk menampilkan tahapan BHD dengan logis dan
ringkas sehingga mudah dipahami oleh berbagai jenis penyelamat agar dapat dipelajari,
diingat, dan dilakukan. Tim terintegrasi dari penyelamat yang sangat terlatih
menggunakan pendekatan terpadu yang menyelesaikan berbagai tahap dan penilaian
secara simultan dibanding menggunakan urutan yang digunakan oleh penyelamat
perorangan (misalnya, satu penyelamat mengaktifkan sistem respon gawat darurat
sementara yang lainnya memulai kardiovaskuler, penyelamat ketiga melakukan ventilasi
atau memberikan alat bag-mask untuk penyelamatan nafas, dan penyelamat keempat
mengatur alat kejut jantung). Selain itu, penyelamat yang telah terlatih ditekankan untuk
melakukan beberapa tahap sekaligus (seperti memeriksa pernafasan dan denyut nadi pada
saat bersamaan) dalam upaya mengurangi waktu dimulainya kompresi pertama. Penilaian
dan tindakan BHD untuk jenis penyelamat tertentu dirangkum dalam Tabel 1.

Pengenalan Dini dan Aktivasi Sistem Respon Gawat DaruratBLS 740, BLS 359 Terbaru
Pemberangkatan tim medis gawat darurat merupakan komponen utama dalam
respon pelayanan gawat darurat.11 Saksi (perespon awam) harus segera menelepon nomor
gawat darurat di daerah mereka sebelum melakukan apapun saat menemukan korban
dewasa yang tidak sadar. Tenaga kesehatan harus memanggil bantuan terdekat jika
menemukan korban yang tidak responsif, namun akan lebih praktis jika tenaga kesehatan
tersebut terus menilai pernafasan dan nadi bersamaan sebelum mengaktifkan sistem
respon gawat darurat.
Pada OHCA, Scientific Statement terbaru merekomendasikan bahwa seluruh
pengantar gawat darurat memiliki protokol untuk memandu penolong awam dala menilai
pernafasan dan melakukan tahapan RJP, jika diperlukan. 12 Ketika pengantar meminta
saksi (orang awam) untuk menentukan adanya nafas atau tidak, orang tersebut biasanya
salah menginterpretasikan nafas agoni atau pernafasan abnormal sebagai pernafasan yang
normal. Informasi yang keliru dapat menggagalkan pengantar untuk memulai RJP dengan
segera.13-18 Pertimbangan yang penting diperhatikan adalah kejang umum singkat dapat
menjadi manifestasi henti jantung pertama.17,18

Tabel 1. Rangkaian Bantuan Hidup Dasar


Tahap Penolong Tidak Terlatih Penolong Terlatih Tenaga kesehatan
1 Pastikan keamanan lokasi Pastikan keamanan lokasi Pastikan keamanan lokasi
2 kejadian kejadian kejadian
3 Periksa respon Periksa respon Periksa respon
Berteriak untuk meminta Berteriak untuk meminta Berteriak untuk meminta
pertolongan terdekat. pertolongan terdekat. pertolongan terdekat/ aktifkan
Telepon atau minta Telepon atau minta tim resusitasi; tim resusitasi
seseorang untuk seseorang untuk dapat diaktifkan segera atau
menghubungi 9-1-1 menghubungi 9-1-1 setelah mengecek nafas dan
4 (penelepon tetap berada di (penelepon tetap berada di nadi.
sisi korban, dengan telepon sisi korban, dengan telepon
berada pada mode speaker) berada pada mode speaker)
Ikuti instruksi pengantar Lihat ada atau tidaknya Lihat ada atau tidaknya
pernafasan atau hanya pernafasan atau hanya gasping
gasping sesuai perintah dan periksa nadi (idealnya
pengantar; jika tidak ada, secara bersamaan). Aktivasi dan
mulai RJP dengan kompresi pengambilan AED/alat gawat
dada darurat lainnya oleh tenaga
kesehatan sendiri atau orang
kedua yang dikirim oleh
5 penolong harus muncul segera
setelah pemeriksaan
menunjukkan tidak ada nafas
6 Lihat ada atau tidaknya maupun nadi yang
pernafasan atau hanya mengindikasikan henti jantung.
gasping sesuai perintah Jawab pertanyaan pengantar Segera mulai RJP dan gunakan
pengantar dan ikuti arahan pengantar. AED/defibrillator jika tersedia.
Ikuti instruksi pengantar
Kirim seseorang (orang lain) Ketika penolong kedua tiba,
untuk mengambil AED, jika lakukan RJP 2-orang dan
ada orang. gunakan AED/defibrillator.

Tinjauan Bukti 2015


Pasien yang tidak responsif dan tidak bernafas normal memiliki kecenderungan
mengalami henti jantung.15,18-25 Instruksi pengantar RJP sangat meningkatkan performa
penolong awam dalam melakukan RJP 26 dan meningkatkan kelangsungan hidup setelah
henti jantung.27-29,35-42

Rekomendasi 2015 Terbaru


Disarankan agar pengantar gawat darurat dapat menentukan apakah pasien tidak
responsif dengan nafas abnormal setelah mendapatkan informasi yang dibutuhkan untuk
menentukan lokasi kejadian (Kelas I, LOE C-LD). Jika pasien tidak responsif dengan
nafas abnormal atau tidak bernafas, pengantar gawat darurat memiliki alasan untuk
menentukan bahwa pasien mengalami henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD). pengantar
harus diedukasi untuk mengidentifikasi keadaan tidak responsif dengan nafas abnormal
dan hembusan nafas agoni sebagai presentasi klinis yang dapat ditemukan (Kelas I, LOE
C-LD).
Peran pengantar RJP dan rekomendasi untuk pelatihan pengantar dijelaskan lebih
lengkap pada Bagian 4: Sistem Pelayanan dan Peningkatan Kualitas
Berkesinambungan.

Pemeriksaan Nadi
Seperti yang direkomendasikan dalam Panduan 2010, tenaga kesehatan akan terus
memeriksa nadi tidak lebih dari 10 detik untuk mencegah penundaan dimulainya
kompresi dada. Idealnya, pemeriksaan nadi dilakukan bersamaan dengan penilaian nafas
atau hanya gasping untuk meminimalisasi penundaan deteksi henti jantung dan inisiasi
RJP. Penolong awam tidak akan mengecek nadi.

RJP DiniBLS661 Terbaru


Mulai kompresi dada sesegera mungkin setelah mengenali henti jantung. Pada
2010 Guidelines terdapat perubahan besar untuk para penolong terlatih, dimana
diinstruksikan untuk memulai rangkaian RJP dengan kompresi dada terlebih dahulu
dibanding nafas (C-A-B vs A-B-C) untuk meminimalisasi waktu dimulainya kompresi
dada. Satuan Tugas BHD ILCOR 2015 meninjau bukti terbaru yang mengevaluasi
dampak perubahan tahap rangkaian resusitasi ini.

Tinjauan Bukti 2015


Beberapa bukti tambahan yang dipublikasikan sejak tahun 2010 menunjukkan
bahwa dengan memulai rangkaian RJP dengan kompresi dada terlebih dahulu
meminimalisasi waktu dimulainya kompresi dada pertama.30-32

Rekomendasi 2015 Terbaru


Mirip dengan 2010 Guidelines, inisiasi RJP dengan kompresi dada merupakan hal
yang beralasan bagi para penolong (Kelas IIb, LOE C-LD). Karakteristik dari kompresi
dada yang efektif akan dijelaskan pada bagian kemampuan BHD. Seperti pada tahapan
2010, ketika kompresi dada dimulai, penolong terlatih memulai penyelamatan nafas
dengan alat mouth-to-mask atau bag-mask untuk memberikan oksigenasi dan ventilasi.
Rekomendasi mengenai durasi tiap nafas dan perlunya untuk membuat dada
mengembang tidak diperbarui pada tahun 2015.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Penolong awam yang tidak terlatih hanya boleh melakukan hanya kompresi dada
pada RJP, dengan atau tanpa didampingi pengantar (Kelas I, LOE C-LD). Penolong harus
terus meneruskan RJP hanya-kompresi hingga AED atau penolong terlatih datang (Kelas
I, LOE C-LD).

Defibrilasi Dini dengan AED


Setelah mengaktifkan sistem respon gawat darurat, penolong yang sendirian dapat
mengambil AED (jika dekat dan mudah diakses) kemudian kembali ke korban untuk
memasang dan menggunakan AED serta melakukan RJP. Jika terdapat dua penolong
terlatih atau lebih, 1 penolong memulai RJP, dimulai dengan kompresi dada, sementara
penolong kedua mengaktifkan respon gawat darurat dan mengambil AED (atau
defibrilator manual di sebagian besar rumah sakit) serta perlengkapan emergensi lainnya.
AED atau defibrilator manual digunakan sesegera mungkin dan kedua penolong
diharapkan dapat melakukan kompresi dada dan ventilasi. Urutan penggunaan AED tidak
diperbarui sejak 2010 Guidelines.

Strategi RJP pada Penolong Tertentu: Melakukan Semuanya BersamaanBLS 359, BLS 372
Bagian ini merangkum rangkaian RJP yang dilakukan oleh 3 penolong
prototipikal setelah mereka mengaktifkan sistem respon gawat darurat. Tahap khusus bagi
penolong dan tenaga kesehatan (RJP hanya-kompresi [Hands-onlyTM], RJP konvensional
dengan bantuan nafas, dan RJP dengan penggunaan AED) ditentukan oleh tingkat
pelatihan penolong.

Penolong Awam Tidak Terlatih Terbaru


RJP oleh orang awam (saksi) dapat mencegah perburukan VF menjadi asistol dan
juga meningkatkan kemungkinan defibrilasi sehingga meningkatkan preservasi fungsi
jantung dan otak serta kelangsungan hidup pada OHCA. 33 Angka RJP pada orang awam
masih rendah di beberapa komunitas. Dikarenakan RJP hanya-kompresi lebih mudah
diajarkan, diingat, dan dilakukan, hal ini lebih dipilih dalam pengajaran hanya saat itu
pada penolong tidak terlatih.

Tinjauan Bukti 2015


Ketika panduan melalui telepon dibutuhkan, kelangsungan hidup meningkat
ketika melakukan RJP hanya-kompresi dibanding melakukan RJP konvensional pada
orang dewasa dengan henti jantung.34 Beberapa penelitian telah menunjukkan tidak ada
perbedaan kelangsungan hidup ketika korban dewasa dengan OHCA mendapatkan RJP
hanya-kompresi dibandingkna RJP konvensional.27,29,35-42

Rekomendasi 2015 Terbaru


Penolong awam yang tidak terlatih hanya boleh melakukan RJP hanya-kompresi
dengan atau tanpa didampingi pengantar (Kelas I, LOE C-LD). Penolong harus terus
meneruskan RJP hanya-kompresi hingga AED atau penolong terlatih datang (Kelas I,
LOE C-LD).

Penolong Awam Terlatih


2010 Guidelines merekomendasikan bahwa penolong terlatih harus melakukan
upaya penyelamatan nafas sebagai tambahan dari kompresi dada karena mereka mungkin
saja menemukan korban henti jantung dengan asfiksia atau mereka dapat melakukan RJP
dalam waktu yang lebih lama sebelum bantuan tambahan datang.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Seluruh penolong harus, paling tidak, melakukan kompresi dada pada korban
henti jantung (Kelas I, LOE C-LD). Sebagai tambahan, jika penolong terlatih mampu
melakukan bantu nafas, ia harus melakukan bantu nafas dengan perbandingan 30
kompresi dan 2 nafas. Penolong harus terus melakukan RJP hingga AED datang dan siap
digunakan atau hingga penyedia EMS mengambil alih korban (Kelas I, LOE C-LD).

Tenaga Kesehatan Terbaru


Secara optimal, seluruh tenaga kesehatan harus dilatih untuk dapat melakukan
bantuan hidup dasar. Seperti panduan sebelumnya, tenaga kesehatan dilatih untuk
melakukan kompresi dan ventilasi.

Tinjauan Bukti 2015


Terdapat perhatian mengenai pemberian kompresi dada tanpa ventilasi dalam
jangka lama bersifat kurang efektif dibandingkan RJP konvensional (kompresi ditambah
nafas) oleh karena kadar oksigen arteri akan menurun seiring peningkatan durasi RJP. Hal
ini terutama penting pada keadaan henti jantung asfiksia.36 Untuk tinjauan bukti ILCOR
2015, Satuan Tugas BHD Dewasa meninjau studi observasional dan percobaan terkontrol
acak (randomized controlled trials; RCT), termasuk penelitian mengenai RJP yang
dipandu oleh pengantar; banyak penelitian melibatkan pasien yang henti jantungnya
diduga berasal dari jantung dan pada keadaan waktu respon EMS yang pendek. Terdapat
kemungkinan bahwa terdapat ambang waktu dimana ketiadaan ventilasi dapat
membahayakan,35,37 dan generalisasi temuan pada tiap keadaan tertentu harus
dipertimbangkan dengan hati-hati.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Merupakan hal yang beralasan jika tenaga kesehatan melakukan kompresi dada
dan ventilasi pada pasien dewasa dengan henti jantung, baik berasal dari penyebab
jantung atau bukan jantung (Kelas IIa, LOE C-LD). Selain itu, adalah hal yang realistis
bagi tenaga kesehatan untuk menyesuaikan tahapan aksi penyelamatan sesuai dengan
penyebab henti jantung yang paling mungkin. Sebagai contoh, jika seorang tenaga
kesehatan melihat orang dewasa yang tiba-tiba tidak sadarkan diri, tenaga kesehatan
tersebut dapat beranggapan bahwa korban tersebut mengalami henti jantung aritmia,
kemudian memanggil pertolongan, mengambil AED terdekat, kembali ke korban untuk
menggunakan AED, dan melakukan RJP.

Penundaan VentilasiBLS360
Beberapa sistem EMS telah menguji sebuah strategi inisiasi kompresi dada
kontinu dengan penundaan entilasi tekanan positif pada orang dewasa dengan OHCA.

Tinjauan Bukti 2015


Pada OHCA dewasa, kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah sakit
meningkat seiring dengan penggunaan kompresi dada kontinu.43,44 Tiga studi
observasional menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup dengan status neurologis
yang baik ketika petugas EMS melakukan kompresi dada kontinu dengan penundaan
ventilasi pada korban henti jantung atau shockable rhytm.45-47 Studi ini dilakukan pada
sistem yang menggunakan respon berbasis prioritas dan berjenjang pada komunitas
perkotaan dan pedesaan. Seluruhnya terdiri dari sebundel paket pelayanan yang terdiri
dari 3 siklus insuflasi oksigen pasif, insersi tambahan jalan nafas, dan 200 kompresi dada
kontinu dengan pemberian kejut diantaranya. Tenaga kesehatan mendapat pelatihan
tambahan dengan penekanan pada kualitas kompresi dada yang tinggi.

Rekomendasi 2015 Baru


Untuk memastikan OHCA dengan irama shockable, merupakan hal yang
beralasan jika sistem respon EMS berbasis prioritas dan berjenjang menunda ventilasi
tekanan positif dengan menggunakan strategi hingga 3 siklus 200 kompresi dada terus-
menerus disertai insuflasi oksigen pasif dan insersi tambahan jalan nafas (Kelas IIb, LOE
C-LD).

Keterampilan BHD Dewasa


Urutan pelaksanaan BHD untuk tenaga kesehatan tergambar dalam Algoritma
BHD pada Henti Jantung Dewasa untuk Tenaga Kesehatan (Gambar 1). Terdapat
beberapa perubahan kecil dari 2010 Guidelines akibat adanya temuan baru mengenai
kecepatan kompresi, feedback dari penyedia pelatihan, dan bukti terbaru mengenai
insiden overdose opioid serta efek program pemberian naloxone.
Memastikan Keamanan Lokasi Kejadian
Penolong yang sampai di lokasi kejadian harus memastikan bahwa lingkungan di
sekitar pasien aman bagi penolong. Hal ini dicapai dengan pengamatan cepat lokasi
pasien dan sekitarnya untuk memastikan tidak ada ancaman fisik seperti bahaya racun
atau listrik.

Pengenalan ArrestBLS359,BLS740 Terbaru


Langkah pertama yang diperlukan dalam penanganan henti jantung adala
pengenalan segera. Langkah awal utama untuk penolong awam (saksi) tidak berubah dari
2010 Guidelines. Pelatihan RJP, baik pelatihan resmi di dalam kelas maupun pelatihan
hanya saat itu seperti yang diberikan melalui dispatch center harus menekankan cara
mengenali occasional gasps. Pengantar harus menginstruksikan penolong untuk
melakukan RJP jika korban tidak responsif dan tidak bernafas normal, bahkan ketika
korban menunjukkan beberapa occasional gasps (Kelas I, LOE C-LD).

Skenario: Nadi Teraba, Pernafasan Normal


Pantau ketat pasien dan aktifkan sistem respon gawat darurat sesuai lokasi dan
kondisi pasien.

Skenario: Nadi Teraba, Tidak Ada Pernafasan NormalBLS811,BLS891 Terbaru


Topik ini terakhir kali dibahas pada tahun 2010. Tinjauan sistematis ILCOR 2015
ditujukan untuk membahas apakah pemberian naloxone oleh penolong awam pada pasien
henti jantung dan paru yang diduga berhubungan dengan opioid mempengaruhi hasil
resusitasi. Evaluasi tersebut tidak fokus pada henti nafas terkait opioid.
Penulis menyajikan data epidemiologis menunjukkan besarnya beban penyakit
akibat kelebihan dosis opioid yang letal sama halnya dengan target strategi nasional
dalam pemberian naloxone oleh penolong awam pada orang yang berisiko. Sejak adanya
persetujuan oleh FDA Amerika Serikat pada tahun 2014 mengenai penggunaan
autoinjector nalozone oleh penolong awam dan tenaga kesehatan,48 beberapa jaringan
pelatihan telah meminta informasi terkait jalan terbaik yang memungkinkan
penggabungan alat tersebut dalam tahapan BHD. Merespon permintaan tersebut, Satuan
Tugas BHD ILCOR melakukan pencarian bukti tambahan dalam efektivitas penggunaan
naloxone pada keadaan overdosis opioid.

Ringkasan Bukti 2015


Tidak ada publikasi penelitian yang menentukan apakah penambahan naloxone
intranasal atau intramuskular ke dalam RJP konvensional lebih baik dibanding hanya RJP
saja dalam manajemen henti jantung atau henti nafas yang diduga terkait opioid pada
orang dewasa dan anak-anak di luar rumah sakit. Namun, pencarian bukti tambahan
terkait edukasi mengenai overdosis dan distribusi naloxone menghasilkan 3 studi
pengamatan sebelum-dan-sesudah. Satu penelitian mengamati efek respon dosis dengan
tingkat rasio yang disesuaikan untuk overdosis yang mematikan, yaitu 0.73 (interval
kepercayaan [confidence interval; CI] 95%, 0.57 0.91) dan 0.54 (95% CI, 0.39 0.76)
pada masing-masing komunitas dengan implementasi program yang rendah dan tinggi.
Dua studi pengamatan lainnya melaporkan penurunan angka rasio overdosis yang
mematikan pada komunitas individu yang melaksanakan program penanganan overdosis
opioid, yaitu masing-masing 0.62 (95% CI, 0.54 0.72)50 dan 0.70 (95% CI, 0.65
0.74).51

Rekomendasi 2015 Baru


Pada pasien yang diketahui atau diduga mengalami overdosis opioid dengan nadi
yang teraba namun tidak ada pernafasan normal atau hanya gasping (misalnya, henti
nafas), selain melakukan prosedur BHD standard, dapat juga dilakukan pemberian
naloxone intranasal atau intramuskular oleh tenaga kesehatan (Kelas IIa, LOE C-LD).
Pada pasien dengan henti jantung, pemberian obat-obatan tidak efektif tanpa pemberian
kompresi dada agar obat dapat terdistribusi ke jaringan, sehingga pemberian naloxone
dapat dipertimbangkan setelah inisiasi RJP jika terdapat dugaan kuat overdosis opioid
(Kelas IIb, LOE C-LD). Edukasi mengenai respon overdosis opioid dengan atau tanpa
pemberian naloxone pada individu yang berisiko mengalami overdosis opioid adalah
beralasan (atau pada mereka yang tinggal atau sering berkontak dengan orang tersebut)
(Kelas IIa, LOE C-LD). Informasi terkait edukasi penolong awam dan penggunaan
naloxone pada korban yang diketahui atau diduga mengalami overdosis opioid
didiskusikan pada Bagian 10: Resusitasi dalam Keadaan Khusus.
Amankan lokasi kejadian.

Korban tidak responsif.


Teriak untuk mencari pertolongan Lakukan bantu nafas:

terdekat. 1 nafas tiap 5-6 detik, atau

Aktifkan sistem penanganan gawat sekitar 10-12 nafas/menit.


darurat melalui perangkat mobile - Aktifkan sistem

(jika tersedia). pelayanan gawat darurat


Lihat tidak adanya pernafasan atau
Ambil AED dan peralatan gawat (jika belum dilakukan)
hanya gasping dan periksa nadi
darurat lainnya (atau minta setelah 2 menit.
(besamaan). Apakah nadi pasti terasa
Teruskan bantu nafas;
dalam 10 detik?
periksa nadi tiap 2 menit.
Nafas normal, TidakRJP
ada
nadi teraba Jika nadi tidak teraba,
Mulai siklusnafas normal, dan 2 nafas.
30 kompresi
Pantau hingga mulai RJP (lihat kotak
Gunakan AED nadisesegera
teraba mungkin jika
responder gawat RJP).
tersedia.
AED datang
darurat datang Jika diperkirakan
Pada saat ini pada keadaan
overdose opioid, berikan
apapun, sistem respon gawat
Tidak ada nafas,
darurat diaktifkan serta AED
hanya gasping,
Periksa rhythm dan peralatan gawat darurat
nadi tidak teraba
Apakah shockable? lainnya diambil atau
Ya, shockable
Beri 1 shock. Teruskan RJP sesegera mungkin Tidak,
Teruskan RJPnon-shockable
sesegera mungkin setelah 2
setelah 2 menit (hingga dapat dilakukan menit (hingga dapat dilakukan pengecekan
pengecekan rhythm oleh AED) rhythm oleh AED).
Teruskan hingga petugas ALS mengambil alih Teruskan hingga petugas ALS mengambil
atau hingga korban mulai bergerak alih atau hingga korban mulai bergerak
Gambar 1. Algoritma Tenaga Kesehatan pada Henti Jantung Dewasa.
Skenario: Nadi Tidak Teraba, Nafas Tidak Ada atau Hanya Gasping
Seperti pada 2010 Guidelines, penolong harus memulai RJP dan menggunakan
AED sesegera mungkin. Pada titik ini (dalam keadaan apapun), aktifkan sistem respon
gawat darurat dan ambil atau minta defibrilator dan peralatan gawat darurat lainnya.

Teknik: Kompresi Dada Terbaru


Kompresi dada merupakan komponen utama dalam efektivitas RJP. Karakteristik
kompresi dada yang perlu diperhatikan adalah kedalamannya, kecepatan, dan derajat
recoil. Kualitas RJP juga dapat ditandai oleh frekuensi dan durasi interupsi saat kompresi
dada ketika interupsi seperti itu diminimalisir, fraksi kompresi dada (persentase waktu
resusitasi total saat kompresi dilakukan) lebih tinggi. Pada akhirnya, dengan kualitas RJP
yang tinggi, penolong menghindari ventilasi berlebihan. Elemen pelaksanaan RJP ini
mempengaruhi tekanan intratoraks, tekanan perfusi koroner, cardiac output, dan hasil
keluaran klinis.

Posisi Tangan Saat KompresiBLS357 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 membahas mengenai apakah penempatan posisi
tangan saat kompresi dada mempengaruhi hasil resusitasi. Perbedaan posisi tangan
penolong mengubah proses mekanik kompresi dada serta mempengaruhi kualitas dan
efektivitasnya.

Ringkasan Bukti 2015


Hanya sedikit penelitian yang melibatkan sejumlah 100 pasien henti jantung yang
telah mengevaluasi posisi tangan saat RJP.52-54 Penelitian ini menilai penempatan tangan
pada sternum sepertiga bawah dibandingkan pada bagian tengah dada dalam desain
crossover serta mengukur titik akhir fisiologis seperti tekanan darah dan karbon dioksida
end-tidal (ETCO2). Penelitian ini tidak menyajikan hasil yang konklusif maupun
konsisten mengenai efek penempatan tangan terhadap hasil akhir resusitasi.

Rekomendasi 2015 Tidak Berubah


Sama halnya dengan 2010 Guidelines, beralasan jika pemosisian tangan pada
kompresi dada berada pada bagian sternum setengah bawah pada orang dewasa dengan
henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD).
Kecepatan Kompresi dadaBLS 343 Terbaru
Pada 2010 Guidelines, kecepatan kompresi dada yang direkomendasikan adalah
paling sedikit 100 kompresi tiap menit. Panduan Terbaru 2015 memasukkan beberapa
bukti terbaru mengenai bahwa kecepatan diatas ambang tersebut dapat mempengaruhi
hasil resusitasi.
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menunjukkan apakah kompresi dada selain
100/menit mempengaruhi fisiologi tubuh atau hasil akhir. Kecepatan kompresi dada
didefinisikan sebagai jumlah aktual kompresi dada dalam suatu periode berkelanjutan.
Angka ini berbeda dengan jumlah kompresi dada yang diberikan dalam satuan unit
waktu, yang juga menghitung interupsi pada saat kompresi dada.

Ringkasan Bukti 2015


Terdapat bukti yang berasal dari penelitian pada manusia yang mengevaluasi
hubungan antara kecepatan kompresi dan outcome termasuk kelangsungan hidup hingga
keluar dari rumah sakit, kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), dan beberapa pengukuran
fisiologi lainnya seperti tekanan darah dan ETCO. Penelitian ini menunjukkan bahwa
mungkin terdapat zona optimal untuk kecepatan kompresi dada manual antara
100/menit hingga 120/menit yang rata-rata dihubungkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup.55,56 Yang pentingnya, terdapat hubungan yang saling bergantung
antara kecepatan kompresi dan kedalaman kompresi saat melakukan kompresi dada
manual: dimana ketika kecepatan kompresi meningkat lebih dari 120/menit, kedalaman
kompresi menurun dalam pola dose-dependent.55 Sebagai contoh, perbandingan
kedalaman kompresi kurang dari 38 mm (kurang dari 3,8 cm atau 1,5 inci) adalah sekitar
35% pada kecepatan kompresi 100 hingga 119/menit namun meningkat menjadi 50% saat
kecepatan kompresi 120 hingga 139/menit dan 70% saat kecepatan komresi lebih besar
dari 140/menit.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Pada korban henti jantung dewasa, merupakan hal yang beralasan bagi para
penolong untuk melakukan kompresi dada dengan kecepatan 100/menit hingga 120/menit
(Kelas IIa, LOE C-LD).

Kedalaman Kompresi DadaBLS 366 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 membahas apakah perbedaan kedalaman
kompresi dada lebih dari 2 inci (5 cm) mempengaruhi fisiologi atau hasil resusitasi.
Kedalaman kompresi dada dapat mempengaruhi peningkatan relatif tekanan intratoraks
dan mempengaruhi aliran darah yang diteruskan dari jantung dan pembuluh darah besar
ke sirkulasi sistemik. Pada 2010 Guidelines, kedalaman kompresi dada yang
direkomendasikan adalah paling sedikit 2 inci (5 cm). Panduan Terbaru 2015
memasukkan bukti baru mengenai nilai ambang batas kedalaman kompresi dada yang
dapat menimbulkan kerugian.

Ringkasan Bukti 2015


Bukti mengenai kedalaman kompresi dada ini didapat dari studi pengamatan pada
manusia yang mengevaluasi hubungan antara kedalaman kompresi dan hasil akhir
termasuk kelangsungan hidup dengan keadaan neurologis yang baik, kelangsungan hidup
hingga keluar dari rumah sakit, dan ROSC. Beberapa penelitian sering mengkategorikan
kedalaman kompresi dada dengan berbeda, yaitu menggunakan kategori kedalaman yang
berbeda atau menggunakan rata-rata kedalaman yang ditetapkan dalam resusitasi.
Bahkan dengan heterogenesitas ini, terdapat bukti konsisten yang menyatakan
bahwa dengan kedalaman kompresi sekitar 5 cm berhubungan dengan kemungkinan hasil
akhir yang lebih baik dibanding kompresi yang lebih dangkal. 57-65 Pada studi terbesar
hingga saat ini (n=9136), kedalaman kompresi optimal yang berhubungan dengan
kelangsungan hidup berada pada kisaran 41 hingga 55 mm (4,1 hingga 5,5cm atau 1,62
hingga 2,2 inci).60 Hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai apakah terdapat nilai
batas ambang dimana kompresi yang dilakukan terlalu dalam. Saat melakukan RJP
manual, cedera sering terjadi saat kedalaman kompresi lebih dari 6 cm (2,4 inchi)
dibanding jika dilakukan dengan kedalaman 5 hingga 6 cm (2 dan 2,4 inci). 66 Kompresi
dada yang dilakukan oleh penolong profesional cenderung lebih dangkal (yaitu kurang
dari 40 mm [4 cm] atau 1,6 inci) dan jarang melebihi 55 mm (5,5 cm atau 2,2 inci).60

Pengembangan Dinding Dada (Recoil)BLS367


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menunjukkan apakah pengembangan dinding
dada sempurna dengan inkomplit mempengaruhi fisiologi atau hasil resusitasi.
Pengembangan dinding dada sempurna muncul ketika sternum kembali mencapai posisi
semula atau netral saat fase dekomrpresi RJP. Pengembangan dinding dada membentuk
tekanan intratoraks yang relatif negatif yang memicu aliran balik vena dan aliran darah
kardiopulmonal. Bersandar pada dinding dada diantara tiap kompresi menghalangi
pengembangan dinding dada sempurna. Pengembangan dinding dada yang tidak
sempurna (inkomplit) dapat meningkatkan tekanan intratoraks, menurunkan aliran balik
vena, tekanan perfusi koroner, aliran darah miokardium, serta dapat mempengaruhi hasil
resusitasi.67,68 Beberapa studi pengamatan menunjukkan bahwa bersandar merupakan hal
yang sering ditemukan pada RJP dewasa maupun anak.69,70

Ringkasan Bukti 2015


Tidak ada penelitian pada manusia yang melaporkan hubungan antara
pengembangan dinding dada dengan hasil resusitasi. Bukti yang ada didapat dari 2
penelitian pada hewan dan penelitian pediatrik pada pasien yang tidak mengalami henti
jantung.67,71,72 Pada ketiga penelitian ini, peningkatan gaya sandar (beban) (pengembangan
dinding dada inkomplit) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi koroner dengan
pola dose-dependent. Berdasarkan 2 penelitan, hubungan antara bersandar dan cardiac
output tidak konsisten.67,71

Rekomendasi 2015 Terbaru


Merupakan hal yang beralasan bagi para penolong untuk menghindari bersandar
pada dada saat kompresi untuk memungkinkan pengembangan dinding dada sempurna
pada orang dewasa dengan henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD).

Meminimalisasi Interupsi saat Kompresi dadaBLS 358 Terbaru


Seperti pada 2010 Guidelines, minimalisasi interupsi saat kompresi dada
merupakan poin yang terus ditekankan. Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menunjukkan
bahwa interupsi yang lebih sebentar atau lebih lama pada kompresi dada mempengaruhi
fisiologi dan hasil resusitasi. Interupsi pada kompresi dada dapat ditujukan untuk
melakukan pelayanan lain yang dibutuhkan (seperti analisa rhythm dan ventilasi) atau
tidak sengaja (seperti adanya distraksi pada penolong).
Fraksi kompresi dada merupakan pengukuran proporsi waktu dimana kompresi
dada dilakukan selama henti jantung. Peningkatan fraksi kompresi dada dapat dicapai
dengan meminimalisasi waktu jeda saat kompresi dada. Tujuan optimal fraksi kompresi
dada belum didefinisikan. Konsensus ahli AHA mengatakan bahwa fraksi kompresi dada
80% dapat dicapai pada beberapa keadaan.73
Ringkasan Bukti 2015
Bukti yang melibatkan dampak interupsi kompresi berasal dari studi pengamatan
dan studi acak pada individu dengan henti jantung. Penelitian ini menunjukkan hasil yang
beragam. Studi pengamatan menunjukkan adanya hubungan antara durasi interupsi
kompresi yang lebih pendek pada suatu periode perishock dengan kemungkinan
keberhasilan shock yang lebih besar,62 ROSC,74 dan kelangsungan hidup hingga keluar
dari rumah sakit.75,76 Studi pengamatan lainnya menunjukkan adanya hubungan antara
fraksi kompresi dada yang lebih tinggi dengan kecenderungan kelangsungan hidup pada
pasien dengan shockable rhythms.77,78 Sebaliknya, hasil pada percobaan acak yang
membandingkan beberapa perubahan antara Panduan 2000 dan 2005 menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan kelangsungan hidup ketika waktu jeda perishock berkurang.79
Pada sebuah penelitian dari responder pertama yang dilengkapi dengan AED, durasi henti
spesifik untuk ventilasi tidak berhubungan dengan kelangsungan hidup.80

Rekomendasi 2015 Terbaru


Pada henti jantung dewasa, total jeda preshock dan postshock saat kompresi dada
harus seminimal mungkin (Kelas I, LOE C-LD). Pada orang dewasa dengan henti jantung
yang mendapat RJP tanpa kemajuan pernafasan, merupakan hal yang beralasan untuk
menghentikan kompresi sejenak selama kurang dari 10 detik untuk memberikan 2 nafas
(Kelas IIa, LOE C-LD). Pada orang dewasa yang mengalami henti jantung dengan jalur
nafas yang aman, merupakan hal yang beralasan untuk melakukan RJP dengan tujuan
mendapatkan fraksi kompresi dada setinggi mungkin, dengan target paling sedikit 60%
(Kelas IIb, LOE C-LD).

Rasio Kompresi-VentilasiBLS 362 Terbaru


Pada tahun 2005, rekomendasi rasio kompresi-ventilasi untuk orang dewasa
dengan henti jantung berubah dari 15:2 menjadi 30:2.Tinjauan sistematis ILCOR 2015
menyatakan bahwa perbedaan rasio kompresi-ventilasi dari 30:2 mempengaruhi fisiologi
dan hasil akhir resusitasi. Pada pasien henti jantung tanpa advanced airway, kompresi
dada dihentikan sebentar untuk memberi bantuan nafas agar udara yang masuk adekuat.

Ringkasan Bukti 2015


Bukti mengenai rasio kompresi-ventilasi berasal dari studi pengamatan sebelum
dan sesudah pada manusia di luar rumah sakit.81-84 Penelitian ini membandingkan rasio
kompresi-ventilasi 30:2 dengan 15:2 dalam hal kelangsungan hidup dan hasil akhir
lainnya. Meski demikian, penatalaksanaan pada kelompok perbandingan ini berbeda
dikarenakan adanya perubahan dari Panduan 2000 ke Panduan 2005, seperti halnya
peningkatan durasi siklus RJP diantara analisa irama jantung dari 1 hingga 2 menit.
Secara keseluruhan, hasil akhir resusitasi lebih baik pada kelompok 30:2 dibandingkan
kelompok 15:2.

Rekomendasi 2015 Tidak Berubah


Konsisten dengan Panduan 2010, merupakan hal yang beralasan bagi para
penolong untuk melakukan rasio kompresi-ventilasi 30:2 pada orang dewasa dengan
henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD).

Penolong Awam RJP Hanya-Kompresi vs RJP Konvensional BLS372 (Kompresi Dada


Ditambah Bantu Nafas) Terbaru
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah RJP oleh penolong
awam dengan hanya kompresi dada dibanding RJP konvensional (kompresi dada
ditambah bantu nafas) mempengaruhi fisiologi dan hasil akhir resusitasi.

Ringkasan Bukti 2015


Bukti yang membandingkan RJP hanya kompresi dengan RJP konvensional
berasal dari percobaan klinis acak dari RJP yang dipandu oleh pengantar serta studi
pengamatan. Tidak terdapat perbedaan kelangsungan hidup jangka pendek pada satupun
dari 3 individu pada percobaan acak yang membandingkan 2 jenis instruksi
pengantar.27,29,85 Berdasarkan meta-analisa pada 2 percobaan acak terbesar (n= 2496),
instruksi pengantar pada RJP hanya kompresi dihubungkan dengan manfaat
kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih besar dibandingkan instruksi yang terdiri
dari kompresi dada dan bantu nafas.34 Diantara beberapa studi pengamatan, angka
kelangsungan hidup tidak berbeda ketika membandingkan kedua jenis RJP.35-42,86-90

Rekomendasi 2015 Terbaru


Rekomendasi mengenai RJP pada penolong awam berikut sama dengan yang
terdapat pada 2010 Guidelines. Pengantar harus memberikan isntruksi RJP hanya-
kompresi pada penelepon untuk kasus dewasa yang diduga OHCA (Kelas I, LOE C-LD).
Untuk penolong awam, RJP hanya kompresi merupakan pilihan yang beralasan dibanding
RJP konvensional pada pasien henti jantung dewasa (Kelas IIa, LOE C-LD). Untuk
penolong terlatih, merupakan hal yang beralasan untuk juga melakukan ventilasi sebagai
tambahan kompresi dada pada pasien henti jantung dewasa (Kelas IIa, LOE C-LD).

Manajemen Jalan Nafas


Perubahan signifikan pada 2010 Guidelines adalah dimulainya kompresi dada
sebelum ventilasi (yaitu perubahan urutan dari A-B-C menjadi C-A-B). Memprioritaskan
sirkulasi (C) dibanding ventilasi menunjukkan pentingnya mengembalikan aliran darah
agar resusitasi berhasil dan pada praktiknya menunda inisiasi bantu nafas (B). Secara
fisiologis, pada kasus henti jantung mendadak, kebutuhan untuk melakukan ventilasi
terbantu merupakan prioritas rendah karena ketersediaan kadar oksigen arteri yang
adekuat saat onset henti jantung mendadak. Keberadaan oksigen ini dan renewal-nya
melalui gasping dan kompresi dada (mengindikasikan patensi jalur nafas) juga
mendukung penggunaan RJP hanya kompresi dan pemberian oksigen secara pasif.

Membuka Jalan Nafas: Penolong AwamFA772 Terbaru


Rekomendasi untuk penolong awam terlatih dan tidak terlatih masih sama seperti
pada tahun 2010. Pada korban yang diduga mengalami cedera spinal, mulanya penolong
harus membatasi gerak tulang belakang dengan manual (seperti menempatkan 1 tangan
pada satu sisi kepala pasien agar tidak bergerak) daripada menggunakan alat imobilisasi,
karena penggunaan alat imobilisasi oleh penolong awam dapat membahayakan (Kelas III:
Bahaya, LOE C-LD). Alat imobilisasi tulang belakang dapat menganggu dalam menjaga
patensi jalan nafas,91,92 namun penggunaan alat tersebut diperlukan untuk menjaga
kesegarisan tulang belakang selama pengiriman pasien. Rekomendasi penatalaksanaan ini
lebih lanjut dijelaskan pada Bagian 15: Pertolongan Pertama.

Membuka Jalan Nafas: Tenaga Kesehatan


Tenaga kesehatan menggunakan manuver head tilt-chin lift untuk membuka jalan
nafas pada korban tanpa bukti/tanda trauma kepala atau leher. Bukti rekomendasi ini
terakhir ditinjau pada tahun 2010. Pada korban yang diduga mengalam cedera tulang
belakang, bukti ini terakhir ditinjau pada tahun 2010 dan tidak ada perubahan dalam
rekomendasi penatalaksanaan.

Bantuan Nafas Terbaru


Panduan Terbaru 2015 membuat banyak rekomendasi mengenai bantu nafas yang
sama dengan Panduan 2005 dan 2010. Pelaksanaan efektif bantu nafas atau ventilasi bag-
mask atau bag-tube merupakan kemampuan yang esensial dan membutuhkan latihan dan
praktik. Saat RJP tanpa advanced airway, digunakan rasio kompresi-ventilasi 30:2.

Bantu Nafas Mulut-ke-Mulut


Teknik untuk bantu nafas mulut-ke-mulut terakhir ditinjau pada tahun 2010.10

Alat Bantu Nafas Mouth-to-Barrier


Teknik untuk bantu nafas mouth-to-barrier terakhir ditinjau pada tahun 2010.10

Ventilasi Mulut-ke-Hidung dan Mulut-ke-Stoma


Teknik untuk bantu nafas mulut-ke-hidung dan mulut-ke-stoma terakhir ditinjau
pada tahun 2010.10

Ventilasi Dengan Alat Kantung Masker (Bag-Mask)


Ketika menggunakan kantung yang self-inflating, penolong dapat mengisi
kantung masker dengan oksigen udara kamar. Alat kantung masker dapat memberikan
ventilasi tekanan positif tanpa advanced airway dan dapat menyebabkan inflasi lambung
serta komplikasi lain yang berpotensi timbul.

Alat Kantung Masker


Elemen alat ini sama dengan yang tercantum pada Panduan 2010.10

Ventilasi Kantung-Masker
Ventilasi kantung-masker merupakan skill menantang yang membutuhkan
beberapa pelatihan kompetensi. Selama pasien tidak memiliki advanced airway,
penolong harus melakukan siklus 30 kompresi dan 2 nafas saat RJP. Penolong memberi
nafas saat jeda kompresi dada dan pemberian tiap nafas selama kurang lebih 1 detik
(Kelas IIa, LOE C-LD).

Ventilasi Dengan Keadaan Advanced AirwayBLS808 Terbaru


Ketika korban terpasang advanced airway saat RJP, penolong tidak lagi
melakukan siklus 30 komresi dan 2 nafas (yaitu tidak lagi menghentikan kompresi dada
untuk memberi 2 nafas). Sebagai gantinya, merupakan hal yang beralasan bagi penolong
untuk memberikan 1 nafas tiap 6 detik (10 kali nafas dalam 1 menit) sementara kompresi
dada dilakukan (Kelas IIa, LOE C-LD). Hal ini menunjukan penyederhanaan
rekomendasi Panduan 2010, dimana penolong lebih perlu mengingat kecepatan ventilasi
dibanding rentang jumlah nafas.

Oksigen Pasif vs Oksigen Tekanan Positif Saat RJPBLS352 Terbaru


Beberapa sistem layanan gawat darurat telah mengkaji penggunaan aliran oksigen
pasif selama kompresi dada tanpa ventilasi tekanan positif, yang merupakan pilihan
pemberian oksigen pasif.

Ringkasan Bukti 2015


Dua penelitian membandingkan pemberian ventilasi tekanan positif melalui pipa
endotrakea untuk terus memberikan oksigen atau udara secara langsung ke trakea setelah
intubasi menggunakan pipa endotrakea yang telah dimodifikasi, yaitu dengan tambahan
mikrokanul yang dimasukkan ke dalam dinding dalam trakea.93,94 Penelitian ketiga
membandingkan ventilasi bag-mask dengan pemberian oksigen aliran tinggi melalui
sungkup wajah nonrebreather setelah insersi jalur nafas orofaring sebagai salah satu
bagian resusitasi yang juga memasukkan kompresi dada tanpa interupsi preshock dan
postshock dan pemberian epinefrin dini.45 Pemberian oksigen atau udara trakea secara
kontinu melalui pipa endotrakea yang telah dimodifikasi dihubungkan dengan PCO 2
arteri yang lebih rendah93 namun tidak ada perbaikan lain pada ROSC, 93,94 masa rawatan
di rumah sakit,94 atau jumlah discharge dari ICU94 ketika dibandingkan dengan ventilasi
tekanan positif. Pemberian oksigen aliran tinggi melalui sungkup wajah dengan jalur
orofaring sebagai bagian dari rangkaian resusitasi dihubungkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang baik. Namun, penelitian ini hanya
terdiri dari korban yang mengalami arrest akibat VF atau pulseless ventricular
tachycardia (pVT).45

Rekomendasi 2015 Baru


Kami tidak merekomendasikan penggunaan rutin teknik ventilasi pasif saat RJP
konvensional pada orang dewasa (Kelas IIb, LOE C-LD). Namun, pada sistem EMS yang
menggunakan rangkaian yang terdiri dari kompresi dada kontinu, penggunaan teknik
ventilasi pasif dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari rangkaian tersebut (Kelas IIb,
LOE C-LD).
Defibrilasi AED
Idealnya, seluruh pemberi BHD terlatih dalam menggunakan AED dimana VF
dan pVT merupakan henti irama jantung yang dapat ditatalaksana dengan hasil yang
sangat tergantung pada kecepatan pengenalan dan inisiasi penatalaksanaan. 95
Kelangsungan hidup pada korban dengan VF/pVT paling tinggi ketika penolong
memberikan RJP dan defibrilasi dalam 3 hingga 5 menit setelah kolaps.8,33,96-99 Oleh
karena itu, pada 2010, kami merekomendasikan agar penolong BHD segera
menggunakan AED pada korban OHCA atau untuk memantau pasien yang mengalami
IHCA. Pada tahun 2015, pembahasan fokus kepada (1) bukti manfaat klinis dari
penggunaan AED (alat kejut jantung) di luar rumah sakit oleh penolong awal dan tenaga
kesehatan, serta (2) pelayanan terpadu yang dibutuhkan untuk memastikan kualitas RJP
yang tinggi dan defibrilasi yang efektif.

RJP Sebelum DefibrilasiBLS363 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah periode spesifik
(biasanya 1,5 hingga 3 menit) kompresi dada sebelum pemberian kejut mempengaruhi
hasil resusitasi. Ketika henti jantung tidak disaksikan, beberapa ahli memperdebatkan
apakah pemberian RJP bermanfaat sebelum memberikan defibrilasi, terutama pada
keadaan di luar rumah sakit dimana akses terhadap defibrilasi lebih lama dikarenakan
menunggu kedatangan penolong profesional. Studi pengamatan klinis dan studi mekanik
pada hewan menunjukkan bahwa RJP pada kondisi prolonged untreated VF dapat
membantu mengembalikan kondisi metabolik jantung lebih baik dibandingkan
defibrilasi. Beberapa ahli lain menyatakan bahwa VF memanjang sangat memperburuk
iskemia jantung, membenarkan penggunaan defibrilasi segera terlepas dari lamanya
arrest.

Ringkasan Bukti 2015


Lima percobaan klinis acak,100-104 4 studi pengamatan kohort,105-108 3 meta-
analisa,109-111 dan 1 analisa subkelompok pada uji percobaan klinis acak112 menjawab
pertanyaan mengenai RJP sebelum defibrilasi. Durasi RJP sebelum defibrilasi berada
pada rentang 90 hingga 180 detik. Kelompok kontrol memiliki interval RJP yang lebih
pendek, yaitu hanya berlangsung sesuai waktu yang dibutuhkan untuk menyiapkan
defibrilator, penempatan pad (bantalan), analisa irama awal, dan untuk charging AED.
Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan hasil akhir ketika RJP
dilakukan selama hampir 180 detik sebelum defibrilasi dilakukan dibanding dengan
mencoba defibrilasi dan analisa irama terlebih dahulu pada beberapa variabel yang
dinilai; kelangsungan hidup 1 tahun, keadaan neurologis, dan ROSC. Analisa
subkelompok menunjukkan manfaat potensial dari pelaksanaan RJP sebelum defibrilasi
pada pasien dengan interval respon EMS yang memanjang (4 hingga 5 menit atau
lebih)100 dan pada instansi EMS dengan angka kelangsungan hidup yang tinggi hingga
keluar dari rumah sakit,112 namun temuan ini berbeda dengan analisa subkelompok
lainnya.103 Selain itu, fakta terbaru menunjukkan bahwa pada pasien henti jantung di luar
rumah sakit yang tidak dipantau serta dengan irama awal VT atau pVT, tidak terdapat
manfaat dari periode RJP 90 hingga 180 detik sebelum memulai defibrilasi.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Untuk korban henti jantung yang disaksikan dan AED tersedia, merupakan hal
yang beralasan jika defibrilator tersebut digunakan sesegera mungkin (Kelas IIa, LOE C-
LD). Pada orang dewasa dengan henti jantung yang tidak terpantau atau pada keadaan
AED tidak segera tersedia, merupakan hal yang beralasan jika RJP dimulai sementara
AED diambil, digunakan, dan melakukan defibrilasi (jika memiliki indikasi) sesegera
mungkin setelah alat siap digunakan (Kelas IIa, LOE C-LD).

Analisa Irama Selama KompresiBLS373 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah analisa irama jantung
saat kompresi dada dibanding analisa irama jantung saat jeda kompresi dada
mempengaruhi hasil resusitasi.
Meski pelaksanaan kompresi dada selama analisa irama AED dapat mengurangi
waktu dimana RJP terhenti, artefak gerakan dapat menghalangi reliabilitas penilaian
irama jantung AED saat kompresi dada dan dapat menunda identifikasi dan defibrilasi
VF/pVT.
Ringkasan Bukti 2015
Tidak ada bukti penelitian pada manusia yang menjawab apakah kompresi saat
analisa irama defibrilasi manual atau AED mempengaruhi hasil akhir pada pasien.
Teknologi baru yang menguji manfaat dalam menyaring artefak kompresi pada EKG
(elektrokardiogram) belum diuji pada manusia.

Rekomendasi 2015 Baru


Tidak terdapat bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan algoritma
artifact-filtering dalam analisa irama EKG saat RJP. Penggunaannya dapat
dipertimbangkan sebagai bagian protokol penelitian atau jika sistem EMS, rumah sakit,
atau institusi tersebut telah memasukkan algoritma ECG artifact-filtering dalam protokol
resusitasi mereka (Kelas IIb, LOE C-LD).

Waktu Pengecekan IramaBLS346 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah penilaian irama segera
setelah pemberian kejut, sebagai lawan dari inisiasi kembali kompresi dada,
mempengaruhi hasil akhir resusitasi. Panduan 2010 menekankan pentingnya menghindari
jeda dalam kompresi dada saat RJP. Penilaian irama setelah pemberian kejut
memperpanjang periode waktu dimana kompresi dada tidak dilakukan.

Ringkasan Bukti 2015


Studi pengamatan sebelum dan sesudah pada OHCA 44,47,113 mengevaluasi dampak
akibat mengabaikan pengecekan irama segera setelah melakukan defibrilasi sebagai salah
satu bagian dari rangkaian intervensi untuk meminimalisir jeda kompresi dada (misalnya,
tidak melakukan pengecekan denyut dan 3 irama stacked saat diberi kejut dan
setelahnya). Studi pengamatan ini memperlihatkan peningkatan kelangsungan hidup
dengan hasil neurologis yang baik saat keluar rumah sakit berhubungan dengan beberapa
rangkaian manajemen perawatan, termasuk inisiasi kompresi dada segera setelah
pemberian kejut. Suatu uji percobaan klinis acak membandingkan pemberian RJP segera
paska pemberian kejut dengan pengecekan irama untuk menunjukkan peningkatan ROSC
atau kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah sakit. Sebuah uji percobaan klinis
acak79 menguji kemampuan dalam mengidentifikasi VF berulang dan menunjukkan tidak
ada manfaat dari pengecekan irama segera setelah defibrilasi.114

Rekomendasi 2015 Terbaru


Merupakan hal yang beralasan untuk segera melanjutkan kompresi dada setelah
pemberian kejut jantung pada orang dewasa dengan henti jantung dalam keadaan apapun
(Kelas IIb, LOE C-LD).

Kualitas RJP, Akuntabilitas, dan Sistem Pelayanan Kesehatan


Kualitas RJP pada kejadian henti jantung di dalam dan di luar rumah sakit
bervariasi. Kualitas RJP meliputi pengukuran tradisional kecepatan kompresi dada seperti
fraksi kompresi dada dan menghindari ventilasi berlebihan. Aspek penting kualitas RJP
lainnya adalah dinamika tim resusitasi, pelaksanaan sistem, dan pemantauan kualitas.
Saat ini, meskipun terdapat bukti nyata bahwa pemberian kualitas RJP yang tinggi
secara signifikan meningkatkan hasil keluaran resusitasi jantung, hanya sedikit organisasi
layanan kesehatan yang secara konsisten menerapkan strategi pemantauan kualitas RJP
secara sistematis.115 Sebagai akibatnya, terdapat disparitas yang tidak bisa diterima dalam
pelaksanaan dan hasil resusitasi, yang merupakan kesempatan yang sangat besar untuk
menyelamatkan nyawa.59
Sama halnya dengan kondisi layanan kesehatan mendesak (urgent) lainnya,
penggunaan pendekatan peningkatan kualitas berulang yang sederhana dapat secara
signifikan meningkatkan kualitas RJP dan memaksimalkan hasil akhir.116-118 Serupa
dengan pendekatan yang berhasil dalam mengurangi kesalahan medis, beberapa program
yang ditujukan untuk melakukan pengumpulan data mengenai RJP, implementasi terbaik,
dan feedback terus-menerus terhadap pelaksanaan terbilang efektif.73

Feedback Kompresi dadaBLS361 Terbaru


Teknologi saat ini memungkinkan untuk melakukan pemantauan, pencatatan, dan
pengambilan feedback mengenai kualitas RJP, termasuk parameter fisiologis pasien dan
penilaian pelaksanaan RJP pada penolong. Data penting ini dapat digunakan dalam real
time saat resusitasi, dalam tanya jawab setelah resusitasi, dan untuk program peningkatan
kualitas system-wide.73
Tinjauan Bukti 2015
Berdasarkan hasil penelitian hingga saat ini, penggunaan alat feedback RJP tidak
menunjukkan peningkatan yang bermakna terhadap kedalaman kompresi dada, fraksi
kompresi dada, dan kecepatan ventilasi.58,61,65,119-121 Terdapat beberapa fakta yang
menyatakan bahwa penggunaan feedback RJP efektif dalam mengubah kecepatan
kompresi dada yang terlalu cepat.61,120 Selain itu, terdapat bukti bahwa feedback RJP
menurunkan gaya sandaran saat kompresi dada.70 Pada hasil ROSC, terdapat fakta yang
berlawanan,61,65,119,120,122-124 dengan sebagian besar penelitian menunjukkan tidak ada
perbedaan jumlah pasien yang mencapai ROSC dan hanya 2 penelitian yang
menunjukkan peningkatan ROSC dengan penggunaan feedback RJP.58,65,121,124 Meski
demikian, tidak ada penelitian hingga saat ini yang menunjukkan perbaikan signifikan
dalam hasil neurologis58,120,121,124 atau kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah
sakit58,61,119-121,124 yang berhubungan dengan penggunaan alat feedback RJP selama
kejadian henti jantung yang sebenarnya.
Rekomendasi 2015 Terbaru
Merupakan hal yang beralasan untuk menggunakan alat feedback audiovisual saat
RJP untuk optimalisasi pelaksanaan RJP (Kelas IIb, LOE C-LD).

Resusitasi Berbasis Regu


Resusitasi pada keadaan henti jantung sering melibatkan tim pelayanan, dengan
komposisi regu dan pengalaman yang bervariasi tergantung dari lokasi (di dalam atau di
luar rumah sakit), keadaan (lapangan, IGD, bangsal rumah sakit), dan lingkungan.
Meskipun terdapat berbagai macam jenis lingkungan dan anggota regu, pemimpin regu
(yang ditunjuk) diperlukan untuk mengarahkan dan mengkoordinasi seluruh komponen
resusitasi dengan fokus utama memberikan RJP dengan kualitas tinggi. Pemimpin regu
menggerakkan seluruh komponen regunya dengan tujuan meminimalisir interupsi saat
RJP dan, dengan penggunaan real-time feedback, dapat memastikan pemberian kecepatan
dan kedalaman kompresi yang adekuar, meminimalisir sandaran dan interupsi kompresi
dada, serta menghindari ventilasi berlebihan.73 Informasi lebih lanjut mengenai pelatihan
regu tersedia dalam Bagian 14: Edukasi dan Bagian 4: Sistem Pelayanan dan
Peningkatan Kualitas Berkesinambungan.

Durasi Resusitasi
Beberapa peneliti telah mempublikasikan beberapa penelitian yang menguji
dampak durasi resusitasi terhadap hasil keluaran klinis, dan sebagian besar penelitian ini
memiliki limitasi penting. Pada suatu populasi pasien IHCA yang lebih tua sebanyak 313
pasien, persentase yang bertahan hingga keluar dari rumah sakit adalah 45% ketika
resusitasi berlangsung kurang dari 5 menit dan 5% ketika resusitasi berlangsung lebih
dari 20 menit.125 Baru-baru ini, sebuah analisa dari bagian pendaftaran sebuah rumah
sakit di Taiwan menyatakan bahwa angka tercapainya ROSC lebih tinggi (90%) pada
pasien yang diresusitasi selama kurang dari 10 menit namun hanya sekitar 50% pada
pasien yang diresusitasi selama 30 menit atau lebih.126
Dua studi pengamatan kohort pada pasien dengan arrest in-hospital dari Get With
The Guidelines menyatakan bahwa menambah durasi usaha resusitasi dapat
meningkatkan kelangsungan hidup pada kasus henti jantung. Pada pasien dewasa, rumah
sakit yang secara sistematis melakukan durasi resusitasi yang lebih lama memiliki
peningkatan hasil dalam ROSC dan kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah
sakit.127 Laporan lain pada pasien anak menunjukkan bahwa kelangsungan hidup utuh
sebesar 16,2% setelah RJP selama lebih dari 35 menit pada populasi pasien tertentu. 128
Hingga peneliti tidak dapat menjelaskan durasi resusitasi optimal sebelum resusitasi
dihentikan maupun keuntungan yang didapatkan pasien dari perpanjangan durasi
resusitasi, pemanjangan durasi resusitasi dapat berarti meningkatkan kelangsungan hidup
pada pasien rawatan tertentu.

Data Register RJP


Idealnya, dibutuhkan uji percobaan klinis acak untuk memajukan teori dan praktik
resusitasi. Meski demikian, mengadakan percobaan klinis pada pasien henti jantung
sangatlah menantang, dengan sedikitnya jumlah pasien pada satu lokasi tertentu. Selain
itu, beberapa penelitian memberikan beberapa batasan unik terutama mengenai etika.
Dengan tantangan ini, data pengamatan real-world dari beberapa pusat registrasi dapat
menjadi sumber informasi berharga dalam mempelajari dan melaporkan proses serta hasil
akhir resusitasi. Terdapat beberapa data registrasi yang tersedia untuk arrest di dalam dan
di luar rumah sakit.129
Dikenal sebelumnya dengan National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation,
pusat registrasi AHA Get With The Guidelines-Resuscitation merupakan pusat registrasi
observasiona, multi-sentra, dan prospektif terbesar pada IHCA.130,131 Hingga saat ini,
lebih dari 600 rumah sakit di Amerika Serikat dan Kanada terlibat dalam registrasi ini,
dan lebih dari 200.000 indeks henti jantung telah berhasil dicatat sejak tahun 2000.
Hingga saat ini, AHA Get With The Guidelines-Resuscitation memberikan
pandangan penting mengenai beberapa aspek IHCA. Penelitian baru-baru ini
menggarisbawahi peningkatan kelangsungan hidup dengan mengurangi waktu
dimulainya defibrilasi,132 mengurangi perbedaan dan tren ras terhadap insiden dan
kelangsungan hidup IHCA,133 serta mengumpulkan fakta untuk mendukung durasi RJP
yang lebih panjang.134
Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) merupakan jaringan penelitian klinis
yang dirancang untuk menguji efektivitas pelayanan gawat darurat prehospital pada
pasien dengan OHCA atau cedera yang mengancam nyawa. 135 Pengambilan data dimulai
pada tahun 2007 dan diambil dari 264 penyedia layanan EMS di 11 tempat (8 di Amerika
Serikat dan 3 di Kanada), seluruhnya merepresentasikan 10% populasi Amerika Utara.
ROC telah memberikan pandangan mengenai beberapa aspek OHCA, 136-138 termasuk
variasi regional insiden dan hasil7 kecepatan kompresi dada.56
Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) merupakan pusat
penyimpanan data kejadian OHCA yang diduga memiliki etiologi jantung yang
ditatalaksana dengan RJP dan/atau defibrilasi di Amerika Serikat.3,139,140 CARES
dirancang sebagai project peningkatan kualitas dengan tujuan menyajikan indikator
pelaksanaan kepada EMS dan pengurus administratif untuk meningkatkan proses dan
hasil akhir. Hingga 2011, CARES telah mengumpulkan data pada lebih dari 31.000 kasus
OHCA dari 46 EMS pada 36 komunitas di 20 negara bagian. 141 CARES telah memberikan
pandangan penting mengenai RJP pada penolong awam,142 penghentian resusitasi
prehospital,143 dan variasi sistem pelayanan EMS.144

Kehadiran Keluarga Saat Resusitasi


Penelitan yang secara eksplisit menguji hubungan antara kehadiran keluarga
dengan hasil akhir resusitasi menunjukkan hasil yang bermacam-macam. Pada sebuah
analisa pada simulasi resusitasi di bagian gawat darurat perkotaan, peneliti menemukan
bahwa kehadiran keluarga dapat memiliki dampak signifikan terhadap kemampuan
dokter melakukan beberapa intervensi penting sama halnya dengan hasil akhir
resusitasi.145 Khususnya, kehadiran saksi pada resusitasi dihubungkan dengan rata-rata
waktu inisiasi defibrilasi yang lebih lama (2,6 vs 1,7 menit) dan pemberian kejut yang
lebih sedikit (4,0 vs 6,0).
Studi pengamatan terbaru yang menggunakan data AHA Get With The
Guidelines-Resuscitation menunjukkan bahwa penetapan aturan rumah sakit yang
memperbolehkan kehadiran keluarga tidak berdampak dalam kelangsungan hidup atau
proses pelaksanaan resusitasi.146 Secara keseluruhan, dengan meningkatkan manfaat
psikologi pada keluarga yang hadir saat resusitasi di luar rumah sakit, dan tanpa adanya
dampak negatif yang jelas mengenai hasil akhir di rumah sakit yang memperbolehkan
keluarga untuk hadir, kehadiran keluarga merupakan dimensi penting dalam paradigma
kualitas RJP.

Situasi Resusitasi Khusus


Sindrom Koroner Akut
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang digunakan untuk
menjelaskan sebuah spektrum penyakit yang menyebabkan iskemia miokard atau infark.
Subtipe SKA pada prinsipnya digolongkan berdasarkan perubahan EKG dan/atau
peningkatan biomarker jantung, dengan gejala yang sesuai untuk SKA (seperti nyeri dada
substernal atau rasa tidak nyaman dengan atau tanpa radiasi spesifik, sesak nafas, lemah,
diaforesis, mual atau muntah, dan pusing). SKA dapat bermanifestasi sebagai infark
miokard dengan elevasi segmen ST (ST-segment elevation myocardial infarction;
STEMI) atau non-STEMI atau unstable angina (UA), yang sekarang disebut dengan
sindrom koroner akut non-segmen ST (non-ST-segment acute coronary syndromes;
NSTE-ACS). Kedua diagnosa secara patofisiologi berhubungan dengan variasi derajat
pengurangan aliran darah koroner akibat progresivitas, instabilitas, serta ruptur plak
aterosklerotik dengan atau tanpa trombosis dan vasospasme lumen.
Sejak 2010, American College of Cardiology dan AHA telah mempublikasikan
panduan praktis klinis dalam manajemen pasien dengan STEMI 147 dan NSTE-ACS.148
Panduan ini seharusnya dijadikan acuan dalam penanganan khusus SKA. Selain itu,
bagian lain dari Panduan Terbaru 2015 untuk RJP dan ECC terdiri dari update bantuan
hidup dasar dan lanjut prehospital untuk orang-orang yang peduli terhadap pasien ini
(Bagian 9: Sindrom Koroner Akut, dan Bagian 10: Keadaan Khusus dalam
Resusitasi; aspirin dan nyeri dada dijelaskan dalam Bagian 15: Pertolongan Pertama).

Stroke
Sekitar 800.000 orang mengalami stroke tiap tahunnya di Amerika Serikat, stroke
merupakan penyebab utama disabilitas jangka panjang dan kematian. 4 Terapi fibrinolitik
yang diberikan dalam jam pertama sejak onset gejala membatasi cedera neurologis dan
meningkatkan hasil akhir pada pasien dengan stroke iskemik akut. Terapi efektif pada
keadaan ini terdiri dari deteksi dini tanda stroke; aktivasi sistem EMS dan pemanggilan
anggota EMS segera; triase yang sesuai menuju pusat stroke; pemberitahuan sebelum
kedatangan (prearrival); dan pemberian terapi fibrinolitik segera pada pasien yang
memenuhi syarat. Sejak tahun 2010, AHA dan American Stroke Association telah
menerbitkan panduan praktik klinis mengenai pengelolaan dini pada pasien dengan stroke
iskemik akut.149,150

Tenggelam
Tenggelam merupakan penyebab utama cedera dan kematian yang tidak disengaja
(unintentional) di seluruh dunia serta merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah
pada lebih dari 4000 orang Amerika tiap tahunnya.151,152 Angka morbiditas dan mortalitas
tertinggi terdapat pada anak-anak berusia 1 hingga 4 tahun.152 Insiden fatal drowning
telah menurun dari 1,45 kematian per 100.000 populasi pada tahun 2000 menjadi 1,26
pada tahun 2013.152 Resusitasi segera untuk mengembalikan oksigenasi dan ventilasi
terutama oleh saksi penting dalam menentukan kelangsungan hidup setelah tenggelam.
Topik ini terakhir kali ditinjau pada tahun 2010 dan rekomendasi
penatalaksanannya tidak berubah.
Sejak 2010 Guidelines, terdapat peningkatan respon terhadap korban tenggelam
yang sering melibatkan pendekatan mutiagencies oleh beberapa organisasi berbeda yang
bertanggungjawab untuk tiap fase penanganan korban, mulai dari penyelamatan awal di
air, resusitasi di tempat kejadian, transportasi menuju rumah sakit, dan perawatan di
rumah sakit. Mengusahakan penyelamatan korban tenggelam memiliki implikasi yang
besar dan dapat menempatkan penolong dalam bahaya.

Hipotermia Yang Tidak Disengaja (Unintentional)


Topik ini terakhir kali ditinjau pada tahun 2010 dan rekomendasi
penatalaksanannya tidak berubah.

Obstruksi Jalan Nafas Akibat Benda Asing


Topik ini terakhir kali ditinjau pada tahun 2010 dan rekomendasi
penatalaksanannya tidak berubah.

Bagian 5: Bantuan Hidup Dasar pada Dewasa dan Kualitas Resusitasi Jantung
Paru
Panduan Terbaru American Heart Association 2015: Resusitasi Jantung Paru dan
Pelayanan Kegawatdaruratan Kardiovaskuler

Pendahuluan
Sama halnya dengan bagian lain pada Panduan Terbaru 2015 American Heart
Association 2015: Resusitasi Jantung Paru dan Pelayanan Kegawatdaruratan
Kardiovaskuler dari American Heart Association (AHA), Bagian 5 juga mengacu pada
proses peninjauan oleh International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2015.
Anggota Satuan Tugas Bantuan Hidup Dasar (BHS) mengidentifikasi dan menetapkan
topik serta pertanyaan prioritas terbaru yang merupakan fakta terbaru atau yang paling
kontroversial, atau yang dianggap penting untuk resusitasi. Panduan Terbaru 2015 ini
berdasar pada ulasan sistematis dan rekomendasi dari 2015 International Consensus on
CPR and ECC Science With Treatment Recommendations , Bagian 3: Bantuan Hidup
Dasar Dewasa dan Defibrilasi Eksternal Otomatis.1,2 Pada versi online dokumen ini,
terdapat laman yang memungkinkan pembaca memiliki akses langsung kepada ulasan
sistematis website ILCOR Scientific Evidence Evaluation and Review System (SEERS).
Link ini ditunjukkan oleh kombinasi huruf dan angka (seperti, BLS 740). Kami
menganjurkan pembaca untuk menggunakan link ini dan melakukan tinjauan terhadap
bukti-bukti dan lampiran yang tertera.
Sama halnya dengan Panduan AHA, tiap rekomendasi 2015 diberi label dengan
Kelas Rekomendasi (Class of Recommendation; COR) dan Level of Evidence (LOE).
Panduan Terbaru 2015 ini menggunakan sistem klasifikasi COR dan LOE AHA terbaru,
yang terdiri dari beberapa modifikasi pada rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan
LOE B-R (studi acak) dan B-NR (studi tidak acak) sama halnya dengan LOE C-LD
(berdasarkan data yang terbatas) dan LOE C-EO (konsesus dari pendapat para ahli).
Proses identifikasi dan manajemen AHA terhadap konflik kepentingan yang
mungkin timbul dilakukan dan beberapa konflik potensial pada anggota kelompok
penulis terlampir pada tiap akhir Bagian dari Panduan Terbaru 2015. Sebagai informasi
tambahan mengenai proses ulasan sistematis atau penanganan konflik kepentingan yang
mungkin timbul, lihat Bagian 2: Evaluasi Bukti dan Penanganan Konflik Kepentingan
pada ILCOR 2015 International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment
Recommendations.2a
Dikarenakan publikasi 2015 ini menyajikan Panduan Terbaru untuk pertama kali,
publikasi ini juga terdiri dari lampiran dengan seluruh rekomendasi untuk BHD dewasa
serta rekomendasi dari Panduan 2010. Jika ulasan ILCOR 2015 menghasilkan
rekomendasi panduan yang baru atau dengan revisi yang signifikan, rekomendasi tersebut
akan diberi label Baru atau Updated.
Penting untuk mengetahui bahwa rekomendasi 2010 menggunakan sistem
klasifikasi COR dan LOE AHA versi sebelumnya yang tersedia pada tahun 2010 saat itu.
Algoritma 2010 apapun yang telah direvisi sebagai hasil rekomendasi pada Panduan
Terbaru 2015 dimasukkan dalam publikasi ini. Untuk menekankan algoritma mana yang
telah diubah, kata 2015 Update akan muncul pada judul algoritma.

Ikhtisar BHD Dewasa dan Kualitas RJP


Henti jantung mendadak tetap menjadi penyebab utama kematian di Amerika
Serikat. Tujuh puluh persen henti jantung di luar rumah sakit (out-of-hospital cardiac
arrest; OHCA) muncul di rumah, dan sekitar 50% tidak disaksikan. Hasil akhir OHCA
buruk: hanya 10,8% pasien dewasa dengan henti jantung nontraumatik yang telah
mendapatkan usaha resusitasi dari pelayanan gawat darurat medis yang berhasil selamat
hingga keluar dari rumah sakit.3 Henti jantung di dalam rumah sakit (in-hospital cardiac
arrest; IHCA) memiliki prognosis yang lebih baik dengan 22,3% hingga 25,5% pasien
dewasa yang berhasil bertahan hingga keluar dari rumah sakit.4
Bantuan Hidup Dasar merupakan dasar penyelamatan hidup setelah henti jantung.
Aspek fundamental pada BHD dewasa adalah pengenalan segera henti jantung mendadak
dan aktivasi sistem respon gawat darurat, RJP dini, dan defibrilasi segera dengan alat
kejut jantung otomatis (automated external defibrillator; AED). Pengenalan awal serta
respon terhadap serangan jantung dan stroke juga dianggap sebagai bagian dari BHD.
Bagian ini menampilkan rekomendasi terbaru mengenai panduan BHD dewasa untuk
penyelamat awam dan tenaga kesehatan. Beberapa perubahan utama pada Panduan
Terbaru 2015 adalah sebagai berikut:
Kaitan yang sangat penting dalam Rantai Keselamatan individu dewasa out-of-
hospital tidak berubah dari tahun 2010; namun, terdapat peningkatan penekanan
dalam identifikasi segera kemungkinan henti jantung oleh orang yang membawa
(transporter) dengan menginstruksikan RJP segera kepada pemanggil layanan.
Panduan Terbaru ini mempertimbangkan keberadaan telepon genggam dimanapun
yang dapat memungkinkan penyelamat mengaktifkan sistem respon gawat darurat
tanpa meninggalkan korban. Untuk tenaga kesehatan, rekomendasi ini
memungkinkan aktivasi respon gawat darurat agar dapat lebih menyesuaikan
dengan lokasi keadaan.
Lebih banyak data yang menunjukkan bahwa RJP dengan kualitas tinggi
meningkatkan kelangsungan hidup setelah henti jantung, termasuk:
o Memastikan kompresi dada dengan kecepatan yang adekuat
o Memastikan kompresi dada dengan kedalaman yang adekuat
o Memungkinkan recoil dada sempurna diantara tiap kompresi
o Meminimalisasi gangguan saat kompresi dada
o Menghindari ventilasi berlebihan
Panduan Terbaru ini terdiri dari rekomendasi terbaru untuk pendekatan simultan
dan terpadu dalam melakukan kompresi dada, manajemen jalur nafas,
penyelamatan nafas, deteksi nadi dan syok (dengan indikasi) oleh tim penyelamat
yang telah terlatih pada suatu keadaan.
Ketika rangkaian Rantai Keselamatan diterapkan dengan efektif, angka
kelangsungan hidup dapat mencapai 50% pada pasien yang ditatalaksana di IGD setelah
mengalami fibrilasi ventrikel (VF) di luar rumah sakit. 5,6 Sayangnya, tingkat
kelangsungan hidup di banyak keadaan in-hospital maupun out-of-hospital jauh dari
gambaran ini. Sebagai contoh, tingkat kelangsungan hidup setelah henti jantung akibat
VF bervariasi dari 5% hingga 50% pada keadaan in-hospital maupun out-of-hospital.7-9
Variasi ini menggarisbawahi untuk meningkatkan kualitas dalam berbagai keadaan.
Rangkaian Rantai Keselamatan AHA lainnya, yang disebut bantuan hidup lanjut dan
pelayanan terintegrasi paska arrest, terdapat pada Bagian Panduan Terbaru 2015 lainnya
(lihat Bagian 7: Bantuan Hidup Kardiovaskular Lanjut pada Dewasa dan Bagian 8:
Pelayanan Paska Henti Jantung).

Rangkaian Bantuan Hidup Lanjut Dewasa Terbaru


Tahap BHD terdiri dari beberapa rangkaian penilaian dan aksi, yang
disederhanakan dalam algoritma yang tidak berubah dari tahun 2010. 10 Tujuan
pembentukan algoritma adalah untuk menampilkan tahapan BHD dengan logis dan
ringkas sehingga mudah dipahami oleh berbagai jenis penyelamat agar dapat dipelajari,
diingat, dan dilakukan. Tim terintegrasi dari penyelamat yang sangat terlatih
menggunakan pendekatan terpadu yang menyelesaikan berbagai tahap dan penilaian
secara simultan dibanding menggunakan urutan yang digunakan oleh penyelamat
perorangan (misalnya, satu penyelamat mengaktifkan sistem respon gawat darurat
sementara yang lainnya memulai kardiovaskuler, penyelamat ketiga melakukan ventilasi
atau memberikan alat bag-mask untuk penyelamatan nafas, dan penyelamat keempat
mengatur alat kejut jantung). Selain itu, penyelamat yang telah terlatih ditekankan untuk
melakukan beberapa tahap sekaligus (seperti memeriksa pernafasan dan denyut nadi pada
saat bersamaan) dalam upaya mengurangi waktu dimulainya kompresi pertama. Penilaian
dan tindakan BHD untuk jenis penyelamat tertentu dirangkum dalam Tabel 1.

Pengenalan Dini dan Aktivasi Sistem Respon Gawat DaruratBLS 740, BLS 359 Terbaru
Pemberangkatan tim medis gawat darurat merupakan komponen utama dalam
respon pelayanan gawat darurat.11 Saksi (perespon awam) harus segera menelepon nomor
gawat darurat di daerah mereka sebelum melakukan apapun saat menemukan korban
dewasa yang tidak sadar. Tenaga kesehatan harus memanggil bantuan terdekat jika
menemukan korban yang tidak responsif, namun akan lebih praktis jika tenaga kesehatan
tersebut terus menilai pernafasan dan nadi bersamaan sebelum mengaktifkan sistem
respon gawat darurat.
Pada OHCA, Scientific Statement terbaru merekomendasikan bahwa seluruh
pengantar gawat darurat memiliki protokol untuk memandu penolong awam dala menilai
pernafasan dan melakukan tahapan RJP, jika diperlukan. 12 Ketika pengantar meminta
saksi (orang awam) untuk menentukan adanya nafas atau tidak, orang tersebut biasanya
salah menginterpretasikan nafas agoni atau pernafasan abnormal sebagai pernafasan yang
normal. Informasi yang keliru dapat menggagalkan pengantar untuk memulai RJP dengan
segera.13-18 Pertimbangan yang penting diperhatikan adalah kejang umum singkat dapat
menjadi manifestasi henti jantung pertama.17,18

Tabel 1. Rangkaian Bantuan Hidup Dasar


Tahap Penolong Tidak Terlatih Penolong Terlatih Tenaga kesehatan
1 Pastikan keamanan lokasi Pastikan keamanan lokasi Pastikan keamanan lokasi
2 kejadian kejadian kejadian
3 Periksa respon Periksa respon Periksa respon
Berteriak untuk meminta Berteriak untuk meminta Berteriak untuk meminta
pertolongan terdekat. pertolongan terdekat. pertolongan terdekat/ aktifkan
Telepon atau minta Telepon atau minta tim resusitasi; tim resusitasi
seseorang untuk seseorang untuk dapat diaktifkan segera atau
menghubungi 9-1-1 menghubungi 9-1-1 setelah mengecek nafas dan
4 (penelepon tetap berada di (penelepon tetap berada di nadi.
sisi korban, dengan telepon sisi korban, dengan telepon
berada pada mode speaker) berada pada mode speaker)
Ikuti instruksi pengantar Lihat ada atau tidaknya Lihat ada atau tidaknya
pernafasan atau hanya pernafasan atau hanya gasping
gasping sesuai perintah dan periksa nadi (idealnya
pengantar; jika tidak ada, secara bersamaan). Aktivasi dan
mulai RJP dengan kompresi pengambilan AED/alat gawat
dada darurat lainnya oleh tenaga
kesehatan sendiri atau orang
kedua yang dikirim oleh
5 penolong harus muncul segera
setelah pemeriksaan
menunjukkan tidak ada nafas
6 Lihat ada atau tidaknya maupun nadi yang
pernafasan atau hanya mengindikasikan henti jantung.
gasping sesuai perintah Jawab pertanyaan pengantar Segera mulai RJP dan gunakan
pengantar dan ikuti arahan pengantar. AED/defibrillator jika tersedia.
Ikuti instruksi pengantar
Kirim seseorang (orang lain) Ketika penolong kedua tiba,
untuk mengambil AED, jika lakukan RJP 2-orang dan
ada orang. gunakan AED/defibrillator.

Tinjauan Bukti 2015


Pasien yang tidak responsif dan tidak bernafas normal memiliki kecenderungan
mengalami henti jantung.15,18-25 Instruksi pengantar RJP sangat meningkatkan performa
penolong awam dalam melakukan RJP 26 dan meningkatkan kelangsungan hidup setelah
henti jantung.27-29,35-42

Rekomendasi 2015 Terbaru


Disarankan agar pengantar gawat darurat dapat menentukan apakah pasien tidak
responsif dengan nafas abnormal setelah mendapatkan informasi yang dibutuhkan untuk
menentukan lokasi kejadian (Kelas I, LOE C-LD). Jika pasien tidak responsif dengan
nafas abnormal atau tidak bernafas, pengantar gawat darurat memiliki alasan untuk
menentukan bahwa pasien mengalami henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD). pengantar
harus diedukasi untuk mengidentifikasi keadaan tidak responsif dengan nafas abnormal
dan hembusan nafas agoni sebagai presentasi klinis yang dapat ditemukan (Kelas I, LOE
C-LD).
Peran pengantar RJP dan rekomendasi untuk pelatihan pengantar dijelaskan lebih
lengkap pada Bagian 4: Sistem Pelayanan dan Peningkatan Kualitas
Berkesinambungan.

Pemeriksaan Nadi
Seperti yang direkomendasikan dalam Panduan 2010, tenaga kesehatan akan terus
memeriksa nadi tidak lebih dari 10 detik untuk mencegah penundaan dimulainya
kompresi dada. Idealnya, pemeriksaan nadi dilakukan bersamaan dengan penilaian nafas
atau hanya gasping untuk meminimalisasi penundaan deteksi henti jantung dan inisiasi
RJP. Penolong awam tidak akan mengecek nadi.

RJP DiniBLS661 Terbaru


Mulai kompresi dada sesegera mungkin setelah mengenali henti jantung. Pada
2010 Guidelines terdapat perubahan besar untuk para penolong terlatih, dimana
diinstruksikan untuk memulai rangkaian RJP dengan kompresi dada terlebih dahulu
dibanding nafas (C-A-B vs A-B-C) untuk meminimalisasi waktu dimulainya kompresi
dada. Satuan Tugas BHD ILCOR 2015 meninjau bukti terbaru yang mengevaluasi
dampak perubahan tahap rangkaian resusitasi ini.

Tinjauan Bukti 2015


Beberapa bukti tambahan yang dipublikasikan sejak tahun 2010 menunjukkan
bahwa dengan memulai rangkaian RJP dengan kompresi dada terlebih dahulu
meminimalisasi waktu dimulainya kompresi dada pertama.30-32

Rekomendasi 2015 Terbaru


Mirip dengan 2010 Guidelines, inisiasi RJP dengan kompresi dada merupakan hal
yang beralasan bagi para penolong (Kelas IIb, LOE C-LD). Karakteristik dari kompresi
dada yang efektif akan dijelaskan pada bagian kemampuan BHD. Seperti pada tahapan
2010, ketika kompresi dada dimulai, penolong terlatih memulai penyelamatan nafas
dengan alat mouth-to-mask atau bag-mask untuk memberikan oksigenasi dan ventilasi.
Rekomendasi mengenai durasi tiap nafas dan perlunya untuk membuat dada
mengembang tidak diperbarui pada tahun 2015.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Penolong awam yang tidak terlatih hanya boleh melakukan hanya kompresi dada
pada RJP, dengan atau tanpa didampingi pengantar (Kelas I, LOE C-LD). Penolong harus
terus meneruskan RJP hanya-kompresi hingga AED atau penolong terlatih datang (Kelas
I, LOE C-LD).

Defibrilasi Dini dengan AED


Setelah mengaktifkan sistem respon gawat darurat, penolong yang sendirian dapat
mengambil AED (jika dekat dan mudah diakses) kemudian kembali ke korban untuk
memasang dan menggunakan AED serta melakukan RJP. Jika terdapat dua penolong
terlatih atau lebih, 1 penolong memulai RJP, dimulai dengan kompresi dada, sementara
penolong kedua mengaktifkan respon gawat darurat dan mengambil AED (atau
defibrilator manual di sebagian besar rumah sakit) serta perlengkapan emergensi lainnya.
AED atau defibrilator manual digunakan sesegera mungkin dan kedua penolong
diharapkan dapat melakukan kompresi dada dan ventilasi. Urutan penggunaan AED tidak
diperbarui sejak 2010 Guidelines.

Strategi RJP pada Penolong Tertentu: Melakukan Semuanya BersamaanBLS 359, BLS 372
Bagian ini merangkum rangkaian RJP yang dilakukan oleh 3 penolong
prototipikal setelah mereka mengaktifkan sistem respon gawat darurat. Tahap khusus bagi
penolong dan tenaga kesehatan (RJP hanya-kompresi [Hands-onlyTM], RJP konvensional
dengan bantuan nafas, dan RJP dengan penggunaan AED) ditentukan oleh tingkat
pelatihan penolong.
Penolong Awam Tidak Terlatih Terbaru
RJP oleh orang awam (saksi) dapat mencegah perburukan VF menjadi asistol dan
juga meningkatkan kemungkinan defibrilasi sehingga meningkatkan preservasi fungsi
jantung dan otak serta kelangsungan hidup pada OHCA. 33 Angka RJP pada orang awam
masih rendah di beberapa komunitas. Dikarenakan RJP hanya-kompresi lebih mudah
diajarkan, diingat, dan dilakukan, hal ini lebih dipilih dalam pengajaran hanya saat itu
pada penolong tidak terlatih.

Tinjauan Bukti 2015


Ketika panduan melalui telepon dibutuhkan, kelangsungan hidup meningkat
ketika melakukan RJP hanya-kompresi dibanding melakukan RJP konvensional pada
orang dewasa dengan henti jantung.34 Beberapa penelitian telah menunjukkan tidak ada
perbedaan kelangsungan hidup ketika korban dewasa dengan OHCA mendapatkan RJP
hanya-kompresi dibandingkna RJP konvensional.27,29,35-42

Rekomendasi 2015 Terbaru


Penolong awam yang tidak terlatih hanya boleh melakukan RJP hanya-kompresi
dengan atau tanpa didampingi pengantar (Kelas I, LOE C-LD). Penolong harus terus
meneruskan RJP hanya-kompresi hingga AED atau penolong terlatih datang (Kelas I,
LOE C-LD).

Penolong Awam Terlatih


2010 Guidelines merekomendasikan bahwa penolong terlatih harus melakukan
upaya penyelamatan nafas sebagai tambahan dari kompresi dada karena mereka mungkin
saja menemukan korban henti jantung dengan asfiksia atau mereka dapat melakukan RJP
dalam waktu yang lebih lama sebelum bantuan tambahan datang.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Seluruh penolong harus, paling tidak, melakukan kompresi dada pada korban
henti jantung (Kelas I, LOE C-LD). Sebagai tambahan, jika penolong terlatih mampu
melakukan bantu nafas, ia harus melakukan bantu nafas dengan perbandingan 30
kompresi dan 2 nafas. Penolong harus terus melakukan RJP hingga AED datang dan siap
digunakan atau hingga penyedia EMS mengambil alih korban (Kelas I, LOE C-LD).

Tenaga Kesehatan Terbaru


Secara optimal, seluruh tenaga kesehatan harus dilatih untuk dapat melakukan
bantuan hidup dasar. Seperti panduan sebelumnya, tenaga kesehatan dilatih untuk
melakukan kompresi dan ventilasi.

Tinjauan Bukti 2015


Terdapat perhatian mengenai pemberian kompresi dada tanpa ventilasi dalam
jangka lama bersifat kurang efektif dibandingkan RJP konvensional (kompresi ditambah
nafas) oleh karena kadar oksigen arteri akan menurun seiring peningkatan durasi RJP. Hal
ini terutama penting pada keadaan henti jantung asfiksia.36 Untuk tinjauan bukti ILCOR
2015, Satuan Tugas BHD Dewasa meninjau studi observasional dan percobaan terkontrol
acak (randomized controlled trials; RCT), termasuk penelitian mengenai RJP yang
dipandu oleh pengantar; banyak penelitian melibatkan pasien yang henti jantungnya
diduga berasal dari jantung dan pada keadaan waktu respon EMS yang pendek. Terdapat
kemungkinan bahwa terdapat ambang waktu dimana ketiadaan ventilasi dapat
membahayakan,35,37 dan generalisasi temuan pada tiap keadaan tertentu harus
dipertimbangkan dengan hati-hati.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Merupakan hal yang beralasan jika tenaga kesehatan melakukan kompresi dada
dan ventilasi pada pasien dewasa dengan henti jantung, baik berasal dari penyebab
jantung atau bukan jantung (Kelas IIa, LOE C-LD). Selain itu, adalah hal yang realistis
bagi tenaga kesehatan untuk menyesuaikan tahapan aksi penyelamatan sesuai dengan
penyebab henti jantung yang paling mungkin. Sebagai contoh, jika seorang tenaga
kesehatan melihat orang dewasa yang tiba-tiba tidak sadarkan diri, tenaga kesehatan
tersebut dapat beranggapan bahwa korban tersebut mengalami henti jantung aritmia,
kemudian memanggil pertolongan, mengambil AED terdekat, kembali ke korban untuk
menggunakan AED, dan melakukan RJP.

Penundaan VentilasiBLS360
Beberapa sistem EMS telah menguji sebuah strategi inisiasi kompresi dada
kontinu dengan penundaan entilasi tekanan positif pada orang dewasa dengan OHCA.

Tinjauan Bukti 2015


Pada OHCA dewasa, kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah sakit
meningkat seiring dengan penggunaan kompresi dada kontinu.43,44 Tiga studi
observasional menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup dengan status neurologis
yang baik ketika petugas EMS melakukan kompresi dada kontinu dengan penundaan
ventilasi pada korban henti jantung atau shockable rhytm.45-47 Studi ini dilakukan pada
sistem yang menggunakan respon berbasis prioritas dan berjenjang pada komunitas
perkotaan dan pedesaan. Seluruhnya terdiri dari sebundel paket pelayanan yang terdiri
dari 3 siklus insuflasi oksigen pasif, insersi tambahan jalan nafas, dan 200 kompresi dada
kontinu dengan pemberian kejut diantaranya. Tenaga kesehatan mendapat pelatihan
tambahan dengan penekanan pada kualitas kompresi dada yang tinggi.

Rekomendasi 2015 Baru


Untuk memastikan OHCA dengan irama shockable, merupakan hal yang
beralasan jika sistem respon EMS berbasis prioritas dan berjenjang menunda ventilasi
tekanan positif dengan menggunakan strategi hingga 3 siklus 200 kompresi dada terus-
menerus disertai insuflasi oksigen pasif dan insersi tambahan jalan nafas (Kelas IIb, LOE
C-LD).

Keterampilan BHD Dewasa


Urutan pelaksanaan BHD untuk tenaga kesehatan tergambar dalam Algoritma
BHD pada Henti Jantung Dewasa untuk Tenaga Kesehatan (Gambar 1). Terdapat
beberapa perubahan kecil dari 2010 Guidelines akibat adanya temuan baru mengenai
kecepatan kompresi, feedback dari penyedia pelatihan, dan bukti terbaru mengenai
insiden overdose opioid serta efek program pemberian naloxone.
Memastikan Keamanan Lokasi Kejadian
Penolong yang sampai di lokasi kejadian harus memastikan bahwa lingkungan di
sekitar pasien aman bagi penolong. Hal ini dicapai dengan pengamatan cepat lokasi
pasien dan sekitarnya untuk memastikan tidak ada ancaman fisik seperti bahaya racun
atau listrik.

Pengenalan ArrestBLS359,BLS740 Terbaru


Langkah pertama yang diperlukan dalam penanganan henti jantung adala
pengenalan segera. Langkah awal utama untuk penolong awam (saksi) tidak berubah dari
2010 Guidelines. Pelatihan RJP, baik pelatihan resmi di dalam kelas maupun pelatihan
hanya saat itu seperti yang diberikan melalui dispatch center harus menekankan cara
mengenali occasional gasps. Pengantar harus menginstruksikan penolong untuk
melakukan RJP jika korban tidak responsif dan tidak bernafas normal, bahkan ketika
korban menunjukkan beberapa occasional gasps (Kelas I, LOE C-LD).

Skenario: Nadi Teraba, Pernafasan Normal


Pantau ketat pasien dan aktifkan sistem respon gawat darurat sesuai lokasi dan
kondisi pasien.

Skenario: Nadi Teraba, Tidak Ada Pernafasan NormalBLS811,BLS891 Terbaru


Topik ini terakhir kali dibahas pada tahun 2010. Tinjauan sistematis ILCOR 2015
ditujukan untuk membahas apakah pemberian naloxone oleh penolong awam pada pasien
henti jantung dan paru yang diduga berhubungan dengan opioid mempengaruhi hasil
resusitasi. Evaluasi tersebut tidak fokus pada henti nafas terkait opioid.
Penulis menyajikan data epidemiologis menunjukkan besarnya beban penyakit
akibat kelebihan dosis opioid yang letal sama halnya dengan target strategi nasional
dalam pemberian naloxone oleh penolong awam pada orang yang berisiko. Sejak adanya
persetujuan oleh FDA Amerika Serikat pada tahun 2014 mengenai penggunaan
autoinjector nalozone oleh penolong awam dan tenaga kesehatan,48 beberapa jaringan
pelatihan telah meminta informasi terkait jalan terbaik yang memungkinkan
penggabungan alat tersebut dalam tahapan BHD. Merespon permintaan tersebut, Satuan
Tugas BHD ILCOR melakukan pencarian bukti tambahan dalam efektivitas penggunaan
naloxone pada keadaan overdosis opioid.

Ringkasan Bukti 2015


Tidak ada publikasi penelitian yang menentukan apakah penambahan naloxone
intranasal atau intramuskular ke dalam RJP konvensional lebih baik dibanding hanya RJP
saja dalam manajemen henti jantung atau henti nafas yang diduga terkait opioid pada
orang dewasa dan anak-anak di luar rumah sakit. Namun, pencarian bukti tambahan
terkait edukasi mengenai overdosis dan distribusi naloxone menghasilkan 3 studi
pengamatan sebelum-dan-sesudah. Satu penelitian mengamati efek respon dosis dengan
tingkat rasio yang disesuaikan untuk overdosis yang mematikan, yaitu 0.73 (interval
kepercayaan [confidence interval; CI] 95%, 0.57 0.91) dan 0.54 (95% CI, 0.39 0.76)
pada masing-masing komunitas dengan implementasi program yang rendah dan tinggi.
Dua studi pengamatan lainnya melaporkan penurunan angka rasio overdosis yang
mematikan pada komunitas individu yang melaksanakan program penanganan overdosis
opioid, yaitu masing-masing 0.62 (95% CI, 0.54 0.72)50 dan 0.70 (95% CI, 0.65
0.74).51

Rekomendasi 2015 Baru


Pada pasien yang diketahui atau diduga mengalami overdosis opioid dengan nadi
yang teraba namun tidak ada pernafasan normal atau hanya gasping (misalnya, henti
nafas), selain melakukan prosedur BHD standard, dapat juga dilakukan pemberian
naloxone intranasal atau intramuskular oleh tenaga kesehatan (Kelas IIa, LOE C-LD).
Pada pasien dengan henti jantung, pemberian obat-obatan tidak efektif tanpa pemberian
kompresi dada agar obat dapat terdistribusi ke jaringan, sehingga pemberian naloxone
dapat dipertimbangkan setelah inisiasi RJP jika terdapat dugaan kuat overdosis opioid
(Kelas IIb, LOE C-LD). Edukasi mengenai respon overdosis opioid dengan atau tanpa
pemberian naloxone pada individu yang berisiko mengalami overdosis opioid adalah
beralasan (atau pada mereka yang tinggal atau sering berkontak dengan orang tersebut)
(Kelas IIa, LOE C-LD). Informasi terkait edukasi penolong awam dan penggunaan
naloxone pada korban yang diketahui atau diduga mengalami overdosis opioid
didiskusikan pada Bagian 10: Resusitasi dalam Keadaan Khusus.
Gambar 1. Algoritma Tenaga Kesehatan pada Henti Jantung Dewasa.
Skenario: Nadi Tidak Teraba, Nafas Tidak Ada atau Hanya Gasping
Seperti pada 2010 Guidelines, penolong harus memulai RJP dan menggunakan
AED sesegera mungkin. Pada titik ini (dalam keadaan apapun), aktifkan sistem respon
gawat darurat dan ambil atau minta defibrilator dan peralatan gawat darurat lainnya.

Teknik: Kompresi Dada Terbaru


Kompresi dada merupakan komponen utama dalam efektivitas RJP. Karakteristik
kompresi dada yang perlu diperhatikan adalah kedalamannya, kecepatan, dan derajat
recoil. Kualitas RJP juga dapat ditandai oleh frekuensi dan durasi interupsi saat kompresi
dada ketika interupsi seperti itu diminimalisir, fraksi kompresi dada (persentase waktu
resusitasi total saat kompresi dilakukan) lebih tinggi. Pada akhirnya, dengan kualitas RJP
yang tinggi, penolong menghindari ventilasi berlebihan. Elemen pelaksanaan RJP ini
mempengaruhi tekanan intratoraks, tekanan perfusi koroner, cardiac output, dan hasil
keluaran klinis.

Posisi Tangan Saat KompresiBLS357 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 membahas mengenai apakah penempatan posisi
tangan saat kompresi dada mempengaruhi hasil resusitasi. Perbedaan posisi tangan
penolong mengubah proses mekanik kompresi dada serta mempengaruhi kualitas dan
efektivitasnya.

Ringkasan Bukti 2015


Hanya sedikit penelitian yang melibatkan sejumlah 100 pasien henti jantung yang
telah mengevaluasi posisi tangan saat RJP.52-54 Penelitian ini menilai penempatan tangan
pada sternum sepertiga bawah dibandingkan pada bagian tengah dada dalam desain
crossover serta mengukur titik akhir fisiologis seperti tekanan darah dan karbon dioksida
end-tidal (ETCO2). Penelitian ini tidak menyajikan hasil yang konklusif maupun
konsisten mengenai efek penempatan tangan terhadap hasil akhir resusitasi.

Rekomendasi 2015 Tidak Berubah


Sama halnya dengan 2010 Guidelines, beralasan jika pemosisian tangan pada
kompresi dada berada pada bagian sternum setengah bawah pada orang dewasa dengan
henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD).
Kecepatan Kompresi dadaBLS 343 Terbaru
Pada 2010 Guidelines, kecepatan kompresi dada yang direkomendasikan adalah
paling sedikit 100 kompresi tiap menit. Panduan Terbaru 2015 memasukkan beberapa
bukti terbaru mengenai bahwa kecepatan diatas ambang tersebut dapat mempengaruhi
hasil resusitasi.
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menunjukkan apakah kompresi dada selain
100/menit mempengaruhi fisiologi tubuh atau hasil akhir. Kecepatan kompresi dada
didefinisikan sebagai jumlah aktual kompresi dada dalam suatu periode berkelanjutan.
Angka ini berbeda dengan jumlah kompresi dada yang diberikan dalam satuan unit
waktu, yang juga menghitung interupsi pada saat kompresi dada.

Ringkasan Bukti 2015


Terdapat bukti yang berasal dari penelitian pada manusia yang mengevaluasi
hubungan antara kecepatan kompresi dan outcome termasuk kelangsungan hidup hingga
keluar dari rumah sakit, kembalinya sirkulasi spontan (ROSC), dan beberapa pengukuran
fisiologi lainnya seperti tekanan darah dan ETCO. Penelitian ini menunjukkan bahwa
mungkin terdapat zona optimal untuk kecepatan kompresi dada manual antara
100/menit hingga 120/menit yang rata-rata dihubungkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup.55,56 Yang pentingnya, terdapat hubungan yang saling bergantung
antara kecepatan kompresi dan kedalaman kompresi saat melakukan kompresi dada
manual: dimana ketika kecepatan kompresi meningkat lebih dari 120/menit, kedalaman
kompresi menurun dalam pola dose-dependent.55 Sebagai contoh, perbandingan
kedalaman kompresi kurang dari 38 mm (kurang dari 3,8 cm atau 1,5 inci) adalah sekitar
35% pada kecepatan kompresi 100 hingga 119/menit namun meningkat menjadi 50% saat
kecepatan kompresi 120 hingga 139/menit dan 70% saat kecepatan komresi lebih besar
dari 140/menit.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Pada korban henti jantung dewasa, merupakan hal yang beralasan bagi para
penolong untuk melakukan kompresi dada dengan kecepatan 100/menit hingga 120/menit
(Kelas IIa, LOE C-LD).

Kedalaman Kompresi DadaBLS 366 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 membahas apakah perbedaan kedalaman
kompresi dada lebih dari 2 inci (5 cm) mempengaruhi fisiologi atau hasil resusitasi.
Kedalaman kompresi dada dapat mempengaruhi peningkatan relatif tekanan intratoraks
dan mempengaruhi aliran darah yang diteruskan dari jantung dan pembuluh darah besar
ke sirkulasi sistemik. Pada 2010 Guidelines, kedalaman kompresi dada yang
direkomendasikan adalah paling sedikit 2 inci (5 cm). Panduan Terbaru 2015
memasukkan bukti baru mengenai nilai ambang batas kedalaman kompresi dada yang
dapat menimbulkan kerugian.

Ringkasan Bukti 2015


Bukti mengenai kedalaman kompresi dada ini didapat dari studi pengamatan pada
manusia yang mengevaluasi hubungan antara kedalaman kompresi dan hasil akhir
termasuk kelangsungan hidup dengan keadaan neurologis yang baik, kelangsungan hidup
hingga keluar dari rumah sakit, dan ROSC. Beberapa penelitian sering mengkategorikan
kedalaman kompresi dada dengan berbeda, yaitu menggunakan kategori kedalaman yang
berbeda atau menggunakan rata-rata kedalaman yang ditetapkan dalam resusitasi.
Bahkan dengan heterogenesitas ini, terdapat bukti konsisten yang menyatakan
bahwa dengan kedalaman kompresi sekitar 5 cm berhubungan dengan kemungkinan hasil
akhir yang lebih baik dibanding kompresi yang lebih dangkal. 57-65 Pada studi terbesar
hingga saat ini (n=9136), kedalaman kompresi optimal yang berhubungan dengan
kelangsungan hidup berada pada kisaran 41 hingga 55 mm (4,1 hingga 5,5cm atau 1,62
hingga 2,2 inci).60 Hanya sedikit informasi yang tersedia mengenai apakah terdapat nilai
batas ambang dimana kompresi yang dilakukan terlalu dalam. Saat melakukan RJP
manual, cedera sering terjadi saat kedalaman kompresi lebih dari 6 cm (2,4 inchi)
dibanding jika dilakukan dengan kedalaman 5 hingga 6 cm (2 dan 2,4 inci). 66 Kompresi
dada yang dilakukan oleh penolong profesional cenderung lebih dangkal (yaitu kurang
dari 40 mm [4 cm] atau 1,6 inci) dan jarang melebihi 55 mm (5,5 cm atau 2,2 inci).60

Pengembangan Dinding Dada (Recoil)BLS367


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menunjukkan apakah pengembangan dinding
dada sempurna dengan inkomplit mempengaruhi fisiologi atau hasil resusitasi.
Pengembangan dinding dada sempurna muncul ketika sternum kembali mencapai posisi
semula atau netral saat fase dekomrpresi RJP. Pengembangan dinding dada membentuk
tekanan intratoraks yang relatif negatif yang memicu aliran balik vena dan aliran darah
kardiopulmonal. Bersandar pada dinding dada diantara tiap kompresi menghalangi
pengembangan dinding dada sempurna. Pengembangan dinding dada yang tidak
sempurna (inkomplit) dapat meningkatkan tekanan intratoraks, menurunkan aliran balik
vena, tekanan perfusi koroner, aliran darah miokardium, serta dapat mempengaruhi hasil
resusitasi.67,68 Beberapa studi pengamatan menunjukkan bahwa bersandar merupakan hal
yang sering ditemukan pada RJP dewasa maupun anak.69,70

Ringkasan Bukti 2015


Tidak ada penelitian pada manusia yang melaporkan hubungan antara
pengembangan dinding dada dengan hasil resusitasi. Bukti yang ada didapat dari 2
penelitian pada hewan dan penelitian pediatrik pada pasien yang tidak mengalami henti
jantung.67,71,72 Pada ketiga penelitian ini, peningkatan gaya sandar (beban) (pengembangan
dinding dada inkomplit) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi koroner dengan
pola dose-dependent. Berdasarkan 2 penelitan, hubungan antara bersandar dan cardiac
output tidak konsisten.67,71

Rekomendasi 2015 Terbaru


Merupakan hal yang beralasan bagi para penolong untuk menghindari bersandar
pada dada saat kompresi untuk memungkinkan pengembangan dinding dada sempurna
pada orang dewasa dengan henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD).

Meminimalisasi Interupsi saat Kompresi dadaBLS 358 Terbaru


Seperti pada 2010 Guidelines, minimalisasi interupsi saat kompresi dada
merupakan poin yang terus ditekankan. Tinjauan sistematis ILCOR 2015 menunjukkan
bahwa interupsi yang lebih sebentar atau lebih lama pada kompresi dada mempengaruhi
fisiologi dan hasil resusitasi. Interupsi pada kompresi dada dapat ditujukan untuk
melakukan pelayanan lain yang dibutuhkan (seperti analisa rhythm dan ventilasi) atau
tidak sengaja (seperti adanya distraksi pada penolong).
Fraksi kompresi dada merupakan pengukuran proporsi waktu dimana kompresi
dada dilakukan selama henti jantung. Peningkatan fraksi kompresi dada dapat dicapai
dengan meminimalisasi waktu jeda saat kompresi dada. Tujuan optimal fraksi kompresi
dada belum didefinisikan. Konsensus ahli AHA mengatakan bahwa fraksi kompresi dada
80% dapat dicapai pada beberapa keadaan.73
Ringkasan Bukti 2015
Bukti yang melibatkan dampak interupsi kompresi berasal dari studi pengamatan
dan studi acak pada individu dengan henti jantung. Penelitian ini menunjukkan hasil yang
beragam. Studi pengamatan menunjukkan adanya hubungan antara durasi interupsi
kompresi yang lebih pendek pada suatu periode perishock dengan kemungkinan
keberhasilan shock yang lebih besar,62 ROSC,74 dan kelangsungan hidup hingga keluar
dari rumah sakit.75,76 Studi pengamatan lainnya menunjukkan adanya hubungan antara
fraksi kompresi dada yang lebih tinggi dengan kecenderungan kelangsungan hidup pada
pasien dengan shockable rhythms.77,78 Sebaliknya, hasil pada percobaan acak yang
membandingkan beberapa perubahan antara Panduan 2000 dan 2005 menunjukkan
bahwa tidak ada perbedaan kelangsungan hidup ketika waktu jeda perishock berkurang.79
Pada sebuah penelitian dari responder pertama yang dilengkapi dengan AED, durasi henti
spesifik untuk ventilasi tidak berhubungan dengan kelangsungan hidup.80

Rekomendasi 2015 Terbaru


Pada henti jantung dewasa, total jeda preshock dan postshock saat kompresi dada
harus seminimal mungkin (Kelas I, LOE C-LD). Pada orang dewasa dengan henti jantung
yang mendapat RJP tanpa kemajuan pernafasan, merupakan hal yang beralasan untuk
menghentikan kompresi sejenak selama kurang dari 10 detik untuk memberikan 2 nafas
(Kelas IIa, LOE C-LD). Pada orang dewasa yang mengalami henti jantung dengan jalur
nafas yang aman, merupakan hal yang beralasan untuk melakukan RJP dengan tujuan
mendapatkan fraksi kompresi dada setinggi mungkin, dengan target paling sedikit 60%
(Kelas IIb, LOE C-LD).

Rasio Kompresi-VentilasiBLS 362 Terbaru


Pada tahun 2005, rekomendasi rasio kompresi-ventilasi untuk orang dewasa
dengan henti jantung berubah dari 15:2 menjadi 30:2.Tinjauan sistematis ILCOR 2015
menyatakan bahwa perbedaan rasio kompresi-ventilasi dari 30:2 mempengaruhi fisiologi
dan hasil akhir resusitasi. Pada pasien henti jantung tanpa advanced airway, kompresi
dada dihentikan sebentar untuk memberi bantuan nafas agar udara yang masuk adekuat.

Ringkasan Bukti 2015


Bukti mengenai rasio kompresi-ventilasi berasal dari studi pengamatan sebelum
dan sesudah pada manusia di luar rumah sakit.81-84 Penelitian ini membandingkan rasio
kompresi-ventilasi 30:2 dengan 15:2 dalam hal kelangsungan hidup dan hasil akhir
lainnya. Meski demikian, penatalaksanaan pada kelompok perbandingan ini berbeda
dikarenakan adanya perubahan dari Panduan 2000 ke Panduan 2005, seperti halnya
peningkatan durasi siklus RJP diantara analisa irama jantung dari 1 hingga 2 menit.
Secara keseluruhan, hasil akhir resusitasi lebih baik pada kelompok 30:2 dibandingkan
kelompok 15:2.

Rekomendasi 2015 Tidak Berubah


Konsisten dengan Panduan 2010, merupakan hal yang beralasan bagi para
penolong untuk melakukan rasio kompresi-ventilasi 30:2 pada orang dewasa dengan
henti jantung (Kelas IIa, LOE C-LD).

Penolong Awam RJP Hanya-Kompresi vs RJP Konvensional BLS372 (Kompresi Dada


Ditambah Bantu Nafas) Terbaru
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah RJP oleh penolong
awam dengan hanya kompresi dada dibanding RJP konvensional (kompresi dada
ditambah bantu nafas) mempengaruhi fisiologi dan hasil akhir resusitasi.

Ringkasan Bukti 2015


Bukti yang membandingkan RJP hanya kompresi dengan RJP konvensional
berasal dari percobaan klinis acak dari RJP yang dipandu oleh pengantar serta studi
pengamatan. Tidak terdapat perbedaan kelangsungan hidup jangka pendek pada satupun
dari 3 individu pada percobaan acak yang membandingkan 2 jenis instruksi
pengantar.27,29,85 Berdasarkan meta-analisa pada 2 percobaan acak terbesar (n= 2496),
instruksi pengantar pada RJP hanya kompresi dihubungkan dengan manfaat
kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih besar dibandingkan instruksi yang terdiri
dari kompresi dada dan bantu nafas.34 Diantara beberapa studi pengamatan, angka
kelangsungan hidup tidak berbeda ketika membandingkan kedua jenis RJP.35-42,86-90

Rekomendasi 2015 Terbaru


Rekomendasi mengenai RJP pada penolong awam berikut sama dengan yang
terdapat pada 2010 Guidelines. Pengantar harus memberikan isntruksi RJP hanya-
kompresi pada penelepon untuk kasus dewasa yang diduga OHCA (Kelas I, LOE C-LD).
Untuk penolong awam, RJP hanya kompresi merupakan pilihan yang beralasan dibanding
RJP konvensional pada pasien henti jantung dewasa (Kelas IIa, LOE C-LD). Untuk
penolong terlatih, merupakan hal yang beralasan untuk juga melakukan ventilasi sebagai
tambahan kompresi dada pada pasien henti jantung dewasa (Kelas IIa, LOE C-LD).

Manajemen Jalan Nafas


Perubahan signifikan pada 2010 Guidelines adalah dimulainya kompresi dada
sebelum ventilasi (yaitu perubahan urutan dari A-B-C menjadi C-A-B). Memprioritaskan
sirkulasi (C) dibanding ventilasi menunjukkan pentingnya mengembalikan aliran darah
agar resusitasi berhasil dan pada praktiknya menunda inisiasi bantu nafas (B). Secara
fisiologis, pada kasus henti jantung mendadak, kebutuhan untuk melakukan ventilasi
terbantu merupakan prioritas rendah karena ketersediaan kadar oksigen arteri yang
adekuat saat onset henti jantung mendadak. Keberadaan oksigen ini dan renewal-nya
melalui gasping dan kompresi dada (mengindikasikan patensi jalur nafas) juga
mendukung penggunaan RJP hanya kompresi dan pemberian oksigen secara pasif.

Membuka Jalan Nafas: Penolong AwamFA772 Terbaru


Rekomendasi untuk penolong awam terlatih dan tidak terlatih masih sama seperti
pada tahun 2010. Pada korban yang diduga mengalami cedera spinal, mulanya penolong
harus membatasi gerak tulang belakang dengan manual (seperti menempatkan 1 tangan
pada satu sisi kepala pasien agar tidak bergerak) daripada menggunakan alat imobilisasi,
karena penggunaan alat imobilisasi oleh penolong awam dapat membahayakan (Kelas III:
Bahaya, LOE C-LD). Alat imobilisasi tulang belakang dapat menganggu dalam menjaga
patensi jalan nafas,91,92 namun penggunaan alat tersebut diperlukan untuk menjaga
kesegarisan tulang belakang selama pengiriman pasien. Rekomendasi penatalaksanaan ini
lebih lanjut dijelaskan pada Bagian 15: Pertolongan Pertama.

Membuka Jalan Nafas: Tenaga Kesehatan


Tenaga kesehatan menggunakan manuver head tilt-chin lift untuk membuka jalan
nafas pada korban tanpa bukti/tanda trauma kepala atau leher. Bukti rekomendasi ini
terakhir ditinjau pada tahun 2010. Pada korban yang diduga mengalam cedera tulang
belakang, bukti ini terakhir ditinjau pada tahun 2010 dan tidak ada perubahan dalam
rekomendasi penatalaksanaan.

Bantuan Nafas Terbaru


Panduan Terbaru 2015 membuat banyak rekomendasi mengenai bantu nafas yang
sama dengan Panduan 2005 dan 2010. Pelaksanaan efektif bantu nafas atau ventilasi bag-
mask atau bag-tube merupakan kemampuan yang esensial dan membutuhkan latihan dan
praktik. Saat RJP tanpa advanced airway, digunakan rasio kompresi-ventilasi 30:2.

Bantu Nafas Mulut-ke-Mulut


Teknik untuk bantu nafas mulut-ke-mulut terakhir ditinjau pada tahun 2010.10

Alat Bantu Nafas Mouth-to-Barrier


Teknik untuk bantu nafas mouth-to-barrier terakhir ditinjau pada tahun 2010.10

Ventilasi Mulut-ke-Hidung dan Mulut-ke-Stoma


Teknik untuk bantu nafas mulut-ke-hidung dan mulut-ke-stoma terakhir ditinjau
pada tahun 2010.10

Ventilasi Dengan Alat Kantung Masker (Bag-Mask)


Ketika menggunakan kantung yang self-inflating, penolong dapat mengisi
kantung masker dengan oksigen udara kamar. Alat kantung masker dapat memberikan
ventilasi tekanan positif tanpa advanced airway dan dapat menyebabkan inflasi lambung
serta komplikasi lain yang berpotensi timbul.

Alat Kantung Masker


Elemen alat ini sama dengan yang tercantum pada Panduan 2010.10

Ventilasi Kantung-Masker
Ventilasi kantung-masker merupakan skill menantang yang membutuhkan
beberapa pelatihan kompetensi. Selama pasien tidak memiliki advanced airway,
penolong harus melakukan siklus 30 kompresi dan 2 nafas saat RJP. Penolong memberi
nafas saat jeda kompresi dada dan pemberian tiap nafas selama kurang lebih 1 detik
(Kelas IIa, LOE C-LD).

Ventilasi Dengan Keadaan Advanced AirwayBLS808 Terbaru


Ketika korban terpasang advanced airway saat RJP, penolong tidak lagi
melakukan siklus 30 komresi dan 2 nafas (yaitu tidak lagi menghentikan kompresi dada
untuk memberi 2 nafas). Sebagai gantinya, merupakan hal yang beralasan bagi penolong
untuk memberikan 1 nafas tiap 6 detik (10 kali nafas dalam 1 menit) sementara kompresi
dada dilakukan (Kelas IIa, LOE C-LD). Hal ini menunjukan penyederhanaan
rekomendasi Panduan 2010, dimana penolong lebih perlu mengingat kecepatan ventilasi
dibanding rentang jumlah nafas.

Oksigen Pasif vs Oksigen Tekanan Positif Saat RJPBLS352 Terbaru


Beberapa sistem layanan gawat darurat telah mengkaji penggunaan aliran oksigen
pasif selama kompresi dada tanpa ventilasi tekanan positif, yang merupakan pilihan
pemberian oksigen pasif.

Ringkasan Bukti 2015


Dua penelitian membandingkan pemberian ventilasi tekanan positif melalui pipa
endotrakea untuk terus memberikan oksigen atau udara secara langsung ke trakea setelah
intubasi menggunakan pipa endotrakea yang telah dimodifikasi, yaitu dengan tambahan
mikrokanul yang dimasukkan ke dalam dinding dalam trakea.93,94 Penelitian ketiga
membandingkan ventilasi bag-mask dengan pemberian oksigen aliran tinggi melalui
sungkup wajah nonrebreather setelah insersi jalur nafas orofaring sebagai salah satu
bagian resusitasi yang juga memasukkan kompresi dada tanpa interupsi preshock dan
postshock dan pemberian epinefrin dini.45 Pemberian oksigen atau udara trakea secara
kontinu melalui pipa endotrakea yang telah dimodifikasi dihubungkan dengan PCO 2
arteri yang lebih rendah93 namun tidak ada perbaikan lain pada ROSC, 93,94 masa rawatan
di rumah sakit,94 atau jumlah discharge dari ICU94 ketika dibandingkan dengan ventilasi
tekanan positif. Pemberian oksigen aliran tinggi melalui sungkup wajah dengan jalur
orofaring sebagai bagian dari rangkaian resusitasi dihubungkan dengan peningkatan
kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang baik. Namun, penelitian ini hanya
terdiri dari korban yang mengalami arrest akibat VF atau pulseless ventricular
tachycardia (pVT).45

Rekomendasi 2015 Baru


Kami tidak merekomendasikan penggunaan rutin teknik ventilasi pasif saat RJP
konvensional pada orang dewasa (Kelas IIb, LOE C-LD). Namun, pada sistem EMS yang
menggunakan rangkaian yang terdiri dari kompresi dada kontinu, penggunaan teknik
ventilasi pasif dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari rangkaian tersebut (Kelas IIb,
LOE C-LD).
Defibrilasi AED
Idealnya, seluruh pemberi BHD terlatih dalam menggunakan AED dimana VF
dan pVT merupakan henti irama jantung yang dapat ditatalaksana dengan hasil yang
sangat tergantung pada kecepatan pengenalan dan inisiasi penatalaksanaan. 95
Kelangsungan hidup pada korban dengan VF/pVT paling tinggi ketika penolong
memberikan RJP dan defibrilasi dalam 3 hingga 5 menit setelah kolaps.8,33,96-99 Oleh
karena itu, pada 2010, kami merekomendasikan agar penolong BHD segera
menggunakan AED pada korban OHCA atau untuk memantau pasien yang mengalami
IHCA. Pada tahun 2015, pembahasan fokus kepada (1) bukti manfaat klinis dari
penggunaan AED (alat kejut jantung) di luar rumah sakit oleh penolong awal dan tenaga
kesehatan, serta (2) pelayanan terpadu yang dibutuhkan untuk memastikan kualitas RJP
yang tinggi dan defibrilasi yang efektif.

RJP Sebelum DefibrilasiBLS363 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah periode spesifik
(biasanya 1,5 hingga 3 menit) kompresi dada sebelum pemberian kejut mempengaruhi
hasil resusitasi. Ketika henti jantung tidak disaksikan, beberapa ahli memperdebatkan
apakah pemberian RJP bermanfaat sebelum memberikan defibrilasi, terutama pada
keadaan di luar rumah sakit dimana akses terhadap defibrilasi lebih lama dikarenakan
menunggu kedatangan penolong profesional. Studi pengamatan klinis dan studi mekanik
pada hewan menunjukkan bahwa RJP pada kondisi prolonged untreated VF dapat
membantu mengembalikan kondisi metabolik jantung lebih baik dibandingkan
defibrilasi. Beberapa ahli lain menyatakan bahwa VF memanjang sangat memperburuk
iskemia jantung, membenarkan penggunaan defibrilasi segera terlepas dari lamanya
arrest.

Ringkasan Bukti 2015


Lima percobaan klinis acak,100-104 4 studi pengamatan kohort,105-108 3 meta-
analisa,109-111 dan 1 analisa subkelompok pada uji percobaan klinis acak112 menjawab
pertanyaan mengenai RJP sebelum defibrilasi. Durasi RJP sebelum defibrilasi berada
pada rentang 90 hingga 180 detik. Kelompok kontrol memiliki interval RJP yang lebih
pendek, yaitu hanya berlangsung sesuai waktu yang dibutuhkan untuk menyiapkan
defibrilator, penempatan pad (bantalan), analisa irama awal, dan untuk charging AED.
Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan hasil akhir ketika RJP
dilakukan selama hampir 180 detik sebelum defibrilasi dilakukan dibanding dengan
mencoba defibrilasi dan analisa irama terlebih dahulu pada beberapa variabel yang
dinilai; kelangsungan hidup 1 tahun, keadaan neurologis, dan ROSC. Analisa
subkelompok menunjukkan manfaat potensial dari pelaksanaan RJP sebelum defibrilasi
pada pasien dengan interval respon EMS yang memanjang (4 hingga 5 menit atau
lebih)100 dan pada instansi EMS dengan angka kelangsungan hidup yang tinggi hingga
keluar dari rumah sakit,112 namun temuan ini berbeda dengan analisa subkelompok
lainnya.103 Selain itu, fakta terbaru menunjukkan bahwa pada pasien henti jantung di luar
rumah sakit yang tidak dipantau serta dengan irama awal VT atau pVT, tidak terdapat
manfaat dari periode RJP 90 hingga 180 detik sebelum memulai defibrilasi.

Rekomendasi 2015 Terbaru


Untuk korban henti jantung yang disaksikan dan AED tersedia, merupakan hal
yang beralasan jika defibrilator tersebut digunakan sesegera mungkin (Kelas IIa, LOE C-
LD). Pada orang dewasa dengan henti jantung yang tidak terpantau atau pada keadaan
AED tidak segera tersedia, merupakan hal yang beralasan jika RJP dimulai sementara
AED diambil, digunakan, dan melakukan defibrilasi (jika memiliki indikasi) sesegera
mungkin setelah alat siap digunakan (Kelas IIa, LOE C-LD).

Analisa Irama Selama KompresiBLS373 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah analisa irama jantung
saat kompresi dada dibanding analisa irama jantung saat jeda kompresi dada
mempengaruhi hasil resusitasi.
Meski pelaksanaan kompresi dada selama analisa irama AED dapat mengurangi
waktu dimana RJP terhenti, artefak gerakan dapat menghalangi reliabilitas penilaian
irama jantung AED saat kompresi dada dan dapat menunda identifikasi dan defibrilasi
VF/pVT.
Ringkasan Bukti 2015
Tidak ada bukti penelitian pada manusia yang menjawab apakah kompresi saat
analisa irama defibrilasi manual atau AED mempengaruhi hasil akhir pada pasien.
Teknologi baru yang menguji manfaat dalam menyaring artefak kompresi pada EKG
(elektrokardiogram) belum diuji pada manusia.

Rekomendasi 2015 Baru


Tidak terdapat bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan algoritma
artifact-filtering dalam analisa irama EKG saat RJP. Penggunaannya dapat
dipertimbangkan sebagai bagian protokol penelitian atau jika sistem EMS, rumah sakit,
atau institusi tersebut telah memasukkan algoritma ECG artifact-filtering dalam protokol
resusitasi mereka (Kelas IIb, LOE C-LD).

Waktu Pengecekan IramaBLS346 Terbaru


Tinjauan sistematis ILCOR 2015 mengemukakan apakah penilaian irama segera
setelah pemberian kejut, sebagai lawan dari inisiasi kembali kompresi dada,
mempengaruhi hasil akhir resusitasi. Panduan 2010 menekankan pentingnya menghindari
jeda dalam kompresi dada saat RJP. Penilaian irama setelah pemberian kejut
memperpanjang periode waktu dimana kompresi dada tidak dilakukan.

Ringkasan Bukti 2015


Studi pengamatan sebelum dan sesudah pada OHCA 44,47,113 mengevaluasi dampak
akibat mengabaikan pengecekan irama segera setelah melakukan defibrilasi sebagai salah
satu bagian dari rangkaian intervensi untuk meminimalisir jeda kompresi dada (misalnya,
tidak melakukan pengecekan denyut dan 3 irama stacked saat diberi kejut dan
setelahnya). Studi pengamatan ini memperlihatkan peningkatan kelangsungan hidup
dengan hasil neurologis yang baik saat keluar rumah sakit berhubungan dengan beberapa
rangkaian manajemen perawatan, termasuk inisiasi kompresi dada segera setelah
pemberian kejut. Suatu uji percobaan klinis acak membandingkan pemberian RJP segera
paska pemberian kejut dengan pengecekan irama untuk menunjukkan peningkatan ROSC
atau kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah sakit. Sebuah uji percobaan klinis
acak79 menguji kemampuan dalam mengidentifikasi VF berulang dan menunjukkan tidak
ada manfaat dari pengecekan irama segera setelah defibrilasi.114

Rekomendasi 2015 Terbaru


Merupakan hal yang beralasan untuk segera melanjutkan kompresi dada setelah
pemberian kejut jantung pada orang dewasa dengan henti jantung dalam keadaan apapun
(Kelas IIb, LOE C-LD).

Kualitas RJP, Akuntabilitas, dan Sistem Pelayanan Kesehatan


Kualitas RJP pada kejadian henti jantung di dalam dan di luar rumah sakit
bervariasi. Kualitas RJP meliputi pengukuran tradisional kecepatan kompresi dada seperti
fraksi kompresi dada dan menghindari ventilasi berlebihan. Aspek penting kualitas RJP
lainnya adalah dinamika tim resusitasi, pelaksanaan sistem, dan pemantauan kualitas.
Saat ini, meskipun terdapat bukti nyata bahwa pemberian kualitas RJP yang tinggi
secara signifikan meningkatkan hasil keluaran resusitasi jantung, hanya sedikit organisasi
layanan kesehatan yang secara konsisten menerapkan strategi pemantauan kualitas RJP
secara sistematis.115 Sebagai akibatnya, terdapat disparitas yang tidak bisa diterima dalam
pelaksanaan dan hasil resusitasi, yang merupakan kesempatan yang sangat besar untuk
menyelamatkan nyawa.59
Sama halnya dengan kondisi layanan kesehatan mendesak (urgent) lainnya,
penggunaan pendekatan peningkatan kualitas berulang yang sederhana dapat secara
signifikan meningkatkan kualitas RJP dan memaksimalkan hasil akhir.116-118 Serupa
dengan pendekatan yang berhasil dalam mengurangi kesalahan medis, beberapa program
yang ditujukan untuk melakukan pengumpulan data mengenai RJP, implementasi terbaik,
dan feedback terus-menerus terhadap pelaksanaan terbilang efektif.73

Feedback Kompresi dadaBLS361 Terbaru


Teknologi saat ini memungkinkan untuk melakukan pemantauan, pencatatan, dan
pengambilan feedback mengenai kualitas RJP, termasuk parameter fisiologis pasien dan
penilaian pelaksanaan RJP pada penolong. Data penting ini dapat digunakan dalam real
time saat resusitasi, dalam tanya jawab setelah resusitasi, dan untuk program peningkatan
kualitas system-wide.73
Tinjauan Bukti 2015
Berdasarkan hasil penelitian hingga saat ini, penggunaan alat feedback RJP tidak
menunjukkan peningkatan yang bermakna terhadap kedalaman kompresi dada, fraksi
kompresi dada, dan kecepatan ventilasi.58,61,65,119-121 Terdapat beberapa fakta yang
menyatakan bahwa penggunaan feedback RJP efektif dalam mengubah kecepatan
kompresi dada yang terlalu cepat.61,120 Selain itu, terdapat bukti bahwa feedback RJP
menurunkan gaya sandaran saat kompresi dada.70 Pada hasil ROSC, terdapat fakta yang
berlawanan,61,65,119,120,122-124 dengan sebagian besar penelitian menunjukkan tidak ada
perbedaan jumlah pasien yang mencapai ROSC dan hanya 2 penelitian yang
menunjukkan peningkatan ROSC dengan penggunaan feedback RJP.58,65,121,124 Meski
demikian, tidak ada penelitian hingga saat ini yang menunjukkan perbaikan signifikan
dalam hasil neurologis58,120,121,124 atau kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah
sakit58,61,119-121,124 yang berhubungan dengan penggunaan alat feedback RJP selama
kejadian henti jantung yang sebenarnya.
Rekomendasi 2015 Terbaru
Merupakan hal yang beralasan untuk menggunakan alat feedback audiovisual saat
RJP untuk optimalisasi pelaksanaan RJP (Kelas IIb, LOE C-LD).

Resusitasi Berbasis Regu


Resusitasi pada keadaan henti jantung sering melibatkan tim pelayanan, dengan
komposisi regu dan pengalaman yang bervariasi tergantung dari lokasi (di dalam atau di
luar rumah sakit), keadaan (lapangan, IGD, bangsal rumah sakit), dan lingkungan.
Meskipun terdapat berbagai macam jenis lingkungan dan anggota regu, pemimpin regu
(yang ditunjuk) diperlukan untuk mengarahkan dan mengkoordinasi seluruh komponen
resusitasi dengan fokus utama memberikan RJP dengan kualitas tinggi. Pemimpin regu
menggerakkan seluruh komponen regunya dengan tujuan meminimalisir interupsi saat
RJP dan, dengan penggunaan real-time feedback, dapat memastikan pemberian kecepatan
dan kedalaman kompresi yang adekuar, meminimalisir sandaran dan interupsi kompresi
dada, serta menghindari ventilasi berlebihan.73 Informasi lebih lanjut mengenai pelatihan
regu tersedia dalam Bagian 14: Edukasi dan Bagian 4: Sistem Pelayanan dan
Peningkatan Kualitas Berkesinambungan.

Durasi Resusitasi
Beberapa peneliti telah mempublikasikan beberapa penelitian yang menguji
dampak durasi resusitasi terhadap hasil keluaran klinis, dan sebagian besar penelitian ini
memiliki limitasi penting. Pada suatu populasi pasien IHCA yang lebih tua sebanyak 313
pasien, persentase yang bertahan hingga keluar dari rumah sakit adalah 45% ketika
resusitasi berlangsung kurang dari 5 menit dan 5% ketika resusitasi berlangsung lebih
dari 20 menit.125 Baru-baru ini, sebuah analisa dari bagian pendaftaran sebuah rumah
sakit di Taiwan menyatakan bahwa angka tercapainya ROSC lebih tinggi (90%) pada
pasien yang diresusitasi selama kurang dari 10 menit namun hanya sekitar 50% pada
pasien yang diresusitasi selama 30 menit atau lebih.126
Dua studi pengamatan kohort pada pasien dengan arrest in-hospital dari Get With
The Guidelines menyatakan bahwa menambah durasi usaha resusitasi dapat
meningkatkan kelangsungan hidup pada kasus henti jantung. Pada pasien dewasa, rumah
sakit yang secara sistematis melakukan durasi resusitasi yang lebih lama memiliki
peningkatan hasil dalam ROSC dan kelangsungan hidup hingga keluar dari rumah
sakit.127 Laporan lain pada pasien anak menunjukkan bahwa kelangsungan hidup utuh
sebesar 16,2% setelah RJP selama lebih dari 35 menit pada populasi pasien tertentu. 128
Hingga peneliti tidak dapat menjelaskan durasi resusitasi optimal sebelum resusitasi
dihentikan maupun keuntungan yang didapatkan pasien dari perpanjangan durasi
resusitasi, pemanjangan durasi resusitasi dapat berarti meningkatkan kelangsungan hidup
pada pasien rawatan tertentu.

Data Register RJP


Idealnya, dibutuhkan uji percobaan klinis acak untuk memajukan teori dan praktik
resusitasi. Meski demikian, mengadakan percobaan klinis pada pasien henti jantung
sangatlah menantang, dengan sedikitnya jumlah pasien pada satu lokasi tertentu. Selain
itu, beberapa penelitian memberikan beberapa batasan unik terutama mengenai etika.
Dengan tantangan ini, data pengamatan real-world dari beberapa pusat registrasi dapat
menjadi sumber informasi berharga dalam mempelajari dan melaporkan proses serta hasil
akhir resusitasi. Terdapat beberapa data registrasi yang tersedia untuk arrest di dalam dan
di luar rumah sakit.129
Dikenal sebelumnya dengan National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation,
pusat registrasi AHA Get With The Guidelines-Resuscitation merupakan pusat registrasi
observasiona, multi-sentra, dan prospektif terbesar pada IHCA.130,131 Hingga saat ini,
lebih dari 600 rumah sakit di Amerika Serikat dan Kanada terlibat dalam registrasi ini,
dan lebih dari 200.000 indeks henti jantung telah berhasil dicatat sejak tahun 2000.
Hingga saat ini, AHA Get With The Guidelines-Resuscitation memberikan
pandangan penting mengenai beberapa aspek IHCA. Penelitian baru-baru ini
menggarisbawahi peningkatan kelangsungan hidup dengan mengurangi waktu
dimulainya defibrilasi,132 mengurangi perbedaan dan tren ras terhadap insiden dan
kelangsungan hidup IHCA,133 serta mengumpulkan fakta untuk mendukung durasi RJP
yang lebih panjang.134
Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) merupakan jaringan penelitian klinis
yang dirancang untuk menguji efektivitas pelayanan gawat darurat prehospital pada
pasien dengan OHCA atau cedera yang mengancam nyawa. 135 Pengambilan data dimulai
pada tahun 2007 dan diambil dari 264 penyedia layanan EMS di 11 tempat (8 di Amerika
Serikat dan 3 di Kanada), seluruhnya merepresentasikan 10% populasi Amerika Utara.
ROC telah memberikan pandangan mengenai beberapa aspek OHCA, 136-138 termasuk
variasi regional insiden dan hasil7 kecepatan kompresi dada.56
Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES) merupakan pusat
penyimpanan data kejadian OHCA yang diduga memiliki etiologi jantung yang
ditatalaksana dengan RJP dan/atau defibrilasi di Amerika Serikat.3,139,140 CARES
dirancang sebagai project peningkatan kualitas dengan tujuan menyajikan indikator
pelaksanaan kepada EMS dan pengurus administratif untuk meningkatkan proses dan
hasil akhir. Hingga 2011, CARES telah mengumpulkan data pada lebih dari 31.000 kasus
OHCA dari 46 EMS pada 36 komunitas di 20 negara bagian. 141 CARES telah memberikan
pandangan penting mengenai RJP pada penolong awam,142 penghentian resusitasi
prehospital,143 dan variasi sistem pelayanan EMS.144

Kehadiran Keluarga Saat Resusitasi


Penelitan yang secara eksplisit menguji hubungan antara kehadiran keluarga
dengan hasil akhir resusitasi menunjukkan hasil yang bermacam-macam. Pada sebuah
analisa pada simulasi resusitasi di bagian gawat darurat perkotaan, peneliti menemukan
bahwa kehadiran keluarga dapat memiliki dampak signifikan terhadap kemampuan
dokter melakukan beberapa intervensi penting sama halnya dengan hasil akhir
resusitasi.145 Khususnya, kehadiran saksi pada resusitasi dihubungkan dengan rata-rata
waktu inisiasi defibrilasi yang lebih lama (2,6 vs 1,7 menit) dan pemberian kejut yang
lebih sedikit (4,0 vs 6,0).
Studi pengamatan terbaru yang menggunakan data AHA Get With The
Guidelines-Resuscitation menunjukkan bahwa penetapan aturan rumah sakit yang
memperbolehkan kehadiran keluarga tidak berdampak dalam kelangsungan hidup atau
proses pelaksanaan resusitasi.146 Secara keseluruhan, dengan meningkatkan manfaat
psikologi pada keluarga yang hadir saat resusitasi di luar rumah sakit, dan tanpa adanya
dampak negatif yang jelas mengenai hasil akhir di rumah sakit yang memperbolehkan
keluarga untuk hadir, kehadiran keluarga merupakan dimensi penting dalam paradigma
kualitas RJP.

Situasi Resusitasi Khusus


Sindrom Koroner Akut
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang digunakan untuk
menjelaskan sebuah spektrum penyakit yang menyebabkan iskemia miokard atau infark.
Subtipe SKA pada prinsipnya digolongkan berdasarkan perubahan EKG dan/atau
peningkatan biomarker jantung, dengan gejala yang sesuai untuk SKA (seperti nyeri dada
substernal atau rasa tidak nyaman dengan atau tanpa radiasi spesifik, sesak nafas, lemah,
diaforesis, mual atau muntah, dan pusing). SKA dapat bermanifestasi sebagai infark
miokard dengan elevasi segmen ST (ST-segment elevation myocardial infarction;
STEMI) atau non-STEMI atau unstable angina (UA), yang sekarang disebut dengan
sindrom koroner akut non-segmen ST (non-ST-segment acute coronary syndromes;
NSTE-ACS). Kedua diagnosa secara patofisiologi berhubungan dengan variasi derajat
pengurangan aliran darah koroner akibat progresivitas, instabilitas, serta ruptur plak
aterosklerotik dengan atau tanpa trombosis dan vasospasme lumen.
Sejak 2010, American College of Cardiology dan AHA telah mempublikasikan
panduan praktis klinis dalam manajemen pasien dengan STEMI 147 dan NSTE-ACS.148
Panduan ini seharusnya dijadikan acuan dalam penanganan khusus SKA. Selain itu,
bagian lain dari Panduan Terbaru 2015 untuk RJP dan ECC terdiri dari update bantuan
hidup dasar dan lanjut prehospital untuk orang-orang yang peduli terhadap pasien ini
(Bagian 9: Sindrom Koroner Akut, dan Bagian 10: Keadaan Khusus dalam
Resusitasi; aspirin dan nyeri dada dijelaskan dalam Bagian 15: Pertolongan Pertama).

Stroke
Sekitar 800.000 orang mengalami stroke tiap tahunnya di Amerika Serikat, stroke
merupakan penyebab utama disabilitas jangka panjang dan kematian. 4 Terapi fibrinolitik
yang diberikan dalam jam pertama sejak onset gejala membatasi cedera neurologis dan
meningkatkan hasil akhir pada pasien dengan stroke iskemik akut. Terapi efektif pada
keadaan ini terdiri dari deteksi dini tanda stroke; aktivasi sistem EMS dan pemanggilan
anggota EMS segera; triase yang sesuai menuju pusat stroke; pemberitahuan sebelum
kedatangan (prearrival); dan pemberian terapi fibrinolitik segera pada pasien yang
memenuhi syarat. Sejak tahun 2010, AHA dan American Stroke Association telah
menerbitkan panduan praktik klinis mengenai pengelolaan dini pada pasien dengan stroke
iskemik akut.149,150

Tenggelam
Tenggelam merupakan penyebab utama cedera dan kematian yang tidak disengaja
(unintentional) di seluruh dunia serta merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah
pada lebih dari 4000 orang Amerika tiap tahunnya.151,152 Angka morbiditas dan mortalitas
tertinggi terdapat pada anak-anak berusia 1 hingga 4 tahun.152 Insiden fatal drowning
telah menurun dari 1,45 kematian per 100.000 populasi pada tahun 2000 menjadi 1,26
pada tahun 2013.152 Resusitasi segera untuk mengembalikan oksigenasi dan ventilasi
terutama oleh saksi penting dalam menentukan kelangsungan hidup setelah tenggelam.
Topik ini terakhir kali ditinjau pada tahun 2010 dan rekomendasi
penatalaksanannya tidak berubah.
Sejak 2010 Guidelines, terdapat peningkatan respon terhadap korban tenggelam
yang sering melibatkan pendekatan mutiagencies oleh beberapa organisasi berbeda yang
bertanggungjawab untuk tiap fase penanganan korban, mulai dari penyelamatan awal di
air, resusitasi di tempat kejadian, transportasi menuju rumah sakit, dan perawatan di
rumah sakit. Mengusahakan penyelamatan korban tenggelam memiliki implikasi yang
besar dan dapat menempatkan penolong dalam bahaya.

Hipotermia Yang Tidak Disengaja (Unintentional)


Topik ini terakhir kali ditinjau pada tahun 2010 dan rekomendasi
penatalaksanannya tidak berubah.

Obstruksi Jalan Nafas Akibat Benda Asing


Topik ini terakhir kali ditinjau pada tahun 2010 dan rekomendasi
penatalaksanannya tidak berubah.

Bab 7: Bantuan Tingkat Lanjut pada Jantung Dewasa


Petunjuk Asosiasi Jantung Amerika tahun 2015 yang diperbaharui untuk Resusitasi
Jantung dan Paru dan Perawatan Emergensi Kardiovaskular
Pendahuluan
Bantuan Hidup Dasar (BLS), Bantuan Tingkat Lanjut pada Jantung Dewasa (ACLS), dan
perawatan pasca henti jantung adalah suatu kumpulan teknik dan pengetahuan yang
diaplikasikan secara bertahap selama penatalaksaan terhadap pasien dengan henti
jantung. Ada suatu tumpang tindih antara tahap perawatan satu dengan lainnya, namun
secara umum ACLS berdiri pada tingkat perawatan di antara BLS dan perawatan pasca
henti jantung.
Pelatihan ACLS direkomendasikan bagi penyedia layanan medis tingkat lanjut baik pra-
rumah sakit maupun yang berada dalam lingkup rumah sakit.Di masa yang lampau,
kebanyakan data terkait resusitasi diperoleh berdasarkan kejadian henti jantung di luar
rumah sakit, namun beberapa tahun belakangan ini data tersebut juga dikumpulkan dari
kejadian henti jantung di dalam rumah sakit sehingga memunculkan suatu perbandingan
angka kejadian henti jantung dan resusitasi pada kedua keadaan ini.
Meskipun terdapat banyak kesamaan, namun juga terdapat beberapa perbedaan etiologi
henti jantung yang terjadi di dalam dan di luar rumah sakit.Hal ini yang memicu
perubahan pada rekomendasi tatalaksana resusitasi atau pada tahapan perawatannya.
Pertimbangan pemberian steroid untuk henti jantung di rumah sakit (IHCA) dan henti
jantung di luar rumah sakit (OHCA) adalah salah satu contohnya yang akan didiskusikan
dalam bab ini.
Rekomendasi dalam Petunjuk Asosiasi Jantung Amerika (AHA) tahun 2015 yang
diperbaharui untuk Resusitasi Jantung dan Paru (CPR) dan Perawatan Emergensi
Kardiovaskular (ECC) ini berdasarkan proses pemeriksaan bukti yang luas yang dimulai
oleh Komite Hubungan Internasional Resusitasi (ILCOR) setelah dipublikasikannya
Konsensus Internasional ILCOR 2010 tentang Resusitasi Kardiopulmoner dan
Pengetahuan Perawatan Emergensi Kardiovaskular dengan Rekomendasi Terapi dan telah
di selesaikan pada Februari 2015.2
Dalam proses pemeriksaan bukti yang mendalam, tugas ILCOR adalah mendorong topik
penelitian lalu menghasilkan suatu daftar pertanyaan prioritas untuk pemeriksaan yang
sistematis. Pertama-tama, pertanyaan-pertanyaan tersebut diformulasikan dalam format
PICO (population, intervention, comparator, outcome),3 lalu strategi pencarian dan
kriteria eksklusi dan inklusi ditentukan dan dilakukan pencarian untuk artikel yang
relevan. Bukti-bukti yang ada dievaluasi dengan menggunakan pendekatan metodologi
terstandarisasi yang diusulkan oleh Grading of Recommendations Assessment,
Development, and Evaluation (GRADE) Working Group.4
Kualitas dari bukti tersebut dikategorikan menggunakan beberapa metodologi penelitian
dan 5 bidang inti GRADE berupa resiko bias, inkonsistensi, ketidaklangsungan,
ketidaktepatan, dan pertimbangan lainnya (termasuk bias publikasi).Lalu bila mungkin,
dibuatlah rekomendasi terapi berbasis konsensus.
Untuk membuat pedoman terbaru tahun 2015 ini, AHA membentuk 15 grup penulis yang
sangat memperhatikan kinerja ILCOR agar menghindarkan atau mencegah terjadinya
konflik kepentingan dan menilai rekomendasi terapi ILCOR dan menuliskan
rekomendasi terapi AHA menggunakan sistem penggolongan AHA untuk Rekomendasi
dan Level Bukti (LOE).
Rekomendasi yang dibuat dalam pedoman terbaru tahun 2015 ini diberitahukan oleh
rekomendasi ILCOR dan klasifikasi GRADE, dalam konteks pengantar dalam perawatan
medis di Amerika Utara.Grup penulis ACLS AHA membuat rekomendasi baru hanya
tentang topik yang secara spesifik di tinjau oleh ILCOR di tahun 2015.Bab ini
menggambarkan beberapa contoh dimana grup penulis AHA mengembangkan
rekomendasi yang pada hakekatnya berbeda dengan pendapat ILCOR.Dalam versi online
dokumen ini, tersedia link langsung sehingga pembaca dapat langsung terhubung dengan
kajian sistematis dari halaman web Scientific Evidence Evaluation and Review System
(SEERS).Link tersebut ditandai dengan kombinasi superscript huruf dan angka
(contohnya ALS 433).
Pembaharuan ini menggunakan sistem klasifikasi terbaru AHA COR dan LOE, yang
mengandung modifikasi dari rekomendasi Class III dan memperkenalkan LOE B-R
(penelitian acak) dan B-NR (penelitian non-acak) yang kurang lebih seperti LOE C-LD
(data terbatas) dan LOE C-EO (konsensus dari opini para ahli). Seluruh rekomendasi
yang dibuat dalam pedoman terbaru tahun 2015 ini, sama seperti pedoman tahun 2010,
terdaftar di Lampiran. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bab 2: Evaluasi Bukti dan
Manajemen Konflik Kepentingan.
Angkatan Tugas ACLS ILCOR menujukan 37 pertanyaan PICO terkait perawatan ACLS
tahun 2015 (dibahas dalamm bab ini). Pertanyaan-pertanyaan tersebut termasuk dosis
oksigen yang diberikan selama CPR, peralatan lanjutan bantuan pernapasan, laju ventilasi
selama CPR, deteksi jumlah karbon dioksida yang diekspirasi untuk konfirmasi
pemberian bantuan pernapasan, pengawasan fisiologis selama CPR, prognosis selama
CPR, defibrilasi, obat-obatan antiaritmia dan vasopressor. Dua topik yang baru adalah
tentang pemberian steroid dan hormon dalam henti jantung, dan CPR ekstrakorporeal
(ECPR), mungkin lebih banyak dikenal dengan komunitas penyedia pasien rawat inap
sebagai bantuan hidup ekstrakorporeal (ECMO).Pedoman 2010 Bab Terapi Elektrik
(Defibrilasi dan Pemasangan Pace Emergensi) telah dihilangkan, dan materi yang relevan
dengan itu kini dimasukkan dalam Bab ACLS ini.
Perubahan utama dalam Pedoman ACLS 2015 ini termasuk rekomendasi tentang
prognosis selama CPR berdasarkan perhitungan CO2 yang diekshalasi, waktu pemberian
epinefrin dibagi berdasarkan shockabledan nonshockable rhythms, dan kemungkinan
pemberian terapi gabungan steroid, vasopressin dan epinefrin untuk untuk terapi henti
jantung di rumah sakit. Sebagai tambahan, pemberian vasopressin sebagai satu-satunya
terapi vasoaktif selama CPR telah di hapus dari algoritma.
Penambahan Selama CPR
Dosis Pemberian Oksigen Selama CPRALS 889
Kajian sistematis ILCOR 2015 mempertimbangkan pemberian oksigen inhalasi selama
dilakukan CPR dan pada periode pasca henti jantung.Pedoman terbaru tahun 2015 ini
mengevaluasi konsentrasi inspirasi optimal oksigen selama CPR.Tujuan yang ingin
segera dicapai dalam CPR adalah untuk mengembalikan tingkat energi jantung sehingga
jantung dapat kembali berfungsi secara mekanik dan untuk memelihara tingkat energi
otak agar mengurangi cedera iskemik.Pemberian oksigen yang adekuat adalah suatu
keharusan untuk mencapai tujuan tersebut.Pemberian oksigen bergantung pada aliran
darah dan kandungan oksigen arteri. Karena aliran darah pada umumnya merupakan
faktor utama yang terbatas untuk penghantaran oksigen selama CPR, maka secara teori
penting untuk meningkatkan kandungan oksigen dalam darah arteri dengan cara
meningkatkan konsentrasi oksigen inspirasi. Inspirasi oksigen yang maksimal dapat
diperoleh dari oksigen beraliran tinggi yang dialirkan ke alat resuscitation bag dan
disambungkan ke masker oksigen atau alat bantu pernapasan lainnya.
Ikhtisar Bukti 2015
Belum ada penelitian terhadap orang dewasa yang mengidentifikasi secara langsung
perbandingan inspirasi oksigen maksimal dengan konsentrasi inspirasi oksigen lainnya.
Namun ada sebuah penelitian observasional tentang 145 pasien OHCA yang dievaluasi
kadar PO2 arterialnya selama CPR dan efeknya terhadap kejadian henti jantung.5 Dalam
penelitian ini, pasien yang menerima konsentrasi inspirasi oksigen maksimal dibagi
menjadi low, intermediate, dan high arterial PO2 ranges (kurang dari 61, 61-300, dan
lebih dari 300 mmHg). Semakin tinggi jangkauan PO2 arterial selama CPR berkaitan
dengan peningkatan rawat inap di rumah sakit (low 18,8%, intermediate 50,6%, high
83,3%). Tetapi tidak ada perbedaaan statistikal dalam kelangsungan neurologis
keseluruhan (low 3,1%, intermediate 13,3%, high 23,3%). Sebagai catatan, penelitian ini
tidak mengevaluasi ketentuan variasi tingkat oksigen inspirasi, sehingga perbedaan antara
tiap kelompok mungkin merefleksikan perbedaan tingkat antar pasien dalam kualitas
CPR dan patofisiologi yang mendasarinya.Penelitian ini tidak menemukan hubungan
apapun antara hiperoksia selama CPR dan hasil akhirnya buruk atau tidak.

Rekomendasi 2015 Diperbaharui


Saat oksigen tambahan tersedia, mungkin beralasan untuk menggunakan konsentrasi
inspirasi oksigen yang mungkin maksimal selama CPR (Class IIb, LOE C-EO).Bukti
untuk efek yang merusak dari hiperoksia yang mungkin terjadi pada periode segera pasca
henti jantung harusnya tidak diperhitungkan pada CPR dengan tingkat aliran rendah
dimana pelepasan oksigen tidak mungkin memenuhi kebutuhan atau menyebabkan
peningkatan PO2 jaringan.Oleh karena itu hingga data lebih lanjut tersedia, konsensus
ahli dan fisiologi mendukung penyediaan konsentrasi inspirasi oksigen maksimal selama
CPR.

Pemantauan Parameter Fisiologis Selama CPRALS 656


Pemantauan pelaksanaan penyedia dan parameter fisiologis pasien selama CPR sangat
penting untuk mengoptimalkan kualitas CPR.Pedoman tahun 2010 amat menekankan
pada kualitas CPR.Pada tahun 2013, AHA mempublikasikan Pernyataan Konsensus yang
berfokus pada strategi untuk meningkatkan kualitas CPR.Di tahun 2015, Angkatan Tugas
ACLS ILCOR mengevaluasi bukti klinis yang tersedia untuk menentukan apakah baik
untuk menggunakan umpan balik fisiologis untuk menuntun kualitas CPR meningkatkan
kelangsungan dan prognosis neurologis.

Ikhtisar Bukti 2015


Penelitian pada hewan dan manusia mengindikasikan bahwa pemantauan parameter
fisiologis selama CPR menyediakan informasi yang bermakna tentang keadaan pasien
dan respon terhadap terapi. Hal yang paling penting adalah tekanan perfusi koroner,
volume tidal akhir CO2 (ETCO2), tekanan relaksasi arteri, tekanan darah arteri dan
saturasi oksigen vena sentral berkorelasi dengan cardiac output dan aliran darah
miokardial selama CPR, dan nilai ambang telah dilaporkan jarang tercapai berada
dibawah arus balik sirkulasi spontan (ROSC).7-13 Parameter-parameter tersebut dapat
dipantau terus-menerus tanpa menginterupsi kompresi dada. Peningkatan yang mendadak
dari parameter-parameter tersebut merupakan indicator yang sensitif dari ROSC. 14-
31
Didapatkan bukti bahwa parameter tersebut dan parameter fisiologis lainnya dapat
dimodifikasi oleh intervensi yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas CPR.7,32-43
Tinjauan sistematis ILCOR 2015 tidak dapat mengidentifikasi percobaan klinis apapun
yang telah diuji apakah usaha resusitasi pada satu atau kombinasi set parameter fisiologis
selama CPR dapat menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup atau prognosis
neurologis.

Rekomendasi 2015 Diperbaharui


Meskipun belum ada penelitian yang menguji apakah penetapan usaha resusitasi kepada
parameter fisiologis selama CPR dapat meningkatkan hasil akhir, dapat beralasan untuk
menggunakan parameter fisiologis (quantitative waveform capnography, tekanan
diastolik relaksasi arteri, pemantauan tekanan arteri, saturasi oksigen vena sentral) saat
mudah untuk memantau dan mengoptimalkan kualitas CPR, memandu terapi vasopressor,
dan mendeteksi ROSC (Class IIb, LOE C-EO).
Pedoman sebelumnya menspesifikasikan tujuan dari parameter fisiologis; bagaimanapun
karena target angka yang tepat untuk parameter-paremeter ini selama resusitasi belum
juga ditetapkan, maka untuk pedoman 2015 ini tidak dispesifikasikan.

Penggunaan Gelombang Suara Selama Henti JantungALS 658


USG portabel jantung dan non-jantung sering digunakan sebagai alat diagnostik dan
prognostik untuk pasien sakit kritis.44 USG mungkin dapat diaplikasikan pada pasien
yang menerima CPR untuk membantu menilai kontraktilitas miokardium dan membantu
mengidentifikasi penyebab henti jantung yang secara potensial dapat diatasi seperti
hipovolemik, pneumothorax, tromboemboli paru, atau tamponade jantung.45 Namun
masih belum jelas apakah tanda klinis yang penting itu dipengaruhi oleh penggunaan
rutin dari USG pada pasien-pasien yang mengalami henti jantung.

Ikhtisar Bukti 2015


Suatu penelitian terbatas dengan ukuran sampel yang kecil mengidentifikasi tujuan
spesifik dari kegunaan USG selama henti jantung. Penelitian ini mengevaluasi
penggunaan USG jantung portabel selama ACLS diantara pasien dewasa yang
keelektrisitasan jantungnya berhenti dan tidak ada perbedaan insidensi ROSC saat USG
tersebut digunakan.46

Rekomendasi 2015 Diperbaharui


USG (jantung dan non-jantung) dapat dipertimbangkan selama tatalaksana henti jantung,
meskipun kegunaannya belum sepenuhnya dapat ditentukan (Class IIb, LOE C-EO).
Jika operator yang memiliki kualifikasi utk USG tersedia dan penggunaan dari USG
tersebut tidak mengganggu protokol terapi standar henti jantung, maka USG dapat
dipertimbangkan sebagai tambahan evaluasi standar bagi pasien tersebut (Class IIb, LOE
C-EO).

PEMERIKSAAN PENUNJANG UNTUK VENTILASI DAN KONTROL JALAN


NAPAS
Bagian berikut dari Pedoman Terbaru tahun 2015 berfokus pada rekomendasi untuk
tatalaksana jalan napas berdasarkan tingkat keberlangsungan hidup dan prognosis
neurologis yang baik.
Ventilasi Bag-Mask Dibandingkan Dengan Alat Bantuan Pernapasan Lainnya
Selama CPRALS 783
Ventilasi Bag-Mask merupakan metode yang umum digunakan untuk menyediakan
oksigen dan ventilasi pada pasien dengan henti napas atau kegagalan pernapasan lainnya.
Saat terjadi henti jantung, pemberi bantuan harus menentukan cara terbaik untuk
membantu ventilasi dan oksigenisasi. Pilihannya berupa ventilasi standar bag-mask dan
pemasangan jalan napas definitif (misalnya, selang endotrakeal (ETT), alat pernapasan
supraglotis (SGA) / LMA).Pedoman sebelumnya merekomendasikan untuk menghindari
interupsi yang berkepanjangan pada kompresi dada selama transisi dari ventilasi bag-
mask ke jalan napas definitif.Di tahun 2015, ILCOR mengevaluasi perbandingan bukti
efek ventilasi bag-mask dibandingkan dengan pemasangan jalan napas definitif pada
keseluruhan kelangsungan hidup dan prognosis neurologis henti jantung.
Ikhtisar Bukti 2015
Bukti yang ada saat ini tidak cukup untuk menunjukkan perbedaan dalam kelangsungan
hidup dan prognosis neurologis yang baik terhadap penggunaan ventilasi bag-mask
dibandingkan dengan intubasi endotrakeal47-53 atau alat bantu pernapasan definitif
lainnya.47,49-51,54 Mayoritas dari penelitian observasional retrospektif ini menunjukkan
kelangsungan hidup yang agak buruk pada penggunaan jalan napas definitif
dibandingkan dengan penggunaan ventilasi bag-mask. Namun hasil interpretasi ini
terbatas oleh pilihan bias yang cukup signifikan. Dua penelitian observasional
tambahan54,55menunjukkan tidak ada perbedaan dalam angka kelangsungan hidup pada
penggunaan keduanya.

Pilihan Pemasangan Jalan Napas Definitif


Alat bantu pernapasan definitif sering dipasang oleh operator berpengalaman selama CPR
jika ventilasi bag-mask tidak adekuat atau sebagai pendekatan bertahap dari tatalaksana
jalan napas. Pemasangan jalan napas definitif berakibat pada interupsi dari kompresi
jantung dan belum ada penelitian yang adekuat terhadap waktu yang ideal dari
pemasangan jalan napas definitif untuk memaksimalkan hasil akhirnya. Penggunaan alat
bantu pernapasan definitif seperti ETT atau SGA/LMA dan efek dari teknik ventilasi
pada keseluruhan kelangsungan hidup dan prognosis neurologis dievaluasi di tahun 2015.
Ikhtisar Bukti 2015
Intubasi Endotrakeal vs VentilasiBag-Mask
Belum ada bukti yang berkualitas terhadap penggunaan selang endotrakeal dibandingkan
dengan ventilasi bag-maskatau alat bantu pernapasan definitif dalam relasinya dengan
kelangsungan hidup keseluruhan atau prognosis neurologis yang baik.47-53 Mengevaluasi
penelitian retrospektif yang membandingakan pemakaian ventilasi bag-mask dengan
intubasi endotrakeal merupakan hal yang cukup menantang karena pasien dengan
ketahanan fisiologis yang buruk pada umumnya akan lebih mendapatkan perawatan yang
intensif (termasuk intubasi endotrakeal) daripada pasien yang ketahanan tubuhnya baik
dan lebih kuat bertahan hidup. Dalam konteks tersebut, sejumlah penelitian retrospektif
menunjukkan hubungan hasil yang buruk pada pasien yang diintubasi dibandingkan
dengan pasien yang menerima ventilasi bag-mask.Saat berbagai penelitian berusaha
mengontrol confounders, bias tetap saja dapat ada, membatasi interpretasi dari penelitian
ini.Penelitian-penelitian ini mengilustrasikan bahwa intubasi endotrakeal dapat
berhubungan dengan sejumlah komplikasi dan prosedur yang membutuhkan ketrampilan
dan pengalaman.Resiko pemasangan intubasi endotrakeal selama resusitasi termasuk
intubasi yang tidak diketahui masuk ke dalam esofagus dan meningkatkan hands-off
time.
Alat Batu Pernapasan Supraglotis
Beberapa penelitian retrospektif membandingkan berbagai jenis alat bantu pernapasan
supraglotis (laryngeal mask airway, laryngeal tube, Combitube, esophageal obturator
airway) dengan ventilasi bag-mask dan intubasi endotrakeal. Belum ada bukti yang
berkualitas yang menunjukkan perbedaan angka kelangsungan hidup atau prognosis
neurologis yang baik dari penggunaan SGA dibandingkan dengan ventilasi bag-mask47,49-
51
atau intubasi endotrakeal.47,49,50,54, 56-61
Tiga penelitian observasional menunjukkan angka yang rendah dari keseluruhan
ketahanan hidup dan prognosis neurologis saat penggunaan SGA dibandingkan dengan
ventilasi bag-mask47,49,51 sedangkan penelitian observasional lainnya menunjukkan angka
ketahanan hidup yang sama.50
Dalam penelitian yang membandingkan pemasangan SGA dengan intubasi endotrakeal,
belum ada penelitian yang berhasil menunjukkan perbedaan dalam keseluruhan
ketahanan hidup atau prognosis neurologis yang baik.50,54,56-58,61
Rekomendasi 2015 Diperbaharui
Salah satu dari bag-mask atau alat bantu pernapasan definitif mungkin digunakan untuk
oksigenasi dan ventilasi selama CPR yang dilakukan di luar maupun di dalam rumah
sakit (Class IIb, LOE C-LD).
Untuk penyedia layanan kesehatan yang dilatih sesuai kompetensinya, salah satu dari alat
SGA atau ETT dapat digunakan sebagai jalan napas definitif awal selama CPR (Class IIb,
LOE C-LD).
Rekomendasi untuk pemasangan jalan napas definitif dengan menganggap bahwa
pemberi bantuan telah melalui pelatihan sebelumnya dan ketrampilan serta pengalaman
yang terus-menerus untuk memasukkan alat bantu pernapasan dan memastikan posisi
yang tepat dengan interupsi yang minimal terhadap kompresi dada. Ventilasi bag-mask
juga memerlukan ketrampilan dan keahlian.Pemilihan bag-mask atau pemasangan jalan
napas definitif kemudian ditentukan oleh ketrampilan dan pengalaman dari pemberi
bantuan.
Penilaian Klinis dari Pemasangan Tracheal TubeALS 469
Kajian sistematis ILCOR 2015 mempertimbangkan pemasangan tracheal tube selama
CPR.Bagian ini mengevaluasi metode untuk mengkonfirmasi pemasangan tracheal tube
yang benar.
Percobaan intubasi endotrakeal selama CPR memiliki hubungan dengan salah letak dan
berpindahnya selang intubasi yang tidak diketahui dan juga interupsi yang terus-menerus
saat kompresi dada.Pelatihan yang tidak adekuat, kurangnya pengalaman, fisiologis
pasien tersebut (misalnya, aliran darah pulmoner yang rendah, obstruksi jalan napas, isi
lambung pada trakea) dan bergeraknya pasien dapat berpengaruh terhadap kesalahan
letak pemasangan tracheal tube.Setelah pemasangan sudah berada pada letaknya yang
benar, dapat terjadi pergeseran atau obstruksi. Sebagai tambahan selain auskultasi pada
paru-paru dan lambung, beberapa cara (seperti waveform capnography, alat deteksi CO2,
alat deteksi esophageal, USG trakea, bronkoskopi serat optik) telah diusulkan untuk
mengkonfirmasi ketepatan pemasangan intubasi trakea pada pasien henti jantung dewasa.
Ikhtisar Bukti 2015
Bukti mengenai penggunaan alat deteksi trakea selama henti jantung saat ini diteliti
secara luas.Penelitian observasional dan sebuah penelitian acak sederhana tentang
waveform capnography telah dilakukan untuk memastikan posisi ETT pada korban henti
jantung dan dilaporkan spesifisitasnya 100% untuk memastikan pemasangan selang
berada di tempat yang tepat.62-64 Meskipun dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa
sensitivitas waveform capnography untuk mendeteksi pemasangan tracheal tube secara
langsung setelah intubasi pra-rumah sakit mencapai 100%,62 beberapa penelitian lainnya
menunjukkan bahwa sensitivitas dari waveform capnography menurun setelah henti
jantung yang lama.63-65 Perbedaan dalam hal sensitivitas dapat dijelaskan dengan aliran
darah pulmoner yang rendah selama henti jantung, yang mana akan berakibat kepada
penurunan konsentrasi ETCO2.
Meskipun deteksi CO2 ekspirasi menandakan untuk diperbaikinya letak tracheal tube,
hasil yang positif palsu (deteksi CO2 dengan intubasi esophageal) dapat terjadi setelah
menelan cairan berkarbonasi.66 Hasil negatif palsu (contohnya ketiadaan ekspirasi CO2
setelah pemasangan intubasi endotrakeal) dapat terjadi dalam keadaan emboli paru,
hipotensi yang signifikan, kontaminasi detektor dengan isi lambung, dan obstruksi aliran
udara yang berat).15,67,68Penggunaan alat deteksi CO2 untuk menentukan peletakkan yang
tepat dari bantuan jalan napas lainnya (misalnya Combitube, laryngeal mask airway)
belum diteliti, namun sama seperti penggunaan ETT, ventilasi yang efektif harus
menghasilkan capnography waveform selama CPR dan setelah ROSC.
Kolorimetri dan detektor CO2 tanpa bentuk gelombang dapat mengidentifikasi adanya
CO2 ekspirasi di saluran pernapasan, namun belum ada bukti bahwa alat ini akurat untuk
memantau letak ETT secara terus-menerus.15,62,69-73 Lebih lagi, karena nilai ambang
minimal CO2 harus dicapai untuk mengaktivasi detektor dan CO 2 ekspirasi rendah pada
keadaan henti jantung, letak yang benar dari ETT mungkin tidak dapat dikonfirmasi
dengan menggunakan metode kuantitatif ini.
Saat penelitian observasional dan percobaan acak terkontrol sederhana (RCT) dari alat
detector esophageal melaporkan tingkat positif palsu yang rendah untuk mengkonfirmasi
letak tracheal tube,belum ada bukti bahwa alat ini akurat atau praktikal untuk memantau
letak ETT secara terus-menerus.63-65,69,74,75
Suatu probe USG dapat diletakkan secara transversal pada leher bagian anterior diatas
suprasternal notch untuk mengidentifikasi intubasi esophageal atau endotrakeal. Sebagai
tambahan, USg pada kavum toraks dapat mengidentifikasi pergerakan pleura saat paru-
paru bergerak. Tidak seperti capnography, konfirmasi dari pemasangan ETT dengan
menggunakan USG tidak tergantung pada aliran darah pulmoner yang adekuat dan
jumlah CO2 dalam udara ekspirasi.76-78 Satu penelitian prospektif sederhana yang
dilakukan oleh para klinisi berpengalaman yaitu membandingkan USG trakea dengan
waveform capnography dan auskultasi selama CPR dan melaporkan adanya suatu nilai
prediksi yang positif sebesar 98,8% dan nilai prediksi negatif sebesar 100%. 78 Kegunaan
dari USG trakea dan pleura, seperti bronkoskopi serat optic, dapat terbatas oleh karena
anatomi yang abnormal, ketersediaan alat dan pengalaman dari operator.
Rekomendasi 2015 Diperbaharui
Penggunaan waveform capnography yang terus-menerus direkomendasikan sebagai
tambahan untuk penilaian klinis dan merupakan metode yang paling dipercaya untuk
mengkonfirmasi dan memantau ketepatan pemasangan ETT (Class I, LOE C-LD). Jika
waveform capnography yang terus-menerus tidak tersedia, detector CO2non-gelombang,
alat detector esophageal, atau USG yang digunakan oleh operator yang berpengalaman
merupakan alternatif yang dipilih (Class IIa, LOE C-LD).
Ventilasi Setelah Pemasangan Alat Bantu Pernapasan DefinitifALS 808
Kajian sistematis ILCOR 2015 menujukan kepada laju ventilasi optimal selama kompresi
dada yang terus-menerus pada pasien henti jantung dewasa dengan bantuan jalan anapas
definitif.Pedoman Terbaru tahun 2015 untuk ACLS hanya berlaku pada pasien yang telah
terintubasi dan mengalami henti jantung.Efek dari volume tidal dan parameter ventilasi
lainnya selama CPR tidak dibahas dalam rekomendasi ini.
Terkecuali untuk laju pernapasan, belum diketahui apakah parameter pemantauan
ventilasi (misalnya ventilasi permenit, tekanan puncak) selama CPR dapat mempengaruhi
hasil akhir.Namun ventilasi bertekanan positif meningkatkan tekanan intratoraks dan
dapat menurunkan aliran balik vena dan cardiac output terutama pada pasien dengan
hipovolemia dan pasien dengan penyakit sumbatan jalan napas. Ventilasi pada tingkat
respirasi tinggi yang tidak sewajarnya (pernapasan lebih dari 25 kali/menit) umum terjadi
selama resusitasi henti jantung.79,80 Hal yang harus diperhatikan adalah ventilasi yang
berlebihan dalam kondisi henti jantung dapat berkaitan dengan hasil akhir yang buruk.

Ikhtisar Bukti 2015


Belum ditemukan adanya percobaan klinis pada manusia yang menilai apakah laju
pernapasan 10x/menit dibandingkan dengan tingkat laju pernapasan lainnya mengubah
kelangsungan hidup dengan hasil akhir fungsional dan neurologis yang baik. Meskipun
ada sejumlah penelitian yang telah dilakukan pada hewan 79, 81-89
dan sebuah penelitian
observasional pada manusia90 yang mengevaluasi laju pernapasan selama CPR, pola dan
data dari dari penelitian ini tidak mengizinkan penilaian efek dari laju pernapasan
10x/menit dibandingkan dengan laju pernapasan lainnya terhadap ROSC dan hasil akhir
lainnya.
Rekomendasi 2015 Diperbaharui
Setelah pemasangan alat bantu pemasangan definitif, cukup beralasan bagi penyedia
bantuan untuk menghantarkan 1 napas setiap 6 detik (10x/menit) sementara kompresi
jantung luar terus dilakukan (Class IIb, LOE C-LD).
Penatalaksanaan Henti Jantung
Strategi Defibrilasi untuk Fibrilasi Ventrikular atau Pulseless Ventricular
Tachycardia: Energi Gelombang dan Keberhasilan First-KejutALS 470
Saat ini defibrillator eksternal manual dan otomatis menggunanakan bentuk gelombang
bifasik dalam 3 bentuk yang berbeda: biphasic truncated exponential (BTE), rectilinear
biphasic (RLB), dan pulsed biphasic waveforms. Gelombang-gelombang tersebut
menghantarkan puncak gelombang yang berbeda-beda pada program pengaturan energi
yang sama dan mungkin mengatur energi yang keluar berhubungan dengan impendans
pasien dalam cara yang berbeda. Faktor-faktor ini dapat membuat perbandingan efikasi
kejut antara alat-alat dari perusahaan yang berbeda bahkan saat digunakan program
pengaturan energi yang sama. Bukti sebuah badan substansial sekarang ada untuk efikasi
bentuk gelombang BTE dan RLB, dengan bukti badan substansial yang lebih kecil untuk
bentuk gelombang berdenyut.Versi impedansi-kompensasi dari bentuk gelombang bifasik
berdenyut sekarang tersedia secara klinis, tetapi belum ada studi klinis yang ditemukan
untuk menentukan karakteristik kinerjanya.

Ikhtisar Bukti 2015


Belum ada bukti yang menandakan superioritas dari gelombang bifasik tunggal atau
tingkat energi yang mengakibatkan terminasi fibrilasi ventrikular (VF) dalam sekali kejut
(terminasi didefinisikan sebagai berhentinya VF selama 5 detik setelah dilakukan kejut
satu kali). Seluruh penelitian yang dipublikasikan mendukung keefektifan (secara
konsisten berkisar pada 85%-95%)91 dari kejut bifasik menggunakan kurang lebih atau
sama dengan 200 J untuk kejut pertama. 91 Defibrilasi menggunakan gelombang RLB
yang secara khas menghantarkan energi kejut yang lebih besar dari besar energi yang
dipilih, tergantung dari impedans pasien. Sehingga dalam suatu penelitian dimana produk
yang digunakan merupakan alat yang energinya tidak diperluas, tidak dapat dibandingkan
dengan alat lain karena hantaran energi kejut dari alat lain tersebut disesuaikan untuk
mengukur impedans pasien. Untuk RLB, dosis energi sebesar 120 J secara khas akan
memberikan energy mendekati 150 J pada hampir seluruh pasien.
Rekomendasi 2015 Diperbaharui
Defibrilator (menggunakan BTE, RLB, atau gelombang monofasik) direkomendasikan
untuk terapi aritmia atrium dan ventrikular (Class I, LOE B-NR).
Berdasarkan kemampuannya yang telah sukses dalam terminasi aritmia, defibrillator
menggunakan gelombang bifasik lebih dipilih daripada defibrillator monofasik untuk
terapi aritmia atrium dan ventrikular (Class IIa, LOE B-NR).
Oleh karena kurangnya bukti yang meyakinkan bahwa gelombang bifasik tunggal lebih
unggul dari yang lain dalam terminasi VF, maka beralasan untuk menggunakan
rekomendasi dosis energi dari perusahaan alat tersebut pada kejut pertama. Jika
rekomendasi dosis tidak ada, maka defibrilasi dengan dosis maksimal dapat
dipertimbangkan untuk diberikan (Class IIb, LOE C-LD).
Strategi Defibrilasi untuk Fibrilasi Ventrikel atau Pulseless Ventricular
Tachycardia: Dosis Energi untuk KejutBerikutnya
Pedoman tahun 2010 mengenai terapi VF / pVT bahwa jika dosis pertama tidak
menterminasi VF / pVT, maka dosis kedua dan yang seterusnya harus seimbang dan bila
perlu dipertimbangkan untuk meningkatkan dosisnya.Bukti yang mendukung dosis
energy untuk pemberian kejut yang berikutnya telah dievaluasi untuk Pedoman Terbaru
tahun 2015 ini.
Ikhtisar Bukti 2015
Data observasional mengidentifikasikan bahwa defibrillator otomatik eksternal yang
mengatur tingkat arus puncak tinggi pada energy bifasik tetap sebesar 150 J dapat
menginisiasi terminasi pada VF yang berulang atau persisten dengan tingkat perubahan
yang tinggi.92 Faktanya, tingkat perubahan yang tinggi tersebut dicapai dengan seluruh
bentuk gelombang bifasik pada kejut pertama. Hal ini membuat sulit untuk ditelitinya
kebutuhan energy yang dibutuhkan pada kejut kedua dan yang berikutnya bila kejut yang
pertama tidak berhasil. Penelitian di tahun 2007 mencoba menentukan jika dosis energy
tetap yang rendah atau dosis tinggi yang makin meningkat berhubungan dengan hasil
akhir yang lebih baik pada pasien yang membutuhkan lebih dari satu kejut. Meskipun
angka terminasi VF pada 5 detik setelah kejut lebih tinggi pada grup energy tinggi yang
makin meningkat (82,5% vs 71,2%), tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ROSC,
kelangsungan hidup sehingga dapat dihentikan defibrilasi, kelangsungan hidup dengan
neurologis yang baik diantara 2 grup tersebut. Dalam penelitian ini, yang digunakan
hanya satu alat dengan energy yang tidak meningkat dan dengan kekuatan kejut sebesar
150 J. Sehingga tidak mungkin untuk membandingkan kekuatan kejut 150 J ini dengan
alat lainnya yang di set untuk menghantarkan kekuatan sebesar 150 J.
Ada suatu penurunan hasil dengan dilakukannya kejut berulang. Suatu penelitian non-
acak yang menggunakan gelombang BTE melaporkan adanya penurunan hasil saat
dilakukannya kejut yang berulang dengan besar pengaturan energy yang sama. 93 Untuk
gelombang RLB, suatu penelitian observasional melaporkan angka terminasi inisial VF
adalah sebesar 87,8% pada pengaturan energy yang dipilih yaitu 120 J dan angka
terminasi pada VF persisten sebesar 86,4%. VF yang berulang tidak berpengaruh pada
akhir keberhasilan kejut, ROSC atau berhentinya kehidupan.94
Rekomendasi 2015 Diperbaharui
Suatu hal yang layak bahwa pemilihan dari energy yang tetap dan energy yang makin
meningkat untuk kejut yang berikutnya didasarkan kepada instruksi yang spesifik dari
masing-masing perusahaan pembuatnya (Class IIa, LOE C-LD).
Jika menggunakan defibrillator manual yang dapat meningkatkan energy, pengaturan
energy yang lebih tinggi pada kejut kedua dan yang berikutnya dapat
dipertimbangkan(Class IIb, LOE C-LD)
Strategi Defibrilasi untuk Fibrilasi Ventrikular atau Pulseless Ventricular
Tachycardia: Kejut Tunggal vs KejutBertingkat
Pedoman 2010 merekomendasikan periode 2 menit CPR setelah tiap kali diberikan kejut
daripada kejut yang tiba-tiba berturut-turut pada VF yang persisten. Alasan untuk hal ini
berdasarkan 3 poin yaitu: Pertama, VF diterminasi dengan gelombang bifasik dan angka
kesuksesannnya sangat tinggi. Kedua, saat VF diterminasi, periode asistol yang singkat
atau pulseless electrical activity (PEA) secara khas terjadi dan ritme yang dimunculkan
tidak mungkin dapat muncul secara tiba-tiba.Ketiga, hal ini menyediakan waktu yang
tidak terputus untuk dilakukannya CPR yang diikuti dengan pemberian kejut sebelum
dilakukan pemeriksaan ulang ritme jantung.Bukti dari kejut tunggal vs kejut bertingkat
dibahas lagi di tahun 2015.
Ikhtisar Bukti 2015
Pada sebuah RCT yang terdiri atas 845 pasien OHCA, tidak ditemukan perbedaan dalam
satu tahun harapan hidup saat protokol kejut tunggal dengan dilakukannya 2 menit CPR
diantara tiap kejut dibandingkan dengan protokol resusitasi sebelumnya yang memakai 3
kejut inisial berturut-turut dengan 1 menit CPR diantara tiap kejut. (odds ratio, 1.64; 95%
confidence interval, 0.53
5.06).95 Sebuah RCT yang dipublikasikan pada tahun 2010 menunjukkan tidak adanya
perbedaan dalam frekuensi VF berulang saat dibandingkan dengan 2 protokol terapi. 96
Dalam penelitian itu, peningkatan waktu dalam VF berulang berhubungan dengan
penurunan kelangsungan neurologis yang baik dibawah salah satu protokol tersebut.
Ada bukti bahwa dilakukan lagi kompresi dada segera setelah pemberian kejut dapat
memicu VF berulang, tapi dipikirkan pula keuntungan CPR dalam menyediakan aliran
darah ke jantung sebagai pertimbangan keuntungan dari defibrilasi yang segera dari VF.97
Dari penelitian lain terhadap pasien yang mengalami VF setelah sebelumnya mengalami
henti jantung, dapat disimpulkan bahwa VF berulang yang terjadi dalam waktu 30 detik
setelah pemberian kejut tidak dipengaruhi oleh waktu kompresi dada yang dilakukan
kembali.98Sehingga pengaruh kompresi dada terhadap VF berulang masih belum jelas.
Mungkin saja kedepannya, akan ada algoritma yang membahas tentang VF berulang
selama kompresi dada dengan sensitivitas dan spesifitas yang tinggi sehingga
memampukan kita untuk memberikan kejut lebih awal dalam siklus CPR, dengan
demikian mengurangi rentang waktu fibrilasi miokardium dan durasi pasca kejut CPR.99
Rekomendasi 2015 Diperbaharui
Strategi kejut tunggal (berlawanan dengan kejut bertingkat) layak dipertimbangkan untuk
pemberian defibrilasi (Class IIa, LOE B-NR).
Obat-obatan Antiaritmia Selama dan Segera Setelah Kejadian Henti JantungALS 428
Kajian sistematis ILCOR 2015 membahas apakah pemberian obat antiaritmia untuk henti
jantung oleh karena pVT atau VF refrakter dapat menimbulkan hasil yang baik.
Obat Antiaritmia Selama dan Segera Setelah Kejadian Henti Jantung: Terapi
Antiaritmia untuk pVT / VF Refrakter
VF dan pVT refrakter merupakan VF atau pVT yang bertahan atau kembali muncul
setelah dilakukannya satu atau lebih terapi kejut.Obat-obat antiaritmia tidak mungkin
dengan sendirinya secara farmakologis merubah VF / pVT menjadi ritme jantung yang
berdetak secara teratur.Tujuan utama dari terapi obat antiaritmia pada VF / pVT refrakter
adalah untuk memfasilitasi pemulihan dan pemeliharaan dari ritme detak jantung spontan
dan bekerja bersamaan dengan terminasi VF dari kejut listrik.Beberapa obat antiaritmia
berkaitan dengan peningkatan angka ROSC dan rawat inap di rumah sakit, tapi belum ada
yang dibuktikan dapat meningkatkan kelangsungan hidup yang lebih lama atau hidup
dengan keadaan neurologis yang baik.Sehingga menetapkan akses vaskular untuk jalur
pemberian obat seharusnya tidak mengganggu kualitas dari CPR atau defibrilasi yang
akan dilakukan pada waktunya, yang diketahui meningkatkan kelangsungan hidup.
Belum diketahui hubungan antara hantaran kejut listrik dengan intervensi ACLS dalam
urutan yang optimal, termasuk didalamnya berupa pemberian obat antiaritmia pada saat
resusitasi dan pemberian obat pada waktu dan dengan cara yang tepat.
Pedoman ACLS yang sebelumnya tertuju kepada penggunaan magnesium dalam henti
jantung dengan takikardi ventrikular polimorfik (contohnya torsades de pointes) atau
dicurigai hipomagnesium, dan hal ini tidak dievaluasi ulang dalam Pedoman tahun 2015
yang diperbaharui.Pedoman yang sebelumnya merekomendasikan defibrilasi sebagai
terminasi dari VT polimorfik (contohnya torsades de pointes), diikuti dengan
pertimbangan pemberian magnesium sulfat intravena saat sebagai tambahan terjadi
interval QT yang memanjang.
Kajian sistematis ILCOR tahun 2015 tidak secara spesifik membahas tentang pemilihan
atau penggunaan obat-obatan antiaritmia second-line pada pasien yang tidak responsif
kepada dosis maksimum terapeutik pada pemberian obat pertama kali.Selain itu juga,
terbatasnya data yang tersedia yang membahas secara langsung obat tersebut.
Ikhtisar Bukti 2015
Amiodarone
Amiodarone intravena tersedia dalam 2 formulasi yang disetujui di Amerika
Serikat.Formulasi pertama mengandung polysorbate 80, suatu larutan vasoaktif yang
dapat memicu hipotensi.Formulasi kedua mengandung captisol yang tidak memiliki
dampak vasoaktif. Dalam RCT blindedpada orang dewasa dengan pVT/ VF refrakter,
dalam lingkup diluar rumah sakit, paramedis dapat memberikan amiodarone dalam
polysorbate(300 mg atau 5mg/kg) setelah minimal 3 kali gagal kejut listrik dan
pemberian epinefrin meningkatkan angka rawat inap saat dibandingkan antara placebo
dan polysorbate100atau 1,5 mg/kglidokain dengan polysorbate.101 Kelangsungan hidup
hingga berhenti dari perawatan rumah sakit dan kelamgsungan hidup dengan hasil
neurologis yang baik, bagaimanapun juga tidak dipengaruhi oleh amiodarone
dibandingkan dengan placebo atau amiodarone dibandingkan dengan lidokain, meskipun
penelitian-penelitian ini tidak kuat menilai kelangsungan hidup atau hasil pemeriksaan
neurologis yang tampak.
Lidocaine
Lidokain intravena merupakan obat antiaritmia alternatif, dimana waktu paruhnya
panjang dan dapat berikatan secara luas. Dibandingkan dengan obat antiaritmia lainnya,
lidokain tidak konsisten meningkatkan ROSC dan tidak berhubungan daengan pertahanan
terhadap keluar rumah sakit dalam penelitian observasional. 102,103 Dalam percobaan klinis
acak, tertutup dan prospektif, lidokain kurang efektif disbanding amidarone dalam
meningkatkan angka rawat inap setelah OHCA oleh karena pVT/VF refrakter shock, tapi
tidak ada perbedaan antara kedua obat tersebut dalam pertahanan terhadap keluar rumah
sakit.101
Procainamide
Procainamide hanya tersedia dalam bentuk sediaan parenteral di Amerika Serikat. Pada
pasien yang sadar, procainamide dapat diberikan hanya dalam bentuk infus terkontrol (20
mg/menit) karena efek hipotensinya dan resiko pemanjangan segmen QT, membuatnya
sulit digunakan pada kasus henti jantung.Procainamide baru-baru ini diteliti dan sebagai
agen antiaritmia golongan dua pada pasien dengan OHCA terkait pVT / VF yang
refrakter terhadap lidokain dan epinefrin.Dalam penelitian ini, obat diberikan sebagai
infus cepat 500 mg selama CPR (dapat diulangi jika perlu hingga dosis 17 mg/kg).Suatu
analisis yang tetap menunjukkan kelangsungan hidup dan tingkat rawat inap yang rendah
diantara 176 pasien penerima procainamide dibandingkan dengan 489 yang buka
penerima.Setelah penyesuaian terhadap karakteristik klinik dan resusitasi pasien, tidak
ada hubungan yang ditemukan antara penggunaan obat dengan rawat inap di rumah sakit
dan atau pertahanan terhadap keluar rumah sakit.Meskipun keuntungan pertahanan hidup
yang sedang dari obat tersebut tidak dapat di singkirkan.
Magnesium
Magnesium berperan sebagai vasodilator dan merupakan kofaktor yang penting dalam
mengatur aliran natrium, kalium, dan kalsium melewati membrane sel. Dalam 3
percobaan klinis acak, ditemukan bahwa magnesium tidak meningkatkan laju ROSC
105
untuk henti jantung berhubungan ritme apapun yang muncul termasuk VF / pVT.106,107
Dalam RCT dan sebuah percobaan klinis acak ini, penggunaan magnesium pada henti
jantung untuk gambaran ritme apapun dari henti jantung105,108 atau henti jantung VF106,107
tidak meningkatkan harapan hidup bila keluar dari rumah sakit atau akibat neurologis
setelah henti jantung.108

Rekomendasi 2015 Diperbaharui


Amiodarone dapat dipertimbangkan untuk pVT / VF yang tidak responsive terhadap
CPR, defibrilasi, dan terapi vasopressor (Class IIb, LOE B-R).Lidokain dapat
dipertimbangkan sebagai alternative dari amiodarone untuk pVT / VF yang tidak
responsive terhadap CPR, defibrilasi, dan terapi vasopressor (Class IIb, LOE B-R).
Penggunaan yang rutin dari magnesium untuk terapi VF / pVT tidak direkomendasikan
untuk pasien dewasa (Class III: No Benefit, LOE B-R).
Belum ada obat antiaritmia yang menunjukkan peningkatan harapan hidup bila keluar
dari rumah sakit atau akibat neurologis setelah henti jantung yang diakibatkan oleh VF /
pVT.Oleh karena itu, rekomendasi penggunaan obat antiaritmia pada henti jantung
terutama didasarkan pada keuntungan hasil terapi yang jangka pendek, hingga ada
penelitian definitive lainnya yang dilakukan untuk menilai efek obat-obatan antiaritmia
terhadap peningkatan harapan hidup bila keluar dari rumah sakit atau akibat neurologis
setelah henti jantung.
Obat-obatan Antiaritmia Selama dan Segera Sesudah Henti Jantung: Obat-obatan
Antiaritmia Pasca ResusitasiALS 493
Kajian sistematis ILCOR 2015 membahas tentang apakah setelah terminasi pVT/ VF
berhasil, pemberian obat-obatan antiaritmia anafilaktik untuk henti jantung menghasilkan
pengaruh yang baik. Obat-obat yang dibahas dalam bab ini hanya golongan -adrenergik
bloker dan lidokain dan bukti dari penggunaannya masih terbatas.
Ikhtisar Bukti 2015
Obat -adrenergik blokir
Ada empat ritme listrik jantung yang menyebabkan terjadinya henti jantung, yaitu
pulseless ventricular tachycardia (VT), ventricular fibrilation (VF), pulseless electric
activity (PEA), dan asystole. Ritme-ritme jantung tersebut menyebabkan jantung tidak
dapat memompa untuk membuat darah mengalir secara signifikan. Penyebab-penyebab
terjadinya henti jantung yang dapat ditangani, dalam istilah bahasa Inggris disebut
sebagai the Hs dan the Ts yaitu H: Hypoxia (hipoksia), hypovolemia (hipovolemik),
hydrogen ion/asidosis (asidosis), hypo-/hyperkalemia, hypothermia; T: Toxins (racun),
tamponade jantung, tension pneumothorax, thrombosis pulmonary, thrombosis coronary.
Meski jantung berhenti, penderita belum lah dikatakan meninggal. Penderita masih
memiliki harapan untuk mendapatkan kembali sirkulasi darah spontan atau yang disebut
sebagai return of spontan circulation (ROSC). Namun, peluang untuk penderita
mengalami ROSC akan semakin berkurang seiring dengan lama terjadinya henti jantung.
Oleh karena itu, pertolongan harus segera dilakukan, yang mana setiap detik amatlah
berharga.
beta-adrenergik blocking katekolamin kegiatannya yang dapat memicu aritmia jantung.
obat-obatan juga mengurangi cedera iskemik dan mungkin memiliki membran-
menstabilkan efek. Dalam 1 studi observasional oral atau intravena metoprolol atau
bisoprolol selama rawat inap setelah jantungpenangkapan karena VF / PVT, penerima
memiliki signifikan lebih tinggi tingkat kelangsungan hidup yang disesuaikan dari non
recipients pada 72 jam setelah ROSC dan pada 6 months.109 Sebaliknya, -blocker dapat
menyebabkan atau memperburuk ketidakstabilan hemodinamik, memperburuk gagal
jantung, dan menyebabkan bradiaritmia, membuat administrasi rutin mereka setelah
serangan jantung yang berpotensi berbahaya. Tidak ada Bukti membahas penggunaan -
blocker setelah serangan jantung diendapkan oleh irama selain VF / Pvt.
Lidocaine
Studi awal pada pasien dengan infark miokard akut yang ditemukan lidokain yang
ditekan kompleks ventrikel prematurdan VT nonsustained, irama yang diyakini pertanda
VF / Pvt. Kemudian studi mencatat hubungan membingungkan antara lidokain dan
mortalitas lebih tinggi setelah miokard akut infark, mungkin karena insiden yang lebih
tinggi dari detak jantung dan bradiaritmia; praktek rutin administrasi profilaksis lidocaine
selama infark miokard akut adalah abandoned.110,111 Penggunaan lidokain telah
dieksplorasi dalam sebuah multivariat. analisis multivariat menemukan pemberian
profilaksis lidocaine sebelum rawat inap dikaitkan dengan tingkat signifikan lebih rendah
dari berulang VF /PVT dan tingkat yang lebih tinggi masuk rumah sakit dan
kelangsungan hidup untuk debit rumah sakit. Namun, dalam kecenderungan skor-
disesuaikan analisis, tingkat masuk rumah sakit dan kelangsungan hidup ke rumah sakit
debit tidak berbeda antara penerima profilaksis lidokain dibandingkan dengan
nonrecipients, meskipun lidocaine dikaitkan dengan kurang berulang VF / PVT dan tidak
ada bukti harm.112 demikian, bukti yang mendukung peran untuk profilaksis lidokain
setelah penangkapan VF / PVT lemah di terbaik, dan tidak ada untuk serangan jantung
diprakarsai oleh irama lainnya. dan kecenderungan analisis nilai-disesuaikan pasien
diresusitasi dari out-of-rumah sakit VF / Pvt penangkapan. Dalam pengamatan ini Studi
dari 1.721 pasien, analisis multivariat menemukan pemberian profilaksis lidocaine
sebelum rawat inap dikaitkan dengan tingkat signifikan lebih rendah dari berulang VF /
PVT dan tingkat yang lebih tinggi masuk rumah sakit dan kelangsungan hidup untuk
debit rumah sakit. Namun, dalam kecenderungan skor-disesuaikan analisis, tingkat masuk
rumah sakit dan kelangsungan hidup ke rumah sakit debit tidak berbeda antara penerima
profilaksis lidokain dibandingkan dengan nonrecipients, meskipun lidocaine dikaitkan
dengan kurang berulang VF / PVT dan tidak ada bukti harm. 112 demikian, bukti yang
mendukung peran untuk profilaksis lidokain setelah penangkapan VF / PVT lemah di
terbaik, dantidak ada untuk serangan jantung diprakarsai oleh irama lainnya.
2015 (diperbaharui)
Amidaron atau lidocain juga dapat disetujui untuk perawatan VF refraktor kejut atau
pVT.
2010 (lama) Amiodaron direkomendasikan untuk VF refraktor atau Pvt. Lidocain dapat
diberikan jika amiodaron tidak tersedia.
(Alasan) Register multi institusi, retrospekstif dan terbaru untuk serangan jantung
menunjukan bahwa, dibandingkan dengan amiodaron, lidocaine berhubungan dengan
tingkat ROSC yang lebih tinggi dan ketahanan hidup selama 24 jam. Namun, tidak ada
satupun pemberian lidocaine maupun amiodaron yang berhubungan dengan peningkatan
ketahanan hidup pada pasien yang dipulangkan.
Vasopressor untuk resusitasi
2015 ILCOR review sistematis membahas penggunaan vasopressor epinefrin dan
vasopressin . Rekomendasi baru dalam Pedoman 2015 ini Perbarui hanya berlaku untuk
penggunaan vasopresor ini.
Vasopressor di Cardiac Arrest: Standard-Dosis
EpinephrineALS 788
Epinefrin menghasilkan efek menguntungkan pada pasien selama cardiac arrest,
terutama karena efek -adrenergik (misalnya, vasokonstriktor) . Efek -adrenergik ini,
epinefrin bisa meningkatkan tekanan perfusi koroner dan tekanan perfusi serebral selama
CPR. Nilai dan keselamatan efek -adrenergik dari epinefrin yang kontroversial karena
mereka mungkin meningkatkan kerja miokard dan mengurangi perfusi subendokard.
Pedoman 2010 menyatakan bahwa itu adalah wajar untuk mempertimbangkan pemberian
dosis 1 mg IV / IO epinefrin setiap 3 sampai 5 menit selama serangan jantung dewasa.
Ikhtisar Bukti 2015
Satu trial113 dinilai hasil jangka pendek dan jangka panjang ketika membandingkan
standar dosis epinefrin dengan plasebo.
Dosis standar epinefrin didefinisikan sebagai 1 mg diberikan IV / IO setiap 3 sampai 5
menit. Untuk kedua survival untuk melepaskan dan kelangsungan hidup untuk debit
dengan hasil neurologis yang baik, ada tidak ada manfaat dengan dosis standar epinefrin;
Namun, Penelitian dihentikan lebih awal dan karena itu kurang bertenaga untuk analisis
baik dari hasil ini (terdaftar sekitar 500 pasien yang bertentangan dengan target 5000).
Sana itu, bagaimanapun, meningkatkan kelangsungan hidup untuk masuk rumah sakit
dan ditingkatkan ROSC dengan penggunaan dosis standar epinefrin. Studi observasional
dilakukan yang dievaluasi epinefrin, dengan results.114,115
2015 Rekomendasi-Diperbarui
Epinefrin dosis standar (1 mg setiap 3 sampai 5 menit) mungkin wajar untuk pasien
serangan jantung (Kelas IIb, LOE BR).
Vasopressor di Cardiac Arrest: Standard Dosis Epinefrin Versus Tinggi Dosis
EpinephrineALS 778
Dosis tinggi epinefrin umumnya didefinisikan sebagai dosis dikisaran 0,1-0,2 mg / kg.
Dalam teori, dosis yang lebih tinggi dari epinefrin dapat meningkatkan tekanan perfusi
koroner, sehingga peningkatan ROSC dan kelangsungan hidup dari serangan jantung.
Namun, efek samping dari dosis yang lebih tinggi dari epinefrin di postarrest yang
periode dapat meniadakan potensi keuntungan selama intraarrest yang periode. Beberapa
kasus seri diikuti oleh acak percobaan telah dilakukan untuk mengevaluasi potensi
manfaat dosis yang lebih tinggi dari epinefrin.
Pada 2010 Pedoman, penggunaan dosis tinggi epinefrin tidak dianjurkan kecuali dalam
khusus keadaan, seperti untuk -blocker overdosis, calcium channel blocker overdosis,
atau ketika dititrasi untuk real-time fisiologis parameter yang dipantau.
Pada 2015, ILCOR dievaluasi penggunaan epinefrin dosis tinggi dibandingkan dengan
dosis standar.
Ikhtisar Bukti 2015
Sejumlah percobaan telah membandingkan hasil dari dosis standar epinefrin dengan
orang-orang dari dosis tinggi epinefrin. Percobaan ini melakukan tidak menunjukkan
manfaat apapun untuk dosis tinggi epinefrin lebih dosis standar epinefrin untuk bertahan
hidup untuk debit dengan neurologis yang baik pemulihan (yaitu, Kinerja Cerebral
Kategori skor),116.117kelangsungan hidup untuk debit, 116-120
atau kelangsungan hidup ke
rumah sakit admission.116-118,121

2015 Rekomendasi-Diperbarui
Vasopresin tidak menawarkan keuntungan sebagai pengganti epinefrin dalam serangan
jantung (Kelas IIb, LOE BR).
Vasopressor pada Cardiac Arrest: hasil Epinefrin Versus Vasopresin di Kombinasi
Dengan EpinephrineALS 789
Ikhtisar Bukti 2015
Sejumlah percobaan telah membandingkan dari epinefrin standarddose dengan yang
menggunakan kombinasi epinefrin dan vasopressin. Percobaan ini menunjukkan tidak
ada manfaat dengan penggunaan kombinasi epinefrin / vasopresin untuk bertahan hidup
126-
debit ke rumah sakit dengan Cerebral skor Kinerja Kategori 1 atau 2 di 2402 pasien,
128
ada manfaat untuk kelangsungan hidup debit ke rumah sakit atau masuk rumah sakit
di 2438 pasien, 126 -130 dan tidak memiliki manfaat untuk ROSC.126-131
2015 Rekomendasi-New
Vasopresin dalam kombinasi dengan epinefrin tidak menawarkan keuntungan sebagai
pengganti epinefrin dosis standar di serangan jantung (Kelas IIb, LOE BR).
Waktu Administrasi EpinephrineALS 784
Ikhtisar Bukti 2015: IHCA
Satu besar (n = 25 905 pasien) studi observasional dari IHCA dengan irama
nonshockable diidentifikasi,132 di mana hasil-hasil dari administrasi awal epinefrin (1-3
menit) yang dibandingkan dengan hasil dari pemberian epinefrin pada 4 sampai 6 menit,
7-9 menit, dan lebih besar dari 9 menit. Dalam penelitian ini, administrasi awal epinefrin
dalam irama nonshockable dikaitkan dengan peningkatan ROSC, kelangsungan hidup
debit ke rumah sakit, dan kelangsungan hidup neurologis utuh. Tidak ada studi
diidentifikasi secara khusus meneliti efek waktu pemberian epinefrin setelah IHCA
dengan irama shockable.
2015 Bukti Ringkasan: OHCA
Untuk irama nonshockable, 3 penelitian menunjukkan ketahanan hidup debit ke rumah
sakit dengan administrasi awal epinefrin. Sebuah studi dari 209.577 OHCA patients 133
menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup 1 bulan ketika hasil dari pemberian
epinefrin kurang dari 9 menit dari EMS yang diprakarsai CPR dibandingkan dengan
mereka yang epinefrin diberikan pada lebih dari 10 menit. Studi lain mendaftarkan
212.228 OHCA patients134 menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup untuk
melepaskan epinefrin dengan awal (kurang dari 10 menit setelah EMS-diprakarsai CPR)
dibandingkan tanpa epinefrin. Sebuah studi yang lebih kecil dari 686 OHCA patients 135
menunjukkan peningkatan tingkat ROSC dengan epinefrin awal (kurang dari 10 menit
setelah 9-1-1 panggilan) ketika irama presentasi adalah aktivitas listrik pulseless. Untuk
irama shockable, tidak ada manfaat dengan administrasi awal epinefrin, tapi ada asosiasi
negatif outcomeNamun, keunggulan ROSC ditunjukkan dengan highdose epinephrine.116-
121

Bab 8: Perawatan Post-Cardiac Arrest

Petunjuk Asosiasi Jantung Amerika tahun 2015 yang diperbaharui untuk Resusitasi
Jantung dan Paru dan Perawatan Emergensi Kardiovaskular

Pengantar

Rekomendasi dalam American Heart Association (AHA) Guidelines Update for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2015 didasarkan

pada proses review bukti yang dimulai oleh International Liaison Committee on

Resuscitation (ILCOR) setelah publikasi International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

Recommendations,20101,2 dan selesai pada Februari 2015.3,4


Dalam proses review bukti secara mendalam, ILCOR memeriksa topik dan

selanjutnya menghasilkan daftar prioritas pertanyaan untuk review sistematis. Pertanyaan

pertama kali dirumuskan dalam format PICO (population/populasi,

intervention/intervensi, comparator/pembanding, outcome/hasil), dan strategi pencarian

selanjutnya dan kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan dan pencarian untuk artikel yang

relevan dilakukan. Bukti dievaluasi oleh gugus tugas ILCOR dengan menggunakan

pendekatan metodologi standar yang diusulkan oleh Kelompok Kerja Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).6

Kualitas bukti dikategorikan berdasarkan metodologi penelitian dan domain 5 inti

GRADE dari risiko bias, inkonsistensi, indirectness/ketidaklangsungan, ketidaktepatan,

dan pertimbangan lainnya (termasuk bias publikasi). Selanjutnya rekomendasi

pengobatan berdasarkan konsensus dibuat.

Untuk membuat Update Pedoman 2015, AHA membentuk 15 kelompok menulis,

dengan fokus pada menghindari konflik kepentingan, untuk menilai rekomendasi

pengobatan ILCOR dan menulis rekomendasi pengobatan AHA dengan menggunakan

Rekomendasi Kelas (COR, Class of Recommendation) AHA dan sistem Tingkat Bukti

(LOE, Level of Evidence). Rekomendasi yang dibuat dalam Pedoman berdasarkan

rekomendasi ILCOR dan klasifikasi GRADE, dalam konteks penyampaian perawatan

medis di Amerika Utara. Kelompok menulis AHA membuat rekomendasi baru hanya

pada topik khusus yang ditinjau oleh ILCOR pada tahun 2015. Bab ini menjelaskan

contoh di mana kelompok penulis AHA mengembangkan rekomendasi signifikan yang

lebih kuat atau lebih lemah dari laporan ILCOR. Dalam versi online publikasi ini, link

hidup disediakan sehingga pembaca dapat terhubung langsung dengan tinjauan sistematis
pada situs Sistem Review dan Evaluasi Bukti Ilmiah (SEERS, Scientific Evidence

Evaluation and Review System). Link ini ditandai dengan kombinasi huruf dan angka

(misalnya, ALS 790). Kami mendorong pembaca untuk menggunakan link dan meninjau

bukti dan lampiran, termasuk tabel GRADE.

Pembaruan (update) ini menggunakan sistem klasifikasi AHA COR dan LOE terbaru,

yang berisi modifikasi rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan LOE BR (studi acak)

dan B-NR (studi non acak) serta LOE C-LD (data terbatas) dan LOE C-EO (konsensus

pendapat ahli). Semua rekomendasi dibuat dalam Update Pedoman 2015, serta dalam

Pedoman 2010 untuk perawatan post-cardiac arrest (pasca serangan jantung), seperti

yang tercantum dalam Lampiran. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bagian 2: Evaluasi

Bukti dan Manajemen Konflik Kepentingan pada Update Pedoman 2015 ini.

Tinjauan Perawatan Pasca Serangan Jantung (Post Cardiac Arrest)

Pedoman 2010 menekankan bahwa serangan jantung adalah hasil dari banyak penyakit

berbeda. Terlepas dari penyebabnya apakah hipoksemia, iskemia, dan reperfusi yang

terjadi selama serangan jantung dan resusitasi, ini dapat menyebabkan kerusakan pada

beberapa sistem organ. Tingkat keparahan kerusakan bisa bervariasi antara pasien dan di

antara sistem organ pasien.7 Oleh karena itu, perawatan pasca serangan jantung yang

efektif terdiri dari identifikasi dan pengobatan penyebab pencetus serangan jantung yang

dikombinasikan dengan penilaian dan mitigasi cedera reperfusi iskemia ke beberapa

sistem organ. Perawatan harus disesuaikan dengan penyakit tertentu dan disfungsi yang

mempengaruhi setiap pasien. Setiap pasien memerlukan beberapa, banyak, atau semua

intervensi spesifik yang dibahas dalam sisa bagian ini.


Perawatan Kardiovaskular
Intervensi Kardiovaskular Akut
Pedoman 2010 merekomendasikan melakukan elektrokardiogram 12-lead (EKG)

sesegera mungkin setelah kembalinya sirkulasi spontan (ROSC, return of spontaneous

circulation) untuk mengidentifikasi apakah terdapat ST elevasi akut, dan melakukan

angiografi koroner sesegera mungkin dengan rekanalisasi cepat dari setiap arteri yang

berhubungan dengan infarct pada pasien dengan pasca serangan jantung di antaranya

elevasi segmen ST diidentifikasi. Sindrom koroner akut adalah penyebab umum untuk

serangan jantung di luar rumah sakit (OHCA, out-of-hospital cardiac arrest) 8-10 pada

orang dewasa dengan tidak ada penyebab ekstrakardiak jelas dari serangan jantung dan

juga dapat memicu beberapa serangan jantung di rumah sakit. Dalam seri di mana pasien

dengan pasca serangan jantung terjadi berturut-turut dengan dugaan penyebab

kardiovaskular dibawa ke angiografi koroner, lesi arteri koroner yang disetujui untuk

perawatan darurat ditemukan pada 96% dari pasien dengan ST elevasi dan pada 58% dari

pasien tanpa ST elevasi.10

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa secara langsung angiografi koroner untuk

pasien setelah serangan atau serangan jantung.

Iktisari Bukti 2015

Sejumlah penelitian observasional mengevaluasi hubungan antara angiografi koroner,

kelangsungan hidup, dan hasil fungsional pada pasien pasca serangan jantung, tetapi

tidak ada studi acak prospektif yang mengevaluasi strategi intervensi pada pasien pasca

serangan. Waktu angiografi koroner segera didefinisikan dalam berbagai cara dalam studi

berbeda, tapi semua studi menganggap angiografi langsung sebagai prosedur yang

dilakukan pada hari yang sama dengan terjadinya serangan jantung, berbeda dengan yang
dilakukan di rumah sakit. Lima belas studi observasional melaporkan peningkatan

kelangsungan hidup setelah keluar dari rumah sakit berhubungan dengan darurat

angiografi koroner pada pasien dengan ST elevasi setelah serangan jantung.11-25 Sembilan

studi observasional menunjukkan peningkatan neurologis hasil yang menguntungkan

berhubungan dengan darurat angiografi koroner pada pasien dengan ST elevasi setelah

serangan jantung. 11,13,16,18,21,23

Sedikit data tersedia untuk mengevaluasi angiografi koroner pada pasien tanpa Elevasi

ST pada EKG awal. Dua penelitian observasional melaporkan peningkatan kelangsungan

hidup saat keluar dari rumah sakit dan peningkatan hasil neurologis yang menguntungkan

berhubungan dengan darurat angiografi koroner pada pasien tanpa elevasi ST pada EKG

awal.11,16

Terbaru - Rekomendasi 2015

Angiografi koroner harus dilakukan secara cepat (dibandingkan nanti dilakukan di rumah

sakit atau tidak sama sekali) untuk pasien OHCA dengan etiologi serangan jantung yang

diduga dan elevasi ST pada EKG (Kelas I, LOE B-NR).

Angiografi koroner darurat adalah pemilihan yang layak (misalnya, tidak stabil secara

elektrik atau hemodinamik) pada pasien dewasa yang koma setelah OHCA dari jantung

yang diduga terkena serangan tanpa elevasi ST pada EKG (Kelas IIa, LOE B-NR).

Angiografi koroner adalah layak pada pasien pasca serangan jantung dimana

angiografi koroner diindikasikan terlepas dari apakah pasien koma atau terjaga (Kelas IIa,

LOE C-LD).
Pendekatan awal invasif lebih disukai untuk pasien dengan infark miokard elevasi

segmen ST (STEMI, ST-segment elevation mmyocardial infarction), membuat

rekomendasi ini untuk pasien pasca serangan jantung konsisten dengan rekomendasi

global untuk semua pasien dengan STEMI.26 Pendekatan invasif awal juga disarankan

untuk pengobatan pada pasien yang dipilih pasca serangan jantung dengan sindrom

koroner akut tanpa elevasi ST. Pertimbangan untuk memilih pasien dengan penyakit

kompleks dan dapat mempertimbangkan faktor-faktor seperti ketidakstabilan secara

hemodinamik atau listrik serta komorbiditas, terdapat bukti iskemia, dan karakteristik

pasien lainnya.27 Pengetahuan tentang anatomi koroner dan kesempatan penempatan

perangkat dukungan sementara memberikan manfaat potensial lainnya yang berasal dari

kateterisasi awal. Rekomendasi ini untuk perawatan pasca serangan jantung konsisten

dengan rekomendasi untuk semua pasien dengan sindrom koroner akut non-STEMI.

European Society of Cardiology dan entitas gabungan dari American College of

Cardiology Foundation dan AHA telah menerbitkan pedoman STEMI yang

merekomendasikan angiografi koroner segera, dan intervensi koroner perkutan ketika

diindikasikan untuk pasien OHCA diresusitasi dimana EKG menunjukkan STEMI. Tak

satu pun dari panduan ini menganjurkan pengobatan berbeda dari pasien berdasarkan

ritme serangan jantung awal (fibrilasi ventrikel [VF, ventricular fibrillation] atau non-

VF).

Laporan konsensus sebelumnya telah dibahas, bagaimana pelaporan publik dari

kematian pasca prosedur menciptakan dorongan untuk menghindari angiografi koroner

darurat pada pasien koma yang memiliki risiko kematian yang lebih tinggi sebagai

konsekuensi dari pemulihan neurologis rendah. Tetapi kemungkinan pemulihan


neurologis tidak dapat ditentukan secara andal pada saat darurat intervensi kardiovaskular

dilakukan (lihat bab Prognostication of Outcome pada bagian ini). Perawatan terbaik bagi

pasien memerlukan pemisahan keputusan tentang intervensi kardiovaskular dari penilaian

prognosis neurologis.

Tujuan hemodinamik

Pasien pasca serangan jantung sering memiliki ketidakstabilan secara hemodinamik,

dapat terjadi karena beberapa alasan yang mencakup etiologi yang mendasari serangan

serta cedera reperfusi iskemia dari serangan. Manajemen pada pasien seperti ini

memberikan tantangan, dan tujuan hemodinamik secara optimal tetap tidak terdefinisi.

Pada 2015, ILCOR mengevaluasi target hemodinamik secara optimal pada pasien pasca

serangan jantung, yang mempertimbangkan tujuan tekanan darah.

Ikhtisari Bukti 2015

Terdapat beberapa studi observasional yang mengevaluasi hubungan antara tekanan darah

dan hasil pada pasien pasca serangan jantung, tetapi tidak ada studi intervensi

menargetkan tekanan darah dalam isolasi dan tidak ada uji coba mengevaluasi satu

strategi khusus untuk meningkatkan tekanan darah di bandingkan dengan yang lain (yaitu

cairan, vasopressor). Studi observasional menemukan bahwa tekanan darah sistolik pasca

serangan jantung kurang dari 90 mm Hg atau lebih besar dari 100 mmHg berhubungan

dengan kematian yang lebih tinggi dan pemulihan fungsional berkurang. Satu studi

observasional menemukan bahwa tekanan arteri rata-rata (MAP, mean arterial pressure)

lebih besar dari 100 mmHg selama 2 jam setelah ROSC berhubungan dengan pemulihan

neurologis yang lebih baik di rumah sakit. Studi observasional lain menemukan bahwa

survivors (yang bertahan hidup),33 dibandingkan dengan yang tidak dapat bertahan hidup,
memiliki MAP lebih tinggi pada 1 jam (96 vs 84 mmHg) dan pada 6 jam (96 vs 90 mm

Hg).34

Meskipun tidak ada penelitian yang mengevaluasi tekanan darah dalam isolasi,

beberapa studi sebelum dan setelah melaksanakan bundel perawatan mencakup tujuan

tekanan darah. Dalam studi ini, efek individu dari tekanan darah tidak mungkin untuk

dipisahkan dari dampak sisa bundel. Satu bundel dengan target MAP yang lebih besar

dari 80 mmHg meningkatkan angka kematian dan hasil neurologis di RS. Satu bundel

dengan tujuan MAP lebih dari 75 mmHg tidak menemukan perubahan dalam pemulihan

fungsional di rumah sakit.36 Satu bundel MAP lebih besar dari 65 mmHg meningkatkan

angka harapan hidup saat keluar dari rumah sakit, dengan hasil neurologis

menguntungkan pada 1 tahun. Bundel lain dengan tujuan MAP yang lebih besar dari 65

mmHg dalam waktu 6 jam tidak menemukan perubahan kematian atau pemulihan

fungsional di luar rumah sakit.38

Baru- Rekomendasi 2015

Menghindari dan segera memberikan koreksi hipotensi (tekanan darah sistolik kurang

dari 90 mmHg, MAP kurang dari 65 mmHg) selama perawatan postresuscitation (pasca

resusitasi) adalah wajar (Kelas IIb, LOE C-LD).

MAP tertentu atau tekanan darah sistolik yang harus ditargetkan sebagai bagian dari

bundel intervensi postresuscitation (pasca resusitasi) tidak dapat diidentifikasi, meskipun

protokol yang diterbitkan memberikan target tujuan MAP lebih besar dari 65 mmHg

sampai lebih besar dari 80 mmHg. Selain itu, mengidentifikasi tujuan MAP secara

optimal untuk populasi pasien secara keseluruhan rumit karena variabilitas individu

pasien, karena tekanan darah awal bervariasi antara pasien. Tekanan darah optimal
memungkinkan untuk organ dan perfusi otak bekerja secara optimal, dan pasien berbeda

dan organ berbeda memiliki tekanan optimal berbeda.

Target untuk pengukuran hemodinamik atau perfusi lainnya (seperti curah jantung,

campuran saturasi oksigen/vena sentral, dan hasil urin) tetap tidak terdefinisi pada pasien

pasca serangan jantung. Review sistematis tidak mengidentifikasi target spesifik untuk

variabel lainnya, dan tujuan individu cenderung bervariasi berdasarkan komorbiditas

khusus pasien dan fisiologi yang mendasari. Dengan tidak adanya bukti untuk target

spesifik, kelompok menulis tidak membuat rekomendasi untuk menargetkan setiap tujuan

hemodinamik selain yang akan digunakan untuk pasien sakit kritis lainnya.

Target Manajemen Suhu

Pedoman 2010 sangat menyarankan hipotermia yang diinduksi (32C sampai 34C) untuk

subkelompok pasien dengan VF di luar rumah sakit/ serangan jantung pulseless ventrikel

tachycardia (Pvt) dan koma pasca-ROSC (tidak adanya gerakan tujuan), dan mendorong

hipotermia diinduksi dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien koma lain setelah

serangan jantung. Durasi yang tepat dan target suhu optimal tidak diketahui, dan

Pedoman menganjurkan 12 sampai 24 jam pada 32C sampai 34C berdasarkan rejimen

yang dipelajari dalam percobaan sebelumnya. Review sistematis ILCOR 2015

mengidentifikasi beberapa percobaan baru terkontrol secara acak yan menguji suhu target

berbeda dan waktu berbeda untuk inisiasi kontrol suhu setelah serangan jantung.39 Ini

menjelaskan bahwa berbagai target suhu yang sekarang digunakan, target manajemen
suhu (TTM, targeted temperature management) telah digunakan sebagai rujukan untuk

hipotermia diinduksi serta kontrol aktif suhu pada target apapun.

Induced Hipotermia

Ikhtisari Bukti 2015

Untuk pasien dengan VF/pVT OHCA, data hasil gabungan dari 1 uji klinis acak dan 1

kuasi-acak melaporkan peningkatan kelangsungan hidup dan peningkatan pemulihan

fungsional dengan hipotermia diinduksi ke 32C sampai 34C.40,41

Untuk pasien dengan OHCA dan irama nonshockable, data pengamatan bertentangan

dan tidak ada data acak tersedia. Tiga studi observasional tidak menemukan perbedaan

hasil neurologis di luar rumah sakit pada pasien yang diperlakukan dengan hipotermia

diinduksi.42,44 Satu studi melaporkan peningkatan hasil neurologis kurang di RS; Tetapi

analisis penelitian ini confounded (dibaurkan) terutama oleh kurangnya informasi apakah

pasien dianalisis memenuhi syarat untuk hipotermia diinduksi (yaitu tidak diketahui jika

pasien mengikuti perintah).45 Satu studi melaporkan pengurangan kematian pada 6 bulan

dengan hipotermia diinduksi.43

Untuk pasien dengan serangan jantung di rumah sakit, tidak ada data acak yang

tersedia. Satu studi observasional tidak menemukan hubungan antara hipotermia

diinduksi dan kelangsungan hidup atau status fungsional yang menguntungkan di rumah

sakit. Tetapi analisis penelitian ini juga dibaurkan oleh beberapa faktor, termasuk

kurangnya informasi pada pasien koma dan calon potensial untuk hipotermia diinduksi.46

Satu uji percobaan terkontrol acak yang dilakukan menemukan hasil neurologis dan

kelangsungan hidup pada 6 bulan setelah OHCA tidak unggul bila suhu dikontrol pada
36C dibandingkan 33C.47 Kedua percobaan ini melibatkan bentuk TTM sebagai lawan

bukan TTM.

Tidak ada perbandingan langsung dengan durasi berbeda dari TTM pada pasien pasca

serangan jantung. Uji terbesar dan studi dari TTM yang dipertahankan pada suhu selama

24 jam40 atau 28 jam47 diikuti secara bertahap (sekitar 0.25C/jam) kembali ke

normothermia.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan pasien koma (yaitu, kurangnya respon yang berarti untuk

perintah verbal) dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung yang memiliki TTM

(Kelas I, LOE BR untuk VF/pVT OHCA; Kelas I, LOE C-EO untuk non-VF/pVT ( yaitu,

nonshockable) dan serangan jantung di rumah sakit).

Kami menyarankan memilih dan mempertahankan suhu konstan antara 32C dan 36C

selama TTM (Kelas I, LOE BR).

Dalam membuat rekomendasi yang kuat, kelompok menulis dipengaruhi oleh data

percobaan klinis baru-baru ini yang mendaftarkan pasien dengan semua irama jantung,

kelangkaan efek samping dalam percobaan, morbiditas neurologis tinggi dan angka

kematian tanpa intervensi spesifik, dan data dominan menunjukkan suhu yang merupakan

variabel penting untuk pemulihan neurologis. Dari catatan, pada dasarnya tidak ada

pasien dengan kontrol suhu di suatu tempat pada kisaran antara 32 oC dan 36oC

merupakan kontraindikasi. Fitur khusus pasien dapat mendukung pemilihan satu suhu

dibandingkan yang lain untuk TTM. Suhu yang lebih tinggi lebih disukai pada pasien

dibandingkan suhu yang lebih rendah tetapi memiliki beberapa risiko (misalnya,

perdarahan),48,49 dan suhu yang lebih rendah mungkin lebih disukai ketika pasien
memiliki gambaran klinis yang memburuk pada suhu yang lebih tinggi (misalnya kejang,

edema serebral).50,52 Oleh karena itu, semua pasien berhak untuk menerima perawatan

intensif lanjutan. Suhu awal pasien dapat mempengaruhi pemilihan suhu untuk TTM.

Misalnya, mereka yang ada di bawah dari kisaran TTM mungkin dipertahankan pada

suhu rendah (sebagai lawan pemanasan untuk target yang lebih tinggi). Atau, pemanasan

pasif untuk suhu maksimum 36oC dapat diterima juga.47 Dari catatan, bahwa uji coba

secara acak baru-baru ini tidak menggunakan pemanasan aktif untuk kelompok 36C.

Oleh karena itu, sementara ini dinyatakan bahwa memilih suhu dalam kisaran 32C

sampai 36C diterima, pemanasan aktif atau cepat pada pasien tidak disarankan.

Sebaliknya, pasien dengan kisaran TTIM akhir lebih tinggi mungkin menggunakan suhu

36C tanpa perlu melakukan usaha tambahan. Penyedia harus mencatat bahwa pasien

yang memungkinkan untuk menghangatkan suhu di atas 36C akan lebih mirip dengan

kelompok kontrol dari percobaan sebelumnya dan tidak konsisten dengan rekomendasi

TTM saat ini.

Rekomendasi TTM untuk irama nonshockable dan untuk pasien dengan serangan

dalam rumah sakit lebih kuat dibandingkan yang dibuat pada tahun 2015 oleh ILCOR3,4

dan lebih kuat dibandingkan rekomendasi pada Bagian 9: Perawatan Pasca Serangan

Jantung pada Pedoman 2010. Kelompok menulis merasa bahwa pilihan untuk TTM

pada 36C mengurangi kekhawatiran teoritis tentang efek samping TTM untuk populasi

ini. Selain itu, kelompok menulis dipengaruhi oleh tingginya tingkat morbiditas

neurologis dalam studi kohort historis yang tidak menggunakan TTM.

Hal ini wajar dimana TTM dipertahankan selama minimal 24 jam setelah mencapai

suhu target (Kelas IIa, LOE C-EO).


Bahkan jika suhu target yang dipilih tidak tercapai selama waktu tersebut, dokter harus

tetap berusaha untuk mengontrol suhu selama minimal 24 jam setelah serangan jantung.

Sensitivitas suhu otak setelah serangan jantung dapat terus dilakukan selama terjadi

disfungsi otak (yaitu koma), membuat batas atas durasi untuk manajemen suhu yang

tidak diketahui. Durasi minimal 24 jam digunakan dalam 2 dari uji coba terbesar,

meskipun tidak ada data pembanding untuk durasi ini. Untuk alasan ini, 24 jam terpilih

sebagai minimum waktu yang disarankan untuk TTM.

Hipotermia dalam Pengaturan Pra-rumah sakit

Inisiasi hipotermia telah populer dalam pengaturan pra-rumah sakit, meskipun studi asli

menunjukkan kemanjuran hipotermia diinduksi bukan studi sistematis pengaturan pra-

rumah sakit. Asumsi logis untuk pelaksanaan praktek ini berasal dari konsep bahwa

ketentuan sebelumnya dari intervensi yang efektif akan lebih bermanfaat. Tetapi induksi

dari hipotermia pra-rumah sakit tidak secara luas dievaluasi dengan studi acak berskala

besar pada tahun 2010. Sejak saat itu, sejumlah uji coba tambahan diterbitkan, termasuk

setidaknya 1 studi skala besar. Pada 2015, ILCOR menyelidiki pertanyaan apakah

penyediaan awal TTM adalah menguntungkan, dengan fokus pada masa pra-rumah sakit.

Ikhtisari Bukti 2015

Lima uji coba terkontrol acak membandingkan penggunaan cairan intravena dingin

pasca-ROSC untuk menginduksi hipotermia terhadap tidak adanya cairan. Satu

percobaan membandingkan cairan intravena dingin selama resusitasi dengan tidak ada

pendingin,58 dan percobaan lainnya membandingkan pendinginan intranasal intra

serangan dengan tanpa pendinginan.59 Ketika pendinginan dimulai dalam pengaturan pra-

rumah sakit, bertahan maupun pemulihan neurologis berbeda untuk setiap uji coba ini
sendiri atau bila dikombinasikan dalam meta-analisis. Satu percobaan menemukan

peningkatan edema paru dan rearrest (serangan kembali) antara pasien yang diobati

dengan tujuan infus pra-rumah sakit dari 2 L cairan dingin.57

Baru- Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan pendinginan pra-rumah sakit rutin pada pasien setelah ROSC

dengan infus cepat cairan infus dingin (Kelas III: No Benefit, LOE A).

Selama beberapa tahun terakhir, infus cairan intravena dingin telah menjadi intervensi

pra-rumah sakit populer yang dapat mempengaruhi sistem perawatan. Inisiasi dari

strategi manajemen suhu dalam perjalanan ke rumah sakit dapat meningkatkan

probabilitas bahwa manajemen suhu terus dilakukan selama rawat inap. Efek samping

dari infus cepat cairan infus dingin dalam pengaturan pra-rumah sakit harus

dipertimbangkan terhadap efek positif potensi dari intervensi sebelumnya. Bukti saat ini

menunjukkan bahwa tidak ada manfaat langsung pada pasien dari intervensi ini dan

pemberian cairan intravena dalam pengaturan pra-rumah sakit memiliki beberapa potensi

bahaya, meskipun tidak ada peningkatan angka kematian secara keseluruhan. Apakah

metode berbeda atau perangkat untuk kontrol suhu di luar rumah sakit bermanfaat tidak

diketahui.

Menghindari Hipertermia

Setelah selesainya TTM untuk durasi set (seperti 24 jam), pendekatan optimal untuk

manajemen suhu selanjutnya masih belum diketahui. Pada review sistematis ILCOR

2015 mengevaluasi pendekatan untuk hipertermia pada presentasi (sebelum inisiasi TTM)

dan setelah rewarming (pemanasan kembali). Rekomendasi pengobatan untuk

mempertahankan suhu yang ditargetkan antara 32C dan 36C untuk pasien postarrest
(pasca serangan) akan mencegah hipertermia awal. Oleh karena itu, rekomendasi

pengobatan untuk menghindari hipertermia fokus pada periode pasca-rewarming.

Ikhtisari Bukti 2015

Studi observasional secara konsisten melaporkan bahwa demam pada pasien pasca

serangan jantung yang tidak diobati dengan TTM berhubungan dengan hasil yang

buruk.60-64

Setelah rewarming untuk normothermia dari TTM, banyak penelitian mencatat bahwa

demam terjadi pada proporsi signifikan dari pasien. 64-71 Terjadinya hipertermia selama

beberapa hari pertama setelah serangan jantung berhubungan dengan hasil yang buruk

pada 2 studi70,71 tetapi tidak pada studi yang lain.64-69

Baru- Rekomendasi 2015

Masuk akal untuk aktif mencegah demam pada pasien koma setelah TTM (Kelas IIb,

LOE C-LD).

Demam tidak akan terjadi selama 24 sampai 48 jam setelah serangan jantung saat

pasien diobati dengan TTM. Meskipun bukti yang mendukung menghindari hipertermia

lemah pada pasien pasca serangan, intervensi relatif jinak. Selain itu, demam

berhubungan dengan cedera neurologis memburuk pada pasien koma yang menerima

perawatan intensif untuk kondisi lainnya.72,73 Rekomendasi menghindari demam

didasarkan pada pendapat ahli bahwa prosedur yang relatif jinak wajar memberikan

potensi memburuknya cedera otak iskemik. Metode paling sederhana untuk mencapai
pencegahan hipertermia berkepanjangan dengan meninggalkan perangkat atau strategi

yang digunakan untuk TTM di tempat.

Perawatan Neurologis Lainnya

Pedoman 2010 menekankan perawatan neurokritis canggih untuk pasien yang memiliki

cedera otak setelah serangan jantung, termasuk electroencephalography (EEG) untuk

deteksi kejang, dan pengobatan yang tepat dari kejang. Review sistematis ILCOR 2015

mempertimbangkan deteksi dan pengobatan kejang.

Manajemen kejang

Ikhtisari Bukti 2015

Prevalensi kejang, status epileptikus nonconvulsive, dan aktivitas epileptiform lainnya di

antara pasien koma setelah serangan jantung diperkirakan 12% sampai 22%. Status

epileptikus nonconvulsive menjadi alasan bahwa pasien tidak terbangun dari koma. Tiga

seri kasus pada 47 pasien pasca serangan jantung yang dirawat karena kejang atau status

epileptikus dan menemukan bahwa hanya 1 pasien bertahan dengan fungsi neurologis

yang baik.77-79

Bukti yang ada tidak mendukung pemberian profilaksis dari obat antikonvulsan. Dua

uji klinis acak membandingkan antikonvulsan (thiopental dalam satu studi dan

diazepam74 dalam studi lain) terhadap plasebo dan tidak menemukan perbedaan dalam

hasil apapun ketika obat ini diberikan sesaat setelah ROSC. Selain itu, 1 uji klinis non

acak dengan kontrol riwayat tidak menemukan perbedaan hasil ketika kombinasi

thiopental dan phenobarbital81 diberikan setelah ROSC.

Pelepasan epileptiform berkepanjangan berhubungan dengan cedera otak sekunder

dalam situasi lain, membuat deteksi dan pengobatan status epileptikus nonconvulsive

menjadi prioritas.82 Tetapi tidak ada studi banding secara langsung pada pasien pasca
serangan jantung dari pengobatan kejang vs tidak mengobati kejang. Review sistematis

ILCOR 2015 tidak mengidentifikasi bukti bahwa 1 obat atau kombinasi obat tertentu

lebih unggul terhadap pengobatan aktivitas epileptiform setelah serangan jantung.

Terbaru - Rekomendasi 2015

EEG untuk diagnosis kejang harus segera dilakukan akan dan diinterpretasikan, dan harus

sering atau terus dipantau pada pasien koma setelah ROSC (Kelas I, LOE C-LD).

Beberapa rejimen antikonvulsan untuk pengobatan status epileptikus disebabkan oleh

etiologi lain yang dapat dipertimbangkan setelah serangan jantung (Kelas IIb, LOE C-

LD).

Perawatan Pernafasan

Pedoman 2010 menekankan identifikasi disfungsi paru setelah serangan jantung. Review

sistematis ILCOR 2015 mengevaluasi apakah strategi tertentu dari manajemen ventilator

harus digunakan untuk pasien pasca serangan, dengan fokus khusus pada kisaran target

dari PaCO2.

Ventilasi

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis memeriksa apakah ventilasi yang mencapai dan mempertahankan Pa

tertentu berhubungan dengan peningkatan hasil. Dua penelitian observasional83,84

menemukan hipokapnia berhubungan dengan hasil neurologis yang lebih buruk, dan 1

studi observasional menemukan hipokapnia berhubungan dengan kegagalan untuk

dipulangkan ke rumah.85 Studi observasional tidak menemukan hubungan konsisten

antara hiperkapnia dan hasil.83.86

Terbaru - Rekomendasi 2015


Mempertahankan Pa dalam kisaran fisiologis normal, memperhitungkan koreksi suhu

adalah wajar (Kelas IIb, LOE B-NR).

Normocarbia (end-tidal CO 30-40 mmHg atau Pa 35-45 mmHg) adalah tujuan masuk

akal kecuali pasien meminta pengobatan yang lebih individual. Target Pa lainnya dapat

ditoleransi untuk pasien tertentu. Misalnya Pa tinggi diperbolehkan pada pasien dengan

cedera paru akut atau tekanan saluran udara tinggi. Demikian juga, hipokapnia ringan

berguna sebagai pengukuran sementara ketika merawat edema serebral, tapi

hiperventilasi dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral. Kebutuhan untuk menghindari

potensi vasokonstriksi serebral diinduksi hiperventilasi perlu dipertimbangkan dengan

koreksi asidosis metabolik oleh hiperventilasi. Penyedia harus mencatat bahwa ketika

suhu pasien di bawah normal, nilai laboratorium yang dilaporkan dari Pa mungkin lebih

tinggi daripada nilai yang sebenarnya pada pasien.

Oksigenasi

Pedoman sebelumnya menyarankan bahwa titrasi optimal menghindari target oksigen

tambahan dari hyperoxia berkepanjangan. Episode hipoksia yang dapat menambah cedera

organ juga harus dicegah.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis diidentifikasi berdasarkan studi observasional terbaru yang

menunjukkan bahwa terlalu tinggi konsentrasi oksigen arteri (hiperoksia) dapat

membahayakan berbagai organ atau memperburuk hasil.87-89 Penelitian lain tidak

mengkofirmasi temuan ini.83,86,90-92 Satu percobaan acak kecil membandingkan 30%

oksigen inspired selama 60 menit setelah ROSC dibandingkan 100% oksigen inspired

selama 60 menit setelah ROSC tidak menemukan perbedaan dalam kelangsungan hidup
baik keluar rumah sakit debit atau kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang

menguntungkan.93 Kebanyakan penelitian hipoksia didefinisikan sebagai Pa kurang dari

60 mmHg, dan hyperoxia sebagai Pa lebih besar dari 300 mmHg. Tetapi batas atas dan

bawah optimal Pa tidak diketahui.

Pedoman 2010 mendefinisikan saturasi (Sa) oksigen arteri kurang dari 94% sebagai

hipoksemia, dan tidak ada data baru yang menunjukkan modifikasi ambang batas ini.

Meminimalkan risiko hyperoxia harus dipertimbangkan terhadap kebutuhan untuk

menghindari hipoksia, yang memiliki efek merugikan.88,91,94 Mencegah episode hipoksia

dianggap penting daripada menghindari potensi risiko hyperoxia.

Baru dan Terbaru- Rekomendasi 2015

Untuk menghindari hipoksia pada orang dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung,

wajar untuk menggunakan konsentrasi oksigen tertinggi yang tersedia sampai saturasi

oksihemoglobin arteri atau tekanan parsial oksigen arteri dapat diukur (Kelas IIa, LOE C-

EO).

Ketika sumber daya tersedia untuk titrasi F dan untuk memantau saturasi

oksihemoglobin, wajar untuk menurunkan F saat saturasi oksihemoglobin 100%, tersedia

saturasi oksihemoglobin dapat dipertahankan pada 94% atau lebih besar (Kelas IIa, LOE

C-LD).

Dalam waktu singkat setelah ROSC, pasien memiliki vasokonstriksi perifer yang

membuat pengukuran saturasi oksihemoglobin oleh pulse oximetry (oksimetri pulsa) sulit

atau tidak dapat diandalkan. Dalam situasi ini, pengambilan sampel darah arteri

diperlukan sebelum titrasi F. Upaya untuk membatasi konsentrasi oksigen inspired

mengandalkan tersedianya peralatan yang tepat. Misalnya, blender oksigen tidak tersedia

segera setelah kembali dari pulse, dan rekomendasi ini mengingatkan penyedia
menggunakan perangkat bag-mask dan tabung oksigen untuk memberikan konsentrasi

oksigen tertinggi yang tersedia sampai titrasi dilakukan.

Intervensi Perawatan Kritis lainnya

Kontrol glukosa

Pedoman 2010 mengakui bahwa konsentrasi glukosa darah optimal dan strategi

intervensi untuk kontrol glukosa darah pada periode pasca serangan jantung tidak

diketahui. Kontrol glikemik pada pasien sakit kritis masih diperdebatkan, dan upaya

mengontrol erat glukosa pada tingkat rendah berhubungan dengan peningkatan frekuensi

episode hipoglikemik yang dapat merugikan.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 tidak menemukan bukti baru bahwa berbagai target

khusus untuk manajemen glukosa darah meningkatkan hasil klinis secara relevan setelah

serangan jantung. Satu uji coba acak pada pasien pasca serangan jantung dibandingkan

secara ketat (72-108 mg/dL) versus kontrol glukosa sedang (108-144 mg/dL), tidak

menemukan perbedaan dalam mortalitas 30 hari.95 Satu studi sebelum dan sesudah

bundel perawatan mencakup kisaran glukosa target (90-144 mg/dL) melaporkan

kelangsungan hidup yang lebih baik dan pemulihan fungsional di RS, tetapi efek dari

kontrol glukosa tidak bisa lepas dari sisa bundel.37 Tidak ada data menunjukkan bahwa

pendekatan manajemen glukosa yang dipilih untuk pasien sakit kritis lainnya harus

dimodifikasi untuk pasien serangan jantung.96-98

Terbaru - Rekomendasi 2015

Manfaat setiap kisaran target khusus dari manajemen glukosa tidak pasti pada orang

dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung (Kelas IIb, LOE BR).

Prognosis Hasil
Pedoman 2010 membahas penggunaan pemeriksaan klinis, pengukuran elektropsikologi,

pencitraan, dan evaluasi darah atau penanda cairan cerebrospinal dari cedera otak untuk

memperkirakan prognosis perbaikan neurologis pada pasien koma setelah serangan

jantung. Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa banyak penelitian dari akurasi

diagnostik klinis, modalitas elektropsikologi, modalitas pencitraan, dan spidol darah

untuk memprediksi hasil neurologis pada pasien pasca serangan jantung koma yang

menerima TTM, dan memeriksa studi terbaru dari modalitas tersebut pada pasien koma

pasca serangan jantung yang tidak menerima TTM. Update Pedoman untuk progonosis

juga telah diusulkan oleh organisasi internasional lainnya.99

Kebanyakan penelitian meneliti akurasi tes diagnostik untuk memprediksi hasil yang

buruk (seperti yang didefinisikan oleh nilai Cerebral Performance Category/Kategori

Kinerja Cerebral dari 3 sampai 5) dan fokus pada pasien yang menerima TTM dengan

tujuan 32C sampai 34C. Kelompok menulis mengasumsikan bahwa keakuratan tes

prognostik sama pada pasien yang menerima TTM dengan tujuan 36C ketika sedasi dan

kelumpuhan sama digunakan seperti pada pasien yang menerima TTM dengan tujuan

32C sampai 34C. Menyadari perlunya kepastian tinggi ketika memprediksi bahwa hasil

akan menurun, kelompok menulis fokus pada rekomendasi tes diagnostik dimana review

sistematis mengidentifikasi tingkat positif palsu (FPR, false-positive rates) mendekati

0%, dengan interval kepercayaan 95% sempit (CI; 0%-10%).

Dokter berpengalaman harus memilih tes yang tepat dan studi untuk setiap pasien.

Beberapa pasien sembuh dengan cepat dan memerlukan pengujian khusus. Untuk pasien

lain, prediksi lintasan pemulihan mereka mustahil meskipun mengumpulkan setiap tes

dan studi pencitraan studi yang tersedia. Rekomendasi berikut ini dirancang untuk
memberikan bimbingan kepada dokter tentang kinerja temuan dan tes khusus, mengakui

bahwa tidak setiap pasien membutuhkan setiap studi.

Waktu Prediksi Hasil

Hal penting untuk mempertimbangkan waktu optimal untuk prognosis pasien pasca

serangan jantung. Pada 2015, gugus tugas ILCOR mengevaluasi waktu prognosis pasien

yang menerima TTM dan yang tidak menerima TTM.

Ikhtisari Bukti 2015

Obat penenang atau blocker neuromuskuler diberikan selama TTM dan dapat

dimetabolisme lebih lambat pada pasien pasca serangan jantung, dan otak cedera lebih

sensitif terhadap efek depresan dari berbagai obat. Sedasi sisa atau kelumpuhan dapat

membaurkan akurasi pemeriksaan klinis.100,101 Waktu optimal untuk prognosis adalah

ketika FPR dari berbagai alat prognostik mendekati nol. Investigasi menyarankan bahwa

perlu waktu untuk porognosis selama minimal 72 jam setelah ROSC untuk

meminimalkan tingkat hasil positif palsu pada pasien yang tidak mengalami TTM 102 dan

menunggu beberapa waktu setelah kembali dari normothermia bagi mereka yang

menggunakan TTM.103

Baru dan terbaru- Rekomendasi 2015

Waktu awal untuk prognosis menggunakan pemeriksaan klinis pada pasien yang diobati

dengan TTM, di mana sedasi atau kelumpuhan menjadi pembaur, 72 jam setelah kembali

ke normothermia (Kelas IIb, LOE C-EO).

Kami merekomendasikan waktu awal untuk meramalkan hasil neurologis rendah

menggunakan pemeriksaan klinis pada pasien yang tidak diobati dengan TTM adalah 72

jam setelah serangan jantung (Kelas I, LOE B-NR). Waktu sampai prognosis bisa lebih
lama dari 72 jam setelah serangan jantung jika efek residu sedasi atau kelumpuhan

membaurkan pemeriksaan klinis (Kelas IIa, LOE C-LD).

Secara operasional, waktu prognosis biasanya 4,5-5 hari setelah ROSC untuk pasien

yang diobati dengan TTM. Pendekatan ini meminimalkan kemungkinan memperoleh

hasil positif palsu (yaitu tidak akurat menunjukkan hasil buruk) karena depresi akibat

obat fungsi neurologis. Dalam membuat rekomendasi ini, diakui bahwa dalam beberapa

kasus, penarikan dukungan terhadap kehidupan dapat terjadi tepat sebelum 72 jam karena

penyakit terminal yang mendasari, herniasi otak, atau situasi nonsurvivable lainnya.

Temuan Pemeriksaan Klinis yang Memprediksi Hasil

Prediksi hasil berdasarkan pemeriksaan klinis memberikan tantangan. ILCOR Advanced

Life Support Task Force 2015, mengevaluasi serangkaian temuan ujian klinis untuk

menentukan nilai mereka terhadap prediksi hasil.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa refleks cahaya pupil, refleks kornea, dan

respon motorik untuk prediksi pemulihan fungsional rendah pada pasien yang diobati

dengan TTM. Tidak adanya refleks cahaya pupil secara bilateral pada 72-108 jam setelah

serangan jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR dari 1% (95%CI, 0%-

3%). Tidak adanya refleks kornea secara bilateral pada 72-120 jam setelah serangan

jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 2% FPR (95%CI, 0%-7%). Respon

sikap atau bukan motorik ekstensor untuk nyeri pada 36-108 jam setelah serangan
jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR 10% (95%CI, 7%-15%). Tidak

adanya refleks cahaya papiler pada 72-108 jam mencapai FPR 0% (95%CI, 0%-3%).

Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, tidak adanya refleks cahaya pupil 72 jam

setelah serangan jantung memprediksi hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-

8%). Tidak adanya refleks kornea dalam 24 jam dan 48 jam setelah serangan jantung

diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR dari 17% (95%CI, 9%-27%) dan FPR

dari 7% (95%CI, 2%-20%). Respon sikap atau bukan motorik ekstensor untuk nyeri pada

72 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagia hasil yang buruk, dengan 15% FPR

(95%CI, 5%-31%). Seperti pada pasien dengan pengobatan TTM, tidak adanya refleks

cahaya pupil pada 72-108 jam mencapai 0% FPR (95%CI, 0%-8%).

Review sistematis ILCOR 2015 membedakan mioklonus dari status mioklonus

(kontinu, tersentak mioklonik berulang berlangsung lebih dari 30 menit) pada pasien

yang diobati dengan TTM. Setiap mioklonus dalam waktu 72 jam setelah serangan

jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 5% FPR (95%CI, 3%-

8%).78,104,110,111,118,119 Dalam 1 studi,112 adanya mioklonus dalam waktu 7 hari setelah ROSC

diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan sensitivitas 11% FPR (95%CI, 3%-26%) dan

54% FPR (95%CI, 41%-66%). Dalam 3 penelitian, 75,107,108 adanya status mioklonus

(didefinisikan sebagai mioklonus umum dan berkepanjangan terus menerus) dalam waktu

72-120 jam setelah ROSC diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI,

0%-4%). Tetapi beberapa seri melaporkan pemulihan neurologis yang baik di mioklonus

onset awal dan mioklonus berkepanjangan berkembang menjadi mioklonus kronis

(sindrom Lance-Adams).118,121-123 Adanya mioklonus bukan prediktor yang dapat

diandalkan terhadap pemulihan fungsional rendah, tetapi status mioklonus selama 72 jam

pertama setelah serangan jantung mencapai FPR 0% (95%CI, 0%-4%).


Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, status mioklonus pada penerimaan (FPR,

0%; 95%CI, 0%-5%) 24 jam setelah serangan jantung (FPR, 0%; 95%CI, 0%-7%) atau

dalam waktu 72 jam dari serangan jantung (FPR, 0%; 95%CI, 0%-14%) berhubungan

dengan hasil buruk. Studi yang lebih lama kurang tepat dalam membedakan mioklonus

dari status mioklonus, menurunkan kepercayaan nilai prediksi yang diestimasi.

Baru dan Terbaru- Rekomendasi 2015

Pada pasien koma yang tidak diobati dengan TTM, tidak adanya refleks pupil terhadap

cahaya pada 72 jam atau lebih setelah serangan jantung adalah wajar yang dapat

digunakan untuk memprediksi hasil neurologis rendah (FPR, 0%; 95%CI, 0%- 8%; Kelas

IIa, LOE B-NR).

Pada pasien koma yang dirawat dengan TTM, tidak adanya refleks pupil terhadap

cahaya pada 72 jam atau lebih setelah serangan jantung berguna untuk memprediksi hasil

neurologis buruk (FPR, 1%; 95%CI, 0%-3%, Kelas I, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa, FPR tidak dapat diterima, temuan tidak adanya

gerakan motorik atau sikap ekstensor tidak harus digunakan sendiri untuk memprediksi

hasil neurologis rendah (FPR, 10%; 95%CI, 7%-15% untuk FPR, 15% ; 95%CI, 5%-

31%; Kelas III: Harm, LOE B-NR). Pemeriksaan motorik bisa menjadi sarana wajar

untuk mengidentifikasi populasi yang membutuhkan pengujian prognostik lebih lanjut

untuk memprediksi hasil yang buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa adanya mioklonus, membedakan status mioklonus,

sebaiknya tidak digunakan untuk memprediksi hasil neurologis buruk karena tingginya

FPR (FPR, 5%, 95%CI, 3%-8% untuk FPR, 11%; 95%CI, 3%-26%; Kelas III: Harm,

LOE B-NR).
Dalam kombinasi dengan tes diagnostik lainnya pada 72 jam atau lebih setelah

serangan jantung, adanya status mioklonus selama 72-120 jam pertama setelah serangan

jantung adalah penemuan yang wajar untuk membantu memprediksi hasil neurologis

buruk (FPR, 0%; 95%CI, 0%-4%; Kelas IIa, LOE B-NR).

Temuan EEG untuk Memprediksi Hasil

EEG adalah alat yang digunakan secara luas untuk menilai aktivitas kortikal otak dan

mendiagnosis kejang. EEG adalah alat standar yang digunakan untuk menilai aktivitas

listrik otak (yaitu, irama EEG) dan aktivitas paroksismal (yaitu, kejang dan semburan).

EEG telah digunakan secara luas dalam diagnosis kejang dan prognosis setelah serangan

jantung, kurangnya terminologi EEG standar menjadi keterbatasan utama dalam

penelitian dan praktek.126

Ikhtisari Bukti 2015

Pada pasien yang diobati dengan TTM, review sistematis ILCOR 2015 mengidentifikasi

EEG dengan penekanan burst (sembaran), aktivitas epileptiform, dan reaktivitas sebagai

prediktor potensi hasil yang buruk. Dua penelitian melaporkan bahwa penekan burst pada

awal EEG diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-5%), 127,128

tetapi 2 penelitian lain melaporkan bahwa EEG selama TTM diprediksi sebagai hasil

yang buruk, dengan 6% FPR (95%CI, 1%-15%). Penekan burst setelah rewarming

(pemanasan kembali) berhubungan dengan hasil buruk128 (FPR, 0%; 95%CI, 0%-5%).

Beberapa penelitian melaporkan hasil yang baik meskipun adanya pelepasan epileptiform

selama TTM. Dalam beberapa kasus seri, tidak ada pasien dengan kejang electrographic

selama atau setelah TTM memiliki hasil yang baik,78,110,130-132 tetapi penelitian lain

melaporkan kasus dengan hasil yang baik ketika kejang terjadi terhadap adanya EEG
reaktif. Tidak adanya reaktivitas EEG selama TTM diprediksi sebagai hasil yang buruk,

dengan FPR dari 2% (95%CI, 1%-7%), 78,111,119 dan tidak adanya reaktivitas EEG setelah

rewarming diprediksi sebagia hasil yang buruk, dengan FPR 0% (95%CI, 0%-3%). 78,110,111

EEG tegangan rendah,128 Indeks bispectral rendah,133 dan nilai EEG78 tidak dipercaya

berhubungan dengan hasil yang buruk.

Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, review sistematis ILCOR 2015

mengidentifikasi nilai EEG, penekan burst, dan amplitudo sebagai prediktor potensi hasil

yang buruk. Nilai EEG 4-5 pada 72 jam atau kurang setelah serangan jantung diprediksi

sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-8%), 134-136 dan penekan burst

pada 72 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagia hasil yang buruk, dengan FPR

0% (95%CI, 0%-11%).114 Nilai EEG tidak didefinisikan secara konsisten antara studi.

EEG tegangan rendah ( 20 sampai 21V) diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan

0% FPR (95%CI, 0%-5%) dalam waktu 48 jam setelah serangan jantung (1 studi) 116 dan

dengan 0% FPR (95%CI, 0%-11%) pada 72 jam setelah serangan jantung. 114 Tetapi

tegangan rendah EEG tidak dapat diandalkan, karena berbagai faktor teknis dapat

mempengaruhi amplitudo EEG.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Pada pasien koma pasca serangan jantung yang dirawat dengan TTM, masuk akal untuk

mempertimbangkan tidak adanya persistensi reaktivitas EEG terhadap rangsangan

eksternal pada 72 jam setelah serangan jantung, dan penekan burst secara terus-menerus

pada EEG setelah rewarming, untuk memprediksi hasil yang buruk (FPR, 0%; 95%CI,

0%-3%; Kelas IIb, LOE B-NR).


Status epilepticus intraktabel dan persistensi gigih (lebih dari 72 jam) dengan tidak

adanya reaktivitas EEG terhadap rangsangan eksternal masuk akal untuk memprediksi

hasil yang buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Pada pasien koma pasca serangan jantung yang tidak diobati dengan TTM, masuk akal

untuk mempertimbangkan adanya penekan burst pada EEG pada 72 jam atau lebih

setelah serangan jantung, dalam kombinasi dengan prediktor lain, untuk memprediksi

hasil neurologis buruk (FPR, 0%; 95%CI, 0%-11%; Kelas IIb, LOE B-NR).

Membangkitkan Potensi untuk Memprediksi Hasil

Pedoman 2010 menyarankan bahwa membangkitkan potensi somatosensori (SSEPs,

somatosensory evoked potentials) dapat digunakan sebagai alat prognostik dalam

keselamatan terhadap serangan jantung. Gelombang N20 direkam dari daerah

somatosensori korteks primer setelah stimulasi saraf median dievaluasi sebagai prediktor

pemulihan neurologis pada pasien pasca serangan jantung.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis 2015 menemukan bahwa pada pasien koma setelah resusitasi dari

serangan jantung dan diobati dengan TTM, tidak adanya N20 secara bilateral sangat

prediktif dari hasil yang buruk. Tidak adanya N20 selama TTM diprediksi sebagai hasil

yang buruk, dengan 2% FPR (95%CI, 0%-4%).104-106,108,110-112,119,139,140 Tidak adanya N20

setelah rewarming diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 1% FPR (95%CI, 0%-

3%).104-106,108,110-112,119,130,140 Satu kehati-hatian tentang data ini adalah bahwa SSEP

digunakan oleh penyedia layanan kesehatan dan keluarga sebagai parameter untuk

penarikan terapi penunjang kehidupan baik dalam studi103 dan dalam perawatan samping

tempat tidur, sebuah praktek yang dapat menyediakan akurasi prediksi tes secara jelas.
Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, tidak adanya N20 secara bilateral

memprediksi hasil yang buruk pada 24, 48, atau 72 jam setelah serangan jantung (FPR,

0%; 95%CI, 0%-3% dan 0%-12%).115,138,141-149

Hanya 1 kasus hasil positif palsu dari tidak adanya SSEP pada pasien yang tidak

diobati dengan TTM diidentifikasi. Sekali lagi, studi ini memungkinkan memperlakukan

tim agar bertindak berdasarkan hasil SSEP, berpotensi memberikan keakuratan tes.138,150

Terbaru - Rekomendasi 2015

Pada pasien koma setelah resusitasi dari serangan jantung terlepas dari pengobatan

dengan TTM, wajar untuk mempertimbangkan tidak adanya gelombang SSEP N20 secara

bilateral pada 24 sampai 72 jam setelah serangan jantung atau setelah rewarming

prediktor dari hasil yang buruk (FPR, 1%; 95%CI, 0%-3%; Kelas IIa, LOE B-NR).

Perekaman SSEP membutuhkan keterampilan dan pengalaman yang sesuai, dan

kehati-hatian harus dilakukan untuk menghindari gangguan listrik dari artefak otot atau

dari lingkungan unit perawatan intensif. Tetapi obat penenang atau perubahan suhu

mempengaruhi SSEP kurang dibandingkan mempengaruhi EEG atau pemeriksaan klinis.


138,150

Uji Pencitraan untuk Memprediksi Hasil

Pedoman sebelumnya tidak menyarankan uji pencitraan khusus untuk prognosis koma

pasca serangan jantung. Studi pencitraan otak, termasuk computed tomography (CT) atau

magnetic resonance imaging (MRI) dapat menentukan cedera otak struktural atau

mendeteksi cedera fokal. Pada CT otak, beberapa pasien pasca serangan jantung

menunjukkan edema otak, dapat diukur sebagai rasio abu-abu putih (GWR, gray-white
ratio), didefinisikan sebagai rasio antara redaman x-ray diukur dalam unit Hounsfeld dari

materi abu-abu dan materi putih. Otak normal memiliki GWR sekitar 1,3 dan jumlah ini

menurun dengan adanya edema. Otak edema pada MRI merupakan penanda sensitif

cedera fokal dan terdeteksi dengan pembatasan difusi pada urutan pencitraan tertimbang

difusi (DWI, diffusion-weighted imaging) dan dapat diukur dengan menggunakan

koefisien difusi jelas (ADC, apparent diffusion coefficient). Nilai ADC normal berkisar

antara 700 dan 800 10-6 mm2/s dan menurun dengan edema.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 mengidentifikasi 4 studi CT scan yang dilakukan dalam

2 jam setelah serangan jantung pada pasien yang diobati dengan TTM. Sebuah GWR

berkurang pada tingkat basal ganglia pada CT otak diprediksi sebagai hasil yang buruk,

dengan FPR mulai dari 0% sampai 8%.105,153-155 Teknik pengukuran dan ambang batas

untuk GWR bervariasi antara studi. Edema serebral global dari CT otak pada median 1

hari setelah serangan jantung juga diprediksi sebagai hasil yang buruk (FPR, 0%; 95%CI,

0%-5%). Review sistematis ILCOR 2015 menemukan 3 penelitian dari CT scan pada

pasien yang tidak diobati dengan TTM. Pada 72 jam setelah serangan jantung, adanya

pembengkakan otak difus pada CT diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR

0%160 (95%CI, 0%-45%).156 Dalam 2 penelitian, GWR antara nucleus caudatus dan

posterior limb dari kapsul internal di bawah 1,22 dalam waktu 24 jam (FPR, 0%; 95%CI,

0%-28%) atau di bawah 1,18 dalam waktu 48 jam (FPR, 17%; 95%CI, 0%-64%) setelah

serangan jantung diprediksi sebagia hasil yang buruk.

Pada pasien yang diobati dengan TTM, review sistematis 2015 mengidentifikasi dua

studi yang berhubungan dengan temuan MRI terhadap hasil. Adanya volume otak lebih
dari 10% dengan ADC kurang dari 650 10 -6 mm2/s diprediksi sebagai hasil yang buruk

(FPR, 0%; 95%CI, 0%-78%). ADC rendah dalam tingkat putamen, thalamus atau korteks

oksipital, diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, dari 0%-24%), 150

meskipun ambang ADC pada masing-masing daerah bervariasi.

Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, 6 studi berhubungan dengan temuan MRI

untuk hasil yang buruk. Kelainan DWI difus pada korteks atau batang otak pada median

80 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR

(95%CI, 0%-35%). Perubahan DWI secara luas (korteks, ganglia basalis, dan cerebellum)

diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR 0% (95%CI, 0%-45%). 161 ADC seluruh

Otak kurang dari 665 10-6 mm2/s diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR

(95%CI, 0%-21%).162 Lebih dari 10% volume otak dengan ADC kurang dari 650 10 -6

mm2/s diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-28%). ADC di

bawah ambang batas pada berbagai tingkat putamen, thalamus, korteks oksipital atau

kurang dari 120 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan

0% FPR (95%CI, 0%-31%). Adanya DWI global kortikal luas atau perubahan pemulihan

inversi dengan cairan dilemahkan dalam waktu 7 hari dari hasil yang buruk dalam

memprediksi serangan, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-78%). 117,152

Pengujian MRI sulit dilakukan pada pasien yang tidak stabil, yang dapat menyebabkan

bias seleksi. Studi melaporkan bahwa perubahan DWI paling jelas lebih dari 48 jam

setelah serangan jantung, dengan sebagian besar studi meneliti pasien 3-7 hari setelah

serangan jantung.150

Baru- Rekomendasi 2015

Pada pasien koma setelah resusitasi dari serangan jantung dan tidak diobati dengan TTM,

masuk akal untuk menggunakan pengurangan yang ditandai dari GWR pada CT otak
yang diperoleh dalam waktu 2 jam setelah serangan jantung untuk memprediksi hasil

yang buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Wajar untuk mempertimbangkan pembatasan luas dari difusi pada MRI otak pada 2-6 hari

setelah serangan jantung dalam kombinasi dengan prediktor yagn ditetapkan lainnya untuk

memprediksi hasil neurologis buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Akuisisi dan interpretasi studi pencitraan belum sepenuhnya menjadi standar dan

menjadi subjek variabilitas interobserver. Selain itu, rekomendasi untuk studi pencitraan

otak terhadap prognosis yang dibuat dengan asumsi bahwa pencitraan dilakukan di pusat-

pusat dengan keahlian pada bidang ini.

Penanda Darah untuk Memprediksi Hasil

Banyak spidol darah telah diuji untuk prognosis pasien pasca serangan jantung. ILCOR

Advanced Life Support Task Force 2015 mengevaluasi apakah penanda darah dapat

digunakan sendiri atau bersama dengan pengujian neurologis lain untuk meramalkan

hasil pada pasien pasca serangan.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa banyak studi penanda darah untuk

memprediksi hasil neurologis pada berbagai waktu setelah serangan jantung, baik pada

pasien yang diobati dan tidak diobati dengan TTM. Enolase khusus neuron (NSE,

neuron-specific enolase) dan S-100B adalah 2 spidol darah yang paling sering diuji.

Studi dari NSE dan S-100B melaporkan bahwa tingkat S-100B awal lebih tinggi pada

pasien dengan hasil buruk dibandingkan dengan pasien dengan hasil baik, dan tingkat

NSE akan meningkat selama 72 jam pada pasien dengan hasil buruk dibandingkan

dengan pasien dengan hasil baik. Tetapi penelitian tidak mengidentifikasi tingkat darah
khusus dari protein yang memungkinkan prediksi hasil neurologis kurang dengan

spesifisitas yang sempurna dan interval kepercayaan yang sempit. Oleh karena itu, tidak

ada nilai ambang batas yang memungkinkan prediksi hasil buruk dengan kepercayaan

diidentifikasi.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Mengingat kemungkinan FPR tinggi, kadar NSE dan S-100B tidak boleh digunakan

sendiri untuk memprediksi hasil neurologis buruk (Kelas III: Harm, LOE C-LD).

Ketika dilakukan dengan uji prognostik lainnya pada 72 jam atau lebih setelah

serangan jantung, masuk akal untuk mempertimbangkan nilai-nilai serum tinggi NSE

pada 48 sampai 72 jam setelah serangan jantung untuk mendukung prognosis dari hasil

neurologis buruk (Kelas IIb, LOE B- NR), terutama jika pengambilan sampel diulang

mengungkapkan nilai-nilai tetap tinggi (Kelas IIb, LOE C-LD).

Standar laboratorium untuk NSE dan pengukuran S-100B bervariasi antara pusat,

membuat perbandingan nilai absolut sulit dilakukan. Kinetika tanda tersebut belum

diteliti, khususnya selama atau setelah TTM pada pasien serangan jantung. Akhirnya,

NSE dan S-100B tidak spesifik untuk kerusakan saraf dan dapat dihasilkan dari sumber

sistem saraf pusat ekstra sentral (hemolisis, tumor neuroendokrin, pleksus myenteric,

otot, dan kerusakan jaringan adiposa). Jika perawatan tidak diambil ketika tingkat NSE

digambarkan dan jika beberapa titik waktu tidak dinilai, hasil positif palsu dapat terjadi

secara sekunder untuk hemolisis. Semua keterbatasan ini mengarahkan kelompok

menulis untuk menyimpulkan bahwa NSE harus dibatasi untuk uji konfirmasi

dibandingkan metode utama untuk memperkirakan prognosis.


Donor organ

Pedoman 2010 menekankan bahwa pasien dewasa dengan perkembangan mengarah pada

kematian otak setelah resusitasi dari serangan jantung harus dipertimbangkan untuk

melakukan donor organ.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 mengakui tingkat keberhasilan transplantasi organ ketika

diambil dari donor orang dewasa dan anak dimana pasien mengalami kematian atau

kematian otak setelah serangan jantung. Pasien pasca serangan jantung meningkatkan

proporsi donor organ. Ketika pasien sebelumnya telah memiliki resusitasi

cardiopulmonary dan melakukan donor organ, setiap donor menyediakan rata-rata 3,9 178

atau 2,9177 organ. Beberapa studi tidak menemukan perbedaan dalam fungsi jangka

panjang langsung atau donor organ dengan kematian otak setelah serangan jantung bila

dibandingkan dengan donor yang dari kematian otak dari penyebab lain. Selain itu,

beberapa pasien mengalami penarikan dukungan kehidupan setelah serangan jantung

sebagai konsekuensi dari kegagalan dalam peningkatan neurologis atau sebagai bagian

dari perkembangan, yang dapat menyebabkan kematian kardiovaskular dalam kerangka

waktu yang dapat diprediksi, memungkinkan sumbangan ginjal atau hati. Transplantasi

organ donor juga memiliki tingkat keberhasilan yang sebanding dengan donor yang sama

dengan kondisi lain. Studi melakukan penelitian pada hati orang dewasa,177,179-185 hati

anak,177,186-189 paru-paru orang dewasa,177,183,190 paru-paru anak,177 ginjal orang dewasa,177,191

ginjal anak,177,188 hati orang dewasa,177,179 hati anak, usus orang dewasa,177,192 dan usus

anak.177 Akhirnya, sumbangan jaringan (kornea, kulit, dan tulang) hampir selalu mungkin

dilakukan jika pasien mengalami kematian pasca serangan jantung.


Beberapa program telah mengembangkan prosedur pemulihan ginjal dan hati ketika

pengembalian pulsa tidak dapat dicapai. Program yang ada bergantung pada dukungan

secara terus menerus terhadap sirkulasi mekanik dan mobilisasi yang sangat cepat dari

ahli bedah dan tim transplantasi setelah seorang pasien tiba-tiba dinyatakan meninggal.

Sumber daya untuk mencapai sumbangan donor ini memerlukan persiapan kelembagaan

signifikan. Program-program ini juga membutuhkan perlindungan secara hati-hati dan

bijaksana untuk mencegah upaya sumbangan donor dari mengganggu upaya resusitasi

yang sedang berlangsung. Rata-rata 1,5193 atau 3,2194 organ diperoleh dari masing-masing

donor dalam program ini. Fungsi ginjal orang dewasa195-197 atau hati orang dewasa hati

dari donor ini sama dengan 1 tahun, dan 5 tahun setelah transplantasi.

Baru dan Terbaru - Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang diresusitasi dari serangan jantung

selanjutnya berkembang menjadi kematian atau kematian otak dievaluasi untuk donasi

organ (Kelas I, LOE B-NR).

Pasien yang tidak memiliki ROSC setelah upaya resusitasi dan akan memiliki

penghentian upaya yang dapat mempertimbangkan sumbangan ginjal atau hati dalam

pengaturan di mana program ini ada (Kelas IIb, LOE B-NR). Etika dan aspek praktis dari

program ini cukup kompleks dan di luar lingkup ulasan ini.

Kesimpulan dan Arah Masa Depan

Bidang perawatan pasca serangan jantung telah meningkatkan selama dekade terakhir

dalam hal kekakuan dan kedalaman studi. Investigasi selama periode ini menggambarkan

heterogenitas pasien yang dirawat di rumah sakit setelah serangan jantung dalam hal
etiologi, penyakit komorbiditas, dan keparahan penyakit. Percobaan intervensi masa

depan idealnya harus dirancang untuk memperhitungkan heterogenitas pasien dan fokus

pada intervensi subkelompok tertentu yang paling mungkin untuk mendapatkan manfaat.

Dengan menyesuaikan intervensi untuk fisiologi pasien dan penyakit, kemungkinan besar

terdapat terapi yang tepat dan akan disesuaikan dengan pasien yang akan mendapatkan

manfaat.

Bab 9: Sindrom Koroner Akut

Petunjuk Asosiasi Jantung Amerika tahun 2015 yang diperbaharui untuk Resusitasi
Jantung dan Paru dan Perawatan Emergensi Kardiovaskular
Pendahuluan

Dokter sering berjuang dengan ketidakpastian dan kompleksitas dalam menentukan

pengobatan yang mengarah pada hasil optimal untuk pasien individu. Penelitian ilmiah

memberikan informasi tentang bagaimana populasi pasien memberikan respon terhadap

rejimen pengobatan, dan informasi ini dikombinasikan dengan pengetahuan tentang


masing-masing pasien, dapat membantu sebagai panduan terhadap keputusan klinisi atau

dokter.

Pengantar

Rekomendasi dalam American Heart Association (AHA) Guidelines Update for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2015 didasarkan

pada proses review bukti yang dimulai oleh International Liaison Committee on

Resuscitation (ILCOR) setelah publikasi International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

Recommendations, 20101,2 dan selesai pada Februari 2015.3,4

Dalam proses review bukti secara mendalam, ILCOR memeriksa topik dan

selanjutnya menghasilkan daftar prioritas pertanyaan untuk review sistematis. Pertanyaan

pertama kali dirumuskan dalam format PICO (population/populasi,

intervention/intervensi, comparator/pembanding, outcome/hasil),5 dan strategi pencarian

selanjutnya dan kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan dan pencarian untuk artikel yang

relevan dilakukan. Bukti dievaluasi oleh gugus tugas ILCOR dengan menggunakan

pendekatan metodologi standar yang diusulkan oleh Kelompok Kerja Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).6

Kualitas bukti dikategorikan berdasarkan metodologi penelitian dan domain 5 inti

GRADE dari risiko bias, inkonsistensi, indirectness/ketidaklangsungan, ketidaktepatan,

dan pertimbangan lainnya (termasuk bias publikasi). Selanjutnya rekomendasi

pengobatan berdasarkan konsensus dibuat.

Untuk membuat AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015 ini, AHA

membentuk 15 kelompok menulis, dengan fokus pada menghindari konflik kepentingan,

untuk menilai rekomendasi pengobatan ILCOR, dan menulis rekomendasi pengobatan


AHA dengan menggunakan sistem AHA Class of Recommendation and Level of

Evidence (LOE). Rekomendasi dibuat dalam Guidelines Update for CPR and ECC, 2015

sebagai bahan informasi untuk rekomendasi ILCOR dan klasifikasi GRADE, dalam

konteks penyampaian perawatan medis di Amerika Utara. Dalam versi online publikasi

ini, link hidup disediakan sehingga pembaca dapat terhubung langsung ke review

sistematis website Scientific Evidence Evaluation and Review System (SEERS). Link ini

ditunjukkan dengan kombinasi superscript huruf dan angka (misalnya, ACS 873).

Guidelines Update (Update Pedoman) 2015 memberikan rekomendasi untuk

perawatan pasien dengan sindrom koroner akut (ACS, acute coronary syndromes).

Rekomendasi yang dibuat adalah update Pedoman 2010 dan mencakup isu-isu yang

dibahas pada tahun 2015. ILCOR ACS Task Force tidak melakukan review pada bidang

di mana ia menemukan kekurangan bukti baru antara tahun 2010 dan 2015; Pedoman

2010 tidak melakukan review bidang-bidang ini sampai saat ini. Misalnya, pemberian

asam asetilsalisilat yang terbukti bermanfaat dalam ACS dan direkomendasikan oleh

Pedoman 2010.7 Asam asetilsalisilat tidak ditinjau oleh ACS Task Force pada tahun 2015,

sehingga rekomendasi 2010 harus digunakan. (Catatan: Bagian Pertolongan Pertama dari

Update Pedoman 2015 membuat rekomendasi tentang pemberian asam asetilsalisilat oleh

personil nonmedis - lihat Bagian 15: Pertolongan Pertama). Rekomendasi yang tidak

memberikan review pada 2015 tetapi akan ditinjau dan dimasukkan dalam AHA

Guidelines for CPR and ECC di masa depan atau dalam Pedoman ACC/AHA terbaru.8-10

Tabel rekomendasi dibuat dalam pembaruan ini, serta rekomendasi dalam Bagian 10:

Sindrom Koroner Akut dari Pedoman 2010,7 dapat ditemukan dalam Lampiran.
Pedoman 2015 untuk ACS diarahkan pada praktisi yang memberikan perawatan untuk

pasien yang diduga ACS dari waktu kontak medis pertama sampai disposisi dari

departemen darurat (ED, emergency department). Penyedia layanan selama ini termasuk

dispatcher layanan medis darurat (EMS, emergency medical service), responden pertama,

EMT-B, paramedis, perawat, dokter, dan praktisi independen lainnya.

Metodologi

ILCOR melakukan 18 ulasan sistematik (14 berdasarkan studi meta-analisis) pada lebih

dari 110 studi yang relevan dengan masa 40 tahun. Berdasarkan ulasan tersebut, ACS

Writing Grup (Kelompok Menulis ACS) menilai bukti dan memberikan LOE

menggunakan definisi AHA. LOE memberikan dukungan intervensi terhadap kelas atau

kekuatan dari rekomendasi dimana kelompok menulis ditugaskan. Pembaruan ini

menggunakan sistem klasifikasi AHA Class of Recommendation dan LOE terbaru, yang

berisi perubahan rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan LOE B-R (studi acak) dan

B-NR (studi non-acak), serta LOE C-LD (data terbatas) dan LOE C-EO (konsensus

pendapat ahli). Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bagian 2: Evaluasi Bukti dan

Manajemen Konflik Kepentingan

Intervensi diagnostik ACS


Aktivasi EKG dan STEMI Pra-rumah sakit dari Laboratorium Kateterisasi

Penerimaan pra-rumah sakit dari 12-lead electrocardiograms (EKG) telah

direkomendasikan oleh AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care

sejak tahun 2000. Tinjauan sistematis ILCOR 2015 meneliti apakah penerimaan EKG

pra-rumah sakit dengan transmisi EKG ke rumah sakit, pemberitahuan ke rumah sakit

terhadap kebutuhan fibrinolisis, atau aktivasi hasil utama beberapa perubahan

laboratorium kateterisasi.
Ringkasan Bukti 2015

Memperoleh EKG awal dalam penilaian pasien dengan kemungkinan ACS memastikan

bahwa sugestif perubahan EKG dinamis dari iskemia jantung dan ACS akan

diidentifikasi, jika ini normal sebelum pengobatan awal.11

EKG awal juga dapat memungkinkan infark miokard elevasi ST (STEMI, ST

elevation myocardial infarction) untuk ditetapkan sebelumnya. Menerima EKG pra-

rumah sakit dan menentukan adanya STEMI efektif membuat penyedia pra-rumah sakit

melakukan kontak medis pertama. EKG pra-rumah sakit dipercaya dapat memungkinkan

identifikasi STEMI sebelum tiba di rumah sakit, tetapi jika pemberitahuan terhadap

fasilitas penerima tidak terjadi, manfaat untuk mengakui STEMI pra-rumah sakit hilang.

Penerimana EKG pra-rumah sakit ditambah dengan pemberitahuan rumah sakit jika

STEMI diidentifikasi secara konsisten mengurangi waktu reperfusi di rumah sakit (waktu

kontak terhadap balloon medis pertama, waktu kontak terhadap jarum medis pertama,

waktu door terhadap balloon, waktu door terhadap jarum).13 Untuk mengurangi waktu

terhadap reperfusi STEMI di rumah sakit, transportasi yang cepat dan pengobatan dini

harus terjadi secara bersamaan dengan persiapan rumah sakit saat pasien tiba.

EKG pra-rumah sakit mengurangi waktu reperfusi dengan terapi fibrinolitik dan juga

mengurangi waktu untuk intervensi koroner perkutan primer (PPCI, primary percu-

taneous coronary intervention) dan memfasilitasi triase dari pasien STEMI untuk rumah

sakit tertentu.4 Aktivasi pra-rumah sakit dari laboratorium kateterisasi (sebagai lawan

penundaan aktivasi laboratorium kateterisasi jantung sampai pasien tiba di rumah sakit)

secara independen berhubungan dengan peningkatan waktu untuk PPCI dan mengurangi

angka kematian.4
Penerimaan EKG pra-rumah sakit dan pemberitahuan rumah sakit mengurangi angka

kematian sebesar 32% ketika PPCI adalah strategi reperfusi (manfaat ditekankan ketika

aktivasi pra-rumah sakit terjadi) dan 24% ketika fibrinolisis ED adalah strategi reperfusi.4

Terbaru - Rekomendasi 2015

EKG 12-lead pra-rumah sakit harus diperoleh lebih awal untuk pasien dengan

kemungkinan ACS (Kelas I, LOE B-NR).

Pemberitahuan pra-rumah sakit dari rumah sakit penerima (jika fibrinolisis adalah

strategi reperfusi) dan/atau aktivasi pra-rumah sakit dari laboratorium kateterisasi harus

dilakukan untuk semua pasien dengan STEMI yang diakui terhadap EKG pra-rumah sakit

(Kelas I, LOE B-NR).

Interpretasi STEMI EKG dengan Bantuan Komputer

Identifikasi STEMI pada pasien dengan dugaan STEMI sering dibuat atas dasar klinis

dalam kombinasi dengan temuan EKG sebagaimana ditafsirkan oleh dokter. Review

sistematis ILCOR 2015 menyelidiki apakah interpretasi EKG dengan bantuan komputer

meningkatkan identifikasi STEMI sambil meminimalkan intervensi yang tidak perlu.

Ikhtisari Bukti 2015

Studi meneliti underdiagnosis (hasil negatif palsu) dan overdiagnosis (hasil positif

palsu)14,15 atau overdiagnosis saja16-20 dengan interpretasi EKG komputer. Terdapat variasi

luas dalam proporsi hasil positif palsu (0% sampai 42%) dan dari hasil negatif palsu

(22% sampai 42%).

Variasi dalam akurasi terjadi karena mesin EKG berbeda menggunakan algoritma

berbeda dan interpretasi komputer dibandingkan dengan interpretasi oleh ahli jantung,

dokter darurat, dan diagnosis STEMI. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas dari tes akan

berbeda tergantung pada prevalensi STEMI.


Kedua studi yang meneliti hasil negatif palsu menunjukkan bahwa interpretasi EKG

komputer menghasilkan tingkat yang sangat tinggi dari hasil negatif palsu dalam

identifikasi STEMI. Beberapa studi menunjukkan bahwa interpretasi komputer dapat

menghasilkan tingkat yang sangat tinggi dari diagnosa positif palsu. Interpretasi oleh

tenaga terlatih dalam hubungannya dengan interpretasi komputer dapat menurunkan

tingkat hasil palsu diperoleh jika menggunakan interpretasi komputer saja.

Baru- Rekomendasi 2015

Karena tingkat negatif palsu tinggi, kami sarankan bahwa interpretasi EKG dengan

bantuan komputer tidak digunakan sebagai satu-satunya alat untuk mendiagnosa STEMI

(Kelas III: Harm, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa interpretasi EKG dengan bantuan komputer dapat

digunakan dalam hubungannya dengan dokter atau interpretasi penyedia yang dilatih

untuk mengenali STEMI (Kelas IIb, LOE C-LD).

Interpretasi EKG STEMI Non Dokter

Ketika dokter tidak ada untuk menafsirkan EKG, metode lain untuk interpretasi harus

digunakan sehingga perawatan pasien secara tepat waktu tidak terpengaruh. Tinjauan

sistematis ILCOR 2015 meneliti apakah non dokter seperti paramedis dan perawat dapat

mengidentifikasi STEMI pada EKG sehingga identifikasi awal STEMI dapat dibuat

dengan tingkat yang dapat diterima baik underdiagnosis (hasil negatif palsu) atau

overdiagnosis (hasil positif palsu).

Ikhtisari Bukti 2015

Tiga studi observasional membandingkan akurasi diagnostik dari penafsiran EKG baik

sebagai STEMI atau Tanpa STEMI oleh dokter dan paramedis.21-23 Sedangkan penelitian

yang menggunakan metode yang berbeda untuk menetapkan diagnosis, termasuk kriteria
WHO,21 diagnosis debit,22 dan aktivasi laboratorium kateterisasi,23 semua 3 studi

menunjukkan tingkat yang cukup tinggi perjanjian antara dokter dan paramedis yang

membedakan STEMI dari Tanpa STEMI.

Overidentification (identifikasi berlebihan) dari STEMI memiliki efek negatif

signifikan terhadap pemanfaatan sumber daya. Tambahan 6 studi meneliti akurasi

identifikasi paramedis dari STEMI dan melaporkan tingkat positif palsu (pasien salah

didiagnosis dengan STEMI oleh paramedis ketika tidak terdapat STEMI) mulai dari 8%

menjadi 40%.17,24-28 Satu studi melaporkan bahwa transmisi EKG ke ED untuk interpretasi

dokter darurat, dibandingkan dengan interpretasi paramedis saja, meningkatkan nilai

prediktif positif dari pra-rumah sakit 12-lead EKG untuk triase dan pengambilan

keputusan terapeutik.24 Waktu kedatangan di rumah sakit untuk intervensi koroner

perkutan (PCI, percutaneous coronary intervention) dengan inflasi balloon secara

signifikan lebih pendek jika EMS diaktifkan dari laboratorium kateterisasi dibandingkan

jika laboratorium diaktifkan oleh staf rumah sakit 25,26,28 atau jika pasien langsung dirawat

dalam laboratorium kateterisasi.27

Baru- Rekomendasi 2015

Sementara transmisi EKG pra-rumah sakit ke dokter ED dapat meningkatkan nilai

prediktif positif (PPV, positive predictive value) dan terapi pengambilan keputusan

mengenai pasien dewasa yang diduga STEMI, jika transmisi tidak dilakukan, masuk akal

untuk dilakukan interpretasi EKG oleh non dokter terlatih untuk digunakan sebagai dasar

pengambilan keputusan, termasuk aktivasi laboratorium kateterisasi, pemberian

fibrinolisis, dan pemilihan rumah sakit tujuan (Kelas IIa, LOE B-NR).

Penanda dalam ACS


Pengukuran troponin jantung bersama dengan EKG, merupakan bagian integral dari

evaluasi pasien dengan tanda dan gejala yang mencurigakan untuk ACS. Deteksi dari

troponin (Tn) tinggi di atas batas referensi persentil ke-99 adalah sangat sensitif dan

spesifik untuk nekrosis miokard, dan diperlukan dalam definisi umum dari infark

miokard (MI, myocardial infarction).29

Tes troponin kontemporer disebut sebagai sensitivitas tinggi/high-sensitivity (hs)

jika mereka mampu mendeteksi tingkat troponin terukur pada orang sehat, dengan

ambang deteksi 0,006 ng/ml untuk hs-cTnI dan 0,005 untuk hs-cTnT. Hasil positif adalah

urutan yang besarnya lebih tinggi dari ambang batas untuk deteksi dan biasanya

didefinisikan melebihi nilai persentil ke-99 dengan koefisien variasi kurang dari 10%.30

Lebih dari 8 juta pasien dievaluasi untuk potensi nyeri dada iskemik di ED Ameriksa

Serikat setiap tahun, dengan pengukuran troponin sebagai salah satu tes diagnostik

penting.31 Karena sejumlah besar pasien dengan potensi nyeri dada iskemik, sangat

diinginkan untuk menemukan beberapa kombinasi tes diagnostik yang dipercaya dapat

mengidentifikasi pasien yang tidak mengalami iskemia dan dapat dengan aman

dihilangkan dari ED.

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa apakah tes troponin negatif dapat

digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko rendah untuk ACS ketika mereka

tidak memiliki tanda-tanda STEMI, iskemia, atau perubahan pada EKG yang bisa

menutupi tanda-tanda iskemia akut atau MI.

Klinisi (dokter) harus mengingat bahwa angina tidak stabil dapat ditunjukkan tanpa

data objektif dari cedera iskemik miokard (yaitu, dengan EKG normal dan troponin
normal), dalam hal diagnosis awal hanya tergantung pada riwayat klinis pasien dan

interpretasi dan penilaian klinisi.

Ikhtisari Bukti 2015

Dua studi observasional menggunakan troponin (cTnI, cTnT, atau hs-cTnT) diukur pada

0 dan 2 jam untuk menilai apakah pasien dapat dengan aman keluar dari UGD. 32,33 Dalam

studi ini, 2,5% sampai 7,8% dari pasien dengan ACS memiliki uji negatif palsu. Dimana

ACS akan kehilangan 2,5% sampai 7,8% dari pasien yang diteliti. Dengan penggunaan

penilaian risiko terstruktur selain untuk pengujian troponin, 2,3% dari pasien yang

diidentifikasi risiko rendah memiliki kejadian jantung dengan kerugian besar (MACE,

major adverse cardiac event) pada 30 hari tindak lanjut. Sebuah instrumen penilaian

risiko formal tidak digunakan dalam salah satu dari 2 studi ini.

Enam studi observasional tambahan mengkombinasikan pengujian troponin

(menggunakan cTnI, cTnT, hs-cTnI, atau hs-cTnT) dengan menggunakan aturan

keputusan klinis seperti TIMI, Vancouver, North American, atau HEART. Proporsi hasil

negatif palsu di antara pasien dengan MACE 30-hari berkisar antara 0% sampai 1,2%. 34-39

Ketika cutoff usia untuk pasien berisiko rendah meningkat dari 50 tahun menjadi 60

tahun untuk North American Chest Pain Rule, proporsi hasil negatif palsu meningkat dari

0% menjadi 1,1%.37 Karena aturan yang digunakan dalam kombinasi dengan pengukuran

troponin berbeda, dan masing-masing uji diidentifikasi 99% dari pasien dengan ACS

seperti yang didefinisikan dengan MACE 30-hari, sulit untuk langsung membandingkan

aturan atau kinerja pengujian. Satu studi36 mengidentifikasi 1 tambahan pasien ACS

dengan menggunakan aturan Vancouver ketika-hs cTnI digunakan bukan cTnI.


Baru- Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan menggunakan hs-cTnT dan cTnI saja diukur pada 0 dan 2 jam

(tanpa melakukan stratifikasi risiko klinis) untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki

resiko rendah untuk ACS (Kelas III: Harm, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa pengukuran hs-cTnI kurang dari persentil ke-99,

diukur pada 0 dan 2 jam, dapat digunakan bersama-sama dengan stratifikasi risiko rendah

(skor TIMI dari 0 atau 1 atau risiko rendah per aturan Vancouver) untuk memprediksi

kurang dari 1% kemungkinan MACE 30-hari (Kelas IIa, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa pengukuran cTnI atau cTnT negatif pada 0 dan antara

3 dan 6 jam dapat digunakan bersama-sama dengan stratifikasi risiko rendah (skor TIMI

0, skor risiko rendah per aturan Vancouver, skor North American Chest Pain 0 dan usia

kurang dari 50 tahun, atau skor HEART risiko rendah) untuk memprediksi kemungkinan

kurang dari 1% dari MACE 30-hari (Kelas IIa, LOE B-NR).

Intervensi terapi pada ACS

Penghambatan ADP: Terapi Ajuvan pada Pasien dengan STEMI Diduga-


Penghambatan ADP

Review sistematis ILCOR 2015 ditujukan untuk dampak klinis waktu pemberian

penghambatan adenosin difosfat (ADP, adenosine diphosphate) dalam pengobatan pasien

yang diduga STEMI. Kelebihan relatif pra-rumah sakit awal dibandingkan dengan

pemberian inhibisi ADP di rumah sakit sebagai strategi pengobatan umum yang dinilai.

Perbedaan antara inhibitor ADP individu tidak diperiksa.


Strategi reperfusi pilihan untuk pasien dengan STEMI adalah identifikasi dan

pemulihan aliran normal dalam arteri berhubungan dengan infark menggunakan

intervensi perkutan primer. Penggunaan terapi antiplatelet ganda kuat pada pasien STEMI

yang menjalani PPCI berhubungan dengan hasil klinis yang lebih baik serta tingkat yang

lebih rendah dari trombosis akut. Mengingat waktu yang singkat dari kontak medis

pertama terhadap inflasi balloon, pengobatan dengan inhibitor ADP lisan dalam

pengaturan pra-rumah sakit memiliki potensi untuk meningkatkan penghambatan platelet

dan meningkatkan hasil prosedural dan klinis setelah PCI.

Ikhtisari Bukti 2015

Tiga percobaan acak terkontrol (RCT, randomized controlled trials)42-44 menunjukkan

tidak ada manfaat tambahan untuk hasil mortalitas 30 hari dan tidak ada manfaat

tambahan atau bahaya berhubungan dengan perdarahan utama dengan pemberian pra-

rumah sakit dibandingkan dengan pemberian di rumah sakit dari antagonis reseptor ADP.

Baru - Rekomendasi 2015

Pada pasien dengan dugaan STEMI untuk menjalani PPCI, inisiasi penghambatan ADP

wajar pada pengaturan pra-rumah sakit atau di rumah sakit (Kelas IIb, LOE C-LD).

Antikoagulan Pra-rumah sakit Versus None dalam STEMI

Pada pasien dengan dugaan STEMI, antikoagulan adalah pengobatan standar yang

direkomendasikan oleh American College of Cardiology Foundation/AHA Guidelines.

Review sistematis ILCOR 2015 berusaha untuk menentukan apakah ukuran hasil

terpengaruh jika antikoagulan diberikan pra-rumah sakit dibandingkan dengan apakah

antikoagulan yang sama diberikan di rumah sakit.

Ikhtisari Bukti 2015


Sebuah uji non acak, studi kasus-kontrol tunggal menemukan tingkat aliran yang lebih

tinggi dalam arteri berhubungan infark ketika heparin dan aspirin diberikan dalam

pengaturan pra-rumah sakit versus ED, tidak ada perbedaan signifikan dalam kematian,

tingkat keberhasilan PCI, pendarahan besar, atau stroke.

Baru - Rekomendasi 2015

Tidak menguntungkan atau merugikan dari pemberian heparin untuk pasien yang

dicurigai STEMI sebelum mereka tiba di rumah sakit, pemberian obat tambahan pra-

rumah sakit akan membuat kompleksitas perawatan pasien. Kami merekomendasikan

bahwa sistem EMS saat ini tidak memberikan heparin untuk pasien yang dicurigai

STEMI dan tidak menambahkan perawatan ini, sedangkan pemberi terus melakukan

praktek ini sampai saat ini (Kelas IIb, LOE B-NR).

Pasien dengan dugaan STEMI perlu merencanakan strategi reperfusi PPCI, pemberian

heparin tak terpecah (UFH, unfractionated heparin) dapat terjadi baik pada pengaturan

pra-rumah sakit atau di rumah sakit (Kelas IIb, LOE B-NR).

Antikoagulasi Pra-Rumah Sakit untuk STEMI

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa apakah pemberian antikoagulan pra-rumah

sakit seperti bivalirudin, dalteparin, enoxaparin, atau fondaparinux bukan UFH, pada

pasien diduga STEMI ditransfer ke PPCI, memiliki hasil perubahan yang besar.

Ikhtisari Bukti 2015

Satu RCT memberikan bukti pada pasien yang dipindahkan ke PCI untuk STEMI bahwa

tidak ada perbedaan signifikan antara pemberian bivalirudin pra-rumah sakit

dibandingkan dengan UFH pra-rumah sakit berhubungan dengan kematian 30 hari,

stroke, atau reinfarction (infark kembali). Tetapi studi yang sama tidak menunjukkan
penurunan kejadian perdarahan utama dengan bivalirudin. 46 Studi lain (satu non-RCT)

menunjukkan tidak ada perbedaan antara bivalirudin pra-rumah sakit dibandingkan

dengan UFH pra-rumah sakit berhubungan dengan kematian 30 hari, stroke, dan

reinfarction. Berbeda dengan RCT, studi ini tidak menemukan perbedaan dalam

pendarahan besar.47

Meskipun trombosis stent tidak dianggap sebagai hasil a priori, bivalirudin

berhubungan dengan risiko trombosis stent akut. (Risiko relatif, 6,11; 95%CI, 1,37-

27,24).46 Hubungan tersebut juga konsisten seperti yang dilaporkan dalam studi in-

hospital lainnya yang diterbitkan dan studi meta-analisis dari agen ini pada pasien yang

menjalani PCI.48-50 Sedangkan manfaat bivalirudin dibandingkan UFH saja dalam

mengurangi komplikasi perdarahan telah ditunjukkan, manfaat ini dapat diimbangi

dengan risiko trombosis stent.

Kami telah mengidentifikasi 1 RCT51 mendaftarkan 910 pasien dipindahkan untuk

PPCI untuk STEMI yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara

enoxaparin pra-rumah sakit dibandingkan dengan pra-rumah sakit UFH sehubungan

dengan kematian 30 hari, stroke, reinfarction, atau pendarahan besar.

Hal penting untuk mempertimbangkan hasil perbandingan antara antikoagulan yang

diberikan pada pengaturan pra-rumah sakit dibandingkan dengan pengaturan rumah sakit

pada pasien STEMI. UFH telah dievaluasi secara langsung dalam pengaturan ini, dan

tidak ada bukti yang jelas tentang manfaat ini, kita tidak merekomendasikan bahwa

sistem EMS yang menggunakan pemberian antikoagulan dalam pengaturan pra-rumah

sakit.

Baru - Rekomendasi 2015


Masuk akal untuk mempertimbangkan pemberian UHF pra-rumah sakit pada pasien

STEMI atau pemberian bivalirudin pra-rumah sakit pada pasien STEMI yang memiliki

peningkatan risiko pendarahan (Kelas IIb, LOE BR).

Dalam sistem di mana UFH diberikan dalam pengaturan pra-rumah sakit untuk pasien

dengan dugaan STEMI yang sedang ditransfer untuk PPCI, wajar untuk

mempertimbangkan pemberian enoxaparin pra-rumah sakit sebagai alternatif untuk UFH

(Kelas IIa, LOE BR).

Terapi Oksigen Tambahan Rutin pada Pasien dengan Diduga ACS

AHA Guidelines for CPR and ECC, 2010 mencatat bahwa terdapat bukti yang cukup

untuk merekomendasikan penggunaan rutin terapi oksigen pada pasien yang memiliki

ACS uncomplicated, tanpa tanda-tanda hipoksemia atau gagal jantung dan literatur lama

menyarankan harm dengan pemberian oksigen tambahan pada ACS uncomplicated tanpa

membutuhkan oksigen tambahan.52,53 Pedoman 2010, merekomendasikan oksigen yang

diberikan kepada pasien dengan sesak napas, tanda-tanda gagal jantung, syok, atau

saturasi oksigen kurang dari 94%.7

Tinjauan sistematis ILCOR 2015, secara khusus menjelaskan penggunaan oksigen

sebagai obat tambahan pada pengobatan pasien yang memiliki saturasi oksigen normal

tetapi dicurigai ACS. 2 pendekatan pengobatan (baik memberikan atau menahan oksigen)

dibandingkan sehubungan dengan hasil: tingkat kematian, ukuran infark, resolusi nyeri

dada, dan resolusi kelainan EKG. Rekomendasi baru dalam Update Pedoman 2015 hanya

berlaku untuk penggunaan oksigen pada pasien yang diduga ACS dan memiliki saturasi

oksigen normal.

Terapi tambahan pada Pasien Diduga ACS: Oksigen


Kompromi pernapasan, dimanifestasikan oleh desaturasi oksigen, dapat terjadi selama

ACS, paling sering sebagai akibat dari edema paru akut atau penyakit paru kronis.

Oksigen tambahan sebelumnya telah dianggap sebagai terapi standar untuk pasien yang

diduga ACS, bahkan pada pasien dengan saturasi oksigen normal. Dasar pemikiran untuk

terapi oksigen adalah keyakinan bahwa maksimalisasi saturasi oksigen dapat

meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan sehingga mengurangi proses iskemik dan

hasil negatif yang berhubungan. Dalam kelompok pasien lainnya, seperti resusitasi

kembali pasien serangan jantung, hyperoxia berhubungan dengan hasil yang lebih buruk

dibandingkan dengan normoxia.54-56

Ikhtisari Bukti 2015

Terdapat bukti terbatas mengenai penggunaan terapi oksigen tambahan pada pasien yang

di diduga ACS dengan saturasi oksigen normal. Praktek pemberian oksigen ke semua

pasien tanpa memandang saturasi oksigen didasarkan pada dugaan rasional dan penelitian

yang dilakukan sebelum era reperfusi saat ini dalam perawatan jantung akut.52 Penelitian

terbaru terhadap masalah ini terbatas,57,58 meskipun 2 uji coba yang mencoba menjawab

pertanyaan ini mengalami perkembangan atau baru saja selesai. Uji AVOID, 59 RCT

prospektif multisenter diterbitkan sejak review sistematis ILCOR 2015, pemberian

oksigen dibandingkan tanpa pemberian oksigen pada pasien diduga STEMI tanpa

kompromi pernapasan. Ketika oksigen diberikan, pasien mengalami peningkatan cedera

miokard pada presentasi dan ukuran infark yang lebih besar pada 6 bulan. Reinfarction

dan kejadian aritmia jantung juga meningkat pada kelompok terapi oksigen. 59 Karena

penelitian ini diterbitkan setelah review sistematis ILCOR, itu tidak dianggap dalam

rekomendasi pengobatan kami.


Tidak ada bukti bahwa Menahan terapi oksigen tambahan pada pasien normoxic

diduga ACS mempengaruhi tingkat kematian dan/atau resolusi nyeri dada; hanya terdapat

tingkat yang sangat rendah dari bukti bahwa Menahan oksigen tambahan mengurangi

ukuran infark, dan tidak ada bukti bahwa Menahan terapi oksigen tambahan

mempengaruhi resolusi kelainan EKG.52,53,57,58

Terbaru - Rekomendasi 2015

Pemberian oksigen tambahan untuk pasien yang diduga ACS dengan normoxic belum

terbukti mengurangi angka kematian atau mempercepat resolusi nyeri dada. Menahan

oksigen tambahan pada pasien ini terbukti minimal mengurangi ukuran infark.

Kegunaan terapi oksigen tambahan belum ditetapkan pada pasien normoxic. Dalam

pengaturan pra-rumah sakit, ED, dan pengaturan rumah sakit, menahan tambahan terapi

oksigen pada pasien normoxic yang diduga atau dikonfirmasi sindrom koroner akut dapat

dipertimbangkan (Kelas IIb, LOE C-LD).

Keputusan reperfusi pada Pasien STEMI

Review sistemasis ILCOR 2010 membahas penggunaan terapi reperfusi, termasuk

fibrinolisis dan PPCI, pada pasien dengan STEMI yang pada awalnya untuk rumah sakit

nonPCI-capable AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015 memeriksa terapi

reperfusi yang paling tepat pada pasien STEMI yang datang ke rumah sakit nonPCI-

capable serta kebutuhan untuk transfer rumah sakit untuk PCI, atau angiografi koroner

dan/atau PCI dengan panduan iskemia (yaitu, rescue).

Fibrinolisis Pra-Rumah Sakit, Fibrinolisis Rumah Sakit, dan Triase Pra-Rumah


Sakit untuk Pusat PCI

Fibrinolisis pra-rumah sakit membutuhkan sistem canggih dari keahlian penyedia,

protokol yang mapan, program pelatihan komprehensif, pengawasan medis, dan jaminan
kualitas.4 Dalam banyak sistem Eropa, dokter memberikan fibrinolisis pra-rumah sakit,

tapi bukan dokter juga dapat dengan aman mengontrol fibrinolitik.60 Review sistematis

ILCOR 2015 mengevaluasi apakah fibrinolisis pra-rumah sakit lebih disukai untuk

reperfusi di rumah sakit dimana keahlian fibrinolisis pra-rumah sakit, dukungan

pendidikan, dan sistem tersedia.

Ikhtisari Bukti 2015

Fibrinolisis pra-rumah sakit akan mencapai pengobatan lebih dini dibandingkan dengan

fibrinolisis ED. Dimana waktu transportasi lebih dari 30 sampai 60 menit, keuntungan

waktu yang diberikan oleh fibrinolisis pra-rumah sakit berhubungan dengan kematian.4

Manfaat dari fibrinolisis pra-rumah sakit ditemukan secara konsisten oleh 3 RCT

dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu. 61-63 Tetapi penelitian ini dilakukan pada saat

pemberian fibrinolitik rumah sakit biasanya lebih dari 60 menit. Tidak jelas sejauh mana

manfaat terhadap angka kematian akan dipertahankan saat ketika waktu sakit untuk

pengobatan fibrinolitik yang biasanya jauh lebih pendek dibandingkan 20 tahun yang

lalu. Satu-satunya bukti terbaru untuk terapi ini berasal dari non-RCT yang menegaskan

manfaat kematian kecil untuk fibrinolisis pra-rumah sakit.64 Ketika waktu transportasi

lebih pendek dari 30 sampai 60 menit, kematian dari pemberian fibrinolitik sebelum

kedatangan di rumah sakit bisa hilang dan tidak lagi lebih besar dibandingkan

kompleksitas relatif memberikan terapi ini di luar rumah sakit.

PPCI umumnya lebih disukai untuk fibrinolisis di rumah sakit untuk reperfusi

STEMI.65 Penyedia pra-rumah sakit dapat memindahkan pasien STEMI secara langsung

ke pusat PCI, dan aktivasi dari tim sebelum kedatangan ini memungkinkan tim merakit

dan mempersiapkan secara paralel saat transportasi. Beberapa studi dalam 15 tahun
terakhir membandingkan transportasi langsung untuk PPCI dengan fibrinolisis pra-rumah

sakit dan tidak menemukan manfaat kematian dari terapi lainnya, meskipun bahaya relatif

jarang dari perdarahan intrakranial lebih besar dengan fibrinolisis.66-69

Terbaru - Rekomendasi 2015

Dimana fibrinolisis pra-rumah sakit tersedia sebagai bagian dari sistem perawatan

STEMI, dan fibrinolisis di rumah sakit adalah strategi pengobatan alternatif, wajar untuk

mengelola fibrinolisis pra-rumah sakit ketika waktu transportasi lebih dari 30 menit

(Kelas IIa, LOE BR).

Di mana fibrinolisis pra-rumah sakit tersedia sebagai bagian dari sistem perawatan

STEMI dan transportasi langsung ke pusat PCI tersedia, triase pra-rumah sakit dan

transportasi langsung ke pusat PCI lebih disukai karena penurunan relatif kecil dalam

kejadian perdarahan intrakranial tanpa bukti manfaat kematian terhadap terapi lainnya

(Kelas IIb, LOE BR).

Fibrinolisis ED dan Immediate PCI Versus Immediate PCI Alone

Keterlambatan dalam kinerja PPCI umumnya diamati dalam praktek klinis. Pada banyak

daerah, keterlambatan timbul karena kurangnya pusat PPCI yang dapat melakukan hal

ini, sehingga kebutuhan untuk waktu transfer lama. Dalam konteks ini, gabungan

ketersediaan dan kemudahan pemberian fibrinolitik dengan kepastian hilir dari reperfusi

mekanik dengan difasilitasi PCI adalah konsep menarik, dengan memulihkan aliran awal

untuk arteri yang berhubungan dengan infark sambil menanggapi kekhawatiran

kegagalan farmakologis dan kebutuhan untuk penyelamatan. Hal ini diimbangi dengan
kekhawatiran risiko tinggi komplikasi perdarahan dan hasil merugikan secara prosedural

di lingkungan prothrombotic ini.

Review sistematis ILCOR 2015 ditujukan terhadap manfaat reperfusi pada pasien

STEMI dengan strategi fibrinolisis awal diikuti oleh immediate PCI versus immediate

PCI alone.

Ikhtisari Bukti 2015

Sejumlah uji klinis acak telah membahas hasil klinis setelah pengobatan awal dengan

setengah atau penuh dosis agen fibrinolitik diikuti oleh immediate PCI yang berdedikasi

dibandingkan dengan immediate PCI alone.

Studi menunjukkan tidak ada manfaat kematian, MI nonfatal, atau menargetkan

revaskularisasi pembuluh ketika pemberian fibrinolitik dikombinasikan dengan

immediate PCI dibandingkan dengan immediate PCI alone.

Studi ini mengidentifikasi bahaya perdarahan intracranial atau perdarahan besar

ketika pemberian fibrinolitik dikombinasikan dengan immediate PCI terhadap immediate

PCI alone.

Baru- Rekomendasi 2015

Dalam pengobatan pasien yang diduga STEMI, aplikasi gabungan terapi fibrinolitik

diikuti oleh immediate PCI (sebagai perbedaan dengan immediate PCI alone) tidak

dianjurkan (Kelas III: Harm, LOE BR).

PCI Tertunda Versus Stratifikasi Fibrinolisis Berdasarkan Waktu Dari Gejala


Onset

Meskipun manfaat survivability (bertahan hidup) secara keseluruhan pada terapi reperfusi

tergantung waktu, hilangnya manfaat ini disebabkan oleh keterlambatan dengan

fibrinolisis dibandingkan dengan PCI.75 Keberhasilan PCI dalam mencapai aliran TIMI-3
pada awal jam setelah STEMI tidak berubah dengan waktu, sedangkan kemampuan terapi

fibrinolitik untuk mencapai aliran TIMI-3 berkurang secara signifikan dengan

bertambahnya waktu iskemik.76 Dalam konteks ini, pilihan terapi reperfusi untuk pasien

STEMI ketika akses ke PCI tertunda adalah tantangan. Klinisi harus mempertimbangkan

keuntungan fibrinolisis langsung, meliputi kemudahan pemberian dan potensi untuk

membuka arteri yang berhubungan dengan infark pada waktu yang tepat versus

keterbatasan fibrinolisis, yang meliputi risiko perdarahan intrakranial dan perdarahan dan

sensitivitas waktu dari manfaat intervensi untuk membuka arteri yang berhubungan

dengan infark. Dengan demikian, total waktu iskemik merupakan variabel penting dalam

mempertimbangkan manfaat PCI tertunda dibandingkan fibrinolisis langsung.

Dalam AHA Guidelines for CPR and ECC,7 2010, rekomendasi diarahkan pada pasien

dimana PCI tidak dapat dicapai dalam waktu 90 menit dari kontak medis pertama.

Review sistematis ILCOR 2015 membandingkan manfaat relatif dari fibrinolisis

langsung terhadap PCI primer tetapi tertunda dalam mengobati pasien STEMI, stratifikasi

pasien dengan waktu dari kontak medis awal.

Ikhtisari Bukti 2015

Pada pasien STEMI yang menunjukkan kurang dari 2 jam setelah onset gejala di

antaranya PPCI langsung akan menunda pengobatan 60-160 menit dibandingkan dengan

fibrinolisis, 2 RCT (digabungkan menjadi sebuah analisis tunggal) menggunakan hasil

dari mortalitas 30 hari77 dan 1 RCT menggunakan hasil mortalitas 5 tahun menunjukkan

bahaya yang lebih besar dengan PPCI tertunda dibandingkan dengan fibrinolisis. 78 Tidak

ada perbedaan yang ditemukan pada kejadian reinfarction77 atau pendarahan hebat.79
Untuk pasien STEMI menunjukkan 2 sampai 6 jam setelah onset gejala di antaranya

PPCI akan menunda pengobatan 60-160 menit dibandingkan dengan fibrinolisis, 2 RCT

menggunakan hasil dari kematian 1 tahun77 dan 1 RCT menggunakan hasil dari kematian

5 tahun tidak menunjukkan manfaat PPCI tertunda melebihi fibrinolisis.78 Terdapat juga

perbedaan dalam kejadian reinfarction,77 tapi 1 RCT79 menunjukkan perdarahan yang

lebih berat dengan fibrinolisis dibandingkan dengan PPCI tertunda.

Pada pasien STEMI menunjukkan 3-12 jam setelah onset gejala di antaranya PPCI

akan menunda pengobatan 60-120 menit dibandingkan dengan fibrinolisis, 1 RCT

menggunakan hasil mortalitas 30 hari menunjukkan bahwa PPCI tertunda memberikan

manfaat dibandingkan dengan fibrinolisis langsung.

Sebuah analisis ulang dari data mentah 16 RCT 81 menyarankan bahwa penerimaan

fibrinolisis terhadap PPCI tertunda bervariasi tergantung pada risiko baseline (studi awal)

dari pasien dan penundaan untuk presentasi. Sebuah penyederhanaan pragmatis dari

rumus yang diturunkan dalam analisis telah disarankan dalam sebuah editorial 82

berhubungan dengan penerbitan analisis: Pasien lebih tua dari 65 tahun dan semua pasien

dalam kelas Killip yang lebih besar dari 1 harus ditangani dengan PPCI. Pasien yang

lebih tua dari 65 tahun dalam kelas Killip harus memiliki PPCI kecuali penundaan lebih

besar dari 35 menit.

Terbaru - Rekomendasi 2015 Rekomendasi berikut tidak bertentangan dengan dan tidak

menggantikan ACC/AHA STEMI Guidelines, 2013, yang didukung oleh ACS Writing

Group. Rekomendasi Guidelines Update, 2015, berasal dari satu set berbeda dari studi

yang meneliti interval antara onset gejala dan reperfusi, dibandingkan interval antara

kontak medis pertama dan reperfusi. Interval onset gejala adalah tepat untuk
dipertimbangkan ketika waktu onset gejala diketahui. Tetapi waktu dari onset gejala

mungkin sulit untuk dipastikan atau mungkin tidak dapat diandalkan. Ketika waktu dari

onset gejala tidak pasti, tepat untuk mengikuti ACC/AHA.

Rekomendasi Pedoman STEMI dimana PPCI adalah strategi reperfusi disukai ketika

waktu dari onset gejala kurang dari 12 jam dan waktu untuk PPCI dari kontak medis

pertama pada pasien ini diantisipasi kurang dari 120 menit. Terlepas dari apakah saat

onset gejala diketahui, interval antara kontak medis pertama dan reperfusi tidak boleh

melebihi 120 menit (Kelas I, LOE C-EO).

Pada pasien STEMI menyajikan dalam waktu 2 jam dari onset gejala, fibrinolisis

langsung daripada PPCI dapat dipertimbangkan ketika penundaan diharapkan untuk PPCI

lebih dari 60 menit (Kelas IIb, LOE C-LD).

Pada pasien STEMI dalam waktu 2 sampai 3 jam setelah onset gejala, baik fibrinolisis

langsung atau PPCI melibatkan penundaan 60 sampai 120 menit wajar (Kelas IIb, LOE

C-LD).

Pada pasien STEMI yang menunjukkan waktu 3 sampai 12 jam setelah onset gejala,

kinerja PPCI melibatkan penundaan hingga 120 menit dapat dianggap dibandingkan

fibrinolisis awal (Kelas IIb, LOE C-LD).

Hal ini diakui bahwa fibrinolisis signifikan kurang efektif lebih dari 6 jam setelah

onset gejala, dan penundaan lebih lama untuk PPCI menjadi pilihan yang lebih baik

untuk pasien lebih dari 6 jam setelah onset gejala.

Pada pasien STEMI, ketika penundaan dari kontak medis pertama dimana PPCI

diantisipasi melebihi 120 menit, strategi fibrinolisis segera diikuti dengan angiografi dan
PCI rutin awal (dalam waktu 3 sampai 24 jam) jika diindikasikan masuk akal untuk

pasien dengan STEMI (Kelas IIb , LOE BR).

Terapi Reperfusi untuk STEMI pada Rumah Sakit Non-CPI-Capable

Pemulihan cepat dari perfusi dalam arteri koroner berhubungan dengan infark, baik

menggunakan terapi fibrinolitik atau PPCI, memberikan kesempatan agar hasil optimal.

Terapi fibrinolitik secara tegas meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan

STEMI dan memiliki ketersediaan luas.83 Pasien STEMI dengan kontraindikasi untuk

terapi fibrinolitik dan yang memiliki syok kardiogenik bukan kandidat yang tepat untuk

bentuk terapi reperfusi.84 PPCI lebih unggul dibandingkan terapi fibrinolitik dalam

pengelolaan STEMI,85 karena PPCI juga meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan

meningkatkan hasil penting lainnya pada pasien STEMI. Tetapi bentuk terapi reperfusi

tidak tersedia secara luas.

Keunggulan PPCI melebihi terapi fibrinolitik tidak mutlak. Untuk pasien STEMI yang

datang ke rumah sakit non-PCI-capable, keputusan untuk mengelola terapi fibrinolitik

dalam fasilitas awal dibandingkan dengan PPCI langsung memerlukan pertimbangan

beberapa faktor, termasuk lokasi MI, usia pasien, durasi STEMI pada saat presentasi ED

awal, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan transfer dan kinerja PPCI, dan

kemampuan ahli jantung PPCI dan rumah sakit. 85 Selain itu, status hemodinamik pasien

penting; khususnya pasien dengan syok kardiogenik yang paling tepat dikelola dengan

PPCI.84

Ikhtisari Bukti 2015

Fibrinolisis Versus transfer untuk PPCI


Di rumah sakit non-PCI-capable (tidak menyediakan PCI), pilihan terapi reperfusi pada

pasien STEMI baik terapi fibrinolitik langsung atau transfer untuk PPCI; waktu yang

dibutuhkan untuk transfer pasien ke rumah sakit yang mampu melakukan PCI harus

dipertimbangkan dalam membuat pilihan. Studi perbandingan menunjukkan manfaat

transfer langsung ke pusat PCI berhubungan dengan kematian 30 hari, stroke, dan/atau

reinfarction. Tidak ada perbedaan dalam perdarahan hemorrhage.88,91

Fibrinolisis dan transfer rutin untuk Angiografi Versus Transfer Langsung PPCI

Ketika fibrinolisis langsung di rumah sakit yang tidak menyediakan PCI diikuti dengan

transfer rutin untuk angiografi dibandingkan dengan transfer langsung ke pusat PCI untuk

PPCI, 3 studi menunjukkan tidak ada manfaat untuk kematian 30 hari, stroke, dan/atau

reinfarction dan tidak ada perbedaan dalam tingkat perdarahan intrakranial atau

pendarahan hemorrhage.67,93,94

Fibrinolisis dan Transfer Rutin untuk Angiografi Versus Transfer Tidak Rutin: Kematian
30-Hari

Pada pasien yang menerima agen fibrinolitik untuk STEMI di rumah sakit yang tidak

menyediakan PCI, studi membandingkan transfer rutin untuk angiografi pada 3 sampai 6

jam dan sampai 24 jam atau tidak ada transfer kecuali untuk PCI akibat iskemia (rescue

PCI) dalam 24 jam pertama tidak menunjukkan manfaat terhadap kematian mortalitas 30

hari67,92,95-99 atau kematian 1 tahun.67,95,96,99-101

Fibrinolisis dan Transfer Rutin untuk Angiografi Versus Transfer Non Rutin: Perdarahan
Intrakranial atau Pendarahan Mayor

Pada pasien yang menerima agen fibrinolitik untuk STEMI di rumah sakit yang tidak

menyediakan PCI, studi yang membandingkan mentransfer rutin untuk angiografi pada 3

sampai 6 jam dan sampai 24 jam atau tidak ada transfer kecuali untuk PCI yang
disebabkan iskemia (rescue PCI) pada 24 jam pertama menunjukkan tidak ada perbedaan

dalam kejadian perdarahan intrakranial, perdarahan besar,67,95-99 atau stroke.92,95,97,99

Fibrinolisis dan Transfer Rutin untuk Angiografi Versus Transfer Tidak Rutin:
Reinfarction

Ketika fibrinolisis langsung untuk STEMI diikuti dengan transfer rutin untuk angiografi

pada 3 sampai 6 jam dan maksimal 24 jam dibandingkan dengan tidak ada transfer

kecuali untuk PCI yang disebabkan iskemia (rescue PCI) dalam 24 jam pertama,

penurunan tingkat reinfarction ditunjukkan.67,92,95-99

Baru- Rekomendasi 2015

Pada pasien dewasa yang mengalami STEMI dalam ED dari rumah sakit yang tidak

mampu melakukan PCI, kami sarankan segera melakukan transfer tanpa fibrinolisis dari

fasilitas awal ke pusat PCI bukan fibrinolisis langsung di rumah sakit awal dengan

pengalihan hanya untuk PCI disebabkan iskemia (Kelas I, LOE BR). Ketika pasien

STEMI tidak dapat ditransfer ke rumah sakit yang mampu melaksanakan PCI pada waktu

yang tepat, terapi fibrinolitik dengan mentransfer rutin untuk angiografi menjadi

alternatif yang dapat diterima untuk transfer langsung ke PPCI (Kelas IIb, LOE C-LD).

Ketika terapi fibrinolitik diberikan kepada pasien STEMI di rumah yang tidak mampu

melakukan PCI, masuk akal untuk memindahkan semua pasien pasca fibrinolysis untuk

awal angiografi rutin 3 sampai 6 jam dan maksimal 24 jam dibandingkan transfer pasien

postfibrinolysis hanya ketika mereka membutuhkan angiografi dengan panduan iskemia

(Kelas IIb, LOE BR). Hal ini diakui bahwa terdapat keadaan praktis dan logistik,

termasuk keterbatasan geografis di mana transfer untuk angiografi dalam waktu 24 jam

sulit atau tidak mungkin dilakukan. Dalam kasus ini, penurunan kecil tapi terukur dalam

tingkat reinfarction mungkin tidak membenarkan transfer berkepanjangan atau sulit.


Keputusan Reperfusi Rumah Sakit Setelah ROSC PCI Setelah ROSC Dengan dan
Tanpa Elevasi ST

Pada tahun 2010, tinjauan sistematis ILCOR mengkombinasikan elevasi ST dan pasien

non elevasi ST setelah ROSC. Tetapi 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC, 2010

membuat rekomendasi terpisah untuk masing-masing kelompok yang berbeda dari

pasien, merekomendasikan angiografi koroner darurat untuk pasien elevasi ST setelah

ROSC, dan mendukung pertimbangan angiografi koroner untuk pasien non elevasi ST

setelah ROSC.

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa apakah angiografi koroner langsung

(angiografi dilakukan dalam waktu 24 jam setelah ROSC) untuk pasien dengan dan tanpa

elevasi ST setelah serangan jantung meningkatkan hasil.

Ikhtisari Bukti 2015

Bukti mengenai waktu angiografi koroner segera setelah serangan jantung (didefinisikan

berbagai jenis, tapi dalam waktu 24 jam) terbatas pada studi observasional.

Data dikumpulkan dari 15 studi dari 3800 pasien yang memiliki elevasi ST pada EKG

setelah ROSC setelah serangan jantung menunjukkan manfaat dari angiografi koroner

langsung, mendukung kelangsungan hidup ke debit rumah sakit, sedangkan 9 dari studi

ini mendaftarkan total 2.819 pasien juga menunjukkan manfaat mendukung neurologis

yang menguntungkan hasil.102-104,107,109-111,114,117

Pada pasien tanpa elevasi ST pada EKG pasca serangan awal, 2 studi menunjukkan

manfaat mendukung ketahanan hidup ke debit rumah sakit dan meningkatkan hasil

neurologis yang menguntungkan ketika pasien menerima angiografi koroner

langsung.102,107
Dalam studi ini, keputusan untuk melakukan intervensi dipengaruhi oleh berbagai

faktor seperti usia pasien, durasi CPR, ketidakstabilan hemodinamik, irama jantung,

status neurologis setelah kedatangan rumah sakit, dan kemungkinan yang dirasakan dari

etiologi jantung.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Angiografi koroner harus dilakukan secara darurat (dibandingkan nanti di rumah sakit

atau tidak sama sekali) untuk pasien OHCA diduga memiliki etiologi serangan jantung

dan elevasi ST pada EKG (Kelas I, LOE B-NR).

Angiografi koroner darurat wajar untuk dipilih (misalnya, tidak stabil secara elektrik

atau hemodinamik) pada pasien dewasa koma setelah OHCA dari diduga serangan

jantung tetapi tanpa elevasi ST pada EKG (Kelas IIa, LOE B-NR).

Angiografi koroner wajar pada pasien pasca serangan jantung dimana angiografi

koroner diindikasikan terlepas dari apakah pasien koma atau terjaga (Kelas IIa, LOE C-

LD).

Bab 8: Perawatan Post-Cardiac Arrest

Petunjuk Asosiasi Jantung Amerika tahun 2015 yang diperbaharui untuk Resusitasi
Jantung dan Paru dan Perawatan Emergensi Kardiovaskular

Pengantar

Rekomendasi dalam American Heart Association (AHA) Guidelines Update for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2015 didasarkan


pada proses review bukti yang dimulai oleh International Liaison Committee on

Resuscitation (ILCOR) setelah publikasi International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

Recommendations,20101,2 dan selesai pada Februari 2015.3,4

Dalam proses review bukti secara mendalam, ILCOR memeriksa topik dan

selanjutnya menghasilkan daftar prioritas pertanyaan untuk review sistematis. Pertanyaan

pertama kali dirumuskan dalam format PICO (population/populasi,

intervention/intervensi, comparator/pembanding, outcome/hasil), dan strategi pencarian

selanjutnya dan kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan dan pencarian untuk artikel yang

relevan dilakukan. Bukti dievaluasi oleh gugus tugas ILCOR dengan menggunakan

pendekatan metodologi standar yang diusulkan oleh Kelompok Kerja Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).6

Kualitas bukti dikategorikan berdasarkan metodologi penelitian dan domain 5 inti

GRADE dari risiko bias, inkonsistensi, indirectness/ketidaklangsungan, ketidaktepatan,

dan pertimbangan lainnya (termasuk bias publikasi). Selanjutnya rekomendasi

pengobatan berdasarkan konsensus dibuat.

Untuk membuat Update Pedoman 2015, AHA membentuk 15 kelompok menulis,

dengan fokus pada menghindari konflik kepentingan, untuk menilai rekomendasi

pengobatan ILCOR dan menulis rekomendasi pengobatan AHA dengan menggunakan

Rekomendasi Kelas (COR, Class of Recommendation) AHA dan sistem Tingkat Bukti

(LOE, Level of Evidence). Rekomendasi yang dibuat dalam Pedoman berdasarkan

rekomendasi ILCOR dan klasifikasi GRADE, dalam konteks penyampaian perawatan

medis di Amerika Utara. Kelompok menulis AHA membuat rekomendasi baru hanya
pada topik khusus yang ditinjau oleh ILCOR pada tahun 2015. Bab ini menjelaskan

contoh di mana kelompok penulis AHA mengembangkan rekomendasi signifikan yang

lebih kuat atau lebih lemah dari laporan ILCOR. Dalam versi online publikasi ini, link

hidup disediakan sehingga pembaca dapat terhubung langsung dengan tinjauan sistematis

pada situs Sistem Review dan Evaluasi Bukti Ilmiah (SEERS, Scientific Evidence

Evaluation and Review System). Link ini ditandai dengan kombinasi huruf dan angka

(misalnya, ALS 790). Kami mendorong pembaca untuk menggunakan link dan meninjau

bukti dan lampiran, termasuk tabel GRADE.

Pembaruan (update) ini menggunakan sistem klasifikasi AHA COR dan LOE terbaru,

yang berisi modifikasi rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan LOE BR (studi acak)

dan B-NR (studi non acak) serta LOE C-LD (data terbatas) dan LOE C-EO (konsensus

pendapat ahli). Semua rekomendasi dibuat dalam Update Pedoman 2015, serta dalam

Pedoman 2010 untuk perawatan post-cardiac arrest (pasca serangan jantung), seperti

yang tercantum dalam Lampiran. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bagian 2: Evaluasi

Bukti dan Manajemen Konflik Kepentingan pada Update Pedoman 2015 ini.

Tinjauan Perawatan Pasca Serangan Jantung (Post Cardiac Arrest)

Pedoman 2010 menekankan bahwa serangan jantung adalah hasil dari banyak penyakit

berbeda. Terlepas dari penyebabnya apakah hipoksemia, iskemia, dan reperfusi yang

terjadi selama serangan jantung dan resusitasi, ini dapat menyebabkan kerusakan pada

beberapa sistem organ. Tingkat keparahan kerusakan bisa bervariasi antara pasien dan di

antara sistem organ pasien.7 Oleh karena itu, perawatan pasca serangan jantung yang

efektif terdiri dari identifikasi dan pengobatan penyebab pencetus serangan jantung yang

dikombinasikan dengan penilaian dan mitigasi cedera reperfusi iskemia ke beberapa


sistem organ. Perawatan harus disesuaikan dengan penyakit tertentu dan disfungsi yang

mempengaruhi setiap pasien. Setiap pasien memerlukan beberapa, banyak, atau semua

intervensi spesifik yang dibahas dalam sisa bagian ini.

Perawatan Kardiovaskular
Intervensi Kardiovaskular Akut
Pedoman 2010 merekomendasikan melakukan elektrokardiogram 12-lead (EKG)

sesegera mungkin setelah kembalinya sirkulasi spontan (ROSC, return of spontaneous

circulation) untuk mengidentifikasi apakah terdapat ST elevasi akut, dan melakukan

angiografi koroner sesegera mungkin dengan rekanalisasi cepat dari setiap arteri yang

berhubungan dengan infarct pada pasien dengan pasca serangan jantung di antaranya

elevasi segmen ST diidentifikasi. Sindrom koroner akut adalah penyebab umum untuk

serangan jantung di luar rumah sakit (OHCA, out-of-hospital cardiac arrest) 8-10 pada

orang dewasa dengan tidak ada penyebab ekstrakardiak jelas dari serangan jantung dan

juga dapat memicu beberapa serangan jantung di rumah sakit. Dalam seri di mana pasien

dengan pasca serangan jantung terjadi berturut-turut dengan dugaan penyebab

kardiovaskular dibawa ke angiografi koroner, lesi arteri koroner yang disetujui untuk

perawatan darurat ditemukan pada 96% dari pasien dengan ST elevasi dan pada 58% dari

pasien tanpa ST elevasi.10

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa secara langsung angiografi koroner untuk

pasien setelah serangan atau serangan jantung.

Iktisari Bukti 2015

Sejumlah penelitian observasional mengevaluasi hubungan antara angiografi koroner,

kelangsungan hidup, dan hasil fungsional pada pasien pasca serangan jantung, tetapi

tidak ada studi acak prospektif yang mengevaluasi strategi intervensi pada pasien pasca
serangan. Waktu angiografi koroner segera didefinisikan dalam berbagai cara dalam studi

berbeda, tapi semua studi menganggap angiografi langsung sebagai prosedur yang

dilakukan pada hari yang sama dengan terjadinya serangan jantung, berbeda dengan yang

dilakukan di rumah sakit. Lima belas studi observasional melaporkan peningkatan

kelangsungan hidup setelah keluar dari rumah sakit berhubungan dengan darurat

angiografi koroner pada pasien dengan ST elevasi setelah serangan jantung.11-25 Sembilan

studi observasional menunjukkan peningkatan neurologis hasil yang menguntungkan

berhubungan dengan darurat angiografi koroner pada pasien dengan ST elevasi setelah

serangan jantung. 11,13,16,18,21,23

Sedikit data tersedia untuk mengevaluasi angiografi koroner pada pasien tanpa Elevasi

ST pada EKG awal. Dua penelitian observasional melaporkan peningkatan kelangsungan

hidup saat keluar dari rumah sakit dan peningkatan hasil neurologis yang menguntungkan

berhubungan dengan darurat angiografi koroner pada pasien tanpa elevasi ST pada EKG

awal.11,16

Terbaru - Rekomendasi 2015

Angiografi koroner harus dilakukan secara cepat (dibandingkan nanti dilakukan di rumah

sakit atau tidak sama sekali) untuk pasien OHCA dengan etiologi serangan jantung yang

diduga dan elevasi ST pada EKG (Kelas I, LOE B-NR).

Angiografi koroner darurat adalah pemilihan yang layak (misalnya, tidak stabil secara

elektrik atau hemodinamik) pada pasien dewasa yang koma setelah OHCA dari jantung

yang diduga terkena serangan tanpa elevasi ST pada EKG (Kelas IIa, LOE B-NR).
Angiografi koroner adalah layak pada pasien pasca serangan jantung dimana

angiografi koroner diindikasikan terlepas dari apakah pasien koma atau terjaga (Kelas IIa,

LOE C-LD).

Pendekatan awal invasif lebih disukai untuk pasien dengan infark miokard elevasi

segmen ST (STEMI, ST-segment elevation mmyocardial infarction), membuat

rekomendasi ini untuk pasien pasca serangan jantung konsisten dengan rekomendasi

global untuk semua pasien dengan STEMI.26 Pendekatan invasif awal juga disarankan

untuk pengobatan pada pasien yang dipilih pasca serangan jantung dengan sindrom

koroner akut tanpa elevasi ST. Pertimbangan untuk memilih pasien dengan penyakit

kompleks dan dapat mempertimbangkan faktor-faktor seperti ketidakstabilan secara

hemodinamik atau listrik serta komorbiditas, terdapat bukti iskemia, dan karakteristik

pasien lainnya.27 Pengetahuan tentang anatomi koroner dan kesempatan penempatan

perangkat dukungan sementara memberikan manfaat potensial lainnya yang berasal dari

kateterisasi awal. Rekomendasi ini untuk perawatan pasca serangan jantung konsisten

dengan rekomendasi untuk semua pasien dengan sindrom koroner akut non-STEMI.

European Society of Cardiology dan entitas gabungan dari American College of

Cardiology Foundation dan AHA telah menerbitkan pedoman STEMI yang

merekomendasikan angiografi koroner segera, dan intervensi koroner perkutan ketika

diindikasikan untuk pasien OHCA diresusitasi dimana EKG menunjukkan STEMI. Tak

satu pun dari panduan ini menganjurkan pengobatan berbeda dari pasien berdasarkan

ritme serangan jantung awal (fibrilasi ventrikel [VF, ventricular fibrillation] atau non-

VF).
Laporan konsensus sebelumnya telah dibahas, bagaimana pelaporan publik dari

kematian pasca prosedur menciptakan dorongan untuk menghindari angiografi koroner

darurat pada pasien koma yang memiliki risiko kematian yang lebih tinggi sebagai

konsekuensi dari pemulihan neurologis rendah. Tetapi kemungkinan pemulihan

neurologis tidak dapat ditentukan secara andal pada saat darurat intervensi kardiovaskular

dilakukan (lihat bab Prognostication of Outcome pada bagian ini). Perawatan terbaik bagi

pasien memerlukan pemisahan keputusan tentang intervensi kardiovaskular dari penilaian

prognosis neurologis.

Tujuan hemodinamik

Pasien pasca serangan jantung sering memiliki ketidakstabilan secara hemodinamik,

dapat terjadi karena beberapa alasan yang mencakup etiologi yang mendasari serangan

serta cedera reperfusi iskemia dari serangan. Manajemen pada pasien seperti ini

memberikan tantangan, dan tujuan hemodinamik secara optimal tetap tidak terdefinisi.

Pada 2015, ILCOR mengevaluasi target hemodinamik secara optimal pada pasien pasca

serangan jantung, yang mempertimbangkan tujuan tekanan darah.

Ikhtisari Bukti 2015

Terdapat beberapa studi observasional yang mengevaluasi hubungan antara tekanan darah

dan hasil pada pasien pasca serangan jantung, tetapi tidak ada studi intervensi

menargetkan tekanan darah dalam isolasi dan tidak ada uji coba mengevaluasi satu

strategi khusus untuk meningkatkan tekanan darah di bandingkan dengan yang lain (yaitu

cairan, vasopressor). Studi observasional menemukan bahwa tekanan darah sistolik pasca

serangan jantung kurang dari 90 mm Hg atau lebih besar dari 100 mmHg berhubungan

dengan kematian yang lebih tinggi dan pemulihan fungsional berkurang. Satu studi
observasional menemukan bahwa tekanan arteri rata-rata (MAP, mean arterial pressure)

lebih besar dari 100 mmHg selama 2 jam setelah ROSC berhubungan dengan pemulihan

neurologis yang lebih baik di rumah sakit. Studi observasional lain menemukan bahwa

survivors (yang bertahan hidup),33 dibandingkan dengan yang tidak dapat bertahan hidup,

memiliki MAP lebih tinggi pada 1 jam (96 vs 84 mmHg) dan pada 6 jam (96 vs 90 mm

Hg).34

Meskipun tidak ada penelitian yang mengevaluasi tekanan darah dalam isolasi,

beberapa studi sebelum dan setelah melaksanakan bundel perawatan mencakup tujuan

tekanan darah. Dalam studi ini, efek individu dari tekanan darah tidak mungkin untuk

dipisahkan dari dampak sisa bundel. Satu bundel dengan target MAP yang lebih besar

dari 80 mmHg meningkatkan angka kematian dan hasil neurologis di RS. Satu bundel

dengan tujuan MAP lebih dari 75 mmHg tidak menemukan perubahan dalam pemulihan

fungsional di rumah sakit.36 Satu bundel MAP lebih besar dari 65 mmHg meningkatkan

angka harapan hidup saat keluar dari rumah sakit, dengan hasil neurologis

menguntungkan pada 1 tahun. Bundel lain dengan tujuan MAP yang lebih besar dari 65

mmHg dalam waktu 6 jam tidak menemukan perubahan kematian atau pemulihan

fungsional di luar rumah sakit.38

Baru- Rekomendasi 2015

Menghindari dan segera memberikan koreksi hipotensi (tekanan darah sistolik kurang

dari 90 mmHg, MAP kurang dari 65 mmHg) selama perawatan postresuscitation (pasca

resusitasi) adalah wajar (Kelas IIb, LOE C-LD).

MAP tertentu atau tekanan darah sistolik yang harus ditargetkan sebagai bagian dari

bundel intervensi postresuscitation (pasca resusitasi) tidak dapat diidentifikasi, meskipun


protokol yang diterbitkan memberikan target tujuan MAP lebih besar dari 65 mmHg

sampai lebih besar dari 80 mmHg. Selain itu, mengidentifikasi tujuan MAP secara

optimal untuk populasi pasien secara keseluruhan rumit karena variabilitas individu

pasien, karena tekanan darah awal bervariasi antara pasien. Tekanan darah optimal

memungkinkan untuk organ dan perfusi otak bekerja secara optimal, dan pasien berbeda

dan organ berbeda memiliki tekanan optimal berbeda.

Target untuk pengukuran hemodinamik atau perfusi lainnya (seperti curah jantung,

campuran saturasi oksigen/vena sentral, dan hasil urin) tetap tidak terdefinisi pada pasien

pasca serangan jantung. Review sistematis tidak mengidentifikasi target spesifik untuk

variabel lainnya, dan tujuan individu cenderung bervariasi berdasarkan komorbiditas

khusus pasien dan fisiologi yang mendasari. Dengan tidak adanya bukti untuk target

spesifik, kelompok menulis tidak membuat rekomendasi untuk menargetkan setiap tujuan

hemodinamik selain yang akan digunakan untuk pasien sakit kritis lainnya.

Target Manajemen Suhu

Pedoman 2010 sangat menyarankan hipotermia yang diinduksi (32C sampai 34C) untuk

subkelompok pasien dengan VF di luar rumah sakit/ serangan jantung pulseless ventrikel

tachycardia (Pvt) dan koma pasca-ROSC (tidak adanya gerakan tujuan), dan mendorong

hipotermia diinduksi dipertimbangkan untuk sebagian besar pasien koma lain setelah

serangan jantung. Durasi yang tepat dan target suhu optimal tidak diketahui, dan

Pedoman menganjurkan 12 sampai 24 jam pada 32C sampai 34C berdasarkan rejimen

yang dipelajari dalam percobaan sebelumnya. Review sistematis ILCOR 2015


mengidentifikasi beberapa percobaan baru terkontrol secara acak yan menguji suhu target

berbeda dan waktu berbeda untuk inisiasi kontrol suhu setelah serangan jantung.39 Ini

menjelaskan bahwa berbagai target suhu yang sekarang digunakan, target manajemen

suhu (TTM, targeted temperature management) telah digunakan sebagai rujukan untuk

hipotermia diinduksi serta kontrol aktif suhu pada target apapun.

Induced Hipotermia

Ikhtisari Bukti 2015

Untuk pasien dengan VF/pVT OHCA, data hasil gabungan dari 1 uji klinis acak dan 1

kuasi-acak melaporkan peningkatan kelangsungan hidup dan peningkatan pemulihan

fungsional dengan hipotermia diinduksi ke 32C sampai 34C.40,41

Untuk pasien dengan OHCA dan irama nonshockable, data pengamatan bertentangan

dan tidak ada data acak tersedia. Tiga studi observasional tidak menemukan perbedaan

hasil neurologis di luar rumah sakit pada pasien yang diperlakukan dengan hipotermia

diinduksi.42,44 Satu studi melaporkan peningkatan hasil neurologis kurang di RS; Tetapi

analisis penelitian ini confounded (dibaurkan) terutama oleh kurangnya informasi apakah

pasien dianalisis memenuhi syarat untuk hipotermia diinduksi (yaitu tidak diketahui jika

pasien mengikuti perintah).45 Satu studi melaporkan pengurangan kematian pada 6 bulan

dengan hipotermia diinduksi.43

Untuk pasien dengan serangan jantung di rumah sakit, tidak ada data acak yang

tersedia. Satu studi observasional tidak menemukan hubungan antara hipotermia

diinduksi dan kelangsungan hidup atau status fungsional yang menguntungkan di rumah

sakit. Tetapi analisis penelitian ini juga dibaurkan oleh beberapa faktor, termasuk

kurangnya informasi pada pasien koma dan calon potensial untuk hipotermia diinduksi.46
Satu uji percobaan terkontrol acak yang dilakukan menemukan hasil neurologis dan

kelangsungan hidup pada 6 bulan setelah OHCA tidak unggul bila suhu dikontrol pada

36C dibandingkan 33C.47 Kedua percobaan ini melibatkan bentuk TTM sebagai lawan

bukan TTM.

Tidak ada perbandingan langsung dengan durasi berbeda dari TTM pada pasien pasca

serangan jantung. Uji terbesar dan studi dari TTM yang dipertahankan pada suhu selama

24 jam40 atau 28 jam47 diikuti secara bertahap (sekitar 0.25C/jam) kembali ke

normothermia.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan pasien koma (yaitu, kurangnya respon yang berarti untuk

perintah verbal) dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung yang memiliki TTM

(Kelas I, LOE BR untuk VF/pVT OHCA; Kelas I, LOE C-EO untuk non-VF/pVT ( yaitu,

nonshockable) dan serangan jantung di rumah sakit).

Kami menyarankan memilih dan mempertahankan suhu konstan antara 32C dan 36C

selama TTM (Kelas I, LOE BR).

Dalam membuat rekomendasi yang kuat, kelompok menulis dipengaruhi oleh data

percobaan klinis baru-baru ini yang mendaftarkan pasien dengan semua irama jantung,

kelangkaan efek samping dalam percobaan, morbiditas neurologis tinggi dan angka

kematian tanpa intervensi spesifik, dan data dominan menunjukkan suhu yang merupakan

variabel penting untuk pemulihan neurologis. Dari catatan, pada dasarnya tidak ada

pasien dengan kontrol suhu di suatu tempat pada kisaran antara 32 oC dan 36oC

merupakan kontraindikasi. Fitur khusus pasien dapat mendukung pemilihan satu suhu

dibandingkan yang lain untuk TTM. Suhu yang lebih tinggi lebih disukai pada pasien
dibandingkan suhu yang lebih rendah tetapi memiliki beberapa risiko (misalnya,

perdarahan),48,49 dan suhu yang lebih rendah mungkin lebih disukai ketika pasien

memiliki gambaran klinis yang memburuk pada suhu yang lebih tinggi (misalnya kejang,

edema serebral).50,52 Oleh karena itu, semua pasien berhak untuk menerima perawatan

intensif lanjutan. Suhu awal pasien dapat mempengaruhi pemilihan suhu untuk TTM.

Misalnya, mereka yang ada di bawah dari kisaran TTM mungkin dipertahankan pada

suhu rendah (sebagai lawan pemanasan untuk target yang lebih tinggi). Atau, pemanasan

pasif untuk suhu maksimum 36oC dapat diterima juga.47 Dari catatan, bahwa uji coba

secara acak baru-baru ini tidak menggunakan pemanasan aktif untuk kelompok 36C.

Oleh karena itu, sementara ini dinyatakan bahwa memilih suhu dalam kisaran 32C

sampai 36C diterima, pemanasan aktif atau cepat pada pasien tidak disarankan.

Sebaliknya, pasien dengan kisaran TTIM akhir lebih tinggi mungkin menggunakan suhu

36C tanpa perlu melakukan usaha tambahan. Penyedia harus mencatat bahwa pasien

yang memungkinkan untuk menghangatkan suhu di atas 36C akan lebih mirip dengan

kelompok kontrol dari percobaan sebelumnya dan tidak konsisten dengan rekomendasi

TTM saat ini.

Rekomendasi TTM untuk irama nonshockable dan untuk pasien dengan serangan

dalam rumah sakit lebih kuat dibandingkan yang dibuat pada tahun 2015 oleh ILCOR3,4

dan lebih kuat dibandingkan rekomendasi pada Bagian 9: Perawatan Pasca Serangan

Jantung pada Pedoman 2010. Kelompok menulis merasa bahwa pilihan untuk TTM

pada 36C mengurangi kekhawatiran teoritis tentang efek samping TTM untuk populasi

ini. Selain itu, kelompok menulis dipengaruhi oleh tingginya tingkat morbiditas

neurologis dalam studi kohort historis yang tidak menggunakan TTM.


Hal ini wajar dimana TTM dipertahankan selama minimal 24 jam setelah mencapai

suhu target (Kelas IIa, LOE C-EO).

Bahkan jika suhu target yang dipilih tidak tercapai selama waktu tersebut, dokter harus

tetap berusaha untuk mengontrol suhu selama minimal 24 jam setelah serangan jantung.

Sensitivitas suhu otak setelah serangan jantung dapat terus dilakukan selama terjadi

disfungsi otak (yaitu koma), membuat batas atas durasi untuk manajemen suhu yang

tidak diketahui. Durasi minimal 24 jam digunakan dalam 2 dari uji coba terbesar,

meskipun tidak ada data pembanding untuk durasi ini. Untuk alasan ini, 24 jam terpilih

sebagai minimum waktu yang disarankan untuk TTM.

Hipotermia dalam Pengaturan Pra-rumah sakit

Inisiasi hipotermia telah populer dalam pengaturan pra-rumah sakit, meskipun studi asli

menunjukkan kemanjuran hipotermia diinduksi bukan studi sistematis pengaturan pra-

rumah sakit. Asumsi logis untuk pelaksanaan praktek ini berasal dari konsep bahwa

ketentuan sebelumnya dari intervensi yang efektif akan lebih bermanfaat. Tetapi induksi

dari hipotermia pra-rumah sakit tidak secara luas dievaluasi dengan studi acak berskala

besar pada tahun 2010. Sejak saat itu, sejumlah uji coba tambahan diterbitkan, termasuk

setidaknya 1 studi skala besar. Pada 2015, ILCOR menyelidiki pertanyaan apakah

penyediaan awal TTM adalah menguntungkan, dengan fokus pada masa pra-rumah sakit.

Ikhtisari Bukti 2015

Lima uji coba terkontrol acak membandingkan penggunaan cairan intravena dingin

pasca-ROSC untuk menginduksi hipotermia terhadap tidak adanya cairan. Satu

percobaan membandingkan cairan intravena dingin selama resusitasi dengan tidak ada

pendingin,58 dan percobaan lainnya membandingkan pendinginan intranasal intra


serangan dengan tanpa pendinginan.59 Ketika pendinginan dimulai dalam pengaturan pra-

rumah sakit, bertahan maupun pemulihan neurologis berbeda untuk setiap uji coba ini

sendiri atau bila dikombinasikan dalam meta-analisis. Satu percobaan menemukan

peningkatan edema paru dan rearrest (serangan kembali) antara pasien yang diobati

dengan tujuan infus pra-rumah sakit dari 2 L cairan dingin.57

Baru- Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan pendinginan pra-rumah sakit rutin pada pasien setelah ROSC

dengan infus cepat cairan infus dingin (Kelas III: No Benefit, LOE A).

Selama beberapa tahun terakhir, infus cairan intravena dingin telah menjadi intervensi

pra-rumah sakit populer yang dapat mempengaruhi sistem perawatan. Inisiasi dari

strategi manajemen suhu dalam perjalanan ke rumah sakit dapat meningkatkan

probabilitas bahwa manajemen suhu terus dilakukan selama rawat inap. Efek samping

dari infus cepat cairan infus dingin dalam pengaturan pra-rumah sakit harus

dipertimbangkan terhadap efek positif potensi dari intervensi sebelumnya. Bukti saat ini

menunjukkan bahwa tidak ada manfaat langsung pada pasien dari intervensi ini dan

pemberian cairan intravena dalam pengaturan pra-rumah sakit memiliki beberapa potensi

bahaya, meskipun tidak ada peningkatan angka kematian secara keseluruhan. Apakah

metode berbeda atau perangkat untuk kontrol suhu di luar rumah sakit bermanfaat tidak

diketahui.

Menghindari Hipertermia

Setelah selesainya TTM untuk durasi set (seperti 24 jam), pendekatan optimal untuk

manajemen suhu selanjutnya masih belum diketahui. Pada review sistematis ILCOR

2015 mengevaluasi pendekatan untuk hipertermia pada presentasi (sebelum inisiasi TTM)
dan setelah rewarming (pemanasan kembali). Rekomendasi pengobatan untuk

mempertahankan suhu yang ditargetkan antara 32C dan 36C untuk pasien postarrest

(pasca serangan) akan mencegah hipertermia awal. Oleh karena itu, rekomendasi

pengobatan untuk menghindari hipertermia fokus pada periode pasca-rewarming.

Ikhtisari Bukti 2015

Studi observasional secara konsisten melaporkan bahwa demam pada pasien pasca

serangan jantung yang tidak diobati dengan TTM berhubungan dengan hasil yang

buruk.60-64

Setelah rewarming untuk normothermia dari TTM, banyak penelitian mencatat bahwa

demam terjadi pada proporsi signifikan dari pasien. 64-71 Terjadinya hipertermia selama

beberapa hari pertama setelah serangan jantung berhubungan dengan hasil yang buruk

pada 2 studi70,71 tetapi tidak pada studi yang lain.64-69

Baru- Rekomendasi 2015

Masuk akal untuk aktif mencegah demam pada pasien koma setelah TTM (Kelas IIb,

LOE C-LD).

Demam tidak akan terjadi selama 24 sampai 48 jam setelah serangan jantung saat

pasien diobati dengan TTM. Meskipun bukti yang mendukung menghindari hipertermia

lemah pada pasien pasca serangan, intervensi relatif jinak. Selain itu, demam

berhubungan dengan cedera neurologis memburuk pada pasien koma yang menerima

perawatan intensif untuk kondisi lainnya.72,73 Rekomendasi menghindari demam

didasarkan pada pendapat ahli bahwa prosedur yang relatif jinak wajar memberikan
potensi memburuknya cedera otak iskemik. Metode paling sederhana untuk mencapai

pencegahan hipertermia berkepanjangan dengan meninggalkan perangkat atau strategi

yang digunakan untuk TTM di tempat.

Perawatan Neurologis Lainnya

Pedoman 2010 menekankan perawatan neurokritis canggih untuk pasien yang memiliki

cedera otak setelah serangan jantung, termasuk electroencephalography (EEG) untuk

deteksi kejang, dan pengobatan yang tepat dari kejang. Review sistematis ILCOR 2015

mempertimbangkan deteksi dan pengobatan kejang.

Manajemen kejang

Ikhtisari Bukti 2015

Prevalensi kejang, status epileptikus nonconvulsive, dan aktivitas epileptiform lainnya di

antara pasien koma setelah serangan jantung diperkirakan 12% sampai 22%. Status

epileptikus nonconvulsive menjadi alasan bahwa pasien tidak terbangun dari koma. Tiga

seri kasus pada 47 pasien pasca serangan jantung yang dirawat karena kejang atau status

epileptikus dan menemukan bahwa hanya 1 pasien bertahan dengan fungsi neurologis

yang baik.77-79

Bukti yang ada tidak mendukung pemberian profilaksis dari obat antikonvulsan. Dua

uji klinis acak membandingkan antikonvulsan (thiopental dalam satu studi dan

diazepam74 dalam studi lain) terhadap plasebo dan tidak menemukan perbedaan dalam

hasil apapun ketika obat ini diberikan sesaat setelah ROSC. Selain itu, 1 uji klinis non

acak dengan kontrol riwayat tidak menemukan perbedaan hasil ketika kombinasi

thiopental dan phenobarbital81 diberikan setelah ROSC.

Pelepasan epileptiform berkepanjangan berhubungan dengan cedera otak sekunder

dalam situasi lain, membuat deteksi dan pengobatan status epileptikus nonconvulsive
menjadi prioritas.82 Tetapi tidak ada studi banding secara langsung pada pasien pasca

serangan jantung dari pengobatan kejang vs tidak mengobati kejang. Review sistematis

ILCOR 2015 tidak mengidentifikasi bukti bahwa 1 obat atau kombinasi obat tertentu

lebih unggul terhadap pengobatan aktivitas epileptiform setelah serangan jantung.

Terbaru - Rekomendasi 2015

EEG untuk diagnosis kejang harus segera dilakukan akan dan diinterpretasikan, dan harus

sering atau terus dipantau pada pasien koma setelah ROSC (Kelas I, LOE C-LD).

Beberapa rejimen antikonvulsan untuk pengobatan status epileptikus disebabkan oleh

etiologi lain yang dapat dipertimbangkan setelah serangan jantung (Kelas IIb, LOE C-

LD).

Perawatan Pernafasan

Pedoman 2010 menekankan identifikasi disfungsi paru setelah serangan jantung. Review

sistematis ILCOR 2015 mengevaluasi apakah strategi tertentu dari manajemen ventilator

harus digunakan untuk pasien pasca serangan, dengan fokus khusus pada kisaran target

dari PaCO2.

Ventilasi

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis memeriksa apakah ventilasi yang mencapai dan mempertahankan Pa

tertentu berhubungan dengan peningkatan hasil. Dua penelitian observasional83,84

menemukan hipokapnia berhubungan dengan hasil neurologis yang lebih buruk, dan 1

studi observasional menemukan hipokapnia berhubungan dengan kegagalan untuk

dipulangkan ke rumah.85 Studi observasional tidak menemukan hubungan konsisten

antara hiperkapnia dan hasil.83.86

Terbaru - Rekomendasi 2015


Mempertahankan Pa dalam kisaran fisiologis normal, memperhitungkan koreksi suhu

adalah wajar (Kelas IIb, LOE B-NR).

Normocarbia (end-tidal CO 30-40 mmHg atau Pa 35-45 mmHg) adalah tujuan masuk

akal kecuali pasien meminta pengobatan yang lebih individual. Target Pa lainnya dapat

ditoleransi untuk pasien tertentu. Misalnya Pa tinggi diperbolehkan pada pasien dengan

cedera paru akut atau tekanan saluran udara tinggi. Demikian juga, hipokapnia ringan

berguna sebagai pengukuran sementara ketika merawat edema serebral, tapi

hiperventilasi dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral. Kebutuhan untuk menghindari

potensi vasokonstriksi serebral diinduksi hiperventilasi perlu dipertimbangkan dengan

koreksi asidosis metabolik oleh hiperventilasi. Penyedia harus mencatat bahwa ketika

suhu pasien di bawah normal, nilai laboratorium yang dilaporkan dari Pa mungkin lebih

tinggi daripada nilai yang sebenarnya pada pasien.

Oksigenasi

Pedoman sebelumnya menyarankan bahwa titrasi optimal menghindari target oksigen

tambahan dari hyperoxia berkepanjangan. Episode hipoksia yang dapat menambah cedera

organ juga harus dicegah.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis diidentifikasi berdasarkan studi observasional terbaru yang

menunjukkan bahwa terlalu tinggi konsentrasi oksigen arteri (hiperoksia) dapat

membahayakan berbagai organ atau memperburuk hasil.87-89 Penelitian lain tidak

mengkofirmasi temuan ini.83,86,90-92 Satu percobaan acak kecil membandingkan 30%

oksigen inspired selama 60 menit setelah ROSC dibandingkan 100% oksigen inspired

selama 60 menit setelah ROSC tidak menemukan perbedaan dalam kelangsungan hidup

baik keluar rumah sakit debit atau kelangsungan hidup dengan hasil neurologis yang
menguntungkan.93 Kebanyakan penelitian hipoksia didefinisikan sebagai Pa kurang dari

60 mmHg, dan hyperoxia sebagai Pa lebih besar dari 300 mmHg. Tetapi batas atas dan

bawah optimal Pa tidak diketahui.

Pedoman 2010 mendefinisikan saturasi (Sa) oksigen arteri kurang dari 94% sebagai

hipoksemia, dan tidak ada data baru yang menunjukkan modifikasi ambang batas ini.

Meminimalkan risiko hyperoxia harus dipertimbangkan terhadap kebutuhan untuk

menghindari hipoksia, yang memiliki efek merugikan.88,91,94 Mencegah episode hipoksia

dianggap penting daripada menghindari potensi risiko hyperoxia.

Baru dan Terbaru- Rekomendasi 2015

Untuk menghindari hipoksia pada orang dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung,

wajar untuk menggunakan konsentrasi oksigen tertinggi yang tersedia sampai saturasi

oksihemoglobin arteri atau tekanan parsial oksigen arteri dapat diukur (Kelas IIa, LOE C-

EO).

Ketika sumber daya tersedia untuk titrasi F dan untuk memantau saturasi

oksihemoglobin, wajar untuk menurunkan F saat saturasi oksihemoglobin 100%, tersedia

saturasi oksihemoglobin dapat dipertahankan pada 94% atau lebih besar (Kelas IIa, LOE

C-LD).

Dalam waktu singkat setelah ROSC, pasien memiliki vasokonstriksi perifer yang

membuat pengukuran saturasi oksihemoglobin oleh pulse oximetry (oksimetri pulsa) sulit

atau tidak dapat diandalkan. Dalam situasi ini, pengambilan sampel darah arteri

diperlukan sebelum titrasi F. Upaya untuk membatasi konsentrasi oksigen inspired

mengandalkan tersedianya peralatan yang tepat. Misalnya, blender oksigen tidak tersedia

segera setelah kembali dari pulse, dan rekomendasi ini mengingatkan penyedia
menggunakan perangkat bag-mask dan tabung oksigen untuk memberikan konsentrasi

oksigen tertinggi yang tersedia sampai titrasi dilakukan.

Intervensi Perawatan Kritis lainnya

Kontrol glukosa

Pedoman 2010 mengakui bahwa konsentrasi glukosa darah optimal dan strategi

intervensi untuk kontrol glukosa darah pada periode pasca serangan jantung tidak

diketahui. Kontrol glikemik pada pasien sakit kritis masih diperdebatkan, dan upaya

mengontrol erat glukosa pada tingkat rendah berhubungan dengan peningkatan frekuensi

episode hipoglikemik yang dapat merugikan.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 tidak menemukan bukti baru bahwa berbagai target

khusus untuk manajemen glukosa darah meningkatkan hasil klinis secara relevan setelah

serangan jantung. Satu uji coba acak pada pasien pasca serangan jantung dibandingkan

secara ketat (72-108 mg/dL) versus kontrol glukosa sedang (108-144 mg/dL), tidak

menemukan perbedaan dalam mortalitas 30 hari.95 Satu studi sebelum dan sesudah

bundel perawatan mencakup kisaran glukosa target (90-144 mg/dL) melaporkan

kelangsungan hidup yang lebih baik dan pemulihan fungsional di RS, tetapi efek dari

kontrol glukosa tidak bisa lepas dari sisa bundel.37 Tidak ada data menunjukkan bahwa

pendekatan manajemen glukosa yang dipilih untuk pasien sakit kritis lainnya harus

dimodifikasi untuk pasien serangan jantung.96-98

Terbaru - Rekomendasi 2015

Manfaat setiap kisaran target khusus dari manajemen glukosa tidak pasti pada orang

dewasa dengan ROSC setelah serangan jantung (Kelas IIb, LOE BR).

Prognosis Hasil
Pedoman 2010 membahas penggunaan pemeriksaan klinis, pengukuran elektropsikologi,

pencitraan, dan evaluasi darah atau penanda cairan cerebrospinal dari cedera otak untuk

memperkirakan prognosis perbaikan neurologis pada pasien koma setelah serangan

jantung. Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa banyak penelitian dari akurasi

diagnostik klinis, modalitas elektropsikologi, modalitas pencitraan, dan spidol darah

untuk memprediksi hasil neurologis pada pasien pasca serangan jantung koma yang

menerima TTM, dan memeriksa studi terbaru dari modalitas tersebut pada pasien koma

pasca serangan jantung yang tidak menerima TTM. Update Pedoman untuk progonosis

juga telah diusulkan oleh organisasi internasional lainnya.99

Kebanyakan penelitian meneliti akurasi tes diagnostik untuk memprediksi hasil yang

buruk (seperti yang didefinisikan oleh nilai Cerebral Performance Category/Kategori

Kinerja Cerebral dari 3 sampai 5) dan fokus pada pasien yang menerima TTM dengan

tujuan 32C sampai 34C. Kelompok menulis mengasumsikan bahwa keakuratan tes

prognostik sama pada pasien yang menerima TTM dengan tujuan 36C ketika sedasi dan

kelumpuhan sama digunakan seperti pada pasien yang menerima TTM dengan tujuan

32C sampai 34C. Menyadari perlunya kepastian tinggi ketika memprediksi bahwa hasil

akan menurun, kelompok menulis fokus pada rekomendasi tes diagnostik dimana review

sistematis mengidentifikasi tingkat positif palsu (FPR, false-positive rates) mendekati

0%, dengan interval kepercayaan 95% sempit (CI; 0%-10%).

Dokter berpengalaman harus memilih tes yang tepat dan studi untuk setiap pasien.

Beberapa pasien sembuh dengan cepat dan memerlukan pengujian khusus. Untuk pasien

lain, prediksi lintasan pemulihan mereka mustahil meskipun mengumpulkan setiap tes

dan studi pencitraan studi yang tersedia. Rekomendasi berikut ini dirancang untuk
memberikan bimbingan kepada dokter tentang kinerja temuan dan tes khusus, mengakui

bahwa tidak setiap pasien membutuhkan setiap studi.

Waktu Prediksi Hasil

Hal penting untuk mempertimbangkan waktu optimal untuk prognosis pasien pasca

serangan jantung. Pada 2015, gugus tugas ILCOR mengevaluasi waktu prognosis pasien

yang menerima TTM dan yang tidak menerima TTM.

Ikhtisari Bukti 2015

Obat penenang atau blocker neuromuskuler diberikan selama TTM dan dapat

dimetabolisme lebih lambat pada pasien pasca serangan jantung, dan otak cedera lebih

sensitif terhadap efek depresan dari berbagai obat. Sedasi sisa atau kelumpuhan dapat

membaurkan akurasi pemeriksaan klinis.100,101 Waktu optimal untuk prognosis adalah

ketika FPR dari berbagai alat prognostik mendekati nol. Investigasi menyarankan bahwa

perlu waktu untuk porognosis selama minimal 72 jam setelah ROSC untuk

meminimalkan tingkat hasil positif palsu pada pasien yang tidak mengalami TTM 102 dan

menunggu beberapa waktu setelah kembali dari normothermia bagi mereka yang

menggunakan TTM.103

Baru dan terbaru- Rekomendasi 2015

Waktu awal untuk prognosis menggunakan pemeriksaan klinis pada pasien yang diobati

dengan TTM, di mana sedasi atau kelumpuhan menjadi pembaur, 72 jam setelah kembali

ke normothermia (Kelas IIb, LOE C-EO).

Kami merekomendasikan waktu awal untuk meramalkan hasil neurologis rendah

menggunakan pemeriksaan klinis pada pasien yang tidak diobati dengan TTM adalah 72

jam setelah serangan jantung (Kelas I, LOE B-NR). Waktu sampai prognosis bisa lebih
lama dari 72 jam setelah serangan jantung jika efek residu sedasi atau kelumpuhan

membaurkan pemeriksaan klinis (Kelas IIa, LOE C-LD).

Secara operasional, waktu prognosis biasanya 4,5-5 hari setelah ROSC untuk pasien

yang diobati dengan TTM. Pendekatan ini meminimalkan kemungkinan memperoleh

hasil positif palsu (yaitu tidak akurat menunjukkan hasil buruk) karena depresi akibat

obat fungsi neurologis. Dalam membuat rekomendasi ini, diakui bahwa dalam beberapa

kasus, penarikan dukungan terhadap kehidupan dapat terjadi tepat sebelum 72 jam karena

penyakit terminal yang mendasari, herniasi otak, atau situasi nonsurvivable lainnya.

Temuan Pemeriksaan Klinis yang Memprediksi Hasil

Prediksi hasil berdasarkan pemeriksaan klinis memberikan tantangan. ILCOR Advanced

Life Support Task Force 2015, mengevaluasi serangkaian temuan ujian klinis untuk

menentukan nilai mereka terhadap prediksi hasil.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa refleks cahaya pupil, refleks kornea, dan

respon motorik untuk prediksi pemulihan fungsional rendah pada pasien yang diobati

dengan TTM. Tidak adanya refleks cahaya pupil secara bilateral pada 72-108 jam setelah

serangan jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR dari 1% (95%CI, 0%-

3%). Tidak adanya refleks kornea secara bilateral pada 72-120 jam setelah serangan

jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 2% FPR (95%CI, 0%-7%). Respon

sikap atau bukan motorik ekstensor untuk nyeri pada 36-108 jam setelah serangan
jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR 10% (95%CI, 7%-15%). Tidak

adanya refleks cahaya papiler pada 72-108 jam mencapai FPR 0% (95%CI, 0%-3%).

Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, tidak adanya refleks cahaya pupil 72 jam

setelah serangan jantung memprediksi hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-

8%). Tidak adanya refleks kornea dalam 24 jam dan 48 jam setelah serangan jantung

diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR dari 17% (95%CI, 9%-27%) dan FPR

dari 7% (95%CI, 2%-20%). Respon sikap atau bukan motorik ekstensor untuk nyeri pada

72 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagia hasil yang buruk, dengan 15% FPR

(95%CI, 5%-31%). Seperti pada pasien dengan pengobatan TTM, tidak adanya refleks

cahaya pupil pada 72-108 jam mencapai 0% FPR (95%CI, 0%-8%).

Review sistematis ILCOR 2015 membedakan mioklonus dari status mioklonus

(kontinu, tersentak mioklonik berulang berlangsung lebih dari 30 menit) pada pasien

yang diobati dengan TTM. Setiap mioklonus dalam waktu 72 jam setelah serangan

jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 5% FPR (95%CI, 3%-

8%).78,104,110,111,118,119 Dalam 1 studi,112 adanya mioklonus dalam waktu 7 hari setelah ROSC

diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan sensitivitas 11% FPR (95%CI, 3%-26%) dan

54% FPR (95%CI, 41%-66%). Dalam 3 penelitian, 75,107,108 adanya status mioklonus

(didefinisikan sebagai mioklonus umum dan berkepanjangan terus menerus) dalam waktu

72-120 jam setelah ROSC diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI,

0%-4%). Tetapi beberapa seri melaporkan pemulihan neurologis yang baik di mioklonus

onset awal dan mioklonus berkepanjangan berkembang menjadi mioklonus kronis

(sindrom Lance-Adams).118,121-123 Adanya mioklonus bukan prediktor yang dapat

diandalkan terhadap pemulihan fungsional rendah, tetapi status mioklonus selama 72 jam

pertama setelah serangan jantung mencapai FPR 0% (95%CI, 0%-4%).


Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, status mioklonus pada penerimaan (FPR,

0%; 95%CI, 0%-5%) 24 jam setelah serangan jantung (FPR, 0%; 95%CI, 0%-7%) atau

dalam waktu 72 jam dari serangan jantung (FPR, 0%; 95%CI, 0%-14%) berhubungan

dengan hasil buruk. Studi yang lebih lama kurang tepat dalam membedakan mioklonus

dari status mioklonus, menurunkan kepercayaan nilai prediksi yang diestimasi.

Baru dan Terbaru- Rekomendasi 2015

Pada pasien koma yang tidak diobati dengan TTM, tidak adanya refleks pupil terhadap

cahaya pada 72 jam atau lebih setelah serangan jantung adalah wajar yang dapat

digunakan untuk memprediksi hasil neurologis rendah (FPR, 0%; 95%CI, 0%- 8%; Kelas

IIa, LOE B-NR).

Pada pasien koma yang dirawat dengan TTM, tidak adanya refleks pupil terhadap

cahaya pada 72 jam atau lebih setelah serangan jantung berguna untuk memprediksi hasil

neurologis buruk (FPR, 1%; 95%CI, 0%-3%, Kelas I, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa, FPR tidak dapat diterima, temuan tidak adanya

gerakan motorik atau sikap ekstensor tidak harus digunakan sendiri untuk memprediksi

hasil neurologis rendah (FPR, 10%; 95%CI, 7%-15% untuk FPR, 15% ; 95%CI, 5%-

31%; Kelas III: Harm, LOE B-NR). Pemeriksaan motorik bisa menjadi sarana wajar

untuk mengidentifikasi populasi yang membutuhkan pengujian prognostik lebih lanjut

untuk memprediksi hasil yang buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa adanya mioklonus, membedakan status mioklonus,

sebaiknya tidak digunakan untuk memprediksi hasil neurologis buruk karena tingginya

FPR (FPR, 5%, 95%CI, 3%-8% untuk FPR, 11%; 95%CI, 3%-26%; Kelas III: Harm,

LOE B-NR).
Dalam kombinasi dengan tes diagnostik lainnya pada 72 jam atau lebih setelah

serangan jantung, adanya status mioklonus selama 72-120 jam pertama setelah serangan

jantung adalah penemuan yang wajar untuk membantu memprediksi hasil neurologis

buruk (FPR, 0%; 95%CI, 0%-4%; Kelas IIa, LOE B-NR).

Temuan EEG untuk Memprediksi Hasil

EEG adalah alat yang digunakan secara luas untuk menilai aktivitas kortikal otak dan

mendiagnosis kejang. EEG adalah alat standar yang digunakan untuk menilai aktivitas

listrik otak (yaitu, irama EEG) dan aktivitas paroksismal (yaitu, kejang dan semburan).

EEG telah digunakan secara luas dalam diagnosis kejang dan prognosis setelah serangan

jantung, kurangnya terminologi EEG standar menjadi keterbatasan utama dalam

penelitian dan praktek.126

Ikhtisari Bukti 2015

Pada pasien yang diobati dengan TTM, review sistematis ILCOR 2015 mengidentifikasi

EEG dengan penekanan burst (sembaran), aktivitas epileptiform, dan reaktivitas sebagai

prediktor potensi hasil yang buruk. Dua penelitian melaporkan bahwa penekan burst pada

awal EEG diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-5%), 127,128

tetapi 2 penelitian lain melaporkan bahwa EEG selama TTM diprediksi sebagai hasil

yang buruk, dengan 6% FPR (95%CI, 1%-15%). Penekan burst setelah rewarming

(pemanasan kembali) berhubungan dengan hasil buruk128 (FPR, 0%; 95%CI, 0%-5%).

Beberapa penelitian melaporkan hasil yang baik meskipun adanya pelepasan epileptiform

selama TTM. Dalam beberapa kasus seri, tidak ada pasien dengan kejang electrographic

selama atau setelah TTM memiliki hasil yang baik,78,110,130-132 tetapi penelitian lain

melaporkan kasus dengan hasil yang baik ketika kejang terjadi terhadap adanya EEG
reaktif. Tidak adanya reaktivitas EEG selama TTM diprediksi sebagai hasil yang buruk,

dengan FPR dari 2% (95%CI, 1%-7%), 78,111,119 dan tidak adanya reaktivitas EEG setelah

rewarming diprediksi sebagia hasil yang buruk, dengan FPR 0% (95%CI, 0%-3%). 78,110,111

EEG tegangan rendah,128 Indeks bispectral rendah,133 dan nilai EEG78 tidak dipercaya

berhubungan dengan hasil yang buruk.

Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, review sistematis ILCOR 2015

mengidentifikasi nilai EEG, penekan burst, dan amplitudo sebagai prediktor potensi hasil

yang buruk. Nilai EEG 4-5 pada 72 jam atau kurang setelah serangan jantung diprediksi

sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-8%), 134-136 dan penekan burst

pada 72 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagia hasil yang buruk, dengan FPR

0% (95%CI, 0%-11%).114 Nilai EEG tidak didefinisikan secara konsisten antara studi.

EEG tegangan rendah ( 20 sampai 21V) diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan

0% FPR (95%CI, 0%-5%) dalam waktu 48 jam setelah serangan jantung (1 studi) 116 dan

dengan 0% FPR (95%CI, 0%-11%) pada 72 jam setelah serangan jantung. 114 Tetapi

tegangan rendah EEG tidak dapat diandalkan, karena berbagai faktor teknis dapat

mempengaruhi amplitudo EEG.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Pada pasien koma pasca serangan jantung yang dirawat dengan TTM, masuk akal untuk

mempertimbangkan tidak adanya persistensi reaktivitas EEG terhadap rangsangan

eksternal pada 72 jam setelah serangan jantung, dan penekan burst secara terus-menerus

pada EEG setelah rewarming, untuk memprediksi hasil yang buruk (FPR, 0%; 95%CI,

0%-3%; Kelas IIb, LOE B-NR).


Status epilepticus intraktabel dan persistensi gigih (lebih dari 72 jam) dengan tidak

adanya reaktivitas EEG terhadap rangsangan eksternal masuk akal untuk memprediksi

hasil yang buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Pada pasien koma pasca serangan jantung yang tidak diobati dengan TTM, masuk akal

untuk mempertimbangkan adanya penekan burst pada EEG pada 72 jam atau lebih

setelah serangan jantung, dalam kombinasi dengan prediktor lain, untuk memprediksi

hasil neurologis buruk (FPR, 0%; 95%CI, 0%-11%; Kelas IIb, LOE B-NR).

Membangkitkan Potensi untuk Memprediksi Hasil

Pedoman 2010 menyarankan bahwa membangkitkan potensi somatosensori (SSEPs,

somatosensory evoked potentials) dapat digunakan sebagai alat prognostik dalam

keselamatan terhadap serangan jantung. Gelombang N20 direkam dari daerah

somatosensori korteks primer setelah stimulasi saraf median dievaluasi sebagai prediktor

pemulihan neurologis pada pasien pasca serangan jantung.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis 2015 menemukan bahwa pada pasien koma setelah resusitasi dari

serangan jantung dan diobati dengan TTM, tidak adanya N20 secara bilateral sangat

prediktif dari hasil yang buruk. Tidak adanya N20 selama TTM diprediksi sebagai hasil

yang buruk, dengan 2% FPR (95%CI, 0%-4%).104-106,108,110-112,119,139,140 Tidak adanya N20

setelah rewarming diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 1% FPR (95%CI, 0%-

3%).104-106,108,110-112,119,130,140 Satu kehati-hatian tentang data ini adalah bahwa SSEP

digunakan oleh penyedia layanan kesehatan dan keluarga sebagai parameter untuk

penarikan terapi penunjang kehidupan baik dalam studi103 dan dalam perawatan samping

tempat tidur, sebuah praktek yang dapat menyediakan akurasi prediksi tes secara jelas.
Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, tidak adanya N20 secara bilateral

memprediksi hasil yang buruk pada 24, 48, atau 72 jam setelah serangan jantung (FPR,

0%; 95%CI, 0%-3% dan 0%-12%).115,138,141-149

Hanya 1 kasus hasil positif palsu dari tidak adanya SSEP pada pasien yang tidak

diobati dengan TTM diidentifikasi. Sekali lagi, studi ini memungkinkan memperlakukan

tim agar bertindak berdasarkan hasil SSEP, berpotensi memberikan keakuratan tes.138,150

Terbaru - Rekomendasi 2015

Pada pasien koma setelah resusitasi dari serangan jantung terlepas dari pengobatan

dengan TTM, wajar untuk mempertimbangkan tidak adanya gelombang SSEP N20 secara

bilateral pada 24 sampai 72 jam setelah serangan jantung atau setelah rewarming

prediktor dari hasil yang buruk (FPR, 1%; 95%CI, 0%-3%; Kelas IIa, LOE B-NR).

Perekaman SSEP membutuhkan keterampilan dan pengalaman yang sesuai, dan

kehati-hatian harus dilakukan untuk menghindari gangguan listrik dari artefak otot atau

dari lingkungan unit perawatan intensif. Tetapi obat penenang atau perubahan suhu

mempengaruhi SSEP kurang dibandingkan mempengaruhi EEG atau pemeriksaan klinis.


138,150

Uji Pencitraan untuk Memprediksi Hasil

Pedoman sebelumnya tidak menyarankan uji pencitraan khusus untuk prognosis koma

pasca serangan jantung. Studi pencitraan otak, termasuk computed tomography (CT) atau

magnetic resonance imaging (MRI) dapat menentukan cedera otak struktural atau

mendeteksi cedera fokal. Pada CT otak, beberapa pasien pasca serangan jantung

menunjukkan edema otak, dapat diukur sebagai rasio abu-abu putih (GWR, gray-white
ratio), didefinisikan sebagai rasio antara redaman x-ray diukur dalam unit Hounsfeld dari

materi abu-abu dan materi putih. Otak normal memiliki GWR sekitar 1,3 dan jumlah ini

menurun dengan adanya edema. Otak edema pada MRI merupakan penanda sensitif

cedera fokal dan terdeteksi dengan pembatasan difusi pada urutan pencitraan tertimbang

difusi (DWI, diffusion-weighted imaging) dan dapat diukur dengan menggunakan

koefisien difusi jelas (ADC, apparent diffusion coefficient). Nilai ADC normal berkisar

antara 700 dan 800 10-6 mm2/s dan menurun dengan edema.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 mengidentifikasi 4 studi CT scan yang dilakukan dalam

2 jam setelah serangan jantung pada pasien yang diobati dengan TTM. Sebuah GWR

berkurang pada tingkat basal ganglia pada CT otak diprediksi sebagai hasil yang buruk,

dengan FPR mulai dari 0% sampai 8%.105,153-155 Teknik pengukuran dan ambang batas

untuk GWR bervariasi antara studi. Edema serebral global dari CT otak pada median 1

hari setelah serangan jantung juga diprediksi sebagai hasil yang buruk (FPR, 0%; 95%CI,

0%-5%). Review sistematis ILCOR 2015 menemukan 3 penelitian dari CT scan pada

pasien yang tidak diobati dengan TTM. Pada 72 jam setelah serangan jantung, adanya

pembengkakan otak difus pada CT diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR

0%160 (95%CI, 0%-45%).156 Dalam 2 penelitian, GWR antara nucleus caudatus dan

posterior limb dari kapsul internal di bawah 1,22 dalam waktu 24 jam (FPR, 0%; 95%CI,

0%-28%) atau di bawah 1,18 dalam waktu 48 jam (FPR, 17%; 95%CI, 0%-64%) setelah

serangan jantung diprediksi sebagia hasil yang buruk.

Pada pasien yang diobati dengan TTM, review sistematis 2015 mengidentifikasi dua

studi yang berhubungan dengan temuan MRI terhadap hasil. Adanya volume otak lebih
dari 10% dengan ADC kurang dari 650 10 -6 mm2/s diprediksi sebagai hasil yang buruk

(FPR, 0%; 95%CI, 0%-78%). ADC rendah dalam tingkat putamen, thalamus atau korteks

oksipital, diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, dari 0%-24%), 150

meskipun ambang ADC pada masing-masing daerah bervariasi.

Pada pasien yang tidak diobati dengan TTM, 6 studi berhubungan dengan temuan MRI

untuk hasil yang buruk. Kelainan DWI difus pada korteks atau batang otak pada median

80 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR

(95%CI, 0%-35%). Perubahan DWI secara luas (korteks, ganglia basalis, dan cerebellum)

diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan FPR 0% (95%CI, 0%-45%). 161 ADC seluruh

Otak kurang dari 665 10-6 mm2/s diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR

(95%CI, 0%-21%).162 Lebih dari 10% volume otak dengan ADC kurang dari 650 10 -6

mm2/s diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-28%). ADC di

bawah ambang batas pada berbagai tingkat putamen, thalamus, korteks oksipital atau

kurang dari 120 jam setelah serangan jantung diprediksi sebagai hasil yang buruk, dengan

0% FPR (95%CI, 0%-31%). Adanya DWI global kortikal luas atau perubahan pemulihan

inversi dengan cairan dilemahkan dalam waktu 7 hari dari hasil yang buruk dalam

memprediksi serangan, dengan 0% FPR (95%CI, 0%-78%). 117,152

Pengujian MRI sulit dilakukan pada pasien yang tidak stabil, yang dapat menyebabkan

bias seleksi. Studi melaporkan bahwa perubahan DWI paling jelas lebih dari 48 jam

setelah serangan jantung, dengan sebagian besar studi meneliti pasien 3-7 hari setelah

serangan jantung.150

Baru- Rekomendasi 2015

Pada pasien koma setelah resusitasi dari serangan jantung dan tidak diobati dengan TTM,

masuk akal untuk menggunakan pengurangan yang ditandai dari GWR pada CT otak
yang diperoleh dalam waktu 2 jam setelah serangan jantung untuk memprediksi hasil

yang buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Wajar untuk mempertimbangkan pembatasan luas dari difusi pada MRI otak pada 2-6 hari

setelah serangan jantung dalam kombinasi dengan prediktor yagn ditetapkan lainnya untuk

memprediksi hasil neurologis buruk (Kelas IIb, LOE B-NR).

Akuisisi dan interpretasi studi pencitraan belum sepenuhnya menjadi standar dan

menjadi subjek variabilitas interobserver. Selain itu, rekomendasi untuk studi pencitraan

otak terhadap prognosis yang dibuat dengan asumsi bahwa pencitraan dilakukan di pusat-

pusat dengan keahlian pada bidang ini.

Penanda Darah untuk Memprediksi Hasil

Banyak spidol darah telah diuji untuk prognosis pasien pasca serangan jantung. ILCOR

Advanced Life Support Task Force 2015 mengevaluasi apakah penanda darah dapat

digunakan sendiri atau bersama dengan pengujian neurologis lain untuk meramalkan

hasil pada pasien pasca serangan.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa banyak studi penanda darah untuk

memprediksi hasil neurologis pada berbagai waktu setelah serangan jantung, baik pada

pasien yang diobati dan tidak diobati dengan TTM. Enolase khusus neuron (NSE,

neuron-specific enolase) dan S-100B adalah 2 spidol darah yang paling sering diuji.

Studi dari NSE dan S-100B melaporkan bahwa tingkat S-100B awal lebih tinggi pada

pasien dengan hasil buruk dibandingkan dengan pasien dengan hasil baik, dan tingkat

NSE akan meningkat selama 72 jam pada pasien dengan hasil buruk dibandingkan

dengan pasien dengan hasil baik. Tetapi penelitian tidak mengidentifikasi tingkat darah
khusus dari protein yang memungkinkan prediksi hasil neurologis kurang dengan

spesifisitas yang sempurna dan interval kepercayaan yang sempit. Oleh karena itu, tidak

ada nilai ambang batas yang memungkinkan prediksi hasil buruk dengan kepercayaan

diidentifikasi.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Mengingat kemungkinan FPR tinggi, kadar NSE dan S-100B tidak boleh digunakan

sendiri untuk memprediksi hasil neurologis buruk (Kelas III: Harm, LOE C-LD).

Ketika dilakukan dengan uji prognostik lainnya pada 72 jam atau lebih setelah

serangan jantung, masuk akal untuk mempertimbangkan nilai-nilai serum tinggi NSE

pada 48 sampai 72 jam setelah serangan jantung untuk mendukung prognosis dari hasil

neurologis buruk (Kelas IIb, LOE B- NR), terutama jika pengambilan sampel diulang

mengungkapkan nilai-nilai tetap tinggi (Kelas IIb, LOE C-LD).

Standar laboratorium untuk NSE dan pengukuran S-100B bervariasi antara pusat,

membuat perbandingan nilai absolut sulit dilakukan. Kinetika tanda tersebut belum

diteliti, khususnya selama atau setelah TTM pada pasien serangan jantung. Akhirnya,

NSE dan S-100B tidak spesifik untuk kerusakan saraf dan dapat dihasilkan dari sumber

sistem saraf pusat ekstra sentral (hemolisis, tumor neuroendokrin, pleksus myenteric,

otot, dan kerusakan jaringan adiposa). Jika perawatan tidak diambil ketika tingkat NSE

digambarkan dan jika beberapa titik waktu tidak dinilai, hasil positif palsu dapat terjadi

secara sekunder untuk hemolisis. Semua keterbatasan ini mengarahkan kelompok

menulis untuk menyimpulkan bahwa NSE harus dibatasi untuk uji konfirmasi

dibandingkan metode utama untuk memperkirakan prognosis.


Donor organ

Pedoman 2010 menekankan bahwa pasien dewasa dengan perkembangan mengarah pada

kematian otak setelah resusitasi dari serangan jantung harus dipertimbangkan untuk

melakukan donor organ.

Ikhtisari Bukti 2015

Review sistematis ILCOR 2015 mengakui tingkat keberhasilan transplantasi organ ketika

diambil dari donor orang dewasa dan anak dimana pasien mengalami kematian atau

kematian otak setelah serangan jantung. Pasien pasca serangan jantung meningkatkan

proporsi donor organ. Ketika pasien sebelumnya telah memiliki resusitasi

cardiopulmonary dan melakukan donor organ, setiap donor menyediakan rata-rata 3,9 178

atau 2,9177 organ. Beberapa studi tidak menemukan perbedaan dalam fungsi jangka

panjang langsung atau donor organ dengan kematian otak setelah serangan jantung bila

dibandingkan dengan donor yang dari kematian otak dari penyebab lain. Selain itu,

beberapa pasien mengalami penarikan dukungan kehidupan setelah serangan jantung

sebagai konsekuensi dari kegagalan dalam peningkatan neurologis atau sebagai bagian

dari perkembangan, yang dapat menyebabkan kematian kardiovaskular dalam kerangka

waktu yang dapat diprediksi, memungkinkan sumbangan ginjal atau hati. Transplantasi

organ donor juga memiliki tingkat keberhasilan yang sebanding dengan donor yang sama

dengan kondisi lain. Studi melakukan penelitian pada hati orang dewasa,177,179-185 hati

anak,177,186-189 paru-paru orang dewasa,177,183,190 paru-paru anak,177 ginjal orang dewasa,177,191

ginjal anak,177,188 hati orang dewasa,177,179 hati anak, usus orang dewasa,177,192 dan usus

anak.177 Akhirnya, sumbangan jaringan (kornea, kulit, dan tulang) hampir selalu mungkin

dilakukan jika pasien mengalami kematian pasca serangan jantung.


Beberapa program telah mengembangkan prosedur pemulihan ginjal dan hati ketika

pengembalian pulsa tidak dapat dicapai. Program yang ada bergantung pada dukungan

secara terus menerus terhadap sirkulasi mekanik dan mobilisasi yang sangat cepat dari

ahli bedah dan tim transplantasi setelah seorang pasien tiba-tiba dinyatakan meninggal.

Sumber daya untuk mencapai sumbangan donor ini memerlukan persiapan kelembagaan

signifikan. Program-program ini juga membutuhkan perlindungan secara hati-hati dan

bijaksana untuk mencegah upaya sumbangan donor dari mengganggu upaya resusitasi

yang sedang berlangsung. Rata-rata 1,5193 atau 3,2194 organ diperoleh dari masing-masing

donor dalam program ini. Fungsi ginjal orang dewasa195-197 atau hati orang dewasa hati

dari donor ini sama dengan 1 tahun, dan 5 tahun setelah transplantasi.

Baru dan Terbaru - Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang diresusitasi dari serangan jantung

selanjutnya berkembang menjadi kematian atau kematian otak dievaluasi untuk donasi

organ (Kelas I, LOE B-NR).

Pasien yang tidak memiliki ROSC setelah upaya resusitasi dan akan memiliki

penghentian upaya yang dapat mempertimbangkan sumbangan ginjal atau hati dalam

pengaturan di mana program ini ada (Kelas IIb, LOE B-NR). Etika dan aspek praktis dari

program ini cukup kompleks dan di luar lingkup ulasan ini.

Kesimpulan dan Arah Masa Depan

Bidang perawatan pasca serangan jantung telah meningkatkan selama dekade terakhir

dalam hal kekakuan dan kedalaman studi. Investigasi selama periode ini menggambarkan

heterogenitas pasien yang dirawat di rumah sakit setelah serangan jantung dalam hal
etiologi, penyakit komorbiditas, dan keparahan penyakit. Percobaan intervensi masa

depan idealnya harus dirancang untuk memperhitungkan heterogenitas pasien dan fokus

pada intervensi subkelompok tertentu yang paling mungkin untuk mendapatkan manfaat.

Dengan menyesuaikan intervensi untuk fisiologi pasien dan penyakit, kemungkinan besar

terdapat terapi yang tepat dan akan disesuaikan dengan pasien yang akan mendapatkan

manfaat.

Bab 9: Sindrom Koroner Akut

Petunjuk Asosiasi Jantung Amerika tahun 2015 yang diperbaharui untuk Resusitasi
Jantung dan Paru dan Perawatan Emergensi Kardiovaskular
Pendahuluan

Dokter sering berjuang dengan ketidakpastian dan kompleksitas dalam menentukan

pengobatan yang mengarah pada hasil optimal untuk pasien individu. Penelitian ilmiah

memberikan informasi tentang bagaimana populasi pasien memberikan respon terhadap

rejimen pengobatan, dan informasi ini dikombinasikan dengan pengetahuan tentang


masing-masing pasien, dapat membantu sebagai panduan terhadap keputusan klinisi atau

dokter.

Pengantar

Rekomendasi dalam American Heart Association (AHA) Guidelines Update for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, 2015 didasarkan

pada proses review bukti yang dimulai oleh International Liaison Committee on

Resuscitation (ILCOR) setelah publikasi International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

Recommendations, 20101,2 dan selesai pada Februari 2015.3,4

Dalam proses review bukti secara mendalam, ILCOR memeriksa topik dan

selanjutnya menghasilkan daftar prioritas pertanyaan untuk review sistematis. Pertanyaan

pertama kali dirumuskan dalam format PICO (population/populasi,

intervention/intervensi, comparator/pembanding, outcome/hasil),5 dan strategi pencarian

selanjutnya dan kriteria inklusi dan eksklusi ditetapkan dan pencarian untuk artikel yang

relevan dilakukan. Bukti dievaluasi oleh gugus tugas ILCOR dengan menggunakan

pendekatan metodologi standar yang diusulkan oleh Kelompok Kerja Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).6

Kualitas bukti dikategorikan berdasarkan metodologi penelitian dan domain 5 inti

GRADE dari risiko bias, inkonsistensi, indirectness/ketidaklangsungan, ketidaktepatan,

dan pertimbangan lainnya (termasuk bias publikasi). Selanjutnya rekomendasi

pengobatan berdasarkan konsensus dibuat.

Untuk membuat AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015 ini, AHA

membentuk 15 kelompok menulis, dengan fokus pada menghindari konflik kepentingan,

untuk menilai rekomendasi pengobatan ILCOR, dan menulis rekomendasi pengobatan


AHA dengan menggunakan sistem AHA Class of Recommendation and Level of

Evidence (LOE). Rekomendasi dibuat dalam Guidelines Update for CPR and ECC, 2015

sebagai bahan informasi untuk rekomendasi ILCOR dan klasifikasi GRADE, dalam

konteks penyampaian perawatan medis di Amerika Utara. Dalam versi online publikasi

ini, link hidup disediakan sehingga pembaca dapat terhubung langsung ke review

sistematis website Scientific Evidence Evaluation and Review System (SEERS). Link ini

ditunjukkan dengan kombinasi superscript huruf dan angka (misalnya, ACS 873).

Guidelines Update (Update Pedoman) 2015 memberikan rekomendasi untuk

perawatan pasien dengan sindrom koroner akut (ACS, acute coronary syndromes).

Rekomendasi yang dibuat adalah update Pedoman 2010 dan mencakup isu-isu yang

dibahas pada tahun 2015. ILCOR ACS Task Force tidak melakukan review pada bidang

di mana ia menemukan kekurangan bukti baru antara tahun 2010 dan 2015; Pedoman

2010 tidak melakukan review bidang-bidang ini sampai saat ini. Misalnya, pemberian

asam asetilsalisilat yang terbukti bermanfaat dalam ACS dan direkomendasikan oleh

Pedoman 2010.7 Asam asetilsalisilat tidak ditinjau oleh ACS Task Force pada tahun 2015,

sehingga rekomendasi 2010 harus digunakan. (Catatan: Bagian Pertolongan Pertama dari

Update Pedoman 2015 membuat rekomendasi tentang pemberian asam asetilsalisilat oleh

personil nonmedis - lihat Bagian 15: Pertolongan Pertama). Rekomendasi yang tidak

memberikan review pada 2015 tetapi akan ditinjau dan dimasukkan dalam AHA

Guidelines for CPR and ECC di masa depan atau dalam Pedoman ACC/AHA terbaru.8-10

Tabel rekomendasi dibuat dalam pembaruan ini, serta rekomendasi dalam Bagian 10:

Sindrom Koroner Akut dari Pedoman 2010,7 dapat ditemukan dalam Lampiran.
Pedoman 2015 untuk ACS diarahkan pada praktisi yang memberikan perawatan untuk

pasien yang diduga ACS dari waktu kontak medis pertama sampai disposisi dari

departemen darurat (ED, emergency department). Penyedia layanan selama ini termasuk

dispatcher layanan medis darurat (EMS, emergency medical service), responden pertama,

EMT-B, paramedis, perawat, dokter, dan praktisi independen lainnya.

Metodologi

ILCOR melakukan 18 ulasan sistematik (14 berdasarkan studi meta-analisis) pada lebih

dari 110 studi yang relevan dengan masa 40 tahun. Berdasarkan ulasan tersebut, ACS

Writing Grup (Kelompok Menulis ACS) menilai bukti dan memberikan LOE

menggunakan definisi AHA. LOE memberikan dukungan intervensi terhadap kelas atau

kekuatan dari rekomendasi dimana kelompok menulis ditugaskan. Pembaruan ini

menggunakan sistem klasifikasi AHA Class of Recommendation dan LOE terbaru, yang

berisi perubahan rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan LOE B-R (studi acak) dan

B-NR (studi non-acak), serta LOE C-LD (data terbatas) dan LOE C-EO (konsensus

pendapat ahli). Untuk informasi lebih lanjut, lihat Bagian 2: Evaluasi Bukti dan

Manajemen Konflik Kepentingan

Intervensi diagnostik ACS


Aktivasi EKG dan STEMI Pra-rumah sakit dari Laboratorium Kateterisasi

Penerimaan pra-rumah sakit dari 12-lead electrocardiograms (EKG) telah

direkomendasikan oleh AHA Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care

sejak tahun 2000. Tinjauan sistematis ILCOR 2015 meneliti apakah penerimaan EKG

pra-rumah sakit dengan transmisi EKG ke rumah sakit, pemberitahuan ke rumah sakit

terhadap kebutuhan fibrinolisis, atau aktivasi hasil utama beberapa perubahan

laboratorium kateterisasi.
Ringkasan Bukti 2015

Memperoleh EKG awal dalam penilaian pasien dengan kemungkinan ACS memastikan

bahwa sugestif perubahan EKG dinamis dari iskemia jantung dan ACS akan

diidentifikasi, jika ini normal sebelum pengobatan awal.11

EKG awal juga dapat memungkinkan infark miokard elevasi ST (STEMI, ST

elevation myocardial infarction) untuk ditetapkan sebelumnya. Menerima EKG pra-

rumah sakit dan menentukan adanya STEMI efektif membuat penyedia pra-rumah sakit

melakukan kontak medis pertama. EKG pra-rumah sakit dipercaya dapat memungkinkan

identifikasi STEMI sebelum tiba di rumah sakit, tetapi jika pemberitahuan terhadap

fasilitas penerima tidak terjadi, manfaat untuk mengakui STEMI pra-rumah sakit hilang.

Penerimana EKG pra-rumah sakit ditambah dengan pemberitahuan rumah sakit jika

STEMI diidentifikasi secara konsisten mengurangi waktu reperfusi di rumah sakit (waktu

kontak terhadap balloon medis pertama, waktu kontak terhadap jarum medis pertama,

waktu door terhadap balloon, waktu door terhadap jarum).13 Untuk mengurangi waktu

terhadap reperfusi STEMI di rumah sakit, transportasi yang cepat dan pengobatan dini

harus terjadi secara bersamaan dengan persiapan rumah sakit saat pasien tiba.

EKG pra-rumah sakit mengurangi waktu reperfusi dengan terapi fibrinolitik dan juga

mengurangi waktu untuk intervensi koroner perkutan primer (PPCI, primary percu-

taneous coronary intervention) dan memfasilitasi triase dari pasien STEMI untuk rumah

sakit tertentu.4 Aktivasi pra-rumah sakit dari laboratorium kateterisasi (sebagai lawan

penundaan aktivasi laboratorium kateterisasi jantung sampai pasien tiba di rumah sakit)

secara independen berhubungan dengan peningkatan waktu untuk PPCI dan mengurangi

angka kematian.4
Penerimaan EKG pra-rumah sakit dan pemberitahuan rumah sakit mengurangi angka

kematian sebesar 32% ketika PPCI adalah strategi reperfusi (manfaat ditekankan ketika

aktivasi pra-rumah sakit terjadi) dan 24% ketika fibrinolisis ED adalah strategi reperfusi.4

Terbaru - Rekomendasi 2015

EKG 12-lead pra-rumah sakit harus diperoleh lebih awal untuk pasien dengan

kemungkinan ACS (Kelas I, LOE B-NR).

Pemberitahuan pra-rumah sakit dari rumah sakit penerima (jika fibrinolisis adalah

strategi reperfusi) dan/atau aktivasi pra-rumah sakit dari laboratorium kateterisasi harus

dilakukan untuk semua pasien dengan STEMI yang diakui terhadap EKG pra-rumah sakit

(Kelas I, LOE B-NR).

Interpretasi STEMI EKG dengan Bantuan Komputer

Identifikasi STEMI pada pasien dengan dugaan STEMI sering dibuat atas dasar klinis

dalam kombinasi dengan temuan EKG sebagaimana ditafsirkan oleh dokter. Review

sistematis ILCOR 2015 menyelidiki apakah interpretasi EKG dengan bantuan komputer

meningkatkan identifikasi STEMI sambil meminimalkan intervensi yang tidak perlu.

Ikhtisari Bukti 2015

Studi meneliti underdiagnosis (hasil negatif palsu) dan overdiagnosis (hasil positif

palsu)14,15 atau overdiagnosis saja16-20 dengan interpretasi EKG komputer. Terdapat variasi

luas dalam proporsi hasil positif palsu (0% sampai 42%) dan dari hasil negatif palsu

(22% sampai 42%).

Variasi dalam akurasi terjadi karena mesin EKG berbeda menggunakan algoritma

berbeda dan interpretasi komputer dibandingkan dengan interpretasi oleh ahli jantung,

dokter darurat, dan diagnosis STEMI. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas dari tes akan

berbeda tergantung pada prevalensi STEMI.


Kedua studi yang meneliti hasil negatif palsu menunjukkan bahwa interpretasi EKG

komputer menghasilkan tingkat yang sangat tinggi dari hasil negatif palsu dalam

identifikasi STEMI. Beberapa studi menunjukkan bahwa interpretasi komputer dapat

menghasilkan tingkat yang sangat tinggi dari diagnosa positif palsu. Interpretasi oleh

tenaga terlatih dalam hubungannya dengan interpretasi komputer dapat menurunkan

tingkat hasil palsu diperoleh jika menggunakan interpretasi komputer saja.

Baru- Rekomendasi 2015

Karena tingkat negatif palsu tinggi, kami sarankan bahwa interpretasi EKG dengan

bantuan komputer tidak digunakan sebagai satu-satunya alat untuk mendiagnosa STEMI

(Kelas III: Harm, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa interpretasi EKG dengan bantuan komputer dapat

digunakan dalam hubungannya dengan dokter atau interpretasi penyedia yang dilatih

untuk mengenali STEMI (Kelas IIb, LOE C-LD).

Interpretasi EKG STEMI Non Dokter

Ketika dokter tidak ada untuk menafsirkan EKG, metode lain untuk interpretasi harus

digunakan sehingga perawatan pasien secara tepat waktu tidak terpengaruh. Tinjauan

sistematis ILCOR 2015 meneliti apakah non dokter seperti paramedis dan perawat dapat

mengidentifikasi STEMI pada EKG sehingga identifikasi awal STEMI dapat dibuat

dengan tingkat yang dapat diterima baik underdiagnosis (hasil negatif palsu) atau

overdiagnosis (hasil positif palsu).

Ikhtisari Bukti 2015

Tiga studi observasional membandingkan akurasi diagnostik dari penafsiran EKG baik

sebagai STEMI atau Tanpa STEMI oleh dokter dan paramedis.21-23 Sedangkan penelitian

yang menggunakan metode yang berbeda untuk menetapkan diagnosis, termasuk kriteria
WHO,21 diagnosis debit,22 dan aktivasi laboratorium kateterisasi,23 semua 3 studi

menunjukkan tingkat yang cukup tinggi perjanjian antara dokter dan paramedis yang

membedakan STEMI dari Tanpa STEMI.

Overidentification (identifikasi berlebihan) dari STEMI memiliki efek negatif

signifikan terhadap pemanfaatan sumber daya. Tambahan 6 studi meneliti akurasi

identifikasi paramedis dari STEMI dan melaporkan tingkat positif palsu (pasien salah

didiagnosis dengan STEMI oleh paramedis ketika tidak terdapat STEMI) mulai dari 8%

menjadi 40%.17,24-28 Satu studi melaporkan bahwa transmisi EKG ke ED untuk interpretasi

dokter darurat, dibandingkan dengan interpretasi paramedis saja, meningkatkan nilai

prediktif positif dari pra-rumah sakit 12-lead EKG untuk triase dan pengambilan

keputusan terapeutik.24 Waktu kedatangan di rumah sakit untuk intervensi koroner

perkutan (PCI, percutaneous coronary intervention) dengan inflasi balloon secara

signifikan lebih pendek jika EMS diaktifkan dari laboratorium kateterisasi dibandingkan

jika laboratorium diaktifkan oleh staf rumah sakit 25,26,28 atau jika pasien langsung dirawat

dalam laboratorium kateterisasi.27

Baru- Rekomendasi 2015

Sementara transmisi EKG pra-rumah sakit ke dokter ED dapat meningkatkan nilai

prediktif positif (PPV, positive predictive value) dan terapi pengambilan keputusan

mengenai pasien dewasa yang diduga STEMI, jika transmisi tidak dilakukan, masuk akal

untuk dilakukan interpretasi EKG oleh non dokter terlatih untuk digunakan sebagai dasar

pengambilan keputusan, termasuk aktivasi laboratorium kateterisasi, pemberian

fibrinolisis, dan pemilihan rumah sakit tujuan (Kelas IIa, LOE B-NR).

Penanda dalam ACS


Pengukuran troponin jantung bersama dengan EKG, merupakan bagian integral dari

evaluasi pasien dengan tanda dan gejala yang mencurigakan untuk ACS. Deteksi dari

troponin (Tn) tinggi di atas batas referensi persentil ke-99 adalah sangat sensitif dan

spesifik untuk nekrosis miokard, dan diperlukan dalam definisi umum dari infark

miokard (MI, myocardial infarction).29

Tes troponin kontemporer disebut sebagai sensitivitas tinggi/high-sensitivity (hs)

jika mereka mampu mendeteksi tingkat troponin terukur pada orang sehat, dengan

ambang deteksi 0,006 ng/ml untuk hs-cTnI dan 0,005 untuk hs-cTnT. Hasil positif adalah

urutan yang besarnya lebih tinggi dari ambang batas untuk deteksi dan biasanya

didefinisikan melebihi nilai persentil ke-99 dengan koefisien variasi kurang dari 10%.30

Lebih dari 8 juta pasien dievaluasi untuk potensi nyeri dada iskemik di ED Ameriksa

Serikat setiap tahun, dengan pengukuran troponin sebagai salah satu tes diagnostik

penting.31 Karena sejumlah besar pasien dengan potensi nyeri dada iskemik, sangat

diinginkan untuk menemukan beberapa kombinasi tes diagnostik yang dipercaya dapat

mengidentifikasi pasien yang tidak mengalami iskemia dan dapat dengan aman

dihilangkan dari ED.

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa apakah tes troponin negatif dapat

digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko rendah untuk ACS ketika mereka

tidak memiliki tanda-tanda STEMI, iskemia, atau perubahan pada EKG yang bisa

menutupi tanda-tanda iskemia akut atau MI.

Klinisi (dokter) harus mengingat bahwa angina tidak stabil dapat ditunjukkan tanpa

data objektif dari cedera iskemik miokard (yaitu, dengan EKG normal dan troponin
normal), dalam hal diagnosis awal hanya tergantung pada riwayat klinis pasien dan

interpretasi dan penilaian klinisi.

Ikhtisari Bukti 2015

Dua studi observasional menggunakan troponin (cTnI, cTnT, atau hs-cTnT) diukur pada

0 dan 2 jam untuk menilai apakah pasien dapat dengan aman keluar dari UGD. 32,33 Dalam

studi ini, 2,5% sampai 7,8% dari pasien dengan ACS memiliki uji negatif palsu. Dimana

ACS akan kehilangan 2,5% sampai 7,8% dari pasien yang diteliti. Dengan penggunaan

penilaian risiko terstruktur selain untuk pengujian troponin, 2,3% dari pasien yang

diidentifikasi risiko rendah memiliki kejadian jantung dengan kerugian besar (MACE,

major adverse cardiac event) pada 30 hari tindak lanjut. Sebuah instrumen penilaian

risiko formal tidak digunakan dalam salah satu dari 2 studi ini.

Enam studi observasional tambahan mengkombinasikan pengujian troponin

(menggunakan cTnI, cTnT, hs-cTnI, atau hs-cTnT) dengan menggunakan aturan

keputusan klinis seperti TIMI, Vancouver, North American, atau HEART. Proporsi hasil

negatif palsu di antara pasien dengan MACE 30-hari berkisar antara 0% sampai 1,2%. 34-39

Ketika cutoff usia untuk pasien berisiko rendah meningkat dari 50 tahun menjadi 60

tahun untuk North American Chest Pain Rule, proporsi hasil negatif palsu meningkat dari

0% menjadi 1,1%.37 Karena aturan yang digunakan dalam kombinasi dengan pengukuran

troponin berbeda, dan masing-masing uji diidentifikasi 99% dari pasien dengan ACS

seperti yang didefinisikan dengan MACE 30-hari, sulit untuk langsung membandingkan

aturan atau kinerja pengujian. Satu studi36 mengidentifikasi 1 tambahan pasien ACS

dengan menggunakan aturan Vancouver ketika-hs cTnI digunakan bukan cTnI.


Baru- Rekomendasi 2015

Kami merekomendasikan menggunakan hs-cTnT dan cTnI saja diukur pada 0 dan 2 jam

(tanpa melakukan stratifikasi risiko klinis) untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki

resiko rendah untuk ACS (Kelas III: Harm, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa pengukuran hs-cTnI kurang dari persentil ke-99,

diukur pada 0 dan 2 jam, dapat digunakan bersama-sama dengan stratifikasi risiko rendah

(skor TIMI dari 0 atau 1 atau risiko rendah per aturan Vancouver) untuk memprediksi

kurang dari 1% kemungkinan MACE 30-hari (Kelas IIa, LOE B-NR).

Kami merekomendasikan bahwa pengukuran cTnI atau cTnT negatif pada 0 dan antara

3 dan 6 jam dapat digunakan bersama-sama dengan stratifikasi risiko rendah (skor TIMI

0, skor risiko rendah per aturan Vancouver, skor North American Chest Pain 0 dan usia

kurang dari 50 tahun, atau skor HEART risiko rendah) untuk memprediksi kemungkinan

kurang dari 1% dari MACE 30-hari (Kelas IIa, LOE B-NR).

Intervensi terapi pada ACS

Penghambatan ADP: Terapi Ajuvan pada Pasien dengan STEMI Diduga-


Penghambatan ADP

Review sistematis ILCOR 2015 ditujukan untuk dampak klinis waktu pemberian

penghambatan adenosin difosfat (ADP, adenosine diphosphate) dalam pengobatan pasien

yang diduga STEMI. Kelebihan relatif pra-rumah sakit awal dibandingkan dengan

pemberian inhibisi ADP di rumah sakit sebagai strategi pengobatan umum yang dinilai.

Perbedaan antara inhibitor ADP individu tidak diperiksa.

Strategi reperfusi pilihan untuk pasien dengan STEMI adalah identifikasi dan

pemulihan aliran normal dalam arteri berhubungan dengan infark menggunakan


intervensi perkutan primer. Penggunaan terapi antiplatelet ganda kuat pada pasien STEMI

yang menjalani PPCI berhubungan dengan hasil klinis yang lebih baik serta tingkat yang

lebih rendah dari trombosis akut. Mengingat waktu yang singkat dari kontak medis

pertama terhadap inflasi balloon, pengobatan dengan inhibitor ADP lisan dalam

pengaturan pra-rumah sakit memiliki potensi untuk meningkatkan penghambatan platelet

dan meningkatkan hasil prosedural dan klinis setelah PCI.

Ikhtisari Bukti 2015

Tiga percobaan acak terkontrol (RCT, randomized controlled trials)42-44 menunjukkan

tidak ada manfaat tambahan untuk hasil mortalitas 30 hari dan tidak ada manfaat

tambahan atau bahaya berhubungan dengan perdarahan utama dengan pemberian pra-

rumah sakit dibandingkan dengan pemberian di rumah sakit dari antagonis reseptor ADP.

Baru - Rekomendasi 2015

Pada pasien dengan dugaan STEMI untuk menjalani PPCI, inisiasi penghambatan ADP

wajar pada pengaturan pra-rumah sakit atau di rumah sakit (Kelas IIb, LOE C-LD).

Antikoagulan Pra-rumah sakit Versus None dalam STEMI

Pada pasien dengan dugaan STEMI, antikoagulan adalah pengobatan standar yang

direkomendasikan oleh American College of Cardiology Foundation/AHA Guidelines.

Review sistematis ILCOR 2015 berusaha untuk menentukan apakah ukuran hasil

terpengaruh jika antikoagulan diberikan pra-rumah sakit dibandingkan dengan apakah

antikoagulan yang sama diberikan di rumah sakit.

Ikhtisari Bukti 2015

Sebuah uji non acak, studi kasus-kontrol tunggal menemukan tingkat aliran yang lebih

tinggi dalam arteri berhubungan infark ketika heparin dan aspirin diberikan dalam
pengaturan pra-rumah sakit versus ED, tidak ada perbedaan signifikan dalam kematian,

tingkat keberhasilan PCI, pendarahan besar, atau stroke.

Baru - Rekomendasi 2015

Tidak menguntungkan atau merugikan dari pemberian heparin untuk pasien yang

dicurigai STEMI sebelum mereka tiba di rumah sakit, pemberian obat tambahan pra-

rumah sakit akan membuat kompleksitas perawatan pasien. Kami merekomendasikan

bahwa sistem EMS saat ini tidak memberikan heparin untuk pasien yang dicurigai

STEMI dan tidak menambahkan perawatan ini, sedangkan pemberi terus melakukan

praktek ini sampai saat ini (Kelas IIb, LOE B-NR).

Pasien dengan dugaan STEMI perlu merencanakan strategi reperfusi PPCI, pemberian

heparin tak terpecah (UFH, unfractionated heparin) dapat terjadi baik pada pengaturan

pra-rumah sakit atau di rumah sakit (Kelas IIb, LOE B-NR).

Antikoagulasi Pra-Rumah Sakit untuk STEMI

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa apakah pemberian antikoagulan pra-rumah

sakit seperti bivalirudin, dalteparin, enoxaparin, atau fondaparinux bukan UFH, pada

pasien diduga STEMI ditransfer ke PPCI, memiliki hasil perubahan yang besar.

Ikhtisari Bukti 2015

Satu RCT memberikan bukti pada pasien yang dipindahkan ke PCI untuk STEMI bahwa

tidak ada perbedaan signifikan antara pemberian bivalirudin pra-rumah sakit

dibandingkan dengan UFH pra-rumah sakit berhubungan dengan kematian 30 hari,

stroke, atau reinfarction (infark kembali). Tetapi studi yang sama tidak menunjukkan
penurunan kejadian perdarahan utama dengan bivalirudin. 46 Studi lain (satu non-RCT)

menunjukkan tidak ada perbedaan antara bivalirudin pra-rumah sakit dibandingkan

dengan UFH pra-rumah sakit berhubungan dengan kematian 30 hari, stroke, dan

reinfarction. Berbeda dengan RCT, studi ini tidak menemukan perbedaan dalam

pendarahan besar.47

Meskipun trombosis stent tidak dianggap sebagai hasil a priori, bivalirudin

berhubungan dengan risiko trombosis stent akut. (Risiko relatif, 6,11; 95%CI, 1,37-

27,24).46 Hubungan tersebut juga konsisten seperti yang dilaporkan dalam studi in-

hospital lainnya yang diterbitkan dan studi meta-analisis dari agen ini pada pasien yang

menjalani PCI.48-50 Sedangkan manfaat bivalirudin dibandingkan UFH saja dalam

mengurangi komplikasi perdarahan telah ditunjukkan, manfaat ini dapat diimbangi

dengan risiko trombosis stent.

Kami telah mengidentifikasi 1 RCT51 mendaftarkan 910 pasien dipindahkan untuk

PPCI untuk STEMI yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara

enoxaparin pra-rumah sakit dibandingkan dengan pra-rumah sakit UFH sehubungan

dengan kematian 30 hari, stroke, reinfarction, atau pendarahan besar.

Hal penting untuk mempertimbangkan hasil perbandingan antara antikoagulan yang

diberikan pada pengaturan pra-rumah sakit dibandingkan dengan pengaturan rumah sakit

pada pasien STEMI. UFH telah dievaluasi secara langsung dalam pengaturan ini, dan

tidak ada bukti yang jelas tentang manfaat ini, kita tidak merekomendasikan bahwa

sistem EMS yang menggunakan pemberian antikoagulan dalam pengaturan pra-rumah

sakit.

Baru - Rekomendasi 2015


Masuk akal untuk mempertimbangkan pemberian UHF pra-rumah sakit pada pasien

STEMI atau pemberian bivalirudin pra-rumah sakit pada pasien STEMI yang memiliki

peningkatan risiko pendarahan (Kelas IIb, LOE BR).

Dalam sistem di mana UFH diberikan dalam pengaturan pra-rumah sakit untuk pasien

dengan dugaan STEMI yang sedang ditransfer untuk PPCI, wajar untuk

mempertimbangkan pemberian enoxaparin pra-rumah sakit sebagai alternatif untuk UFH

(Kelas IIa, LOE BR).

Terapi Oksigen Tambahan Rutin pada Pasien dengan Diduga ACS

AHA Guidelines for CPR and ECC, 2010 mencatat bahwa terdapat bukti yang cukup

untuk merekomendasikan penggunaan rutin terapi oksigen pada pasien yang memiliki

ACS uncomplicated, tanpa tanda-tanda hipoksemia atau gagal jantung dan literatur lama

menyarankan harm dengan pemberian oksigen tambahan pada ACS uncomplicated tanpa

membutuhkan oksigen tambahan.52,53 Pedoman 2010, merekomendasikan oksigen yang

diberikan kepada pasien dengan sesak napas, tanda-tanda gagal jantung, syok, atau

saturasi oksigen kurang dari 94%.7

Tinjauan sistematis ILCOR 2015, secara khusus menjelaskan penggunaan oksigen

sebagai obat tambahan pada pengobatan pasien yang memiliki saturasi oksigen normal

tetapi dicurigai ACS. 2 pendekatan pengobatan (baik memberikan atau menahan oksigen)

dibandingkan sehubungan dengan hasil: tingkat kematian, ukuran infark, resolusi nyeri

dada, dan resolusi kelainan EKG. Rekomendasi baru dalam Update Pedoman 2015 hanya

berlaku untuk penggunaan oksigen pada pasien yang diduga ACS dan memiliki saturasi

oksigen normal.

Terapi tambahan pada Pasien Diduga ACS: Oksigen


Kompromi pernapasan, dimanifestasikan oleh desaturasi oksigen, dapat terjadi selama

ACS, paling sering sebagai akibat dari edema paru akut atau penyakit paru kronis.

Oksigen tambahan sebelumnya telah dianggap sebagai terapi standar untuk pasien yang

diduga ACS, bahkan pada pasien dengan saturasi oksigen normal. Dasar pemikiran untuk

terapi oksigen adalah keyakinan bahwa maksimalisasi saturasi oksigen dapat

meningkatkan pengiriman oksigen ke jaringan sehingga mengurangi proses iskemik dan

hasil negatif yang berhubungan. Dalam kelompok pasien lainnya, seperti resusitasi

kembali pasien serangan jantung, hyperoxia berhubungan dengan hasil yang lebih buruk

dibandingkan dengan normoxia.54-56

Ikhtisari Bukti 2015

Terdapat bukti terbatas mengenai penggunaan terapi oksigen tambahan pada pasien yang

di diduga ACS dengan saturasi oksigen normal. Praktek pemberian oksigen ke semua

pasien tanpa memandang saturasi oksigen didasarkan pada dugaan rasional dan penelitian

yang dilakukan sebelum era reperfusi saat ini dalam perawatan jantung akut.52 Penelitian

terbaru terhadap masalah ini terbatas,57,58 meskipun 2 uji coba yang mencoba menjawab

pertanyaan ini mengalami perkembangan atau baru saja selesai. Uji AVOID, 59 RCT

prospektif multisenter diterbitkan sejak review sistematis ILCOR 2015, pemberian

oksigen dibandingkan tanpa pemberian oksigen pada pasien diduga STEMI tanpa

kompromi pernapasan. Ketika oksigen diberikan, pasien mengalami peningkatan cedera

miokard pada presentasi dan ukuran infark yang lebih besar pada 6 bulan. Reinfarction

dan kejadian aritmia jantung juga meningkat pada kelompok terapi oksigen. 59 Karena

penelitian ini diterbitkan setelah review sistematis ILCOR, itu tidak dianggap dalam

rekomendasi pengobatan kami.


Tidak ada bukti bahwa Menahan terapi oksigen tambahan pada pasien normoxic

diduga ACS mempengaruhi tingkat kematian dan/atau resolusi nyeri dada; hanya terdapat

tingkat yang sangat rendah dari bukti bahwa Menahan oksigen tambahan mengurangi

ukuran infark, dan tidak ada bukti bahwa Menahan terapi oksigen tambahan

mempengaruhi resolusi kelainan EKG.52,53,57,58

Terbaru - Rekomendasi 2015

Pemberian oksigen tambahan untuk pasien yang diduga ACS dengan normoxic belum

terbukti mengurangi angka kematian atau mempercepat resolusi nyeri dada. Menahan

oksigen tambahan pada pasien ini terbukti minimal mengurangi ukuran infark.

Kegunaan terapi oksigen tambahan belum ditetapkan pada pasien normoxic. Dalam

pengaturan pra-rumah sakit, ED, dan pengaturan rumah sakit, menahan tambahan terapi

oksigen pada pasien normoxic yang diduga atau dikonfirmasi sindrom koroner akut dapat

dipertimbangkan (Kelas IIb, LOE C-LD).

Keputusan reperfusi pada Pasien STEMI

Review sistemasis ILCOR 2010 membahas penggunaan terapi reperfusi, termasuk

fibrinolisis dan PPCI, pada pasien dengan STEMI yang pada awalnya untuk rumah sakit

nonPCI-capable AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015 memeriksa terapi

reperfusi yang paling tepat pada pasien STEMI yang datang ke rumah sakit nonPCI-

capable serta kebutuhan untuk transfer rumah sakit untuk PCI, atau angiografi koroner

dan/atau PCI dengan panduan iskemia (yaitu, rescue).

Fibrinolisis Pra-Rumah Sakit, Fibrinolisis Rumah Sakit, dan Triase Pra-Rumah


Sakit untuk Pusat PCI
Fibrinolisis pra-rumah sakit membutuhkan sistem canggih dari keahlian penyedia,

protokol yang mapan, program pelatihan komprehensif, pengawasan medis, dan jaminan

kualitas.4 Dalam banyak sistem Eropa, dokter memberikan fibrinolisis pra-rumah sakit,

tapi bukan dokter juga dapat dengan aman mengontrol fibrinolitik.60 Review sistematis

ILCOR 2015 mengevaluasi apakah fibrinolisis pra-rumah sakit lebih disukai untuk

reperfusi di rumah sakit dimana keahlian fibrinolisis pra-rumah sakit, dukungan

pendidikan, dan sistem tersedia.

Ikhtisari Bukti 2015

Fibrinolisis pra-rumah sakit akan mencapai pengobatan lebih dini dibandingkan dengan

fibrinolisis ED. Dimana waktu transportasi lebih dari 30 sampai 60 menit, keuntungan

waktu yang diberikan oleh fibrinolisis pra-rumah sakit berhubungan dengan kematian.4

Manfaat dari fibrinolisis pra-rumah sakit ditemukan secara konsisten oleh 3 RCT

dilakukan lebih dari 20 tahun yang lalu. 61-63 Tetapi penelitian ini dilakukan pada saat

pemberian fibrinolitik rumah sakit biasanya lebih dari 60 menit. Tidak jelas sejauh mana

manfaat terhadap angka kematian akan dipertahankan saat ketika waktu sakit untuk

pengobatan fibrinolitik yang biasanya jauh lebih pendek dibandingkan 20 tahun yang

lalu. Satu-satunya bukti terbaru untuk terapi ini berasal dari non-RCT yang menegaskan

manfaat kematian kecil untuk fibrinolisis pra-rumah sakit.64 Ketika waktu transportasi

lebih pendek dari 30 sampai 60 menit, kematian dari pemberian fibrinolitik sebelum

kedatangan di rumah sakit bisa hilang dan tidak lagi lebih besar dibandingkan

kompleksitas relatif memberikan terapi ini di luar rumah sakit.

PPCI umumnya lebih disukai untuk fibrinolisis di rumah sakit untuk reperfusi

STEMI.65 Penyedia pra-rumah sakit dapat memindahkan pasien STEMI secara langsung
ke pusat PCI, dan aktivasi dari tim sebelum kedatangan ini memungkinkan tim merakit

dan mempersiapkan secara paralel saat transportasi. Beberapa studi dalam 15 tahun

terakhir membandingkan transportasi langsung untuk PPCI dengan fibrinolisis pra-rumah

sakit dan tidak menemukan manfaat kematian dari terapi lainnya, meskipun bahaya relatif

jarang dari perdarahan intrakranial lebih besar dengan fibrinolisis.66-69

Terbaru - Rekomendasi 2015

Dimana fibrinolisis pra-rumah sakit tersedia sebagai bagian dari sistem perawatan

STEMI, dan fibrinolisis di rumah sakit adalah strategi pengobatan alternatif, wajar untuk

mengelola fibrinolisis pra-rumah sakit ketika waktu transportasi lebih dari 30 menit

(Kelas IIa, LOE BR).

Di mana fibrinolisis pra-rumah sakit tersedia sebagai bagian dari sistem perawatan

STEMI dan transportasi langsung ke pusat PCI tersedia, triase pra-rumah sakit dan

transportasi langsung ke pusat PCI lebih disukai karena penurunan relatif kecil dalam

kejadian perdarahan intrakranial tanpa bukti manfaat kematian terhadap terapi lainnya

(Kelas IIb, LOE BR).

Fibrinolisis ED dan Immediate PCI Versus Immediate PCI Alone

Keterlambatan dalam kinerja PPCI umumnya diamati dalam praktek klinis. Pada banyak

daerah, keterlambatan timbul karena kurangnya pusat PPCI yang dapat melakukan hal

ini, sehingga kebutuhan untuk waktu transfer lama. Dalam konteks ini, gabungan

ketersediaan dan kemudahan pemberian fibrinolitik dengan kepastian hilir dari reperfusi

mekanik dengan difasilitasi PCI adalah konsep menarik, dengan memulihkan aliran awal

untuk arteri yang berhubungan dengan infark sambil menanggapi kekhawatiran

kegagalan farmakologis dan kebutuhan untuk penyelamatan. Hal ini diimbangi dengan
kekhawatiran risiko tinggi komplikasi perdarahan dan hasil merugikan secara prosedural

di lingkungan prothrombotic ini.

Review sistematis ILCOR 2015 ditujukan terhadap manfaat reperfusi pada pasien

STEMI dengan strategi fibrinolisis awal diikuti oleh immediate PCI versus immediate

PCI alone.

Ikhtisari Bukti 2015

Sejumlah uji klinis acak telah membahas hasil klinis setelah pengobatan awal dengan

setengah atau penuh dosis agen fibrinolitik diikuti oleh immediate PCI yang berdedikasi

dibandingkan dengan immediate PCI alone.

Studi menunjukkan tidak ada manfaat kematian, MI nonfatal, atau menargetkan

revaskularisasi pembuluh ketika pemberian fibrinolitik dikombinasikan dengan

immediate PCI dibandingkan dengan immediate PCI alone.

Studi ini mengidentifikasi bahaya perdarahan intracranial atau perdarahan besar

ketika pemberian fibrinolitik dikombinasikan dengan immediate PCI terhadap immediate

PCI alone.

Baru- Rekomendasi 2015

Dalam pengobatan pasien yang diduga STEMI, aplikasi gabungan terapi fibrinolitik

diikuti oleh immediate PCI (sebagai perbedaan dengan immediate PCI alone) tidak

dianjurkan (Kelas III: Harm, LOE BR).

PCI Tertunda Versus Stratifikasi Fibrinolisis Berdasarkan Waktu Dari Gejala


Onset

Meskipun manfaat survivability (bertahan hidup) secara keseluruhan pada terapi reperfusi

tergantung waktu, hilangnya manfaat ini disebabkan oleh keterlambatan dengan

fibrinolisis dibandingkan dengan PCI.75 Keberhasilan PCI dalam mencapai aliran TIMI-3
pada awal jam setelah STEMI tidak berubah dengan waktu, sedangkan kemampuan terapi

fibrinolitik untuk mencapai aliran TIMI-3 berkurang secara signifikan dengan

bertambahnya waktu iskemik.76 Dalam konteks ini, pilihan terapi reperfusi untuk pasien

STEMI ketika akses ke PCI tertunda adalah tantangan. Klinisi harus mempertimbangkan

keuntungan fibrinolisis langsung, meliputi kemudahan pemberian dan potensi untuk

membuka arteri yang berhubungan dengan infark pada waktu yang tepat versus

keterbatasan fibrinolisis, yang meliputi risiko perdarahan intrakranial dan perdarahan dan

sensitivitas waktu dari manfaat intervensi untuk membuka arteri yang berhubungan

dengan infark. Dengan demikian, total waktu iskemik merupakan variabel penting dalam

mempertimbangkan manfaat PCI tertunda dibandingkan fibrinolisis langsung.

Dalam AHA Guidelines for CPR and ECC,7 2010, rekomendasi diarahkan pada pasien

dimana PCI tidak dapat dicapai dalam waktu 90 menit dari kontak medis pertama.

Review sistematis ILCOR 2015 membandingkan manfaat relatif dari fibrinolisis

langsung terhadap PCI primer tetapi tertunda dalam mengobati pasien STEMI, stratifikasi

pasien dengan waktu dari kontak medis awal.

Ikhtisari Bukti 2015

Pada pasien STEMI yang menunjukkan kurang dari 2 jam setelah onset gejala di

antaranya PPCI langsung akan menunda pengobatan 60-160 menit dibandingkan dengan

fibrinolisis, 2 RCT (digabungkan menjadi sebuah analisis tunggal) menggunakan hasil

dari mortalitas 30 hari77 dan 1 RCT menggunakan hasil mortalitas 5 tahun menunjukkan

bahaya yang lebih besar dengan PPCI tertunda dibandingkan dengan fibrinolisis. 78 Tidak

ada perbedaan yang ditemukan pada kejadian reinfarction77 atau pendarahan hebat.79
Untuk pasien STEMI menunjukkan 2 sampai 6 jam setelah onset gejala di antaranya

PPCI akan menunda pengobatan 60-160 menit dibandingkan dengan fibrinolisis, 2 RCT

menggunakan hasil dari kematian 1 tahun77 dan 1 RCT menggunakan hasil dari kematian

5 tahun tidak menunjukkan manfaat PPCI tertunda melebihi fibrinolisis.78 Terdapat juga

perbedaan dalam kejadian reinfarction,77 tapi 1 RCT79 menunjukkan perdarahan yang

lebih berat dengan fibrinolisis dibandingkan dengan PPCI tertunda.

Pada pasien STEMI menunjukkan 3-12 jam setelah onset gejala di antaranya PPCI

akan menunda pengobatan 60-120 menit dibandingkan dengan fibrinolisis, 1 RCT

menggunakan hasil mortalitas 30 hari menunjukkan bahwa PPCI tertunda memberikan

manfaat dibandingkan dengan fibrinolisis langsung.

Sebuah analisis ulang dari data mentah 16 RCT 81 menyarankan bahwa penerimaan

fibrinolisis terhadap PPCI tertunda bervariasi tergantung pada risiko baseline (studi awal)

dari pasien dan penundaan untuk presentasi. Sebuah penyederhanaan pragmatis dari

rumus yang diturunkan dalam analisis telah disarankan dalam sebuah editorial 82

berhubungan dengan penerbitan analisis: Pasien lebih tua dari 65 tahun dan semua pasien

dalam kelas Killip yang lebih besar dari 1 harus ditangani dengan PPCI. Pasien yang

lebih tua dari 65 tahun dalam kelas Killip harus memiliki PPCI kecuali penundaan lebih

besar dari 35 menit.

Terbaru - Rekomendasi 2015 Rekomendasi berikut tidak bertentangan dengan dan tidak

menggantikan ACC/AHA STEMI Guidelines, 2013, yang didukung oleh ACS Writing

Group. Rekomendasi Guidelines Update, 2015, berasal dari satu set berbeda dari studi

yang meneliti interval antara onset gejala dan reperfusi, dibandingkan interval antara

kontak medis pertama dan reperfusi. Interval onset gejala adalah tepat untuk
dipertimbangkan ketika waktu onset gejala diketahui. Tetapi waktu dari onset gejala

mungkin sulit untuk dipastikan atau mungkin tidak dapat diandalkan. Ketika waktu dari

onset gejala tidak pasti, tepat untuk mengikuti ACC/AHA.

Rekomendasi Pedoman STEMI dimana PPCI adalah strategi reperfusi disukai ketika

waktu dari onset gejala kurang dari 12 jam dan waktu untuk PPCI dari kontak medis

pertama pada pasien ini diantisipasi kurang dari 120 menit. Terlepas dari apakah saat

onset gejala diketahui, interval antara kontak medis pertama dan reperfusi tidak boleh

melebihi 120 menit (Kelas I, LOE C-EO).

Pada pasien STEMI menyajikan dalam waktu 2 jam dari onset gejala, fibrinolisis

langsung daripada PPCI dapat dipertimbangkan ketika penundaan diharapkan untuk PPCI

lebih dari 60 menit (Kelas IIb, LOE C-LD).

Pada pasien STEMI dalam waktu 2 sampai 3 jam setelah onset gejala, baik fibrinolisis

langsung atau PPCI melibatkan penundaan 60 sampai 120 menit wajar (Kelas IIb, LOE

C-LD).

Pada pasien STEMI yang menunjukkan waktu 3 sampai 12 jam setelah onset gejala,

kinerja PPCI melibatkan penundaan hingga 120 menit dapat dianggap dibandingkan

fibrinolisis awal (Kelas IIb, LOE C-LD).

Hal ini diakui bahwa fibrinolisis signifikan kurang efektif lebih dari 6 jam setelah

onset gejala, dan penundaan lebih lama untuk PPCI menjadi pilihan yang lebih baik

untuk pasien lebih dari 6 jam setelah onset gejala.

Pada pasien STEMI, ketika penundaan dari kontak medis pertama dimana PPCI

diantisipasi melebihi 120 menit, strategi fibrinolisis segera diikuti dengan angiografi dan
PCI rutin awal (dalam waktu 3 sampai 24 jam) jika diindikasikan masuk akal untuk

pasien dengan STEMI (Kelas IIb , LOE BR).

Terapi Reperfusi untuk STEMI pada Rumah Sakit Non-CPI-Capable

Pemulihan cepat dari perfusi dalam arteri koroner berhubungan dengan infark, baik

menggunakan terapi fibrinolitik atau PPCI, memberikan kesempatan agar hasil optimal.

Terapi fibrinolitik secara tegas meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan

STEMI dan memiliki ketersediaan luas.83 Pasien STEMI dengan kontraindikasi untuk

terapi fibrinolitik dan yang memiliki syok kardiogenik bukan kandidat yang tepat untuk

bentuk terapi reperfusi.84 PPCI lebih unggul dibandingkan terapi fibrinolitik dalam

pengelolaan STEMI,85 karena PPCI juga meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan

meningkatkan hasil penting lainnya pada pasien STEMI. Tetapi bentuk terapi reperfusi

tidak tersedia secara luas.

Keunggulan PPCI melebihi terapi fibrinolitik tidak mutlak. Untuk pasien STEMI yang

datang ke rumah sakit non-PCI-capable, keputusan untuk mengelola terapi fibrinolitik

dalam fasilitas awal dibandingkan dengan PPCI langsung memerlukan pertimbangan

beberapa faktor, termasuk lokasi MI, usia pasien, durasi STEMI pada saat presentasi ED

awal, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan transfer dan kinerja PPCI, dan

kemampuan ahli jantung PPCI dan rumah sakit. 85 Selain itu, status hemodinamik pasien

penting; khususnya pasien dengan syok kardiogenik yang paling tepat dikelola dengan

PPCI.84

Ikhtisari Bukti 2015

Fibrinolisis Versus transfer untuk PPCI


Di rumah sakit non-PCI-capable (tidak menyediakan PCI), pilihan terapi reperfusi pada

pasien STEMI baik terapi fibrinolitik langsung atau transfer untuk PPCI; waktu yang

dibutuhkan untuk transfer pasien ke rumah sakit yang mampu melakukan PCI harus

dipertimbangkan dalam membuat pilihan. Studi perbandingan menunjukkan manfaat

transfer langsung ke pusat PCI berhubungan dengan kematian 30 hari, stroke, dan/atau

reinfarction. Tidak ada perbedaan dalam perdarahan hemorrhage.88,91

Fibrinolisis dan transfer rutin untuk Angiografi Versus Transfer Langsung PPCI

Ketika fibrinolisis langsung di rumah sakit yang tidak menyediakan PCI diikuti dengan

transfer rutin untuk angiografi dibandingkan dengan transfer langsung ke pusat PCI untuk

PPCI, 3 studi menunjukkan tidak ada manfaat untuk kematian 30 hari, stroke, dan/atau

reinfarction dan tidak ada perbedaan dalam tingkat perdarahan intrakranial atau

pendarahan hemorrhage.67,93,94

Fibrinolisis dan Transfer Rutin untuk Angiografi Versus Transfer Tidak Rutin: Kematian
30-Hari

Pada pasien yang menerima agen fibrinolitik untuk STEMI di rumah sakit yang tidak

menyediakan PCI, studi membandingkan transfer rutin untuk angiografi pada 3 sampai 6

jam dan sampai 24 jam atau tidak ada transfer kecuali untuk PCI akibat iskemia (rescue

PCI) dalam 24 jam pertama tidak menunjukkan manfaat terhadap kematian mortalitas 30

hari67,92,95-99 atau kematian 1 tahun.67,95,96,99-101

Fibrinolisis dan Transfer Rutin untuk Angiografi Versus Transfer Non Rutin: Perdarahan
Intrakranial atau Pendarahan Mayor

Pada pasien yang menerima agen fibrinolitik untuk STEMI di rumah sakit yang tidak

menyediakan PCI, studi yang membandingkan mentransfer rutin untuk angiografi pada 3

sampai 6 jam dan sampai 24 jam atau tidak ada transfer kecuali untuk PCI yang
disebabkan iskemia (rescue PCI) pada 24 jam pertama menunjukkan tidak ada perbedaan

dalam kejadian perdarahan intrakranial, perdarahan besar,67,95-99 atau stroke.92,95,97,99

Fibrinolisis dan Transfer Rutin untuk Angiografi Versus Transfer Tidak Rutin:
Reinfarction

Ketika fibrinolisis langsung untuk STEMI diikuti dengan transfer rutin untuk angiografi

pada 3 sampai 6 jam dan maksimal 24 jam dibandingkan dengan tidak ada transfer

kecuali untuk PCI yang disebabkan iskemia (rescue PCI) dalam 24 jam pertama,

penurunan tingkat reinfarction ditunjukkan.67,92,95-99

Baru- Rekomendasi 2015

Pada pasien dewasa yang mengalami STEMI dalam ED dari rumah sakit yang tidak

mampu melakukan PCI, kami sarankan segera melakukan transfer tanpa fibrinolisis dari

fasilitas awal ke pusat PCI bukan fibrinolisis langsung di rumah sakit awal dengan

pengalihan hanya untuk PCI disebabkan iskemia (Kelas I, LOE BR). Ketika pasien

STEMI tidak dapat ditransfer ke rumah sakit yang mampu melaksanakan PCI pada waktu

yang tepat, terapi fibrinolitik dengan mentransfer rutin untuk angiografi menjadi

alternatif yang dapat diterima untuk transfer langsung ke PPCI (Kelas IIb, LOE C-LD).

Ketika terapi fibrinolitik diberikan kepada pasien STEMI di rumah yang tidak mampu

melakukan PCI, masuk akal untuk memindahkan semua pasien pasca fibrinolysis untuk

awal angiografi rutin 3 sampai 6 jam dan maksimal 24 jam dibandingkan transfer pasien

postfibrinolysis hanya ketika mereka membutuhkan angiografi dengan panduan iskemia

(Kelas IIb, LOE BR). Hal ini diakui bahwa terdapat keadaan praktis dan logistik,

termasuk keterbatasan geografis di mana transfer untuk angiografi dalam waktu 24 jam

sulit atau tidak mungkin dilakukan. Dalam kasus ini, penurunan kecil tapi terukur dalam

tingkat reinfarction mungkin tidak membenarkan transfer berkepanjangan atau sulit.


Keputusan Reperfusi Rumah Sakit Setelah ROSC PCI Setelah ROSC Dengan dan
Tanpa Elevasi ST

Pada tahun 2010, tinjauan sistematis ILCOR mengkombinasikan elevasi ST dan pasien

non elevasi ST setelah ROSC. Tetapi 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC, 2010

membuat rekomendasi terpisah untuk masing-masing kelompok yang berbeda dari

pasien, merekomendasikan angiografi koroner darurat untuk pasien elevasi ST setelah

ROSC, dan mendukung pertimbangan angiografi koroner untuk pasien non elevasi ST

setelah ROSC.

Review sistematis ILCOR 2015 memeriksa apakah angiografi koroner langsung

(angiografi dilakukan dalam waktu 24 jam setelah ROSC) untuk pasien dengan dan tanpa

elevasi ST setelah serangan jantung meningkatkan hasil.

Ikhtisari Bukti 2015

Bukti mengenai waktu angiografi koroner segera setelah serangan jantung (didefinisikan

berbagai jenis, tapi dalam waktu 24 jam) terbatas pada studi observasional.

Data dikumpulkan dari 15 studi dari 3800 pasien yang memiliki elevasi ST pada EKG

setelah ROSC setelah serangan jantung menunjukkan manfaat dari angiografi koroner

langsung, mendukung kelangsungan hidup ke debit rumah sakit, sedangkan 9 dari studi

ini mendaftarkan total 2.819 pasien juga menunjukkan manfaat mendukung neurologis

yang menguntungkan hasil.102-104,107,109-111,114,117

Pada pasien tanpa elevasi ST pada EKG pasca serangan awal, 2 studi menunjukkan

manfaat mendukung ketahanan hidup ke debit rumah sakit dan meningkatkan hasil

neurologis yang menguntungkan ketika pasien menerima angiografi koroner

langsung.102,107
Dalam studi ini, keputusan untuk melakukan intervensi dipengaruhi oleh berbagai

faktor seperti usia pasien, durasi CPR, ketidakstabilan hemodinamik, irama jantung,

status neurologis setelah kedatangan rumah sakit, dan kemungkinan yang dirasakan dari

etiologi jantung.

Terbaru - Rekomendasi 2015

Angiografi koroner harus dilakukan secara darurat (dibandingkan nanti di rumah sakit

atau tidak sama sekali) untuk pasien OHCA diduga memiliki etiologi serangan jantung

dan elevasi ST pada EKG (Kelas I, LOE B-NR).

Angiografi koroner darurat wajar untuk dipilih (misalnya, tidak stabil secara elektrik

atau hemodinamik) pada pasien dewasa koma setelah OHCA dari diduga serangan

jantung tetapi tanpa elevasi ST pada EKG (Kelas IIa, LOE B-NR).

Angiografi koroner wajar pada pasien pasca serangan jantung dimana angiografi

koroner diindikasikan terlepas dari apakah pasien koma atau terjaga (Kelas IIa, LOE C-

LD).

Bagian 11: Bantuan Hidup Dasar pada Anak dan Kualitas Resusitasi
Kardiopulmoner
2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Pendahuluan
Bagian American Heart Association (AHA) Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) 2015 ini membahas
tentang bantuan hidup dasar anak (basic life support-BLS) yang berbeda secara
substansial dari pedoman AHA versi sebelumnya. 1 Publikasi ini adalah perbaruan dari
pedoman AHA pada BLS anak untuk beberapa pertanyaan kunci yang berkaitan dengan
RJP anak. Kelompok kerja ILCOR pediatri mengulas topik ini pada International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations 2010 dan council-specific guidelines for
CPR and ECC 2010 (termasuk yang diterbitkan oleh AHA) dan dirumuskan tiga
pertanyaan prioritas untuk tinjauan sistematis 2015. Dalam versi online dari dokumen ini,
link aktif disediakan sehingga pembaca dapat terhubung langsung pada situs International
Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Scientific Evidence Evaluation and
Review System (SEERS). Link ini ditunjukkan oleh kombinasi superscript huruf dan
angka (misalnya, Peds 709). Kami mendorong pembaca untuk menggunakan link dan
meninjau bukti dan lampiran.
Sebuah proses tinjauan sistematis yang ketat dilakukan untuk mengulas literatur yang
relevan untuk menjawab pertanyaan, dengan hasil International Consensus on CPR and
ECC Science With Treatment Recommendations 2015, "Bagian 6: Bantuan Hidup Dasar
Anak dan Bantuan Hidup Lanjut Anak."2,3 Pedoman diperbarui 2015 ini hanya mencakup
topik yang diulasan sebagai bagian dari proses tinjauan sistematis 2015. Rekomendasi
lain yang diterbitkan pada pedoman AHA 2010 tetap merupakan rekomendasi resmi dari
ilmuwan AHA ECC (lihat Lampiran). Ketika membuat rekomendasi tatalaksana AHA,
kami menggunakan AHA Class of Recommendation and Level of Evidence (LOE).
Pembaruan ini menggunakan AHA Class of Recommendation and LOE classification
system terbaru, yang berisi modifikasi dari rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan
LOE BR (studi acak) dan B-NR (studi nonacak) serta LOE C-LD (data terbatas) dan LOE
C-EO (konsensus pendapat ahli).
Luaran dari serangan jantung di rumah sakit (IHCA) pada anak telah berkembang secara
signifikan selama dekade terakhir. Dari tahun 2001 sampai 2009, tingkat IHCA anak yang
bertahan hidup sampai keluar rumah sakit meningkat dari 24% menjadi 39%. 4 Data 2013
yang belum dipublikasikan dari program resusitasi AHAs Get With The Guidelines
mengobservasi kelangsungan hidup sampai keluar rumah sakit pada IHCA anak sebesar
36% (Paul S . Chan, MD, komunikasi pribadi, April 10, 2015). RJP berkepanjangan tidak
selalu sia-sia, dengan 12% dari pasien bertahan sampai pulang rumah sakit yang
menerima RJP selama lebih dari 35 menit dan 60% dari yang bertahan memiliki luaran
neurologis yang baik.5
Tidak seperti IHCA, kelangsungan hidup dari serangan jantung di luar rumah sakit (out
of hospital cardiac arrest-OHCA) tetap rendah. Data 2005-2007 dari Resuscitation
Outcomes Consortium, pencatatan dari 11 sistem darurat medis di Amerika Serikat dan
Kanada, menunjukkan tingkat kelangsungan hidup sampai pulang rumah sakit sebesar
3,3% untuk bayi (lebih muda dari 1 tahun), 9,1% untuk anak-anak (1-11 tahun), dan 8,9%
untuk remaja (12-19 tahun).6 Data terbaru menunjukkan tingkat kelangsungan hidup
sampai keluar rumah sakit untuk seluruh kelompok usia adalah 8,3%.7
Untuk keperluan pedoman ini:
- Pedoman BLS bayi berlaku untuk bayi yang lebih muda dari usia sekitar 1 tahun.
- Pedoman BLS Anak berlaku untuk anak usia sekitar 1 tahun sampai pubertas.
Untuk tujuan pengajaran, pubertas didefinisikan sebagai perkembangan payudara
pada wanita dan adanya rambut aksila pada laki-laki.
- Pedoman BLS dewasa berlaku tepat dan setelah pubertas (lihat "Bagian 5:
Bantuan Hidup Dasar dan Kualitas Resusitasi Kardiopulmoner Dewasa" pada
suplemen ini mengenai penggunaan defibrilator eksternal otomatis (automated
external defibrillator -AED) dan metode untuk mencapai RJP dengan kualitas
tinggi).

Subjek berikut dibahas dalam pedoman BLS anak diperbarui:


- Algoritma BLS anak pada serangan jantung untuk tenaga kesehatan dengan
penolong tunggal dan 2 atau lebih penolong
- Urutan kompresi, saluran napas, pernapasan (compression-airway-breathing
CAB) versus jalan napas, pernapasan, kompresi (Airway-Breathing-Compression
ABC)
- Kecepatan dankedalaman kompresi dada
- RJP hanya kompresi (Hands-Only)

Topik bantuan hidup lanjut ditinjau dari kelompok kerja ILCOR anak tercakup dalam
"Bagian 12: Bantuan Hidup Lanjut Anak."
Algoritma
Algoritma untuk pertolongan RJP dari tenaga kesehatan 1 dan 2 orang telah dipisahkan
untuk panduan penyelamatan yang lebih baik melalui tahap awal resusitasi (Gambar 1
dan 2). Dalam era di mana telepon seluler dengan speaker umum tersedia, teknologi ini
dapat memungkinkan penyelamat tunggal untuk mengaktifkan sistem tanggap darurat
sementara mulai RJP. Algoritma ini terus menekankan prioritas tinggi untuk mendapatkan
AED secepatnya pada keadaan kolaps yang disaksikan secara tiba-tiba, karena situasi
seperti ini cenderung memiliki etiologi jantung.
Gambar 1. Algoritma BLS oleh tenaga kesehatan pada serangan jantung anak dengan
penolong tunggal
Gambar 2.Algoritma BLS oleh tenaga kesehatan pada serangan jantung anak dengan 2
penolong atau lebih
Urutan RJP
CAB Versus ABC
Dalam sejarah, urutan yang disukai dalam RJP adalah ABC (Airway-Breathing-
Compression). Pedoman AHA 2010 merekomendasikan perubahan ke urutan CAB
(Compression-Airway-Breathing) untuk mengurangi waktu inisiasi kompresi dada dan
mengurangi waktu tidak adanya aliran darah. Tinjauan sistematik ILCOR 2015
menunjukkan bukti untuk mendukung perubahan ini.2,3
Serangan jantung anak memiliki perbedaan inheren bila dibandingkan dengan serangan
jantung dewasa. Pada bayi dan anak-anak, serangan jantung asfiksial lebih umum
dibandingkan serangan jantung dari kejadian jantung primer; Oleh karena itu, ventilasi
mungkin memiliki keutamaan yang lebih besar selama resusitasi anak. Data dari
penelitian8,9 hewan dan 2 penelitian pada anak10,11 menunjukkan bahwa luaran resusitasi
pada henti jantung asfiksial lebih baik dengan kombinasi ventilasi dan kompresi dada.
Studi manekin menunjukkan bahwa memulai RJP dengan 30 kompresi dada diikuti 2
napas menunda ventilasi pertama selama 18 detik untuk penyelamat tunggal (sekitar 9
detik atau kurang) dan kurang dari 18 detik untuk 2 penyelamat. Algoritma RJP universal
untuk korban dari segala usia meminimalkan kompleksitas RJP dan menyediakan
konsistensi dalam mengajar RJP untuk penolong yang merawat bayi, anak, atau orang
dewasa. Apakah resusitasi dimulai dengan ventilasi (ABC) atau dengan penekanan dada
(CAB), dampak kelangsungan hidupnya belum diketahui. Untuk meningkatkan tingkat
RJP bystander serta retensi pengetahuan dan keterampilan, penggunaan urutan yang sama
untuk bayi dan anak sebagaimana urutan pada dewasa memiliki potensi manfaat.
Ringkasan Bukti 2015
Tidak ada studi pada manusia dengan hasil klinis yang membandingkan pendekatan
CAB dibandingkan ABC untuk manajemen awal serangan jantung. Dampak dari waktu
sampai kompresi dada pertama untuk urutan CAB vs ABC telah dievaluasi. Penelitian
dewasa12,13 dan manekin anak14 menunjukkan pendekatan CAB secara signifikan
mengurangi waktu untuk kompresi dada pertama dibandingkan dengan pendekatan ABC.
Data 2 dari 3 studi ini menunjukkan bahwa waktu untuk ventilasi pertama tertunda
sekitar 6 detik dengan menggunakan urutan CAB dibandingkan dengan dibandingkan
dengan urutan ABC.12,14
Rekomendasi 2015-Baru
Karena jumlah dan kualitas data yang terbatas, memungkinkan untuk mempertahankan
urutan dari Pedoman 2010 dengan memulai RJP menggunakan urutan CAB
dibandingkan ABC (Class IIb, LOE C-EO). Dengan kesenjangan pengetahuan yang ada,
penelitian khusus diperlukan untuk menilai pendekatan terbaik untuk memulai RJP pada
anak.
Komponen RJP Berkualitas Tinggi
Lima komponen RJP berkualitas tinggi adalah
- Memastikan kompresi dada dengan frekuensi adekuat

- Memastikan kedalaman kompresi dada adekuat

- Membiarkan rekoil dada penuh antara kompresi

- Meminimalkan interupsi dalam kompresi dada

- Menghindari ventilasi berlebihan

Kelompok kerja anak dalam tinjauan sistematis ILCOR menujukan kedalaman kompresi
dada yang optimal pada bayi dan anak. Karena tidak terdapat bukti yang cukup untuk
meninjau tingkat kompresi dada pada anak secara sistemik, kelompok kerja anak ILCOR
dan kelompok penulis tinjauan ini mengulas rekomendasi kelompok kerja BLS ILCOR
mengenai frekuensi kompresi dada sehingga frekuensi kompresi yang direkomendasikan
konsisten untuk korban dari semua kelompok umur.
Frekuensi dan Kedalaman Frekuensi Dada
Bukti Ringkasan 2015
Data yang tersedia tidak cukup untuk melakukan tinjauan sistematis mengenai frekuensi
kompresi dada pada anak. Seperti disebutkan di atas, kelompok penulis meninjau bukti
dan rekomendasi yang dibuat untuk BLS dewasa dan setuju untuk merekomendasikan
tingkat kompresi yang sama pada resusitasi anak. Untuk ulasan frekuensi kompresi dada
pada dewasa, lihat "Bagian 5: Bantuan Hidup Dasar Dewasa dan Kualitas Resusitasi
Kardiopulmoner."
Bukti penelitian anak yang terbatas menunjukkan bahwa kedalaman kompresi dada
adalah target untuk meningkatkan resusitasi. Sebuah studi observasional menunjukkan
bahwa kedalaman kompresi dada sering tidak memadai selama serangan jantung pada
anak.15 Data pada dewasa menunjukkan pentingnya kedalaman kompresi dada untuk
luaran resusitasi yang baik,16 namun data pada anak sangat terbatas. Rangkaian kasus
mengenai 6 bayi dengan penyakit jantung yang diperiksa tekanan darah selama RJP
dalam kaitannya dengan kedalaman kompresi dada, diamati bahwa peningkatan tekanan
sistolik selama RJP berhubungan dengan upaya untuk peningkatan kedalaman kompresi
dada.17 Laporan lain mengenai resusitasi pada 87 anak, kebanyakan melibatkan anak yang
lebih tua dari 8 tahun, menemukan bahwa kedalaman kompresi lebih besar dari 51 mm
sebanyak lebih dari 60% kompresi selama 30 detik dalam 5 menit pertama dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup 24 jam.18
Rekomendasi 2015-Baru
Untuk mempermudah pelatihan RJP, dengan tidak adanya bukti yang cukup pada anak,
beralasan untuk menggunakan rekomendasi BLS dewasa dengan tingkat kompresi dada
100/ menit sampai 120/menit untuk bayi dan anak (Class IIa, LOE C-EO). Meskipun
efektivitas perangkat umpan balik RJP tidak ditinjau oleh kelompok penulis, konsensus
kelompok adalah bahwa penggunaan perangkat umpan balik kemungkinan membantu
penyelamat mengoptimalkan frekuensi dan kedalaman kompresi dada yang adekuat, dan
kami menyarankan penggunaannya bila tersedia (Class IIb, LOE C-EO; lihat juga
"Bagian 14: Pendidikan").
Beralasan untuk pasien anak (lahir sampai onset pubertas), penolong memberikan
penekanan dada dengan kompresi dada setidaknya satu pertiga diameter anterior-
posterior dari dada. Ini setara dengan sekitar 1,5 inci (4 cm) pada bayi dan 2 inci (5 cm)
pada anak (Class IIa, LOE C-LD). Setelah anak mencapai pubertas, kedalaman kompresi
dewasa dianjurkan minimal 5 cm, tapi tidak lebih dari 6 cm, digunakan untuk remaja
dengan ukuran tubuh sebesar dewasa (Class I, LOE C-LD).16
Resusitas Jantung Paru-Hanya Kompresi Dada
Tinjauan sistematis ILCOR anak membahas penggunaan RJP hanya kompresi dada untuk
serangan jantung pada bayi dan anak-anak. RJP hanya dengan kompresi dada merupakan
alternatif untuk RJP pada dewasa oleh penyelamat awam.
Bukti Ringkasan 2015
Dalam sebuah penelitian observasional yang memeriksa data dari pencatatan nasional
Jepang pada OHCA anak, penggunaan RJP dengan hanya kompresi dada, bila
dibandingkan dengan CPR konvensional, dikaitkan dengan kelangsungan neurologis
buruk dalam 30 hari.10 Ketika dianalisis mengenai etiologi serangan jantung, meskipun
jumlahnya kecil, pada pasien dengan serangan jantung yang diduga nonasfiksial
(serangan jantung dengan etiologi jantung), RJP hanya dengan kompresi sama efektifnya
dengan RJP konvensional. Namun, pada pasien dengan serangan jantung yang diduga
asfiksial, luaran setelah RJP hanya dengan kompresi tidak lebih baik dari pasien yang
tidak menerima RJP bystander.
Sebuah studi observasional kedua menggunakan data yang lebih baru yang diambil dari
registri Jepang, yang meneliti efek RJP dibantu operator pada OHCA anak. Dalam
penelitian ini, penggunaan RJP hanya dengan kompresi dada dikaitkan dengan
kelangsungan neurologis buruk dalam 30 hari dibandingkan dengan pasien yang
menerima RJP konvensional.11 Meskipun tidak dikelompokkan berdasarkan etiologi
serangan jantung, luaran setelah RJP hanya dengan kompresi tidak lebih baik dari pasien
yang tidak mendapat RJP bystander
Rekomendasi 2015-Baru
RJP konvensional (kompresi dada dan napas bantuan) harus diberikan pada serangan
jantung anak (Class I, LOE B-NR). Sifat serangan jantung pediatrik yang umumnya
asfiksial membutuhkan ventilasi sebagai bagian dari RJP yang efektif. Namun, karena
RJP hanya dengan kompresi dada efektif pada serangan jantung primer, jika penyelamat
tidak mau atau tidak mampu memberikan napas bantuan, kami sarankan penyelamat
melakukan RJP hanya dengan kompresi dada untuk bayi dan anak dalam serangan
jantung (Class I, LOE B-NR ).
Bagian 11: Bantuan Hidup Dasar pada Anak dan Kualitas Resusitasi
Kardiopulmoner
2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Pendahuluan
Bagian American Heart Association (AHA) Guidelines Update for Cardiopulmonary
Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) 2015 ini membahas
tentang bantuan hidup dasar anak (basic life support-BLS) yang berbeda secara
substansial dari pedoman AHA versi sebelumnya. 1 Publikasi ini adalah perbaruan dari
pedoman AHA pada BLS anak untuk beberapa pertanyaan kunci yang berkaitan dengan
RJP anak. Kelompok kerja ILCOR pediatri mengulas topik ini pada International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science With Treatment Recommendations 2010 dan council-specific guidelines for
CPR and ECC 2010 (termasuk yang diterbitkan oleh AHA) dan dirumuskan tiga
pertanyaan prioritas untuk tinjauan sistematis 2015. Dalam versi online dari dokumen ini,
link aktif disediakan sehingga pembaca dapat terhubung langsung pada situs International
Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Scientific Evidence Evaluation and
Review System (SEERS). Link ini ditunjukkan oleh kombinasi superscript huruf dan
angka (misalnya, Peds 709). Kami mendorong pembaca untuk menggunakan link dan
meninjau bukti dan lampiran.
Sebuah proses tinjauan sistematis yang ketat dilakukan untuk mengulas literatur yang
relevan untuk menjawab pertanyaan, dengan hasil International Consensus on CPR and
ECC Science With Treatment Recommendations 2015, "Bagian 6: Bantuan Hidup Dasar
Anak dan Bantuan Hidup Lanjut Anak."2,3 Pedoman diperbarui 2015 ini hanya mencakup
topik yang diulasan sebagai bagian dari proses tinjauan sistematis 2015. Rekomendasi
lain yang diterbitkan pada pedoman AHA 2010 tetap merupakan rekomendasi resmi dari
ilmuwan AHA ECC (lihat Lampiran). Ketika membuat rekomendasi tatalaksana AHA,
kami menggunakan AHA Class of Recommendation and Level of Evidence (LOE).
Pembaruan ini menggunakan AHA Class of Recommendation and LOE classification
system terbaru, yang berisi modifikasi dari rekomendasi Kelas III dan memperkenalkan
LOE BR (studi acak) dan B-NR (studi nonacak) serta LOE C-LD (data terbatas) dan LOE
C-EO (konsensus pendapat ahli).
Luaran dari serangan jantung di rumah sakit (IHCA) pada anak telah berkembang secara
signifikan selama dekade terakhir. Dari tahun 2001 sampai 2009, tingkat IHCA anak yang
bertahan hidup sampai keluar rumah sakit meningkat dari 24% menjadi 39%. 4 Data 2013
yang belum dipublikasikan dari program resusitasi AHAs Get With The Guidelines
mengobservasi kelangsungan hidup sampai keluar rumah sakit pada IHCA anak sebesar
36% (Paul S . Chan, MD, komunikasi pribadi, April 10, 2015). RJP berkepanjangan tidak
selalu sia-sia, dengan 12% dari pasien bertahan sampai pulang rumah sakit yang
menerima RJP selama lebih dari 35 menit dan 60% dari yang bertahan memiliki luaran
neurologis yang baik.5
Tidak seperti IHCA, kelangsungan hidup dari serangan jantung di luar rumah sakit (out
of hospital cardiac arrest-OHCA) tetap rendah. Data 2005-2007 dari Resuscitation
Outcomes Consortium, pencatatan dari 11 sistem darurat medis di Amerika Serikat dan
Kanada, menunjukkan tingkat kelangsungan hidup sampai pulang rumah sakit sebesar
3,3% untuk bayi (lebih muda dari 1 tahun), 9,1% untuk anak-anak (1-11 tahun), dan 8,9%
untuk remaja (12-19 tahun).6 Data terbaru menunjukkan tingkat kelangsungan hidup
sampai keluar rumah sakit untuk seluruh kelompok usia adalah 8,3%.7
Untuk keperluan pedoman ini:
- Pedoman BLS bayi berlaku untuk bayi yang lebih muda dari usia sekitar 1 tahun.
- Pedoman BLS Anak berlaku untuk anak usia sekitar 1 tahun sampai pubertas.
Untuk tujuan pengajaran, pubertas didefinisikan sebagai perkembangan payudara
pada wanita dan adanya rambut aksila pada laki-laki.
- Pedoman BLS dewasa berlaku tepat dan setelah pubertas (lihat "Bagian 5:
Bantuan Hidup Dasar dan Kualitas Resusitasi Kardiopulmoner Dewasa" pada
suplemen ini mengenai penggunaan defibrilator eksternal otomatis (automated
external defibrillator -AED) dan metode untuk mencapai RJP dengan kualitas
tinggi).

Subjek berikut dibahas dalam pedoman BLS anak diperbarui:


- Algoritma BLS anak pada serangan jantung untuk tenaga kesehatan dengan
penolong tunggal dan 2 atau lebih penolong
- Urutan kompresi, saluran napas, pernapasan (compression-airway-breathing
CAB) versus jalan napas, pernapasan, kompresi (Airway-Breathing-Compression
ABC)
- Kecepatan dankedalaman kompresi dada
- RJP hanya kompresi (Hands-Only)

Topik bantuan hidup lanjut ditinjau dari kelompok kerja ILCOR anak tercakup dalam
"Bagian 12: Bantuan Hidup Lanjut Anak."
Algoritma
Algoritma untuk pertolongan RJP dari tenaga kesehatan 1 dan 2 orang telah dipisahkan
untuk panduan penyelamatan yang lebih baik melalui tahap awal resusitasi (Gambar 1
dan 2). Dalam era di mana telepon seluler dengan speaker umum tersedia, teknologi ini
dapat memungkinkan penyelamat tunggal untuk mengaktifkan sistem tanggap darurat
sementara mulai RJP. Algoritma ini terus menekankan prioritas tinggi untuk mendapatkan
AED secepatnya pada keadaan kolaps yang disaksikan secara tiba-tiba, karena situasi
seperti ini cenderung memiliki etiologi jantung.
Gambar 1. Algoritma BLS oleh tenaga kesehatan pada serangan jantung anak dengan
penolong tunggal
Gambar 2.Algoritma BLS oleh tenaga kesehatan pada serangan jantung anak dengan 2
penolong atau lebih
Urutan RJP
CAB Versus ABC
Dalam sejarah, urutan yang disukai dalam RJP adalah ABC (Airway-Breathing-
Compression). Pedoman AHA 2010 merekomendasikan perubahan ke urutan CAB
(Compression-Airway-Breathing) untuk mengurangi waktu inisiasi kompresi dada dan
mengurangi waktu tidak adanya aliran darah. Tinjauan sistematik ILCOR 2015
menunjukkan bukti untuk mendukung perubahan ini.2,3
Serangan jantung anak memiliki perbedaan inheren bila dibandingkan dengan serangan
jantung dewasa. Pada bayi dan anak-anak, serangan jantung asfiksial lebih umum
dibandingkan serangan jantung dari kejadian jantung primer; Oleh karena itu, ventilasi
mungkin memiliki keutamaan yang lebih besar selama resusitasi anak. Data dari
penelitian8,9 hewan dan 2 penelitian pada anak10,11 menunjukkan bahwa luaran resusitasi
pada henti jantung asfiksial lebih baik dengan kombinasi ventilasi dan kompresi dada.
Studi manekin menunjukkan bahwa memulai RJP dengan 30 kompresi dada diikuti 2
napas menunda ventilasi pertama selama 18 detik untuk penyelamat tunggal (sekitar 9
detik atau kurang) dan kurang dari 18 detik untuk 2 penyelamat. Algoritma RJP universal
untuk korban dari segala usia meminimalkan kompleksitas RJP dan menyediakan
konsistensi dalam mengajar RJP untuk penolong yang merawat bayi, anak, atau orang
dewasa. Apakah resusitasi dimulai dengan ventilasi (ABC) atau dengan penekanan dada
(CAB), dampak kelangsungan hidupnya belum diketahui. Untuk meningkatkan tingkat
RJP bystander serta retensi pengetahuan dan keterampilan, penggunaan urutan yang sama
untuk bayi dan anak sebagaimana urutan pada dewasa memiliki potensi manfaat.
Ringkasan Bukti 2015
Tidak ada studi pada manusia dengan hasil klinis yang membandingkan pendekatan
CAB dibandingkan ABC untuk manajemen awal serangan jantung. Dampak dari waktu
sampai kompresi dada pertama untuk urutan CAB vs ABC telah dievaluasi. Penelitian
dewasa12,13 dan manekin anak14 menunjukkan pendekatan CAB secara signifikan
mengurangi waktu untuk kompresi dada pertama dibandingkan dengan pendekatan ABC.
Data 2 dari 3 studi ini menunjukkan bahwa waktu untuk ventilasi pertama tertunda
sekitar 6 detik dengan menggunakan urutan CAB dibandingkan dengan dibandingkan
dengan urutan ABC.12,14
Rekomendasi 2015-Baru
Karena jumlah dan kualitas data yang terbatas, memungkinkan untuk mempertahankan
urutan dari Pedoman 2010 dengan memulai RJP menggunakan urutan CAB
dibandingkan ABC (Class IIb, LOE C-EO). Dengan kesenjangan pengetahuan yang ada,
penelitian khusus diperlukan untuk menilai pendekatan terbaik untuk memulai RJP pada
anak.
Komponen RJP Berkualitas Tinggi
Lima komponen RJP berkualitas tinggi adalah
- Memastikan kompresi dada dengan frekuensi adekuat

- Memastikan kedalaman kompresi dada adekuat

- Membiarkan rekoil dada penuh antara kompresi

- Meminimalkan interupsi dalam kompresi dada

- Menghindari ventilasi berlebihan

Kelompok kerja anak dalam tinjauan sistematis ILCOR menujukan kedalaman kompresi
dada yang optimal pada bayi dan anak. Karena tidak terdapat bukti yang cukup untuk
meninjau tingkat kompresi dada pada anak secara sistemik, kelompok kerja anak ILCOR
dan kelompok penulis tinjauan ini mengulas rekomendasi kelompok kerja BLS ILCOR
mengenai frekuensi kompresi dada sehingga frekuensi kompresi yang direkomendasikan
konsisten untuk korban dari semua kelompok umur.
Frekuensi dan Kedalaman Frekuensi Dada
Bukti Ringkasan 2015
Data yang tersedia tidak cukup untuk melakukan tinjauan sistematis mengenai frekuensi
kompresi dada pada anak. Seperti disebutkan di atas, kelompok penulis meninjau bukti
dan rekomendasi yang dibuat untuk BLS dewasa dan setuju untuk merekomendasikan
tingkat kompresi yang sama pada resusitasi anak. Untuk ulasan frekuensi kompresi dada
pada dewasa, lihat "Bagian 5: Bantuan Hidup Dasar Dewasa dan Kualitas Resusitasi
Kardiopulmoner."
Bukti penelitian anak yang terbatas menunjukkan bahwa kedalaman kompresi dada
adalah target untuk meningkatkan resusitasi. Sebuah studi observasional menunjukkan
bahwa kedalaman kompresi dada sering tidak memadai selama serangan jantung pada
anak.15 Data pada dewasa menunjukkan pentingnya kedalaman kompresi dada untuk
luaran resusitasi yang baik,16 namun data pada anak sangat terbatas. Rangkaian kasus
mengenai 6 bayi dengan penyakit jantung yang diperiksa tekanan darah selama RJP
dalam kaitannya dengan kedalaman kompresi dada, diamati bahwa peningkatan tekanan
sistolik selama RJP berhubungan dengan upaya untuk peningkatan kedalaman kompresi
dada.17 Laporan lain mengenai resusitasi pada 87 anak, kebanyakan melibatkan anak yang
lebih tua dari 8 tahun, menemukan bahwa kedalaman kompresi lebih besar dari 51 mm
sebanyak lebih dari 60% kompresi selama 30 detik dalam 5 menit pertama dikaitkan
dengan peningkatan kelangsungan hidup 24 jam.18
Rekomendasi 2015-Baru
Untuk mempermudah pelatihan RJP, dengan tidak adanya bukti yang cukup pada anak,
beralasan untuk menggunakan rekomendasi BLS dewasa dengan tingkat kompresi dada
100/ menit sampai 120/menit untuk bayi dan anak (Class IIa, LOE C-EO). Meskipun
efektivitas perangkat umpan balik RJP tidak ditinjau oleh kelompok penulis, konsensus
kelompok adalah bahwa penggunaan perangkat umpan balik kemungkinan membantu
penyelamat mengoptimalkan frekuensi dan kedalaman kompresi dada yang adekuat, dan
kami menyarankan penggunaannya bila tersedia (Class IIb, LOE C-EO; lihat juga
"Bagian 14: Pendidikan").
Beralasan untuk pasien anak (lahir sampai onset pubertas), penolong memberikan
penekanan dada dengan kompresi dada setidaknya satu pertiga diameter anterior-
posterior dari dada. Ini setara dengan sekitar 1,5 inci (4 cm) pada bayi dan 2 inci (5 cm)
pada anak (Class IIa, LOE C-LD). Setelah anak mencapai pubertas, kedalaman kompresi
dewasa dianjurkan minimal 5 cm, tapi tidak lebih dari 6 cm, digunakan untuk remaja
dengan ukuran tubuh sebesar dewasa (Class I, LOE C-LD).16
Resusitas Jantung Paru-Hanya Kompresi Dada
Tinjauan sistematis ILCOR anak membahas penggunaan RJP hanya kompresi dada untuk
serangan jantung pada bayi dan anak-anak. RJP hanya dengan kompresi dada merupakan
alternatif untuk RJP pada dewasa oleh penyelamat awam.
Bukti Ringkasan 2015
Dalam sebuah penelitian observasional yang memeriksa data dari pencatatan nasional
Jepang pada OHCA anak, penggunaan RJP dengan hanya kompresi dada, bila
dibandingkan dengan CPR konvensional, dikaitkan dengan kelangsungan neurologis
buruk dalam 30 hari.10 Ketika dianalisis mengenai etiologi serangan jantung, meskipun
jumlahnya kecil, pada pasien dengan serangan jantung yang diduga nonasfiksial
(serangan jantung dengan etiologi jantung), RJP hanya dengan kompresi sama efektifnya
dengan RJP konvensional. Namun, pada pasien dengan serangan jantung yang diduga
asfiksial, luaran setelah RJP hanya dengan kompresi tidak lebih baik dari pasien yang
tidak menerima RJP bystander.
Sebuah studi observasional kedua menggunakan data yang lebih baru yang diambil dari
registri Jepang, yang meneliti efek RJP dibantu operator pada OHCA anak. Dalam
penelitian ini, penggunaan RJP hanya dengan kompresi dada dikaitkan dengan
kelangsungan neurologis buruk dalam 30 hari dibandingkan dengan pasien yang
menerima RJP konvensional.11 Meskipun tidak dikelompokkan berdasarkan etiologi
serangan jantung, luaran setelah RJP hanya dengan kompresi tidak lebih baik dari pasien
yang tidak mendapat RJP bystander
Rekomendasi 2015-Baru
RJP konvensional (kompresi dada dan napas bantuan) harus diberikan pada serangan
jantung anak (Class I, LOE B-NR). Sifat serangan jantung pediatrik yang umumnya
asfiksial membutuhkan ventilasi sebagai bagian dari RJP yang efektif. Namun, karena
RJP hanya dengan kompresi dada efektif pada serangan jantung primer, jika penyelamat
tidak mau atau tidak mampu memberikan napas bantuan, kami sarankan penyelamat
melakukan RJP hanya dengan kompresi dada untuk bayi dan anak dalam serangan
jantung (Class I, LOE B-NR ).
Part 13: Resusitasi Neonatus
Update Guideline 2015 American Heart Association untuk Resusitasi Kardiopulmoner
dan Emergensi Kardiovaskular

Pendahuluan
Guideline di bawah ini adalah ringkasan dari materi yang dipresentasikan pada
2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (CoSTR).1,2 Melewati
versi online dari publikasi ini, link telah disediakan sehingga pembaca dapat mengakses
langsung ke ulasan sistematik dari web International Liaison Committee on Resuscitation
(ILCOR) Scientific Evidence Evaluation and Review System (SEERS). Link-link ini
ditandai dengan kombinasi huruf dan angka (contohnya, NRP 787). Kami menyarankan
pembaca untuk menggunakan link dan melihat ulasan serta penjabarannya.
Guideline ini diaplikasikan khususnya kepada bayi baru lahir yang bertransisi dari
kehidupan intrauterine ke ekstrauterin. Rekomendas ini juga dapat diaplikasikan kepada
neonatus yang telah melewati transisi kelaihiran dan membutuhkan resusitasi selama
minggu-minggu awal setelah lahir.3
Beberapa saat setelah lahir, bayi yang bernafas dan menangis dapat mengalami
penundaan pemotongan tali pusar (lihat bagian Manajemen Tali Pusat). Walau begitu,
sampai lebih banyak bukti tersedia, bayi yang tidak bernafas atau menangis seharusnya
dilakukan pemotongan tali pusar (kecuali bagian dari protokol riset penundaan
pemotongan tali pusar).
Kira-kira 10% dari bayi baru lahir membutuhkan beberapa asistensi untuk mulai
bernafas saat lahir. Kurang dari 1% membutuhkan pengukuran resusitasi yang ekstensif,
seperti kompresi jantung dan medikasi. Walaupun sebagian besar bayi baru lahir berhasil
melewati transisi dari kehidupan intrauteri ke ekstrauteri tanpa bantuan spesial, karena
dari banyaknya jumlah total kelahiran, sejumlah yang signifikan akan membutuhkan
resusitasi sampai beberapa tahap.
Bayi baru lahir yang tidak membutuhkan resusitasi dapat secara umum
diidentifikasi saat persalinan dengan secara cepat menilai dari jawaban atas 3 pertanyaan:
Usia gestasi cukup?
Tonus baik?
Bernafas atau menangis?
Jika jawaban untuk semua pertanyaan adalah iya, maka bayi baru lahir dapat
tinggal dengan ibunya untu perawatan rutin. Perawatan rutin artinya bayi dikeringkan,
ditempatkan skin-to-skin dengan ibunya, dan diselimuti kain kering untuk menjaga
temperatur normal. Observasi untuk pernafasan, aktivitas dan warna juga dilakukan.
Jika salah satu jawaban dari pertanyaan adalah tidak, maka bayi baru lahir
dipindahkan ke mesin radiasi penghangat untuk mendapatkan 1 atau lebih dari 4 tindakan
di bawah ini secara berurutan:
A. Langkah awal stabilisasi (menghangatkan dan menjaga temperatur normal,
memposisikan, membebaskan jalan nafas bila ada sumbatan jalan nafas,
mengeringkan, menstimulasi taktil)
B. Melakukan ventilasi dan oksigenisasi
C. Melakukan kompresi dada
D. Memasukkan epinefrin dan/atau cairan
Kira-kira 60 detik (Golden Minute) adalah waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan langkah awal, re-evaluasi, dan mengawali ventilasi jika dibutuhkan
(Gambar 1). Meskipun 60 detik tidak secara pasti dijelaskan oleh sains, sangatlah penting
untuk tidak menunda dalam melakukan langkah awal yakni ventilasi, karena ini adalah
langkah yang paling penting untuk berhasilnya resusitasi pada bayi yang tidak respon
dengan langkah awal. Keputusan untuk melanjutkan dari langkah awal ditentukan dari
penilaian secara terus-menerus dari 2 tanda vital: respirasi (apnea, gasping, nafas
labored/unlabored), dan nadi (kurang dari 100/menit). Metode untuk secara akurat
menatalaksana nadi akan didiskusikan secara detail dalam bagian pada Assesment of
Heart Rate. Ketika ventilasi tekanan positif (PPV) atau memasukkan oksigen dimulai,
penatalaksanaan harus secara simultan menilai 3 karateristik vital: nadi, respirasi, dan
saturasi oksigen, yang ditentukan oleh pulse oxymetry, dan didiskusikan di bawah
Assesment of Oxygen Need and Administration of Oxygen. Indikator yang paling sensitive
dari berhasilnya respon untuk tiap langkaha adalah meningkatnya nadi.3

Antisipasi untuk Kebutuhan Resusitasi


Kesiapan untuk resusitasi neonatus membutuhkan penatalaksanaan dari risiko
perinatal, sebuah sistem untuk membentuk personil yang baik berdasakan risiko tersebut,
metode yang terorganisir untuk akses langsung ke perlengkapan dan peralatan, dan
standarisasi kemampuan dan sikap untuk terbentuknya kerjasama dan komunikasi yang
efektif.
Setiap kelahiran harus didampingi oleh setidaknya 1 orang yang dapat melakukan
langkah awal dari resusitasi neonatus dan PPV, dan yang bertanggung jawab untuk
perawatan bayi baru lahir. Dalam adanya faktor risiko perinatal yang signifikan
5,6
meningkatkan kebutuhan resusitasi, personil tambahan dengan kemampuan resusitasi,
termasuk kompresi dada, intubasi endotrakeal, dan pemasangan kateter vena umbilikal,
sebaiknya ada secepatnya. Selain itu, karena bayi baru lahir tanpa faktor risiko dapat
secara tidak disangka membutuhkan resusitasi, setiap institusi harus memiliki prosedur di
tempat untuk dengan cepat memobilisasi tim dengan kemampuan lengkap resusitasi bayi
baru lahir untuk segala kelahiran.
Penyedia resusitasi neonatus dan/atau tim akan berada dalam kerugian besar bila ada
perlengkapan yang hilang atau peralatan yang tidak berfungsi. Checklist terstandarisasi
untuk meyakinkan semua peralatan dan perlengkapan ada dan berfungsi dapat membantu.
Faktor risiko perinatal yang diketahui, seperti kelahiran premature, membutuhkan
persiapan dari perlengkapan spesifik untuk thermoregulasi dan bantuan nafas untuk
populasi yang rentan ini.
Ketika faktor risiko perinatal teridentifikasi, tim dapat dimobilisasi dan pemimpin tim
ditunjuk. Setelah waktu tersesuaikan, pemimpin dapat memberikan pengarahan pre-
resusitasi, mengidentifikasi intervensi yang mungkin dibutuhkan, dan membagi peran
7,8
serta tanggung jawab kepada anggota tim. Selama resusitasi, penting bagi tim untuk
mendemonstrasikan komunikasi efektif dan kemampuan kerjasama untuk menjaga
kualitas dan keamanan pasien.

Manajemen Tali Pusat


Sampai beberapa tahun terakhir, praktik yang biasa dilakukan adalah memotong tali
pusat segera setelah kelahiran guna dengan cepat menyerahkan bayi kepada tim neonatus
untuk stabilisasi. Pemotongan segera dianjurkan terutama penting untuk bayi dengan
risiko tinggi dengan transisi dan bayi yang lebih membutuhkan resusitasi, seperti bayi
premature. Selama ulasan CoSTR 2010, bukti mulai banyak menyatakan jika penundaan
pemotongan tali pusat dapat menguntungkan bagi bayi yang tidak membutuhkan
resusitasi segera setelah kelahiran.7
Ulasan ILCOR 2015 mengonfirmasi jika penundaan pemotongan tali pusat
berhubungan dengan berkurangnya kejadian pendarahan intraventrikular dari segala
stadium, tekanan darah tinggi dan volume darah, berkurangnya kebutuhan untuk
transfuse setelah kelahiran, dan berkurangnya necrotizing enterocolitis. Tidak ada bukti
1,2
akan berkurangnya mortalitas atau berkurangnya insidensi IVH berat. Studi dinilai
memiliki kualitas rendah (berkurangnya impresisi dan tingginya bias). Satu-satunya
konsekuensi negatif yang terlihat adalah meningkatnya kadar bilirubin, yang
berhubungan dengan kebutuhan fototerapi. Penemuan ini berujung kepada rekomendasi
nasional jika penundaan pemotongan tali pusat (DCC=Delayed Cord Clamping)
dilakukan jika mungkin. Masalah besar dari studi-studi ini adalah bayi yang
dipertimbangkan membutuhkan resusitasi antara lain ditarik dari penelitian terkontrol
acak atau secara elektif tidak diikutkan. Maka dari itu, tidak ada bukti terkait keamanan
atau kegunaan dari penundaan pemotongan tali pusat pada bayi yang membutuhkan
resusitasi dan beberapa pemikiran jika penundaan dalam menjaga ventilasi dapat
membahayakan. Beberapa studi juga menyarankan jika milking dari tali pusat dapat
mencapai hasil yang dama dengan penundaan pemotongan tali pusat, 11-13. Tetapi tidak ada
cukup bukti dari baik keamanan atau fungsi untuk menggunakannya rutin pada bayi baru
lahir, terlebih pada bayi prematur yang ekstrim.
Secara singkat, dari bukti yang telah diulas pada CoSTR 2010 7 dan ulasan subsekuen
dari DCC dan milking tali pusat pada bayi premature di ulasan sistematik ILCOR 2015, 1,2
DCC lebih dari 30 detik dianjurkan untuk bayi cukup bulan dan kurang bulan yang tidak
membutuhkan resusitasi saat lahir (Kelas IIa, Level of Evidence [LOE] C-LD). Tidak ada
bukti cukup untuk merekomendasi pendekatan pemotongan tali pusat pada bayi yang
membutuhkan resusitasi saat lahir, dan dianjurkan lebih banyak adanya penelitian acak
dengan bayi tersebut. Dalam sorotan dari informasi yang terbatas mengenai keamanan
dari perubahan cepat dari volume darah bagi bayi premature ekstrim, kami menganjurkan
tidak melakukan penggunaan rutin dari milking tali pusat bagi bayi yang lahir kurang dari
masa gestasi 29 minggu diluar riset. Studi lebih lanjut dijamin karena milking tali pusat
dapat memperbaiki rerata tekanan darah awal dan indeks hematologik dan mengurangi
kejadian perdarahan intracranial, tetapi sejauh ini tidak ada bukti untuk perbaikan jangka
panjangnya.

Konseling antenatal
Pengarahan tim dan cek perlengkapan