FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR

DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR : PKM WARA Untuk permintaan Triwulan : III Tahun 2016
Dibuat Oleh : Aswinar, S.Si, Apt
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD Labuang Baji Makassar Tanggal Permintaan : 22 Juni 2016
Berat Paduan yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
Badan Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6
NO Nama Pasien
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
1 Iriyanto 45 kg 3 3 1 0 3 3 3 0 2

kebutuhan obat per hari a 3 3 1 0 3 3 3 0 2

kebutuhan obat 1 bulan b=ax28/ax20 84 84 20 84 84 84 56
kebutuhan 3 bulan + buffer c=bx4 336 336 80 336 336 336 224
Sisa stok d 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 336 336 80 336 336 336 224

UPK Pemohon,
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

19751017 200604 2 007
FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR
DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR : PKM WARA Untuk permintaan Triwulan : III Tahun 2016
Dibuat Oleh : Aswinar, S.Si, Apt
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD Labuang Baji Makassar Tanggal Permintaan : 22 Juni 2016
Berat Paduan yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
Badan Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6
NO Nama Pasien
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
1 Soul 46 kg 3 3 1 0 3 2 2 0 2

kebutuhan obat per hari a 3 3 1 0 3 2 2 0 2

kebutuhan obat 1 bulan b=ax28/ax20 84 84 20 84 56 56 56
kebutuhan 3 bulan + buffer c=bx4 336 336 80 336 336 224 224
Sisa stok d 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 336 336 80 336 336 224 224

UPK Pemohon,
Kepala Puskesmas Wara

Tenrigau Nursim, SKM

19751017 200604 2 007
 Mfx Masker
400 N-95
tablet

20
 Mfx Masker
400 N-95
tablet

20
 LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR

NAMA FASYANKES : Puskesmas Wara Triwulan : III Tahun : 2015

KAB/ KOTA : Palopo Bulan : Juli s/d September

Etambutol Pirazinamid Kanamisin Kapreomisin Levofloksasin

NO Uraian
jumlah tgl. Daluarsa jumlah tgl. Daluarsa jumlah tgl. Daluarsa jumlah tgl. Daluarsa jumlah tgl. Daluarsa

Stok pd hari
pertama triwulan
1
(stok awal)
Jumlah

Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah

Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3
(dalam triwulan)
Jumlah

Stok pada hari

terakhir triwulan
4
(stok akhir)
Jumlah

Mengetahui, Tanggal, Oktober 2015

Kepala Puskesmas Wara Yang Membuat Laporan

Tenrigau Nursim, SKM Aswinar, S.Si. Apt

19751017 200604 2 007 19820323 200604 2 017
 LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT MDR FASYANKES SATELIT KE RS RUJUKAN TB MDR

NAMA FASYANKES : Puskesmas Wara Triwulan : III Tahun : 2015

KAB/ KOTA : Palopo Bulan : Juli s/d September

Ethionamid Sikloserin PAS Moksifloksasin B6

NO Uraian
Jumlah tgl. Daluarsa Jumlah tgl. Daluarsa Jumlah tgl. Daluarsa Jumlah tgl. Daluarsa Jumlah tgl. Daluarsa

Stok pd hari
pertama triwulan
1
(stok awal)
Jumlah

Jumlah diterima
2 dalam triwulan
Jumlah

Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
3
(dalam triwulan)
Jumlah

Stok pada hari

terakhir triwulan
4
(stok akhir)
Jumlah

Mengetahui, Tanggal, Oktober 2015

Kepala Puskesmas Wara Yang Membuat Laporan

Tenrigau Nursim, SKM Aswinar, S.Si. Apt

19751017 200604 2 007 19820323 200604 2 017
FORMULIR PERMINTAAN OAT TB MDR
DARI UPK SATELIT 2 TB MDR KE RS RUJUKAN TB MDR

Nama UPK Satelit 2 TB MDR : PKM WARA UTARA (PALOPO) Untuk permintaan Triwulan : I (januari-maret) tahun 2016
Dibuat Oleh : Aswinar, S.Si, Apt
Nama RS Rujukan TB MDR : RSUD Labuang Baji Makassar Tanggal Permintaan : 26 Januari 2016
Berat Paduan yang diberikan kepada Pasien dalam dosis harian
Badan Jenis Obat E Z Km Cm Lfx Eto Cs PAS B6
NO Nama Pasien
mg 400 500 1 gr 1 gr 250 250 250 4 gr 50
unit tablet tablet vial vial tablet tablet kapsul sachet tablet
1 Idrus 50 kg 2 2 0 0 3 2 2 0 2

kebutuhan obat per hari a 2 2 0 0 3 2 2 0 2

kebutuhan obat 1 bulan b=ax28/ax20 56 56 0 84 56 56 56
kebutuhan 3 bulan + buffer c=bx4 224 224 0 0 336 224 224 224
Sisa stok d 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah obat yg diminta e=c-d 224 224 0 336 224 224 224

UPK Pemohon,
Pengelola TB MDR

Muliati, AMK
) tahun 2016

Mfx Masker
400 N-95
tablet

20