SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Tempat,Tgl,Lahir :
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Adalah sebagai Calon Kepala Desa Sukamulya,Kecamatan Caringin Kabupaten Sukabumi,

Periode 2012 2018 dengan Nomor Urut ......... Memberikan Mandat Kepada :
1. Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
: ................................................................................
2. Nama : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
3. Nama : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
Untuk mengamati Proses Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Calon Kepala
Desa Sukamulya dari jam 07. WIB s/d Selesai.
Demikian Surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya,untuk digunakan seperlunya
dan pada saat Penandatanganan Surat Mandat ini semua orang yang bersangkutan, dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani
Sukamulya, .........,......................... 2012
Yang Memberi Mandat

( ............................................ )

Yang Menerima Mandat :

SAKSI I SAKSI II SAKSI III

( ....................... ) ( ........................ ) ( ........................... )