Anda di halaman 1dari 2

BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)

DESA IMIGRASI PERMU KECAMATAN KEPAHIANG


KABUPATEN KEPAHIANG
Alamat : Jl. Lintas Pagar Alam No .. Imigrasi Permu
Kepahiang 39372

Nomor : 001/BUMDes/III/2017 Kepahiang, Maret 2017


Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Pangkalan Gas 3 Kg Yth. Pimpinan PT. MERIANI
BETUAH SEJAHTERA
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan kepada PT MERIANI
BETUAH SEJAHTERA untuk menjadi Pangkalan Gas LPG 3 Kg untuk wilayah
Desa .......................
Berikut ini adalah data identitas saya :
Nama :
Jabatan :
Alamat Lengkap :
No Kontak :
Saya mewakili BUMDes ....... dalam pengajuan permohonan sebagai Pangkalan Gas ini.
Data Perusahaan/usaha sebagai berikut :
Data Perusahaan/usaha : BUMDes ............
Alamat :
Adapun kebutuhan LPG 3 Kg untuk desa ...... yang terdiri dari ..... RW dan per 1 (satu)
RW sebanyak .... tabung, maka kebutuhannya adalah : .... LPG 3 KG X .... RW = ......
Tabung
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.
Badan Usaha Milik Desa (BUMDes) ......
Ketua BUMDes Sekretaris BUMDes

( ) ( )
Mengetahui
Kepala Desa ............
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDes)
DESA IMIGRASI PERMU KECAMATAN KEPAHIANG
KABUPATEN KEPAHIANG
Alamat : Jl. Lintas Pagar Alam No .. Imigrasi Permu
Kepahiang 39372

( )