LAPORAN DUGAAN REAKSI TRANSFUSI

Ciwaringin, ........................... 20

Kepada Yth :

Kepala Bank Darah

Di tempat

Dengan ini kami laporkan Dugaan Reaksi Transfusi pada pasien :

Nama : ....................................................................................................
............... L / P

Umur : ....................................................................................................
....................

No Registrasi
: ........................................................................................................................

Diagnosa : ..........................................................................................
..............................

Bagian / tel
: ........................................................................................................................

Ruangan : ..........................................................................
Kelas : ..................................

Hari, Tanggal dan Jam Transfusi

: ....................................................................

Jam terjadinya reaksi

: ....................................................................

Jenis komponen darah

: ....................................................................

No kantong
: ....................................................................

Perkiraan volume yang sudah ditransfusikan

: ............................................................... ml

Pra transfusi : Pasca transfusi :

Kesadaran : ........................................ Kesadaran

: ..........................................

Tekanan darah : ........................................ Tekanan darah

: ..........................................

Frekuensi nadi : ........................................ Frekuensi nadi

: ..........................................

Suhu : ........................................ Suhu

: ..........................................

Gejala dan tanda klinis

Tatalaksana pada reaksi transfusi
Urtikaria
Gatal (bagi paramedis)
0
Frekuensi nadi meningkat > 1 C
Takikardia 1. Stop transfusi
Menggigil 2. Hubungi dokter
Suhu meningkat 3. Observasi tanda vital setiap 30
Flushing menit
Nyeri otot 4. Siapkan contoh darah pasca
Urin berwarna gelap / merah transfusi :
Oliguria / aenuria Dewasa : darah beku 7 8 ml
Petekia darah citras 3 4 ml
bayi : darah beku 3 4 ml
darah citras 2 3 ml
5. Cocokan kembali instruksi
dokter, permintaan darah, label
dan no kantong
Gangguan pembekuan darah / DIC
Ikterus
Anafilaksis
Dispnea
.....................................................
.....................................................
Dokter yang melapor

(..................................... )
Nama jelas & stempel ruangan