Anda di halaman 1dari 5

ANAK LAMPIRAN I-k

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGL : 6 AGUSTUS 2012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.16 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. LALU MARWAN, M.MPd.
NIP : 19610414 198301 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :


Nama : SUPARMAN, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 05 April 1972
Pendidikan/Jurusan : S1 / Pendidikan Bahasa Dan Sastra Indonesia
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Alamat : Jl. TGH. Aryad Karang Kemong Cakranegara Kota Mataram

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 21 Juli 2004 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas
yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014


Disahkan Kebenarannya oleh
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Yang membuat pernyataan
Kota Mataram, Kepala SMP Negeri 16 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) (Drs. LALU MARWAN, M.MPd. )


NIP. 19551231 197502 1 036 NIP.19541231 197711 2 005
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGL : 6 AGUSTUS 2012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.16 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Drs. LALU MARWAN, M.MPd.
NIP : 19610414 198301 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :


Nama : SAMSUL FAHMI, S.Pd.
Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 17 Februari 1979
Pendidikan/Jurusan : S1 / Pendidikan MIPA
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Alamat : Jl. Abd. Kadir Munsyi Kr. Kelayu

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 21 Juli 2003 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas
yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014


Disahkan Kebenarannya oleh
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Yang membuat pernyataan
Kota Mataram, Kepala SMP Negeri 16 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) (Drs. LALU MARWAN, M.MPd. )


NIP. 19551231 197502 1 036 NIP.19541231 197711 2 005
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGL : 6 AGUSTUS 2012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.16 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HJ. BQ. NURSUQIA AINI, Sos.
NIP : 19650926 198602 2 004
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :


Nama : BUDI SAPARI
Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Barat, 12 April 1980
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPA
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Alamat : Jl. Pariwisata No. 14B Mataram

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 21 Juli 2003 sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan
dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014


Disahkan Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kepala Tata Usaha
Kota Mataram, Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) ( HJ. BQ. NURSUQIA AINI, Sos. )


NIP. 19551231 197502 1 036 NIP. 19650926 198602 2 004
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGL : 6 AGUSTUS 2012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.16 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HJ. BQ. NURSUQIA AINI, Sos.
NIP : 19650926 198602 2 004
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :


Nama : AYU MADE SUDIYARAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 1 April 1967
Pendidikan/Jurusan : SMA / IPA
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Alamat : BTN Griya Semanggi No. 31 Kelurahan Monjok Barat
Kecamatan Selaparang Kota Mataram

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 21 Juli 2004 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan
dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014


Disahkan Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kepala Tata Usaha
Kota Mataram, Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) ( HJ. BQ. NURSUQIA AINI, Sos. )


NIP. 19551231 197502 1 036 NIP. 19650926 198602 2 004
ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGL : 6 AGUSTUS 2012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.16 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HJ. BQ. NURSUQIA AINI, Sos.
NIP : 19650926 198602 2 004
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :


Nama : ISNA MARDHIATI, A.Md.
Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 18 Juni 1979
Pendidikan/Jurusan : D3 / Perpajakan
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram
Alamat : Jl. Gili Gede Gg.9 RT. 03 No. 16 Suradadi Timur Karang Baru Mataram

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 21 Juli 2003 sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan
dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014


Disahkan Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kepala Tata Usaha
Kota Mataram, Sekolah Menengah Pertama Negeri 16 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) ( HJ. BQ. NURSUQIA AINI, Sos. )


NIP. 19551231 197502 1 036 NIP. 19650926 198602 2 004