ANAK LAMPIRAN I-a PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.14 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHTUM, S.Si.
NIP : 19541231 197711 2 005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 14 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : ABDI NUSANTARA, SE.
Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 01 Agustus 1975
Pendidikan/Jurusan : S1 / Ekonomi
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 14 Mataram
Alamat : Jl. Brawijaya No. 23 Cakranegara Kota Mataram

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 19 Oktober 2000, sampai dengan saat ini melaksanakan tugas
secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang
tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014

Disahkan Kebenarannya oleh
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Yang membuat pernyataan
Kota Mataram, Kepala SMP Negeri 14 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) ( S Y A H T U M, S. Si. )

NIP. 19551231 197502 1 036 NIP.19541231 197711 2 005
 ANAK LAMPIRAN I-k
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 9 TAHUN 2012
TANGGL : 6 AGUSTUS 2012

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 800 / SMP.14 / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHTUM, S.Si.
NIP : 19541231 197711 2 005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Organisasi : Sekolah Menengah Pertama Negeri 14 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : ABDI NUSANTARA, SE.
Tempat/Tgl. Lahir : Mataram, 01 Agustus 1975
Pendidikan/Jurusan : S1 / Ekonomi
Unit Kerja : Sekolah Menengah Pertama Negeri 14 Mataram
Alamat : Jl. Brawijaya No. 23 Cakranegara Kota Mataram

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 19 Oktober 2000, sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas
yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Mataram, 7 Mei 2014

Disahkan Kebenarannya oleh
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Yang membuat pernyataan
Kota Mataram, Kepala SMP Negeri 14 Mataram,

( Drs. H. RUSLAN EFFENDY, M.Pd. ) ( S Y A H T U M, S. Si. )

NIP. 19551231 197502 1 036 NIP.19541231 197711 2 005
 Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDI NUSANTARA, SE.

Tanggal Lahir : 01 Agustus 1975
Pendidikan : S1
Formasi Jabatan : Tenaga Guru
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya
pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mataram, 07 Mei 2014

Yang membuat pernyataan,

i
MATERAI
6000,-

ABDI NUSANTARA, SE.

 Lampiran I
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K.26-30/V.23-4/99
Tanggal : 27 Februari 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 14 MATARAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAHTUM, S.Si.
Jabatan : Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 14 Mataram
Instansi : Pemerintah Kota Mataram

dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori II :

Nama : ABDI NUSANTARA, SE.
Tanggal Lahir : 01 Agustus 1975
Pendidikan : S1
Formasi Jabatan : Tenaga Guru
Instansi : Pemerintah Kota Mataram
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Mataram, 07 Mei 2014

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 14 Mataram,

MATERAI
6000,-

S Y A H T U M, S.Si.
NIP. 19541231 197711 2 005