PERNYATAAN KE 1

NPWP 123456789123456
NAMA NAMA WAJIB PAJAK
NIK KTP 212121212121212212121212
NO PASSPORT 313131313131331313131313
ALAMAT DI INDONESIA JONEGORO
ALAMAT DI LUAR NEGERI INGGRIS
BIDANG USAHA JUALAN TEBU
TELEPON RUMAH 0353 12345
NOMOR HANDPHONE 4545454545454545454545
ALAMAT EMAIL larrypage@gmail.com
UMKM YA / TIDAK YA
KLU (KLASIFIKASI LAPANGAN USAHA) 10771
PEMBUKUAN Tidak
PERIODE PEMBUKUAN 011220015
DI AUDIT ATAU TIDAK TIDAK
PAKAI KONSULTAN ATAU TIDAK TIDAK
NAMA KONSULTAN NDAK PUNYA KONSULTAN
TARIF UNTUK HARTA YANG DIALIHKAN KE DN 0.50%
TARIF UNTUK HARTA TIDAK DIBAWA KE DN 4%

JENIS WAJIB PAJAK Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA PENANDATANGAN NAMA SAYA
NPWP 987654321987654
ALAMAT NGONTRAK

KOTA SURAT DIBUAT Bojonegoro

NAMA KANTOR PELAYANAN PAJAK Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojo
ALAMAT KANTOR PELAYANAN PAJAK Jl. Teuku UmarKalau
No. 17,Penanda
Kadipaten Tan
KABUPATEN KANTOR PELAYANAN PAJAK Bojonegoro Beda Baru Digan
123456789123456
NAMA WAJIB PAJAK
212121212121212212121212 Lanjutkan
313131313131331313131313
JONEGORO
INGGRIS
JUALAN TEBU
0353 12345
4545454545454545454545
larrypage@gmail.com

NDAK PUNYA KONSULTAN

Deklarasi Dalam Negeri atau Repatriasi
Deklarasi Luar Negeri

Wajib Pajak Orang Pribadi

NAMA SAYA
987654321987654
NGONTRAK

Bojonegoro
Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Jl. Teuku UmarKalau
No. 17,Penanda
Kadipaten Tangan
Bojonegoro Beda Baru Diganti
 SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK
FORMULIR

PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA KETIGA

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18
NPW P

NAMA WAJIB PAJAK

:

: N
1
A
2
M
3
A
4 5
W A
6
J
7
I
8
B
9
P A
1
J
2 3
A K
4
###
5
###
6
###
###
###
###
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2
NOMOR PASPOR : 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : J O N E G O R O

ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI : I N G G R I S

A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : J U A L A N T E B U

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 5 3 1 2 3 4 5
NO. HP : 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5
EMAIL : l a r r y p a g e @ g m a i l . c o m
UMKM : YA TIDAK KLU : 1 0 7 7 1
PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : 0 1 - 1 2
DIAUDIT TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK : N D A K P U N Y A K O N S U L T A N

URAIAN NILAI (Rp)
C. HARTA BERSIH YANG BELUM TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1 547,850,000
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

PERNAH DILAPORKAN DALAM

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

2 4,754,754,750

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ]
SPT

3 8,510,010,000

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4 8,710,000,000

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3) 5a 13,264,764,750

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b 8,710,000,000

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6a 0

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b 0

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a) 7a 13,264,764,750

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b 8,710,000,000

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
a. 8a 66,323,824
(Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b 348,400,000
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c 414,723,824

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN 0 2 0 8 1 6

9 UANG TEBUSAN 9 414,723,824
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR
SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)
F. LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

SURAT PENGAKUAN NOMINEE

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL :

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000

: N A M A S A Y A
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA

NPWP : 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9 8 7 6 5 4
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN DALAM SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2012 12,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
2 011 UANG TUNAI 2012 11,800,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
3 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
4 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
5 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
6 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
7 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
8 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
9 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
10 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
11 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
12 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
13 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
14 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
15 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
16 011 UANG TUNAI 2000 142,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
17 011 UANG TUNAI 2002 4,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
18 011 UANG TUNAI 2008 105,500,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
19 011 UANG TUNAI 2015 308,250,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
20 011 UANG TUNAI 2009 4,300,000 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456 1
647,850,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
1 101 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
2 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
3 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
4 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
BUKAN BANK
5 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
6 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
7 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
8 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
9 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
10 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
11 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
12 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
BUKAN BANK
13 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
14 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
15 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
16 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
17 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
18 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
19 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
20 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA) 100,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/ NILAI
KODE
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN WAJAR LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
(RUPIAH) KUANTITAS
NEGARA ALAMAT
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
2 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
3 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
4 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
5 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
6 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
7 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
8 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
9 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
10 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
11 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
12 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
13 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
14 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
15 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
16 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
17 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
18 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456
19 011 UANG TUNAI 2015 500,500,500 IDN Bojonegoro NAMA WAJIB PAJAK 123456789123456

9,509,509,500 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI
PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
LOKASI PEMBERI UTANG
KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
1 101 2011 8,000,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
2 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
3 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
4 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
5 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
6 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
7 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
8 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
BUKAN BANK
9 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
10 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
11 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
12 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
13 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
14 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
BUKAN BANK
15 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
16 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN
KEUANGAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
17 101 DAN SEJENISNYA) 2011 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

8,000,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
2 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
3 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
4 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
5 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
6 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
7 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
8 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
9 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
10 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
11 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
12 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
13 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
14 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
15 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
16 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
17 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
18 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
19 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
20 011 UANG TUNAI 2011 500,500,500 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
10,010,010,000 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI
PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN BUKAN BANK (KPR,
HUTANG BANK/LEMBAGA
1 101 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
2 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
3 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
4 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
5 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
6 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
7 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
8 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
BUKAN BANK
9 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
10 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
11 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
12 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
13 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
14 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
15 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

1,500,000,000
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
2 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
3 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
4 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
5 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
6 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
7 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
8 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
9 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
10 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
11 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
12 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
13 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
14 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
15 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
16 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
17 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
18 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
19 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
20 011 UANG TUNAI 2011 500,500,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456
10,010,000,000 0
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK
NPWP : 12.345.678.9-123.456
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN SEBAGAI
PENGURANG (Max 75% dari nilai nominal/
LOKASI PEMBERI UTANG
KODE nilai wajar masing-masing perolehan harta
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN
UTANG untuk WP Badan atau Max 50% dari nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
NPWP KETERANGAN
nominal/ nilai wajar masing-masing UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
perolehan harta untuk WP Orang Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
HUTANG BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
1 101 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
2 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING BANK/LEMBAGA
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
3 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
4 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
5 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
6 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
7 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
HUTANG BANK/LEMBAGA (KPR,
BUKAN BANK
8 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
9 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
BANK/LEMBAGA
10 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
11 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGAN
HUTANG KENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK
BANK/LEMBAGA (KPR,
12 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING
KEUANGANKENDARAAN BERMOTOR,
BUKAN BANK (KPR,
13 101 DAN SEJENISNYA) 2011 100,000,000 IDN Bojonegoro Mas Dyan 123456789123456 Rekening Beli Rumah
LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
DAN SEJENISNYA)

1,300,000,000
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJEN
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA PASAL 18 AYAT (4) UU PP
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA
011 10 1 Aruba
012 8 2 Aruba
013 4 3 Afghanistan
014 8 4 Angola
019 18 5 Anguilla
021 7 6 Anguilla
022 16 7 land Islands
023 16 8 Albania
029 15 9 Andorra
031 38 10 United Arab Emirates (the)
032 5 11 United Arab Emirates (the)
033 19 12 United Arab Emirates (the)
034 96 13 Argentina
035 19 14 Armenia
036 9 15 American Samoa
037 60 16 Antarctica
038 67 17 French Southern Territories (the)
039 17 18 Antigua and Barbuda
041 6 19 Australia
042 12 20 Austria
043 5 21 Azerbaijan
049 25 22 Burundi
051 94 23 Belgium
052 47 24 Benin
053 70 25 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
054 76 26 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
055 30 27 Burkina Faso
059 22 28 Bangladesh
061 38 29 Bulgaria
062 36 30 Bahrain
063 91 31 Bahamas (the)
069 28 32 Bosnia and Herzegovina
071 5 33 Saint Barthlemy
072 7 34 Belarus
073 12 35 Belize
079 28 36 Bermuda
101 89 37 Bolivia (Plurinational State of)
102 12 38 Brazil
103 93 39 Barbados
104 13 40 Brunei Darussalam
0 41 Bhutan
0 42 Bouvet Island
0 43 Botswana
0 44 Central African Republic (the)
0 45 Canada
0 46 Cocos (Keeling) Islands (the)
0 47 Switzerland
0 48 Chile
0 49 China
0 50 Cte d'Ivoire
0 51 Cte d'Ivoire
0 52 Cameroon
0 53 Congo (the Democratic Republic of the)
0 54 Congo (the)
0 55 Cook Islands (the)
0 56 Colombia
0 57 Comoros (the)
0 58 Cabo Verde
0 59 Costa Rica
0 60 Cuba
0 61 Curaao
0 62 Curaao
0 63 Christmas Island
0 64 Cayman Islands (the)
0 65 Germany
0 66 Djibouti
0 67 Dominica
0 68 Denmark
0 69 Dominican Republic (the)
0 70 Algeria
0 71 Ecuador
0 72 Egypt
0 73 Eritrea
0 74 Western Sahara*
0 75 Western Sahara*
0 76 Spain
0 77 Spain
0 78 Estonia
0 79 Ethiopia
0 80 Falkland Islands (the) [Malvinas]
0 81 France
0 82 Faroe Islands (the)
0 83 Micronesia (Federated States of)
0 84 Gabon
0 85 United Kingdom of Great Britain and Northe
0 86 Georgia
0 87 Guernsey
0 88 Ghana
0 89 Gibraltar
0 90 Guinea
0 91 Guadeloupe
0 92 Gambia (the)
0 93 Guinea-Bissau
0 94 Guinea-Bissau
0 95 Greece
0 96 Grenada
0 97 Greenland
0 98 Guatemala
0 99 French Guiana
0 100 Guam
0 101 Guyana
0 102 Hong Kong
0 103 Heard Island and McDonald Islands
0 104 Honduras
0 105 Croatia
0 106 Haiti
0 107 Hungary
0 108 Indonesia
0 109 India
0 110 British Indian Ocean Territory (the)
0 111 Ireland
0 112 Iran (Islamic Republic of)
0 113 Iraq
0 114 Iceland
0 115 Israel
0 116 Italy
0 117 Jamaica
0 118 Jordan
0 119 Japan
0 120 Kazakhstan
0 121 Kenya
0 122 Kyrgyzstan
0 123 Cambodia
0 124 Saint Kitts and Nevis
0 125 Korea (the Republic of)
0 126 Korea (the Republic of)
0 127 Kuwait
0 128 Lao People's Democratic Republic (the)
0 129 Lebanon
0 130 Liberia
0 131 Libya
0 132 Saint Lucia
0 133 Liechtenstein
0 134 Lesotho
0 135 Lithuania
0 136 Luxembourg
0 137 Latvia
0 138 Macao
0 139 Saint Martin (French part)
0 140 Morocco
0 141 Monaco
0 142 Moldova (the Republic of)
0 143 Madagascar
0 144 Maldives
0 145 Mexico
0 146 Marshall Islands (the)
0 147 Mali
0 148 Malta
0 149 Montenegro
0 150 Mongolia
0 151 Northern Mariana Islands (the)
0 152 Mozambique
0 153 Mauritania
0 154 Montserrat
0 155 Martinique
0 156 Mauritius
0 157 Malawi
0 158 Malaysia
0 159 Namibia
0 160 New Caledonia
0 161 Niger (the)
0 162 Norfolk Island
0 163 Nigeria
0 164 Nicaragua
0 165 Niue
0 166 Netherlands (the)
0 167 Norway
0 168 Nepal
0 169 Nauru
0 170 New Zealand
0 171 Oman
0 172 Pakistan
0 173 Panama
0 174 Pitcairn
0 175 Peru
0 176 Philippines (the)
0 177 Palau
0 178 Papua New Guinea
0 179 Poland
0 180 Puerto Rico
0 181 Korea (the Democratic People's Republic o
0 182 Korea (the Democratic People's Republic o
0 183 Portugal
0 184 Paraguay
0 185 French Polynesia
0 186 Qatar
0 187 Runion
0 188 Romania
0 189 Russian Federation (the)
0 190 Rwanda
0 191 Saudi Arabia
0 192 Sudan (the)
0 193 Senegal
0 194 Singapore
0 195 Saint Helena, Ascension and Tristan da C
0 196 Svalbard and Jan Mayen
0 197 Sierra Leone
0 198 El Salvador
0 199 San Marino
0 200 Somalia
0 201 Saint Pierre and Miquelon
0 202 Serbia
0 203 South Sudan
0 204 Sao Tome and Principe
0 205 Suriname
0 206 Slovakia
0 207 Slovenia
0 208 Sweden
0 209 Swaziland
0 210 Sint Maarten (Dutch part)
0 211 Seychelles
0 212 Syrian Arab Republic
 0 213 Turks and Caicos Islands (the)
0 214 Chad
0 215 Togo
0 216 Thailand
0 217 Tajikistan
0 218 Tokelau
0 219 Turkmenistan
0 220 Timor-Leste
0 221 Tonga
0 222 Trinidad and Tobago
0 223 Trinidad and Tobago
0 224 Tunisia
0 225 Turkey
0 226 Tuvalu
0 227 Uganda
0 228 Ukraine
0 229 United States Minor Outlying Islands (the)
0 230 United States Minor Outlying Islands (the)
0 231 Uruguay
0 232 United States of America (the)
0 233 United States of America (the)
0 234 Uzbekistan
0 235 Holy See (the)
0 236 Saint Vincent and the Grenadines
0 237 Venezuela (Bolivarian Republic of)
0 238 Virgin Islands (British)
0 239 Virgin Islands (U.S.)
0 240 Viet Nam
0 241 Viet Nam
0 242 Vanuatu
0 243 Vanuatu
0 244 Wallis and Futuna
0 245 Yemen
0 246 South Africa
0 247 Zambia
0 248 Zimbabwe
14 249 Zimbabwe
KODE_NEGARA
ABW
ABW
AFG
AGO
AIA
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARE
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN
BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESH
ESP
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM
GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KOR
KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU
NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR
TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
UMI
URY
USA
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VNM
VUT
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
ZWE
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HARTA TAMBAHAN YANG TELAH BERADA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN R

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Ba

Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan P
ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.

2.Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Un
kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam ne
9.509.509.500,- dengan rincian sebagai berikut :

Kode
No. Nama Harta
Harta

1 011 UANG TUNAI

2 011 UANG TUNAI
3 011 UANG TUNAI
4 011 UANG TUNAI
5 011 UANG TUNAI
6 011 UANG TUNAI
7 011 UANG TUNAI
8 011 UANG TUNAI
9 011 UANG TUNAI
10 011 UANG TUNAI
11 011 UANG TUNAI
12 011 UANG TUNAI
 13 011 UANG TUNAI
14 011 UANG TUNAI
15 011 UANG TUNAI
16 011 UANG TUNAI
17 011 UANG TUNAI
18 011 UANG TUNAI
19 011 UANG TUNAI

TOTAL
3 (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanak
AN YANG TELAH BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA
H NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

dalam hal Wajib Pajak Badan):

a untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang

ngampunan Pajak.

g ada pada Undang-Undang tersebut, saya menyatakan

ah berada di dalam negeri ke luar negeri sebesar Rp

Nilai (Dalam Mata

Nilai (Rp)
Uang Asing)

- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
 - Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
- Rp 500,500,500
-
- Rp 9,509,509,500

a dan akan saya laksanakan dengan seksama.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/ Wakil

meterai 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
 SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
NIK : 212121212121212212121212
Alamat : NGONTRAK

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Memiliki harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dap
Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini;
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari segala akibat yang mu
dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasma
serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan mengikuti A

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ARTA

atu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari

i dari segala akibat yang mungkin timbul

dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani

hi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

March 2017

432.1-987.654
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HARTA NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
NIK : 212121212121212212121212
Alamat : NGONTRAK

Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa :

1. Harta dengan perincian sebagaimana daftar terlampir dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipis
dari Surat Pernyataan ini merupakan milik dari :

Nama : ..
NPWP : ..
NIK : ..
Alamat :
...
2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pernyataan Kepemilikan Harta Nominee dari seg
akibat yang mungkin timbul dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasma
maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk memenuhi persyara
mengikuti Amnesti Pajak.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak / Wakil

Meterai Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
A NOMINEE

tu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

epemilikan Harta Nominee dari segala

arnya dalam keadaan sehat jasmani

n tujuan untuk memenuhi persyaratan
 SURAT PENGAKUAN HARTA / NOMINEE *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA SAYA
NIK : 212121212121212212121212
NPWP : 98.765.432.1-987.654
Pekerjaan :
Alamat : NGONTRAK

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Adalah benar saya telah melakukan Pembelian / Pe

berupa ...... ...... ..... ........ ..... ....... ........ ........ ....... ..... ...... .... ...... ...... Pada hari ...... tangg
tahun ........ di ...... ........ ....... ...... ............ ........ ..... .... ... Atas perolehan harta tersebut saya
sebesar .............. dibuktikan dengan
berupa ......... ................... ......................... ............................. ............... ......... ........... .... .....

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari Pihak
ditandatangani di .... .......... ....... ...... ........ ..... .......... .... tanggal ....... bulan ....... tahun........

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
OMINEE *)

mbelian / Penjualan*) harta

..... Pada hari ...... tanggal ......... bulan .........
han harta tersebut saya melakukan transaksi
dengan dokumen
...... ........... .... .....

a paksaan dari Pihak manapun. Kemudian

n ....... tahun........

. 07 March 2017

765.432.1-987.654
 SURAT PERNYATAAN BESARAN PEREDARAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak

Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak se
yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 tentang Pengampunan Pajak.

2. Adalah benar bahwa peredaran usaha saya sampai dengan Rp 2.708.076.500 pada tahun te
besaran peredaran usaha sebagai berikut :

No. Bulan Nilai Peredaran Usaha (Rp

1. Januari Rp
2. Februari Rp
3. Maret Rp
4. April Rp
5. Mei Rp
6. Juni Rp
7. Juli Rp
8. Agustus Rp
9. September Rp
10. Oktober Rp
11. November Rp
12. Desember Rp
TOTAL Rp
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
DARAN USAHA

dalam hal Wajib Pajak Badan):

k Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan

ak.

08.076.500 pada tahun terakhir dengan rincian

Nilai Peredaran Usaha (Rp)

500,000.00
100,000.00
1,900,000.00
500,000,000.00
-
450,000,000.00
1,000.00
1,500,000,000.00
1,550,000.00
-
1,500,000.00
252,525,500.00
2,708,076,500.00

. 07 March 2017
765.432.1-987.654
 SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Badan):

Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Pengampunan Pajak sesuai denga
Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak.
2. Sebagai tindak lanjut untuk memenuhi ketentuan yang ada pada Undang-Undang ters
mengalihkan harta yang berada di luar negeri ke dalam negeri dan untuk menempatkan d
Rp ,- dengan rincian harta sebagai berikut :

Nilai (Dalam Mata Ua

No Kode Harta Nama Harta
Asing)

1
2
dst
TOTAL $
paling lambat tanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3. Investasi sebagaimana dimaksud pada angka 2 dilakukan di dalam wilayah Negara Kesatu
paling singkat 3 (tiga) tahun sejak dialihkan dalam bentuk:

1 surat berharga Negara Republik Indonesia;

2 obligasi Badan Usaha Milik Negara;
3 obligasi lembaga pembiayaan yang dimiliki oleh Pemerintah;
4 investasi keuangan pada Bank Persepsi;
5 obligasi perusahaan swasta yang perdagangannya diawasi oleh Otoritas Jasa Keuan
6 investasi infrastruktur melalui kerja sama Pemerintah dan badan usaha;
7 investasi sektor riil berdasarkan prioritas yang ditentukan oleh Pemerintah; dan/atau
8 bentuk investasi lainnya yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-u
4. Akan menyampaikan Laporan Pengalihan dan Realisasi Investasi Harta Tambahan setiap
pengalihan Harta.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan akan saya laksanakan denga

Bojonegoro. 07 March 20
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987
ESTASIKAN HARTA TAMBAHAN

jib Pajak Badan):

Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang

ndang-Undang tersebut, saya menyatakan kesanggupan untuk

uk menempatkan dana tersebut dalam bentuk investasi sebesar

ai (Dalam Mata Uang

Nilai (Rp)
Asing)

Rp -
Rp -
Rp -
- Rp -

layah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu

Otoritas Jasa Keuangan;

emerintah; dan/atau
aturan perundang-undangan.
a Tambahan setiap 6 (enam) bulan selama 3 (tiga) tahun sejak
 a laksanakan dengan seksama.

negoro. 07 March 2017

P. 98.765.432.1-987.654
 SURAT PERNYATAAN MENCABUT PERMOHONAN DAN/ATAU PEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil/kuasa dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak Bad

Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

sehubungan dengan penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, dengan
mencabut permohonan:

pengembalian kelebihan pembayaran pajak atas:

SPT masa/tahun pajak .

pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi dalam Surat Ketetapan Pajak dan/ata
terdapat pokok pajak yang terutang atas:

SKP nomor . dengan nomor BPS

STP nomor . dengan nomor BPS

pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak yang tidak benar atas:

SKP nomor . dengan nomor BPS
STP nomor . dengan nomor BPS

keberatan atas:
SKP nomor . dengan nomor BPS
Bukti Potong nomor . dengan nomor BPS

pembetulan atas surat ketetapan pajak dan surat keputusan atas:

........ nomor . dengan nomor BPS

banding atas:
SK Keberatan nomor . .. dan/atau

gugatan atas:
.; (16) dan/atau

peninjauan kembali atas Putusan Banding dan/atau Gugatan nomor .....

yang telah saya ajukan dan belum diterbitkan Keputusan dan/atau Putusan atas permohonan terseb
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bojonegoro. 07 March
Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-
HONAN DAN/ATAU PENGAJUAN

lam hal Wajib Pajak Badan):

mpunan Pajak, dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah

etetapan Pajak dan/atau Surat Tagihan Pajak yang didalamnya

atas permohonan tersebut.

mudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya
yang berlaku.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
 SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN ATAS PERMOHONAN D
PENGAJUAN UPAYA HUKUM

Nomor : . (1)
Lampiran : . (3)
Hal : Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Upaya

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Jabatan : .
Alamat : NGONTRAK
Nomor Telepon : .
Bertindak selaku : Wajib Pajak Wakil

dari Wajib Pajak

Nama : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan:

a. Nomor dan tanggal BPS: ............................................................(13)

Perihal : ............................................................(14)
b. Nomor dan tanggal BPS: ............................................................(13)
Perihal : ............................................................(14)
c. dan seterusnya.

Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum adalah untuk memenuh
Harta untuk Pengampunan Pajak sesuai dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomo
Pajak.

Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan upaya hukum kami

Bojonegoro. 07 March
Wajib Pajak/
 Meterai
Rp. 6000

Tembusan: NAMA SAYA

1. Direktur Jenderal Pajak; NPWP. 98.765.432.1-
2. Kepala Kanwil DJP . (16)
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai.
2. *) : Diisi salah satu yang sesuai.
3. **) : Diisi salah satu yang sesuai dan dalam hal surat permohonan pencabutan pengajuan keb
dilampiri Surat Kuasa Khusus
AS PERMOHONAN DAN/ATAU
HUKUM

juan Upaya

Kuasa

.(13)

.(13)

adalah untuk memenuhi syarat penyampaian Surat Pernyataan

Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan

uan upaya hukum kami sampaikan untuk dapat disetujui.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/
 Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654

cabutan pengajuan keberatan ditandatangani oleh kuasa, harus

Yth. Direktur Jenderal Pajak
u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Hal: Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar A
Dikembalikan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yan
bawah ini:

Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata
yang tidak seharusnya dikembalikan atas .......................
berdasarkan ..........................................................................(6).

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manap
kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
 Bojonegoro. 07 March 2017

Atau Kurang Dibayar Atau Tidak Seharusnya

Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di

..........................

mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau

s .......................................................(5)

aksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan

. 07 March 2017

765.432.1-987.654
 [KOP BADAN]

Untuk Wajib Pajak Badan

Nomor : ..........-2
Hal : Permintaan Informasi Tertulis Mengenai Jumlah Pajak yang Tidak Atau
Tidak Seharusnya Dikembalikan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro

Dengan hormat,

Sehubungan dengan syarat penyampaian Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak, yan
bawah ini:

Nama : NAMA SAYA

NPWP : 98.765.432.1-987.654
Alamat : NGONTRAK
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................................

bertindak untuk dan atas nama Wajib Pajak:

Nama : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

dengan ini mengajukan permintaan informasi secara tertulis mengenai jumlah pajak yang tidak ata
tidak seharusnya dikembalikan atas .......................................
berdasarkan ......................................................................... (8)

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak m

Atas bantuan dan kerja sama yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/
Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
 Bojonegoro. 07 March 2017

Pajak yang Tidak Atau Kurang Dibayar Atau

Pengampunan Pajak, yang bertanda tangan di

mlah pajak yang tidak atau kurang dibayar atau

....................................................... (7)

npa paksaan dari pihak manapun.

. 07 March 2017
765.432.1-987.654
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, d

Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak
tanggal(7)

Data tanah dan/atau bangunan yang dilakukan pengalihan adalah sebagai berikut:
1. Jenis Harta :.................................(8)
NOP :.(9)
Alamat :.(10)
Atas Nama :.(11)
2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini dilampir
berikut:

1 fotokopi Surat Keterangan Pengampunan Pajak;

2 fotokopi Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
Bangunan yang dibaliknamakan;
3 fotokopi akte jual/beli/hibah atas Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan; dan
surat pernyataan kepemilikan Tanah dan/atau Bangunan yang dibaliknamakan yang telah dil

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000
NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ng Pengampunan Pajak, dengan ini:

SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan Dari

ngan Pengampunan Pajak Nomor(6)

KB), bersama ini dilampirkan dokumen sebagai

angunan tahun terakhir atas Tanah dan/atau

ibaliknamakan; dan
iknamakan yang telah dilegalisasi oleh notaris.

. 07 March 2017
765.432.1-987.654
Yth. Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bojonegoro
Jl. Teuku Umar No. 17, Kadipaten
Bojonegoro

Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, d

Nama Wajib Pajak : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
Alamat : JONEGORO

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan
Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor..(6

Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut:

1. Nama Penerbit Saham :..(8)

Jumlah/Kuantitas :..(9)
Atas Nama :..(10)
2. Dst.

Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut

1 fotokopi Surat Keterangan;

2 fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan

3 surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Meterai
Rp. 6000

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
ng Pengampunan Pajak, dengan ini:

SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari

Pajak Nomor..(6) tanggal...(7)

dokumen sebagai berikut:

alihkan sahamnya; dan

is.

. 07 March 2017

765.432.1-987.654
 LAPORAN PENGALIHAN DA

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
LAMPIRAN : JONEGORO
PERIODE :
TAHUN KE :

TAHUN LOKASI HARTA

NO KODE HARTA NAMA HARTA
PEROLEHAN
NEGARA ALAMAT
1 2 3 4 5 6

SUBTOTAL

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

PORAN PENGALIHAN DAN REALISASI INVESTASI HARTA TAMBAHAN

NILAI HARTA YANG

KASI HARTA
DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI
NEGERI (RUPIAH)
ALAMAT
6 7 8 9
TANGGAL MULAI INVESTASI KETERANGAN

10 11

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Meterai

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654
 LAPORAN PENEMPATAN HARTA TAMBAHAN YANG BE

NAMA WP : NAMA WAJIB PAJAK

NPWP : 12.345.678.9-123.456
LAMPIRAN : JONEGORO
PERIODE :
TAHUN KE :

TAHUN LOKASI HARTA

NO KODE HARTA NAMA HARTA
PEROLEHAN
NEGARA ALAMAT
1 2 3 4 5 6

SUBTOTAL

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

TA TAMBAHAN YANG BERADA DI DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

NILAI HARTA YANG

KASI HARTA
DIALIHKAN KE DALAM JENIS INVESTASI NILAI
NEGERI (RUPIAH)
ALAMAT
6 7 8 9
INDONESIA

TANGGAL MULAI INVESTASI KETERANGAN

10 11

Bojonegoro. 07 March 2017

Wajib Pajak/

Meterai

NAMA SAYA
NPWP. 98.765.432.1-987.654