Anda di halaman 1dari 52

MAKALAH

ABSES PERIANAL

MAKALAH ABSES PERIANAL Disusun oleh: Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS ILMU BEDAH SMF BEDAH

Disusun oleh:

Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH

SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA

2016

KATA PENGANTAR

Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan makalah yang berjudul “Abses Perianal”.

Selama penyusunan makalah Abses Perianalini, penulis telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya. Penulis menyadari bahwa selama dalam penyusunan makalah ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan makalah ini. Penulis berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca pada umumnya dan penulis pada khususnya.

Surabaya,

Oktober 2016

Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

 

i

Daftar Isi

ii

Daftar Gambar

 

iii

BAB 1

Pendahuluan

1

1.1

Latar Belakang

1

BAB 2 Tinjauan Pustaka

3

2.1 Embriologi

 

3

2.2 Anatomi

4

 

2.2.1

Innervasi

10

2.3 Definisi abses Perianal

11

2.4 Etiologi Abses Perianal

12

2.5 Patofisiologi Abses Perianal

14

2.6 Gejala Klinis

23

 

2.6.1 Abses Perianal

24

2.6.2 Abses ischiorectal

25

2.6.3 Abses Intersfingterik

26

2.6.4 Abses Supralevator

26

2.7 Diagnosis Abses Perianal

26

2.8 Penatalaksanaan

28

2.9 Prognosis Abses Perianal

42

Bab 3

Kesimpulan

 

44

DAFTAR PUSTAKA

46

DAFTAR GAMBAR

 

Halaman

Gambar 2.1 Anatomi Anal Canal

5

Gambar 2.2 Muskular dan vaskularisasi anal kanal

6

Gambar 2.3 Vaskularisasi Limfatik system,

7

Gambar 2.4 Vaskularisasi aliran Vena

8

Gambar 2.5 Pembuluh Limfe

9

Gambar 2.6

Innervasi

11

Gambar 2.7 Hukum Goodsal

13

Gambar 2.8 Patofisiologi Abses dan fistula perianal

15

Gambar 2.9 Daerah penyebaran infeksi

17

Gambar 2.10 Lokasi abses dan fistula anal

17

Gambar 2.11 Lokasi Fistula Perianal

18

Gambar

2.12

Penyebaran Abses

19

Gambar

2.13

Letak-letak Abses

21

Gambar

2.14

Pembentukan Fistel

21

Gambar 2.15 Klasifikasi Fistula Perianal

22

Gambar

2.16

Lokasi Abses

22

Gambar 2.17 Gambaran Klinis Abses Perianal

25

Gambar

2.18

Fistulografi

27

Gambar

2.19

USG Endoanal

27

Gambar 2.20 CT. Scan Abses dan Fistula Perianal

27

Gambar

2.21

Seton Placement

34

Gambar

2.22

Fistulotomi

 

35

Gambar

2.23

Fibrin Glue

36

Gambar 2.24 Anal Fistula Plug

36

Gambar

2.25

Seton placement

37

Gambar

2.26

Drainase

Abses

Perianal

39

Gambar 2.27

Drainase

Abses

ischiorectal

39

Gambar

2.28

Fistulotomi

42

Gambar

2.29

Fistulektomi

42

1.1 Latar Belakang

Abses

adalah

BAB I PENDAHULUAN

kumpulan

nanah

yang

diliputi

oleh

jaringan.

Abses

anorektal merupakan abses yang terdapat dalam jaringan anorektum. Sedangkan

abses perianal merupakan abses anorektal superficial tepat dibawah kulit sekitar

anus. Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal,

dengan pembentukan rongga abses. Abses anorektal disebabkan oleh radang

ruang

pararektum

akibat

infeksi

kuman

usus.

Umumnya,

infeksi

terdapat

dikelenjar rectum di kripta antar kolumna rectum. Penyebab lain ialah infeksi dari

kulit

anus,

hematom,

fisura

anus,

dan

skleroterapi

Tingkat

keparahan

dan

kedalaman

dari

abses

cukup

variable,

dan

rongga

abses

dikaitkan

dengan

pembentukan saluran fistulous (Dorland, 2001; Sjamsuhidajat, 2010; Hebra,

2014).

Abses dinamai sesuai dengan letak anatomi seperti pelvirektal, iskiorektal,

antarsfingter, marginal, yaitu di saluran anus dibawah epitel, dan perianal. Dalam

praktik sehari-hari, abses perianal paling sering ditemukan. Lokasi klasik abses

anorectal sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intershincteric 5%,

supralevator 4%, dan submukosa 1% (Sjamsuhidajat, 2010; Hebra, 2014).

Puncak dari abses anorektal adalah pada dekade ketiga dan keempat

kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-laki:

perempuan 2:01-3:01. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal bisa

sembuh perlu intervensi bedah. (Hebra, 2014).

Insiden tertinggi dari pembentukan abses terjadi pada musim semi dan

musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas yang

jelas dalam

terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola

yang jelas diberbagai negara atau wilayah di dunia. Adapun hubungan langsung

antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar, diare sering,

dan kebersihan pribadi yang buruk tetap tidak terbukti. (Gearheart, 2008).

Terjadinya abses perianal pada bayi juga sering terjadi. Mekanismenya

tetapi tidak berkaitan dengan sembelit. Untungnya, bila terjadi pada bayi, jarang

memerlukan intervensi hanya perlu drainase sederhana. (Gearheart, 2008).

Fistula perianal terjadi karena adanya hubungan

yang abnormal antara

epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah

bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus

akibat inflamasi. Prevalensi fistel perianal sebanyak 8,6 kasus tiap 100.000

populasi. Pada pria 12,3% sedangkan pada wanita berkisar 5,6 % pada 100.000

populasi. Rasio pada pria dan wanita adalah 1,8:1 dengan umur

rata

- rata

penderita adalah 38 tahun. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi

tidak semua abses menjadi fistula).

Sekitar 40% pasien dengan abses akan

terbentuk fistula. Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau

pengaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara

di kripta diperbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal.

Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh

spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu

sekitar 21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami

kekambuhan). (Gearheart, 2008).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriologi Embriologi

dari

traktus

digestistivus

dimulai

sejak

minggu

keempat

kehamilan. Primitive gut dari traktus digestivus ini berasal dari endoderm, yang

kemudian akan membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut, midgut, dan hindgut.

Midgut dan hindgut berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan anus. (Jaffe

et al, 2010)

Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan

colon tranversus proksimal. Bagian-bagian tersebut mendapat vaskularisasi dari

arteri

mesenterika

superior.

Pada

minggu

keenam

kehamilan,

midgut

akan

mengalami herniasi keluar dari kavum abdomen, dan kemudian mengalami rotasi

270 derajat berlawanan arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika superior untuk

kembali ke posisi akhir di dalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh. (Jaffe

et al, 2010)

Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden,

rektum, dan anus proksimal, yang semuanya mendapat vaskularisasi dari arteri

mesenterika inferior. Pada minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari

hindgut, yaitu kloaka, akan terbagi oleh septum urorectal menjadi sinus urogenital

dan rectum. (Jaffe et al, 2010)

Bagian distal dari kanalis anal berasal dari ektoderm dan menerima

vaskularisasi dari arteri pudendalis interna. Linea dentata merupakan batas antara

endodermal hindgut dengan ektodermal distal kanalis anal. (Jaffe et al, 2010)

Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu

submukosa, valves of Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian

posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus

venosus

sakralis dan saraf - saraf

pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau

yang disebut juga fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang

kemudian melekat pada lapisan propria di anorektal junction. (Jaffe et al, 2010)

2.2 Anatomi

Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu

submukosa, valves of Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian

posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus

venosus sakralis dan saraf-saraf pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau

yang disebut juga fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang

kemudian melekat pada lapisan propria di anorektal junction (Jaffe et al, 2010).

Pada

bagian

anterior,

terdapat

fascia

Denonvilier

yang

memisahkan

rektum dengan prostat dan vesicula seminalis (pada pria), sedangkan pada wanita

fascia

ini

memisahkan

rektum

dengan

vagina.

Terdapat

linea

dentata

atau

pectinate yang membatasi transisi dari epitel kolumnar mukosa rektum dengan

epitel skuamousa dari anoderm. Daerah mukosa 1-2 cm proksimal dari linea

dentata memiliki epitel columnar, kuboidal, dan squamous. Daerah ini disebut

dengan “anal transition zone”. Linea dentata ini dikelilingi oleh lipatan mukosa

longitudinal, yang disebut dengan “columna morgagni”, dimana pada lokasi ini

terdapat

kripta

anal.

Kripta

anal

kriptoglandular (Jaffe et al, 2010).

inilah

yang

merupakan

sumber

abses

Pada rektum bagian distal, lapisan otot polos bagian dalam menebal dan

membentuk sphincter anal interna. Sphincter interna ini dikelilingi oleh jaringan

subkutan, superfisial, dan sphincter profunda eksterna. Sphincter analis profunda

eksterna

ini

merupakan

perpanjangan

dari

muskulus

puborektal.

Musculus

puborektalis, iliococcygeus, dan pubococcygeus membentuk musculus levator ani

pada dasar panggul (Gearheart, 2008).

Anal kanal adalah bagian paling ujung distal dari traktus gastrointestinal /

usus besar, yang berada diantara orifisium anal (anus) diatas perineum dan

dibawah rectum. Terdapat cincin anorectal atau fisura anorectal yang membatasi

antara rectum dan anal kanal, tepat disitu terdapat muskulus puborektalis yang

menggantung di posterior pada anorectal junction (Vinay, 2016).

di posterior pada anorectal junction (Vinay, 2016). Gambar 2.1 Anatomi anal kanal Gambar dikutip dari

Gambar 2.1 Anatomi anal kanal

Anal kanal berada di ekstraperitoneal, panjang dari anal kanal sekitar 4

cm, yakni antara 3-5 cm

terdapat linea dentate atau pertinate line atau linea

dentate yang membatasi transisi dari epitel kolumnar skuamosa rectum dengan

epitel skuamosa. Perbatas antara anak kanal dengan pectinate line kurang lebih 1-

2 cm disebut anal pectin atau transition zone (Vinay, 2016).

Terdapat coloum of Morgagni yang membentuk lipatan longitudinal di

bagian distal dari dentate line hingga bagian bawah dari rectum. Selain itu

terdapat anal crypts of Morgagni yang berada pada katup anal yang merupakan

akses dari anal glands (Cornish, 2016).

yang merupakan akses dari anal glands (Cornish, 2016). Gambar 2.2 Muskular dan vaskularisasi anal kanal Gambar

Gambar 2.2 Muskular dan vaskularisasi anal kanal

Muskulus dari anal kanal yakni, terdapat muakulus mukosa dan muskulus

submucosa ani. Dimana muskulus mukosa merupakan

lanjutan dari rectum

melalui bagian atas dari zona transisional, jika terdapat muskulus didalam lamina

propria ini menandakan mucosal prolapse syndrome. Muskulus submucosa ani

merupakan muskulus dari muskulus intersphincteric longitudinal yang melewati

bagian dalam dari sphincter, yang membentuk jaringan sekitar vascular plexus.

Muskulus

interspincteric

longitudinal

berada

diantara

internal

dan

eksternal

sphincter, yang berasal dari lapisan muskulus longitudinal dan muskulus levator

ani (Cornish, 2016).

longitudinal dan muskulus levator ani (Cornish, 2016). Gambar 2.3 Vaskularisasi, limfatik system, nerve system

Gambar 2.3 Vaskularisasi, limfatik system, nerve system dari anal kanal

Gambar dikutip dari https://www.studyblue.com

Vaskularisasi pada anak kanal, pectinate lines mendapat vaskularisasi dari

percabangan arteri hemorroidal superior, yang merupakan cabang dari arteri

mesenterika. Arteri rektalis medius (merupakan percabang dari arteri iliaka

interior) dan arteri rektalis inferior (merupakan cabang dari arteri pudenda interna)

yang mensuplai bagian bawah dari anal kanal (Vinay, 2016).

Gambar 2.4 Vaskularisasi Aliran Vena

Gambar 2.4 Vaskularisasi – Aliran Vena Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery Vena rektalis uperior

Gambar dikutip dari Schwartz’s Principle of Surgery

Vena rektalis uperior mengalirkan darah ke system porta melalui vena

mesentrika inferior. Vena rektalis medial akan mengalirkan darah ke vana iliaka

interna,

sedangkan

vena

rektalis

medial

akan

mengalirkan

darah

ke

vena

pudendais interna. Di kulit anal kanal di bawah pectinate line terdapat pleksus

hemoroidalis eksterna, yang mengalir ke vena sistemik, pada mukosa di anal kanal

di atas pectinate line terdapat pleksus hemoroidalis interna yang mengalir ke

system vena portal (Vinay, 2016).

Aliran vena rektum paralel dengan arterinya. Vena rektalis superior akan

mengalirkan darah ke sistem portal melalui vena mesenterika inferior. Vena

rektalis medial akan mengalirkan darah ke vena iliaka interna, sedangkan vena

rektalis

inferior

akan

mengalirkan

darah

ke

vena

pudendalis

interna,

dan

terkadang juga ke vena iliaca interna. Juga terdapat plekus submukosal pada

kolumna morgagni yang membentuk pleksus hemorrhoidal, yang nantinya akan

mengalirkan darah ke vena-vena yang disebut diatas. (Jaffe et al, 2010)

Aliran limfe dari rektum mengikuti aliran darahnya. Aliran dari rektum

bagian superior dan medius akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior,

sedangkan aliran limfe dari rektum bagian inferior akan dialirkan ke 2 arah. Ke

superior akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, dan ke lateral akan

ke limfonoduli iliaka interna. Kanalis anal memiliki aliran limfe yang agak rumit.

Sebelah proksimal dari linea dentata akan dialirkan ke limfonoduli mesenterika

inferior dan iliaka interna. Sedangkan sebelah distal dari linea dentaa akan

dialirkan sebagian besar ke limfonoduli inguinal, namun ada juga sebagian kecil

yang dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna. (Jaffe et al,

2010)

Gambar 2.5 Pembuluh Limfe

dan iliaka interna. (Jaffe et al, 2010) Gambar 2.5 Pembuluh Limfe Gambar dikutip dari Gray's Anatomy

Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students

2.2.1. Innervasi

Daerah anorektal mendapat persarafan simpatis dari serabut saraf L1-L3,

yang bergabung dengan pleksus preaortikus. Serabut saraf preaortikus tersebut

akan berjalan di bawah aorta dan membentuk pleksus hipogastrikus. Pleksus ini

akan

bergabung

dengan

serabut

pelvikus. (Jaffe et al, 2010)

saraf

parasimpatis

dan

membentuk

plekus

Serabut saraf parasimpatis yang disebut juga “nervi erigentes”, berasal

dari S2-S4, akan bergabung dengan serabut saraf simpatis untuk membentuk

pleksus pelvikus. Gabungan dari serabut saraf simpatis dan parasimpatis ini akan

menginervasi daerah anorektum dan beberapa organ urogenital. (Jaffe et al, 2010)

Sphincter

anal

interna

mendapat

inervasi

simpatis

dan

parasimpatis,

dimana kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sphincter.

Sphincter anal externa dan musculus puborektal mendapat inervasi oleh cabang

rektalis inferior dari nervus pudendalis interna. Musculus levator ani mendapat

inervasi dari nervus pudendalis interna dan cabang langsung dari S3-S5. (Jaffe et

al, 2010).

Kanal anal mendapat inervasi sensoris dari cabang rektal inferior dari

nervus pudendalis. Bagian anorektum yang memiliki sensasi adalah kanal anal

yang terletak di bawah linea dentata. (Jaffe et al, 2010).

Gambar 2.6 Innervasi

Gambar 2.6 Innervasi Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students 2.3 Definisi Abses Perianal Abses anorektal

Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students

2.3 Definisi Abses Perianal

Abses

anorektal

merupakan

abses

yang

terdapat

dalam

jaringan

anorektum. Sedangkan abses perianal merupakan abses anorektal superficial tepat

dibawah kulit sekitar anus. Abses perianal meruakan merupakan infeksi jaringan

lunak di sekitar kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan

kedalaman abses cukup variable dan rongga abses sering dikaitkan dengan

pembentukan saluran fistula (fistula tract). Fistula perianal adalah suatu hubungan

yang abnormal antara epitel dari kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal.

Fistula perianal merupakan bentuk kronik dari abses anorektal yang tidak sembuh

sehingga membentuk traktus (Hebra, 2014).

2.4 Etiologi Abses perianal

Abses dan fistula Perirectal merupakan gangguan anorektal yang timbul

didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Infeksi dari hasil sekresi kelenjar statis

terjadi pembentukan abses dalam kelenjar dubur. Biasanya, abses bentuk awalnya

dalam

ruang

intersphincteric

dan

kemudian

menyebar

di

potensial yang berdekatan. ( Hebra, 2014)

sepanjang

ruang

Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau pengaliran

abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di

perbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal. Kadang

fistel disebabkan

colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau

morbus crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter atau

menembus

sphincter.

Mungkin

fistel

terletak

anterior,

posterior,

lateral.

Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fistel

ditemukan tunggal atau kadang-kadang ditemukan kompleks. ( Hebra, 2014)

tahap

Hipotesis yang paling jelas. Fistula perianal merupakan

abses anorektum

akhir

yang

telah

didrainase

dan

membentuk

traktus.

Kanalis

anal

mempunyai 6 - 14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter anal dan

menuju kripta pada linea dendata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan

penyumbatan dan terperangkapnya feses dan bakteri dalam kelenjar.Penyumbatan

ini juga dapat terjadi setelah trauma, pengeluaran feses yang keras, atau inflamasi.

Apabila kripta tidak kembali membuka ke kanalis anal maka akan terbentuk abses

di dalam rongga intersfingteric. Abses lama kelamaan akan meninggalkan jalan

keluar dengan meninggalkan fistula. ( Hebra, 2014).

Salmon Goodsall Law dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan

anatomi dari

fistula perianal. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior

umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan

lubang

yang berasal dari kripta di

sebelah dorsal umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan

pus terdorong ke anterior disekitar m.pubrorektalis dan dapat membentuk satu

lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior. ( Hebra, 2014).

perforasi atau lebih di sebelah anterior. ( Hebra, 2014). Gambar 2.7 Hukum Goodsall pada Fistula Perianal

Gambar 2.7 Hukum Goodsall pada Fistula Perianal (Hebra, 2014)

Fistula terbagi berdasarkan hukum Goodsall. Goodsall Rule adalah garis

imajiner transversal yang melewati anus membagi perineum menjadi area anterior

dan posterior. Goodsall’s rule menyatakan bahwa pembukaan eksternal dan

saluran fistula terletak anterior dengan garis melintang yang ditarik diujung anal

dikaitkan

dengan

saluran

radial

lurus

fistula

kedalam

kanal

anal/dubur.

Sebaliknya, sebuah posterior membuka eksternal untuk garis melintang mengikuti

saluran, fistula melengkung kebelakang garis tengah lumen rectum. Aturan ini

penting untuk perencanaan pengobatan bedah fistula dan diilustrasikan pada

gambar dibawah ini.

Aturan Goodsall dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan anatomi

dari

fistula perianal. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya

berbentuk lurus. Fistel dengan lubang

yang berasal dari kripta di sebelah dorsal

umumnya tidak lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan nanah terdorong

ke anterior disekitar m. pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi

atau lebih di sebelah anterior (Hebra, 2014).

Penatalaksanaan

pada

pasien

dengan

fistel

perianal

adalah

dengan

konservatif

dan

pembedahan.

Terapi

konservatif

medikamentosa

dengan

pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk

mencegah

fistula

rekuren.

Pembedahan

yang

dianjurkan

sedapat

mungkin

dilakukan fistulotomi artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang

kulit.

Luka dibiarkan

terbuka sehingga penyembuhan

mulai

dari

dasar

per

sekundam intentionem. Luka biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat.

Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sphincter

anus (Hebra, 2014; Zollinger, 2011).

2.5 Patofisiologi Abses Perianal

Kebanyakan abses anorektal bersifat sekunder terhadap proses supuratif

yang dimulai pada kelenjar anal. Teori ini menunjukan bahwa obstruksi dari

saluran

kelenjar

tersebut

oleh

tinja,

corpus

alienum

atau

trauma

akan

menghasilkan stasis dan infeksi sekunder yang terletak di ruang intersfingterik.

Dari sini proses infeksi dapat menyebar secara distal sepanjang otot longitudinal

dan kemudian muncul di subkutis sebagai abses perianal, atau dapat menyebar

secara lateral melewati otot longitudinal dan sfingter eksternal sehingga menjadi

abses ischiorektal. Meskipun kebanyakan abses yang berasal dari kelenjar anal

adalah perianal dan ischiorektal, ruang lain dapat terinfeksi. Pergerakan infeksi ke

atas dapat menyebabkan abses intersfingterik letak tinggi. Ini kemudian dapat

menerobos otot longitudinal ke ruang supralevator sehingga menyebabkan sebuah

abses supralevator. Setelah abses terdrainase, secara spontan maupun secara

bedah, terjadi komunikasi abnormal antara lubang anus dan kulit perianal maka

disebut fistula ani (Whiteford, 2007).

kulit perianal maka disebut fistula ani (Whiteford, 2007). Gambar 2.8 . Patofisiologi abses dan fistula perianal

Gambar 2.8 . Patofisiologi abses dan fistula perianal (A=Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau kelenjar analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C=Infeksi menyebar ke jaringanperianal dan perirektal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar ; D=Terbentuk abses ; E=Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit ; F=Terbentuk fistula.

Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia

coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri

tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab unik dari abses. Penyebab kurang

umum dari abses perianal yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial

meliputi

TBC,

karsinoma

sel

skuamosa,

adenokarsinoma,

actinomycosis,

venereum limfogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia, dan limfoma. Ini

dapat mengakibatkan pengembangan atipikal fistula-in-ano atau fistula rumit yang

gagal untuk merespon perawatan bedah konvensional. (Gearheart, 2008)

Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah.

Abses

perianal

adalah

manifestasi

paling

umum

dan

muncul

sebagai

pembengkakan

yang

nyeri

di

ambang

analis.

Menyebar

melalui

sphincter

exsternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses

ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah perianal.

Pemeriksaan digital rektal dapat ditemukan pembengkakan yang nyeri di lateral

fossa iskiorektalis. Abses intersfingterik terjadi di ruang intersfingterik dan sangat

sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan pemeriksaan di bawah anestesi.

Abses

pelivik

dan

supralevator

jarang

terjadi

dan

mungkin

hasil

dari

perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau perpanjangan

abses intraperitoneal ke bawah. (Hebra, 2014)

Gambar 2.9 Daerah penyebaran infeksi pada perianal space Gambar 2.10 Lokasi abses dan fistula perianal

Gambar 2.9 Daerah penyebaran infeksi pada perianal space

Gambar 2.9 Daerah penyebaran infeksi pada perianal space Gambar 2.10 Lokasi abses dan fistula perianal 17

Gambar 2.10 Lokasi abses dan fistula perianal

Gambar 2.11 Lokasi Fistula Perianal (Poggio,2015) Gambar dikutip dari

Gambar 2.11 Lokasi Fistula Perianal (Poggio,2015)

Selain pergerakan ke atas, ke bawah, dan lateral, proses supuratif dapat

menyebar melingkari

anus. Jenis penyebaran dapat terjadi pada tiga lapangan;

ruang ischiorektal, ruang intersfingterik, dan ruang supralevator. Penyebaran ini

dikenal sebagai Horseshoeing.

Organisme yang sering dihubungkan dengan pembentukkan abses antara

lain ialah Escherichia coli, Enterococcus spesies, dan Bacteroides spesies; tetapi,

belum ada bakterium spesifik yang diidentifikasi sebagai penyebab tunggal

terjadinya abses.

The Three Planes in which circumferential spreading or horseshoing can occur Gambar 2.12 Penyebaran Abses

The Three Planes in which circumferential spreading or horseshoing can occur Gambar 2.12 Penyebaran Abses (Horseshoeing)

Penyebab abses anorektal yang harus juga diperhatikan sebagai diagnosis

banding

ialah

tuberculosis,

karsinoma

sel

skuamosa,

adenokarsinoma,

aktinomikosis, limfogranuloma venereum, penyakit Crohn’s, trauma, leukemia

dan limfoma. Kelainan ini sering menyebabkan fistula-in-ano atipikal atau fistula

yang sulit yang tidak berespon terhadap pengobatan konvensional (Hebra, 2014)

Klasifikasi

Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas :

1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal

sfingter

ke

celah

intersfingteric

lalu

ke

perineum.

Fistula

jenis

ini

diakibatkan oleh abses perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa

didapatkan

traktus

buntu

intersfingteric

menuju

ke

yang

ruang

tinggi

dengan

supralevator.

arah

ke

Bukaan

atas

ruang

eksternalnya

biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran anal.

2. Transfingteric

:

pada

25%

kasus,

berjalan

dari

ruang

intersfingteric

melewati sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula

jenis ini banyak diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat

mempunyai traktus buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa

ischiorectal atau dapat memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam

pelvis.

3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior

diatas otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus

buntu dapat juga timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan

bentuk tapal kuda.

4. Extrasfingteric : hanya pada 1% kasus, dari kulit perianal melalui otot-

otot levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter.

Biasanya terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn,

paling sering karena iatrogenic sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu

berlebih saat operasi.

Klasifikasi dan persentase abses perirektal adalah:

1. Perianal 4050%

2. Ischiorektal 2025%

3. Intersfingterik 25%

4. Supralevator 2.5%.

Gambar 2.13 Letak-letak Abses (Pfeninger & Zainea, 2001) Gambar 2.14 Pembentukan Fistel (Hebra, 2014) 21

Gambar 2.13 Letak-letak Abses (Pfeninger & Zainea, 2001)

Gambar 2.13 Letak-letak Abses (Pfeninger & Zainea, 2001) Gambar 2.14 Pembentukan Fistel (Hebra, 2014) 21

Gambar 2.14 Pembentukan Fistel (Hebra, 2014)

Gambar 2.15 Klasifikasi Fistula Perianal Menurut Parks Gambar 2.16 Lokasi Abses Telah disebutkan di atas

Gambar 2.15 Klasifikasi Fistula Perianal Menurut Parks

Gambar 2.15 Klasifikasi Fistula Perianal Menurut Parks Gambar 2.16 Lokasi Abses Telah disebutkan di atas bahwa

Gambar 2.16 Lokasi Abses

Telah disebutkan di atas bahwa abses dan fistula perianal merupakan

penyakit anorektal yang muncul karena obstruksi kriptus anus. Gambaran anatomi

fisiologis menunjukkan terdapat 4-10 kelenjar anus pada linea dentata yang

berfungsi untuk melumasi lubang anus. Obstruksi pada kelenjar kriptus anus

karena stasis dan sekresi kelenjar terganggu, kemudian akan terjadi infeksi,

supurasi

dan

terbentuklah

abses

dalam

kelenjar

kriptus

anus.

Abses

yang

terbentuk ini bias di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang anus

diatas linea detanta.

2.6 Gejala Klinis

Awalnya, pasien merasakan nyeri berdenyut yang semakin lama semakin

nyeri sesaat, kemudian sebelum defekasi nyerinya membaik tetapi pasien tetap

tidak merasa nyaman. Rasa nyeri diperburuk oleh pergerakan dan pada saat

duduk.

Nyeri timbul bila abses terletak pada anus, disekitar anus atau pada kulit

perianal. Gejala peradangan bisa sistemik dengan tanda yang cukup jelas seperti

demam, leukositosis, dan bisa tampak toksik. Tanda dan gejala lokal tergantung

pada letaknya abses. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal, bisa didapatkan

gejala abses iskiorektal atau pelvirektal. Pada umumnya, tidak ada gangguan

defekasi (Sjamsuhidajat, 2010)

Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan pada anus

yang mungkin berwarna biru, nyeri, panas, dan akhirnya berfluktuasi. Penderita

menjadi demam dan tidak dapat duduk pada sisi abses gluteus. Komplikasi karena

terjadi perluasan abses ke rongga lain dan bisa perforasi anorektum, atau ke luar

melalui kulit perianal (Sjamsuhidajat, 2010)

Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman

disertai pruritus didaerah perianal. Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan

dan tekanan perineum pada saat duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik

menunjukkan adanya eritematosa, benjolan kecil, berfluktuasi dan adanya massa

subkutan di dekat lubang anus.( Hebra, 2014)

Pasien dengan abses iskiorektalis sering tampak dengan gejala demam

sistemik, menggigil, dan sakit sekali di daerah perirectal yang terus menerus

dengan sifat nyeri yang semakin meningkat. Tanda-tanda eksternal yang minimal

dapat terjadi seperti eritema, indurasi, atau fluktuasi. Pada colok dubur terdapat

massa berfluktuasi dengan indurasi. Pemeriksaan fisik yang teliti bisa didapatkan

abses iskiorektalis. Hal ini mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi nyeri

pasien yang tampak dengan terbatasnya gerakan penderita.

Pasien dengan abses intersphincteric gejalanya adalah nyeri rektum dan adanya

benjolan di intersphincteric. Pemeriksaan fisik mungkin tidak dapat mengidentifikasikan

abses

intersphincteric.

Meskipun

jarang,

abses

supralevator

bisa

terjadi

dan

ini

merupakan tantangan untuk bisa mendiagnosa. Akibatnya, bila terjadi kecurigaan klinis

abses intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui foto

CT scan tomografi, magnetic resonance imaging (MRI), atau ultrasonografi dubur.

Penggunaan modalitas terakhir ini adalah terbatas untuk mengkonfirmasikan adanya

abses intersphincteric. ( Hebra, 2014)

2.6.1 Abses Perianal

Abses perianal mudah diraba pada batas anus dengan kulit

perianal,

sebaliknya abses anorektal yang terletak lebih dalam dapat diraba melewati

dinding rectum atau lebih ke lateral yaitu di gluteus. Abses perianal biasanya tidak

disertai demam, lekositosis atau sepsis pada pasien dengan imunitas yang baik.

Pada abses yang besar bisa disertai demam dan abses tersebut bisa

menembus sampai ke permukaan kulit disertai nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat

pada saat mengedan, batuk atau bersin, biasanya adalah abses intersfingter.

Dengan berjalannya abses dan nyeri dapat mengganggu aktivitas untuk berjalan

atau duduk (Burgess, 2011).

aktivitas untuk berjalan atau duduk (Burgess, 2011). Gambar 2.17 Gambaran Klinis Dari Abses Perianal (Burgess,

Gambar 2.17 Gambaran Klinis Dari Abses Perianal (Burgess, 2011)

2.6.2 Abses Ischiorectal

Abses

ischiorektal

biasanya

sangat

nyeri

tetapi

hanya

memberikan

beberapa gejala pada pemeriksaan fisik, namun dengan bertambah besarnya abses,

abses menjadi merah dan menonjol lebih lateral dibandingkan dengan abses

perianal. Pasien biasanya terlihat sangat tidak nyaman dan disertai demam. Pada

pemeriksaan colok dubur, akan teraba masa yang nyeri, dengan dasar eritematosa

serta fluktuatif atau tidak. Pada pemeriksaan penunjang, dapat disertai leukositosis

(Burgess, 2011).

2.6.3

Abses Intersfingterik

Abses intersfingter menyebabkan nyeri pada saat defekasi, dapat disertai

dengan demam, keluarnya pus dari anus. Pada pemeriksaan colok dubur, dapat

teraba massa yang nyeri pada kanalis rectal. (Burgess, 2011).

2.6.4 Abses Supralevator

Abses supralevator, biasanya memberikan gejala yang jelas karena pada

gluteus pasien dirasakan sangat nyeri terutama sekitar anus. Bisa terjadi demam

leukositosis, tetapi jarang terjadi retensi urin. Terjadinya limfadenopati inguinalis

seringkali menjadi gejala yang khas pada abses supralevator, yang biasanya tidak

terdapat pada abses maupun fisura perianal. Abses supralevator seringkali teraba

pada pemeriksaan color dubur maupun colok vagina (Burgess, 2011).

2.7 Diagnosis Abses Perianal

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan fistel perianal

harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau

proktitis TB, amuba, morbus Crohn. Fistulografi berguna pada keadaan kompleks.

Fistulografi dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti

dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur

fistula.

Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under

Anasthesia), CT Scan, USG endoanal (digunakan untuk menentukan hubungan

antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simpel atau

kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer) dan

MRI (sangat akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula).

MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks.

pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks. Gambar 2.18. Fistulografi (anteroposterior) Gambar 2.19.

Gambar 2.18. Fistulografi (anteroposterior)

yang kompleks. Gambar 2.18. Fistulografi (anteroposterior) Gambar 2.19. USG Endoanal Gambar 2.20. CT Scan Abses dan

Gambar 2.19. USG Endoanal

2.18. Fistulografi (anteroposterior) Gambar 2.19. USG Endoanal Gambar 2.20. CT Scan Abses dan Fistula Perianal 27

Gambar 2.20. CT Scan Abses dan Fistula Perianal

Pemeriksaan colok dubur dengan anestesi dapat membantu diagnose dalam

kasus-kasus

tertentu,

karena

ketidaknyamanan

pasien

yang

signifikan

dapat

menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya,

evaluasi

terhadap

abses

ischiorektal

dapat

dilakukan

hanya

menggunakan

pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya pembiusan anestesi, fistula dapat

dilakukan fistulografi dengan menyuntikkan larutan peroksida untuk melihat

pembukaan

fistula

internal.

Telah

terbukti

bahwa

penggunaan

endoskopi

(transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang

kompleks dari fistula dan abses perianal. Dengan endoskopik, tingkat keparahan

dari abses dan fistula dapat divisualisasikan dengan jelas. Visualisasi endoskopi

telah dilaporkan sama efektifnya seperti

fistulografi. Jika dilakukan oleh dokter

yang berpengalaman, endoskopik adalah prosedur diagnostik pilihan pada pasien

dengan kelainan perirektal. Karena rendahnya risiko infeksi serta adanya rasa

nyaman dari pasien. Evaluasi secara endoskopik setelah pembedahan juga efektif

untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi. ( Gearheart, 2008; Hebra, 2014)

2.8 Penatalaksanaan

Prinsip terapi abses perianal:

Menghilangkan abses dan keluhan

Mencegah kekambuhan

Mempertahankan otot spincter

Abses harus dibedakan dengan selulitis,

dalam perjalanannya berbeda

antara keduanya. Perbedaan dengan abses adalah selulitis merupakan infeksi

dengan suplai darah jaringan yang masih utuh. Infeksi biasanya pada jaringan

yang lebih dangkal. Selulitis dapat diatasi dengan pengobatan antibiotik yang

tepat jika pengobatan dimulai sebelum nekrosis jaringan. Abses bisa keliru

diagnosanya dan

didiagosis

(Stevenson, 2016).

sebagai

selulitis

karena tidak

terdapat

fluktuasi

Pengobatan abses adalah dilakukan drainase, infeksi akan tetap terjadi

kecuali nanah sudah tidak ada. Abses adalah nanah dalam rongga avaskular dan

diliputi jaringan. Pengobatan bukan karena antibiotik saja. Jika tidak diobati,

Abses dapat berkembang keseluruh jaringan yang lebih dalam dan memiliki

potensi

untuk

berkembang

menjadi

infeksi

sistemik (Stevenson, 2016).

yang

mengancam

jiwa,

infeksi

Pembentukan abses subkutan dapat terjadi di manapun pada tubuh, tetapi

sering terjadi di intertriginosa, daerah rambut bantalan, seperti pangkal paha. Ini

biasanya merupakan hasil dari perluasan langsung dari infeksi pada dermis atau

epidermis (yaitu, furunkel, karbunkel, folikulitis, selulitis) oleh flora kulit normal.

abses

perineal

biasanya

polymicrobial

mengandung

campuran

aerobik

dan

anaerobik gram negatif organisme. organisme umum termasuk Staphylococcus

aureus dan kelompok A ß-hemolytic streptococci (flora kulit normal terisolasi di

semua

situs

tubuh)

dan

enterik

gram

negatif

basil

dan

fragilis

kelompok

Bacteroides (flora norma gastrointestinal) (Stevenson, 2016).

Prosedur drainase perianal abses

Anestesi

Banyak abses dapat didrainasekan dengan pemberian anestesi lokal. Jenis

anastesi yang digunakan ialah ¼% Marcaine atau 1% lidokain dengan atau tanpa

epinefrin. Epinefrin dapat digunakan untuk mengurangi jumlah perdarahan di

lokasi sayatan. Menyuntikkan kulit di sekitarnya rongga abses bukan rongga itu

sendiri. Menyuntikkan anestesi ke dalam rongga abses akan menghasilkan efek

anestesi yang tidak adekuat (Stevenson, 2016).

Dalam kasus di mana tingkat rongga abses tidak dapat diberikan dengan

anastesi lokal, atau di mana rasa sakit terlalu besar untuk melakukan drainase di

bawah anestesi lokal, pemeriksaan dan drainase di ruang operasi dengan sedasi

atau anestesi umum diperlukan (Stevenson, 2016).

Alat pelindung diri

Sarung tangan

Pelindung wajah

Gaun

Persiapan obat anastesi

Anestesi topikal

Jarum suntik, 10 mL

Jarum, 27

Jarum, 18

Persiapan lokasi tindakan

prep kulit

handuk steril

Instrumen

Scalpel

forceps

swab untuk kultur abses

Irigasi

kasa steril (Stevenson, 2016).

Positioning

Posisi ditentukan oleh lokasi. Tergantung pada posisi yang memberikan

pandangan lokasi tindakan yang jelas, pasien mungkin diposisikan prone atau

supine.

dorsal

litotomi

(Stevenson, 2016).

Teknik

memberikan

pandangan

lokasi

tindakan

yang

jelas

Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan semua debris nekrotik

dan

nanah

dari

rongga

abses.

Membuka

abses

secara

luas

untuk

drainase

merupakan hal yang penting. luka harus tetap terbuka setelah prosedur untuk

penyembuhan. Penyembuhan lukanya hanya perlu di tutup dengan kasa dan

mengganti

kasa

secara

teratur.

Menutup

hasil

luka

secara

primer

akan

menyebabkan reakumulasi infeksi. Antibiotik spektrum luas IV sering diberikan

sebelum operasi. antibiotik pasca operasi disesuaikan menurut hasil kultur bakteri

(Stevenson, 2016).

Prosedur

Desinfeksi secara steril akan mengurangi paparan infeksi pada lokasi operasi.

Memasukan obat anestesi lokal ke dalam jarum suntik menggunakan jarum 18-

gauge dan menyuntikkan kulit sekitar abses menggunakan jarum 27-gauge.

Membuat sayatan langsung di atas lokasi abses, panjang sayatan tergantung

lokasi panjangnya daerah abses yang fluktuasi.

Gunakan forcep untuk meregangkan sayatan, untuk drainase abses. Masukkan

jari atau forsep ke rongga abses untuk membuka loculations.

Bersihkan luka insisi dengan irigasi. Pilihan irigasi termasuk vankomisin,

gentamisin, hidrogen peroksida, iodine, hibiclens, air steril, atau saline. Hal ini

dapat

dicapai

Pulsavac.

dengan

menggunakan

jarum

suntik,

botol

Tutup rongga abses dengan kasa steril.

semprot,

atau

Dilaporkan oleh Chinnock et al bahwa irigasi rongga abses selama insisi

dan

drainase

tidak

(Stevenson, 2016).

mengurangi

kemungkinan

untuk

intervensi

lebih

lanjut

Komplikasi yang dapat terjadi, seperti halnya prosedur bedah, perdarahan,

ini merupakan komplikasi tindakan. Lokasi operasi merupakan lokasi yang sudah

terjadi infeksi, namun penyebaran infeksi ke jaringan sekitarnya perlu dicegah.

Resiko ini dapat diminimalkan dengan cara membatasi trauma pada jaringan abses

lokal. Tindakan ini merupakan tindakan prosedur rawat jalan, namun jika terjadi

tanda-tanda infeksi sistemik atau komplikasi daripada prosedur lokal tadi seperti

terjadinya

pendarahan

(Stevenson, 2016).

yang

berlebihan

maka

perlu

masuk

rumah

Hal yang perlu diperhatikan post tindakan:

sakit.

Perawatan luka: dengan dressing harus dirubah dari basah ke kering

dua kali sehari sampai luka sembuh. Dressing basah menjadi kering

berfungsi untuk debride luka.

Manajemen nyeri: obat nyeri oral digunakan untuk manajemen nyeri

pada periode pasca operasi. Umumnya, rasa sakit yang disebabkan

oleh

abses

dengan

pengobatan

hanya

memerlukan

manajemen anti nyeri yang minimal.

pemberian

Antibiotik pasca operasi: terapi antibiotik pasca operasi ditentukan

dari hasil kultur luka. Meskipun kemungkinan besar akan diberikan

antibiotik pasca operasi, beberapa perdebatan masih terjadi mengenai

apakah perlu atau tidaknya antibiotik setelah drainase.

Follow up: Pasien akan kontrol di klinik bedah 1-2 minggu setelah

drainase, dan setelah itu sampai luka sembuh. Luka harus terus

ditutup kasa dan dijaga agar kasa tetap kering sampai rongga bekas

insisi mengalami penyembuhan (Stevenson, 2016).

Terdapat beberapa jenis penatalaksanaan anal fistula

Pengobatan definitif fistula bertujuan untuk menghentikan kejadian berulang.

Pengobatan tergantung letak fistula, dan bagian mana dari sphincter anal internal

dan eksternal dilintasi (Prosst, 2012).

Lay-Open fistula-in-ano pilihan operasi ini dengan jalan operasi memotong

fistula. Setelah fistula telah dibuka akan diganti balut setiap hari dalam waktu

singkat untuk memastikan kesembuhan luka dari dalam ke luar. Pilihan ini bisa

timbul bekas luka, dan tergantung pada posisi fistula pada otot sphincter,

sehingga dapat menyebabkan terjadinya inkontinensia. Pilihan ini tidak cocok

untuk fistula yang menembus seluruh sphincter internal dan exsternal anal

(Prosst, 2012).

Cutting Seton - jika fistula letak tinggi dan melewati sebagian besar otot

sphincter, seton cutting (dari bahasa Latin, "bulu") dapat digunakan. Ini dengan

jalan memasukkan tabung tipis (seton) melalui saluran fistula dan mengikatnya

diluar anus. Seton tersebut diperketat dari waktu ke waktu, secara bertahap

supaya bisa memotong otot sphincter dan terjadi penyembuhan luka fistula.

Pilihan ini meminimalkan terjadinya jaringan parut tapi dapat menyebabkan

inkontinensia dalam beberapa kasus. Setelah saluran fistula berada dalam

posisi yang cukup rendah. Seton tetap dipertahankan sampai luka benar-benar

 

sembuh.

Seton stitch

luka benar-benar   sembuh.  Seton stitch Gambar 2.21 Seton placement Gambar dikutip dari

Gambar 2.21 Seton placement

Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2

Jahitan Seton yang panjang dilingkarkan melalui fistula yang terbuka

sehingga memungkinkan nanah mengalir keluar. Dalam situasi ini, seton ini

disebut sebagai drainase. Stitch ditempatkan dekat dengan cincin ano-rektal - yang

mendorong penyembuhan dan membuat operasi lebih lanjut mudah.

Fistulotomy

 Fistulotomy Gambar 2.22 Fistulotomi Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2

Gambar 2.22 Fistulotomi Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2

Kolostomi bisa dipakai untuk membantu penyembuhan fistula bila terjadi

rekuren terus menerus.

Fibrin Glue Injection - injeksi fibrin glue adalah metode penyembuhan luka

fistula

yang

dilakukan

dalam

beberapa

tahun

terakhir,

dengan

angka

penyembuhan yang bermakna. Ini dengan menyuntikkan pada fistula bahan

glue (lem) biodegradable yang secara teori bisa menutup fistula dari dalam

maupun keluar, dengan membiarkannya sembuh secara alami. Jika berhasil,

ini menghindari risiko inkontinensia, dan menciptakan stres minimal untuk

pasien.

Gambar 2.23. Fibrin Glue  Fistula Plug Gambar 2.24 Anal fistul plug Gambar dikutip dari

Gambar 2.23. Fibrin Glue

Fistula Plug

Gambar 2.23. Fibrin Glue  Fistula Plug Gambar 2.24 Anal fistul plug Gambar dikutip dari

Gambar 2.24 Anal fistul plug Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2

Fistula Plug diposisikan dari dalam anus dengan jahitan kedalam fistula

(lihat gambar 2.24). Menurut beberapa penelitian tingkat keberhasilan metode ini

adalah 80%. Tindakan ini bertentangan dengan operasi yang bertahap.

Prosedur

Fistula Plug Steker membutuhkan rawat inap hanya sekitar 24 jam. Saat ini, ada

dua jenis plug fistula anal yang disetujui oleh FDA untuk mengobati fistula ano-

rektal di Amerika Serikat. Pilihan pengobatan ini tidak membawa risiko terjadinya

inkontinensia usus. Pada penelitian oleh Dr Pankaj Garg, tingkat keberhasilan

plug fistula adalah 65-75% (Garg, 2010).

Endorectal Advancement flap

adalah 65-75% (Garg, 2010).  Endorectal Advancement flap Gambar 2.25 Seton placement Gambar dikutip dari

Gambar 2.25 Seton placement

Gambar dikutip dari http://emedicine.medscape.com/article/1582312-technique#c2

Endorectal Advancement flap adalah prosedur di mana pembukaan fistula interna

yang sudah teridentifikasi kemudian dilakukan flap dari jaringan mukosa yang

dipotong disekitar fistula interna. Flap diangkat agar fistula interna terekspos

kemudian dibersihkan, dan fistula interna dijahit. Setelah memotong ujung flap di

mana pembukaan internal, flap ditarik ke bawah pembukaan internal yang dijahit

dan dijahit di tempat. (Prosst, 2012).

Pada beberapa pasien dengan abses anorektal biasanya tidak diberikan

terapi medikamentosa. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik, diabetes

mellitus, atau gangguan imunitas yang rendah, wajib diberikan antibiotik. ( Hebra,

2014).

Abses

anorektal

harus

dilakukan

drainase

secepat

mungkin

setelah

diagnosis

ditegakkan.

Jika

diagnosis

masih

ragu-ragu,

lakukan

pemeriksaan

dengan bantuan anestesi. Ini sering merupakan cara yang paling tepat untuk

konfirmasi diagnosis serta terapi. Pengobatan yang tertunda atau tidak sesuai

terkadang dapat menyebabkan perluasan

abses dan dapat mengancam jiwa.

Apabila terjadi nekrosis jaringan yang luas, atau bahkan septicemia, antibiotik

sangat

diperlukan

termasuk

bila

terjadi

selulitis

atau

pasien

gangguan

immunocompromised, diabetes mellitus, atau memiliki penyakit katub jantung.

Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan pengobatan yang

efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal. ( Hebra, 2014).

Kebanyakan abses perianal dapat didrainase dengan anestesi lokal di

poliklinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada

lokasi yang sulit diperlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan

sampai ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. Eksisi

“Dog ear" yang timbul setelah insisi, harus dipotong untuk mencegah penutupan

dini. Luka dibiarkan terbuka dan dilakukan Sitz bath (rendam duduk) dapat

dimulai pada hari berikutnya. ( Hebra, 2014).

duduk) dapat dimulai pada hari berikutnya. ( Hebra, 2014). Gambar 2.26. Drainase Abses Perianal Gambar 2.27

Gambar 2.26. Drainase Abses Perianal

( Hebra, 2014). Gambar 2.26. Drainase Abses Perianal Gambar 2.27 Drainase Abses Ischiorectal (Brunicardi, 2010)

Gambar 2.27 Drainase Abses Ischiorectal (Brunicardi, 2010)

Skema Penatalaksanaan Abses Perianal

1). History and Physical examination 2). Endoscopy to assess activity of Crohn’s disease 3). Imaging
1). History and Physical examination
2). Endoscopy to assess activity of Crohn’s disease
3). Imaging study (EUS or MRI)to delineate perianal
disease process
Simple fistula without
rectal inflammation
Simple fistula with
rectal inflammation
Complex fistula
Antibiotics and
Antibiotics and
azathioprine/MP
azathioprine/MP
Consider infliximab
& infliximab
1). Surgical evaluation
2). Antibiotics, azathioprine
/MP & infliximab
Treatment
Treatment
Treatment
Treatment
Treatment
Treatment
failure
success
failure
success
failure
success
Treat as
Contime
Treat as
Continue
Consider
Continue
complex
maintenance
complex
maintenance
tacrolimus
maintenance
azathioprine/
azathioprine/
azathioprine/
fistulizing
fistulizing
in selected
MP +/-
MP+/-
MP +/-
process
process
patients
infliximab
infliximab
Infliximab

Source : Aliment Pharmacol Ther © 2004 Blackwell Publishing

Penatalaksanaan pasien fistel perianal bisa konservatif dan pembedahan.

Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta

profilaksis

antibiotik

jangka

panjang

untuk

mencegah

fistula

rekuren.

Pembedahan

yang dianjurkan sedapat mungkin dilakukan

fistulotomi. Yang

artinya fistel dibuka dari lubang awal sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan

terbuka sehingga terjadi penyembuhan dari dasar persekundam intentionem. Luka

biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua

tahap untuk menghindari terpotongnya sphincter anus. ( Hebra, 2014).

Terapi pembedahan (Zollinger R.M, 2011)

Fistulotomi: Fistel

di

insisi

dari

lubang

awal

sampai

ke

lubang

kulit,

dibiarkan

terbuka, sembuh

persekundam intentionem.

Fistulotomy

merupakan

tindakan bedah untuk mengobati anal fistula dengan cara membuka saluran yang

menghubungkan

anal

canal

dan

kulit

kemudian

mengalirkan

pus

keluar.

Fistulotomy dikerjakan bila saluran fistula melewati sphincter ani, dan bila tidak

melewati sphincter ani maka dilakukan Fistulectomy.

Teknik Operasi( Zollinger, 2011)

Posisi pasien litotomi atau knee chest :

1. Dilakukan anestesi regional atau general

2. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan

fibrotik saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata,

sehingga dapat ditentukan asal dari fistel

3. Dengan

tuntunan

rektoskopi

dicari

internal

opening

dengan

cara

memasukkan methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol

4. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan

dengan penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan

ujung sonde diraba dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam

rektum.

5. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat

dilakukan fistulotomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula

dan dinding fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hati-

hati jangan sampai memotong sphincter eksterna.

6.

Luka operasi ditutup dengan tampon

6. Luka operasi ditutup dengan tampon Gambar 2.28. Fistulotomi Fistulektomi : Jaringan granulasi harus dieksisi

Gambar 2.28. Fistulotomi

Fistulektomi: Jaringan granulasi harus dieksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.

terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. Gambar 2.29. Fistulektomi 2.9 Prognosis Abses Perianal

Gambar 2.29. Fistulektomi

2.9 Prognosis Abses Perianal Sekitar dua pertiga pasien dengan abses anorektal yang diobati dengan

insisi dan drainase atau dengan drainase spontan akan mendapat komplikasi

sebuah fistula anorektalkronis. Pada abses perianal sendiri dapat terjadi kembali

bila

hiegene

tidak

diperhatikan.

Setelah

dilakukan

tindakan

incise

drainase

kekambuhan abses perianal dapat tetap terjadi pada 10% populasi dan abses

perianal

dapat

berkembang

(Whiteford, 2007).

menjadi

fistula

anorektal

pada

>

50%

pasien

Prognosis pada pasien dengan fistel perianal adalah fistel dapat kambuh

bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut

dibuka atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai

permukaan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi

yaitu sekitar 21% (satu dari lima

mengalami kekambuhan).

pasien dengan fistula post operasi akan

BAB III KESIMPULAN

Abses adalah kumpulan nanah setempat yang terkubur dalam jaringan,

organ atau rongga yang tertutup. Abses anorektal merupakan abses yang terdapat

dalam jaringan anorektum. Sedangkan abses perianal merupakan abses anorektal

superficial tepat dibawah kulit sekitar anus. Abses perianal merupakan infeksi

pada jaringan lunak sekitar saluran anal. Abses dinamai sesuai dengan letak

anatomic seperti pelvirektal, iskiorektal, antarsfingter, marginal, yaitu di saluran

anus dibawah epitel, dan perianal. Dalam praktik sehari-hari, abses perianal paling

sering ditemukan.

Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia

coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri

tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab unik dari abses.

Abses perianal biasanya sudah jelas saat inspeksi tampak pembengkakan

yang mungkin berwarna biru, nyeri, panas, dan akhirnya berfluktuasi. Sedangkan

pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membantu dalam kasus-kasus

tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi

penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh.

Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa

dengan

antibiotik

biasanya

tidak

diperlukan.

Namun,

pada

pasien

dengan

peradangan sistemik, diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan.

Abses anorektal khususnya abses perianal harus diobati dengan drainase

sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan,

pemeriksaan di bawah anestesi sering merupakan cara yang paling tepat baik

untuk mengkonfirmasi diagnosis serta mengobati.

Setelah dilakukan tindakan incise drainase kekambuhan abses perianal

dapat tetap terjadi pada 10% populasi dan abses perianal dapat berkembang

menjadi fistula anorektal pada > 50% pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Burgess B.E. 2011. Chapter 85 Anorectal Disorders. Tintinalli’s Emergency Medicine. Mc Graw Hill Education, accesed at June 29 th , 2016.

Bleier, Joshua I.S., Husein Moloe, Chapter 27 : Perirectal Abcess and Fistula in Ano, 2013, in : Netter Surgical Anatomy.

Brunicardi F. Charles et all. Schwartz’s: Principles of Surgery 9 th Edition. 2010.

Drake R, Vogl W., Mitchell A.W.M., 2007. Gray's Anatomy for Students, Philadelphia: Saunders, Elsevier, p.446-453, 455.

Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta:

EGC.

Garg P. 2010. The Efficacy of Anal Fistu;a Plug in Fistula-in-Ano: a Systemic

Review.

abstract. Accessed at 9 september 2016.

URL:

Available

from:

Gearheart, Susan L. 2008. Chapter 291. Diverticular Disease and Common Anorectal Disorders, in : Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th edition.

Hebra, Andre. Perianal Abscess. Updated: Oct. 30th, 2014. Downloaded from :

Jaffe, Bernard M. and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus. 2010. In :

Schwartz’s: Principles of Surgery 9th. Edition.

Poggio

JL.

2015.

Fistula-in-Ano.

Medscape

Reference.

Available

from:

Accessed at 9 september 2016.

Prosst RL. 2012. The Proctology Clip System for Anorectal Fistula Closure:Anal Fistula. Available from: URL:http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/

Accessed at 9 september

2016.

Rothenberger D.A, Bullard K.M. 2006. Colon Rektum an Anus dalam FC Brunicardi, DL Dunn, JG Hunter. Schwart Manual of Surgery 8 th Ed Mc Graw Hill, New York. 732-782

Stevenson BJ. 2016. Perineal Abscess Drainage. Medscape Reference. Available from: URL:http://emedicine.medscape.com/article/1949772-overview. Accessed at 9 september 2016.

Sjamsuhidajat. R, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. EGC. Jakarta. 2010.

Tabry Helena, 2011. Update on anal fistulae : Surgical perspectives for the gastroenterologist, Can Journal Gastroenterology Vol 25: Pulsus Group, Inc, p.675-680.

Vinay K. 2016. Anal Canal Anatomy. Medscape Reference. Available from: URL:

Whiteford, MH. 2007. Perianal Abscess/Fistula Disease. Downloaded from:

Zollinger R.M, 2011. Perianal and Ischiorectal Abcess Treatment of Fistula in Ano in Atlas of Surgical Operation, ninth edition, United States: The McGraw-Hill Companies, Inc., p. 484-487.