DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

NOMOR : 252/12/2015

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN

KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN,

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya memberikan pendidikan pasien dan

keluarga dalam pemberian pelayanan kesehatan yang
bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien;
2. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Pasien di Rumkit Tk. IV
Madiun
3. Bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumkit Tk. IV Madiun

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
6. Keputusan Kepala Jenderal Pelayanan Medik Nomor
HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent)

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN DI RUMKIT TK. IV MADIUN

Kedua : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumkit Tk. IV Madiun

sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana
 tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

Ketiga : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumkit Tk. IV Madiun

sebagaimana dimaksud dalam dictum kedua wajib dijadikan acuan
dalam penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di Rumkit Tk . IV
Madiun.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal : Desember 21 2015
Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN
NOMOR : .............../2015

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS PASIEN

RUMKIT TK. IV MADIUN

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit menetapkan kebijakan dan prosedur rekam medis pasien sesuai
dengan perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
2. Penetapan kebijakan dan prosedur rekam medis pasien dilaksanakan dengan
senantiasa memperhatikan hak pasien dan keluarga.
3. Kewenangan pemberian informasi, pengisian rekam medis dan pelaksanaan
tindakan medis di semua pelayanan kesehatan di Rumah Sakit terhadap pasien
dilakukan oleh staf yang berkompeten di bidangnya
4. Semua pelayanan terhadap pasien dicatat dalam berkas Rekam Medis pasien

Kebijakan Khusus
1. Komunikasi dalam proses transfer informasi antar praktisi kesehatan khususnya
perawat dilakukan pada setiap pergantian shift, baik secara lisan maupun secara
tertulis dan terdokumentasi dengan baik.
2. Informasi yang disampaikan pada saat proses transfer antar staf minimal
mencakup, status kesehatan pasien, ringkasan asuhan yang diberikan dan respon
pasien terhadap asuhan / perkembangan pasien
3. Rumah Sakit menetapkan praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat untuk memberikan
catatan pelayanan kesehatan pasien selama menjalani pelayanan medis di Rumah
Sakit (lampiran 1)
4. Pengembalian berkas rekam medis dilakukan dalam kurun waktu 2 x 24 jam dari
tanggal setelah pasien rawat inap, untuk berkas rekam medis rawat jalan dilakukan
dalam kurun waktu 1 x 24 jam.
5. Pembaharuan / evaluasi berkas rekam medis dilakukan secara periodik minimal 1
(satu) tahun sekali secara berkala atau sewaktu-waktu bila ada perubahan dan
penambahan dari profesi medis terkait atau ketetapan pemerintah yang berlaku.
6. Untuk pelayanan kesehatan pasien secara berkelanjutan, proses transfer pasien
didalam rumah sakit disertai dengan penyampaian informasi medis pasien berupa
resume/ringkasan alasan masuk rawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis
yang telah ditegakkan, tindakan yang telah diberikan, pemberian obat-obatan atau
pengobatan lainnya dan kondisi pasien saat di pindah (transfer).
7. Rumah Sakit menjaga kerahasiaan data serta informasi secara umum maupun
yang bersifat khusus berdasarkan tingkat prIVasinya berupa data rekam medis
pasien, data riset/penelitian dan data lainnya yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
(lampiran 2)
 8. Rumah Sakit menentukan akses terhadap informasi kesehatan pasien dan proses
untuk mendapatkan akses sesuai dengan prosedur rumah sakit (lampiran 3)
9. Rumah Sakit menentukan masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis
dan data serta informasi lainnya dari pasien dengan tujuan untuk melakukan
evaluasi guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
secara hukum, riset dan pendidikan (lampiran 4).
10. Rumah Sakit menetapkan pemusnahan berkas rekam medis pasien sesuai dengan
mekanisme peraturan perundang-undangan yang berlaku
11. Rumah Sakit melindungi rekam medis pasien, baik manual maupun data elektronik
dan data serta informasi lainnya dari akses /otorisasi staf professional kesehatan
yang telah ditentukan oleh rumah sakit serta fasilitas penyimpanan dokumen yang
aman terlindungi dari kerusakan yang diakibatkan oleh air, panas dan kerusakan
lainnya (Lampiran 5)
12. Rumah Sakit menetapkan langkah-langkah/upaya dalam memberikan
keseragaman kebijakan dan prosedur pengetahuan tentang fungsi Rumah Sakit
sebagai fungsi pengendalian kebijakan, meliputi review dan persetujuan pejabat
berwenang sebelum diterbitkan, proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan, pengendalian untuk menjamin kebijakan dan prosedur terkini
digunakan, identifikasi perubahan, pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca, proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit, penetapan masa retensi rekam medis pasien.
13. Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang akan
dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat. (lampiran 5)
14. Berkas rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, memberikan justifikasi pelayanan dan pengobatan,
serta mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan selama pasien
menjalani pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
15. Pengisian rekam medis pasien gawat darurat memuat informasi mengenai jam
kedatangan pasien, kesimpulan ketika pengobatan diakhiri, kondisi pasien saat
dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan
16. Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian kesalahan
pada berkas rekam medis pasien, (lampiran 6)
17. Komunikasi terkait informasi kondisi pasien.
18. Adanya Komunikasi yang efektif di lingkungan RS TK.IV Madiun baik, internal
maupun external secara efektif dengan membahas informasi yang di perlukan.
19. Rumah Sakit menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas rekam
medis pasien, (lampiran 7)
20. memberlakukan buku panduan daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis
Rumah Sakit Tk. IV madiun
21. Penetapan pelayanan di RS TK.IV Madiun
22. Rumah Sakit menetapkan tentang Ketentuan Rapat Rumah Sakit Tk. IV Madiun

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

 RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN

Lampiran
KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK. IV MADIUN
NOMOR : .............../2016

1. Kebijakan praktisi kesehatan Rumah Sakit yang mempunyai akses ke berkas

rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat untuk memberikan
catatan / kewenangan pelayanan kesehatan pasien selama menjalani pelayanan
medis di Rumah Sakit meliputi
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang
langsung terlibat didalam antara, pain, perawat, perawat gigi, bidan, petugas
laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, petugas Rekam Medis, Apoteker, rehabilitasi
medik dan lain sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa
tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit

2. Kebijakan PrIvasi dan Kerahasiaan Informasi

a. Rekam Medis disimpan dalam Map khusus rekam medis yang tertulis RAHASIA
b. Proses transfer dokumen rekam medis ke luar ruang rekam medis harus bersifat
tertutup, rahasia dan tidak diketahui oleh orang lain.
c. Memberikan otorisasi secara personal setiap staf rekam medis yang berhubungan
dengan input data pasien disertai dengan ID dan password yang hanya diketahui
oleh pengguna dan programmer RS.
d. Ruang berkas rekam medis tidak diperbolehkan dimasuki oleh orang selain
petugas yang diberi kewenangan masuk ke ruang berkas rekam medis.
e. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas Rekam Medis keluar dari Rumah
Sakit, kecuali atas ijin Kepala Rumah Sakit dan sepengetahuan Kepala Unit Rekam
Medis.
f. Staf Rekam Medis harus betul-betul menjaga agar berkas dapat tersimpan dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian atau pembocoran isi berkas
Rekam Medis;

3. Kebijakan memperoleh akses informasi kesehatan pasien, meliputi :

a. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan
b. Isi berkas rekam medis merupakan milik pasien
c. Berkas rekam medis dipergunakan hanya untuk kepentingan kesehatan pasien
dalam proses pelayanan kesehatan.
d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
 e. Pengajuan informasi hasil pemeriksaan dan catatan medis termasuk resume harus
dilakukan oleh pasien sendiri atau bila orang lain harus membuat surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien
f. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum atas
perintah pengadilan.
g. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan tujuan untuk
kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
h. Pemberian informasi kesehatan pasien dapat diperkenankan dengan memenuhi
permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan.
i. Permintaan pelepasan informasi untuk pihak ketiga harus mendapatkan
persetujuan tertulis dari pasien, diberikan kepada dokter atau rumah sakit yang
merawat pasien, pelepasan informasi berupa resume medis pasien.
4. Kebijakan Penetapan masa penyimpanan / retensi berkas rekam medis pasien,
meliputi :
a. Rekam medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tangal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan
b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, berkas rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic
c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
d. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh sarana pelayanan kesehatan.
e. Untuk masa penyimpanan berkas rekam medis tertentu diatur ke dalam Surat
edaran No HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk teknis pengadaan formulir rekam
medis dasar dan pemusnahan arsip medis rumah sakit, meliputi :

Aktif In Aktif
No Kelompok
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 5
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Kusta 15 15 2 2
6 Ketergantungan Obat 15 15 2 2
7 Jantung 10 10 2 2
8 Paru 5 10 2 2

5. a. Kebijakan Rumah Sakit melindungi rekam medis, baik data manual maupun data
elektronik dan informasi lainnya dari akses / otorisasi staf profesional kesehatan yang
telah ditentukan oleh Rumah Sakit
1) Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
rekam medis.
 2) Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan- badan
atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3) Selama penderita berobat kepoliklinik atau dirawat, rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat dan menjaga kerahasiannya.

b. Kebijakan pengamanan status rekam medik

DARI KEHILANGAN
1) Pintu tempat penyimpanan status rekam medis harus selalu tertutup.
2) Tersedia tulisan SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK pada setiap pintu
masuk di Unit Rekam Medis.
3) Semua petugas rekam medis wajib mengingatkan petugas dari bagian /
Instalasi lain jika masih memasuki tempat penyimpanan status rekam medis
agar segera keluar.
4) Semua bagian / instalasi lain yang membutuhkan peminjaman rekam medis
harus melalui loket 1 dan melakukan prosedur peminjaman internal status
rekam medis.
5) Semua petugas rekam medis dan petugas IGD yang melakukan
pengambilan status rekam medis harus mengikuti prosedur penggunaan
tracer (out guide).
6) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus mengganti tracer biru dengan
tracer warna hijau untuk pasien yang diperintah dokter menjalani rawat inap.
7) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus melakukan pengecekan tracer
(out guide) setiap hari setelah proses koding IRJ, IGD dan IRI tuntas.
8) Petugas rekam medis yang ditunjuk harus melakukan pelacakan sesuai
informasi yang tercantum pada tracer jika terjadi kehilangan status rekam
medis hingga ketemu.
9) Semua petugas rekam medis menaati kebijakan internal untuk beristirahat /
makan siang secara bergiliran untuk pengamanan status rekam medis dan
stabilitas kualitas pelayanan kepada pasien.
10) Petugas keamanan diwajibkan melakukan kontrol situasi secara berkala di
sekitar ruangan Unit Rekam Medis.
11) Status rekam medis bermasalah / berpotensi terlibat hukum harus disimpan
secara khusus oleh Kepala Unit Rekam Medis tanpa ada seorangpun yang
mengetahui.
DARI KEBAKARAN
1) Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang terjangkau dan terlihat jelas
di dekat tempat penyimpanan status rekam medis.
2) Tersedia Hydrant beserta kelengkapan pemadaman api (engkol pembuka
air, selang dan penyemprot) yang dapat menjangkau tempat penyimpanan
status rekam medis.
3) Tersedia prosedur penggunaannya sehingga pada saat terjadi kebakaran, siapapun
yang berada disekitar tempat penyimpanan status rekam medis dapat dengan
mudah menggunakannya.
4) Petugas operator telepon menghubungi PMK kota Madiun untuk bantuan
pemadaman api.
 DARI BAHAYA HEWAN
1) Pintu tempat penyimpanan status rekam medis harus selalu tertutup.
2) Kebersihan tempat penyimpanan status rekam medis harus selalu terjaga.
3) Setiap pagi dan siang petugas kebersihan membersihkan ruangan di Unit Rekam
Medis.
4) Tidak membuang sisa makanan di sembarang tempat
DARI AIR & KELEMBABAN
1) Harus ada ventilasi udara yang cukup.
2) Harus ada penerangan yang cukup.
3) Pengecekan ada tidaknya kebocoran sanitasi atau atap.
4) Perawatan berkala dan perbaikan oleh bagian pemeliharaan sarana.
DARI PENCURIAN
1) Ruang penyimpanan berkas rekam medis harus selalu dalam keadaan terkunci
apabila ditinggalkan sehingga sedikit menyulitkan pencuri untuk mengambilnya.
2) Jendela wajib ditutup pada malam hari.
3) Petugas keamanan rumah sakit diwajibkan melakukan kontrol keliling di area
penyimpanan berkas rekam medis secara berkala.
4) Pintu dan jendela wajib dalam keadaan terkunci jika tidak ada petugas yang
standby di ruang penyimpanan.
DARI BAHAYA KERUSAKAN LAINNYA
1) Berikan map / sampul pada setiap berkas rekam medis pasien.
2) Setiap peminjaman berkas rekam medis harus mengisi buku register peminjaman.
3) Serah terima berkas rekam medis harus menggunakan buku serah terima.
4) Pantau setiap berkas rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis.
5) Ganti map / sampul berkas rekam medis yang sudah rusak.
6) Rapihkan setiap berkas rekam medis yang baru pulang dari rawat inap maupun
rawat jalan.
7) Simpan setiap berkas rekam medis sesaui dengan system yang telah diterapkan
Rumah Sakit Tk. IV Madiun.
8) Gunakan alat bantu apabila mengalami kesulitan filling (tangga berjalan).

6. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan secara spesifik dari berkas rekam medis yang
akan dipergunakan untuk pelayanan kesehatan, meliputi :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, memuat :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila diperlukan
 b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap, memuat :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, memuat :

Identitas pasien
Kondisi saat pasien tiba di Rumah Sakit
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

7. Kebijakan Rumah Sakit menetapkan otorisasi pengisian dan cara pengoreksian

kesalahan pada berkas rekam medis pasien, meliputi :
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis pasien selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan
lainnya sesuai kewenangannya dan ditulis nama terangya serta diberi tanggal dan
waktu pelaksanaan tindakan.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat, atau
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang merawat, dapat
memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
 f. Penghapusan tulisan dalam bentuk apapun tidak diperbolehkan.

8. Komunikasi efektik berjalan di RS TK IV Madiun meliputi

Komunikasi efektif antara program Rumah Sakit
Komunikasi efektif dengan organisasi di luar Rumah Sakit
Komunikasi efektif pimpinan kepada seluruh staf rumah sakit.
Komunikasi efektif antara departemaen klinis dan non klinis
Komunikasi efektif antara masing-masing departemen dengan anggota staf di
internal departemen.
9. Komunikasi efektif antara pemilik dengan managemenKebijakan Rumah Sakit
menetapkan format, lokasi dan kewenangan pengisian berkas rekam medis pasien,
meliputi :

SUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP

Penanggung
No. No. RM Nama Formulir
Jawab Pengisian

1. RM / 001 / RI Berita Masuk Perawatan Perawat/Bidan

2. RM / 002 / RI General Consent (Non Klinis) Petugas TPP

3. RM / 002.A / RI General Consent (Klinis) Dokter

Dokter, Petugas
4. RM / 003 / RI Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar
TPP

5. RM / 003.A / RI Formulir Pelepasan Informasi Petugas TPP

6. RM / 004 / RI Asesmen Medis Awal Rawat Inap Dokter

Asesmen Awal Keperawatan Rawat Perawat
7. RM / 004. A / RI
Inap
8. RM / 004.A1 / RI Asesmen Awal Keperawatan Perawat
Asesmen Awal Keperawatan Anak
RM / 004.A2 / RI Perawat
Rawat Inap
9. RM / 004.B / RI Asesmen Awal Kebidanan Rawat Inap Bidan

10. RM / 004.C / RI Asesmen Awal Perinatal Rawat Inap Perawat/Bidan

11. RM / 004.C1 / RI Identifikasi Bayi Baru Lahir Perawat/Bidan

12. RM / 005 / RI Assesmen Nyeri Perawat

Penilaian Risiko Jatuh Pada Pasien
13. RM / 006 / RI Perawat/Bidan
Dewasa Dan Lansia
Penilaian Risiko Jatuh Pada Pasien
14. RM / 006.A / RI Perawat
Anak
Penilaian Risiko Jatuh Pada Pasien
15. RM / 006.B / RI Perawat/Bidan
Neonatus
16. RM / 007 / RI Form Rekonsiliasi Obat Apoteker, Dokter
 Penanggung
No. No. RM Nama Formulir
Jawab Pengisian

17. RM / 007.A / RI Daftar Pemberian Terapi Obat Perawat/Bidan

Dokter,
Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Perawat/Bidan,
18. RM / 008 / RI
Terintegrasi Petugas farmasi,
Ahli gizi

19. RM / 008.A / RI Catatan Keperawatan Perawat/Bidan

Dokter,
Catatan Perkembangan Pasien
20. RM / 009 / RI Perawat/Bidan, Ahli
Terintegrasi
gizi, Apoteker
Rencana Asuhan Keperawatan
21. RM / 010 / RI Perawat
Dewasa
Rencana Asuhan Keperawatan Anak
22 RM / 010.B / RI Perawat
Rencana Asuhan Keperawatan
23 RM / 010.C / RI Bidan/Perawat
Neonatus
24. RM / 011 / RI Partograf Bidan

25. RM / 011.A / RI Laporan Persalinan (Kebidanan) Bidan

26. RM / 012 / RI Kurve Harian Pasien Perawat/Bidan

27 RM / 012.A / RI Kurve Harian Neonatus Perawat/Bidan

28 RM / 013 / RI Resume Medis (Rangkap 3 Lembar) Dokter

Lembar Petunjuk Pasien pulang Perawat/Bidan
29 RM / 014 / RI
(Rangkap 2 Lembar)
Lembar Discharge Planning (Rangkap
30 RM / 015 / RI Dokter
2 Lembar)
Lembar Pengisian Surveilans Formulir
31 RM / 016 / RI Perawat/Bidan
A
Lembar Pengisian Surveilans Phlebitis
32 RM / 016.A / RI Perawat/Bidan
Scale
Lembar Pengisian Surveilans Infeksi
33 RM / 016.B / RI Perawat/Bidan
saluran Kemih (ISK)
Lembar Pengisian Surveilans Perawat/Bidan
34 RM / 016.C / RI Pemakaian Alat Invasih Kateter Urin
Menetap
Lembar Pengisian Surveilans Infeksi
35 RM / 016.D / RI Perawat/Bidan
Daerah Operasi
 FORMULIR INSTALASI GAWAT DARURAT

Penanggung
No. No. RM Nama Formulir
Jawab Pengisian

1. RM / 001 / GD Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat Dokter

2. RM / 001.A / GD Assemen Keperawatan Gawat Darurat Perawat

3. RM / 001.B / GD Daftar Kontrol, Pols, Tensi, & Cairan Perawat/Bidan

4 RM / 001.C/ GD Asesmen kebidanan Gawat Darurat Bidan

FORMULIR BEDAH DAN ANASTESI (jika pasien operasi)

Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian
Asuhan Keperawatan Pre, Intra Dan
1. RM / 017 / RI Perawat
Post Operasi
2. RM / 017.A / RI Asesmen Pra Anestesi Dokter Anastesi

3. RM / 017.B / RI Asesmen Pra Bedah Dokter Bedah

4. RM / 017.C / RI Daftar Tilik Keselamatan Operasi Dokter, Perawat

Lembar Penandaan Lokasi Operasi
5. RM / 017.D / RI Dokter
Pria
Lembar Penandaan Lokasi Operasi
6. RM / 017.E / RI Dokter
Wanita
7. RM / 017.F / RI Laporan Operasi Dokter

8. Perawat, Dokter
RM / 017.G / RI Lembar Pemantauan Anestesi
anestesi

FORMULIR ASUHAN GIZI

Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian

1. RM / 018 / RI Asuhan Gizi Dewasa Ahli Gizi

2. RM / 018.A / RI Asuhan Gizi Anak Ahli Gizi

3. RM / 018.B / RI Formulir Skrining Lanjut Ahli Gizi

Formulir Riwayat Pola Makan / Perawat
4. RM / 018.C / RI
Kebiasaan
Formulir Hidangan Sehari (Recall Ahli gizi
5. RM / 018.C1 / RI 24 Jam ) Sebelum Sakit / Sebelum
Dirawat
Formulir Permintaan Konseling Perawat
6. RM / 018.C2 / RI
Gizi
Anamnesis Gizi Pasien Kunjungan Perawat
7. RM / 018.C3 / RI
Ulang
FORMULIR UMUM (hanya formulir yang diperlukan saja)

Penanggung Jawab
No. No. RM Nama Formulir
Pengisian

1. RM / 019 (K) / RI Assesmen Pasien Tahap Terminal Perawat/

Persetujuan Tindakan Medis
2. RM / 020 / RI Dokter
Varicocelectomy
Persetujuan Tindakan Medis Anastesi
3. RM / 020.A / RI Dokter Anestesi
General
Persetujuan Tindakan Medis
4. RM / 020.A1 / RI Dokter
Appendictomy
5. RM / 020.A2 / RI Persetujuan Tindakan Medis Hernia Dokter
Persetujuan Tindakan Medis
6. RM / 020.A3 / RI Dokter
Hemorhoid
Persetujuan Tindakan Medis
7. RM / 020.A4 / RI Dokter
Pemakaian Nebuliser
Persetujuan Tindakan Medis
8. RM / 020.A5 / RI Dokter
Pemakaian Infus
Persetujuan Tindakan Medis
9. RM / 020.A6 / RI Dokter
Pemasangan Oksigen
Persetujuan Tindakan Medis Dokter
10. RM / 020.A7 / RI
Pemasangan EKG
Dokter
11. RM / 020.A8 / RI Persetujuan Tindakan Medis USG
Persetujuan Tindakan Medis Dokter
12. RM / 020.A9 / RI
Pemasangan Syringe Pump
Persetujuan Tindakan Medis Dokter
13. RM / 020.A10/ RI
Pemasangan Infus Pump
Persetujuan Tindakan Medis Dokter
14. RM / 020.A11/ RI
Tindakan GDA
Persetujuan Tindakan Medis Seksio
15. RM / 020.A12/ RI Dokter
Sesarea
Persetujuan Tindakan Medis Direct
16. RM / 020.A13/ RI Dokter
Current (DC Shock)
17. RM / 020.A14/ RI Persetujuan Tindakan Medis Kateter Dokter
Persetujuan Tindakan Medis Tranfusi
18. RM / 020.A15/ RI Dokter
Darah
Persetujuan Tindakan Medis Anastesi
19. RM / 020.A16/ RI Dokter Anestesi
Spinal
Persetujuan Tindakan Medis
20. RM / 020.A17/ RI Dokter
Curretage
Persetujuan Tindakan Medis Hecting Dokter
21. RM / 020.A18/ RI
Perineum
Persetujuan Tindakan Medis Dokter
22. RM / 020.A19/ RI
Laparatomi
Persetujuan Tindakan Medis Dokter
23. RM / 020.A20/ RI
Oksitosin Drip
No. No. RM Nama Formulir Penanggung Jawab
 Pengisian
Persetujuan Tindakan Medis Partus Dokter
24. RM / 020.A21/ RI
Spontan
Dokter
25. RM / 020.B / RI Penolakan Tindakan Medis

26. RM / 020.C / RI DO NOT RESCUCITATION Dokter

27. RM / 020.D / RI Formulir Complain Perawat/Bidan

Formulir Pasien Pulang Atas
28. RM / 020.E / RI Perawat/Bidan
Permintaan Sendiri
29. RM / 020.F / RI Surat Permintaan Second Opinion Dokter
Surat Pernyataan Penolakan
30. RM / 020.G / RI Perawat/Bidan
Pengobatan
Form Permintaan Pelayanan Bidan
31. RM / 021 / RI Perawat/Bidan
Kerohanian
Surat Pernyataan Pelayanan
32. RM / 021.A / RI Perawat/Bidan
Kerohanian
33. RM / 022 / RI Serah Terima Pasien Intra RS Perawat/Bidan

34. Dokter,
RM / 022.A / RI Serah Terima Pasien Antar RS
Perawat/Bidan
Lembar Penempelan Surat (M.R.S
35. RM / 022.B / RI Perawat/Bidan
RUJUKAN, DLL)

Kepala Rumah Sakit Tk.IV Madiun

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN
NOMOR :
TANGGAL : 4 JANUARI 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

1. Pelayanan Instalasi :
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap dilaksanakan dalam 24 jam.
Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter.
No Dokter Jam Praktik
1 Poli Spesialis Bedah Senin s/d jumat
Letkol Ckm dr Adry, SpB Pkl. 08.00 - 12.00
2 Poli Kebidanan dan Kandungan Senin s/d jumat
Letkol Ckm dr Soedarmadi, Sp.oG Pkl. 08.00 -12.00
3 Poli Penyakit Dalam Senin
dr Evi ,Sp.PD Pkl. 12.00-14.00
Senin s/d jumat
Pkl. 16.00-19.00
4 Poli Anak Sabtu
dr vina SpA Pkl. 08.00-10.00
5 Poli Telinga Hidung dan Tenggorokan Senin s/d jumat
dr Hening Sp.THT Pkl. 08.00 -12.00
6 Poli Gigi Senin s/d jumat
drg Eko Putro Gunawan Pkl. 08.00 -12.00
drg J soedarto
7 Poli umum
Mayor Ckm dr Setia dewi Senin s/d jumat
dr Thursia noorsym Pkl. 08.00 -12.00
dr Januar angga
dr Eric diono
dr Duri widy marantika
dr Herry Prasetyanto

Pelayanan radiologi dan laboraturium dilaksanakan setiap senin sampai jumat dari
jam 8 sampai jam 16.00, di luar jadwal tersebut, rumah sakit Tk.IV menjalin kerja
sama rujukan untuk pelayanan radiologi dan laboratorium dengan rumah sakit
umum soedono dan Laboratorium klinik sarana medika
Setiap pasien yang datang berobat ke Instalasi Rawat Jalan dan Gawat Darurat,
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur rumah sakit dan
standar pelayanan medis.
 Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan
sistem on call.
Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan
dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi,
etika RS dan etiket RS yang berlaku.
Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
2. Skrining dan triase :
Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
3. Identifikasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.
Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau
produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum
dilakukan tindakan.
4. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
5. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :
Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
Pada saat proses rujukan, petugas medis yang mendampingi pasien bertanggung
jawab selama proses rujukan.
Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama transportasi harus sudah
tersedia selama proses rujukan.
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
6. Penundaan pelayanan :
 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
7. Pemulangan pasien :
DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan
kesiapan pasien untuk dipulangkan.
Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik
atau sesuai kebutuhan pasien.
Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah
sakit serta populasi pasien.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
8. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan
Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
9. Hak pasien dan keluarga :
Menghormati kebutuhan privasi pasien.
Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
Melindungi dari kekerasan fisik.
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam
maupun diluar rumah sakit.
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
10. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
Setiap tindakan medis yang tidak mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga
termasuk resusitasi hanya akan dilaksanakan apabila telah mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga.
11. Pelayanan pasien tahap terminal :
Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek
pelayanan pada tahap akhir kehidupan
Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu
meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien
dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

12. Asesmen pasien :

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi
dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
13. Manajemen obat :
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas
dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
14. Manajemen nutrisi :
Pasien di skrining untuk status gizi.
Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
15. Manajemen nyeri:
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
Pasien rawat Jalan yang mengalami nyeri harus segera mendapatkan pelayanan
pengelolaan nyeri di Instalasi Gawat Darurat apabila diperlukan.
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
Pengelolaan nyeri dilakukan sesuai pedoman dan prosedur.
Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri
dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-
masing.
16. Surgical Safety Checklist :
Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
 Rumah Sakit menggunakan Surgical Safety checklist untuk melakukan verifikasi
praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
tindakan pembedahan.
17. Hand hygiene :
Setiap Petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit harus bisa
melaksanakan hand hygiene dengan baik dan benar.
Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit, harus
melaksanakan program hand hygiene yang telah ditetapkan rumah sakit.
18. Risiko jatuh :
Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus mendapat asesmen awal risiko
pasien jatuh dan dilakukan asesmen ulang terhadap pasien, bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko.
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
19. Komunikasi efektif :
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan
kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah
atau hasil pemeriksaan tersebut.
20. Manajemen di instalasi :
Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Penyediaan tenaga di setiap instalasi harus mengacu kepada pola ketenagaan.
Setiaap Instalasi wajib melaksanakan koordinasi dan evaluasi dalam rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
Setiap Instalasi wajib membuat laporan setiap bulan dan diserahkan kepada bidang
terkait sesuai dengan struktur organisasi rumah sakit.
Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap
dalam kondisi yang baik.
Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 4 Januari 2016

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV MADIUN

dr. Setia Dewi

Mayor Ckm (K) NRP 11010029520576