LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK PEREMPUAN 11 TAHUN

DENGAN SUSPEK ITP

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Junior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Galang Perdamaian 22010115210159

Penguji :

dr. Yetty Movieta N, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2017
A. Identitas Penderita
Nama : An. A.R
Umur : 11 tahun 7 bulan 14 hari (1 Juni 2005)
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalipancur Ngaliyan Jawatengah
Agama : Islam
No. CM : C623190
Bangsal : Anak lantai 1, Kamar 4
Tanggal Masuk : 8 Februari 2017

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. D
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Pegawai PDAM
Pendidikan : SD
Alamat : Ngaliyan

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Ngaliyan
 B. Data Dasar
Anamnesis
Hari rawat inap ke-1, didapat dari alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal anak lantai 1
pada tanggal 8 Februari 2017 pukul 03.00 WIB dan catatan medik.
a. Keluhan Utama : demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang *

4 hari SMRS, ibu mengeluh pasien demam, suhu tidak diukur, demam dirasakan terus
menerus, turun jika diberi obat penurun panas namun demam muncul kembali, BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Pada hari ke 3 demam, muncul gusi berdarah, berdarah terus
menerus dan susah berhenti. Pucat (-), lemas (+), batukpilek (-), nafsu makan berkurang
(-), penurunan berat badan(-), mimisan (-), bintik-bintik di kulit (+) pada pergelangan
kaki, sesak (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala / belakang mata (-), nyeri sendi (-).
Pada hari ke 5 demam anak dibawa orang tua ke Puskesmas dilakukan pemerikasaan
laboratorium didapatkan hasil trombosit 15.000. Karena orang tua khawatir, anak lalu
diperiksa ke permata medika, di permata medika dilakukan pemeriksaan laboratorium
ulang didapatkan hasil 12.000 dan dilakukan tranfusi 2 kantong kuning, pasien mondok
semalam. Keesokan harinya dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang didapatkan hasil
trombosit 5000. Pasien diduga terkena demam berdarah lalu pasien dirujuk ke RSDK

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Morbilli : tidak pernah Diare : tidak pernah
Pertusis : tidak pernah Disentri Basiler : tidak pernah
Varisela : tidak pernah Disentri amoeba : tidak pernah
Difteri : tidak pernah Tifus abdominalais : tidak pernah
Malaria : tidak pernah Cacingan : tidak pernah
Tetanus : tidak pernah Operasi : tidak pernah
Angina : tidak pernah Gagar otak : tidak pernah
Pneumonia : tidak pernah Patah tulang : tidak pernah
Bronkhitis : tidak pernah Reaksi obat : tidak pernah
DHF : tidak pernah Trauma kepala : tidak pernah
Riwayat tinggal dekat sawah
Riwayat tinggal di dekat SUTET
Tidak ada riwayat terpapar radiasi.

d. Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai PDAM
Ibu tidak bekerja
Menanggung 3 orang anak yang belum mandiri
Biaya pengobatan menggunakan JKN non PBI kelas 3

C. DATA KHUSUS
Riwayat prenatal, natal, dan postnatal
Riwayat prenatal : ibu rutin periksa kehamilan di dokter kandungan (>4 kali
selama kehamilan), minum suplementasi Fe rutin, imunisasi TT
(+), sakit saat kehamilan (-), paparan radiasi (-), trauma (-),
konsumsi obat selain dari dokter/bidan (-), konsumsi jamu (-).
Riwayat natal : lahir bayi laki-laki dari ibu G3P2A0, usia kehamilan 37 minggu,
lahir spontan di rumah sakit, berat badan lahir 3300 g, langsung
menangis, kebiruan (-), kuning (-).
Riwayat postnatal : ibu rutin periksa di dokter anak untuk ditimbang dan imunisasi.

Riwayat imunisasi : *
BCG : 1 kali (2 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)

Riwayat makanan
Riwayat ASI sampai usia 6 bulan
Food recall 3 hari sebelum masuk rumah sakit
28/01/2017 : 3 x 1 porsi nasi + 1 porsi telur + 1 porsi sayur
29/01/2017 : 3 x 1 porsi nasi + 1 porsi ayam + 1 porsi sayur
30/01/2017 : 3 x 1 porsi nasi + 1 porsi ikan + 1 porsi sayur
Kesan : kuantitas dan kualitas baik

Riwayat perkembangan anak

Tersenyum : usia 1 bulan
Tengkurap : usia 4 bulan
Duduk : usia 6 bulan
Merangkak : usia 8 bulan
Berdiri dengan pegangan : usia 8 bulan
 Berdiri tegak : usia 1 tahun
Jalan : usia 1,5 tahun
Kesan : perkembangan motorik anak sesuai usia

D. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 8 Februari 2017 pukul 03.30 WIB di bangsal anak lantai 1 kamar 4
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Umum : Tampak sakit, perdarahan spontan (+), pucat (-)
Tanda vital :
Frekuensi nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit
TD : tidak diukur
Suhu : 37 C
Kepala : mesosefal
Rambut : alopesia (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), hematom (-)
Telinga: discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : bibir berdarah (-), gusi berdarah (+), sianosis (-)
Leher : pembesaran nnll (-)
Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Kulit : hematom (+) pada siku, bintik perdarahan (+) pada pergelangan kaki
Sistem Respirasi
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)
suara tambahan : (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, linea mid clavicula
sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium, abdomen supel, hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : timpani
 Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Gerak +/+ +/+
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Capillary refill time <2 <2
- Peteciae -/- +/+
- Hematom +/+ -/-

E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI
Perempuan, 11 Tahun 7 bulan 14 hari
BB : 32 kg TB : 145 cm
LK :- HC :-
LILA : - MUAC: -
WAZ : - HAZ : -0,66 SD
WHZ : - BMI : -1,33 / 15,2
Kesan : gizi baik, perawakan normal
F. Kebutuhan Cairan, Kalori, dan Protein
Tabel 3. Kebutuhan cairan, kalori, dan protein

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein

1740 1920 32
D5 NS 960 163,2
Nasi 3x1 porsi 300 1566 53,7
Susu bendera full cream 600 390 21
3x200ml
Total 1860 2119,2 74,7
% AKG 106,89% 110,37% 233,43%

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi (7 Februari 2017)
Tabel 1. Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 15,1 g/Dl 11.50-14.80 H
Hematokrit 45,9 % 37-44 H
Eritrosit 5,78 106/Ul 3,1-5.4 H
MCH 26,1 Pg 24.00-30.00 N
MCV 79,4 Fl 77-95 N
MCHC 32,9 g/Dl 29.00-36.00 N
Leukosit 7,8 103/Ul 5-11,5 N
Trombosit 3 103/Ul 150-400 L
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 0 % 1-5
 Basofil 0 % 0-0
Batang 3 % 2-5
Segmen 79 % 25-70
Limfosit 12 % 20-40
Monosit 1 % 4-8

Gambaran darah tepi :

Eritrosit : Anisositosis ringan (mikrositik), poikilositosis ringan (ovalosit, eliptosit,
pearshape)
Leukosit : Estimasi jumlah norma, Neutrofil relatif +, limfosit teraktivasi +, limfosit
plasma biru +
Trombosit : Estimasi jumlah normal, bentuk normal
H. DAFTAR MASALAH
Tabel 2. Daftar masalah

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

. .
1 Demam (perbaikan) 8/12/2016
2 Gusi berdarah 8/12/2016
3 Petecieae 8/12/2016
4 Hematom 8/12/2016
5 Nyeri epigastrium 8/12/2016
6 Trombositopeni 8/12/2016

I. DIAGNOSIS KERJA
Suspek Idiopatic Trombositopeni purpura DD/
- DHF

J. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Suspek ITP DD/ DHF
IpDx : S: -
O: dengue blot, darah rutin serial
IpRx : Inf D5 NS 960/40/10 tpm
Metil prednisolon 20mg/ 8 jam
IpMx : KU, TTV, tanda-tanda perdarahan
IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai tanda-tanda perdarahan yang
mungkin muncul, seperti mimisan, gusi berdarah, bercak kemerahan di
kulit