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- Issue 7.1 -

Artculo Original
Publicado el 10-09-05

V. M. G. Hernndez TERAPIA CON MSCARA FACIAL


J. L. M. Villegas
E. B. Pascu Resumen:
E. R. Yez
R. C. Araujo Podemos notar, que la mscara facial an teniendo en cuenta los
efectos colaterales que esta pueda provocar, es muy importante en
la terapa a seguir en casos de malaoclusiones, especificamente
Autores asosiados:
aquellos ms complejos como lo es la clase III, la cual trae como
consecuencia grandes cambiamentos en la normal disposicin de
Centro de Estudios de Ortodoncia del los elementos dentales provocando a su vez anomalas en la
Bajo (C.E.O.B) Irapuato, Gto. morfologa del paciente y de consecuencia esteticamente. Es
Mxico. www.ceob.com.mx importante que tal terapa venga efectuada en casos que realmente
lo requiera, despus de un atento estudio diagnstico en el cual
juega un papel importante el factor hereditario, como demuestran
los estudios realizados por Mc, Guigan. Es fundamental adems
que este aparato ortopdico (mscara facial) sea usado
principalmente en pacientes con clase III esqueletal en desarrollo;
devido a las afectaciones que esta provoca en las reas
comprometidas en dicha patologa, pus su eleccin como terapa
se realiza en edades tempranas, lograndose asi efectos teraputicos
incorporados al crecimiento craneo-facial futuro del paciente
desarrollados en el tiempo.

Correspondiente a:

Dr. Victor Manuel Garca Hernndez. Introduccin


Centro de Estudios de Ortodoncia Una de las maloclusiones ms complejas de diagnosticar y
del Bajio(C.E.O.B.) Irapuato, Gto. Mxico
tratar es la maloclusin clase III y se puede encontrar tanto
Blvd. Lzaro Crdenas 1477
Prol. Col. Moderna C.P. 36690
en denticin mixta, decidua tarda y permanente. Estos tipos
Tel. 01 (462) 625-36-77 de problemas son fcilmente identificables por un
Tel./Fax 01 (462) 624-89-59 especialista o por cualquier tipo de personas. Uno de los
Irapuato, Guanajuato, Mxico factores ms importantes para que estimule a los padres a
E-mail: victor_cd797@hotmail.com
buscar tratamiento ortodntico es la mordida cruzada
anterior o underjet, lo que clnicamente diagnosticamos
Dates: como prognatismo mandibular o retrognatismo maxilar.
Accepted 13 October 2004 Estos tipos de maloclusiones es conveniente tratarlas en
To cite this article: edades tempranas ya que se pueden tener mejores resultados
V. M. G. Hernndez que si es tratado el paciente en edades ms avanzadas. Unas
J. L. M. Villegas
de las terapas ms efectivas en el retrognatismo maxilar en
E. B. Pascu
nios, es el uso de la mscara facial de protraccin.
E. R. Yez
MALOCLUSION CLASE III
R. C. Araujo

Terapia con mascara facial En este tipo de maloclusin, el primer molar inferior
permanente se encuentra en sentido mesial en relacin al
Virtual Journal of Orthodontics [serial online] primer molar superior. Segn la clasificacin clase III de
2005 September 10; 7 (1): p. 2-10 Angle, la cspide mesiovestibular del primer molar superior
Available from URL
ocluye por detrs del surco bucal del primer molar inferior.
http://www.vjo.it/read.php?file=mascara.pdf La nterdigitacin de los dientes restantes se refleja en esta
mala relacin anteroposterior.Es caracterstico encontrar a
los incisivos inferiores en mordida cruzada total.
Copyright V.J.O. 2005

ISSN 1128-6547

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En la mayor parte de la clase III, los incisivos mandbula prgnata. De 40 miembros de la


inferiores se encuentran inclinados excesivamente familia 33 tenan mandbulas prognatas
hacia la parte lingual. El espacio destinado a la incluyendo que las caractersticas dentales de la
lengua es mayor, y esta se encuentra adosada al clase III estaban relacionadas con la herencia
piso de la boca la mayor parte del tiempo. La gentica de la descendencia y de los hermanos.
arcada superior es estrecha, y la lengua no se RAKOSI y SCHILLI sugiere que las influencias
aproxima al paladar como suele hacerlo del medio ambiente, como los hbitos y la
normalmente. La relacin molar clase III puede respiracin bucal, tambin tienen un papel
ser unilateral o bilateral.(1) importante en la etiologa de las maloclusiones de
clase III. El crecimiento excesivo de la mandbula
podra ser el resultado de una postura mandibular
anormal, porque la distraccin constante del
condilo de su fosa puede ser un estimulo de
crecimiento2.

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

El maxilar superior y la mandbula crecen hacia


abajo y hacia delante. Es frecuente observar una
apariencia convexa o clase II en la cara de un nio
en crecimiento antes de que la mandbula se
empareje con el maxilar. Un desplazamiento
anterior de la mandbula, debido a causas locales,
crean una mordida cruzada anterior y se puede
Fig 1
transformar en clase III esqueletal cuando la
mandbula comienza a desarrollarse
normalmente3.

CORRECIN ESQUELTICA

La maloclusin clase III se debe de reconocer de


manera temprana en la denticin temporal. Si la
relacin esqueltica se est desarrollando hacia
una maloclusin clase III, uno de los tratamientos
de eleccin es el redirigir el crecimiento del
maxilar con aparatos ortopdicos como: mscara
facial, RBA (Regulador Burguera), Tandem, RF
3, Bimbler, etc. El crecimiento y la correccin del
maxilar incluye un incremento en el tamao del
rea apical posterior de la tuberosidad maxilar y
de la fosa craneal anterior y media 4, 15.

DIAGNSTICO DE UNA MALOCLUSIN


CLASE III SEGN LA CEFALOMETRA DE
STEINER.

Para comprobar que un paciente tiene una


maloclusin clase III, segn STEINER, podemos
basarnos en la medicin de las siguientes
angulaciones:
1. ngulo SNA. Si se encuentra por debajo
Fig. 2 Clase III esqueletal
de la norma (Norma 82), podemos
encontrar un maxilar retrgnata y la
ETIOLOGA DE LAS MALOCLUSIONES
mandbula en norma.
CLASE III
2. ngulo SNB. Si excede de la norma que
El crecimiento y el tamao de la mandbula son
es 80 indica una mandbula adelantada o
afectados por la herencia. Mc Guigan descubri el
prgnata.
mejor ejemplo conocido de herencia, en una
familia que tena caractersticas distintivas de una

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3. ngulo ANB. Nos indica la relacin 1) La mscara facial o vstago con


existente entre los dos maxilares, teniendo almohadillas, una en la parte frontal y otra
como norma 2. en el mentn.
2) Frula maxilar de adhesin directa.
4. ngulo SND. Las medidas mayores a la 3) Elsticos.
norma que es 76, indican adelantamiento
de la mandbula.5,6,7 La mscara facial o vstagos es un aditamento
extraoral que ha sido modificado por Pettit (1983)
y se encuentra disponible comercialmente. Esta se
Una maloclusin clase III, puede ser causada por: compone de dos almohadillas, una sobre la frente
y otra sobre
1.- Un maxilar retrgnata y una mandbula
el mentn, conectados por el vstago de apoyo de
normal.
acero pesado. El vstago esta conectado a la vez
2.- Una mandbula prgnata y un maxilar normal.
con un arco interno en el cual se insertan los
3.- Una combinacin de los puntos anteriores.(15)
elsticos que producen la traccin hacia adelante y
abajo en el maxilar. La posicin de las
almohadillas y del arco pueden ajustarse
simplemente aflojando o apretando determinados
tornillos en cada una
de las partes del aparato.
Se han recomendado expansores tanto fijos como
removibles en el cual podemos anclar los
elsticos, pero es preferible utilizar aparatologa
fija para la expansin rpida del maxilar. Una de
las principales modificaciones en el aparato es
aadir ganchos en la regin de los primeros
molares deciduos para traccin de la mscara
facial.
En pacientes que se inicia le tratamiento antes de
la erupcin de primeros molares permanentes, se
disea el aparato para incorporar el primer y
segundo molar deciduo, as como el canino.

Fig. 3 Rx. de un paciente con maloclusin clase


III.

QUE ES UNA MSCARA FACIAL?

Es un aparato ortopdico usado principalmente en


pacientes clase III esqueletal en desarrollo.
Debido a que este aparato afecta todas las reas
que contribuyen el la maloclusin clase III, es
usado independientemente su etiologa.
Debido a que el uso de la mscara facial se realiza
en edades tempranas, los efectos teraputicos
producidos son incorporados al crecimiento
craneofacial futuro del paciente, que ocurre
durante un periodo largo de tiempo.
La mscara facial en combinacin con un aparato
de expansin rpida del maxilar (ERM) es el
mtodo propuesto para interceptar una clase III
esqueletal. 8

COMPONENTES DE UNA MSCARA


FACIAL.
El sistema ortopdico de la mscara facial incluye
tres componentes bsicos:
Fig. 4 Mscara de Pettit.
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PROTACCIN MAXILAR. tomar 2 impresiones para tener dos modelos


disponibles: uno para realizar los dobleces de los
Una de las tcnicas es el uso de la mscara facial alambres y la soldadura y el otro para la
de Pettit, la cual se coloca despus de 10 das de aplicacin del acrlico. La impresin debe de ser
haber comenzado la expansin. Los elsticos con una reproduccin adecuada de los dientes y el
los que se har la traccin, deben dirigirse en tejido blando asociado.
sentido horizontal ligeramente descendentes.
Pettit recomienda el uso de elsticos de 800 grs FABRICACIN DE LA FRULA.
por lado, inclusive hasta de 1500 grs, por lado, es
decir 3000 grs. en total. El uso de la mscara El armazn metlico se realiza con alambre
facial ser de 3 a 6 meses hasta obtener un overjet redondo .036 de acero inoxidable y es
de 2-5 mm., posteriormente se recomienda utilizar contorneado a los dientes posteriores. Los
un periodo adicional de 3-6 meses. ganchos de traccin van colocados generalmente a
nivel de los caninos deciduos. El tornillo de
Las suturas craneomaxilares son zonas de mayor expansin es colocado en la parte media del
influencia en los cambios del maxilar; cuando paladar y sumergido en el acrlico. Este acrlico es
realizamos una ERM provocamos una fractura de colocado tambin en las caras oclusales de los
varias suturas en el complejo crneo facial, las dientes posteriores para provocar una mordida
cuales son: abierta y realizar la traccin de forma ms
sencilla. La frula es colocada directamente en su
*Frontomaxilar lugar. Se debe de revisar que no existan
*Pterigomaxilar excedentes de acrlico en los ganchos y no deben
*Lacrimomaxilar de estar en contacto con el tejido gengival
*Palatomaxilar subyacente.
*Maxiloetmoidal
*Cigomaticomaxilar
*Cigomaticotemporal. 9

EFECTOS PRODUCIDOS POR LA


MSCARA FACIAL.

1.- Correccin de la discrepancia entre relacin


cntrica y oclusin cntrica. Esta correccin es
inmediata y generalmente es observada en los
pacientes pseudos clase III.
2.- Protraccin esqueltica maxilar. Generalmente
se observa un movimiento anterior del maxilar de
1 a 2 mm.
Fig. 5 Tornillo de expansin maxilar.
3.- Movimiento anterior de la denticin maxilar.
4.- Inclinacin lingual de los incisivos inferiores.
ACTIVACIN DE LA FRULA.
Esta inclinacin ocurre frecuentemente cuando
una mordida cruzada anterior pre-existente esta
Se instruye al paciente para que active el tornillo
siendo corregida.
de expansin 2 o 3 veces al da. La frula se
5.- Redireccin del crecimiento mandibular en
expande hasta que se logren cambios deseados en
una direccin ms vertical. En los casos en los
la dimensin transversal, esto para producir
cuales el paciente inicia su tratamiento con una
desarticulacin de el sistema sutural para facilitar
altura facial corta, este cambio es ventajoso. Sin
la accin de la mscara facial.
embargo, en los casos en los cuales el paciente
tiene una altura facial anteroinferior larga al inicio
ENTREGA DE LA MSCARA FACIAL.
del tratamiento, este efecto del tratamiento puede
ser no deseable.
Se entrega 2 semanas despus de la colocacin de
la frula. La mascara facial PETTIT esta
MANEJO CLNICO DE LA MSCARA
disponible en un tamao universal, la cual puede
FACIAL.
adaptarse a los contornos faciales de la mayora
de los pacientes. Al entregar la mscara facial, el
TOMA DE IMPRESIN.
aparato se mantiene contra la cara del paciente y
Una cubeta estndar puede ser utilizada para la
se ajusta la posicin de las almohadillas aflojando
toma de la impresin para fabricar la frula
los tornillos de las mismas.
maxilar para llevar a cabo la ERM. Se aconseja
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MOMENTO DE INTERRUMPIR EL
TRATAMIENTO.

La mscara facial generalmente se utiliza hasta


que se alcance un overjet positivo de 2 a 5 mm.
En ese momento se considera un uso parcial o
nocturno por un periodo adicional de 3 a 6 meses.
Despus de ese periodo es retirada la frula
maxilar, se utiliza una placa de estabilizacin
palatina removible por tiempo completo; en caso
de un desbalance neuromuscular se puede utilizar
un FRANKEL III o un RBA como retenedores
activos. En pacientes con prognatismo mandibular
residual se puede utilizar una mentonera como
retenedor. (15)

Fig. 6
Mscara de Pettit colocada en paciente.

SECUENCIA DEL USO DE LOS


ELSTICOS.

Se recomienda el uso bilateral de elsticos de 8


onzas, en las primeras 2 semanas. Despus de este
tiempo, la fuerza se aumenta a 14 onzas. La
mxima fuerza es proporcionada por los elsticos
que tienen una fuerza de 16 onzas.
Si se observa enrojecimiento u otros problemas de
los tejidos blandos, se disminuye la cantidad de
fuerzas de los elsticos o se reduce la duracin del
uso del aparato. Se debe de asegurar que no Fig. 8
existan presiones excesivas en los tejidos Frankel III.
gingivales.
OTRAS CONSIDERACIONES

El momento ptimo para intervenir a cualquier


paciente clase III de forma temprana, es durante el
inicio de la erupcin de los incisivos superiores.
En este momento los incisivos inferiores ya estn
erupcionados y se trata de que incisivos superiores
e inferiores permanentes coincidan en una
sobremordida vertical y horizontal positiva y una
oclusin anterior adecuada.
En casos severos de pacientes clase III, es menor
la posibilidad de de xito sin intervencin
quirrgica.
Fig. 7 Los resultados de este tratamiento son bastante
Lesin en piel por fuerza excesiva de la notorios y ocurren en un periodo de 4 a 6 meses 12,
11,14, 15
mscara facial. .

Se instruye al paciente para que utilice la mascara CASO CLNICO


facial tiempo completo, excepto durante comidas.
El paciente debe tener una buena higiene oral y Paciente masculino de 10 aos de edad que asiste
debe reportar inmediatamente cualquier a la clnica del Centro de Estudios de Ortodoncia
indicacin de que la frula se ha aflojado en del Bajo (C.E.O.B.). Se elabor la historia
cualquier rea. clnica, en la cual no menciona tener algn hbito,
El paciente deber ser visto cada 3 o 5 semanas, ni patologa. El motivo principal de la consulta es
para revisar la condicin de la frula y evaluar porque muerdo checo.
cambios en tejidos duros.

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ANALISIS EXTRAORAL. (2.5mm). El tamao de los arcos es normal y de


forma oval tanto el superior como el inferior.
El paciente presenta el tercio facial inferior (Fig. 12-17)
disminuido, lo cual nos puede indicar un patrn de
crecimiento horizontal y tendencia a
braquicefalia; perfil cncavo, sonrisa positiva y no
hay asimetras faciales. (Fig. 9, 10 y 11).

Fig. 12

Fig. 9 Fig. 10

Fig. 13 Fig. 14

Fig. 15 Fig. 16

Fig. 11

ANALISIS INTRAORAL.

El paciente presenta lnea media dental superior


desviada hacia la izquierda 1 mm, mordida
cruzada anterior, presencia de dientes deciduos en
ambas arcadas, escaln mesial del lado izquierdo
y escaln distal del lado derecho. El incisivo
lateral superior izquierdo presenta girovercin a
mesial y presencia de un underjet excesivo Fig. 17
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ANALISIS RADIOGRFICO. Norma Px.


SNA 82 75
En la radiografa panormica se observan los SNB 80 79
dientes deciduos con los sucesores de la denticin ANB 2 -4
permanente. Se observa buena insercin sea, no SND 76 80
se muestran asimetras ni patologa alguna. (Fig. I-NA MM 4 MM Norma
18 y 19) I-NA 22 Norma
I-NB MM 4 MM Norma
I-NB 25 Norma
I-I 131 142
OCL-SN 14 9
GoGn-SN 32 29

PLAN DE TRATAMIENTO.

1.- Cementado de un Hass modificado (Pistas por


oclusal).
2.- Uso de mscara facial por 6 meses.
3.- Retencin con un RBA.

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO.


Fig. 18
Cementado de un Hass modificado para realizar
una expansin rpida del maxilar (ERM)
activndolo de vuelta dos veces al da. Despus
de dos semanas de ERM, se coloc una mscara
facial tipo Pettit para realizar la traccin del hueso
maxilar. Se indic el uso de la mscara facial las
24 horas del da. Se comenz con fuerzas ligeras
(8
oz). Posteriormente se increment la fuerza y el
dimetro de las ligas (14 oz por lado). (Fig. 20 y
21)
Despus de 6 meses de tratamiento activo y
corregir el underjet, se dej de retencin un RBA
(Regulador Burguera ).
Fig. 19

ANALISIS CEFALOMTRICO DE
STEINER.

El anlisis cefalomtrico nos comprueba que el


paciente tiene un retrognatismo maxilar (SNA de
75, Norma de 82), clase III esqueletal ( ANB
disminudo de 2 a -4), crecimiento
hipodivergente, braquiceflico y tendencia a
mordida profunda.

Fig. 20 Fig. 21

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RESULTADOS.

Despus de 6 meses podemos notar la evidente


mejora en el perfil el cual lo podemos considerar
recto; se logr un ANB positivo (3), una clase I
esqueletal, fue eliminada la mordida cruzada
anterior y se obtuvo un overjet positivo. Solo
queda esperar secuencia de erupcin de dientes
permanentes para comenzar el tratamiento
ortodntico. (Fig. 22-29).

Fig. 28

Fig. 22

Fig. 29

BIBLOGRAFA.
Fig. 23 Fig.24
1.-Graber T.M. Ortodoncia Tdeoria Y Prctica.
Editorial Interamericana.

2.-Bishara Samir E., DDS, BDS, Ortodoncia,


Editorial Mc Graw Hill.

3.-Chaconas Spiro J. DDS, Msortodoncia,


Editorial Manual Moderno, S.A, DE C.V.
Fig. 25 Fig. 26
4.-Saadia Marc, Ahlin effrey
H., Atlas De Ortopedia Dentofacial Durante El
Crescimiento. Editorial Espaxs Publicaciones
Medicas.

5.-Zamora Montes De Oca Carlos. Atlas De


Cefalometria Editorial Amolca.

6.-Balut Ch. Nasib. Manual De Diagnostico,


Filosofia Y Aplication Clinica.
Universidad Ad Tecnologia De Mexico.

7.-Larruz Quintanilla Jaime, Manual De Analisis


Cefalometrico De Ricketts. Tecnica
Fig. 27
Bioprogresiva. Plantel Mexico.
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8.-Viazis Anthony D. Atlas De Ortodoncia


Principios Y Aplicaciones Clinicas, Editorial
Panamericana.

9.- Pachego Garcia Virginia, Dr. Rodriguez


Yannez Esequiel, Dr. Casasa Araujo Rogelio.
Correccin De Maloclusiones Clase III Con
Ortopedia Y Oortodoncia. Revista Dentista Y
Paciente. Volumen 10 Numero 113 Noviembre
2001.

10.-Mc Laughlin Richar P., Bennet John C.,


Trevisi Hugo J., Mecanica Sistematizada Del
Tratamiento Ortodoncico, Editorial Elsevier
Science.

11.-Mc Namara James A. Jr., Brudon William L.


Tratamiento Ortodontico Y Ortopedico En La
Denticion Mixta Editorial Needham Press.

12.-Ah-Kim Pech Catalogo 2004


Stylus.

13.-Mc Namara James A., An Orthopedic


Approach To The Treatment Of Class III
Malocclusion In Young Patients. 1987
Septiembre(598- 608) JCO.

14.-Turley Patrick , Orthpedic Correction Of


Class III Malocclusions With Palatal Expansion
And Custom Protaction Head
Gear. 1988 May. JCO.
15.- Burguera, Elias. Rba, Una Aalternativa
Funcionl Fija En La Correccin De La
Malocclusin Clase III. Revista Del Colegio
Nacional De Cirujanos Dentistas, A.C. Vol. 1,
Num 1. 2004.

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