Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA NEGOSIASI

ANTARA PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)


DENGAN RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET GARUT
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN (JPK) PT. KERETA API INDONESIA
(PERSERO)

Nomor : 06/BAN/MH.2/V/2016
Nomor : 445/208.1/RSUD/I/2016

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Lima, bulan April 2016, tahun Dua
Ribu Enam Belas (25-04-2016), bertempat di Bandung, yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. PT. KERETA API INDONESIA (Persero), Perseroan Terbatas, yang


berkedudukan di Bandung, dengan alamat Jalan Perintis Kemerdekaan
Nomor 1, Anggaran Dasarnya telah diumumkan pada Berita Negara
Republik Indonesia dan perubahan terakhirnya sebagaimana dinyatakan
dalam Akta Nomor 139 tanggal 31 Desember 2012, yang laporannya telah
dicatat dalam database Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana
suratnya Nomor AHU-AH.01.10-03072 tanggal 4 Februari 2013 dan
Perubahan Susunan Pengurus terakhir sebagaimana dinyatakan dalam
Akta Nomor 81 tanggal 22 Mei 2015, yang laporan pemberitahuannya
telah diterima dan dicatat dalam database Sistem Administrasi Badan
Hukum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana
dinyatakan dalam Suratnya Nomor AHU-AH.01.03-0934497 tanggal 25
Mei 2015, kedua Akta tersebut dibuat di hadapan Surjadi Jasin S.H.,
Notaris di Bandung, dalam hal ini diwakili oleh WAHYO KOMANTRI,
selaku Manager Kesehatan Daerah Operasi 2 Bandung berdasarkan Surat
Keputusan Direksi PT. Kereta Api Indonesia (Persero) No.
KEP.DIR/KP.303/V/587/KA-2015 tanggal 19 Mei 2016 dan Surat Kuasa
Khusus Vice President Daop 2 Bandung nomor HK.214/I/1/D.2-2016
tanggal 4 Januari 2016, dengan demikian sah dan memenuhi syarat
bertindak untuk dan atas nama Perseroan tersebut di atas, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET GARUT, yang berkedudukan di Jalan Rumah
Sakit No. 12, yang diwakili secara sah oleh dr. MASKUT FARID, MM selaku
Direktur Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut berdasarkan Surat Keputusan
Bupati Garut tanggal 03 Juni 2010 Nomor : 821/Kep.060 BKD/2010
tentang Pengangkatan dan Pemindahan Pejabat Struktural Eselon II Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut, bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Slamet Kabupaten Garut, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-


sama disebut PARA PIHAK, bersepakat untuk mengadakan negosiasi atas
penawaran tarif pelayanan kesehatan yang disepakati dengan tarif negosiasi
Sesuai Tarif RSUD dr. Slamet Garut, berdasarkan Peraturan Bupati Garut
Nomor 764 Tahun 2011

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK di atas meterai cukup dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) berkas untuk PIHAK PERTAMA dan 1
(satu) berkas untuk PIHAK KEDUA, sebagai dasar dalam pembuatan
Perjanjiaan Kerjasama Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Program Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan (JPK) PT. Kereta Api Indonesia (Persero).

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,


RSU dr.SLAMET GARUT PT. KERETA API INDONESIA (Persero)

WAHYO KOMANTRI
MASKUT FARID Manager Kesehatan
Direktur Utama