Tanda Terima:

Pada hari ini, tanggal jam , saya

.. Pangkat ..
Telah menyampaikan surat panggilan tersebut di atas kepada saksi dan ternyata
saksi tersebut di atas:

a. Menandatangani surat panggilan ini;

b. Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan
kepada ..

Demikian tanda terima surat panggilan ini dibuat sebagaimana sebenarnya.

Yang Menerima Yang

Menyampaikan
 Tanda Terima:

Pada hari ini, tanggal jam , saya

.. Pangkat ..
Telah menyampaikan surat panggilan tersebut di atas kepada saksi dan ternyata
saksi tersebut di atas:

a. Menandatangani surat panggilan ini;

b. Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan
kepada ..

Demikian tanda terima surat panggilan ini dibuat sebagaimana sebenarnya.

Yang Menerima Yang

Menyampaikan
 Tanda Terima:

Pada hari ini, tanggal jam , saya

.. Pangkat ..
Telah menyampaikan surat panggilan tersebut di atas kepada saksi dan ternyata
saksi tersebut di atas:

a. Menandatangani surat panggilan ini;

b. Tidak berada di alamat tersebut dan surat panggilan telah disampaikan
kepada ..

Demikian tanda terima surat panggilan ini dibuat sebagaimana sebenarnya.

Yang Menerima Yang

Menyampaikan