LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : MLYN
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Alamat : Lelateng, Jembrana
No. Rekam Medis : 11.67.80
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sadar mengeluh sesak napas sejak 3 hari SMRS (14 Desember
2016) yang kemudian memberat satu malam SMRS. Sesak tidak mengalami
perbaikan pada posisi duduk maupun tidur. Awalnya sesak muncul ketika pasien
sedang membersihkan perabotan rumah. Sesak juga dicetuskan ketika pasien
mengalami kelelahan. Pasien biasanya terbangun pada malam hari karena sesak.
Dalam satu minggu pasien megalami sesak lebih dari dua kali dan serangan
malam kurang lebih 1 kali seminggu.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 2 hari SMRS (15 Desember
2016). Batuk dirasakan terus menerus dan tidak membaik pada istirahat maupun
beraktivitas. Pada saat batuk, pasien mengeluarkan dahak berwarna putih dan
tidak ada darah sebanyak kurang lebih 1 sendok makan.
Sebelumnya pasien telah datang ke UGD 2 minggu SMRS dengan keluhan
yang sama dan dilakukan nebulisasi 2 kali kondisi membaik dan pasien
diperbolehkan untuk pulang. Pasien kemudian diberikan obat berupa salbutamol 2
mg tablet dan metil prednisolon 4 mg tablet selama 1 minggu yang dikonsumsi
habis. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah, nyeri perut, pilek disangkal.

1
 Buang air kecil pasien dikatakan normal tanpa rasa nyeri saat buang air kecil
dengan frekuensi 3-5 kali dalam sehari, volume sekitar 1 gelas, warna kuning
jernih tanpa disertai darah dan tidak berbuih. Buang air besar dikatakan normal
dengan frekuensi 1 kali dalam sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi
padat tanpa disertai darah dan lendir.

Riwayat Penyakit Sebelumnya dan Riwayat Pengobatan:

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Hipertensi tidak
terkontrol karena pasien tidak rutin untuk minum obat. Pasien hanya berobat ke
puskesmas ketika pasien pusing dan nyeri tengkuk. Di puskesmas, pasien
diedukasi oleh dokter bahwa dia memiliki tekanan darah tinggi dan dianjurkan
untuk kontrol rutin namun pasien tidak melakukannya. Riwayat Kencing manis
dan Jantung disangkal oleh pasien. Sebelumnya pasien mengkonsumsi captoril
untuk hipertensinya namun tidak rutin.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sehari hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sebelumnya pasien
melakukan aktifitas seperti biasa, mulai kerja dari pagi sampai sore hari. Pasien
sering terpapar debu pada saat membersihkan rumah dan asap rokok. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok namun kedua anak dan cucunya yang tinggal
serumah dengannya merokok. Pasien memasak dengan menggunakan kompor
gas. Ventilasi rumah pasien dapat dikatakan baik.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat asma, penyakit jantung, hipertensi, dan kencing manis pada
keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : sedang

2
 VAS :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Temp. Axilla : 360 C
Antropometri
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
BMI : 25,39 kg/m2

Status General

Mata : Konjungtiva pucat -/-, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+ isokor

Telinga : Daun telinga N/N, Cairan -/-

Hidung : Hidung luar N/N, Cairan -/-

Tenggorok : Tonsil T1/ T1, hiperemi -/-, permukaan rata, detritus -/-, kripte
tidak melebar, faring dalam batas normal

Mulut :

Bibir sianosis : (-)

Mukosa mulut : Dalam batas normal
Gusi : Dalam batas normal
Gigi geligi : Gigi berlubang (-), berwarna kehitaman (-),
gigi
ompong (-)
Lidah : Dalam batas normal
Leher : Kaku kuduk (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-)

kelenjar tiroid dalam batas normal,

vena jugularis : PR + 2 cmH2O

Thorax : Simetris saat statis dan dinamis

Cor :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

3
 Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi :
Batas kanan : PSL dekstra
Batas kiri : MCL +2 cm sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Pergerakan simetris, taktil vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing +/+
+/+ -/- +/+
+/+ -/- +/+
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
Balotment ginjal -/-, nyeri tekan (-), nyeri ketok
CVA -/-,
Perkusi : Thympani, ascites (-)
Inguinal dan genetalia : dalam batas normal
+ +

Ekstremitas : Hangat ++ , edema

DIAGNOSIS BANDING
Congestive Heart Failure
Asthma Attack

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax PA (19/12/16)

Cardiothoracic ratio 58%

Kesimpulan : Cardiomegali

Elektrokardiografi (19/12/16)

Irama : Irama sinus

Heart rate : 80 x/menit

Axis : Axis kiri

4
Gel P : Normal

PR Interval : Normal

QRS Kompleks : Normal

ST Segment : Elevasi segment ST Lead II, III, AVF

Gel T : Normal

Kesimpulan : Akut Miokard Infark ( Inferior Infark )

DIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAAN

UGD

Pasien mendapatkan nebulizer Ventolin 2 kali dan kemudian nebulizer Combivent

1 kali, namun kondisi tidak membaik. Pasien kemudian disarankan untuk rawat
inap untuk penanganan dan observasi lebih lanjut atas kondisinya.

- MRS
- Diet 2100 kkal perhari rendah garam
- IVFD NS : futrolit 2 : 1 20 tpm
- Oksigen 3 lpm nasal canul
- Nebulisasi Combivent setiap 8 jam
- Metil Prednisolon inj 2 x 62,5 mg
- Azitromicyn 1 x 500 mg (p.o)
- Gigadryl syr 3 x CI
- Cek Dl, GDS