RSUP. Dr.

Wahidin Sudirohusodo

PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama Panggilan : AnM
2. Usia : 7 bln
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Gowa
7. Tgl masuk : 25-01-2015
8. Tgl pengkajian : 26-01-2015
9. Diagnosa medic : CAP (Community Aquired Pneumonia)
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : TnH
b. Usia : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasialan : Petani
e. Agama : islam
f. Alamat : Gowa
2. Ibu
a. Nama : NyN
b. Usia : 24 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : islam
f. Alamat : Gowa

C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
NO NAMA USIA HUBUNGAN KESEHATAN
1. An B 6 thn Saudara kandung Sehat
2. An I 2,5 thn Saudara Kandung Sehat
3. AnR 2 bln Saudara Kandung Sakit

II. Keluhan Utama : Sesak Napas

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan sekarang

Di alami 12 jam sebelum masuk RS klien batuk berlendir, sejak 2 hari masuk
RS klien demam,Bab encer frekuensi 3 x, ada ampas. Karena kondisi tersebut
sehingga keluarga mengambil keputusan untuk membawa anaknya ke Rumah Sakit
Dr. Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 03 desember 2012.
Pada saat di kaji tanggal 17 Desember 2012 ibu klien mengatakan anaknya
masih panas dan sesak. Ibu klien mengatakan anaknya batuk, tidak berlendir. Ibu klien
mengatakan cemas akan penyakit anaknya. klien diberikan O 2 1 liter, terpasang NGT,
diberikan susu formula melalui oGt.

B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun )

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 3 kali
b. Keluhan selama hamil : Ngidam , Muntah muntah
c. Riwayat : tidak ada riwayat kena sinar atau terapi obat
d. Kenaikan BB selama hamil : 7 Kg
e. Imunisasi TT: 2 kali
f. Golongan darah ibu , golongan darah ayah : (tidak diketahui)
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Bersalin
b. Lama dan jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada

3. Post natal

a. Kondisi Bayi : BB lahir gram (2500 gram), PB (40 cm)

b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan , problem

menyusui , BB tidak stabil : tidak ada

Penyakit yang pernah dialami : tidak ada

Kecelakaan yang dialami : tidak ada

Pernah alergi : makanan (-), obat-obatan (-),

zat/subtansi kimia (-), textile (-)

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada

Perkembangan anak dibandingkan saudara-saudaranya : Klien anak ke 3

dari 3 bersaudara yang berumur 2 bln

C. Riwayat kesehatan keluarga

o Penyakit anggota keluarga : tidak ada
o Genogram

?
? ?

? ? ? ?
? ? ? ?

23 26

6 2,5 2
bln
Ket: : laki-laki

: perempuan

: klien

: meninggal

------- : tinggal serumah

Penjelasan:

Generassi I: kakek dari pihak ibu terkena TB,nenek dan kakek dari pihak ayah masih hidup

Generasi II: tante dan om klien dari ayah dan ibu klien masi hidup semua dan tidak ada
riwayat sakit apa pun

Generasi III: klien tinggal serumah dengan ayah dan ibunya, beserta ke 2 kakaknya

IV. Riwayat Imunisasi

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah

pemberian

0 bulan Demam
1 BCG

1 bulan Demam
2 DPT (I,II,III)

belum belum
3 Pilio (I,II,III,IV)

belum belum
4 Campak

0 bulan Demam
5 Hepatitis

V. Riwayat tumbuh kembang badan

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 4,2 kg
2. Tinggi badan : 56 cm
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 1 hari setelah bayi lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : 3 hari,kemudian langsung diberikan susu formula
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : karena asi hanya sedikit keluar
2. Jumlah pemberian : 3 x 25 cc
3. Cara pemberian : dengan menggunakan dot dan pada saat sakit diberikan dengan
menggunakan dot dan NGT.
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

ASI dan susu formula Sejak lahir

0 2 Bulan

Susu formula saja Dirawat di rumah

Saat ini
sakit

VII. Riwayat Psikososial

Apakah anak tinggal di : rumah sendiri

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Lingkungan berada di : kota, sekamar ayah dan ibunya.

tidak ada tangga dan ruang bermain sendiri
Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
Pengasuh anak : orang tua dan biasa juga di jaga sama neneknya

VIII. Riwayat Spritual

Support sistem dalam keluarga : klien selalu di jenguk sama nenek, tante,ayah
dan ibunya.
Kegiatan keagamaan : Ayah dan ibu klien melaksanakan sholat 5 waktu dan
mendoakan anaknya semoga cepat sembuh
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS : Untuk mendapatkan perawatan yang
lebih baik
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : biasa saja
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah dan Ibu klien.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

X. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Baik Tidak diberikan

1 Selera makan

susu formula Susu formula

2 Menu makan
lewat Ngt dan dot
Tidak terhitung Tidak diberikan
3 Frekuensi makan

Tidak ada Tidak ada

4 Makanan pantangan

Tidak ada Tidak ada

5 Pembatasan pola makan

Menyusu dan dot Ngt

6 Cara makan

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tidak ada Tidak ada

7 Ritual saat makan

B. Cairan

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

susu formula Susu formula,Air

1 Jenis minuman
hangat
Tidak terhitung 10 x /hari
2 Frekuensi minum
setiap kali menangis
Tidak diketahui 250 cc
3 Kebutuhan cairan

Oral :Menyusu NGT/parenteral

4 Cara pemenuhan
dengan menggunakan
dot

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No kondisi Sebelum sakit Saat sakit

3 x sehari 3 x hari
BAB (buang air besar) :

Di celana Di popok
1 Tempat pembuangan

Pagi dan siang Pagi dan siang

2 Frekuensi (waktu)

lunak Berair ada ampas

3 konsistensi

Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tidak ada Tidak ada

5 Obat pencahar

BAK (buang air kecil) :

Di celana Di popok
7 Tempat pembuangan

Tidak terhitung Tidak terhitung

5 Frekuensi

Kuning dan bau Kuning dan bau

4 Warna dan Bau
pesing pesing
Tidak di ketahui Tidak di ketahui
5 Volume

Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan

D. Istirahat tidur

No kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Jam tidur

Jarang bangun,pada Anak sering

- Siang
saat anak lapar saja terbangun
- Malam baru terbangun

Baik Baik
2 Pola tidur

Tidak ada Tidak ada

3 Kebiasaan sebelum tidur

Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan tidur

E. Olahraga: belum ada

F. Personal Hygiene

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

No kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Anak di mandikan di Anak di mandikan

1 Mandi
baskom mandi di tempat tidur
memakai sabun dengan
- Cara
baby1 X sehari menggunakan
- Frekuensi waslap 1 x sehari
apa bila klien tidak
- Alat mandi
demam lagi
Anak pake sampo Anak tidak di
2 Cuci rambut
setiap kali mandi sampoo lagi hanya
dengan menggunakan menggunakan
- Frekuensi
sampoo baby 1 X waslap saja
- Cara sehari

Belum pernah di Kuku anak

3 Gunting kuku
potong kukunya Nampak pendek

- Frekuensi

- Cara

G. Aktivitas / mobilisasi Fisik

No kondisi Sebelum sakit Saat sakit

Biasa di gendong Hanya di tempat

1 Kegiatan sehari-hari
keluar kamar tidur saja
Tidak ada Tidak ada
2 Pengaturan jadwal harian

Tidak ada Pernafasan dengan

3 Penggunaan alat bantu
terpasang o2 dan
aktivitas
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
dengan NGT

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Tidak ada hidung karena

4 Kesulitan pergerakan tubuh
terpasang selang
o2 dan NGT dan
terpasang infus
dikaki kiri
menggunakan
Kaen 3B 8 tts/i.

H. Rekreasi: belum pernah di bawa kemana pun karena masi kecil

XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
Suhu : 38,2 oc
Respirasi : 52 x/i
HR : 148 x/i
C. Antropometri
Tinggi badan :56 cm
Berat badan : 4,2 kg
Lingkar lengan atas :11 cm
Lingkar kepala :36 cm
Lingkar dada :41 cm
Lingkar perut :36 cm
Skin fold :
D. System pernapasan
Hidung :tidak ada pernafasan cuping hidung , dan tidak ada secret ,tidak ada
polip dan epitaksis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak ada tumor
Dada
o Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest
o Perbandingan ukuran AP dengan transversal: 1:1
o Gerakan dada : tidak ada retraksi , tidak menggunakan otot Bantu
pernapasan
o Suara napas : , Ronchi basah kasar dan tidak ada Wheezing
bunyi paru: bronkovesikuler
jantung BJ I dan II murni regular dan tidak ada bising
Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
Conjunctiva tidak anemis bibir pucat, arteri carotis :kuat, tekanan vena jugularis :
tidak meninggi
Ukuran jantung : normal , tidak ada pigeon chest
Suara jantung : S , S , tidak ada Bising aorta
Capillary Refilling Time : < 2 detik.
F. Sistem Pencernaan
Sklera : tidak ikterus, bibir : lembab

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Mulut kemampuan menelan : sulit

Gaster : gerakan peristaltic ada dan kesan normal
Abdomen : tidak ada pembesaran hati
Anus : tidak ada lecet ,dan haemoroid
G. System indra
1. Mata
- Kelopak mata(terbuka dan tertutup) , bulu mata dan alis tidak mudah tercabut
- Visus : tidak di kaji
- Lapang Pandang:mengikuti arah tangan dan sudah menengok apabila dengar
suara
2. Hidung
- Penciuman :tidak ada secret/mimisan ,tidak ada defiansi tulang hidung,lubang
hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan dan pembentukan massa

3. Telinga
- Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan,tidak ada peradangan dalam kanal
auditoris : bersih , tidak ada serumen dan lesi
- Fungsi pendengaran : baik menengok apa bila dengar suara apa lagi suara
ibunya.

H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi baik , daya ingat , perhatian &
Perhitungan , bahasa tidak dikaji karena umur anak
b. Kesadaran : Eyes(5) , Motorik(6) , Verbal(4) , dengan GCS=15
c. Bicara ekspresif , Resiptive tidak dapat di kaji karena umur anak
2. Fungsi cranial
a. N I: penciuman belum di kaji kaarena umur anak
b. N II :Visus , lapang pandang belum dikaji
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata baik , pupil : isoskor
d. N V : Sensorik , Motorik belum dikaji karena factor umur anak
e. N VII : Sensorik , otonom , motorik
f. N VIII : Pendengaran: dapat melongakkan mukanya
g. N IX :belum bisa dikaji karena factor umur(indra perasa)
h. N X : Gerakan uvula , rangsang muntah/menelan(baik dapat menelan meskipun
tampak terasa kaku)
i. N XI : Sternocledomastoideus , travesius(belum bisa dikaji karena factor umur
anak)
j. N XII : Gerakan lidah(mampu menggerakkan lidahnya)
3. Fungsi motorik : Massa otot , tonus otot , kekuatan otot:baik
4. Fungsi sensorik :berespon suhu , Nyeri , getaran , posisi , diskriminasi
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan:belum bisa di kaji karenafaktor
umur anak
6. Refleks : Bisep , trisep , patella (belum bisa dikaji karena factor umur klien),
babinski(positif)
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk tidak ada

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala mesocepal , gerakan baik.
2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis , Kyposis tidak ada(tidak ada) , Fungsi gerak baik
tidak tampak kekakuan
3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM , Trendelenberg test , Ortolani/Barlow
4. Lutut/ bengkak(tidak) ,tidak kaku , gerakan baik
5. Kaki : tidak bengkak , gerakan baik , kemampuan jalan ,ada tanda tarikan
6. Tangan :tidak bengkak , gerakan baek , ROM terbatas pada pergerakan tangan
kanan karena terpasang infuse
J. Sistem Integument
= Rambut : Warna hitam , dan tidak mudah dicabut,tampak bersih
= Kulit : Warna sawo matang , temperature hangat , kelembaban baik , bulu kulit
tidak mudah tercabut ,tidak erupsi erupsi , tai lalat tidak membesar , teksture baik
= Kuku : warna merah mudah , permukaan kuku rata , mudah patah dan tampak
panjang dan kotor.
K. Sistem Endokrin
= Kelenjar Tiroid :tidak bengkak
=tidak ada Ekskresi urine berlebihan , poldipsi , poliphagi
= suhu tubuh yang hangat , tidak ada keringat berlebihan
= tidak ada Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
= tidak ada Oedema palpepra , moon face ,oedema anasarka
= keadaan kandung kemih normal tidak ada distensi,tidak ada nyeri tekan dan
pembentukan massa
= tidak ada Nocturia , dysuria , kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting sudah terbentuk , aerola mammae sudah terbentuk warnah
coklat ,tidak ada pembesaran
- Labiya mayora & minora bersih ,tidak ada secret dan bau serta sudah terbentuk
- Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun
= Alergi (cuaca dingin klien bersin-bersin dan perut gembung )
= penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
Motorik kasar: yang harus distimulasi yaitu:kepala terangkat 45,kepela terangkat
35,duduk kepala tegak,menumpu beban pada kaki,sedang yang harus terlewati
yaitu:gerakan seimbang,mengangkat kepala(tidak dikaji karena kemungkinan anak
tidak memungkinkan melakukan pengkajian)
Motorik halus:dapat menggenggam jari tangan pemeriksa,mengamati benda terutama
warnah terang,mengikuti suara dengan menggerakkan bola matanya,

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.

 RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo

Bahasa: mampu bersuara,beriaksi terhadap bunyi,tertawa,menangis,berteriak

Personal cocial:mampu menatap muka pemeriksa dan ibunya,membalas senyum
pemeriksa,tersenyum dan mengamati tangan.

XIII. Tes Diagnostik

= sputum BTA 3 X (pewarnaan)

Pemeriksaan Hasil NIlai Normal

BTA 1 Negatit -
BTA 2 Negatif -
BTA 3 Negatif -

= Laboratorium:
Analisa Gas Darah (Opti CCA)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

PH 7,395 7,35-7,45
Po2 166,6 80,0-100,0 mmHg
Pco2 54 35,0-45,0 mmHg
So2 99,13 95-98 %
Hco3 32,2 22-26 mmol/i
c+o2 19,4 Vol%
c+co2 28,5 Mmol/i
BE 5,9 -2 s/d + 2 mmol/i

XIV. Terapi saat ini :

Ivfd Kaen 3B 8 tts/ 24 jam

Urdafaik 3 x 10 mg
Histamin drop 3 x 1 cc
injeksi Meropenem 3 x 110 mg/iv
Susu formula dengan menggunakan NGT 10 x 25 cc/2jam.30 menit
Prednizone 3 x 12 mg

AGUSTINA MEAN,S.Kep Hal.