Anda di halaman 1dari 6

Portofolio Kasus 1

Nama Peserta : Ny.XX


Nama Wahana : Rumah Sakit Abdoer Raheem Situbondo
Topik : Asimptomatic pada pasien Hidronefrosis ginjal kiri dan unfungtional kidney
Tanggal (kasus) : 25 Juni 2016
Nama Pasien: Ny.XX No. RM :16237203
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Setyohadi Sp.Pd
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSAR Situbondo
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Nyonya XX usia 39 tahun , nyeri pinggang sisi kiri hilang timbul sejak 4
bulan lalu.
Tujuan : Mengoptimalkan diagnosis dan tatalaksana hidronefrosis
Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien :
Nama : Ny.XX No. Register : 16237203
Nama Klinik : Poli Bedah Telp : - Terdaftar sejak : 25 Juni
2016
Data Utama Untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pinggang sejak 3 bulan lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan nyeri pinggang hilang timbul sejak 3
bulan lalu, nyeri menjalar di pinggang sisi kiri. Selama ini nyeri pinggang sisi kiri
dirasakan hanya pada saat mendekati masa haid, perut terasa keram, tapi di luar masa
haid nyeri pinggangnya tidak ada keluhan. Nyeri yang dirasakan dapat membaik
dengan obat anti nyeri .
Tidak ada keluhan demam, lemah dan lesu namun ada keluhan mual dan muntah
sejak 6 bulan lalu, muntah pernah 2x namun sangat jarang, sedangkan mual lebih
sering di rasakan setiap hari baik waktu pagi , siang dan malam, keluhan mual dapat
membaik dengan obat lambung.
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan saat berkemih seperti panas,
nyeri saat memulai BAK ataupun sebelum BAK, warna urin kuning jernih , Tidak
pernah ada kebiasaan menahan rasa ingin BAK. Pasien juga mengatakan tidak ada
keluhan saat BAB.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan bengkak pada kedua kaki.
Setiap hari rutin minum air 3 botol ukuran 250 ml. pasien jarang minum kopi teh
dan minuman soda, tidak pernah minum alcohol, suplemen , obat-obatan , jamu-
jamuan.

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 120 x/menit kuat angkat, reguler
Respiration rate : 25 x/menit
Suhu : 36,5C
Tekanan darah : 120 /70 mmHg
Kepala dan leher : Normosefalik
anemis (-), ikterik (-), dyspnea (-), sianosis (-)
pembesaran kel. limfe (-)
Thorax : simetris, bentuk normal, jejas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), regular
Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)
Status urologi :
sudut CVA : massa (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-), nyeri
ketuk (-)/(-)
Supra simfisis : massa (-), nyeri tekan (-), kesan buli
kosong.

Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik, oedem -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap ( 25 Juni 2016)
Parameter Result Ref. range
WBC 8,9x 10^3/L 4,0 10,0
Limfosit 2,9 % 0,8 40,0
Hb 12,4 g/dL 11,0 16
RBC 4,87 x 10^6/L 4,00 5,0
Hct 36,3% 35,0 47,0
MCV 74,7 fL 82,0 93,0
MCH 25,4 pg 27,0 31,0
MCHC 34,1 g/dL 32,0 36,0
PLT 341 x 10^3/L 150 450

Kimia klinik (25 Juni 2016)


Parameter Result Ref. range
GDA 100 mg/dL < 150 mg/dL
Faal hati
SGOT 24 U/I < 35 U/I
SGPT 21 U/I <40U/I

Kimia klinik (25 Juni 2016)


Parameter Result Ref. range
Faal ginjal
BUN 10,7 mg/dL 10-20
Creatinin 1,01 mg/dL P: 0.6-1,2

2. Riwayat Pengobatan
Pasien mengobati sendiri keluhan nyeri pinggangnya dengan minum obat anti
nyeri beli di apotik.
Pasien melakukan pemeriksaan USG 3 bulan lalu saat mengalami keluhan nyeri
pinggang kiri .
3. Riwayat penyakit dahulu (RPD)
Pasien pernah mengalami ISK saat usia 18 tahun
DM (-) Asma (-) alergi (-) hipertensi (-)
4. Riwayat penyakit Keluarga (RPK)
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
.
5. Riwayat Lingkungan Sosial
Tidak ada tetangga sekitar yang menderita penyakit yang sama

Follow-up :
Tanggal : 27 Juni 2016
Anamnesis:
Pasien mengatakan tidak merasakan keluhan.
Pemeriksaan fisik:
Berat badan : 65 kg
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 80 x/menit kuat angkat, reguler
Respiration rate : 22 x/menit
Suhu : 36,5C
Tekanan : 120/80 mmHg
Kepala dan leher : Normosefalik
anemis (-), ikterik (-), dyspnea (-), sianosis (-)
pembesaran kel. limfe (-)
Thorax : simetris, bentuk normal, jejas (-)
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), regular
Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonchi -/-
Abdomen : supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)
Status urologi :
Sudut CVA : massa (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-), nyeri
ketuk (-)/(-)
Supra simfisis : massa (-), nyeri tekan (-), kesan buli
kosong
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2 detik, oedem -/-

Resume

1. Subjective :
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang hilang timbul sejak 3 bulan lalu, nyeri
menjalar di pinggang sisi kiri. Selama ini nyeri pinggang sisi kiri dirasakan
hanya pada saat mendekati masa haid dan perut terasa keram, namun di luar
masa haid tidak ada keluhan nyeri pinggang. Keluhan mual dan muntah sejak
6 bulan lalu, muntah pernah 2x, sedangkan mual lebih sering di rasakan
hampir setiap hari .
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan saat berkemih seperti
panas, nyeri saat memulai BAK ataupun sebelum BAK, warna urin kuning
jernih , Tidak pernah ada kebiasaan menahan rasa ingin BAK . keluhan
bengkak pada kedua kaki tidak ada.
Setiap hari rutin minum air 3 botol ukuran 250 ml. pasien jarang minum
kopi teh dan minuman soda, tidak pernah minum alcohol, suplemen , obat-
obatan , jamu-jamuan.
Pasien mengatakan pernah melakukan usg 3 bulan lalu untuk keluhan sakit
pinggangnya kemudian dokter mengatakan ginjal kiri mengalami
hidronefrosis grade 1. memiliki riwayat ISK usia 18 tahun.

2. Objective :
Hasil pemeriksaan fisik : dalam batas normal
Hasil laboratorium: DL , GDA, faal hati, faal ginjal : dalam batas normal

Hasil USG 26 April 2016:


Hydronefrosis grade I dan hydroureter sinsitra e.c suspect obstruksi
post renal (ureterolithiasis)

Hasil USG 23 juni 2016 :

Hasil BOF/BNO IVP :


Penurunan fungsi ren sinistra ( non renal fungtion hingga menit ke
120)
Fungsi ren dextra dalam batas normal

3. Assessment :
Advis dari dr.bedah : Pemeriksaan BNO IVP ,

4. Diagnosis akhir:
Asymptomatic hidronefrosis ren sinistra et causa stenosis ureter

5. Planning
Nefrektomi ren sinistra