KUISIONER PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Identitas
A. Struktur Keluarga
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Pekerjaan :
8. Suku/bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga (yang tinggal serumah selain kepala keluarga)

N Nama Hub Tgl
o Dngan L/P Umur Lahir Pendidika Pekerjaa Agam Imunisasi
KK. n n a
 Pililah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai!
Berilah tanda X(silang) pada jawaban yang anda pilih!

I. Kesehatan Lingkungan
1. Adakah pantangan jenis makanan yang bertentangan dengan keyakinan?
a. Ya b. tidak
Alasan..................................
2. Apakah lansia yang terdapat di rumah anda mengalami keluhan sakit?
a. Ya b. Tidak
Alasan...................................
3. Masalah kesehatan apa yang sering di alami lansia?
a. Rheumatik c. Hipertensi e. Lain-lain, sebutkan
b. Batuk d. Gangguan pencernaan
Alasan.......................................
4. Kemana lansia berobat jika terjadi/mengalami gangguan kesehatan?
a. Ke Rumah Sakit c. Puskesmas
b. Ke Dokter Praktek d. Dukun
Alasan......................................
5. Kegiatan/aktivitas apa saja yang dilakukan lansia pada waktu luang?
a. Mengasuh cucu c. Tidak melakukan kegiatan
b. Ke sawah d. Lain-lain, sebutkan
Alasan......................................
6. Perlukah pembentukan wadah untuk perkumpulan lansia?
a. Ya b. Tidak
Alasan....................................
7. Perlunya lansia mengikuti perawatan khusus?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
8. Bila Ya perawatan apa saja yang di berikan pada lansia?
a. Kebersihan diri c. Gerak dan aktivitas
b. Pemenuhan gizi d. Lain-lain, sebutkan
Alasan.......................................
9. Bagaimana cara keluarga mangatasi sakit pada lansia?
a. Dibiarkan saja c. Dibawah ke pelayanan kesehatan
b. Dirawat dirumah d. Dibawa ke pengobatan tradisional
Alasan.......................................
10. Apakah lansia di rumah anda pernah mengikuti posyandu lansia?
a. Ya b. Tidak
Alasan......................................
11. Apakah lansia berminat mengikuti kegiatan kelompok?
a. Ya b Tidak
Alasan.......................................
12. Apakah keluarga sering membawa balita ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
Alasan......................................
13. Apakah ibu hamil di keluarga ini rutin memeriksakan kehamilannya?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
14. Apa yang anda lakukan bila anak sakit?
a. Di biarkan saja c. Di bawa kepelayanan kesehatan
b. Di rawat di rumah d. Di bawa ke pengobatan tradisional
Alasan.....................................
15. Jenis alat kontrasepsi apa yang ibu gunakan?
 a. IUD/spiral c. KB suntik
b. Pil KB d. Lain-lain, sebutkan
Alasan.....................................
16. Bila tidak, apa alasan tidak menjadi akseptor KB?
a. Dilarang pasangan c. Tidak ada biaya
b. Dilarang agama d. Ingin hamil
Alasan.....................................
17. Berapa lama ibu telah memakai alat kontrasepsi?
a. 1 Tahun c. Lebih dari 2 tahun
b. 2 Tahun d. Kurang dari 1 tahun
Alasan.....................................
18. Apakah keluhan yang ibu rasakan selama menggunakan alat kontrasepsi?
a. Pusing c. Kegemukan
b. Perdarahan d. Keputihan
Alasan.....................................
19. Apakah sekarang ibu dalam keadaan hamil?
a. Ya b Tidak
Alasan.....................................
20. Di mana ibu memeriksakan kehamilan?
a. Dokter c. Bidan
b. Puskesmas d. Dukun
Alasan.....................................
21. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT selama hamil?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
22. Berapa kali minimal ibu memeriksakan kehamilan selama hamil?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. 4 kali
Alasan....................................
23. Bila tidak di periksakan/tidak teratur pemeriksaannya, apa alasannya?
a. Tidak tahu c. Tidak ada waktu e. Lain-lain, sebutkan
b. Terlalu jauh d. Takut
Alasan.....................................
24. Keluhan apa yang ibu rasakan selama kehamilan ini?
a. Mual dan Muntah c. Pusing/sakit kepala e. Tidak ada
b. Kaki bengkak d. Pandangan kabur
Alasan.....................................
25. Apakah ibu minum tablet penambah darah saat hamil?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
26. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil?
a. Ya.....berapa kali, dimana b. Tidak
Alasan.....................................
27. Apakah ibu masih menyusui bayi ibu?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
28. Jika Ya, sampai berapa lama bayi disusui?
a. Kurang dari 6 bulan b. Lebih dari 6 bulan
Alasan.....................................
29. Pada usia berapa bayi ibu sudah di berikan makanan tambahan selain ASI?
a. Seminggu setelah lahir c. Empat bulan setelah lahir
b. Satu bulan setelah lahir d. Lebih dari 4 bulan setelah lahir
Alasan.....................................
30. Apa akibat sampingan yang terjadi bila anak di berikan susu kaleng?
a. Mencret c. Muntah e. Tidak apa-apa
b. Batuk d. Pilek
 Alasan.....................................
31. Apakah bayi atau balita ibu di imunisasi?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
32. Kemana Balita anda di imunisasi?
a. Posyandu c. Bidan Praktek e. Dokter
b. Puskesmas d. Rumah sakit
Alasan.....................................
33. Jika bayi atau ibu belum diimunisasi, apa sebabnya?
a. Takut panas atau demam c. Tidak tahu manfaat imunisasi
b. Sakit-sakitan d. Tidk ada informasi
Alasan.....................................
34. Apakah bayi atau balita ibu di timbang secara teratur?
a. Ya, di: b. Tidak, Alasan:
Posyandu - Sibuk
Bidan praktek - Tidak tahu manfaat
Puskesmas - Tempatnya jauh
Rumah sakit
35. Jika di timbang teratur bagaimana keadaan BB bayi atau Balita selama 3
bulan
Terakhir?
a. Menurun c. Menetap
b. Meningkat d. Naik turun
Alasan.....................................
36. Menurut keluarga, apakah keberadaan posyandu sangat membantu?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
37. Bagaimana cara keluarga mengatasi anak panas tinggi?
a. Membeli obat di warung c. Dibawa ke dokter/bidan RS
b. Kompres d. Dibiarkan
Alasan.....................................
38. Bagaimana cara keluarga mengatasi balita mencret?
a. Diberi oralit c. Diberi air perasan jambu
b. Diberi sagu dan gula merah d. Lain-lain, sebutkan
Alasan.....................................
39. Bagaimana cara mengetahui balita kurang gizi?
a. Rambut merah c. BB yang kurang e. Kurus
b. Tidak cepat besar d. Tidak mau makan
Alasan.....................................
40. Bagaimana cara keluarga mengatasi jika balita pilek/batuk?
a. Di bawa kepuskesmas c. Di bawa ke dokter
b. Di sedot hidungnya d. Di beri obat bebas
Alasan....................................
41. Dalam 6 bulan terakhir, penyakit apa yang pernah di derita oleh anggota
keluarga?
a. Diare c. Penyakit kulit e. Lain-lain,
sebutkan
b. Penyakit jantung d. Demam berdarah
Alasan.....................................
42. Ketika dalam keadaan sakit kemana keluarga berobat atau mencari
pertolongan?
a. Puskesmas c. Rumah sakit e. Tidak berobat
b. Dokter atau bidan praktek d. Dukun
Alasan.....................................
43. Apakah fasilitas kesehatan tersebut dapat di jangkau oleh keluarga?
a. Ya b. Tidak
 Alasan.....................................
44. Apakah keluarga memiliki sarana P3K di rumah?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
45. Adakah kebudayaan/ kebiasaan keluarga yang bertentangan dengan
Kesehatan?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
46. Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
a. Penting c. Tidak penting
b. Kurang penting d. Biasa
Alasan.....................................
47. Adakah anggota keluarga yang karena penyakit meninggal dalam 1 tahun
terakhir?
a. Ada b. Tidak
Alasan.....................................
48. Adakah anggota keluarga yang menderita cacat?
a. Ada b. Tidak
Alasan.....................................
49. Apakah rumah keluarga memiliki jendela?
a. Ya b. Tidak
jika ya, berapa buah?
Alasan.....................................
50. Bagaimana pencahayaan rumah pada siang hari?
a. terang walau tanpa penerangan c. Remang-remang
b. Gelap
Alasan.....................................
51. Bagaimana cara anda membuang sampah?
a. Dikubur d. Dibuang ke sungai
b. Dibakar e. Diangkut petugas kebersihan.
c. Dibiarkan saja
Alasan.....................................
52. Bagaimana cara anda membuang limbah?
a. Dibuang keselokan d. Dibiarkan menggenang
b. Dibuang ke halaman e. Dibuatkan lubang atau sumur.
Alasan.....................................
53. Dari mana anda mendapatkan air untuk di konsumsi?
a. PAM c. Air tadah hujan
b. Sumur d. Air mineral
Alasan.....................................
54. Dari mana anda mendapatkan air untuk keperluan sehari-hari(mencuci, mandi
Dll)?
a. PAM c. Air tadah hujan
b. Sumur d. Air mineral
Alasan.....................................
55. Apakah keluarga membersihkan penampungan air secara rutin?
a. a. Ya b. Tidak
Alasan....................................
56. Bagaimana kondisi air yang di gunakan sehari-hari?
a. Berbau c. Tawar e. Jernih
b. Berubah warna d. Berasa
Alasan.....................................
57. Bagaimana cara mengelola air sebelum di minum?
a. Dimasak dulu b. Diminum langsung c. Disaring dulu
Alasan.....................................
58. Jika memakai sumur, berapa jarak sumber air dengan penampungan tinja
 (WC)?
a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 10 meter
Alasan.....................................
59. Dimana biasanya keluarga BAB?
a. WC sendiri c. WC umum
b. Sungai d. Tegalan
Alasan.....................................
60. Bagaimana cara keluarga menangani kaleng-kaleng bekas?
a. Ditimbun c. Dibiarkan saja
b. Dibuang ketempat sampah d. Dibuang kesungai
Alasan.....................................
61. Apakah keluarga memahami tentang istilah PSN (pemberantasan sarang
nyamuk) 3M ( menutup tempat air, menguras bak mandi, dan menimbun
kaleng bekas)?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
62. Apakah keluarga mencuci dulu bahan makanan sebelum dimasak?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
63. Apakah di wilayah ini sering di lakukan kerja bakti?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
64. Apakah keluarga pernah mendapat penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan yang ada diwilayah ini?
a. Pernah b. Tidak pernah
Alasan.....................................
65. Pelayanan kesehatan apa yang paling sering di manfaatkan?
a. Rumah sakit c. Klinik
b. Puskesmas d. Dokter praktek
Alasan.....................................
66. Apakah keluarga selalu menerapkan mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan sesuatu (makan, membersihkan kandang hewan, dll)
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
67. Pemanfaatan halaman rumah (jika ada)?
a. Warung hidup c. Tanaman obat keluarga
b. Penghijauan/bunga
Alasan.....................................
68. Apakah anggota keluarga menggunakan garam beryodium?
a. Ya b. Tidak
Alasan.....................................
 PEDOMAN OBSERVASI

Petunjuk : berilah tanda ( )pada jawaban yang sesuai dengan hasil

pengamatan saudara.

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Jenis rumah yang dimiliki permanen
2. Keberadaan ventilasi rumah
3. Cahaya dapat masuk siang hari
4. Lantai rumah licin
5. Lantai terbuat dari keramik
6. Kondisi dalam rumah bersih
7. Terdapat tempat sampah beserta tutupnya
8. Kondisi Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) lancar
9. Keberadaan (SPAL)
10. Kondisi luar rumah bersih
11. Keberadaan jentik nyamuk
12. Keberadaan TOGA
13. Resapan septitank 10 meter
14. Keberadaan kandang
15. Kandang bersih dan jarak > dari 10 meter
16. Lingkungan rumah ada pekarangan
17. Tersedia jamban keluarga
18. Antara ruang yang satu dengan yang lain dibatasi
19. Pencahayaan ruangan terang
20. Tersedia sarana WC bersih dan berfungsi
21. Ketersedian jalan
22. Kondisi jalan yang layak di gunakan
23. Ketersedian alat angkutan umum
24. Ketersedian pelayanan kesehatan :
Rumah sakit
Puskesmas
Dokter Umum
Praktek bidan
25. Ketersedian pasar, swalayan,toko, warung.
26. Ketersedian sekolah
Ketersedian sarana Kesehatan Sekolah
Ketersedian Toilet di sekolah
27. Ketersedian lapangan Olah Raga
28. Ketersedian sungai di sekitar desa
29. Jarak rumah berdekatan
II. Komunikasi dan Pelayanan Kesehatan

Komunikasi
A. Bahasa
1. Bahasa apa yang digunakan oleh keluarga dalam berkominikasi ?
a. Daerah ................
b. Indonesia
c. Lain-lain:........................
2. Bahasa apa yang digunakan oleh masyarakat di dalam Rapat Desa ?
a. Daerah......................
b. Indonesia
c. Lain-lain :....................
B. Orang-orang yang berpengaruh
3. Siapa orang yang paling berpengaruh atau disegani ( tokoh masyarakat )di
desa ini ?
a. Kepala Desa
b. Kepala Puskesmas
c. Lain-lain :.....................
C. Pengambil keputusan
4. Bagaimmana cara masyarakat dalam menyelesaikan suatu masalah yang ada
di Desa ?
a. Rapat perangkat desa
b. Rapat seluruh anggota masyarakat
c. Lain-lain:...............................
5. Dalam Rapat Desa siapa yang biasanya mengambil keputusan jika terjadi
masalah yang sulit dipecahkan ?
a. Kapala Desa
b. Kepala Puskesmas
c. Lain-lain :........................
D. Media Komunikasi
6. Bagaimana cara masyarakat desa untuk menyebarkan informasi
(pengumuman) kepada masyarakat lain?
a. Dari rumah ke rumah
b. Papan Pengumuman
c. Lain-lain:.........................
7. Bagaimana anda melakukan komunikasi jarak jauh dengan orang lain ?
a. Telepon
b. Surat
c. Lain-lain:...............................
E. Media Informasi
8. Apakah anda sering menonton televisi ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
9. Apakah anda sering mendengarkan radio ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
10. Apakah anda sering membaca koran/majalah ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
 c. Tidak
11. Apakah anda sering menggunakan internet ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
F. Keikutsertaan dalam pendidikan kesehatan
12. Apakah anda selalu menghadiri penyuluhan kesehatan yang dilakukan di
Desa?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak

Pelayanan Kesehatan
A. Ketersediaan Yan Kes
13. Tempat pelayanan kesehatan apakah yang paling mudah dijangkau ?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Dukun
d. Lain-lain:..............................

B. Bentuk Yan Kes yang diterima

14. Apa saja bentuk pelayanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

C. Sasaran Yan Kes

15. Apakah pelayanan kesehatan yang telah diberikan dapat diterima oleh seluruh
masyarakat?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

D. Fasilitas Yan Kes

16. Apa saja jenis fasilitas kesehatan yang diberikan kepada masyarakat ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

E. Ketenagaaan
17. Berapa jumlah tenaga kesehatan yang ada ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

18. Berapa jumlah kader yang membantu kegiatan dalam rangka memberikan
pelayanan kesehatan bagi masyarakat ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................
19. Berapa jumlah KK yang ada di wilayah anda ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

F. Keterjangkauan
 20. Apakah seluruh masyarakat desa binaan datang untuk mendapat pelayanan
kesehatan ?
.............................................................................................................................
..............Alasan ...................................................................................................
........................................
21. Sebutkan persyaratan administrasi apa yang harus dibawa masyarakat untuk
memperoleh pelayanan kesehatan ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

G. Pemanfaatan
22. Bagaimana peran serta masyarakat dalam memanfaatkan posyandu baik
posyandu balita maupun posyandu lansia ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

H. Keberlangsungan
23. Apakah kegiatan kesehatan berlangsung secara rutin dan berkesinambungan ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................
24. Bagaimana cara mengevaluasi hasil setiap kegiatan yang telah dilakukan ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................
25. Apa tindak lanjut dari hasil yang telah dicapai dari kegiatan tersebut ?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................

PEDOMAN OBSERVASI KOMUNIKASI

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Terdapat sarana telepon umum
2 Terdapat wartel
3 Terdapat kantor pos
4 Terdapat kotak pos
5 Terdapat Warnet

PEDOMAN OBSERVASI PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1 Puskesmas
2 Klinik
3 Rumah sakit
4 Praktek Swasta
5 Dukun Batra
6 Jamkesmas & JKBM
7 Pasar
III. Keamanan dan Transportasi

Keamanan
1. Apakah anda ikut berperan aktif dalam kegiatan poskamling?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
d. Lain-lain
2. Apakah anda dan keluarga merasa aman tinggal di desa ini?
a. Aman
b. Kurang aman
c. Tidak aman
d. Lain-lain
3. Apakan anda mengetahui tentang number telpon yang bisa dihubungi bila
terjadi gangguan keamanan?
a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tahu
d. Lain-lain..

Transportasi
1. Apakah anda mempunyai alat trasportasi pribadi?
a. Ya
b. Tidak
2. Jenis alat transportasi yang biasa digunakan adalah ?
a. Angkutan umum
b. Angkutan pribadi
c. Lain-lain .
3. Menurut anda bagaimana jangkauan trasnportasi dari rumah anda ke
pelayanan kesehatan ?
a. Jauh
b. Dekat
c. Lain-lain.
IV. Ekonomi, Politik dan Pemerintahan

Ekonomi
1. Apa pekerjaan anda ?
a. PNS
b. Petani
c. Pedagang/ wiraswasta
d. Pegawai swasta
e. Lain-lain.
2. Siapa saja orang yang bekerja menghasilkan uang dikeluarga anda?
a. Istri/suami
b. Anak
c. Orang tua
d. Lain-lain.
3. Apa status pekerjaan anda ?
a. Pegawai tetap
b. Honorer/ kontrak
c. Lain-lain ..
4. Berapakah rata-rata penghasilan anda dalam sebulan?
a. <1 juta
b. 1-2 juta
c. 2,5-3 juta
d. 3-5 juta
e. > 5 juta
5. Berapa rata-rata pengeluaran anda sebulan ?
a. <1 juta
b. 1-2 juta
c. 2,5-3 juta
d. 3-5 juta
e. > 5 juta
6. Apakah anda mempunyai tabungan pribadi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda mempunyai asuransi kesehatan ?
a. Punya
b. Tidak
8. Bila punya, jenis asuransi kesehatan apa yang anda miliki?
a. ASKES
b. JKBM
c. IURAN DANA SEHAT/ASURANSI
d. Lain-lain
9. Menurut pendapat anda apakah perlu adanya asuransi kesehatan?
a. Perlu
b. Tidak perlu
c. Lain-lain

Politik
1. Apakah anda mengetahui adanya program kesehatan pemerintah?
a. Ya
b. Tidak
2. Jenis jaminan kesehatan apa saja yang anda miliki?
a. Jamkesmas
b. JKBM
 c. Asuransi kesehatan yang lain
3. Apakah anda mengerti tentang cara penggunaan jaminan kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengerti tentang cara penggunaannya?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah selama penggunaan anda mengalami kesulitan?
a. Ya
b. Tidak
6.Apakah anda mengetahui tentang program posyandu (balita dan lansia) ?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda memiliki kartu posyandu ?

a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda mengerti tentang jadwal posyandu?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah kegiatan posyandu di wilayah anda berjalan dengan lancar?
a. Ya
b. Tidak
10. Kapan kegiatan posyandu dilaksanakan?
a. Setiap minggu
b. Setiap Bulan
11. Apakah selama kegiatan posyandu anda mengalami kesulitan?
a. ya
b. Tidak

V. Rekreasi
1. Apakah anda sering berekreasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali anda berekreasi dalam seminggu?
a. 1
b. 2
3. Jenis rekreasi apa yang anda sukai?
a. Jalan-jalan
b. Mendaki
c. Lain-lain
4. Dimana lokasi rekreasi yang anda sukai?
a. pantai
b. pegunungan
c. lain-lain
5. Bersama siapa saja anda senang berekreasi?
a. Keluarga
b.Teman
c.Lain-lain
6. Apakah dengan rekreasi dapat menghilangkan stress anda?
a. Ya
b. Tidak