5 EVALUACIN PREOPERATORIA DE EMERGENCIA

Edward H. Livingston
VA Greater Los Angeles Healthcare System, and UCLA School
of Medicine, Los Angeles, California

Las emergencias quirrgicas en los ancianos estn entre los problemas ms molestos
que los clnicos tienen que manejar. Con frecuencia, los procesos de enfermedad que se
presentan como una enfermedad aguda en pacientes ms jvenes evolucionarn durante
un perodo de tiempo ms largo en los ancianos.

Los sntomas y signos de los trastornos quirrgicos pueden ser sutiles. En consecuencia,
los trastornos quirrgicos se observan en una etapa ms avanzada en pacientes de edad
avanzada. Estos individuos frgiles tienen a menudo una carga severa de la enfermedad,
haciendo su gerencia difcil y resultados pobres.

Adems de las cuestiones mdicas, deben tenerse en cuenta consideraciones ticas

relacionadas con la poblacin de edad avanzada. Con frecuencia, los eventos terminales
se ven por primera vez como emergencias quirrgicas. As, antes de instituir un manejo
quirrgico agresivo, los clnicos deben considerar la calidad de vida del paciente. Se
deben buscar directivas anticipadas y consultar a la familia.

La toma de decisiones para el manejo de emergencias quirrgicas en los ancianos es

compleja. Uno debe considerar el estado fisiolgico general del paciente, la carga de la
enfermedad, proyectar el resultado final, y considerar una variedad de ediciones ticas en
el manejo de los ancianos.

I. PLANIFICACION
Los pacientes ancianos sometidos a ciruga de emergencia pueden tener un
curso hospitalario prolongado y difcil despus de la intervencin. El paciente
puede ser plenamente competente antes de una operacin. Los pacientes
ancianos son susceptibles a la prdida de conocimiento despus de la
anestesia general o de complicaciones de la ciruga. Por lo tanto, si es posible,
se debe discutir con el paciente sobre la naturaleza de la emergencia, el
diagnstico, la intervencin planeada, los riesgos, el consentimiento informado
y las directrices anticipadas, y una explicacin del escenario postoperatorio
ms probable. Teniendo en cuenta estas cuestiones, el paciente debe
identificar los procedimientos para la toma de decisiones mdicas si l o ella
pierde la funcin cognitiva. Esta discusin es mejor presenciada por otro
miembro del equipo mdico y documentada en el expediente mdico. Una
prctica recomendable es escribir una nota para el paciente indicando
exactamente lo que se ha acordado, y luego hacer que el paciente lo firme
mientras an est despierto y alerta.

1
A. Diagnstico
A menudo los pacientes de edad avanzada se adaptan al dolor crnico, o el
dolor es enmascarado por otras condiciones de fondo. Por esta razn
diagnosticar la causa de los problemas de emergencia es mucho ms difcil
en los ancianos que en los jvenes. Las emergencias operativas ms
comunes en los ancianos son ciruga general y ortopdica. En la tabla 1 se
resumen las indicaciones ms frecuentes para los procedimientos
quirrgicos generales de emergencia en ancianos (1).
B. Riesgo
La morbilidad y la mortalidad de la ciruga en los ancianos son altas. La
mortalidad para las operaciones electivas en los ancianos es de
aproximadamente 10%, pero aumenta de dos a tres veces para un tercio
de los pacientes con complicaciones (1,2). La tasa de mortalidad es ms
alta para los pacientes sometidos a laparotoma y es del 50% al 60% (3,4).
La mortalidad se asocia con altas puntuaciones de la American Society of
Anesthesiologists (ASA) y contaminacin bacteriana significativa (1). La
hipotensin cuando el paciente es visto inicialmente, los factores de
enfermedad crnica severa y la falta de capacidad de autocuidado predicen
fuertemente los resultados quirrgicos adversos. Cuando estos factores
estn presentes, el 57% de los pacientes ancianos sometidos a
laparotoma mueren en comparacin con slo el 15% de los que no tienen
estas caractersticas (4).
Para los muy viejos (es decir, mayores de 90 aos) las operaciones ms
frecuentes son para la fractura de cadera, amputacin de extremidad
inferior y problemas abdominales. En este grupo, la mortalidad quirrgica
de 30 das y en el hospital total del 36% para ambas cirugas electivas y de
emergencia. Los resultados pobres se pronostican cuando la admisin es
de un hogar de ancianos y un impedimento funcional importante est
presente preoperatoriamente (5).
La concentracin de albmina srica, como indicador de la salud general y
la nutricin, es el predictor ms poderoso de los resultados. En estudios
longitudinales de pacientes ancianos la albmina srica est altamente
correlacionada con la mortalidad por todas las causas (6). En el mayor
estudio prospectivo de riesgo quirrgico realizado, los niveles
preoperatorios de albmina srica de menos de 3,7 g / dl fueron los
mayores predictores de complicaciones postoperatorias y muerte (Figura 1
y Tabla 2) (7). Cuando se observa a los pacientes ancianos con una
emergencia quirrgica aguda, se debe prestar mucha atencin al estado
nutricional del paciente. Si los pacientes estn desnutridos (definidos como
teniendo un nivel de albmina de 3,7 g / dl), la morbilidad y mortalidad
esperadas para la intervencin quirrgica son altas. Bajo estas
circunstancias, la ciruga debe ser retrasada o minimizada si es posible
hasta que se mejore el estado nutricional.

2
 Por lo tanto, los riesgos para la ciruga en los ancianos son altos y sobre
todo para las emergencias. La conversin de situaciones emergentes a
electivas es un gran beneficio. Esto puede lograrse mediante una
evaluacin cuidadosa de los pacientes. Si la ciruga puede retrasarse y los
pacientes pueden someterse a una reanimacin completa, su mortalidad
esperada se reducira. El cribado cuidadoso de los pacientes ancianos para
identificar enfermedades frecuentemente vistas como emergencias podra
tener un beneficio global sustancial. Podra tratarse de una extraccin
electiva ms agresiva de las vesculas biliares o de la reparacin de las
hernias para evitar que estos problemas clnicos fueran vistos por primera
vez como emergencias, con su elevada mortalidad quirrgica.

C. Consentimiento informado
Los pacientes ancianos que se someten a operaciones de emergencia
corren el riesgo de complicaciones significativas. Debe proporcionarse una
descripcin detallada de la operacin planeada. El paciente debe ser
informado sobre los efectos secundarios esperados de una operacin que
ser permanente. Por ejemplo, la presencia del sndrome de dumping y la
prdida de peso despus de la reseccin gstrica. Las complicaciones
imprevistas como las infecciones, el mbolo pulmonar y otras tambin
deben ser discutidas con el paciente. Las complicaciones son frecuentes
en esta poblacin; Generalmente son graves, y la consiguiente prdida de
capacidad mental es frecuente. Debido a que las complicaciones exigen un
alto costo en la capacidad mental de los pacientes ancianos, se debe
anticipar que los pacientes perdern su capacidad de tomar decisiones.
Debe hacerse una discusin de los tomadores de decisiones de sustitucin
y preferiblemente una forma de poder duradera completada. Las rdenes
de no reanimar (DNR) deben ser entretenidas y la naturaleza exacta y el
alcance de los esfuerzos de resucitacin deben ser delineados claramente
por el paciente (ver seccin siguiente).

Si un paciente carece de la capacidad para tomar decisiones sobre el

cuidado de la salud, debe identificarse a un representante. Los siguientes
pueden identificar a estos tomadores de decisiones:

Poder duradero para el cuidado de la salud (Vea la siguiente seccin para

la definicin). Tutor legal o tutor especial. Estos individuos son nombrados
por un tribunal de justicia y conservan el poder de decidir en nombre del
paciente. Un tutor legal conserva la autoridad para tomar todas las formas
de decisiones para otra persona. Un tutor especial slo retiene la autoridad
para tomar decisiones relacionadas mdicamente en nombre de un
paciente.

Pariente ms cercano. Este es un pariente adulto del paciente que puede

servir como un sustituto de toma de decisiones. Generalmente, se acepta

3
 que se use la siguiente prioridad para determinar quin debe servir como
sustituto: cnyuge, hijo adulto, padre, hermano adulto, abuelo y nieto
adulto.

Amigo cercano. Los amigos cercanos son individuos que han mostrado
cuidado y preocupacin por el bienestar del paciente y estn familiarizados
con las actividades del paciente, la salud, las creencias religiosas y los
valores. Tambin pueden ser parientes no mencionados en la seccin
anterior como parientes ms cercanos. Es preferible que la persona
designada como un amigo ntimo que retiene la autoridad de toma de
decisiones mdicas proporcione una declaracin por escrito acordando
asumir la responsabilidad y especificar la relacin con el paciente.

No hay sustituto disponible. Si el paciente no es competente para tomar

decisiones y no se identifica ningn sustituto, el equipo de tratamiento debe
tomar decisiones. Los hospitales individuales tendrn polticas y
procedimientos para autorizar tratamientos de emergencia. Si el tiempo lo
permite, se puede consultar al comit bio-tico del hospital. Bajo estas
circunstancias, la documentacin en el expediente mdico es crucial para
explicar cul fue la naturaleza de la emergencia, quin particip en la toma
de decisiones y qu esfuerzos se hicieron para identificar o encontrar a los
responsables de las decisiones de sustitucin.

D. Directrices anticipadas para la atencin de la salud

Las directivas anticipadas son documentos que declaran las opciones de
atencin de salud de un paciente o nombran a alguien para tomar esas
decisiones en caso de que queden incapacitadas. (Vea tambin el Captulo
2.) La ley federal requiere que a cualquier paciente que reciba beneficios
de Medicare o Medicaid se le d informacin sobre las instrucciones
anticipadas. Se deben proporcionar explicaciones sobre los derechos
legales del paciente en referencia a la toma de decisiones mdicas. Existen
dos tipos principales de directivas anticipadas: (1) un testamento en vida,
que es una declaracin sobre el uso de procedimientos de mantenimiento
de la vida; Y (2) un poder notarial duradero para el cuidado de la salud, que
es un documento que designa a otra persona responsable de tomar
decisiones relacionadas mdicamente.

1. La Voluntad Viviente.

Un testamento vital es un documento que dirige al equipo de atencin

mdica para retener o retirar varios procedimientos de mantenimiento de la
vida en caso de una enfermedad terminal y un paciente se vuelve incapaz
de tomar sus propias decisiones mdicas. En muchos casos, los
testamentos vivos no son vlidos para retener o retirar la nutricin o la
hidratacin. La vida slo tendr efecto cuando la condicin terminal o
incompetencia del paciente est presente.

4
 2. Poder duradero para el cuidado de la salud

Un poder de abogado duradero nombra a otro individuo para tomar

decisiones de atencin mdica para los pacientes en caso de que sean
incompetentes. El documento puede proporcionar ciertas pautas para esa
toma de decisiones. En ausencia de tales directrices, el sustituto conserva
la autoridad para tomar decisiones mdicamente relevantes. Similar a una
voluntad viva este documento slo se convierte en vlido cuando el
paciente es incapaz de tomar sus propias decisiones de atencin de la
salud.

3. Ordenes de no-reanimacin

Como parte del proceso de directiva anticipada, las rdenes DNR pueden
haber sido escritas. Si no se ha escrito una orden DNR, es importante
discutir esto con el paciente. Los pacientes ancianos sometidos a
operaciones de emergencia son altamente susceptibles a complicaciones.
Estas complicaciones son a menudo mal toleradas por los ancianos.
Durante el proceso de recuperacin, es probable que la capacidad del
paciente para tomar decisiones mdicas competentes se vea
comprometida. Antes de que esto ocurra, es crticamente importante saber
cules son los deseos del paciente con respecto a los esfuerzos de
resucitacin. El concepto de DNR debe ser incorporado con la discusin
sobre el consentimiento informado (ver seccin anterior).
La ciruga puede ser necesaria en un paciente que tiene una orden de DNR
preexistente. Bajo estas circunstancias, la orden de DNR puede ser
rescindida o modificada en el perodo perioperatorio inmediato (8).

II. REANIMACIN Y PREPARACIN PARA LA CIRUGA

A. Intervenciones Inmediatas
Muchos pacientes que requieren operaciones de emergencia son
hipovolmicos cuando llegan al hospital. Los trastornos ms comunes que
resultan en las operaciones de emergencia para pacientes de edad avanzada
son los problemas abdominales, como colecistitis o fracturas. Cualquiera de
estas condiciones puede resultar en hipovolemia y shock. La falta de
resucitacin adecuada y adecuada de los pacientes resultar en malos
resultados. El estrs fisiolgico de la ciruga es significativo. Si un paciente
ingresa a la sala de operaciones mientras todava est en estado de shock, la
combinacin de estrs fisiolgico resultante de la ciruga con el choque
subyacente da lugar a una lesin significativa en rganos finales. La
reanimacin puede ser considerada en trminos de ABCDEF (es decir, vas
respiratorias, respiracin, circulacin, descompresin, eliminacin y fluidos) (9).

. Va area

5
 El shock se define como insuficiencia circulatoria que resulta en un suministro
inadecuado de oxgeno a los tejidos. La forma ms rpida de privar los tejidos
de oxgeno es agotar el suministro de oxgeno por el intercambio inadecuado
de aire en los pulmones. Por esta razn asegurar la funcin adecuada de las
vas respiratorias es la primera prioridad en la reanimacin. El clnico debe
primero evaluar la permeabilidad de las vas respiratorias y asegurarse de que
el paciente est respirando adecuadamente. En el paciente letrgico que est
en riesgo de que la va area est obstruida por una lengua floja, se debe
colocar una va area oral. Cualquier paciente en riesgo de shock debe
administrar oxgeno. Esto es para asegurar que la sangre est saturada al
mximo con oxgeno para minimizar el riesgo de oxigenacin tisular
inadecuada. Se debe tener cuidado con pacientes ancianos sospechosos de
tener enfermedad pulmonar obstructiva crnica; El oxgeno disminuye
potencialmente la impulsin respiratoria, dando por resultado la
hipoventilacin.
La intubacin endotraqueal debe ser considerada en cualquier paciente con
compromiso respiratorio o choque severo. Uno de los mayores errores en la
gestin de cuidados crticos con las consecuencias ms dramticas es la falta
de intubacin de un paciente cuando se necesita. Esto es especialmente cierto
para el paciente de edad avanzada. Los pacientes mayores tienen algn grado
de degeneracin de rganos en virtud de su edad. Menos grados de hipoxia
tisular resultan en lesiones en los ancianos de lo que sera el caso de los
pacientes ms jvenes. Por lo tanto, el efecto perjudicial de la falta de intubate
rpidamente los pacientes ancianos que lo necesitan es sustancial. Un umbral
bajo debe estar presente para la intubacin en el paciente anciano con
cualquier grado de dificultad respiratoria o shock. Las consecuencias de la
intubacin innecesaria con la extubacin posterior son mnimas en
comparacin con las relacionadas con la falta de intubacin en forma oportuna.

2. Respiracin

Una vez que la va area est asegurada, la atencin debe ser dirigida hacia la
respiracin. Se observan las respiraciones del paciente, y si hay taquipnea, se
debe considerar la intubacin. Los sonidos respiratorios deben auscultarse. Si
se suprimen los sonidos respiratorios y se sospecha un neumotrax o derrame
pleural, se puede colocar una aguja en la cavidad pleural a travs del segundo
espacio intercostal y se vaca la cavidad pleural. En el paciente anciano
crticamente enfermo en quien existe alguna duda sobre el compromiso
hemodinmico o respiratorio resultante de un neumotrax, se debe colocar un
tubo torcico. Esto se realiza fcilmente haciendo una incisin en la pared
torcica anterior en el cuarto espacio intercostal. Esto corresponde a la porcin
ms delgada de la pared torcica justo debajo del pecho. Se puede introducir
la cavidad pleural y insertar un tubo torcico. Si el paciente est respirando con
dificultad, se deben administrar broncodilatadores para asegurar el flujo
mximo de aire a travs del sistema respiratorio.

6
. Circulacin

Es importante establecer un adecuado acceso intravenoso (IV). Los

pacientes que requieren operaciones de emergencia generalmente
requieren grandes volmenes de lquido. La obtencin de un acceso IV
en los ancianos puede ser difcil debido a las venas frgiles. Idealmente,
se colocan dos catteres de gran dimetro en cada fosa antecubital. Si
esto no puede lograrse, generalmente es mejor colocar un catter
venoso central en la vena yugular o subclavia. En los ancianos, esto
puede ser peligroso debido a la distorsin anatmica de la relacin entre
los vasos principales y la pared torcica que se produce con el
envejecimiento. En pacientes ms jvenes, la reduccin de la vena
safena proporciona un acceso excelente. Sin embargo, en los ancianos
estos vasos pueden haber sido cosechados para reconstrucciones
vasculares coronarias o perifricas. En los muy ancianos, estos vasos
tienden a ser pequeos y friables, haciendo tcnicamente difcil la
reduccin. En el ambiente agudo, es probablemente mejor insertar un
catter de vena femoral. Aunque esta lnea es altamente susceptible a la
infeccin, es relativamente fcil de colocar con poco riesgo de
complicaciones. Cuando el paciente se ha estabilizado, se pueden
seguir otras formas de acceso IV y se interrumpe la lnea femoral.
En el proceso de obtener acceso IV, se puede recoger sangre para la
determinacin del hematocrito y otras pruebas de laboratorio. La sangre
debe ser enviada al laboratorio para el tipo de sangre y las pruebas
cruzadas.

Descompresin
La insercin de tubo nasogstrico es crtica para casi cualquier paciente
anciano que se somete a ciruga de emergencia. Ciertamente, si la causa de
la emergencia es un proceso intraabdominal, se debe colocar una sonda
nasogstrica. Adems, los pacientes ancianos tienden a tener un vaciamiento
gstrico reducido. La tensin adicional de un problema mdico serio que
requiere la ciruga de emergencia dar lugar al desarrollo de un leo. De
hecho, una de las causas ms comunes del leo es la ciruga ortopdica de la
cadera (10). La neumona por aspiracin es altamente letal en pacientes
postoperatorios de edad avanzada. Por estas razones, cualquier paciente
anciano sometido a una ciruga urgente o resucitado debe tener una sonda
nasogstrica colocada lo ms pronto posible.

Eliminacin
La colocacin del catter de Foley es esencial. En ausencia de insuficiencia
renal, la monitorizacin de la salida de orina proporciona la medida ms
precisa de la reanimacin. Antes de que cualquier paciente acuda al quirfano,
la reanimacin con lquido debe ser lo ms completa posible. Si la salida de
orina responde a la reanimacin con fluido, el shock del paciente se invierte

7
 efectivamente. En ausencia de la salida de la orina, el choque o la
insuficiencia renal actual est presente y una supervisin ms agresiva pudo
ser indicada antes de la ciruga.

Lquidos
Los lquidos deben administrarse en grandes volmenes para los pacientes
que estn sangrando o en shock. Un error comn es dar demasiado poco
lquido a los pacientes mayores. Debido a su susceptibilidad a la insuficiencia
cardaca congestiva, algunos son reacios a dar cantidades significativas de
lquidos a los ancianos. Sin embargo, los efectos perjudiciales del shock no
tratado son superiores a los de la insuficiencia cardaca congestiva. Los
pacientes ancianos que tienen insuficiencia cardaca congestiva desarrollan
generalmente responden a los diurticos. En las peores circunstancias pueden
requerir intubacin y dilisis. Sin embargo, el paciente con shock no tratado
tendr dao en el rgano. Esto puede resultar en sndrome de dificultad
respiratoria aguda, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, dao a otros
rganos y muerte. (Vase tambin el captulo 11.)
La sangre es el mejor lquido reanimador. Los pacientes con shock
hemorrgico o los que inicialmente se han visto con anemia con shock de
otras causas deben recibir sangre. Para pacientes extremadamente crticos se
puede administrar sangre de tipo O negativa antes de la tipificacin
sangunea. Una vez que se escriba la sangre del paciente, se puede
administrar sangre especfica hasta que se disponga de sangre cruzada.
La solucin salina normal es el siguiente mejor lquido reanimador. Los
coloides son tericamente atractivos porque aumentan la presin onctica
plasmtica y, por lo tanto, retienen el lquido intravascular. Sin embargo,
numerosos ensayos que comparan el coloide con la reanimacin con solucin
salina han encontrado que estas dos modalidades son equivalentes (11). Por
lo tanto, deben administrarse cantidades liberales de solucin salina normal a
pacientes en shock. Con un catter de Foley en su lugar, la respuesta a la
administracin de lquidos se determina fcilmente. La solucin salina debe
administrarse tan rpida y seguramente como sea posible hasta que se
restaure la salida de la orina. En ausencia de insuficiencia renal, la
recuperacin de la produccin de orina en respuesta a la administracin de
fluidos es el indicador ms sensible de reanimacin adecuada.
Hasta que se hayan completado todos los pasos descritos en el anterior, otras
pruebas diagnsticas o intervenciones teraputicas no tienen ningn beneficio
aadido. Frecuentemente, cuando los pacientes estn siendo resucitados, los
primeros pasos dados son la adquisicin de gases en la sangre, el orden de
las pelculas de rayos X, y as sucesivamente. Hasta que un paciente es
resucitado por las intervenciones previamente descritas, estas maniobras
adicionales simplemente pierden el tiempo (9). Los resultados de las pruebas
de diagnstico agregadas harn poca diferencia a menos que el paciente est
en buen camino para ser resucitado. El tiempo es esencial para los pacientes
que estn en shock. Cada minuto de demora puede traducirse en daos

8
 significativos en los rganos finales y en una estancia prolongada en la unidad
de cuidados intensivos.
7. Antibiticos
La infeccin es una causa importante de morbilidad y mortalidad
despus de la ciruga de emergencia. La administracin temprana de
antibiticos ayudar a reducir el riesgo de desarrollar una infeccin. En
presencia de infeccin activa, los antibiticos parenterales reducen la
magnitud de la sepsis. Los antibiticos de amplio espectro deben
administrarse tempranamente con la conversin a ms agentes
especficos del organismo si se identifica un patgeno especfico ms
tarde en el curso del hospital.

Cuando todas las maniobras de reanimacin se han completado y la

reanimacin est en marcha, otras pruebas pueden ser llevadas a
cabo.

B. Pruebas de laboratorio

Aunque se requieren pocas pruebas de laboratorio para los pacientes ms

jvenes que se someten a ciruga de urgencia, una evaluacin extensa se
justifica en los ancianos. No rara vez, el paciente de edad avanzada tiene
varias enfermedades crnicas degenerativas y puede estar tomando
mltiples medicamentos. Por estas razones prcticamente todos los
sistemas de rganos deben ser evaluados antes de la ciruga de
emergencia.

1. Electrolitos (Vase tambin el captulo 16)

Los pacientes ancianos frecuentemente estn tomando medicamentos
que pueden tener un impacto en los electrolitos sricos. El uso de
diurticos es comn con la prdida concomitante de potasio. La
hipopotasemia debe ser corregida antes de la induccin anestsica. La
hipercalemia debe ser tratada con insulina y glucosa o por otras
medidas que sean clnicamente apropiadas. Si los pacientes
hiponatrmicos requieren reanimacin por volumen, se puede usar
solucin salina hipertnica. Los pacientes hipernatrmicos necesitarn
agua libre adicional.
El cloruro de suero se mide junto con los otros electrolitos, aunque las
anomalas del cloruro srico no se tratan directamente. En
combinacin con los otros electrolitos, se puede determinar el hueco
aninico, lo que es importante para diferenciar entre los diversos tipos
de acidosis. En pacientes que han estado vomitando, hipoclormica, la
acidosis hipocalmica puede estar presente y se corrige administrando
grandes volmenes de solucin salina normal y potasio IV.

El valor de bicarbonato srico (CO2) que acompaa a las mediciones

9
 de electrolitos sricos se aproxima mucho a los niveles de bicarbonato
obtenidos con gas de sangre arterial. Por lo tanto, el CO2 proporciona
una buena determinacin para la acidosis. El grado de acidosis es
importante porque es un indicador de lo enfermo del paciente y la
forma en que la reanimacin vigorosa debe aplicarse. La acidosis se
trata principalmente por reemplazo de volumen. Existe controversia
sobre la infusin de bicarbonato para tratar la acidosis. Existe buena
evidencia de que para la acidosis lctica, la forma ms comn de
acidosis en los pacientes con shock, la administracin de bicarbonato
puede ser perjudicial (12).
La medicin del nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina srica
proporcionan informacin sobre el estado de la funcin renal. Las
determinaciones basales de estos valores son importantes en caso de
que el paciente tenga insuficiencia renal postoperatoria. Al establecer
el estado renal basal, el clnico est mejor capacitado para calibrar el
tratamiento postoperatorio y controlar la recuperacin.
Se debe determinar la glucosa en suero. La hiperglucemia puede ser
significativa en pacientes diabticos spticos y requiere un tratamiento
agresivo con insulina.

2. Conteo sanguneo completo

Un recuento sanguneo completo (CBC) es extremadamente til.

El hematocrito o concentracin de hemoglobina debe
determinarse en todos los pacientes antes de someterse a
ciruga. Es esencial conocer el valor basal del hematocrito en
caso de hemorragia intraoperatoria. Adems, los pacientes con
hematocrito bajo deben ser resucitados con sangre antes de la
ciruga. Cuando los pacientes presentan anemia y una operacin
con prdida de sangre sustancial se prev, el equipo de
tratamiento debe planificar las transfusiones de sangre durante la
ciruga. Para los pacientes con sospecha de sangrado, el
monitoreo de hematocritos determinados en serie determina la
cantidad de sangrado, la necesidad potencial de transfusiones de
sangre o la necesidad de ciruga de emergencia.
El recuento de glbulos blancos (WBC) puede ser un indicador
til de la infeccin.

Sin embargo, en pacientes desnutridos o muy enfermos, el

recuento de glbulos blancos puede ser engaoso. No es
infrecuente que los pacientes ancianos con sepsis profunda
tengan un recuento normal de glbulos blancos.

3. Pruebas de funcin heptica

Las pruebas de la funcin heptica proporcionan una lnea de base
sobre el estado del hgado si el paciente se enferma en el

10
 postoperatorio. Los pacientes con shock severo y prolongado
tienen insuficiencia heptica. Por lo tanto, establecer los
parmetros basales para la funcin heptica antes de la ciruga de
emergencia permite al mdico seguir las anomalas del hgado y
evaluar el pronstico si el paciente permanece en estado de shock
despus de la ciruga. Como se indica en la seccin sobre riesgo,
la concentracin de albmina srica es particularmente til para la
evaluacin del riesgo quirrgico. Los pacientes con baja albmina
srica, que es indicativa de malnutricin, tienen una alta morbilidad
y mortalidad previsiblemente alta. Si el paciente est desnutrido, la
ciruga debe retrasarse si es posible hasta que el estado
nutricional del paciente se mejore.
4. Coagulacin
El tiempo de protrombina (PT) y el tiempo parcial de
tromboplastina (PTT) deben obtenerse. Los pacientes ancianos no
son infrecuentemente colocados en regmenes de anticoagulacin
para una variedad de trastornos. Los pacientes con enfermedad
heptica crnica o desnutricin tambin pueden presentar
deficiencias en el factor de coagulacin. Antes de la ciruga es
importante saber si existe una coagulopata fcilmente corregible.
Si el PT o PTT es anormal, debe administrarse plasma fresco
congelado (FFP). La administracin de vitamina K no es
recomendable porque puede ser necesario anticoagular al
paciente en el postoperatorio. La vitamina K exgena complica el
proceso de anticoagulacin durante varios das despus de su
administracin. Se puede administrar FFP para corregir una
coagulopata y, si se requiere una anticoagulacin adicional, la
heparina se titula hasta el grado de anticoagulacin dirigida.
Tpicamente, FFP se da 2 unidades a la vez y su efecto se mide
por repeticin PTT determinaciones. Sin embargo, he encontrado
este mtodo de administracin FFP para ser ineficaz. Por el
contrario, FFP se administra como una infusin continua hasta que
la coagulopata se resuelve clnicamente. Para el paciente
hipovolmico, el FFP es un buen lquido de reanimacin, aunque
no se puede administrar rpidamente.
Los recuentos de plaquetas se pueden obtener con un CBC. Una
coagulopata resultante de trombocitopenia puede ser tratada con
infusin plaquetaria. Sin embargo, muchos pacientes ancianos
toman aspirina u otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) que disminuyen la funcin plaquetaria. Los pacientes
pueden tener una coagulopata clnicamente significativa con
recuento normal de plaquetas. La prueba diagnstica de eleccin
es un tiempo de sangrado; Sin embargo, esto no es prctico en el
entorno de emergencia. Para pacientes con sangrado clnicamente

11
 evidente y antecedentes de uso de aspirina o NSAID, se deben
administrar infusiones plaquetarias.

5. Gas de la sangre arterial

El gas sanguneo arterial debe medirse tan pronto como sea
posible. Pueden tomar decisiones importantes a partir de los
resultados de los gases en sangre. Si el pH es inferior a 7,2, se
debe realizar la intubacin endotraqueal Pco2 50 o Po2 50. La
acidosis metablica se trata mediante una vigorosa resucitacin
con lquido. La oxigenacin se supervisa mejor mediante oximetra
de pulso no invasiva. La acidosis respiratoria se trata mediante
intubacin.
6. Niveles de frmacos

Muchos pacientes ancianos estn tomando medicamentos

potencialmente txicos como digoxina, procainamida y fenitona. A
menudo, los pacientes ancianos se ver inicialmente con menos
de los niveles teraputicos de estos medicamentos importantes.
Se deben obtener niveles de suero para ayudar a guiar la
reanudacin de estos medicamentos en el perodo perioperatorio.

7. Anlisis de orina
Las muestras de orina deben ser enviadas para el anlisis de orina
para determinar si hay piuria, lo que sugiere una infeccin del
tracto urinario. El anlisis microscpico tambin debe realizarse
para buscar moldes indicativos de enfermedad renal
parenquimatosa.
8. Radiografa de trax
Una radiografa de trax es til para evaluar la insuficiencia
cardaca congestiva subyacente y la enfermedad pulmonar. Al
igual que con las otras pruebas, el establecimiento de una lnea de
base es importante si el paciente tiene un curso postoperatorio
difcil.
9. Electrocardiograma
La electrocardiografa es importante para asegurar que el paciente
no tenga Disritmia, infarto de miocardio reciente o isquemia
miocrdica. Si el paciente est teniendo un infarto de miocardio
concomitante a la emergencia quirrgica, debe hacerse una
priorizacin para tratar la afeccin que ms amenaza la vida. Por
ejemplo, un paciente con infarto de miocardio simultneo y
hemorragia masiva de lcera gastroduodenal requiere ciruga a
pesar del alto riesgo. Alternativamente, en un paciente con una
fractura puede ser mejor retrasar la ciruga si es posible hasta que
el estado cardaco se ha optimizado. Las disritmias deben
evaluarse dado que son frecuentes en pacientes ancianos agudos.
La fibrilacin auricular debe ser controlada y se espera que se

12
 convierta en un ritmo sinusal. La ectopia ventricular debe ser
minimizada o eliminada. Las taquidisritmias supraventriculares
distintas de la fibrilacin auricular deben diferenciarse de la
taquicardia sinusal y tratarse si estn presentes.

C. Monitoreo Invasivo
1. Lnea Arterial

La colocacin de una lnea arterial puede ayudar mucho en el

manejo del paciente agudamente enfermo. La principal ventaja es
la medicin instantnea de la presin arterial sistmica. En el
paciente muy crticamente enfermo, la presin sangunea debe
monitorearse generalmente de esta manera para evitar una
presin sangunea demasiado baja o demasiado alta durante la
intervencin diagnstica y teraputica. Debido a que los pacientes
ancianos con frecuencia tienen una enfermedad aterosclertica
difusa, la presin necesaria para perfundir varios lechos de
rganos es a menudo ms alta que en pacientes ms jvenes. Por
esta razn, la hipotensin puede ser devastadora en pacientes
ancianos y debe evitarse. La monitorizacin de la lnea arterial es
til para evitar este problema.
La prevalencia de enfermedad pulmonar es alta en los ancianos.
La determinacin de los gases sanguneos puede ser necesaria en
una base frecuente para los pacientes ancianos crticamente
enfermos. La colocacin de la lnea arterial facilita las
adquisiciones repetidas de sangre arterial.

2. Presin venosa central

Debido a que los pacientes ancianos tienen frecuentemente venas

que son difciles de canular, la colocacin de la lnea central a
menudo es necesaria para fines de acceso. Una vez en su lugar, la
lnea de presin venosa central (CVP) es til para evaluar el
esfuerzo de reanimacin midiendo la CVP. En general, la medicin
de la presin de la arteria pulmonar es superior a la presin
venosa; Sin embargo, la medicin de CVP es adecuada para la
mayora de las circunstancias.

3. Catteres de la arteria pulmonar

La colocacin de un catter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz)

sigue siendo controvertida. Para los pacientes ancianos con
corazones rgidos y una propensin a la insuficiencia
cardiopulmonar, estos catteres pueden ser tiles. La medicin de
la presin arterial pulmonar es otro mtodo para evaluar la
efectividad de los esfuerzos de reanimacin cuando se administran

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grandes cantidades de lquidos durante un corto perodo de
tiempo. El monitoreo de la presin arterial pulmonar es esencial
para los pacientes en insuficiencia renal cuando la produccin de
orina no refleja adecuadamente la reanimacin. La monitorizacin
del catter de Swan-Ganz en el perodo perioperatorio tambin es
til porque se anticipan cambios dramticos de lquidos despus
de la ciruga de emergencia. A pesar de su aparente utilidad,
existen datos que sugieren que la colocacin de los catteres
Swan-Ganz es ms perjudicial que buena (13,14).

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