Anda di halaman 1dari 8

BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Ny. Wahyuni binti Sujarwo
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 04 Juni 1983
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Sukawinatan, kel. Sukajaya, kec. Sukarami, Palembang
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
No. Rekam medik : 977802
MRS : 14 Februari 2017

1.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada 15 Februari 2017)


Keluhan Utama:
Terdapat benjolan pada payudara kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit:


Pasien mengeluh timbul benjolan sebesar ujung jarum pentul pada payudara
kanan 6 bulan SMRS. Benjolan semakin lama semakin membesar hingga seukuran
kelereng 2 bulan yang lalu. Nyeri (-), keluar cairan atau darah dari puting susu (-),
puting tertarik ke dalam (+), borok (-), kulit kemerahan (+), gambaran seperti kulit jeruk
(+) demam (-). Timbul benjolan di ketiak dan sekitar tulang selangka (-). Nyeri tulang (-),
rasa penuh di ulu hati (-), sakit kepala (-), batuk (-), sesak nafas (-), mual muntah (-).
Pasien juga mengeluh badan terasa lesu dan lemas, nafsu makan menurun (+), berat
badan semakin menurun (+). Pasien berobat ke RSMH dan disarankan biopsi.

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat trauma pada daerah dada disangkal
- Riwayat sering menggunakan bra ketat disangkal

3
- Pasien mengalami menarche saat berusia 12 tahun dan menstruasi secara teratur
hingga usia 33 tahun
- Pasien memiliki dua orang anak. Anak pertama dilahirkan pada usia 23 tahun, anak
kedua dilahirkan pada usia 27 tahun
- Pasien menyusui kedua anaknya
- Riwayat penggunaan kontrasepsi KB suntik + 10 tahun
- Pasien tidak pernah menderita tumor jinak pada payudara sebelumnya
- Riwayat operasi kanker ovarium sebelumnya disangkal
- Riwayat biopsi payudara sebelah kanan pada 11 November 2016.
- Riwayat menjalani kemoterapi dan radioterapi disangkal
- Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol sebelumnya disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


- Riwayat timbul benjolan pada payudara dalam keluarga disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada 22 November 2016)


Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
BB : 56 kg
TB : 155 cm
IMT : 23,3 kg/m2 (Normoweight)
Keadaan Spesifik
Kepala : Normosefali, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)
Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks : Cor : HR: 80x/menit, reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

4
Pulmo : Vesikuler (+/+) normal, rhonki kasar (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
bising usus (+) normal
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio Thorax Anterior

Inspeksi : Statis simetris, dinamis kanan=kiri, retraksi dinding dada (-)


Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Regio Mamma Dextra

5
Inspeksi : Tampak mamma dextra lebih besar daripada mamma sinistra, tampak benjolan,
warna kulit sama dengan sekitarnya, skin dimpling (-), gambaran peau
dorange (+), ulkus (-), krusta pada area areola dan puting susu (+), retraksi
puting susu (+). Tampak luka bekas insisi sepanjang 5 cm di bawah aerola
mamma.
Palpasi :Teraba satu benjolan di mamma dextra regio superior lateral medial permukaan
tidak rata, batas tidak tegas, dengan ukuran 1 cm x 1,5 cm x 1 cm, konsistensi
keras, nyeri tekan (+), terfiksir ke kulit.

Regio Axilla Dextra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna sama dengan sekitar.
Palpasi : Tidak teraba benjolan.

Regio Supraklavikula Dextra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Infraklavikula Dextra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB
Regio Mamma Sinistra

6
Inspeksi: Tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, skin dimpling (-),
edema (-), nodul satelit (-), gambaran peau dorange (-), ulkus (-), krusta pada
area areola dan puting (-), retraksi puting (-), nipple discharge (-).
Palpasi : Tidak teraba benjolan.

Regio Axilla Sinistra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Supraklavikula Sinistra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Infraklavikula Sinistra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium (14 Februari 2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,2 g/dL 11,40 15,00 g/dL
Eritrosit (RBC) 3,90.106/mm3 4,00 5,70 106/mm3
Leukosit (WBC) 6,100/mm3 4.730 10.890/mm3
Hematokrit 34% 35 45 %
Trombosit (PLT) 322.000/mm3 189.0
436.000/mm3

7
Hitung Jenis Leukosit 01%
Basofil 0% 16%
Eosinofil 4% 50 70 %
Neutrofil 48% 20 40 %
Limfosit 36% 28%
Monosit 12%
Fal Hemostatis
Waktu Protombin
Kontrol 13,5 detik 12 18 detik
Pasien 12,6 detik 12 18 detik
INR
APTT 0,91 27- 42 detik
Kontrol 32,4 detik 27- 42 detik
Pasien 32 detik

Pemeriksaan Radiologis (1 Februari 2017)

Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks PA didapatkan:


- Cor tidak membesar
- Hilus kanan dan kiri normal
- Corakan bronkovaskular normal
- Tak tampak infiltrat pada lapangan paru
- Trakea di tengah
- Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam
- Diaphragma kanan-kiri licin
- Tulang-tulang intak
- Soft tissue baik
Kesan: Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thoraks

8
Pemeriksaan FNAC mamma sinistra (11 Februari 2017)
Kesan: Sitologi FNAC menunjukkan suatu carcinoma mamma dextra

Pemeriksaan biopsi jaringan mamma sinistra (16 Februari 2017)


Kesan: Invasive lobular carcinoma mamma grade II, dengan limfovaskular invasi negatif
dan infiltrat sedang sel radang pada mamma dextra

Pemeriksaan Elektrokardiografi (3 Februari 2017)

Kesan : normal EKG

1.5 DIAGNOSIS
Invasive lobular carcinoma mamma grade II, dengan limfovaskular invasi negatif dan
infiltrat sedang sel radang pada mamma dextra

1.6 PENATALAKSANAAN
1. Edukasi mengenai penyakit pada pasien
2. Rencana untuk dilakukan bone scanning
3. Tindakan operatif

1.7 PROGNOSIS

9
Quo ad vitam : malam
Quo ad functionam : malam

10