Anda di halaman 1dari 8

BAB II

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTIFIKASI
Nama : Ny. Marijah bt Sonimin
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 10 Agustus 1960
Usia : 56 tahun
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Status : Petani
Alamat : Desa Makarti Mulia, Kab Ogan Komering Ilir
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
No. Rekam medik : 974728
MRS : 21 November 2016

1.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada 22 November 2016)


Keluhan Utama:
Terdapat benjolan pada payudara kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit:


Pasien mengeluh timbul benjolan sebesar telur puyuh pada payudara kiri 1
tahun SMRS. Benjolan semakin lama semakin membesar hingga seukuran telur ayam 2
bulan yang lalu. Nyeri (-), keluar cairan atau darah dari puting susu (-), puting tertarik ke
dalam (+), borok (-), kulit kemerahan (+), gambaran seperti kulit jeruk (+) demam (-).
Timbul benjolan di ketiak dan sekitar tulang selangka (-). Nyeri tulang (-), rasa penuh di
ulu hati (-), sakit kepala (-), batuk (-), sesak nafas (-), mual muntah (-). Pasien juga
mengeluh badan terasa lesu dan lemas, nafsu makan menurun (+), berat badan semakin
menurun (+). Pasien berobat ke RSUD Kayu Agung dan dirujuk ke RSMH.

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat trauma pada daerah dada disangkal
- Riwayat sering menggunakan bra ketat disangkal

3
- Pasien mengalami menarche saat berusia 12 tahun dan menstruasi secara teratur
hingga usia 45 tahun
- Pasien memiliki empat orang anak. Anak pertama dilahirkan pada usia 20 tahun,
anak keempat dilahirkan pada usia 30 tahun
- Pasien menyusui keempat anaknya
- Riwayat penggunaan kontrasepsi pil KB + 15 tahun dan KB suntik + 1 tahun
- Pasien tidak pernah menderita tumor jinak pada payudara sebelumnya
- Riwayat operasi kanker ovarium sebelumnya disangkal
- Riwayat biopsi payudara sebelah kiri pada 17 Oktober 2016.
- Riwayat menjalani kemoterapi dan radioterapi disangkal
- Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol sebelumnya disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


- Riwayat timbul benjolan pada payudara dalam keluarga disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada 22 November 2016)


Keadaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C
BB : 56 kg
TB : 155 cm
IMT : 23,3 kg/m2 (Normoweight)
Keadaan Spesifik
Kepala : Normosefali, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)
Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks : Cor : HR: 90x/menit, reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)

4
Pulmo : Vesikuler (+/+) normal, rhonki kasar (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
bising usus (+) normal
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan

Status Lokalis
Regio Thorax Anterior

Inspeksi : Statis simetris, dinamis kanan=kiri, retraksi dinding dada (-)


Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Regio Mamma Sinistra

5
Inspeksi : Tampak mamma sinistra lebih besar daripada mamma dextra, tampak benjolan,
warna kulit sama dengan sekitarnya, skin dimpling (-), gambaran peau
dorange (+), ulkus (-), krusta pada area areola dan puting susu (-), retraksi
puting susu (+). Tampak luka bekas insisi sepanjang 5 cm di atas aerola
mamma.
Palpasi :Teraba satu benjolan di mamma sinistra regio superior lateral medial permukaan
tidak rata, batas tidak tegas, dengan ukuran 7 cm x 5 cm x 3 cm, konsistensi
keras, nyeri tekan (+), terfiksir ke kulit.

Regio Axilla Sinistra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan, warna sama dengan sekitar.
Palpasi : Tidak teraba benjolan.

Regio Supraklavikula Sinistra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Infraklavikula Sinistra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Mamma Dextra

6
Inspeksi: Tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, skin dimpling (-),
edema (-), nodul satelit (-), gambaran peau dorange (-), ulkus (-), krusta pada
area areola dan puting (-), retraksi puting (-), nipple discharge (-).
Palpasi : Tidak teraba benjolan.

Regio Axilla Dextra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Supraklavikula Dextra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

Regio Infraklavikula Dextra


Inspeksi : Tidak tampak benjolan
Palpasi : Tidak teraba pembesaran KGB

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Laboratorium (21 November 2016)
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,6 g/dL 11,40 15,00 g/dL
Eritrosit (RBC) 5,02 106/mm3 4,00 5,70 106/mm3
Leukosit (WBC) 8.300/mm3 4.730 10.890/mm3
Hematokrit 41% 35 45 %
Trombosit (PLT) 395.000/mm3 189.0
436.000/mm3
Hitung Jenis Leukosit 01%

7
Basofil 0% 16%
Eosinofil 1% 50 70 %
Neutrofil 55% 20 40 %
Limfosit 34% 28%
Monosit 10%
Kimia klinik
Protein Total 8,1 g/dL 6,4 8,3 g/dL
Albumin 4,9 g/dL 3,5 5,0 g/dL
Globulin 3,2 g/dL 2,6 3,6 g/dL
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Sewaktu 107 mg/dL <200 mg/dL
Ginjal
Ureum 38 mg/dL 16,6 48,5 mg/dL
Kreatinin 0,97 mg/dL 0,05 0,90 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) 145 mEq/L 135 155 mEq/L
Kalium (K) 3,7 mEq/L 3,5 5,5 mEq/L

Pemeriksaan Radiologis (21 November 2016)

Pada pemeriksaan foto rontgen thoraks AP didapatkan:


- Tak tampak kelainan jaringan lunak. Tulang-tulang baik.
- Cor normal dan bentuk normal
- Pulmo tak tampak kelainan
- Trachea : posisi, batas-batas dan diameter dalam batas normal, tak tampak penebaran
garis paratrechial
- Mediastinum di tengah dan tak meleabar
- Diaphragma dan sinus costophrenicus kanan-kiri baik.
Kesan: Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thoraks

8
Pemeriksaan FNAC mamma sinistra (20 April 2016)
Kesan: Sitologi FNAC menunjukkan suatu carcinoma mamma sinistra

Pemeriksaan biopsi jaringan mamma sinistra (17 November 2016)


Kesan: Invasive carcinoma of no special type (ductal NOS) grade III, dengan
limfovaskular invasi negatif pada mamma sinistra

Pemeriksaan Elektrokardiografi (19 Oktober 2016)

Kesan : normal EKG

1.5 DIAGNOSIS
Invasive carcinoma of no special type (ductal NOS) grade III, dengan limfovaskular
invasi negatif pada mamma sinistra T4bN0M0 Stadium IIIB

1.6 PENATALAKSANAAN
1. Edukasi mengenai penyakit pada pasien
2. Rencana untuk dilakukan bone scanning
3. Tindakan operatif

1.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : malam
9
Quo ad functionam : malam
Prognosis 5 tahun survival rate kanker payudaran stadium IIIB sebesar 30% dan angka
10 tahun survival rate sebesar 20%.

10