Nombre/Apellido: _______________________
Cdula: _________________Edad: ______(aos)
Sexo: Femenino____ Masculino____
Fecha de Nacimiento ____/____/____
Ocupacin: ____________________________
Telfonos (Mvil): _________________
(Fijo): __________________
Direccin: _____________________________
Antecedentes Personales:
_________________________________________________
Antecedentes Farmacolgicos:
_________________________________________________
SISTEMA TEGUMENTARIO
DERMATOMAS
EVALUACION DE SENSIBILIDAD
Zona o Segmento a Evaluar: Columna Lumbar
Dermatoma Normoestesi Hipoestesi Hiperestesi Anestesi
a a a a
T8 X
T9 X
T10 X
T11 X
T12 X
Fuente: Daza Lesmes
EVALUACION DE SENSIBILIDAD
Zona o Segmento a Evaluar: Miembro Inferior Derecho
Dermatoma Normoestesi Hipoestesi Hiperestesi Anestesi
a a a a
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
S2 X
S3 X
S4 X
Fuente: Daza Lesmes
EVALUACION DE SENSIBILIDAD
Zona o Segmento a Evaluar: Miembro Inferior Izquierdo
Dermatoma Normoestesi Hipoestesi Hiperestesi Anestesi
a a a a
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
S2 X
S3 X
S4 X
Fuente: Daza Lesmes
Movilidad de la Piel
EVALUACIN POSTURAL
EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Permetros
Lado Derecho Lado Izquierdo
Muslo 56 cm Muslo 56 cm
Pierna 36 cm Pantorrilla 35 cm
Fuente: Daza Lesmes
Medicin De Los Miembros Inferiores
Tipo De Medida MID MII Diferencia
Real 91 cm 92 cm 1 cm
Aparente 97 cm 97 cm 0 cm
Fuente: Daza Lesmes
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
INSPECCION:
Palpacin: Rodilla
Zonas seas Dolor Zonas sea Dolor
SI NO SI NO
Meseta Tibial X X
Medial
Meseta Tibial X X
Lateral
Cndilo X X
Femoral Medial
Cndilo X X
Femoral Lateral
Menisco Medial X X
Menisco Lateral X X
Tubrculo X X
Aductor
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria
Palpacin: Rodilla
Zonas Blandas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Cudriceps X X
Cudriceps Medial X X
Cudriceps Lateral X X
Tendn o Ligamento X X
Rotuliano
Ligamento Colateral X X
Medial
Ligamento Colateral X X
Lateral
Semitendinoso X X
Semimembranoso X X
Bceps Femoral Medial X X
Bceps Femoral Lateral X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria
Rangos Articulares
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Columna Lumbar
Fuerza Muscular
PRUEBA HALLAZGO
Positivo Negativo
Prueba de lasgue X
Prueba de carga sobre una X
pierna(cigea)
Prueba de lasgue en sedestacin X
Signo del Psoas X
Prueba de Milgram X
Fuente: Klaus / Daniels Worthinghams/ Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
Positivo Negativo
Prueba de las tres fases X
Prueba de Piedallu X Lado Izquierdo
Prueba de supino a sentado X Lado Izquierdo
Prueba de Gillet (prueba de las X Lado Izquierdo
espinas iliacas)
Fuente: Klaus / Daniels Worthinghams/ Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
POSITIV NEGATIV POSITIV NEGATIV
O O O O
Prueba del Cajn Anterior X X
Prueba del Cajn Posterior X X
Prueba de McMurray X X
Prueba de Apley X X
Prueba de Extensin Total X X
Prueba de Noyes X X
Prueba de Jakob X X
Prueba de Aprensin de Smillie X X
Prueba de Losee X X
Signo de Clarke X X
Prueba de McConnell X X
Fuente: Klaus / Daniels Worthinghams/ Antonio Jurado
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Tobillo
PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
POSITIV NEGATIV POSITIV NEGATIV
O O O O
Prueba de dislocacin de tendones X X
peroneos
Prueba del Cajn anterior del X X
tobillo II
Prueba de inclinacin astragalina X X
Signo de succin X X
Prueba de Kleiger X X
Fuente: Klaus / Daniels Worthinghams/ Antonio Jurado
PRUEBA HALLAZGO
Test dedos-suelo 15,2 cm
Positivo Negativo
Prueba de cunclillas X
Fuente: Valoracion Manual/ Induccion Miosfascial, Pilat