Anda di halaman 1dari 6

BAB I

LAPORAN KASUS KLINIS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E.R
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 11 September 1954
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rejowinangun KG 1/403, Rt: 28/09
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pendidikan
Kunjungan Puskesmas : 03-02-2017
Kunjungan Rumah : 03-02-2017
Jaminan Kesehatan : BPJS

B. Autoanamnesis

1. Keluhan Utama :
Pusing berputar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kotagede II dengan keluhan pusing

berputar dan kontrol DM. Keluhan pusing dirasakan sejak malam hari satu

hari sebelum ke puskesmas. Pasien mengtakan bahwa keluhan pusing berputar

sering kambuh-kambuhan.
Pasien juga mengatakan pusing berputar seperti mau jatuh dirasakan

ketika pasien tidur kearah miring ke kanan atau ke kiri dan membaik bila

posisi tidurnya terlentang dan pusing juga dirasakan ketika pasien beraktifitas

dengan posisi membungkuk, seperti menyapu dan shalat, keluhan timbul

secara mendadak, hilang timbul dan keluhan bertambah jika pasien berubah

posisi dari duduk berdiri atau sebaliknya atau jika pasien menggerakan kepala

secara cepat. Karena keluhan tersebut pasien memeriksakan ke puskesmas.


3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Diabetes : Sejak November 2016

Sejak mengetahui memiliki penyakit DM pasien

rajin kontrol rutin ke puskesmas dan

1
mengkonsumsi obat rutin, Metformin 2x500mg

dan Glimepirid 1x1mg.

Riwayat Stroke : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Obesitas : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Ayah pasien

Riwayat Stroke : Disangkal

Riwayat Diabetes : Ibu pasien

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Obesitas : Disangkal

5. Riwayat Personal Sosial Lingkungan (RPSL)


- Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah Sarjana Pendidikan.
- Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan suaminya pada tahun 1979 dan tinggal di

Yogyakarta. Suami pasien bekerja di perusahaan swasta dan saat ini telah

pensiun.
Dari perkawinannya pasien dikaruniai 3 orang anak, anak pertama

berjenis kelamin laki-laki, anak kedua berjenis kelamin perempuan, dan

anak ketiga berjenis kelamin laki-laki. Kedua anak pasien sudah menikah,

kecuali anak yang pertama.


- Riwayat Sosial
Pasien tinggal di rumah dengan suaminya, kedua anak pasien sudah

menikah, kecuali anak yang pertama. Saat ini anak pertama dan ketiga

pasien tinggal serumah dengan pasien. Anak kedua pasien yang tidak

2
tinggal serumah dengan pasien tetap sering berkomunikasi melalui telpon

dengan pasien 2-3 kali dalam seminggu..


Pasien kerap mengikuti arisan warga, pengajian di masjid dan

kegiatan olahraga bersama tetangga di lingkungannya.


- Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan guru di SMPN 5, tetapi berhenti bekerja saat

pasien menikah dengan suaminya.


- Lingkungan Tempat Tinggal
Lokasi Rumah
Rumah berada di Rejowinangun KG 1/403, Rt: 28/09. Jarak antar rumah

pasien dengan tetanga-tetangganya berdekatan dan gang sempit yang

hanya dapat dilewati motor.


Kondisi Rumah
Pasien tinggal dirumah permanen. Rumah merupakan kepemilikan

sendiri. Rumah pasien memiliki teras beratap genteng, halaman depan

tertutup semen dengan banyak tanaman hijau. Rumah berdinding

tembok, berlantai ubin dan keramik, yang terdiri dari ruang tamu, ruang

tengah, jarak antar rumah berdekatan , kamar tidur, dapur, dan kamar

mandi. Kondisi rumah cukup bersih dan rapi dengan ventilasi dan

penerangan cukup baik.


Ruang Rumah
Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 1 ruang tamu, 1 ruang

tengah, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi dalam

dengan bak mandi permanen dan kloset jongkok, dan 1 teras dan

halaman rumah.
Pencahayaan
Cahaya yang masuk ke seluruh ruangan rumah cukup baik dengan

jendela dan ventilasi memadai.


Kebersihan
Seluruh ruangan rumah bersih, tidak berdebu, barang dan perabot rumah

tangga tertata rapi.


Kepadatan
Tiap ruangan dalam rumah cukup luas.
Sanitasi dasar

3
a. Persediaan air bersih: Sumber air memasak, mandi dan mencuci

berasal dari air PAM. Sumber air minum melalui air galon.
b. Jamban keluarga: Memiliki bak mandi permanen dengan kloset

jongkok. Bak mandi dibersihkan setiap hari oleh pasien.


c. Sarana pembuangan air limbah: Limbah kamar mandi dan dapur

dialirkan ke dalam saluran menuju selokan bagian samping rumah.

Septic tank berada pada bagian belakang rumah.


d. Tempat pembuangan sampah: Terdapat tempat pembuangan sampah

di depan rumah. Sampah akan diambil secara rutin oleh petugas

kebersihan.
e. Halaman: Halaman rumah cukup luas dengan, tertutup semen

dengan banyak tanaman hijau.


- Gaya Hidup
o Pola Makan

Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk, serta rutin

mengkonsumsi buah dan sayur.

o Olahraga
Pasien rutin berolahraga sebanyak 3 kali dalam seminggu.
o Istirahat
Waktu tidur pasien sekitar kurang lebih 6-8 jam.
o Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
- Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara. Pasien tinggal bersama

suaminya, dan anak pertama serta anak ketiganya.


6. Review Sistem
a. Sistem saraf pusat : tidak ada keluhan
b. Sistem saraf perifer : Pusing berputar (+)
c. Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
d. Sistem respirasi : tidak ada keluhan
e. Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
f. Sistem urinary : tidak ada keluhan
g. Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
4
Suhu : 36,5oC
4. Antropometri
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 kg
IMT : 22,03 kg/m2
Status Gizi : Normoweight (WHO, Asia Pasifik 2000)
5. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Simetris, deformitas (-)
Rambut : Rambut pendek bergelombang, sebagian beruban
6. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor (3mm/3mm)
7. Pemeriksaan Hidung : Secret (-/-), epitaksis (-/-)
8. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
9. Pemeriksaan Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
10. Pemeriksaan Dada
Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II parasternal dextra.
Kanan bawah: SIC IV parasternal dextra.
Kiri atas: SIC II parasternal sinistra.
Kiri bawah: SIC V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
11. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, massa (-)
Perkusi : Timpani
12. Pemeriksaan Ekstremitas

Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal

5
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Edema - - - -
Tabel 3.Pemeriksaan Ekstremitas

13. Pemeriksaan khusus

- Tes untuk vertigo

D. Hasil Laboratorium GDP dan GD2JPP

No Tanggal TD GDP GD2JPP


1 29-11-2016 110/80 mmHg 158 311
2 22-12-2016 120/70 mmHg 141 256
3 22-01-2017 110/80mmHg 89 134
4 03-02-2017 110/70 110 183
Tabel4. Monitoring Hasil GDP dan GD2JPP
E. Diagnosis Banding
Vertigo Sentral
Cephalgia
Diabetes Mellitus tipe II
F. Diagnosis Kerja

Vertigo (BPPV), Diabetes Mellitus tipe II

G. Terapi Medis
1. Antivertigo: Betahistin mesilat 6mg 2x1.
2. Pengobatan Diabetes Mellitus tipe II dengan pemberian obat Glimepiride

1mg 1x1 pagi hari dan Metformin 500mg 2x1.

R/ Betahistin mesilat 6 mg No. X


S 1 dd tab 1
R/ Glimepiride 1mg No. XV
S 1 dd tab I (pagi)
R/ Metformin 500mg No. XXX
S 2 dd tab I

H. Saran/Usulan

1. Latihan dengan Metode Brandt-Daroff??