Anda di halaman 1dari 18

Pancreatitis

Definisi

Inflamasi dari pancreas yang terjadi saat enzym pankreas diaktifkan sebelum enzim tersebut
disekresikan ke dalam duodenum.

Terbagi menjadi 2 :

1. Pankreatitis akut

2. Pankreatitis kronis

Anatomi pankreas

Fisiologi Pankreas

Pankreas terletak di bagian superoposterior abdomen. Pankreas mempunyai dua fungsi ,yaitu
fungsi eksokrin dan fungsi endokrin . Fungsi eksokrin pankreas adalah untuk menghasilkan
insulin. Fungsi endokrin pankreas dijalankan oleh pulau Langerhans : menghasilkan insulin
dan glukagon ke darah. Fungsi eksokrin pankreas dijalankan oleh sel acini dan sel duktal :
menghaasilkan enzim-enzim pencernaan ke dalam duodenum. Sel Acini pankreas
menghasilkan enzim pankreas (amilase,lipase,proteolitik). Sel duktal pankreas menghasilkan
natrium bikarbonat untuk menetralkan chyme yang keluar dari lambung ke mukosa
duodenum, mencegah kerusakan mukosa duodenum. Semua enzim pankreas yang dihasilkan
disimpan di dalam granula zymogen dalam bentuk proenzim , dilepaskan oleh eksositosis
saat dibutuhkan . Pelepasan enzim pankreas diatur oleh mekanisme hormonal.
Karena aktivasi yang prematur dari enzim pankreas dapat menyebabkan terjadinya kerusakan
organ / pankreatitis, ada beberapa mekanisme utuk menghambat kejadian ini . Pertama-tama
protein ditranslasi menjadi proenzim yang inaktif. Kemudian, Posttranslational modification
dari sel Golgi memungkinkan pemisahan protein tersebut ke dalam zymogen. Proenzim yang
dikemas dalam susunan paracystalline dengan inhibor protease. Granula dari zymogen
mempunyai pH yang asam dan konsentrasi kalsium yang rendah, dimana faktor tersebut bisa
menjadi pelindung dari aktivasi prematur sampai ada trigger untuk aktivasi. *

*:Because premature activation of pancreatic enzymes within the pancreas leads to organ
injury and pancreatitis, several mechanisms exist to limit this occurrence. First, proteins are
translated into the inactive proenzymes. Later, posttranslational modification of the Golgi
cells allows their segregation into the unique subcellular zymogen compartments. The
proenzymes are packaged in a paracrystalline arrangement with protease inhibitors. Zymogen
granules have an acidic pH and a low calcium concentration, which are factors that guard
against premature activation until after secretion has occurred and extracellular factors have
triggered the activation cascade. Under various conditions, disruption of these protective
mechanisms may occur, resulting in intracellular enzyme activation and pancreatic
autodigestion leading to acute pancreatitis.

Acid duodenal in lumen Lemak dan protein di dalam


lumen duodenum
N
e
Pelepasan sekretin dari t D
mukosa duodenal Pelepasan Cholecystokinin i
r
(CCK) dari mukosa g
a
duodenum e
L
s
Sel duktal pankreas i t
s Sel acinar pankreas s

i
Sekresi larutan NaHCO3 ke Sekresi enzim pencernaan
lumen dodenum pankreas ke dalam lumen
duodenum
Pankreatitis Akut

Definisi

Peradangan yang terjadi secara tiba-tiba pada pankreas dan biasanya sembuh dalam beberapa
hari dengan pemberian pengobatan. Sembuh tanpa disertai dengan gangguan fungsi dan
perubahan morfologi dari pankreas.

Epidemiologi

Di dunia , insidens dari pankreatitis akut antara 5 80 / 100.000 penduduk ,dengan insidensi
tertinggi tercatat di Amerika dan Finlandia. Di amerika 40 kasus / 100.000 orang dewasa /
tahun. Finlandia , tercatat 73.4 kasus / 100.000 penduduk.

Cowok > cewek ,dimana 80 90 % alkohol merupakan penyebab pankreatitis pada pria , dan
pada wanita lebih sering disebabkan karena batu empedu (75%)

Etiologi

Etiologi utama penyakit saluran empedu dan penggunaan alkohol jangka panjang. 10
30% penyebab masih belum diketahui. Menurut Laksma Dr. A. Nurman, Ph.D., DSPD-
KGEH di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut, Mintohardjo, Jakarta dalam Cermin Dunia
Kedokteran No. 128, 2000 37 . Penyebab pankreatitis akut adalah batu saluran empedu 14.6%
, penyakit infeksi (tifus abdominalis, DBD, leptospirosis) 12.6% , askariasis 10.4% , hepatitis
fulminan 2.1% dan sebagian besar 58.3% tidak diketahui penyebabnya.

1. Penyakit saluran empedu.

Penyebab paling sering dari pankreatitis akut di negara berkembang (sekitar 40%)
kasus karena ketika batu empedu melewati duktus biliaris , kemudian nyangkut di
sfingter oddi. Ukuran batu berbanding terbalik dengan resiko pankreatitis.
Diperkriakan bahwa ada cedera sekunder pada sel asinar karena peningkatan tekanan
di dalam duktus pankreas yang disebabkan oleh sumbatan batu empedu di ampula
vater. Teori ini belum dibuktikan pada manusia.

2. Alkohol

Penggunaan alkohol dalam jangka waktu lama (5-15tahun,paling sering) merupakan


penyebab utama dari pankreatitis akut di negara maju (sekitar 35% kasus). Pengguna
alkohol biasanya menderita acute exacerbation of chronic pancreatitis. Kadang-
kadang pancreatitis dapat terjadi pada pasien yang mempunyai kebiasaan pesta
minuman keras setiap weekend, dan beberapa kasus dilaporkan bahwa sole large
alcohol load dapat mempercepat serangan pertama. Namun demikian, alkoholik yang
minum secara rutin remains the rule rather than the exception. Saat ini, belum ada
penjelasan mengapa pecandu alkohol jenis tertentu lebih sering terkena pankreatitis
daripada alkoholik jenis lain.

Pada tingkat sel, ethanol menyebabkan akumulasi dari enzim pencernaan intraselular
dan premature activation and release .Pada tingkat duktal, ethanol meningkatkan
permeabilitas dari duktus ,dan menyebabkan enzim keluar ke parenkim, lalu terjadi
damage. Ethanol juga meningkatkan kandungan protein dari pancreatic juice dan
menurunkan level bikarbonat dan konsentrasi trypsin ihibitor, ini menyebabkan
pembentukan plug protein yang membendung pancreatic outflow.

3. ERCP

Penyebab paling sering ketiga. Sekitar 4% dari kasus . Resiko pankreatitis akut
meningkat jika operator belum berpengalaman, disfungsi sfingter Oddi, or if
manometry is perfomed on the sphincter Oddi.

4. Trauma

Trauma abdomen (diperkirakan 1.5%) menyebabkan peningkatan enzim amilase dan


lipase pada 17% dari kasus dan menyebabkan pancreatitis sekitar 5% . Pancreatic
injury lebih sering terjadi pada luka tusukan (pisau,peluru) daripada trauma benda
tumpul (stir mobil,berkuda,bersepeda)

5. Obat

Sangat jarang terjadi, Cuma 2% dari seluruh kasus. Biasanya ringan.. Terjadi karena
reaksi hipersensitivitas atau generation of a toxic metabolite.
Drugs definitely associated with acute Drugs probably associated with acute
pancreatitis include the following: pancreatitis include the following:

Azathioprine Chlorothiazide and


Sulfonamides hydrochlorothiazide
Sulindac Methandrostenolone
Tetracycline (methandienone)
Valproic acid, Metronidazole
Didanosine Nitrofurantoin
Methyldopa Phenformin
Estrogens Piroxicam
Furosemide Procainamide
6-Mercaptopurine Colaspase
Pentamidine Chlorthalidone
5-aminosalicylic acid compounds Combination cancer chemotherapy
Corticosteroids drugs (especially asparaginase)
Octreotide Cimetidine
Cisplatin
Cytosine arabinoside
Diphenoxylate
Ethacrynic acid
In addition, there are many drugs that have been reported to cause acute pancreatitis in
isolated or sporadic cases.

6. Etiologi jarang (<1%)


o Infeksi

Infeksi virus mumps, coxsackievirus , CMV, Hepatitis Virus ,EBV, echovirus, varicella
zoster, measles, rubella virus.

Infeksi bakteri Mycoplasma pneumoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium


tuberculosis.

Infeksi parasit askaris ,karena migrasi dari cacing ke dalam dan keluar dari papila
duodenal.
o Herediter

Merupakan mutasi autosomal dominan. Mutasi dari cationic trypsinogen gene (PRSS1) yang
menyebabkan aktivasi prematur trypsinogen jadi tripsin.

Mutasi CFTR menyebabkan kelainan sekresi duktal. Mekanisme nya belum diketahui. Cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator, a protein involved in the transport of chloride
ions across cell membranes or the gene that encodes this protein

Mutasi pada protein SPINK1 yang menghambat tempat pengikatan tripsin . Protein itu
menjadi inaktif.

o Hipercalcemia
o Hipertrigliseride >1000mg/dL . terjadi kekacauan dalam metabolisme lipid.
o Kelainan kongenital pankreas
o Tumor

Obstruction of the pancreatic ductal system by a pancreatic ductal carcinoma, ampullary


carcinoma, islet cell tumor, solid pseudotumor of the pancreas, sarcoma, lymphoma,
cholangiocarcinoma, or metastatic tumor can cause acute pancreatitis. The chance of
pancreatitis occurring when a tumor is present is approximately 14%. Pancreatic cystic
neoplasm, such as intraductal papillary-mucinous neoplasm (IPMN), mucinous cystadenoma,
or serous cystadenoma, can also cause pancreatitis.

o Toxins insektisida yang mengandung organophospate, racun ular /


kalajengking . toksin menyebabkan hiperstimulasi dari pankreas.
o Autoimun pancretaitis prevalensi Cuma 0.82 / 100.000 penduduk. Terjadi
pada orang yang kira2 berumur 40 tahun dan juga menderita IBD .
Pathogenesis unclear .
MNEMONIC etiologi nya : I GET SMASHED

Idiopathic ,Infection

Gall Stones

Ethanol

Traumas

Steroids

Mumps, Malignancy

Auto immune

Scorpion Sting

Hypercalcemia, Hypertrigliceride, Herediter

ERCP

Drugs

Klasifikasi

Tergantung dari berat ringannya proses peradangan dan luasnya nekrosis parenkim, terbagi
menjadi

1. Pankreatitis akut tipe interstitial

Secara makroskopis, pankreas membengkak secara difus dan tampak pucat. Tidak didapatkan
nekrosis atau perdarahan atau bila da ,minimal sekali. Secara mikroskopik, daerah interstitial
melebar karena adanya edema ekstraseluluer, disertai sebaran sel-sel leukosit PMN. Saluran
pankreas dapat terisi dengan bahan-bahan purulen. Tidak didapatkan sekresi asinus.
2. Pankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik

Secara makroskopik tampak nekrosis jaringan panrkeas disertai dengan perdarahan dan
inflamasi. Gambaran mikroskopik adanya nekrosis lemaka dan jaringan pankreas, kantong-
kantong infiltrat yang meradang dan berdarah ditemukan tersebar pada jaringan yang rusak
dan jaringan yang mati. Pembuluh darah di dalam dah di sektiar daerah yang nekrotik
menunjukkan kerusakan mulai dari inflamasi peri vaskular , vaskulitis dan trombosis
pembuluh darah.

Patofisiologi

Pankreatitis akut terjadi apabila faktor yang mempertahankan hemostasis seluler tidak
seimbang.
Faktor
Etiologi

Kerusakan pankreas
(edema,kerusakan
vaskular, pecahnya
saluran asinar)

Aktivasi enzim
pankreas (tripsin)

Kimotrip Fosfolipas Kalikrei Elastas Lipase


sin eA n e

Autodiges
ti

Edema parenkim +
peripancreatis fat necrosis

Hemorrhagic or necrotizing
pancreatitis
Ketika terjadi cellular injury , lalu lintas di membran sel mejadi kacau balau, mengakibatkan
terjadinya :

Fusi dari kompartemen lysosomal dan zymogen, aktivasi trypsinogen trypsin

Trypsin intraseluler menyebabkan aktivasi dari seluruh kaskade di dalam zymogen


(enzim pencernaan dari pankreas)

Secretory vesicles keluar menyebrangi membran basolateral menuju interstitial ,


dimana fragme molekular menjadi chemotractans untuk sel-sel inflamasi* (Secretory
vesicles are extruded across the basolateral membrane into the interstitium, where molecular
fragments act as chemoattractants for inflammatory cells)

Activated neutrophils then exacerbate the problem by releasing superoxide (the respiratory burst) or

proteolytic enzymes (cathepsins B, D, and G; collagenase; and elastase) . Lalu, makrofag


kemudian melepaskan sitokin yang menyebabkan terjadinya respons inflamasi lokal. Early
mediators nya adalah TNF-, IL-6 dan IL-8 . Mediator inflamasi ini menyebabkan
peningkatan permeabilitas vaskular(vaskular damage), perdarahan, edema, nekrosis
dan fibrosis pankreas. Mediator inflamasi juga dilepaskan ke sirkulasi darah, komplikasi
sistemik terjadi, seperti bacteremia karena translokasi flora usus, ARDS (Acute respiratory
distress syndrome) , efusi pleura, perdarahan Gastrointestinal, dan gagal ginjal. SIRS juga
bisa terjadi karena systemic shock. Akhirnya. ,mediator inflamasi dapat menjadi sangat
berlebihan di dalam tubuh(dimana-mana terjadi damage organ) kematian. Pada
pankreatitis akut, edema dari parenkim dan peripancreatic fat necrosis terjadi duluan. Dikenal
dengan nama acute edematous pancreatitis. Ketika terjadi nekrosis pada parenkim, diikuti
dengan perdarahan dan disfungsi dari kelenjar, berkembang menjadi hemorrhagic atau
necrotizing pancreatitis. Pseudocysts dan abses pancreas dapat ditimbulkan dari nekrotizing
pancreatitis karena enzim dikelilingi oleh jaringan granulasi (pseudocysts formation) atau
oleh bacterial seeding of pancreatic or peripancreatic tissue (pancreatic abscess formation).

Manifestasi klinis

Gejala kardinal dari pankreatitis akut adalah nyeri perut pada bagian atas,biasanya pada
daerah epigastric ,bisa lebih ke kiri atau kanan , tergantung bagian pankreas mana yang kena.
dari kasus rasa sakitnya menjalar ke arah punggung (karena letak pankreas yang
retroperitoneal) . Sifat rasa sakitnya dull ,boring, steady .Onsetnya tiba-tiba dan meningkat
secara bertahap tergantung keparahannya. Kalau uda sampe tahap paling parah , maka rasa
sakit nya jadi konstan. Durasi sakitnya bervariasi ,biasanya lebih dari sehari.

Gejala lain :

- Mual dan muntah : hipermotilitas dan paralitik ileus sekunder dari pankreatitis

- Distensi abdominal hipermotilitas usus dan akumulasi cairan di rongga


peritoneal.

- Demam ,tachycardi

- Nyeri tekan, defense muskular, suara usus menghilang karena ileus

- Jaundice

- Hipotensi dan shock volume plasma is lost karena enzim dan kinin
(bradikinin,kalikrein) yang dilepaskan ke dalam sirkulasi menyebabkan
permeabilitas vaskuler meningkat dan vasodilatasi hypovolemia, hypotensi,
myocardial insufficiency.

- Hypoxemia, tachypnea,dyspnea sekunder dari edema pulmonal, atelectasis,


atau efusi pleura yang disebabkan oleh enzim pankreas yang ada di sirkulasi
dan mediator inflamasi. Bisa juga disebabkan karena inflamasi pada
diafragma.

- Gangguan fungsi ginjal karena penurunan darah ke ginjal

- Tetany (kontraksi involunter dari otot) penumpukan kalsium di dalam area


nekrosis lemak atau karena penurunan respons terhadap parathormone
(hormon parathyroid).

- Hyperglicemia yang sementara pelepasan glucagon karena kerusakan sel A


di dalam pulau Langerhans .

- SIRS dan multiple organ failure

- Pada kasus pankreatitis hemorrhagic , beberapa individu menunjukkan adanya ekimosis (


merah > 1cm) warna merah kecoklatan pada panggul(Grey Turner sign, karena darah
pada daerah retroperitoneal, kalau bercak warna merah segar, biasanya akibat sekunder
ekstravasasi dari eksudat pankreas) dan kebiruan pd periumbilikus(Cullen Sign,karena
hemoperitoneum) poor prognosis

Diagnosis

- Anamnesa + PF

- Lab

1. Amilase dan lipase meningkat 3x normal , tidak menentukan derajat berat


ringannya penyakit. .

a. Peningkatan amylase terjadi dalam waktu 12 jam setelah onset gejala dan
kembali normal dalam 3-5 hari. Normal amilase urin : 2.6 21.2 IU/L .
Normal amilase darah : 40 140 IU/L . Peningkatan serum amilase tidak
spesifik karena peningkatan dapat terjadi oleh karena small intestinal
obstruction, mesenteric ischemia, tubo-ovarian disease, renal insufficiency, or
macroamylasemia. Rarely, elevations may reflect parotitis

b. Peningkatan lipase serum terjadi dalam waktu 4-8 jam onset gejala klinis
dan menurun dalam 8 -14 hari. Normal : 0 -160 IU/L . Peningkatan serum
lipase lebih spesifik daripada amilase

2. Pemeriksaan fungsi hati ALP,AST,ALT,bilirubin total, untuk mengecek batu


empedu .Peningkatan ALT lebih dari 150 IU/L menunjukkan pankreatitis batu empedu
dan more fulminant disease course

3. Elektrolit,Blood Urea Nitrogen, creatinine, cholesterol, triglycerides. kelainan dari


BUN,creatinine dan elektrolit menunjukkan gangguan dalam keseimbangan elektrolit.
Pemeriksaan gula darah untuk mengecek B-cell injury di dalam pankreas.
Pemeriksaan kalsium ,kolesterol dan TGL untuk etiology dan komplikasi
hypocalcemia karena saponification(hidrolisis asam lemak oleh basa lemah) lemak di
retroperitoneum

4. CBC leukositosis > 12.000 /L

5. CRP (C-reactive protein) Nilai yang sangat tinggi berhubungan dengan gagal
organ.
6. Other test

a. ABG dyspnea , tachypnea karena ARDS / inflamasi diafragma

b. IgG4 untuk evaluasi autoimmune pancreatitis

Pemeriksaan Penunjang :

- X-ray untuk mendeteksi udara bebas di abdomen yang menandakan adanya


perforasi organ dalam . Proses inflamasi juga merusak struktur peripankreas
menghasilkan colon cut-off sign, a sentinel loop, atau ilues.

- USG paling berguna untuk mengecek etiology. meskipun dapat digunakan


untuk screening, namun tidak spesifik jika ada bayangan gas sekunder
terhadap distensi usus terjadi.

- CT-Scan berdasarkan grading scale oleh Balthazard et all

Grade A normal Pancreas

Grade B Focal or diffuse gland enlargement

Grade C Intrinsic gland abnormality recognized by haziness(kekaburan) of the scan

Grade D single ill defined collection or phlegmon

Grade E 2 atau lebih ill defined collections atau the presence gas in or nearby the pancreas

- MRCP

- ERCP

Staging

Beberapa kriteria digunakan untuk memprediksi derajat keparahan dan outcome dari
pankreatitis akut, diantaranya adalah Ranson, APACHE II (acute physiology and chronic
health evaluation), Glasgow, and Imrie scoring system. Masing-masing punya kelebihan dan
kekurangan, dan tidak ada yang mnejadi kriteria standard sampai sekarang.
DD/

Penyakit yang memberikan gejala nyeri perut bagian atas yang hebat perlu dipikirkan,
seperti : choledocholithiasis, cholecystitis, cholangitis, gastritis akut, tukak peptik dengan
atau tanpa perfoasi, infark miokard, pneumonia, IBD.

Tatalaksana

1. Terapi supportif hidrasi cairan , nothing per oral jadi diberikan secara parenteral
total atau NJT ,diet rendah lemak dan protein .

2. Tindakan bedah

Tindakan bedah diindikasikan pada pankreatitis akut berat:

1. Pankreatitis nekrotik akut terinfeksi,

2. Pankreatitis nekrotik steril dengan pankreatitis akut fulminan (ditandai dengan


menurunnya kondisi pasien akibat gagal organ multipel yang muncul dalam beberapa
hari sejak onset gejala),

3. Pankreatitis akut dengan perdarahan usus.

4. Pembentukan abses,pseudokista, fistel. drainase baik secara aspirasi perkutan


maupun endoskopi transpapillary atau transmural .

5. Adanya batu empedu yang menyumbat ERCP

Tujuan tindakanbedah adalah untuk membersihkan jaringan nekrotik sebersih


mungkin dengan menyisakan jaringan pankreas yang masih viabel.

Farmakoterapi , tujuannya untuk meminimalisir komplikasi dan mengurangi rasa sakit. Untuk
mengurangi rasa sakit diberikan

1. Analgesik acetaminophen (DOC untuk mild pain dan suhu yang naik) , tramadol
(u/ severe pain) , Meperidine (sintetik opioid)

2. Antibiotik imipinem (antibiotik spektrum luas u/ infeksi multiple


organ),ampicillin(antibiotik spektrum luas untuk organisme yang rentan,golongan
penisilin,diberikan bila pasien tidak bisa minum amoxicillin secara peroral),
cemtriaxone (generasi ketiga sefalosporin, antibiotik spektrum luas terhadap bakteri
gram negatif)
Guidelines dari GUT-BMJ (International Journal of Gastroenteroly and Hepatology)
Prognosis

Kematian 10 15% , diakibatkan karena multiple organ failure. Harus identifikasi pasien
terlebih dahulu ( ringan / parah ).

Mild pancreatitis interstitial edema, adanya inflammatory infiltrate tanpa hemorrhage atau
nekrosis, biasanya disfungsi organ minimal atau tidak ada

Severe pancreatitis Nekrosis parenkim, disfungsi kelenjar, multiple organ failure

Kriteria Ranson

Saat masuk RS

Umur > 55 tahun

WBC > 16.00 /L

Gula darah > 200mg/dL

LDH serum > 350 IU/L

AST > 250 IU/L

Setelah 48 jam pertama

Ht turun >10 %

BUN meningkat > 5 mg/dL setelah pemberian cairan IV

Kalsium serum turun < 8mg/dL

Pa O2 < 60 mm Hg

Defisit basa > 4 mEq/L

Sekuestrasi cairan > 6 L

Masing-masing kriteria bernilai 1 poin .

02 : mortalitas minimal , pasien dirawat di bangsal biasa untuk terapi medis dan supportif

3-5 : tingkat kematian 10 20 % pasien dirawat di ICU


>5 : tingkat kematian setelah 48 jam >50% dan berhubungan dengan komplikasi sistemik

Sensitivitas 73% dan spesifisitas 77 % untuk prognosis.

APACHE II

Chronic Health Points: If the patient has a history of severe organ system insufficiency or is
immunocompromised as defined below, assign points as follows:

5 points for nonoperative or emergency postoperative patients


2 points for elective postoperative patients

Definitions: organ insufficiency or immunocompromised state must have been


evident prior to this hospital admission and conform to the following criteria:
Liver biopsy proven cirrhosis and documented portal hypertension; episodes of past
upper GI bleeding attributed to portal hypertension; or prior episodes of hepatic
failure/encephalopathy/coma.
Cardiovascular New York Heart Association Class IV.
Respiratory Chronic restrictive, obstructive, or vascular disease resulting in severe
exercise restriction (i.e., unable to climb stairs or perform household duties; or
documented chronic hypoxia, hypercapnia, secondary polycythemia, severe
pulmonary hypertension (>40 mmHg), or respirator dependency.
Renal receiving chronic dialysis.
Immunocompromised the patient has received therapy that suppresses resistance to
infection (e.g., immunosuppression, chemotherapy, radiation, long term or recent high
dose steroids, or has a disease that is sufficiently advanced to suppress resistance to
infection, e.g., leukemia, lymphoma, AIDS).

Interpretasi
Score Death Rate (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85

Kriteria Glasgow

Valid untuk pancreatitis karena batu empedu dan alkohol. Score Ranson Cuma untuk yang
alkoholik saja. Jika skor > 3 , indikasi severe pancreatitis dan harus dibawa ke ICU .
MNEMONICnya PANCREAS :

P - PaO2 <8kPa
A - Age >55 years old

N - Neutrophilia - WCC >15x10(9)/L

C - Calcium <2mmol/L

R - Renal function >16mmol/L

E - Enzymes: LDH >600iu/L; AST >200iu/L

A - Albumin <32g/L (serum)


S - Sugar: blood glucose >10mmol/L