Manual Administracion y Gestion1 PDF

PRIMERAS-AG-DEF:Maquetacin 1 16/12/10 12:52 Pgina 1
Administracin y gestin
de servicios de enfermera
(Basado en el libro Administracin y gestinde la serie Enfermera S21)
MARA PAZ MOMPART GARCA
Enfermera. Directora de proyectos editoriales DAE
MARTA DURN ESCRIBANO
Profesora Titular de Administracin de Servicios de Enfermera. Escuela Universitaria de Enfermera y

Fisioterapia. Universidad de Alcal. Madrid
Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca
Difusin Avances de Enfermera (DAE)
Obra: Coleccin Enfermera S21

Volumen: Administracin y gestin
Primera edicin: ao 2003
Segunda edicin: ao 2009
Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos
Coordinador del volumen: Alberto Chapinal Yeti
ISBN de la obra completa: 978-84-931330-1-6
ISBN del volumen: 978-84-95626-94-3
Depsito legal: M-46859-2008
Diseo: Sansn y Dalila, S.L.
Maquetacin: Grupo Tramec
Ilustracin: David Menndez Gonzlez
Impreso en Espaa sobre papel 100% ecolgico blanqueado con productos libres de cloro
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma
o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso explcito de
los titulares del copyright.
Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

www.enfermeria21.com
COLABORADORES
Teresa Belmonte Garca Luca Miralles Gimnez
Profesora Titular. Escuela de Enfermera. Universidad de Enfermera. Gerente de Lambda Soluciones de Gestin.
Almera Sevilla
Mara Dolores Calvo Snchez Carmen Prez Garrote

Enfermera. Doctora en Derecho. Catedrtica de Escuela de Enfermera. Supervisora de rea Funcional.
Enfermera. Universidad de Salamanca Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Profesora
Asociada. Universidad de Alcal. Madrid
Francisco Duque Duque
Profesor Titular. Facultad de Ciencias de la Salud. Monserrat Ruiz Lpez
Universidad Europea de Madrid Profesora. Departamento de Enfermera. Universidad Europea
de Madrid
Lourdes Farrerons Noguera
Profesora Titular. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Alberto Santo Toms Pajarrn
de Las Palmas de Gran Canaria Enfermero. Licenciado en Antropologa. Mster en Salud
Pblica y Administracin Sanitaria. Profesor. Escuela
Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana Universitaria de Enfermera. Vitoria-Gasteiz
Enfermera. Subdirectora de Calidad de Cuidados.
Hospital Juan Canalejo. La Corua Pedro Tamayo Lorenzo
Doctor en Economa. Profesor Titular.
Jess Lpez Ortega Departamento de Economa Aplicada e Historia
Profesor Titular. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. de la Economa. Universidad Nacional de Educacin
Universidad de Jan a Distancia (UNED). Madrid
Pilar Marqus Snchez Rafael Toro Flores

Profesora Titular. Escuela de Enfermera. Universidad de Len. Enfermero. Licenciado en Derecho. Supervisor de Unidad.
Ponferrada Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Profesor
Asociado. Universidad de Alcal. Madrid
Cristina Martn Martn
Enfermera. Supervisora. Hospital Ramn y Cajal. Profesora Isabel Zaldvar Lagua
Asociada. Universidad de Alcal. Madrid Directora de Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera
NDICE
UNIDAD I Sistemas de Clasificacin de Pacientes (SCP)
Dotacin de personal
1. La gestin enfermera
Introduccin 6. Recursos materiales: clculo de costes
La situacin de la enfermera en la organizacin Introduccin
El papel de la gestin enfermera Recursos materiales: concepto y tipos
Aspectos generales de la gestin enfermera actual Los costes sanitarios. Concepto
Los campos de actuacin de la gestin enfermera Presupuestos. Concepto y tipos
El perfil del gestor actual Anexo
Anexos
UNIDAD III
2. El liderazgo y la gestin de los cuidados
Introduccin 7. Los sistemas informticos en la gestin sanitaria
Las enfermeras deben liderar los cuidados Introduccin
Definicin y principios de liderazgo y direccin Informtica: eficiencia, calidad y seguridad
La gestin de los cuidados enfermeros en el sistema de Los sistemas informticos y el trabajo profesional: las
salud dificultades
Debate sobre el liderazgo y la gestin enfermera en el La enfermera como coordinadora de la unidad
actual Sistema Nacional de Salud La enfermera como dirigente en las instituciones
sanitarias
3. Los instrumentos de la direccin enfermera Cambio informtico en organizaciones complejas
Introduccin La seguridad en el sistema sanitario
La motivacin para el desarrollo profesional
Las relaciones de poder en la organizacin 8. Evaluacin y control en los servicios sanitarios
Los sistemas econmicos como incentivos Introduccin
El entorno de trabajo como factor de estrs Concepto y finalidad de la evaluacin
El proceso de toma de decisiones mbitos de la evaluacin
Estrategias para la toma de decisiones Condiciones de la evaluacin
La estrategia enfermera en la direccin de servicios Tipos de evaluacin
Sistemas de innovacin en los servicios enfermeros Medios de evaluacin y control
Aspectos econmicos de la evaluacin
UNIDAD II
9. La calidad en la atencin a la salud y los cuidados
4. La gestin de personas en los servicios de enfermeros
salud Introduccin
Introduccin Evolucin de los movimientos por la calidad
Los aspectos actuales de gestin de personas Definicin de calidad
Desde el capital profesional La calidad de la atencin sanitaria
Desde el capital intelectual Componentes de la calidad asistencial
Desde el capital emocional Cuidados de enfermera y calidad de la atencin
Sociosistema Los procesos sanitarios y su diseo de calidad
Valoracin de la calidad: la estructura, el proceso y los
5. Cargas de trabajo y dotacin de personal resultados
Introduccin Estndares, indicadores y criterios de calidad
La importancia del profesional en la gestin de RRHH La gestin de la calidad en la empresa sanitaria
Carga asistencial y carga de trabajo El concepto de calidad total, su gestin y mejora
Cargas de trabajo: concepto y tipos Tendencias actuales: la autoevaluacin, la acreditacin y
Determinacin de las cargas de trabajo la certificacin
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UNIDAD I
1 La gestin enfermera
Mara Paz Mompart Garca

Marta Durn Escribano
Describir los aspectos ms destacados de la gestin de enfermera en

una organizacin.
Analizar las condiciones para conseguir una organizacin de los

cuidados enfermeros ms eficaz.
Discutir los mbitos de la gestin enfermera en los distintos niveles

de la organizacin.
Definir los conceptos de norma o estndar, procedimiento y

protocolos, indicando sus condiciones de realizacin.
la gestin enfermera
INTRODUCCIN
En aos recientes, especialmente a partir de la dcada de los ochenta, los nuevos conceptos de gestin en los ser-
vicios de enfermera, aun con lentitud y dificultad, en parte debido a su rgida estructuracin, han ganado protago-
nismo en la organizacin sanitaria. En estos nuevos conceptos de gestin destaca la transicin del papel de gestor
desde el control a la facilitacin del trabajo y desde la cantidad de actividades hacia la calidad de los cuidados.
Por otra parte, la preocupacin por los costes y su contencin, la identificacin de la necesidad del cambio y su impul-
so, el bienestar y la mejora continua del personal, la comunicacin con los usuarios y la satisfaccin de stos son algu-
nos de los aspectos en los que trabajan actualmente los gestores de servicios de enfermera, lo que supone el empleo
de unos conocimientos y habilidades para los que han de prepararse y mantenerse actualizados continuamente.
Los aspectos ticos y legales del trabajo de gestin tambin estn presentes en este panorama cambiante, por lo
que es preciso considerarlos si la enfermera pretende realmente atender a las necesidades que le plantean tanto los
usuarios como la propia organizacin. La habilidad con que cumplan estas nuevas funciones influye en el comporta-
miento de la organizacin sanitaria, dada la relevancia del lugar que ocupan los gestores, en contacto con el perso-
nal de enfermera, los pacientes o usuarios y dems profesionales.
LA SITUACIN DE LA ENFERMERA centaje del total del material, siendo responsable de

EN LA ORGANIZACIN su buen uso y resultados.
El tipo de atencin: las enfermeras llevan a cabo una
Desde el punto de vista de la gestin, el colectivo enfer- labor profesional caracterizada por su complejidad,
mero, como grupo profesional, ocupa en la actualidad tanto en las actividades propias como, sobre todo, por
actual un destacado lugar en los servicios de salud, por la extensin de las relaciones que deben mantener:
varios motivos [1]: usuarios, familiares, otros profesionales, otros niveles
de atencin, etc. De hecho, esta situacin central que
El nmero de personas: el personal de enfermera la enfermera puede ocupar en relacin con la globali-
constituye el colectivo ms numeroso del total de los dad del cuidado del paciente ha hecho que en muchas
trabajadores del sistema de salud, llegando en nues- organizaciones sea considerada como coordinadora del
tro pas a alcanzar cerca de un 50% del personal sani- cuidado total que recibe el usuario en los modernos
tario de las distintas instituciones. Aunque en este sistemas de gestin clnica u otros (Ver Captulo 10).
porcentaje se incluye tanto a enfermeros profesiona- El tiempo empleado: la gestin del tiempo es siempre
les como a auxiliares, el nmero total de profesiona- importante en una organizacin, pero tiene todava
les enfermeros en Espaa es de cerca de 205.000, de mayor relevancia en un colectivo que emplea en su
acuerdo a estudios del Consejo General de Enfermera trabajo miles de horas anuales en cualquier institu-
(CGE), cifra que les coloca en el primer lugar de todos cin sanitaria, lo que tiene no slo implicaciones de
los profesionales titulados [2]. Por su parte, todos los eficacia y eficiencia, sino tambin econmicas, por los
usuarios de los servicios del sistema sanitario son aspectos de retribucin a los que se ha hecho referen-
potencialmente clientes de los cuidados de enferme- cia anteriormente.
ra, ya que la enfermera es el profesional de quien
todos reciben atencin, en un momento u otro de su En cuanto al primero de estos aspectos, es bien patente
paso por el sistema. que la enfermera practica los cuidados directos a los
Los recursos utilizados: debido a este elevado nme- usuarios o es responsable de ellos, a travs de la dele-
ro de personal, se emplea en este colectivo, en con- gacin de algunas actividades en otros trabajadores
cepto de pago de salarios, un destacado porcentaje de auxiliares. Estos cuidados van desde las prcticas ms
los presupuestos utilizados para el desarrollo de las sencillas hasta las tcnicas ms sofisticadas, siendo de
actividades de cualquier institucin sanitaria. Se calcu- su incumbencia la mayora de la atencin que recibe
la que este personal maneja adems un elevado por- directamente un usuario, tanto en el nivel especializado
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administracin y gestin de servicios de enfermera
como en el de atencin primaria. De hecho, por su cer- largo de la estructura de la organizacin, del modo en
cana al paciente o cliente de estos servicios, la enfer- que se encuentre diseada, las enfermeras ocupan pues-
mera ha llegado a jugar un papel de coordinadora de la tos de gestin que se dirigen a unos objetivos comunes,
atencin prestada por otros colectivos sanitarios, como con matices segn el nivel. Estos objetivos, extensivos a
mdicos, tcnicos o servicios hosteleros. todos los niveles de gestin, son:
En cuanto a las relaciones, las enfermeras trabajan en Cumplir las metas de la organizacin y de la divisin
contacto con todos los servicios y departamentos de la de enfermera.
institucin sanitaria, pero adems mantienen comuni- Mantener la calidad de la atencin al usuario de
cacin con otros niveles, instituciones y servicios (socia- acuerdo a las condiciones existentes.
les, educativos). Por lo general, el paciente o cliente Potenciar la motivacin de los trabajadores del servi-
recurre con ms frecuencia a la enfermera en demanda cio o la divisin y la satisfaccin de los usuarios res-
de informacin, no slo acerca de su situacin de salud pecto a su rea correspondiente.
o enfermedad, sino tambin respecto a otras circuns- Incrementar las capacidades de los colegas y de los
tancias no menos importantes para l, como pueden subordinados.
ser las facilidades para comunicarse con familiares y Desarrollar un espritu de trabajo en equipo y una alta
amigos, las prestaciones sociales a las que puede tener moral de trabajo.
derecho, sus necesidades de tipo religioso, sus proble- Responder a las necesidades de cambio de la organi-
mas para adaptarse a una situacin permanente de zacin y del personal, impulsndolas cuando sea nece-
incapacidad, etc. El papel de la enfermera, a travs de sario.
las relaciones establecidas con otros servicios y grupos
asistenciales, ser poner en contacto al usuario con los En definitiva, estos objetivos se concretan en determi-
recursos existentes para abordar sus problemas. Por nados compromisos a los que debe responder la ges-
estos motivos, la enfermera es habitualmente la princi- tin de enfermera, segn el nivel en que la actividad
pal fuente de informacin directa acerca de la situacin se desempee:
del usuario de los servicios de salud.
Con los usuarios: el respeto a sus derechos, mantener
Generalmente, este aspecto es ms visible en la aten- la calidad de los cuidados y asegurar una comunica-
cin hospitalaria, en que el paciente est realmente en cin fluida y eficaz.
manos de las enfermeras, en relacin y dependencia de Con el personal: procurar su satisfaccin y su desarro-
sus cuidados a lo largo de toda su estancia en la institu- llo continuo.
cin, pero se da tambin en la atencin primaria con los Con la organizacin: mantener el cumplimiento de los
sistemas de atencin continuada, visita domiciliaria, etc. objetivos, colaborar en la consecucin de los estnda-
res de atencin y asegurar que los resultados obteni-
dos son los esperados, de acuerdo con los planes de
EL PAPEL DE LA GESTIN la empresa.
ENFERMERA
Para cumplir estos objetivos, La Monica [3] seala que
Los gestores de enfermera, por su parte, desempean es preciso que las enfermeras dispongan de habilida-
en la institucin sanitaria actual varios papeles de forma des en tres campos concretos:
simultnea:
Habilidades tcnicas: capacidades adquiridas por
Subordinados: respecto a la administracin o a otros medio del estudio, la experiencia y la formacin con-
niveles directivos de enfermera. tinuada que llevan a poder aplicar los conocimientos,
Superiores: en relacin a las enfermeras y otro perso- la metodologa y las tcnicas precisas (aparatos, pro-
nal de su unidad, centro o servicio. cedimientos) para desarrollar actividades especficas
Representantes del servicio o de la empresa: en cuan- y concretas previstas para el cumplimiento de los
to a su relacin con los pacientes y sus familias. objetivos.
Habilidades humanas: capacidad y destrezas para
Estas tres condiciones demuestran distintos grados y trabajar con las personas, desarrollando estrategias
aspectos de responsabilidad, que requieren conocimien- de coordinacin, comunicacin, liderazgo que, como
tos, habilidades y destrezas especficos y variados. A lo se ver, se ejerce tanto hacia el personal de enfer-
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la gestin enfermera
mera como hacia otros colegas o hacia el usuario y cuada en la posicin natural que desempean en la
su familia. organizacin para satisfacer las necesidades de los
Habilidades conceptuales: aquellas capacidades que usuarios, pacientes o clientes.
facultan a la enfermera para mantener una visin de
conjunto de su trabajo y de su lugar en la organiza-
cin, lo que le ayuda a desarrollar su labor en funcin ASPECTOS GENERALES DE LA
de la misin y propsito de la empresa y de los obje- GESTIN ENFERMERA ACTUAL
tivos generales y los propios de su rea de trabajo. Se
incluiran en estas habilidades la capacidad de con- Enfrentados a los desafos que la organizacin de los
ceptualizar los cuidados de enfermera como una servicios sanitarios actuales plantea, las enfermeras y
parte integrante de la atencin a la salud, identifican- los gestores de los servicios enfermeros deben dar res-
do la funcin enfermera y su aportacin especfica. puesta a su complejo papel, definido y representado por
los compromisos respecto a los usuarios, al personal y a
La utilizacin de estas habilidades vara de acuerdo con la organizacin o empresa. Una primera pregunta fun-
el nivel en que se encuentre la enfermera dentro de la damental que puede hacerse es sobre su orientacin
organizacin. As, el gestor de servicios de nivel inter- prioritaria, es decir, hacia dnde se enfoca principal-
medio o la enfermera que presta cuidados directos al mente su actividad. sta puede ser orientada primor-
paciente o usuario emplean en su trabajo diario en dialmente hacia las necesidades de la organizacin o
mayor medida las habilidades de tipo tcnico, mientras bien hacia las necesidades de los usuarios. En concreto,
que en los ms altos niveles de gestin se utilizan fun- se tratara de dar respuesta a la disyuntiva de si una
damentalmente las habilidades conceptuales, siendo enfermera responsable de servicios, un moderno direc-
las de carcter humano las que la enfermera, cualquie- tivo de servicios o unidades de enfermera, es un gestor
ra que sea su situacin, desarrolla de forma continuada de cuidados o un gestor de recursos.
(Ver Cuadro 1).
La aparente contradiccin entre estos dos enfoques posi-
Por tanto, se constata que las actividades de gestin blemente no lo sea tanto en la realidad ya que, de
pueden realizarse en cualquier puesto que desempee acuerdo a su situacin de mayor o menor cercana a los
una enfermera, si bien dedicar ms o menos esfuerzos cuidados directos, ser ms un gestor de cuidados o un
y tiempo a cada una de las reas de actividad depen- gestor de recursos, sin que exista problema en su fun-
diendo del nivel que ocupe. En el momento actual, se cin, siempre y cuando se cumplan algunas premisas
demanda adems a las enfermeras una actitud creativa que se describen a continuacin.
en relacin con su trabajo, que les site de forma ade-
La orientacin del pensamiento

Cuadro 1. Habilidades de gestin segn el enfermero
nivel
Para la prestacin de servicios y cuidados de enferme-
ra es necesaria la adopcin de una orientacin general
./),")01
desde el pensamiento enfermero, en el que tengan su
2+,)$3*40%$1
base los estndares de actuacin, las normas y los pro-
54-0,01
cesos de atencin. Este pensamiento debe estar refleja-
do en la definicin de la filosofa del servicio o departa-
mento, elaborado y asumido por todas las enfermeras
de la organizacin, de manera que se d una coinciden-
cia real en la visin de todas las profesionales en aspec-
tos tales como la consideracin del usuario, la finalidad
y utilidad de los cuidados enfermeros, el papel del pro-
fesional como dispensador de estos cuidados y su lugar
dentro de la organizacin. Las teoras y modelos de
!"#$%&'"($)*+ !"#$%&",*$(-$'"+ enfermera se utilizan habitualmente para elaborar
este pensamiento enfermero, ya que aportan orienta-
ciones para identificar:
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El protagonista: aquel que asume la responsabilidad jo, horarios y sistemas de promocin y educacin conti-
directa de los cuidados (la enfermera, el usuario, la nua del personal. Esta filosofa se manifiesta en la
familia, otros miembros del equipo). misin y visin de la organizacin y del departamento
El receptor: aquel al que van dirigidas las acciones (Ver Anexo).
enfermeras (los pacientes o clientes, la familia, los
otros miembros del equipo).
El contexto: donde se producen las acciones enferme- La orientacin al usuario de los
ras (las situaciones de salud o enfermedad, el hospi- servicios
tal, el hogar).
El objetivo de la actividad: tal y como se presenta en Las actividades estn centradas y se realizan en funcin
el modelo (las acciones sobre el bienestar, la patolo- y alrededor del paciente o cliente. Aunque pudiera pare-
ga, el tratamiento). cer que sta es una afirmacin improcedente y que en
El procedimiento: cul escoger y la dinmica que se va principio, la organizacin sanitaria se orienta hacia el
a emplear. usuario, en la realidad de cada da se puede observar
cmo muchos de los procesos son planeados y disea-
Es evidente que un marco terico o conceptual que dos teniendo en cuenta ms bien a la propia organiza-
cumpla estas premisas apoya la funcin principal de cin o a sus trabajadores. Los horarios de atencin, de
cuidar en todos sus aspectos pero, como se ha seala- visitas, de informacin a los familiares en algunos cen-
do, son de especial relevancia para la funcin de ges- tros o unidades son buenos ejemplos de esta situacin,
tin de la enfermera, ya que es un punto de partida ya que a veces se programan ms en funcin del traba-
imprescindible en la determinacin de objetivos: el tipo jo de las enfermeras o de los mdicos que del bienes-
de informacin que se precisa, cmo se han de distri- tar y la comodidad del usuario. Este pensamiento hacia
buir los recursos y, en general, el desarrollo total del el usuario como centro del servicio es tanto ms nece-
proceso administrativo. La concrecin de un posible sario cuanto ms tecnificada sea la atencin, ya que en
modelo terico en la filosofa del departamento o ser- esas situaciones se corre el riesgo de olvidar las necesi-
vicio de enfermera se plasma en la asuncin de una dades humanas del paciente, justamente en funcin del
serie de convicciones acerca de [4]: uso de la compleja tecnologa en beneficio de su salud.
La naturaleza del ser humano como ser biopsicosocial. Las dimensiones del cuidado centrado en el paciente se
Los derechos de la persona: en especial el derecho a pueden identificar como sigue:
la salud.
La naturaleza de la enfermera. Respeto por los valores, preferencias y necesidades de
Las acciones enfermeras. los pacientes: incluye la atencin a sus ideas sobre
calidad de vida, autonoma y dignidad.
As pues, en un servicio de enfermera la filosofa defi- Coordinacin e integracin del cuidado: se debe tratar
ne los puntos de vista de las enfermeras acerca del de evitar prdidas de tiempo entre diferentes tipos de
carcter de los cuidados, las necesidades de los usua- atencin, solapamiento de horarios (visitas, comidas,
rios respecto a esos cuidados o la naturaleza de las rela- exploraciones), traslados innecesarios entre servicios
ciones entre las enfermeras y otros trabajadores de la o centros, etc.
institucin, ya sean de dependencia, de colaboracin, Informacin, comunicacin y educacin: incluye siste-
de subordinacin o de independencia. mas de informacin acerca del proceso de cuidados y
la situacin clnica, as como informacin y aprendiza-
Fundamentalmente, una filosofa del departamento o je en los autocuidados para facilitar la autonoma del
grupo de enfermera debe aclarar su papel y el de sus paciente o usuario y la promocin de su propia salud.
usuarios, pacientes o clientes y en qu forma preten- Promocin del confort fsico: considerar la necesidad
den prestar los cuidados. Idealmente, la filosofa se de evitar en lo posible las actividades molestas, pro-
mantiene por escrito y se traduce en la eleccin de un mover el control del dolor, la ayuda en las actividades
modelo terico que oriente toda la actuacin de las de la vida diaria, el mantenimiento de un entorno
enfermeras en la institucin y sirva de base para la ela- hospitalario o del centro de salud acogedor y cmodo.
boracin de normas de trabajo e, incluso, para el esta- Apoyo emocional y ayuda para aliviar el miedo y la
blecimiento de otras cuestiones relativas al personal, ansiedad: demanda atencin sobre las causas de
como pueden ser los modelos de distribucin de traba- estos temores en el paciente y la familia y el diseo
10
la gestin enfermera
de actividades especficas que tiendan a paliar esas Cumplidas estas premisas, se puede decir que una
situaciones y ayuden a superarlas. enfermera que tiene que aplicar funciones de gestin
Implicacin de las enfermeras con las familias y los es a la vez gestora de cuidados y de recursos, variando
amigos o personas cercanas a los usuarios: reconocer sin embargo su mbito de accin en cada uno de estos
el importante papel que stos juegan en el bienestar aspectos o su implicacin en cada uno de ellos, segn
y la atencin adecuada y las necesidades que se pre- el nivel en el que se encuentre o la forma en que est
sentan por este motivo (Ver Imagen 1). estructurada la organizacin. En efecto, a medida que
Continuidad de los cuidados: tiene como objetivo dis- se asciende por la escala organizativa, la enfermera
minuir la ansiedad producida por el proceso de cura- gestora se aleja de los cuidados y se dirige ms hacia
cin y cuidados, el seguimiento de stos tras el alta los recursos (humanos, materiales y financieros) aun-
hospitalaria, la coordinacin de los niveles de aten- que evidentemente no puede olvidar, cualquiera que
cin primaria y especializada, etc. sea su lugar, que su aportacin especfica y distintiva a
La estrecha comunicacin entre los diferentes niveles la empresa, la que le proporciona valor aadido como
existentes: de manera que no se produzcan vacos ni profesional, es justamente su capacidad para identificar
cortes en la atencin por problemas evitables en la y resolver las necesidades de cuidados de los usuarios.
comunicacin entre las enfermeras distribuidas a tra- De esta manera, segn el nivel en el que se encuentre
vs de la estructura. Con cierta frecuencia, los gestores tendr diferentes funciones:
de enfermera estn situados en una posicin de leja-
na respecto a otros niveles, lo que tiene como conse- Nivel de atencin directa: su relacin principal, de tipo
cuencia la dificultad de transmisin de las orientacio- operativo, se da con los pacientes o clientes y las
nes precisas y la poca aceptacin de stas por las familias en la prestacin de cuidados adecuados a la
enfermeras de otros niveles inferiores en la estructu- situacin que presentan.
ra. Es preciso que exista una equiparacin de lengua- Nivel de gestin intermedia: cumple una misin de
je, valores y objetivos entre los niveles directivos y los carcter tctico, siendo su responsabilidad principal el
cuidadores, de manera que estn enfocadas hacia la personal y los clientes a travs de ellos.
misma finalidad todas las actividades del personal [5]. Niveles superiores (direccin y jefaturas de rea): su
actividad y responsabilidad se enfoca ms a cuestio-
nes de tipo general y estratgico, como la dotacin de
recursos humanos, materiales y financieros, el esta-
blecimiento y mantenimiento de polticas generales
L. Rojo
de actuacin, ejercer la representacin del servicio,

etc. (Ver Cuadro 2).
LOS CAMPOS DE ACTUACIN DE

LA GESTIN ENFERMERA
La enfermera que gestiona, por tanto, debe afrontar su
tarea en los siguientes campos:
La organizacin o empresa.
El personal a su cargo.
Los usuarios.
En relacin con la organizacin

o empresa
Las tareas principales del gestor en relacin con la
empresa vienen dadas por la necesidad de que los cui-
Imagen 1. La atencin a la familia o gente cercana al usuario es dados de enfermera contribuyan al cumplimiento de
una actividad propia de la enfermera
los objetivos propuestos en la organizacin sanitaria,
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Cuadro 2. Niveles de enfermera
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cualquiera que sea sta (Ver Imagen 2). Es de especial cin que la organizacin se haya fijado. La tarea se
relevancia en este apartado la tarea que incumbe al compone de la elaboracin de normas de actuacin
gestor en el diseo de procesos de cuidados y de pro- para el personal, de procesos de atencin y de proto-
cedimientos adecuados a los mismos. En el mbito de colos y registros adecuados [1].
las tareas administrativas, se denomina a este aspecto
sistematizacin, haciendo referencia a la necesidad de Las normas o estndares de la prctica asistencial
considerar los procesos y procedimientos de trabajo no El establecimiento de normas o estndares de actua-
de forma aislada sino como un conjunto, ya que todos cin tiene dos finalidades importantes:
se relacionan y slo de manera conjunta tienen signifi-
cacin en el cumplimiento de los objetivos de la aten- Ayuda a organizar de manera uniforme el trabajo de
las enfermeras, al marcar pautas de accin bien cono-
cidas por las enfermeras y por los dems colegas que
trabajan con ellos.
Sirve de base a una poltica de calidad, al fijar no slo
unas acciones y orientaciones del trabajo, sino tam-
bin un nivel de obtencin y calidad de ste.
La elaboracin de normas o estndares de atencin se

deriva de la existencia de una filosofa del cuidado pre-
sente en la organizacin, que determine los niveles de
atencin que se deban alcanzar de manera que sean
conocidos por los profesionales e incluso por los usua-
rios cules son las posibilidades de prestacin de cuida-
dos y cul es el nivel que se desea obtener y que es real-
Imagen 2. El papel del gestor en relacin con la empresa es el mente alcanzable. Habitualmente, las normas se elabo-
cumplimiento de los objetivos marcados ran por grupos de profesionales que, ya sea tomando
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la gestin enfermera
como referencia la prctica habitual, o bien por la lo lleva a cabo y la secuencia de pasos a realizar para
determinacin de la prctica excelente basada en la conseguir el total de la accin y su efecto. Un protocolo
evidencia, establecen una serie de pautas de accin de por tanto debe especificar:
manera que sean posteriormente discutidas por los tra-
bajadores implicados en su consecucin, as como por La definicin de la actividad a realizar: una denomina-
la administracin o direccin, que debe dotar los cin que no induzca a error y que sea de general
medios para llevar las normas a la prctica. Algunos sis- aceptacin entre los profesionales encargados de lle-
temas de normas estn fijados por ciertas asociaciones varla a cabo.
u organizaciones de carcter profesional. Las ms anti- La determinacin del receptor de la accin: el pacien-
guas y reconocidas en el terreno de la enfermera son te o cliente hacia el que se va a actuar, y la identifica-
las normas o estndares redactados por la Asociacin cin de las condiciones que hacen precisa la accin o
Americana de Enfermeras (ANA) [6]. en las que debe situarse el usuario. Por ejemplo, si el
paciente no ha realizado miccin voluntaria dentro de
Una vez redactadas las normas, deben ser ampliamen- las 24 h siguientes a una intervencin, el protocolo
te difundidas para su conocimiento y aceptacin por indica que la enfermera deber proceder a realizarle
parte de todo el personal afectado o relacionado con su un sondaje vesical y el paciente deber estar en una
cumplimiento, y el grupo normatizador debe mante- situacin de informacin, asepsia y posicin indicada
nerse trabajando en la observacin del seguimiento de igualmente por el protocolo.
la norma o estndar y, si fuera preciso, en su revisin o La descripcin del agente: aquel que lleva a cabo la
reformulacin. accin y las condiciones en que ste debe situarse. En
el caso anterior, el protocolo especifica que es la
enfermera quien realiza el sondaje con la ayuda de
otra persona, que puede ser la auxiliar, el estudiante
Las normas son, en general, una gua para la de enfermera, un familiar, etc., y las condiciones en
accin ya que, al especificar claramente la situa-
que debe realizarse, tanto de unos como de otros,
cin idnea que se pretende conseguir, as como
los medios para obtenerla y el nivel esperado, como por ejemplo, lavado de manos, vestidura asp-
determinan sin duda la actividad profesional. tica u otras.
La relacin de los medios materiales: aquellos a
emplear en la accin y las condiciones exactas de
estos recursos, as como la secuencia detallada de los
Los procesos asistenciales o de cuidados actos que se van a llevar a cabo, explicando, si ello
Los procesos son la descripcin de situaciones por las fuera necesario, las posibles precauciones a adoptar
que se espera que un determinado usuario pase duran- para evitar complicaciones o los signos de alarma que
te su permanencia o contacto con la institucin (p. e.j: indicaran la presencia de reacciones o consecuencias
los procedimientos postquirrgicos en la atencin al adversas.
paciente abdominal o al paciente en hemodilisis; en el La forma de finalizacin del proceso: el resultado
centro de salud al enfermo diabtico crnico, a la pur- esperado, la recogida de los medios empleados y la
pera y al nio recin nacido, etc.). Estos procesos parten manera de evaluar la accin y registrar lo realizado.
de la definicin de un tipo de paciente con caractersti-
cas bien delimitadas, que requerirn una serie de cuida- Los protocolos son elementos indispensables en una
dos similares conocidos y repetibles de forma homog- organizacin, ya que en buena manera determinan la
nea, lo que facilita la decisin de aplicar uno u otro pro- forma de actuar y, en consecuencia, influyen en todo el
ceso de cuidados. Posteriormente se dar una ms proceso. Sin embargo, hay que sealar que un protoco-
amplia explicacin de los procesos (Ver Captulo 21). lo o procedimiento alcanza su mayor utilidad cuando se
cumplen las siguientes condiciones:
Los protocolos o procedimientos
Las normas y procesos se complementan para su efec- Necesidad de protocolizacin: se deben elaborar pro-
tiva puesta en prctica con los protocolos o procedi- cedimientos de aquellas actividades verdaderamente
mientos de actuacin. Se define un protocolo como la significativas, bien sea por su importancia para el cui-
descripcin exacta de una actividad: con especificacin dado e impacto en la situacin del usuario, por la com-
clara de su denominacin, las condiciones en que se plejidad de su ejecucin, por la posibilidad de obtener
ejecuta, las caractersticas de la persona o del grupo que resultados diferentes con diversos modos de actuacin
13
o por su coste en tiempo o dinero. Siempre es conve- Sistematiza la informacin: facilita el registro de las
niente que se adopte un protocolo avalado por la evi- actividades, lo que favorece la transmisin de la infor-
dencia clnica de su idoneidad. Esto quiere decir que se macin de la actividad y los resultados de la misma.
debe tender a limitar el nmero de protocolos a los
verdaderamente precisos, ya que en muchas actuacio- Elaboracin y adecuacin de costes
nes enfermeras de poca complejidad o escasa relevan- Tiene su importancia en el papel que incumbe al direc-
cia para la situacin o el bienestar del usuario o tivo o gestor de enfermera, principalmente al de alto
paciente, o aquellas en las que existe consenso gene- nivel, pero tambin a los de niveles intermedios. En el
ralizado acerca de la manera de llevarlas a cabo, primero de los casos, es tarea del gestor definir cules
puede no tener la menor importancia que se realicen son los recursos adecuados a la prestacin de cuidados
de una forma u otra, dentro de lmites conocidos y establecida como idnea, tanto los materiales (canti-
aceptados por todos, aunque se produzcan ciertas dife- dad y calidad) como muy especialmente los recursos
rencias. humanos (el tipo y el nmero de personal que debe ser
Accesibilidad para su consulta y discusin: los protoco- contratado), para tratar as de conciliar los aspectos de
los o procedimientos de una institucin o unidad contencin y reduccin de costes con los de manteni-
deben recogerse por escrito y conjuntamente en un miento de un servicio adecuado, dentro de los lmites
manual de procedimientos, que est al alcance de presupuestarios en que generalmente se encuentran
todos los trabajadores para su consulta en cualquier las instituciones sanitarias.
momento. Se aconseja que el manual est realizado
de tal manera que permita la sustitucin de aquellos
procedimientos que se hayan modificado o transfor- En relacin con el personal
mado por otros. Algunos centros los disponen en fichas
fcilmente manejables o en carpetas de hojas inter- En este campo, el gestor de enfermera debera atender
cambiables en formatos electrnicos. varios aspectos:
Posibilidad de cumplimiento y revisin: en una institu-
cin de salud, en ocasiones, los servicios de enferme- Dotacin de personal adecuado para los procesos asis-
ra disponen de una amplia y correcta protocolizacin tenciales diseados y las tareas a desempear.
de actividades, que figura en el correspondiente ma- Creacin de ambientes de trabajo favorable y de tra-
nual de procedimientos, sin que las enfermeras tengan bajo en grupo:
por costumbre la utilizacin de este manual, es decir, La existencia de ambientes favorables: tiene que
sin que en la prctica se sigan los protocolos estableci- ver con mltiples facetas de la organizacin, desde
dos. Un protocolo sirve solamente si es observado por la posibilidad que ofrecen los espacios fsicos hasta
el personal y, en caso de ser necesario, si tiene la posi- las normas de trabajo o aspectos relacionados, tales
bilidad de ser cambiado, sustituido o anulado. como horarios, das libres, turnos, etc. Se ha de
Facilidad de cumplimiento: un procedimiento debe tener en cuenta todos ellos e identificar su impacto
reflejar la mejor manera de llevar a cabo una actua- en el personal, procurando estimular los aspectos
cin enfermera, pero siempre que sta sea verdade- positivos y minimizar los negativos, cuando no sea
ramente posible, de acuerdo a los medios y la situa- posible eliminarlos. Por ejemplo, el establecimiento
cin en que se encuentre la institucin y el propio per- de un turno de trabajo distinto al habitual que pro-
sonal. porcione mayor satisfaccin a las enfermeras es una
posible solucin al malestar creado por las siempre
Cumplidas estas condiciones, se acepta que la aplica- difciles condiciones de trabajo que se soportan en
cin de un protocolo tiene las siguientes ventajas: un hospital, siempre que se sigan cumpliendo con
las especificaciones legales y se atiendan los proce-
Unifica los criterios de actuacin de todos aquellos tra- sos que las enfermeras tienen a su cargo.
bajadores en un lugar determinado de la organiza- El trabajo en grupo: constituye por s mismo una
cin, al marcar pautas concretas y correctas para lle- garanta en la calidad de la atencin, ya que poten-
var adelante el trabajo. cia las mejores cualidades de cada trabajador, facili-
Facilita el trabajo, especialmente el de los profesiona- ta la comunicacin en beneficio de los usuarios,
les de nueva incorporacin. mejora la moral de trabajo y promueve la adhesin
Abarata costes econmicos, al estandarizar la utiliza- a los objetivos comunes. El directivo de enfermera,
cin de medios y tiempos. especialmente el de nivel intermedio, ha de saber
14
la gestin enfermera
actuar como lder de grupo e identificar las necesi-
M. Sols
dades del mismo, orientar las acciones, facilitar
medios y apoyos, evaluar los resultados y emplear-
los como elemento motivador.
Gestin de los conflictos: pueden ser personales,

intrapersonales, entre distintos grupos u organizativos
o laborales. El conflicto surge siempre de una sensa-
cin o percepcin de incompatibilidad entre las ideas,
valores, obligaciones o acciones que una persona
tiene o debe realizar y las que sustentan otras perso-
nas relacionadas con ella o la organizacin en la que
trabaja. Ello provoca una sensacin de intranquilidad
que afecta a veces gravemente a las personas y a la
realizacin de su trabajo.
Evaluacin de la competencia de los profesionales a Imagen 3. Propiciar ambientes de cuidado favorables es una
tarea propia de la gestin de enfermera
su cargo mantenindola en los niveles ms altos.
En relacin con los usuarios de los condicionantes de la calidad en el cuidado indi-

vidualizado. La direccin de enfermera en una organi-
Para algunos niveles de gestin (supervisor, coordina- zacin acta en realidad como garante del trabajo de
dor de equipo de atencin primaria) la relacin con el calidad de cada uno de los trabajadores que componen
usuario es estrecha, mientras que para otros niveles el servicio y participa en el desarrollo de la poltica
superiores la situacin suele ser ms bien distante o de empresarial de gestin de la calidad total. En los dems
lejana. Sin embargo, dada la situacin central del pacien- niveles de la organizacin el compromiso con la calidad
te o cliente de las organizaciones sanitarias, todos los ges- es un imperativo para todas las enfermeras, que deben
tores tienen campos claros de actuacin respecto a los aplicar un concepto global y una mirada parcial hacia
usuarios. cada uno de sus mbitos concretos de gestin.
Los ms destacados son propiciar ambientes de cuida- Defender los derechos del usuario
do favorables, asegurar la calidad de los cuidados y Los usuarios de los servicios de salud tienen diversos
actuar como defensora de los derechos de los usua- derechos que precisan ser respetados en el entorno de
rios. la organizacin por todos sus componentes: respeto a
sus creencias y valores, confidencialidad, calidad e indi-
Propiciar ambientes de cuidado favorables vidualizacin de los cuidados, participacin en las deci-
Por lo general, esta actuacin se produce al participar siones que le ataen personalmente, informacin veraz,
en los diseos, tanto de los espacios fsicos como de los entre otros. La consideracin y el respeto de estos dere-
procesos asistenciales, y dotarlos de medios adecua- chos son exigibles de forma individual a cada enferme-
dos. Pinsese en la influencia que puede tener en el ra, pero precisan de una orientacin general del servi-
estado y la satisfaccin de una persona que acude a un cio que permita un entorno normativo y de recursos
centro sanitario la disponibilidad de espacio para su disponibles para que se asegure la atencin a los usua-
intimidad, un horario adecuado para ver a su familia o rios como personas, que no vean deteriorados sus dere-
para que le visite el mdico, etc (Ver Imagen 3). chos cuando entran en un centro sanitario, sino que
ms bien sean reforzados en ellos por todos aquellos
Asegurar la calidad de los cuidados que les atienden. Por su cercana al usuario, la enferme-
La calidad del cuidado de forma individual depende ra se encuentra en la mejor posicin para constituirse
tanto de la competencia de la enfermera que lo presta en garante de sus derechos.
como de la influencia del gestor en este mbito: la par-
ticipacin en la determinacin de plantillas y otros En el nivel de gestin, supone que el directivo del ser-
recursos o el establecimiento de normas y protocolos vicio de enfermera procure que los servicios tengan
correctos y basados en la evidencia clnica son algunos una serie de condiciones:
15
Promover los derechos de los pacientes o usuarios: Dotes de liderazgo de grupo: si bien un gestor no es
asegurar el respeto, la igualdad de trato y la dignidad lo mismo que un lder, es muy conveniente que las
personal. personas que trabajen con l reconozcan su liderazgo
Introducir los cambios precisos en base a estas nece- personal y profesional.
sidades. Contacto con otros grupos o personas de inters: para
Compartir el poder de decisin y propiciar la participa- conocer de primera mano aquellas innovaciones que
cin del usuario, promocionando su autonoma en el se produzcan y as tener la capacidad para discutirlas
cuidado. y aplicarlas en su servicio
Fomentar la investigacin: animar a su personal a
emprender trabajos que amplen y mejoren el pano-
EL PERFIL DEL GESTOR ACTUAL rama tanto de los cuidados directos como de la propia
gestin.
Los actuales gestores deben poseer un perfil profesio-
nal que les capacite para llevar adelante su actividad, en Los conocimientos bsicos que le darn estas capacida-
los campos que se han sealado antes. As, se podran des se enmarcan en tres reas (Ver Cuadro 3):
enumerar los requisitos que se precisan en habilidades
y aptitudes de la siguiente manera: La enfermera: debe ser un experto, especialmente en
el rea de cuidado que le toque trabajar ms estre-
Conocimiento de los resultados esperados de los chamente. Cuanto ms se aleje del cuidado directo,
puestos de trabajo a su cargo y del suyo en particular: este conocimiento ser ms amplio y conceptual y
es decir, debe poseer una visin panormica del ser- perder lgicamente aspectos de concrecin.
vicio, de sus objetivos y de los cuidados a prestar, as Principios de gestin: tambin de acuerdo a su posi-
como de las caractersticas personales y profesionales cin, deber profundizar ms en unos aspectos que
de las personas que trabajan con l. en otros, pero su competencia en este campo ha de
Distribucin del tiempo y las energas: de una mane- reciclarse de forma permanente, de manera que res-
ra adecuada en funcin de los resultados que se espe- ponda a los cambios constantes que la empresa sani-
ran, tanto del gestor como de todo el personal. taria deba afrontar.
Habilidades especficas de gestin y administracin: Relaciones personales y principios y aplicaciones de
planificacin, organizacin, direccin, control. liderazgo: en muchas ocasiones, el gestor de servi-
Manejo de la informacin: debe ser un experto en cios de enfermera es en realidad un responsable de
recoger informacin y manejarla, en beneficio de las personal, por lo que su formacin y habilidades en
personas y del trabajo. este campo le harn tener mayor o menor xito.
Cuadro 3. Los conocimientos y habilidades del gestor de enfermera
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16
la gestin enfermera
RESUMEN
En la gestin de la empresa sanitaria moderna, la importancia de las enfermeras como colectivo profe-
sional cualificado en la prestacin de cuidados, un aspecto capital de la atencin sanitaria, es evidente.
Por su parte, el papel que cumplen los gestores de enfermera en la empresa actual es variado y comple-
jo, dada la amplitud de sus acciones y de las personas que tienen a su cargo.
La responsabilidad y la actuacin de la enfermera tiene que ver con todos los elementos de la organiza-
cin sanitaria: la propia administracin, el personal, los clientes o usuarios. Con cada uno de stos como
destinatarios, las actividades de las enfermeras y de los gestores abarcan los siguientes aspectos princi-
pales:
En cuanto a la empresa: definicin y mantenimiento de normas de actuacin, procesos de cuidados y
protocolos, definicin y control de costes, participacin en la gestin de la calidad.
En cuanto al personal: asegurar una correcta dotacin de personal, propiciar ambientes de trabajo ade-
cuados y favorables, gestionar los conflictos, evaluar las competencias y procurar el desarrollo profesio-
nal y personal
En cuanto a los usuarios: proporcionar ambientes de cuidado favorables, garantizar la calidad de los cui-
dados enfermeros y actuar como defensora de sus derechos.
BIBLIOGRAFA
[1] Mompart MP. Administracin de los servicios de enfermera. 2 ed. Barcelona: Masson; 2004.
[2] Consejo General de Enfermera. Aportacin de la enfermera a la sanidad europea. Madrid: CGE; 2005.
[3] La Monica E. Management and leadership in nursing and health care: an experiential approach, 2nd ed. New York:
Springer; 2005.
[4] Lois MF. La gestin de los servicios de enfermera. En: Temes JL, Mengbar Montes M. Gestin Hospitalaria. 4 ed.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
[5] Kerouac S et al. El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson; 1996.
[6] American Nurses Association. Nursing: scope and standards of practice. Maryland: ANA; 2004.
17
ANEXOS
ANEXO I: MISIN Y LNEAS Gestin de personas

ESTRATGICAS DEL HOSPITAL La satisfaccin en el trabajo diario y la participacin en
UNIVERSITARIO REINA SOFA la gestin de los profesionales contribuyen a asegurar
el desarrollo personal y profesional y el reconocimien-
to en el servicio que proporcionamos y la calidad de los
Misin de la enfermera cuidados.
Los profesionales de enfermera del Hospital Universita- Calidad

rio Reina Sofa se identifican como profesionales preocu- Garantizando la aplicacin de cuidados de calidad al
pados por el mximo desarrollo de los cuidados de cali- cliente a travs del establecimiento de estndares de
dad. Para ello nuestra misin es: actuacin, as como de la evaluacin peridica para la
mejora continua de los mismos.
Para los ciudadanos de la provincia de Crdoba y
su rea de influencia Docencia
Proporcionar los cuidados necesarios para la satisfac- Facilitando la formacin y actualizacin constante de los
cin de las necesidades de salud de nuestros usuarios y profesionales para su adaptacin a los cambios que vie-
su familia, garantizando su participacin y el respeto de nen producindose en los servicios sanitarios pblicos y
su autonoma y dignidad humana, as como el derecho las nuevas demandas de nuestros usuarios.
a la intimidad y confidencialidad, consiguiendo de este
modo la mxima calidad en la asistencia recibida por Investigacin
nuestros ciudadanos. Utilizando la investigacin como medio eficiente para la
mejora continua de los cuidados que prestamos, median-
Para el conjunto de profesionales del Hospital te la potenciacin de grupos de profesionales investiga-
Compartir una preocupacin constante por el bienes- dores, dotndolos de la estructura y medios necesarios
tar de todos, como elemento positivo y bsico para la para su desarrollo.
calidad.
Informtica
Para la Universidad de Crdoba y entidades de Supone el soporte eficiente y actualizado de las activi-
investigacin y desarrollo dades asistenciales, de gestin, de investigacin y fuen-
Favorecer el desarrollo y avance de la profesin y del tes de datos para los profesionales y unidades de enfer-
servicio prestado a la comunidad, a travs de la forma- mera en la bsqueda de la mejora continua para la
cin y la investigacin de los cuidados. aplicacin de cuidados de mxima calidad.
Unidades de gestin de cuidados de

Lneas estratgicas enfermera
Facilitando la incorporacin sucesiva de unidades de
Para el cumplimiento de su misin, la direccin de gestin de cuidados, como marco especfico donde los
enfermera se ha marcado unas lneas estratgicas que profesionales pueden tener mayor impacto en la opti-
enmarcan todas y cada una de sus actuaciones. mizacin de los recursos y en la mejora de la calidad de
los servicios, as como el entorno adecuado para lograr
Planificacin de cuidados la satisfaccin profesional.
Garantizando la prctica de unos cuidados razonados,
con un marco de referencia o modelo enfermero que Comunicacin
nos seala cmo observar o interpretar la informacin Basada en el desarrollo de sistemas de informacin
y nos propone una lnea de conducta profesional, y con giles y al alcance de todos, que sustenten la difusin,
un instrumento para la prctica que nos es otro que el contenidos, actividades y filosofa enfermera, que nos
mtodo cientfico. permitan llevar a cabo nuestra misin, propiciando la
18
la gestin enfermera
motivacin de todos a travs de un sistema de retroa- Encender el electrocardigrafo. La mayora tienen dos
limentacin eficiente. opciones: batera y red.
En caso de usar electrodos reutilizables:
Hospital Universitario Reina Sofa, 20081. La zona de contacto debe estar libre de vello.
Limpiar con Hibitane en agua la zona de contacto
y los electrodos.
ANEXO II: PROTOCOLO DE LA Poner pasta conductora en los lugares de aplicacin
ACTUACIN DE ENFERMERA EN de los electrodos.
LA REALIZACIN DE UN
ELECTROCARDIOGRAMA En caso de usar electrodos desechables:
Despegar el papel protector.
Isabel Zaldvar Lagua
Aplicar los electrodos en los lugares exactos.
Conectar los cables correspondientes:
Objetivo Plano frontal:
Rojo: brazo derecho.
Registrar grficamente la actividad elctrica del corazn Negro: pierna derecha.
para detectar posibles alteraciones del ritmo e irregula- Amarillo: brazo izquierdo.
ridades de la funcin cardiaca. El electrocardigrafo Verde: pierna izquierda
detecta, ampla y registra en papel de forma grfica la
actividad elctrica del corazn que es de baja intensi- Plano horizontal:
dad. V1: 4 espacio intercostal paraesternal derecho.
V2: 4 espacio intercostal paraesternal izquierdo.
V3: entre V2 y V4.
Equipo material V4: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea media
clavicular.
Electrocardigrafo. V5: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea axilar
Cama o camilla. anterior.
Electrodos desechables o reutilizables: 10. V6: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea media
Pasta conductora. axilar.
Solucin de Hibitane en agua. Comprobar que todos los cables estn conectados a
Celulosa o pao seco. los electrodos.
Comprobar calibracin (8 mV) y velocidad (mm/s)
1 mV es de 1 cm de alto.
Equipo enfermero La velocidad estndar es de 25 mm/s.
Enfermera/o. Elegir el formato del informe:

Automtico: pulsar "auto". Es un electrocardiogra-
ma estndar de 12 derivaciones con tira de ritmo
Procedimiento en DII.
Manual: pulsar "manual" y seleccionar el grupo de
Explicar el procedimiento, relajar y tranquilizar al paciente. derivaciones deseado.
Dejar al descubierto malelos, antebrazos y trax.
Colocar al paciente en decbito supino en el centro de Registrar las derivaciones: la secuencia de arranque
la cama. ser:
Verificar que los pies del paciente no tocan el estribo Plano frontal, derivaciones de miembros: I, II, III,
de la cama. AVR, AVL, AVF.
1. Junta de Andaluca. Misin y lneas estratgicas del Hospital Universitario Reina Sofa. [En lnea] [fecha de acceso 21 de julio de 2008]. URL disponi-
ble en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs2/profesionales/area_de_enfermeria/mision_y_lineas_estrategicas/
19
Plano horizontal, derivaciones precordiales: V1, V2, Observaciones

V3, V4, V5, V6.
Mantener el aparato enchufado a la red cuando no se
Desconectar los cables de los electrodos. est utilizando para recargar la batera.
Retirar con suavidad los electrodos. La reposicin del papel se har conforme a las instruc-
Limpiar las zonas de aplicacin de los electrodos con ciones provenientes del modelo de electrocardigrafo
celulosa o un pao seco. utilizado.
Limpiar con Hibitane en agua los electrodos reutili- Electrocardiograma con algunas derivaciones precor-
zados antes de retirar el electrocardigrafo. diales posteriores:
Registrar en el electrocardiograma: V7: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea axilar pos-
Nombre del paciente. terior.
Fecha y hora. V8: 5 espacio intercostal izquierdo: lnea extremo
Presencia o no de dolor precordial. proximal del homplato.
BIBLIOGRAFA
Dale D. Interpretacin del ECG. Florida: 4 ed. Mxico: Mdica Panamericana; 2007.
Rodrguez Padial L. Curso bsico de electrocardiografa. 2 ed. Madrid: Edicomplet; 2004.
20
14 El liderazgo y la
gestin de los cuidados
Describir los conceptos de liderazgo, direccin y gestin aplicados al

contexto de los cuidados enfermeros.
Analizar las diferentes teoras y estilos de liderazgo representativos en

las organizaciones de servicios.
Desarrollar el concepto y la definicin de la gestin de cuidados.
Establecer los principios y caractersticas especficos de la gestin de

cuidados y su objeto, descrito en tres dimensiones.
Plasmar los principios de la gestin del conocimiento enfermero, los

valores y la tecnologa del cuidado, y su aplicacin en los servicios de
salud.
Orientar el debate crtico sobre el liderazgo y la gestin de cuidados

frente a situaciones que requieren mayor responsabilidad profesional
en el mbito del cuidado de la salud.
INTRODUCCIN
Durante las dos ltimas dcadas, el desarrollo profesional ha estado marcado por la asuncin de nuevos conceptos,
derivados del auge de la produccin cientfica en conocimiento enfermero proveniente de otros pases, que se ha
incorporado al lenguaje profesional y que, en un corto espacio de tiempo, ha tenido que ser contrastado y someti-
do a estudio como mtodo de apoyo a la evolucin disciplinar de la enfermera en Espaa. En este pas, desde la
dcada de los aos sesenta y setenta, se ha partido de un sistema de salud centrado en la atencin hospitalaria, ya
que la atencin a la enfermedad cubra los diferentes escenarios, desde la verticalidad ms rigurosa de la concep-
cin unicausal de la enfermedad a la evolucin progresiva del concepto epidemiolgico de la multicausalidad de los
procesos de salud y enfermedad.
Las nuevas perspectivas de interpretacin de la salud, introducidas de forma paulatina en la cultura del sistema sani-
tario, son un elemento que propicia la incorporacin activa de diferentes profesionales en el campo de la atencin
de salud. En l, la enfermera, que en los ltimos tiempos ocupaba el espacio de ayudante del mdico, recobra su
papel tradicional al lado de los pacientes como responsable de la atencin y la continuidad de los cuidados en el
conjunto de la organizacin de los servicios de salud.
LAS ENFERMERAS DEBEN LIDERAR cualificado en el conjunto de la organizacin del sistema,

LOS CUIDADOS con la potenciacin del desarrollo y la evolucin de la dis-
ciplina en el marco de las ciencias de la salud [2, 3].
Las enfermeras se han pronunciado de forma activa por
la adopcin de un nuevo paradigma en el concepto de En este contexto, el cuidado enfermero adquiere auge
salud; los discursos recientes han marcado esta lnea y en la organizacin de los sistemas de salud en pases
las polticas de salud emprendidas en los pases del como EEUU, donde el progreso econmico determina la
entorno han sido favorables a esta perspectiva. Los vida social y las formas de cuidado de las personas, o
organismos internacionales, como la Organizacin de en otras realidades, como Canad, donde las polticas
Naciones Unidas (ONU), la Organizacin Mundial de la de salud tienen una clara orientacin hacia la promo-
Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la cin de la salud, o los pases escandinavos, donde la
Salud (OPS), auguran el futuro de los sistemas de salud cultura del bienestar tiene un arraigo de ms de medio
sobre la base de formas de vida saludables en el cui- siglo. De igual manera, se podra hacer referencia a
dado y mantenimiento de la salud y en la reduccin de otros pases europeos como el Reino Unido, por el peso
las desigualdades en salud. Este panorama internacio- histrico de su sistema nacional de salud, en el que la
nal y la evolucin disciplinar de la enfermera, surgida atencin enfermera no se ha cuestionado en la aten-
en el contexto de los pases anglosajones, estn siendo cin domiciliaria, en la atencin a programas de salud
un campo propicio para el desarrollo de la atencin de y en la coordinacin y atencin hospitalaria desde
los cuidados enfermeros. mitad del s. XX. En estos pases, y en cada uno de ellos
desde perspectivas diferentes, la vida social incorpora
En 1984, el director general de la OMS, Halfdan Maler de forma paulatina la cultura del cuidado, los sistemas
[1] dictaba un discurso en el que pronosticaba el futu- de salud incorporan a las enfermeras en esta funcin y
ro de las polticas orientadas en la atencin primaria de el mundo acadmico desarrolla la formacin y el cono-
salud . La estrategia en Espaa se ha perfilado a partir cimiento enfermero mediante la investigacin en el
de polticas dirigidas a la promocin de la salud y la cuidado de la salud.
prevencin de enfermedades, dictadas por la legisla-
cin sanitaria espaola y acuada en todos los discur- Este cambio vertiginoso al que se est asistiendo en la
sos polticos de las ltimas dcadas. esfera social y los sistemas de salud ha de gestionarse
con habilidades tcnicas y humanas. El nuevo papel
Esta nueva perspectiva de los sistemas de salud habr de que los sistemas de salud demandan de la enfermera
incorporar a las enfermeras como un recurso profesional es una estructura que le permita responder a los retos
22
el liderazgo y la gestin de los cuidados
sociales con el rigor profesional y el talante humano caractersticas del medio donde se desarrollan los cuida-
necesarios en el cuidado de las personas [4]. As, el dos y administre los recursos de manera que ejerzan la
liderazgo de la enfermera en el medio social recobra el funcin de elementos favorecedores del cuidado y la
valor cientfico, tcnico y humano del cuidado de la vida de las personas. As, la atencin enfermera abarca
salud. La incorporacin de la enfermera en la toma de una dimensin mucho ms amplia que la mera atencin
decisiones en todos los niveles del servicio de salud ha a la resolucin de los problemas del cuidado de la salud.
de ser un elemento sustancial, que garantice la res- La atencin a la salud de la persona y su entorno como
puesta a esta necesidad social y la orientacin del ser- un todo nico ha de ser una funcin integrada en la
vicio enfermero en el contexto general de la organiza- atencin de los cuidados enfermeros.
cin sanitaria.
En el trabajo de la enfermera se dan situaciones en las
Se podra argumentar que la enfermera es una profe- que las intervenciones se abordan mediante un equipo
sin cuyo enfoque contempla una doble dimensin: interdisciplinar, bien sea colaborando en la resolucin
de un problema, compartiendo tareas con otros miem-
Prestacin de cuidados directos para la salud de las bros del equipo o delegndolas en su caso, con lo que
personas. se ejerce con ello un papel importante en la coordina-
Administracin de los recursos del entorno: bien sea cin e integracin del equipo para llevar a cabo el pro-
ste a nivel institucional (centros asistenciales) o social ceso de atencin de salud.
(recursos de la comunidad).
Este contexto que integra los aspectos de la atencin
Esta doble dimensin de la accin enfermera la convier- directa a las personas y la atencin y coordinacin de
te en prestadora de servicios y coordinadora del rea de los recursos del entorno de salud da a la enfermera un
atencin a la salud. Todas las enfermeras, de forma doble papel en su funcin profesional, el papel asisten-
independiente a su puesto en la organizacin, intervie- cial y el papel de gestora de recursos de salud. Es nece-
nen en la coordinacin de los servicios y prestaciones sario, por lo tanto, destacar la importancia de los con-
de salud y en la gestin de los recursos del entorno de ceptos que identifican la funcin de direccin en los cui-
la persona o grupos susceptibles de atencin de cuida- dados enfermeros.
dos. Los principios de liderazgo y de gestin, por lo
tanto, son parte consustancial a las competencias que
requieren las enfermeras para funcionar en el sistema Definicin de liderazgo
de salud, caracterizado por la gran complejidad deriva-
da de la diversidad de factores que intervienen en la Si por liderazgo se entiende la capacidad de una per-
produccin y la atencin a la salud y la vida de las persona para inspirar la confianza y el reconocimiento del
sonas. grupo por la responsabilidad ejercida, se puede afir-
mar que la enfermera ejerce el liderazgo cuando con-
solida la integracin de todas las partes implicadas en
DEFINICIN Y PRINCIPIOS DE un proceso de atencin de salud, bien sea un equipo
LIDERAZGO Y DIRECCIN de enfermeras o de carcter interdisciplinar. La enfer-
mera ejerce el liderazgo cuando convoca y aglutina a
La tendencia actual de la enfermera espaola est prc- todas las partes integrantes del proceso de atencin de
ticamente centrada en la atencin al paciente desde salud, con el fin de asegurar la ms alta calidad asisten-
una vertiente asistencial para resolver el problema de cial a los pacientes. El contenido del liderazgo enferme-
salud, desde una ptica que responde ms al contexto ro, por lo tanto, parte de la bsqueda de la excelencia en
sanitarista que a una concepcin integral de la salud. La la prctica profesional y se construye en el terreno de
enfermera atiende a un paciente derivado por otro las destrezas clnicas y de las habilidades en el trato
miembro del equipo de salud o bien a partir de un diag- personal y de empata, con lo que se favorece la com-
nstico enfermero, con la estructuracin de sus interven- prensin y el control del trabajo profesional. El lideraz-
ciones para obtener ptimos resultados. Pero hoy, la go de enfermera lleva de forma implcita su participa-
prctica de la enfermera se da en contextos diferentes, cin en las polticas de salud y su incorporacin a la
como son hospitales, centros de atencin primaria, organizacin sanitaria, como elementos que garanti-
domicilios de los pacientes o el entorno sociosanitario, zan la supervivencia y el xito de los grupos y las orga-
donde resulta necesario que la enfermera conozca las nizaciones, en medios de carcter permanentemente
23
cambiantes como son en la actualidad los servicios de fesionales y empleados implicados a los que tiene en
salud. cuenta y las metas u objetivos de la organizacin para
conseguir unos fines predeterminados. Se puede decir
Para definir el liderazgo, se toma de diferentes autoras, que la direccin ocupa el mbito del cumplimiento,
citadas por Huber [5] algunas orientaciones significati- mientras que el liderazgo abarca los aspectos de las
vas: relaciones humanas, debiendo estar ambos interrela-
cionados para el logro de las metas deseadas (Ver
Mc Closkey y Molen (1986): describen el trmino como Cuadro 1).
un proceso de influencia, sea entre individuos o entre
grupos, para alcanzar metas. Los conceptos clave rela-
cionados con el liderazgo son la influencia, la comuni- Teoras y estilos de liderazgo
cacin, el proceso de grupo, el establecimiento de
metas y la motivacin. Las teoras sobre liderazgo han evolucionado alejndo-
Hersey y Blanchard (1993): definieron el liderazgo se de los rasgos caractersticos del lder como persona.
como un proceso de influencia en las actividades, sea A pesar de ello, diferentes autores describen algunas
en el nivel individual o de grupo, y un esfuerzo por caractersticas comunes del lder, como son el conoci-
alcanzar metas en una situacin determinada. miento, la capacidad para motivar, la confianza, la comu-
Burns (1978): observ que el liderazgo ocurre cuando nicacin, el entusiasmo, la visin global de las situacio-
los seres humanos, con sus motivos y propsitos, movi- nes, el valor y la capacidad para tomar decisiones que
lizan sus esfuerzos en razn de una competencia o de incluyen riesgos. Los lderes surgen en un contexto deter-
un conflicto con los dems, de modo que se compro- minado, de ellos se dice que se hacen, no que nacen,
metan o satisfagan los motivos que los convocan. por lo tanto son habilidades que se pueden aprender e
implican accin, influencia y movimiento. stos son tr-
Los matices que diferencian el liderazgo y la direccin minos activos que, asociados a las habilidades y destre-
estaran en que el liderazgo hace referencia a actitudes zas del saber hacer y a la capacidad de empata perso-
y valores relacionados con el talante personal y su nal, permiten tomar decisiones innovadoras en el con-
influencia en las personas, lo que capacita al lder para texto que les es propio. Por lo tanto, el liderazgo lleva
gestionar la cultura y los valores de la empresa y de los de forma implcita el riesgo y el valor en la toma de
grupos profesionales que la constituyen, teniendo en decisiones como elemento esencial en la manera de
cuenta las relaciones de poder y los afectos, as como dirigir al grupo, por lo que deben asumir con ello las
las tendencias y los intereses del grupo. La direccin, desviaciones que son consecuencia de la decisin y su
por su parte, gestiona la misin de la empresa, los pro- impacto en los resultados obtenidos. El liderazgo, asi-
Cuadro 1. La relacin entre liderazgo y direccin
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24
mismo, confiere fortaleza ante el afrontamiento de las Autocrtico: representado por conductas directivas en
situaciones y transmite confianza en el grupo para el las que las decisiones se transmiten cuando ya estn
mantenimiento del estatus profesional. tomadas. Las tcnicas y los procedimientos de la acti-
vidad de direccin estn determinadas por el lder tipos
Es importante que el lder establezca un ambiente posi- que orienta las tareas empleando su poder personal
de
tivo donde el grupo conozca su misin y tenga deposi- de forma autoritaria. Puede anular la creatividad y la
tada la confianza en el logro de las metas, ya que las innovacin. Este estilo puede ser de gran eficacia en lderes
caractersticas propias del lder pueden tambin generar situaciones de crisis.
un ambiente de competitividad donde se cierre la comu- Participativo: el jefe presenta al grupo el anlisis de la
nicacin generando desconfianza. Para que el grupo est situacin con una valoracin de alternativas sobre las
integrado alrededor del lder, se hace necesario que se que pide opinin. La influencia y libertad del grupo es
compartan los fines y los medios que los convocan. En ms amplia pero la decisin sigue siendo en exclusi-
grupos donde los intereses son muy dispares, bien por va del que dirige.
falta de evolucin profesional del grupo o bien porque Democrtico: representa un avance en el reparto de
no estn suficientemente debatidos los propsitos, el influencia, donde el grupo con el que se comparte
lder se encontrar aislado por un problema esencial de responsabilidades orienta a la persona en la toma de
comunicacin entre los intereses del grupo y sus prop- decisiones. El consenso es una de las claves esencia-
sitos. Por lo tanto, es esencial no slo saber hacia les que lo caracteriza. El reto del grupo es compartir
dnde dirigirse, sino tambin con quines se camina en perfiles profesionales diferentes con el fin de enrique-
el proceso que se dirige para la definicin de una estra- cer el conjunto del grupo, donde el equilibrio y la
tegia adecuada a cada persona y a cada situacin. cohesin van a ser estrategias necesarias para la reso-
lucin de los problemas que afectan al equipo.
La teora de contingencias o de situacin, que postula Liberal: promueve la libertad completa. El lder parti-
que la conducta organizativa depende de las circuns- cipa en minora siendo el grupo quien formula las
tancias de la situacin o ambiente, ha reemplazado las decisiones. El lder ha de ser permisivo para alentar
viejas teoras de rasgo y de estilo por el contexto y la una mayor libertad, pero si el grupo no es maduro
situacin laboral del grupo de trabajo, en consonancia puede caer en la ineficacia. Este estilo tiene grandes
con su fluctuacin permanente. El lder ms idneo ser ventajas con prestadores de servicios independientes
el que tenga la personalidad y el estilo que mejor se que trabajan en conjunto para un mismo fin.
adapte al grupo y a la situacin. La teora de situacin
establece que el liderazgo debera pasar de una perso- Cada estilo tiene ventajas y desventajas segn las carac-
na a otra y el jefe debera variar de un estilo a otro en tersticas de cada situacin. La flexibilidad es un ele-
funcin de los requerimientos laborales. As, se cree mento importante para la efectividad del trabajo del
que ninguno de los estilos de liderazgo es ptimo en grupo. Es, por lo tanto, esencial el conocimiento de la
todas las situaciones, ya que es necesario considerar la capacidad del grupo y su disposicin antes de examinar
naturaleza de cada situacin. Hersey y Blanchard [5] y elegir un estilo de lder.
definieron los trminos de las conductas del lder, dife-
renciando distintas orientaciones en base a la tarea a Tendencias actuales sobre el liderazgo
realizar y la relacin: Las modernas teoras sobre el liderazgo se deben al
aumento de la diversidad de las situaciones que se dan
Conducta de tarea: grado en el que los lderes orga- en el proceso productivo, bien sea de bienes o de ser-
nizan y definen las funciones, explican las activida- vicios, por lo que cada vez se vuelve ms compleja la
des, determinan cundo, dnde y cmo se deben de direccin de grupos con una finalidad determinada en
realizar las tareas y animan para que se realice el tra- sistemas dependientes de grandes relaciones.
bajo.
Conducta de relacin: grado en el que los lderes man- Existen diferentes tendencias descritas a partir de la cla-
tienen relaciones interpersonales al abrir la comunica- sificacin de variables de situacin en la relacin entre
cin, ofrecer apoyo emocional y facilitar las conductas. el lder y los seguidores, con la estructura de tarea y
fuerzas de relacin. De igual manera, asentado en esta
La forma de liderazgo es un proceso continuo en el que misma estructura, se formulan aspectos que influyen
se dan diferentes estilos de conducta y que, de alguna en la medida de responsabilidad del lder y que se
manera, se pueden clasificar en distintos tipos: manifiestan en la motivacin, el deseo de hacer algo
25
bien, la persistencia, la actitud en el trabajo y el sentido Definicin de direccin

de autonoma. En definitiva, hace referencia a aspectos
interactivos entre las conductas de tarea y de relacin, De forma genrica, se puede afirmar que el proceso de
con aspectos ambientales y del entorno relacionados direccin es aquel que conduce hacia las metas desea-
con las actitudes y capacidades del lder. das. Tradicionalmente se han definido sus grandes lneas
como la coordinacin e integracin de los recursos
Algunos autores [5] amplan el concepto de liderazgo e mediante el proceso de planificacin, organizacin, coor-
identifican dos tipos de lder: dinacin y control, con el fin de cumplir las metas y obje-
tivos de la institucin.
Lder transaccional: desempea un papel de atencin
enfocado a las actividades cotidianas. Fija las metas Son diferentes autores quienes confieren a la direccin
en funcin de lo que se puede esperar de las perso- la entidad de coordinar el conjunto del proceso adminis-
nas que dirige. Esta forma de liderazgo se puede equi- trativo, ya que esta etapa se caracteriza por la capacidad
parar a un contrato de beneficios mutuos, que ayuda de comunicacin y motivacin que impregna el lideraz-
a limar las diferencias entre los individuos, en este go del director con el fin de posibilitar el hacer hacer:
caso entre el lder y los seguidores, siendo los resulta- procurar que quienes tienen las competencias directas
dos el esfuerzo y la realizacin que se pretende conse- en la prestacin de un servicio o de elaboracin de un
guir. El lder transaccional trabaja con la cultura organi- producto lo hagan. Koontz y ODonnell [6] manifiestan
zativa existente y es un componente esencial del lide- en este sentido que es necesario comprender la comple-
razgo efectivo (Ver Imagen 1). jidad y particularidad de cada persona del grupo para
Lder transformador: motiva a sus seguidores para alcan- adecuar los objetivos con los recursos existentes, y as
zar las metas a partir de su potencial integral, ofrecien- alcanzar un trabajo que responda a las expectativas pla-
do una razn y sentido a la direccin del grupo. Los nificadas y previstas en el marco de la organizacin. Por
lderes transformadores emplean el carisma, la consi- lo tanto, se puede concluir que donde culmina el proce-
deracin individualizada y la estimulacin intelectual so de diseo de una organizacin se inicia el proceso de
para producir un esfuerzo mayor, asentado en la efec- la accin y, si bien es sta la funcin propia que descri-
tividad y la satisfaccin de las personas y el grupo que be la direccin, se puede aventurar que dirigir implica:
lidera. Este liderazgo se da cuando las personas se
relacionan entre s de tal manera que lderes y segui- Liderazgo: le compete que las personas logren sus
dores alcanzan los niveles ms altos de motivacin y objetivos en grupos formalmente organizados.
toma de decisiones ticas, y se pone el nfasis en el Motivacin: significa crear un ambiente organizado
propsito colectivo y el crecimiento y desarrollo donde cada persona se pueda realizar individualmen-
mutuo. Las expectativas del grupo son superadas e te y coopere para la obtencin de metas colectivas.
igualmente se cambia la cultura de la organizacin. Comunicacin: contempla que cada persona conozca
Destacan como caractersticas el orgullo de pertenen- sus fines y las metas comunes en la organizacin para
cia al grupo, la satisfaccin del trabajo, el entusiasmo participar activamente en la consecucin de objetivos.
y el espritu de equipo. Orientacin: supone particularizar el trabajo a las
capacidades y competencias individuales, y eliminar
las trabas para su realizacin.
Supervisin: conlleva optimizar la eficiencia y alcanzar
L. Rojo
metas de forma efectiva.
La complejidad que adquieren las organizaciones de ser-

vicios de salud est demandando una creciente compe-
tencia en las actividades ligadas a la direccin. La fun-
cin de direccin debe conllevar por ello el acercamien-
to de la cpula del sistema con el nivel de atencin
directa, donde se lleva a cabo el servicio de salud. El
acercamiento del nivel estratgico o de planificacin
con el nivel operativo de la prestacin del servicio per-
mite el conocimiento de los profesionales de lo que
Imagen 1. Grupo de enfermeras debaten una cuestin profesional
pretenden los directivos, mientras que los directivos deben
26
tambin conocer el entorno y las dificultades del nivel

tcnico de operacin.
Pero la funcin de direccin no es meramente privativa

del gestor de una organizacin o de la directora enfer-
mera de una institucin. La enfermera enfoca el cuida-
do directo hacia el elemento humano, de igual manera
que el director de una organizacin lo hace con los pro-
fesionales y trabajadores de la empresa, y ambos se
proponen conseguir el crecimiento de las personas, la
competencia en el cuidado de la salud, calidad con
bajos costos y efectividad en los resultados. Este matiz
del cuidado de la salud como campo especfico de la
atencin enfermera le confiere competencias de direc-
cin que debern integrarse en la formacin bsica de
la enfermera profesional.
Principios de la direccin
La direccin de cualquier departamento de una organi-
zacin, como principio general, debe partir de la misin
y la filosofa propia del servicio que cumple, dentro del
marco general de las polticas en que se sustenta la
organizacin. La direccin enfermera de una institucin
de servicios de salud est inmersa en un contexto de Imagen 2. La directora enfermera disea la organizacin y las
metas del servicio enfermero
poltica sanitaria que fija la orientacin y la direccin
del servicio enfermero. Por lo tanto, deber estar dise-
ada en esta doble dimensin:
como requisito previo la motivacin, que es la actividad
El contexto general de las polticas de salud. que impulsa y dirige al personal a llevar a cabo las
La aportacin especfica del servicio enfermero en el acciones encaminadas a la consecucin de objetivos. La
cuidado de la salud. motivacin puede ser entendida como una estrategia
condicionada por el nivel de desarrollo del grupo, por lo
As, las tendencias actuales de planificacin sanitaria a que se deben adecuar los instrumentos de motivacin
partir de objetivos definidos en los planes autonmicos al grado de esfuerzo que los empleados estn capacita-
de salud y en los planes directorios de las instituciones dos para hacer con el fin de alcanzar las metas defini-
sanitarias debern delimitarse con la participacin direc- das. Entre los instrumentos de motivacin con que cuen-
ta de los responsables de ms alto nivel de los servicios ta la direccin, ms all de los incentivos econmicos,
enfermeros. En el nivel de cada institucin, la direccin est el asesoramiento a las personas, de forma indivi-
enfermera deber pactar con el equipo de gerencia los dual o en grupo, que debern cumplir una funcin
contratos-programa y la cartera de servicios, para pos- determinada.
teriormente descender a un pacto de objetivos con
cada unidad de cuidados enfermeros del nivel asisten- La asesora a los profesionales se lleva a cabo de dife-
cial, y convertirse de esta manera en un elemento rentes maneras, bien sea a partir de programas de for-
estratgico para la planificacin como responsable de la macin en el servicio, de asignacin de expertos en
direccin y evaluacin de las prestaciones de los servi- temas concretos del servicio que se requiere, de des-
cios enfermeros (Ver Imagen 2). plazamiento temporal de un profesional o profesiona-
les a otros servicios donde se desarrolla una actividad
La motivacin de inters formativo, de actividades de formacin con-
La direccin basada en la coordinacin de los recursos tinuada o de apoyo a nuevas prcticas profesionales
del sistema para realizar las acciones deseadas tiene refrendadas en la evidencia cientfica, con el fomento
27
de la participacin activa de los profesionales en jorna- En el nivel de informacin: el papel del director es
das de trabajo, congresos y reuniones cientficas. comunicar y controlar mediante el uso de la informa-
cin.
Delegacin de actividades En el nivel de personal: las funciones son de liderazgo
Es considerado como otro de los elementos esenciales y cohesin del grupo.
en la funcin de direccin. Si en toda organizacin, para En el nivel de ejecucin: se incluye la supervisin,
asumir el funcionamiento cotidiano de la misin de un consistente en hacer cumplir las tareas de forma ade-
departamento, los perfiles del puesto de trabajo estn cuada, controlar conflictos y negociar.
delimitados y la asignacin de personas resulta adecua-
da a cada departamento como principio bsico de orga- Las enfermeras, como directoras de procesos de aten-
nizacin, la funcin de la direccin es responsabilizarse cin de salud, controlan a las personas y el ambiente
en afrontar las innovaciones aadidas tras los cambios donde se desarrollan los cuidados; por lo tanto, la fun-
que surgen en la poltica de salud, en el contexto gene- cin de direccin ayuda a las enfermeras a mejorar su
ral de la organizacin. Para ello, la delegacin de res- eficiencia personal y la productividad de la organizacin.
ponsabilidades en la estructura de mando deber esta-
blecerse a travs de acciones de supervisin y gua en Uno de los aspectos a considerar, en el contexto de la
el cumplimiento de las tareas, por lo que son los direc- dimensin que han alcanzado las organizaciones sanita-
tores, en ltimo caso, los responsables de la calidad y la rias, es la descentralizacin de la gestin desde el nivel
cantidad de los aspectos delegados a la supervisin. Por de direccin a las unidades asistenciales, que ver en el
tanto, una funcin principal de las directoras es la coor- proyecto de gestin clnica una estrategia para hacer rea-
dinacin de los grupos de trabajo responsables de las lidad una poltica de cuidados enfermeros (Ver Captulo
unidades y servicios, con el fin de que las responsabili- 13). La gestin de los servicios de salud ha sido un tema
dades compartidas por delegacin cumplan los requisi- de amplio debate en las ltimas dcadas, sin haberse lle-
tos de efectividad y eficiencia previstos. gado a conclusiones definitivas, pero en el aspecto de la
gestin de los cuidados enfermeros son muchos los
En la delegacin de funciones directivas no podr nunca debates abiertos, ya que las dificultades y las bonanzas
obviarse la responsabilidad ltima, que resulta implcita del sistema influyen en el desarrollo de una gestin ade-
en esta funcin, correspondiente a la evaluacin y con- cuada de los servicios enfermeros en el sistema de salud.
trol de las acciones delegadas. La delegacin requiere
como principio la determinacin de objetivos y metas, la
asignacin de financiacin y recursos para el logro de los LA GESTIN DE LOS CUIDADOS
objetivos, sistemas de control para medir los resultados ENFERMEROS EN EL SISTEMA DE
del trabajo en base a patrones predeterminados, as SALUD
como la instrumentacin de medidas correctivas si es
necesario. La funcin de control se ha descrito como un
proceso constante de retroalimentacin para ver qu La definicin de gestin en los
ocurre y si se cumplen los objetivos, los planes y los servicios de salud
patrones determinados, as como la formulacin de
cmo pueden mejorarse los servicios para conseguir el En estos ltimos aos, el discurso del sistema de salud
beneficio deseado. Para que las destrezas conceptuales, ha pasado de centrarse del concepto de administracin
de pensamiento y las habilidades tcnicas propias del al concepto de gestin, sin darse, tal vez, una reflexin
director sean efectivas, es necesario un proceso de necesaria sobre las diferencias de ambos trminos. La
comprensin, comunicacin e incentivos (recompensas propia evolucin del sistema de salud en Espaa ha
y sanciones) hacia el personal del servicio que dirige. jugado un papel importante en el significado que se le
ha venido dando al concepto de gestin. En la dcada
La resolucin de problemas planteados de los ochenta, ambos conceptos se empleaban de
La cultura actual de los servicios de salud enfatiza la forma indistinta, pero es a partir de finales de los aos
racionalidad y el control, y asigna a la funcin del direc- ochenta y en la dcada de los noventa cuando el con-
tor la resolucin de problemas en la organizacin. As, cepto de gestin adquiere un protagonismo relevante.
Mintzberg [7] establece diferentes niveles en la funcin En esta poca se estaba viviendo un cambio substancial
de direccin: en la orientacin de las polticas de salud, en el Congreso
de los Diputados tenan lugar debates y propuestas
28
sobre las diferentes alternativas para abordar la crisis Por ello, se van a tratar dos aspectos relacionados con
de financiacin del Sistema Nacional de Salud y la el diferente enfoque que pueden adoptar las polticas
necesidad de incorporar instrumentos y estrategias de de salud y la planificacin de los servicios:
gestin de servicios sanitarios que garantizaran la eva-
luacin de los procesos y los resultados en trminos de Si se define el Sistema Nacional de Salud como el con-
salud y de coste de las prestaciones. junto de estructuras interrelacionadas con el objeto de
producir la mejor y mayor salud, que incorpora deter-
Se produjo un cambio relevante en la filosofa y los minantes sociales, econmicos, culturales y ticos del
valores de la cultura de la organizacin sanitaria y se conjunto de la poblacin, as como de los aspectos
incorpor con ms fuerza en el lenguaje de los polticos psicolgicos, funcionales y de la organizacin de los
y de los gestores de los servicios de salud el trmino de recursos sanitarios, entonces se est hablando de un
gestin. Hablar de administracin, en un principio, supo- concepto genrico de administracin de salud en el
na emplear un concepto interpretado desde la salud que la gestin es una parte del fenmeno, y cuya
pblica, en el que se integran todas las estructuras especificidad se relaciona con la funcin de planificar
sociales y sanitarias como determinantes de los proce- y organizar los recursos del sistema a partir de las
sos de salud y enfermedad. Desde este concepto, la necesidades sociales de salud, en la oferta de un ser-
administracin de salud es considerada como la totali- vicio en trminos de calidad cientfica, tcnica y huma-
dad del sistema social y sanitario en relacin con su na, con capacidad de respuesta y evaluacin de los
influencia en los procesos de salud y enfermedad. La procedimientos de atencin de salud en relacin con
gestin es considerada entonces una tcnica para la estas necesidades sociales.
toma de decisiones sobre recursos humanos, materia- Si se define el Sistema Nacional de Salud como la suma
les, financieros, estructurales, organizativos y de mto- de cada una de las estructuras y organizaciones de ser-
dos y procedimientos aplicados a la atencin de salud. vicios que debern prestar atencin sanitaria en un
determinado contexto, se estar hablando de un con-
Pero las culturas son cambiantes en la sociedad, y la cepto de gestin de los recursos de una organizacin
palabra adquiere diferentes significados. La fuerte pre- que trata de responder con calidad cientfica, tcnica
sencia que adquiere el concepto de gestin en el siste- y humana a las necesidades de salud que demanda la
ma sanitario, en este pas y su entorno cultural y social, poblacin (Ver Cuadros 2 y 3).
se debe a un carcter que va ms all de la gestin de
recursos. Hay autores que consideran que la gestin es el La diferencia de estas dos perspectivas radica en la
resultado de una evolucin del concepto de administra- misin y el enfoque de la organizacin de los servicios
cin. As, Montaner [8] expresa que la gestin se conside salud:
dera algo ms que la administracin. En los trabajos de
este autor, el concepto de administracin se relaciona En el primer caso: la gestin se aborda desde una
con el proceso administrativo: tradicionalmente se ha visin general e integral del proceso de salud, en un
identificado con una serie de fases como son anlisis, contexto determinado en el que se incorporan dife-
planificacin, organizacin, direccin y control y evalua- rentes factores y estructuras interdependientes. As, la
cin. atencin sanitaria parte de un contexto general, es
decir, de la totalidad de los factores que intervienen
En esta interpretacin se observa cmo al concepto de en el proceso de salud y enfermedad, de forma parti-
administracin se le superpone una acepcin mera- cular en una organizacin concreta, para resolver los
mente de mtodo. Por el contrario, en este texto se ha problemas segn las necesidades sociales de salud. La
desarrollado el concepto de administracin desde la evaluacin de resultados se mide en trminos de efi-
actual tendencia, como una ciencia en s misma. Para cacia y eficiencia, y se analiza el impacto sobre una
dar cobertura a diferentes interpretaciones, se podra poblacin diana que servir para la adecuacin per-
pensar que este debate es meramente semntico, como manente de las polticas de salud.
tantos otros, y que queda a la libre interpretacin. Desde En el segundo caso: la orientacin de la gestin res-
aqu se entiende que no es as y, en este sentido, no cabe ponde a la necesidad de control de los recursos de
duda de que, a pesar de las distintas corrientes de pen- una institucin, con una visin finalista en s misma.
samiento que aborden esta doble interpretacin de un Por tanto, la atencin de salud parte de la necesidad
mismo concepto, se deber profundizar en el debate de respuesta de una organizacin concreta a la
interno de esta cuestin. demanda de servicios de la poblacin de referencia.
29
Cuadro 2. Enfoque desde el concepto de administracin
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Cuadro 3. Enfoque desde el concepto de gestin
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La evaluacin de resultados se mide en trminos de a una planificacin que surge del contexto de una orga-
efectividad y coste de la gestin de los procesos para nizacin determinada. Gran parte de los debates actua-
satisfacer la demanda de forma competitiva y renta- les [9] sobre nuevos modelos de gestin radican en
ble y, como objetivo secundario, contribuir a la mejo- este doble enfoque. Por ejemplo: las fundaciones sani-
ra del sistema de salud como organizacin general. tarias y los institutos de salud, que se vienen creando
en hospitales como propuesta de gestin (descritos en
Se est haciendo mencin, por lo tanto, a una planifica- el Captulo 10), son un proyecto que pone nfasis en la
cin que es consecuencia de una poltica de salud que racionalidad del gasto sanitario en una unidad de ges-
parte del anlisis de las necesidades o, por el contrario, tin concreta (unidad de cardiologa, de digestivo, etc.)
30
y fomenta la competitividad con otras unidades dentro los de gestin que actualmente estn adquiriendo auge
de un mismo centro. En este caso, la finalidad de cada en las fundaciones sanitarias y los institutos, es posible
unidad se relaciona con la satisfaccin de sus propios medir la competitividad econmica entre centros y uni-
objetivos, gestionados de forma competitiva en base a dades dentro de un mismo centro, pero esta cuestin
la mayor rentabilidad de sus propios recursos. no guarda relacin con el criterio de equidad social y
econmica, como se viene exponiendo.
Esta forma de gestin es indudable que ha de estar inte-
grada en el contexto de la organizacin general del hos-
pital en cuestin, pero no responde como punto de par-
Como conclusin de este debate sobre el con-
tida a las necesidades de salud del conjunto de la cepto de gestin, se puede resaltar que la racio-
poblacin que atiende ese hospital concreto y de su nalidad del gasto en los servicios de salud es
contexto de salud y enfermedad. As, la atencin a la una necesidad y un requerimiento de la socie-
enfermedad cardiolgica, digestiva o aquella que deter- dad, siempre que se asiente en criterios de equi-
mina la actividad de la unidad en cuestin, es el objeti- dad econmica y solidaridad social.
vo de la atencin de salud por el cual se financia la uni-
dad concreta. Los problemas de salud pluripatolgicos o
determinados por factores sociales y de cuidado de la
salud corren el riesgo de quedar al margen del sistema, Esta perspectiva es necesaria a la hora de definir el con-
creando una contradiccin con la cultura hoy generaliza- cepto de gestin y el concepto de administracin:
da, segn la cual los procesos de salud y enfermedad
tienen carcter multifactorial. Mientras se est tratando La administracin como ciencia social y la economa de
de orientar las prestaciones no slo a pacientes con la salud centran su objeto en el valor de la naturaleza
diferentes enfermedades, sino a la atencin integral de de la salud y habrn de ser elementos que se incorpo-
la persona con problemas de cuidados o mantenimien- ren a la cultura y la organizacin del sistema de salud
to de su salud o, en su caso, a la persona que padece como instrumentos que permiten satisfacer un bien
una enfermedad debida a una diversidad de factores, social: la salud de las personas y su entorno de vida.
los modelos de gestin que se propugnan pueden estar La gestin es un instrumento que utiliza los concep-
hipotecando esta orientacin integral. tos, valores y mtodos de la economa de la salud y
de la administracin sanitaria. La gestin se concibe
Esta reflexin indica cmo cualquier propuesta de ges- como el medio para alcanzar los objetivos de salud,
tin en el da de hoy habr de ser consecuencia de una con el mayor rendimiento posible de los recursos
planificacin estratgica, que parta del contexto gene- sanitarios y sociales que intervienen en los procesos
ral de anlisis de las necesidades humanas de salud y de salud y enfermedad.
que responda, de forma descentralizada y consecuente,
a la misin general de las polticas de salud. Apuestas
de modelos de gestin que en la actualidad suponen La misin en la gestin
nuevas corrientes, como el modelo de gestin clnica, enfermera: la naturaleza del
debern ser consideradas puesto que proporcionan una cuidado de la salud
orientacin como proyecto de descentralizacin de la
gestin y de orientacin del servicio en funcin del La reflexin central, para orientar la planificacin del
paciente y no como satisfaccin del servicio propio. servicio enfermero, est en la evolucin del concepto
de cuidado enfermero, y su objeto o razn de ser en la
Expresndolo de otra manera, el empleo de criterios de organizacin de los servicios.
equidad econmica y social y de racionalidad del gasto
en salud es posible tan slo si se parte de una visin Cuidar es un concepto incorporado en la naturaleza del
general del contexto de salud como perspectiva social. ser humano como necesidad bsica. Cuidar es mante-
No es factible medir el gasto sanitario e incorporar cri- ner la salud y, por ello, es un concepto integrado en la
terios de equidad desde la particularidad de cada cen- vida cotidiana de las personas: cuida la mujer, cuida la
tro o institucin, por la significacin especfica del pro- madre, cuidan los familiares y allegados cubriendo las
pio concepto de equidad, que requiere poder comparar necesidades y requerimientos del mantenimiento de la
las desigualdades en salud y, para ello, es necesario vida y la salud. De esta manera, el cuidado enfermero
tener una visin general y de contexto. Desde los mode- se orienta en los distintos mbitos de la vida y del cui-
31
dar humano. El lenguaje del cuidado enfermero como
L. Rojo
significacin profesional lleva a delimitar esta accin
cotidiana de la vida humana en relacin con los reque-
rimientos del cuidado que tienen las personas y su
entorno cuando no tienen conocimiento, voluntad o
capacidad por s mismas para mantener su salud en el
contexto de la vida productiva y social. Por tanto, la
enfermera profesional cuida cuando [10]:
Ensea, ayuda o suple los cuidados de la persona y su

entorno.
La persona o el entorno requieren cuidados para la
salud y la vida. Imagen 3. La atencin especializada se oferta en centros
sanitarios de gran complejidad tecnolgica
Los cuidados requieren la dependencia del sistema de
salud por su complejidad tcnica o especializacin
profesional.
Segn la anterior definicin del cuidado enfermero, se
As, los mbitos del cuidado enfermero habrn de estar considera que:
en todas las situaciones de vida y salud de las personas
y en todos los contextos del desarrollo humano donde La enfermera es un recurso profesional del sistema de
el cuidado de la salud de uno mismo y de las personas salud, ligado, por tanto, a las polticas y a la organiza-
dependientes requieran ayuda profesional. Los espacios cin sanitaria.
del cuidado enfermero estn en: La enfermera establece la relacin de ayuda como
respuesta a una necesidad de cuidados de la persona
El medio sociosanitario: contexto donde se sitan y o su entorno, que determina el producto enfermero
desarrollan los procesos de vida y salud de las perso- en forma de servicio de ayuda a las personas y a la
nas que requieren atencin, derivada de situaciones sociedad.
de dependencia de cuidados. La enfermera tiene una delimitacin del campo de
La atencin primaria de salud: hace referencia a la actuacin y define un mtodo de intervencin en el
atencin programada y continuada de las personas y cuidado de la salud y la vida, cuando las personas y
grupos de poblacin en la promocin y recuperacin su entorno no tienen el conocimiento, la motivacin o
de su salud y bienestar. la capacidad suficiente para satisfacer sus necesidades
La atencin especializada: se oferta en instituciones en cantidad y calidad de los cuidados requeridos.
sanitarias que se caracterizan por su alta complejidad La especificidad de los cuidados enfermeros como ser-
tecnolgica y especializacin en la atencin de los cui- vicio nicamente podr ser abordada desde la pers-
dados de la salud (Ver Imagen 3). pectiva profesional enfermera, bien sea en cuidados
de responsabilidad directa, o en la coordinacin con
Llegados a este punto, es necesario unificar una idea los recursos sanitarios y sociales para procurar la
del concepto de cuidado enfermero. A continuacin, se mayor calidad de los cuidados.
propone una definicin en los siguientes trminos:
Esta definicin describe a la enfermera como responsa-
ble de cuidados en la atencin de salud, y se entiende
como un elemento clave y de vital importancia para el
Es la atencin profesional que da la enfermera desarrollo de los recursos del sistema sanitario y de la
en prestaciones de servicio para la salud, donde organizacin de los servicios, ya que una buena planifi-
se establece una relacin de ayuda con la perso-
cacin de recursos es aquella que asigna a cada circuns-
na o personas dependientes de cuidados y cuyo
objetivo se centra en desarrollar la capacidad de tancia particular el profesional ms capacitado para
autocuidado de la persona y su entorno, con la abordar el servicio en trminos de calidad cientfica,
potenciacin de los recursos naturales respecto tcnica y humana. El cuidado y mantenimiento de la
a los conocimientos, la motivacin y la capaci- vida y la salud es una responsabilidad profesional de la
dad para su autocuidado. enfermera, refrendada, en el contexto disciplinar, por el
desarrollo del conocimiento enfermero.
32
Principios de la gestin de los los cuidados, por lo tanto, tiene una finalidad que se
cuidados enfermeros asienta en el conocimiento particular del cuidado enfer-
mero y determina la investigacin enfermera en el
Si se acepta que el cuidado enfermero parte de un con- campo de la gestin de los servicios de salud. Adems,
texto terico especfico, se pueden definir los principios tiene un proceso de atencin de salud que deber ser
de la gestin de los cuidados de la siguiente manera: medido en trminos de salud y coste y en trminos de
satisfaccin y aceptabilidad de las prestaciones de ser-
Los elementos de gestin enfermera: estn delimita- vicios. Por ltimo, ha de tener una medida en trminos
dos por el marco de la disciplina, que determina el de calidad total que establezca estndares o indicado-
conocimiento enfermero desde la naturaleza del cui- res de resultados de salud.
dado. El contenido de la gestin de cuidados estara
integrado por: Se trata, por lo tanto, de definir el espacio de la gestin
La planificacin de los cuidados enfermeros: dirigida de los servicios enfermeros a partir de su propia razn
a las necesidades de la persona en trminos de cui- o esencia de la naturaleza del cuidar. Solamente desde
dados para la salud y a la gestin del entorno como la delimitacin del campo disciplinar se pueden deter-
condicionante de salud y de vida. minar las competencias profesionales o, dicho de otra
Los valores del cuidado: determinados por la per- manera, solamente desde la delimitacin del servicio
cepcin particular del cuidado que cada persona enfermero se puede ofertar especificidad en los servi-
tiene de s misma, los cuales se constituyen como cios de salud. Es una necesidad social responder con
un elemento de la construccin conceptual del cui- calidad tcnica y humana a los requerimientos de los
dado enfermero. Este concepto determina la gestin cuidados que demandan y perciben las personas y la
de los valores del cuidado, que hace referencia a la poblacin en su conjunto, adems de un reto para la
consideracin de la persona por su dignidad huma- gestin de los servicios de salud.
na, definida como ser nico y global.
Los mtodos de anlisis de las necesidades de cuida-
dos: incorporan tanto el registro objetivo de las La orientacin del cuidado
variables cuantitativas como aquellas variables obte- enfermero
nidas por mtodos cualitativos que recojan la per-
cepcin de las personas y su entorno sobre su propio Los aspectos de la orientacin del cuidado enfermero
cuidado. en los servicios de salud estn determinados por dife-
rentes causas:
El campo de la gestin de los cuidados se determina
por la estructura, el proceso y la medicin de los resul- Los problemas y necesidades de salud: consecuencia
tados de la atencin de salud que aportan las enfer- de una enfermedad que deriva en incapacidades y
meras: dficits de la persona para llevar a cabo de forma
La estructura de los cuidados: parte del conocimien- autnoma el cuidado de su salud y de las personas
to enfermero, que explica, predice y teoriza sobre la que de ella dependen. La enfermera actuar de forma
naturaleza y el ser de la enfermera, y los valores independiente en cuanto a la capacidad y responsabi-
implcitos en el cuidado de la salud (la razn huma- lidad en la prescripcin y resolucin de los problemas
na del cuidado de la salud). de cuidados que tiene la persona, as como llevando
El proceso de los cuidados: se define por la manera a cabo actividades en equipo en colaboracin con el
particular de hacer enfermera (mtodo enfermero) mdico y otros profesionales de la salud para el trata-
y por el contexto donde se brindan los cuidados miento y curacin de las enfermedades.
(entorno estructural). Las desviaciones de la salud: generan problemas y
La medicin de los resultados: alcanzada en relacin necesidades de cuidados como consecuencia de deter-
con la capacidad de autonoma de las personas y su minados hbitos de salud y de modo de vida de las per-
entorno para satisfacer sus necesidades de cuidados. sonas. Requieren del cuidado profesional por falta de
conocimiento, motivacin y capacidad de las personas
En consecuencia, es el conocimiento, el mtodo y el para satisfacer de forma autnoma el cuidado de su
contexto de los cuidados lo que define el ser, el hacer y salud o la vida propia, o de las personas dependientes
el estar del cuidado enfermero, siendo determinantes de su entorno. En este campo, la enfermera determina
de la gestin de los cuidados enfermeros. La gestin de y resuelve de forma autnoma el grado de dependen-
33
cia de cuidados de la persona y su entorno, y acta de La aplicacin de tcnicas de gestin, que consiste en:
forma independiente en la resolucin de los problemas Analizar y elaborar la informacin sobre las necesi-
y necesidades de cuidados enfermeros. De la misma dades de cuidados de la poblacin.
manera, la enfermera establece sistemas de coordina- Desarrollar mtodos y estrategias para la adecua-
cin y cooperacin con el equipo de salud para la reso- cin de los recursos y la orientacin de los servicios
lucin de los problemas derivados de todos aquellos enfermeros.
factores que intervienen como condicionantes de salud, Evaluar la capacidad de resolucin de los problemas
determinados por causas que implican otras disciplinas, de atencin enfermera.
como son causas sociales o econmicas, mdicas o bio-
lgicas, educativas o culturales, ticas o morales, incor-
poradas en las creencias de una comunidad. El objeto de la gestin
enfermera
Las caractersticas de la gestin Gestionar el conocimiento enfermero
de los cuidados enfermeros El saber de la enfermera es el conocimiento asenta-
do en contenidos tericos que parten del saber uni-
Llevar a cabo el proceso de gestin de los cuidados enfer- versal, por lo tanto, integra conocimientos de otras
meros requiere determinar el objeto de la atencin de disciplinas y elabora sus propios conceptos y teoras
salud que, de forma particular, atienden las enfermeras que le hacen singular como ciencia del cuidado en el
e, igualmente, requiere habilidades y tcnicas de admi- mbito de las ciencias de la salud. De esta manera, la
nistracin y gestin sanitaria. enfermera comparte conocimiento con otros profesio-
nales y aporta al equipo de salud la especificidad del
Las caractersticas propias del cuidado enfermero se cuidado enfermero. As, la actividad enfermera en la
pueden delimitar, por tanto, en dos aspectos diferencia- atencin de salud tiene contenido especfico y de
dos (Ver Cuadro 4): colaboracin en equipo.
El objeto de la gestin enfermera: La enfermera es una ciencia aplicada que estudia las
El conocimiento enfermero. relaciones existentes entre la persona y su entorno
Los valores del cuidado enfermero. como un todo nico, junto a los cuidados para la vida y
La tecnologa del cuidado. la salud de la persona y las personas que dependen de
Cuadro 4. Caractersticas de la gestin de cuidados enfermeros
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34
ella. La gestin de los cuidados incorpora la atencin requiere informacin y educacin en salud y la garan-
profesional en la relacin enfermera/persona, adems ta de la continuidad de los cuidados en cantidad y
de la gestin del entorno de los cuidados, bien sea en calidad adecuada a sus necesidades humanas.
un medio institucional de servicios de salud o en el La atencin humana e individualizada a la persona
entorno social y comunitario. que requiere cuidados de salud, por el estado de vul-
nerabilidad en la que se encuentra, valorando y deter-
La enfermera, en su funcin de gestora del cuidado y minando acciones de atencin que incorporen a la
mantenimiento de la salud, emplea el conocimiento persona de forma activa en su proceso de atencin de
enfermero y lo aplica en la diferenciacin de procesos salud.
enfermeros de carcter independiente y la actividad de
coordinacin y de trabajo en equipo que lleva a cabo de Gestionar la tecnologa del cuidado
forma interdisciplinar. En este proceso, el conocimiento La enfermera desarrolla la tecnologa del cuidado e
enfermero es el referente para delimitar los recursos incorpora los avances del desarrollo cientfico y tecnol-
necesarios de cada situacin y contexto del cuidado de gico aplicado al cuidado de la vida y la salud. La tecno-
la salud. loga del cuidado es el procedimiento por el cual se
cubre una necesidad de cuidado humano en los trmi-
Las intervenciones enfermeras estn determinadas por nos de mejor calidad de vida posible, y se desarrolla en
la especificidad del cuidado enfermero, asentado en el los siguientes entornos:
conocimiento disciplinar de la profesin. La gestin de
los cuidados deber establecerse a partir de: Tecnologa del cuidado cotidiano.
Tecnologa del cuidado teraputico.
La determinacin de problemas enfermeros: diagns- Tecnologa de la informacin y la comunicacin.
tico enfermero.
La definicin de las intervenciones enfermeras: clasi- Su incorporacin en la organizacin social de las perso-
ficacin de intervenciones. nas y en la organizacin de los servicios de salud ha de
La evaluacin de los resultados: efectividad y eficiencia. realizarse cada vez con ms fuerza. Por lo tanto, gestio-
nar los recursos de salud implica hoy gestionar la tec-
Gestionar los valores del cuidado nologa del cuidado para abordar la atencin enferme-
La enfermera es un arte que integra los valores del ser ra con criterios de calidad.
humano en su cuidado para la vida y la salud. El arte
del cuidado enfermero incorpora la sabidura del cuidar, La tecnologa del cuidado cotidiano
que se establece a partir de tres dimensiones: Consiste en todos aquellos instrumentos que la perso-
na incorpora para la realizacin de su cuidado personal
El respeto a los valores y creencias de la persona sobre en situaciones de vida y salud adaptadas a su entorno
su propio autoconcepto del cuidado personal. y contexto social.
La participacin de la persona en la toma de decisio-
nes sobre el cuidado de su vida y su salud. La tecnologa del cuidado teraputico
La atencin al estado de vulnerabilidad de la persona Constituida por todos aquellos instrumentos que el pro-
que requiere cuidados enfermeros. fesional emplea para sustituir las necesidades de cuida-
dos de la persona cuando tiene dependencia del cuidado
Por tanto, la gestin de los valores del cuidado implica: enfermero en el mantenimiento de su salud. Se dar el
caso de una tecnologa del cuidado que en un momento
La creacin de un entorno y una cultura favorables se utiliza para el cuidado teraputico y, en otra circunstan-
para la organizacin de los recursos de atencin de cia, la persona la incorporar a su cuidado personal como
salud, que permita a la persona un ambiente favore- tecnologa del cuidado cotidiano, por ejemplo, un medi-
cedor de la autonoma de su propio cuidado, con el dor de glucosa para un diabtico, un catter de alimen-
respeto de sus valores y creencias, el mantenimiento tacin o de eliminacin permanente, etc.
de la vida y la salud propia y la de aquellas personas
dependientes. La tecnologa de la informacin y la comunicacin
El conocimiento de los procesos de salud y vida por las Su aplicacin al cuidado de la salud permite una mayor
personas, para poder tomar decisiones que le afectan accesibilidad al conocimiento de las prestaciones enfer-
en el cuidado de su salud, para lo que la persona meras para la resolucin de problemas de cuidados que
35
no precisen desplazamiento a instituciones sanitarias,

en temas relativos a la educacin para la salud y la
orientacin en el uso de los servicios sanitarios, pero
ayuda de igual manera a la comunicacin entre aque-
llas personas internadas en instituciones y su entorno
familiar y social. En el mismo sentido, la atencin de
cuidados se ir configurando, en un futuro prximo, en
sistemas de datos estandarizados apoyados en tecnolo-
ga informtica para el seguimiento y proceso de cuida-
dos de la salud. Todos estos aspectos relacionados con
el cuidado de la salud van a determinar incuestionable-
mente una forma de gestin del entorno de los cuida-
dos para los prximos tiempos.
Aplicacin de los instrumentos

de la gestin a los cuidados de
enfermera
Uno de los aspectos que hacen referencia a la gestin
son las tcnicas y mtodos que provienen del conoci-
miento de la administracin, que se aplican en las dife-
rentes esferas del medio social. Los mtodos de gestin
son universales en su aplicacin en los diversos campos
de la vida humana, pero la especificidad se determina
por los objetivos del sistema social en el que se aplica: Imagen 4. Las tcnicas de gestin facilitan la toma de decisiones
en el cuidado enfermero
sistema educativo, sanitario, jurdico, sistema econmi-
co, comercial, urbanstico, etc. As, la enfermera que
gestiona los cuidados para la salud y la vida de las per-
sonas y emplea conocimientos y mtodos de gestin meros, analizar y procesar la informacin en forma de
habr de integrarlos en el contexto del cuidado enfer- indicadores de salud y evaluar resultados.
mero (Ver Imagen 4). El anlisis de las necesidades de salud incorpora los
condicionantes de riesgo de corte cultural y social, el
Por ello, en el campo de la gestin de los cuidados estudio de patrones de morbilidad y mortalidad y el
enfermeros y de evaluacin de los procesos de aten- conocimiento de las incapacidades y dficits sobre el
cin, en trminos de calidad y coste, se considera que cuidado de la vida y la salud. Este anlisis desde una
son tres los instrumentos esenciales que permiten que orientacin multifactorial de la salud requiere instru-
la gestin de los cuidados responda al objeto de cuidar mentos de valoracin de necesidades, tanto cualitati-
de la vida y la salud de las personas: vos como cuantitativos, cuestin que se deber incor-
porar en el sistema de informacin sanitario.
Informacin. Las variables de estudio para la planificacin de los
Aplicacin de mtodos de la administracin. servicios enfermeros debern partir del conocimiento
Evaluacin de resultados. de las necesidades de cuidados de las personas y de
los condicionantes del entorno para el cuidado de la
Informacin vida y la salud.
La planificacin de los servicios parte de la informa-
cin previa que sustenta la base de datos que orienta Aplicacin de mtodos de la administracin
los servicios de salud. La falta de indicadores de cui- Los mtodos e instrumentos del cuidado debern estar
dados y de calidad de vida en el sistema de informa- perfilados por la misma estructura de la construccin
cin sanitario est hipotecando la orientacin del ser- terica de la enfermera. As, cada vez es ms frecuen-
vicio enfermero. Gestionar la informacin implica te asistir al debate sobre la incorporacin de instru-
definir las variables de estudio de los cuidados enfer- mentos cualitativos en el uso de la metodologa enfer-
36
mera. Desde el tema presente, respecto a la relacin de las necesidades y requerimientos de cuidados y la
entre los mtodos de aplicacin e investigacin del cui- capacidad de resolucin de los problemas enfermeros
dado enfermero y el empleo de mtodos de adminis- que dispone el sistema de salud.
tracin en la gestin de los cuidados, se cree que son Los indicadores de utilizacin de recursos muestran
los primeros los que debern orientar la manera de dos aspectos fundamentales:
gestionar los servicios enfermeros, en cuanto a la La capacidad de los recursos empleados: humanos,
determinacin de qu prestaciones de cuidados debe materiales, presupuestarios, medidos en unidades
contener el servicio de enfermera, cmo, cundo y en de recursos cuantitativos.
qu cantidad las enfermeras han de llevar a cabo el La utilidad de los recursos en relacin con el proble-
proceso de cuidados y de qu manera y con qu mto- ma de salud, medida en trminos de evaluacin cua-
dos se deber evaluar el servicio enfermero. litativa de los recursos.
Los instrumentos que aporta la ciencia y la tcnica de
la administracin y la gestin de servicios se aplican Evaluar a partir de los indicadores de utilizacin de
en el contexto de la gestin de los servicios de salud recursos relaciona el nmero de recursos empleados
y de la enfermera (Ver Imagen 5). con su capacidad para resolver los problemas de salud
La gestin de cuidados requiere la descripcin de los de la poblacin correspondientes al cuidado a la vida
problemas (diagnstico enfermero) y la clasificacin y la salud.
de intervenciones enfermeras (CIE, CIPE, NIC, etc.)
para poder definir el proceso asistencial de la atencin Los indicadores de resultados determinan la efectivi-
enfermera y medir sus resultados. dad del servicio enfermero, la eficiencia en relacin
La integracin de la gestin de los cuidados en la con el coste de los procesos, la cobertura en relacin
organizacin general de las polticas de salud del pas con el anlisis de las necesidades de cuidados y la
y en la organizacin de los servicios en cada contexto aceptabilidad de la poblacin respecto a la atencin
y situacin, bien sea en la atencin hospitalaria, en la enfermera.
atencin primaria o en la atencin sociosanitaria, En los instrumentos de evaluacin de servicios de
siendo ste ltimo un campo que cada vez demanda salud habr, por tanto, que incorporar el lenguaje de
una mayor atencin de cuidados de la salud. los cuidados enfermeros a partir de:
El marco disciplinar de referencia.
Evaluacin de resultados La definicin de problemas y clasificacin de inter-
Los indicadores de salud, en el contexto del sistema venciones enfermeras.
sanitario, debern dar el conocimiento de las enfer- Los indicadores de resultados, que permitan la eva-
medades, los problemas de salud como condicionan- luacin de los procedimientos y los resultados de la
tes de riesgo y las necesidades de cuidados por inca- atencin de cuidados enfermeros en trminos de
pacidad o dficit de las personas y su entorno para el salud y de coste y en trminos de satisfaccin de los
mantenimiento de la vida y la salud. beneficiarios del servicio.
La evaluacin a partir de indicadores de salud, desde
la perspectiva del cuidado, implica conocer la medida Estos conceptos debern vertebrar el anlisis de las
necesidades de cuidados durante la planificacin y eva-
luacin de la gestin de los servicios enfermeros: la
gestin de los recursos para satisfacer las necesidades
de cuidados de las personas y del entorno como instru-
mento que permita el desarrollo del cuidado de la
salud. Un gran reto de la gestin de los cuidados enfer-
meros para el sistema de salud espaol.
La gestin de los valores del cuidado es, fundamental-

mente, atender a la persona por su propia naturaleza
de ser humano, por la dignidad de la persona como ser
nico y porque es la razn y objeto esencial del cuida-
do enfermero. Supeditar a la persona a la organizacin
Imagen 5. La aplicacin de mtodos de la administracin debe y al servicio aleja el objeto del cuidado de la salud,
supeditarse al cuidado humano, fin ltimo de la enfermera
entendido como ciencia y tcnica y como valor huma-
37
no, ya que se asume que el conocimiento enfermero se y sociosanitario es hoy una razn incontrovertible. En el
asienta en el concepto de persona como estructura fun- presente y el futuro de los sistemas de salud se espera
cional, como estructura tica y moral y como estructu- de la enfermera la capacidad de administrar la atencin
ra psicolgica y social. Es un reto para la gestin enfer- de salud en un proceso continuo, a diferencia de su
mera abordar los conceptos y valores del cuidado en la papel tradicional en el marco de la atencin hospitala-
misin del servicio enfermero, en la determinacin de ria, centrada en la asistencia a la enfermedad en un
las polticas de salud y en la organizacin sanitaria. entorno de organizacin jerarquizada.
La configuracin de los valores implcitos en el cuidado As, el liderazgo de los cuidados y la direccin del pro-
de la salud, que se han propuesto como elementos ceso de atencin enfermera son destrezas complemen-
esenciales de la gestin de los cuidados, como son el tarias de la atencin clnica orientada al paciente.
autoconcepto de las personas sobre su propio cuidado,
la participacin y cooperacin en la toma de decisiones La gestin clnica, como sistema innovador cada vez
sobre su cuidado teraputico y la valoracin del estado ms presente en el sistema de salud, va a requerir una
de vulnerabilidad en la que se encuentra la persona descentralizacin cada vez mayor de los servicios enfer-
que requiere cuidados, han de ser consustanciales a las meros, modificando las estructuras de gestin actuales
polticas de gestin de los servicios enfermeros. hacia una responsabilidad compartida en la gestin de
los procesos y en la toma de decisiones de la enferme-
La gestin excelente, por lo tanto, es la mayor aproxi- ra gestora con las enfermeras de base. Esta realidad se
macin entre el conocimiento del cuidar enfermero y har factible en la organizacin actual de servicios sola-
los instrumentos de la gestin de los servicios. Para que mente a partir de una amplia educacin de las enfer-
esta relacin exista, es imprescindible la formacin de meras en los elementos esenciales del liderazgo de los
grupos investigadores en los servicios de salud que cuidados y en el conocimiento y los instrumentos de la
aborden la especificidad de la misin de los servicios administracin y gestin de los servicios enfermeros.
enfermeros y de las prestaciones enfermeras en el sis-
tema sanitario. La orientacin de los servicios de salud, actualmente,
tiende hacia la modalidad de la atencin primaria,
generndose nuevos campos y escenarios para la ges-
DEBATE SOBRE EL LIDERAZGO Y LA tin de los cuidados. Desde esta perspectiva se deber
GESTIN ENFERMERA EN EL ACTUAL revisar la relacin entre los procesos de atencin en las
SISTEMA NACIONAL DE SALUD nuevas polticas de salud y las tendencias en el lideraz-
go y la direccin de los servicios de cuidados enferme-
El contexto del sistema de salud est en un vertiginoso ros. Habr, por lo tanto, que conjugar los sistemas tra-
proceso de cambio permanente. La incorporacin de dicionales de los modelos de gestin con las tendencias
nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas, de siste- contemporneas de la atencin de salud y de la orga-
mas telemticos que permiten la educacin y atencin nizacin del sistema sanitario que, si bien de alguna
a distancia, el desarrollo de sistemas de autodiagnsti- manera est implicando una renovacin de forma con-
co que facilita la autonoma de pacientes con procesos tinua, deber incorporar de forma consustancial a las
crnicos y la aplicacin de tecnologas propias para el nuevas polticas de salud la especificidad de la atencin
cuidado de la vida y la salud de las personas estn con- de cuidados enfermeros.
dicionando formas alternativas a la atencin de salud
tradicional. Por otra parte, los cambios demogrficos de La organizacin sanitaria integra los servicios enferme-
la poblacin y la aparicin de nuevos patrones de salud ros como un recurso del sistema, con capacidad para
y enfermedad, derivados del modo de vida y los hbi- dar respuesta a las necesidades de las personas y la
tos de salud, estn determinando una nueva orienta- comunidad en el campo del cuidado enfermero. La pro-
cin de las prestaciones hacia la promocin de la salud fesin enfermera, tras un proceso de evolucin histri-
y la intervencin programada en la prevencin de las co, comprende un marco especfico de conocimiento
enfermedades. propio, define una clasificacin de problemas suscepti-
bles de ser resueltos desde el campo disciplinar y esta-
Por todo ello, la formacin y la adquisicin de compe- blece una metodologa de aplicacin, que permite res-
tencias para la enfermera profesional en el liderazgo y ponder y evaluar la atencin de cuidados que dan las
la direccin de los cuidados en el entorno institucional enfermeras.
38
Por todo ello, desde la conceptualizacin propia de la cientfico-tcnica y humana en el marco general del
disciplina enfermera, se deber orientar la planificacin sistema de salud.
y la organizacin de los cuidados con la aportacin espe- Establecer comunicacin y dilogo en el entorno socio-
cfica de este campo al saber general de la administra- sanitario, con la potenciacin de la accin interdiscipli-
cin de la salud, adems de la incorporacin del apren- nar y la cooperacin de las distintas fuerzas y medios
dizaje de otras disciplinas. Para ello, es necesario adhe- sociales.
rir a la estrategia profesional la definicin del perfil del
gestor de cuidados, e integrar de forma implcita una Las direcciones enfermeras son la estructura para poder
formacin investigadora para dar una explicacin desde desarrollar el liderazgo formal, que es la garanta para la
el anlisis crtico a la razn de la oferta de servicios incorporacin de las demandas profesionales que sur-
enfermeros para lo que, a su vez, resultara imprescindi- gen de la evolucin disciplinar y de los propios requeri-
ble el diseo y desarrollo de nuevos instrumentos de mientos sociales respecto de una atencin de cuidados.
evaluacin de prestaciones de cuidados. Pero la estructura formal del liderazgo no cumple su fin
si no es a partir de su ejercicio asentado en el reconoci-
De esta manera, el liderazgo en la gestin de los cuida- miento social, que surge de dos fuentes esenciales: por
dos parte de la premisa de que administrar cuidados un lado, la capacidad de resolucin de los problemas
enfermeros sin la estructura del marco terico propio y reales del cuidado que demandan las personas y, de
sin integrar instrumentos del pensamiento administra- otro, de la aportacin de conocimiento cientfico al saber
tivo en la gestin de servicios de salud, hoy, no es fac- universal como resultado de la investigacin.
tible. La enfermera gestora de cuidados deber inte-
grar, como se ha expuesto en el Captulo 13, por un Si bien es evidente que la evolucin de los cuidados para
lado el conocimiento de la ciencia enfermera como con- la salud en la sociedad de bienestar es un hecho que hoy
tenido y razn de lo que lidera y, por otro lado, aplicar ya no se cuestiona, derivado del crecimiento demogrfi-
el conocimiento del proceso administrativo y de los pro- co de la poblacin mayor, de las incapacidades, minus-
cedimientos de gestin de los servicios de salud como valas y las demandas de calidad de vida y salud, el
instrumento para el liderazgo de los cuidados. grado de desarrollo de estos cuidados en el medio
comunitario va a depender de la orientacin de las pol-
El lder emplea sus cualidades personales y sus destre- ticas de salud y de la capacidad de respuesta profesional
zas y habilidades profesionales con la incorporacin de de cada uno de los colectivos responsables de ello. As,
los mtodos generales de la administracin y gestin si el objetivo de la enfermera como profesin se cie a
en su campo de autonoma propio. A partir de esta la justificacin de estructuras administrativas que garan-
idea, se podran establecer como caractersticas gene- ticen la presencia enfermera en las direcciones de ges-
rales del liderazgo en los cuidados enfermeros: tin, se estar asistiendo nicamente al liderazgo formal
de los cuidados, carentes de una orientacin disciplinar
Partir de un marco de referencia asentado en el cono- y de servicio, que se convertira en un mito al no conlle-
cimiento cientfico, que delimite el campo que lidera var la justificacin de la oferta de cuidados enfermeros
y adapte los cambios derivados del nuevo conoci- desde una explicacin fundamentada.
miento en su rea de competencia determinada.
Aportar el conocimiento propio en favor del saber uni- Se puede ser gestor enfermero y restringir la gestin a
versal e integrar en el campo de la enfermera el cono- los recursos humanos o a la evaluacin de costes de los
cimiento de otras disciplinas de las ciencias humanas recursos que genera la enfermera, sin que tenga lugar
y sociales, de las ciencias naturales y de las ciencias una delimitacin de las prestaciones en trminos de
experimentales y de la salud. salud de respuesta enfermera. Por lo tanto, el anlisis
Dirigir el grupo que lidere, con talante humano y de resultados no reflejara en ningn caso un servicio
capacidad crtica y reflexiva, y adecuar los perfiles prestado a la sociedad en la mejora de sus demandas
profesionales a la provisin del servicio que cada caso y necesidades de cuidados para la salud. Se podran dar
requiera. datos sobre los procedimientos que realizan las enfer-
Orientar el servicio con criterios de eficiencia y acep- meras, pero esta cuestin, si no parte del anlisis de
tabilidad social a las demandas y necesidades huma- variables determinantes de las necesidades de cuida-
nas en el campo de los cuidados enfermeros. dos para la salud, no responde tampoco al resultado de
Potenciar la investigacin en el campo de los cuidados indicadores de cuidados enfermeros, en trminos de
para garantizar la oferta de prestaciones de calidad calidad y coste de los servicios, es decir, en trminos de
39
eficiencia. Por lo tanto, se puede concluir que si no exis-

te la definicin del marco que delimite los problemas
susceptibles de ser atendidos por las enfermeras, no
puede haber un sistema de evaluacin de resultados en
trminos de cuidados enfermeros como respuesta a
una demanda social. El fin del gestor enfermero enton-
ces sera la administracin de recursos, no la planifica-
cin y evaluacin de los servicios de cuidados para la
salud que tienen las personas y las poblaciones (Ver
Imagen 6).
Si, por el contrario, se parte de un marco de referencia Imagen 6. Un buen gestor de cuidados debe ser un excelente
profesional enfermero antes que un tcnico de administracin
para la administracin de servicios de cuidados desde
una conceptualizacin terica, en la que los instrumen-
tos y mtodos del cuidado tienen una explicacin
demostrable en la oferta de servicios, se podr consta- de ellas hoy obsoletas. Con esto se trata de subrayar
tar un liderazgo asentado en la evidencia cientfica: que la enfermera, hoy, no es meramente una tcnica
y, al no incorporarse el aprendizaje deductivo en la
Al partir de un anlisis de necesidades sociales que forma de actualizar el conocimiento, se est girando
tienen respuesta en un marco disciplinar enfermero. alrededor de un problema cuya respuesta est en la
Con el establecimiento de una sistematizacin y unos formacin de las enfermeras docentes y gestoras. No
procedimientos metodolgicos que garanticen la eva- es posible responder a las expectativas del sistema
luacin de los resultados en referencia a la calidad y social en el liderazgo enfermero sin una formacin en
el coste de las prestaciones. investigacin en el campo especfico de la enfermera.
Con el aporte de informacin al sistema sanitario y Por lo que se justifica, de alguna manera, la licenciatu-
social de la respuesta profesional y el servicio enfer- ra y el doctorado en enfermera, para alcanzar, entre
mero en el marco de la atencin de la salud. otras aspiraciones, el liderazgo de los cuidados. La res-
puesta a las necesidades que demanda el sistema
Esta manera de gestionar los cuidados no se asienta social actual a la enfermera pasa por la formacin y el
meramente en la justificacin de la actividad profesio- desarrollo de la investigacin.
nal, sino en la explicacin de la actividad profesional y
en la medida de la salud alcanzada en relacin con la Esta situacin aboca de alguna manera a una crisis per-
calidad y el coste de las prestaciones de cuidados que manente en la cual gestores formados tcnicamente
proporcione la enfermera. de forma competitiva, al cesar sus cargos y volver al
servicio asistencial de origen, se sienten fracasados
En las ltimas dcadas, tal vez se estn confundiendo, porque dejaron una asistencia tcnica e hicieron igual-
de alguna manera, la gestin y la evaluacin de los mente tcnico su paso por la gestin, con lo que no
servicios como la finalidad del sistema de salud, cuan- aprovecharon su nuevo periodo de formacin para pro-
do en realidad no es ms que un medio para conseguir fundizar en su profesin cuando, paradjicamente, un
una finalidad. Las enfermeras se forman en programas buen gestor de cuidados debera ser un excelente pro-
de gestin y evaluacin para alcanzar el puesto de res- fesional enfermero antes que un buen tcnico de
ponsabilidad que supuestamente conlleva el reconoci- administracin. Los aspectos tcnicos de una disciplina
miento social del liderazgo, pero no se estn forman- son necesarios como instrumentos para su desarrollo,
do en el propio objetivo de su gestin, la naturaleza de pero la tcnica carente de un marco de referencia que
los cuidados enfermeros, que es la esencia del lideraz- d sentido y orientacin al servicio es tan slo eso, una
go de la profesin. Se aprenden instrumentos y mto- buena tcnica. Son otros quienes justificarn en fun-
dos de administracin sanitaria como en otros tiempos cin de s mismos el servicio, aunque se haya imparti-
se aprendieron tcnicas de aplicacin clnica, muchas do por otro grupo de ocupacin o profesin.
40
RESUMEN
Las tendencias en el liderazgo social en la actualidad giran en relacin al manejo de los valores cultura-
les y ticos y en la capacidad de organizacin y gestin de los recursos sociales, con el fomento de la par-
ticipacin y la autonoma de los grupos.
El liderazgo de los cuidados se asienta en la capacidad de dar respuesta a las necesidades de cuidados de
las personas y su entorno, en trminos de calidad cientfica, tcnica y humana.
El liderazgo requiere el reconocimiento social del grupo, por su capacidad de influencia en la movilizacin
de esfuerzos en razn de su competencia particular. La direccin gestiona la misin de la empresa y tiene
en cuenta las metas y objetivos de la organizacin.
El objeto de la gestin de los cuidados enfermeros parte de los elementos que caracterizan el cuidado
enfermero de la salud, es decir, los valores que hacen referencia a la consideracin de la persona por su
dignidad humana y los instrumentos tecnolgicos y de sistematizacin de los cuidados que dan respues-
ta a las necesidades humanas.
La aplicacin de instrumentos de gestin en los cuidados enfermeros requiere una informacin adecua-
da y fiable de las necesidades de cuidados, la aplicacin de tcnicas y habilidades en la gestin de servi-
cios y el establecimiento de sistemas de evaluacin de las prestaciones de cuidados para la salud.
BIBLIOGRAFA
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41
3 Los instrumentos de la
direccin enfermera
Describir la motivacin y la toma de decisiones como instrumentos de

la direccin enfermera.
Definir la motivacin, analizar los condicionantes del entorno de los

servicios de salud y su repercusin en el desarrollo profesional de la
enfermera.
Desarrollar los condicionantes de la motivacin profesional derivados

de la actividad enfermera en la atencin a la salud.
Explicar el proceso de toma de decisiones como estructura del

mtodo de resolucin de problemas.
INTRODUCCIN
La evolucin de los servicios de salud en las dos ltimas dcadas ha experimentado un cambio radical en las formas
de abordar las actuaciones del sistema de salud, derivado del desarrollo de la atencin primaria, la implantacin de
la gestin por objetivos de salud, la orientacin del servicio hacia el cliente, la descentralizacin de las estructuras y
la participacin y la bsqueda de consenso en la toma de decisiones, todos ellos elementos que se han incorpora-
do con fuerza en la cultura de la atencin sanitaria.
Las enfermeras prestan servicios en la atencin directa con una carga de presin asistencial alta y en un contexto
donde la atencin gira alrededor del diagnstico de enfermedad. De esta manera, aquellas actividades que realiza
la enfermera en la atencin a la continuidad del tratamiento mdico y en el apoyo al diagnstico de enfermedad
quedan registradas como tales y, por lo tanto, reconocidas como actividades enfermeras. Por el contrario, las accio-
nes encaminadas a la coordinacin del equipo de salud y la atencin a la persona por su situacin de dependencia
de cuidados no son visibles en el contexto de la organizacin.
Esta situacin lleva, en general, a muchas profesionales a seleccionar, de forma prioritaria, las acciones que le son
reconocidas por la organizacin en su trabajo cotidiano, por lo que dejan aquellas acciones ms especficas de la
atencin del cuidado enfermero, que resultan motivadoras para el crecimiento profesional, en manos de las enfer-
meras que buscan la excelencia y la satisfaccin por el trabajo en s mismo.
LA MOTIVACIN PARA EL ma que la motivacin est en relacin con la posibili-

DESARROLLO PROFESIONAL dad que ofrece el trabajo de cubrir esas necesidades,
presentes en todos los individuos.
Se define la motivacin como la predisposicin que indu-
ce a las personas a trabajar en un determinado sentido. La influencia de las corrientes de la psicologa conduc-
La motivacin est fundamentada en los intereses, tual, por los estudios que aporta principalmente en el
deseos y aspiraciones de cada una de las personas que funcionamiento por refuerzo, han tratado de responder
trabajan en un determinado grupo que, presentando a la cuestin de cmo se puede motivar para mantener
diferencias individuales, alcanzan un acuerdo por un un nivel de trabajo satisfactorio y productivo. La mayo-
motivo comn. Los intereses y los deseos, por los que ra de estas teoras intentan demostrar que los incenti-
cada persona se dirige de forma positiva, son los ele- vos o motivadores pueden funcionar directamente en
mentos motivadores. relacin con la realizacin de una conducta de trabajo
adecuado, por la que se recibe una compensacin
Las diferentes investigaciones, procedentes fundamen- motivadora.
talmente de las corrientes de la escuela de relaciones
humanas, ayudan a comprender y a utilizar las diversas En el trabajo de las enfermeras existen elementos
formas de motivacin, tiles en general para cualquier motivadores de importancia en s mismos, tales como
organizacin y, en particular, para los servicios de salud la calidad de las relaciones interpersonales, especial-
y de enfermera. Es necesario, por lo tanto, identificar mente con los usuarios pero tambin con colegas, y la
aquellas variables que incentivan y motivan las conduc- responsabilidad en el trabajo y la implicacin en el
tas de trabajo, as como las que intervienen en el pro- conocimiento cientfico y tecnolgico [1]. Estos elemen-
ceso que hace posible la adaptacin permanente a los tos, que en un principio pueden considerarse positivos,
cambios que se dan en la empresa. pueden transformarse en factores negativos que, uni-
dos a otras causas como son el sueldo, los horarios o la
La teora de las necesidades humanas de Maslow y su rutina de las tareas convierten el entorno laboral en
aplicacin, por parte de Herzberg, a las aspiraciones de elemento de desmotivacin para el desarrollo profesio-
los individuos, que pueden ser atendidas y desarrolla- nal, tanto a nivel individual como de grupo o del colec-
das a travs del grado de satisfaccin en el trabajo, afir- tivo de enfermeras en una organizacin.
43
los instrumentos de la direccin enfermera
Es evidente que esta labor de motivacin compete prin- Los campos de actuacin estratgica de la direccin
cipalmente al directivo responsable de una unidad o enfermera, estarn orientados en dos direcciones, el
coordinador de un equipo, que tiene encomendada la entorno de la organizacin y la actividad de la enferme-
tarea de orientar y dirigir al grupo hacia metas comu- ra en la atencin de salud, que en funcin de su estruc-
nes, pero es evidente, de igual manera, que sin el com- tura van a intervenir como factores determinantes en la
promiso y la consideracin de los profesionales enfer- motivacin de la enfermera para el logro del desarrollo
meros sobre la importancia de la aportacin de los cui- profesional y cientfico en su trayectoria profesional
dados a la salud de las personas en la organizacin de (Ver Imagen 1).
los servicios de salud, no es posible llevar a cabo un
proyecto de realizacin profesional.
El entorno de los servicios de
La direccin enfermera ha de encontrar igualmente ele- salud
mentos de motivacin para el desarrollo profesional en
el contexto de las polticas de salud y en el marco de la Hacer una valoracin de las causas de motivacin de la
organizacin de los servicios. Las estrategias de promo- enfermera en el ejercicio profesional, obviando el papel
cin de los cuidados para la salud, como responsabili- determinante del entorno de la organizacin de los ser-
dad especfica de la enfermera, habrn de ocupar un vicios de salud, no resulta viable en la actualidad. Com-
espacio cada vez mayor en el futuro de los servicios de
salud y en las distintas instituciones sanitarias.
La motivacin por causas derivadas de la importancia

del servicio que se oferta (conocimiento disciplinar),
por el sentimiento de pertenencia al grupo (profesiona-
lidad) y por la satisfaccin por el trabajo bien hecho
(metodologa y sistematizacin de las prestaciones de
cuidados) son elementos que dependen de la misin y
de las polticas de salud que orientan los servicios de
salud y de la determinacin y orientacin de la aten-
cin de cuidados como proyecto de la direccin enfer-
mera, con el desarrollo de estrategias de motivacin
que impliquen al colectivo de profesionales en unas Imagen 1. El entorno de la organizacin y la actividad en la
atencin a la salud determinan la motivacin enfermera
metas comunes (Ver Cuadro 1).
Cuadro 1. Factores que influyen en la motivacin profesional en enfermera
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44
prender la organizacin sanitaria desde un enfoque sist- Los aspectos del cuidado enfermero debern
mico implica, de forma incuestionable, valorar las influen- estar incorporados en la estructura fsica de la
cias de la totalidad de la organizacin sobre el colectivo organizacin.
de enfermeras y analizar las influencias y los poderes
que surgen en las relaciones de estos profesionales con
el resto de la organizacin.
El lenguaje del sistema sanitario adquiere trminos
Es necesario hablar de las enfermeras como colectivo y ligados a los nombres de las enfermedades y las dis-
como grupo en una organizacin, pero de igual manera funciones orgnicas derivadas de stas, as como de las
adquiere relevancia la consideracin particular de los pro- pruebas diagnsticas, y se incorpora con ello un discur-
yectos individuales que cada enfermera lleva consigo en so con el que los profesionales se alejan del lenguaje
su trayectoria profesional. Atender a cada profesional en comn que manejan los usuarios de servicios. Sin
el contexto del grupo y establecer estrategias de motiva- embargo el lenguaje enfermero, con independencia de
cin para el desarrollo profesional ha de ser un criterio de aspectos tcnicos y cientficos, utiliza los trminos de la
gestin de la excelencia en la direccin enfermera. vida cotidiana, por la propia naturaleza del cuidado per-
sonal. Este aspecto tiene una doble connotacin en la
Tener en cuenta esta realidad, desde los factores que imagen de la palabra con la que se comunica la enfer-
determinan el entorno de los servicios de salud, lleva a mera: por un lado, los usuarios se sienten cercanos al
afrontar diferentes campos de actuacin. lenguaje de la enfermera y acuden a ella para com-
prender mejor su situacin de salud pero, por otra
parte, el poder que el usuario asigna a los trminos
La estructura y la comunicacin mdico-sanitarios los reviste de un mgico prestigio y
en la organizacin valor por lo desconocido, por lo que los valores y el len-
guaje de los cuidados quedan en el terreno de lo coti-
La estructura fsica y la cultura de los hospitales hoy da diano. Hay que destacar este punto, pues ste es un
una relevancia singular a las unidades diagnsticas y de valor altamente positivo que aporta la enfermera a la
tratamiento, en una propuesta de centralizar en el hos- comunicacin en los servicios de salud y deberan
pital toda la atencin que requiere la tecnologa ms generarse estrategias para su aprovechamiento (Ver
sofisticada y especializada. Pero, siendo estas estructu- Captulo 11).
ras vitales para el funcionamiento del sistema y del pro-
pio hospital, no han de dejar de justificarse en el entor- En muchas ocasiones, la imagen corporativa de la enfer-
no hospitalario por su motivo principal, que ha de ser el mera se ha perdido en el entorno de la organizacin.
de estar al servicio de los pacientes ingresados en las Desde la enfermera distinguida con un uniforme, que le
unidades de cuidados bsicos, de cuidados intermedios ha prestado significado de forma histrica, a una enfer-
y de cuidados intensivos, donde la atencin a las perso- mera con un uniforme similar al de cualquier otro tra-
nas es el objeto principal de la asistencia, debiendo ser bajador sin ms distincin, hay un abismo. Si los smbo-
sta la razn esencial de la existencia de un hospital. los del pasado otorgaban a la enfermera una imagen
con connotaciones ligadas a aspectos religiosos y de
Este desajuste en el orden de los valores que dominan subordinacin, hoy esta imagen no se corresponde con
en la cultura del sistema sanitario, donde los usuarios la realidad de la enfermera en el sistema sanitario, y
de los servicios pasan a ocupar un segundo plano en no se tratar tanto de perder los tradicionales smbolos
relacin con los propios componentes de la organiza- como de incorporar otros nuevos que identifiquen a la
cin, es uno de los elementos que requiere un cambio enfermera con su funcin de cuidar. La enfermera es,
fundamental en el entorno de la atencin de salud. ante todo, un profesional cercano a la persona y su
familia, es un recurso del sistema y conlleva una idea
de servicio. La enfermera representa la suplencia y la
ayuda de la persona en el cuidado de su salud y res-
El entorno fsico de la organizacin es un ele-
ponde con calidad cientfica, tcnica y humana a las
mento esencial de la imagen del sistema fren-
te a la sociedad y las personas que demandan necesidades de cuidados de las personas. Por lo tanto,
atencin, y es la cultura de los cuidados enfer- la imagen de la enfermera deber impregnar esta figu-
meros uno de los ejes vitales que los sustenta. ra de accesibilidad, de respeto humano y de rigor pro-
fesional en el entorno de los servicios de salud. La iden-
45
tificacin de las unidades de cuidados y de cada una de El poder enfermero, asentado en la colaboracin inter-
las enfermeras en el contexto de la organizacin ha de disciplinar y en la toma de decisiones en equipo, poten-
resaltar el perfil de profesional responsable de los cui- cia el reconocimiento del sistema a la actividad enfer-
dados de las personas y su entorno. mera y enriquece la oferta de cuidados enfermeros en
el sistema de salud.
LAS RELACIONES DE PODER EN LA

ORGANIZACIN El poder de la ciencia y el arte
de la enfermera
Como ya se ha comentado en captulos anteriores, el
poder es un fenmeno humano que sucede en momen- El poder est relacionado con la capacidad de resolver
tos de relaciones interpersonales; es la capacidad para problemas y con la capacidad de comunicar a la socie-
influir y conseguir que otros hagan lo que uno preten- dad esa fuente de poder. El poder est tambin ligado
de. En otro sentido, el poder es libertad en el sentido de a la empata del saber hacer y del saber estar de la
control sobre la vida cotidiana y el ambiente personal, enfermera cuando presta atencin de salud. Por lo
que se manifiesta en forma de imagen, smbolos y tanto, el conocimiento enfermero y la capacidad para
palabras. Por lo tanto, el uso del poder es un elemento comunicarlo a travs de la investigacin aplicada es un
fundamental para la motivacin del colectivo enfermero, elemento de poder [2].
ya que se entiende que el poder requiere de reconoci-
miento por parte del entorno donde se ejercita. El arte de la enfermera y la sabidura del cuidado de la
salud al lado de las personas es un elemento de poder
El poder de la enfermera estriba en saber aprovechar las que la enfermera debe potenciar a travs del talante
situaciones de riesgo para tomar decisiones sobre la salud humano en las relaciones de atencin de salud. La com-
de las personas, en proyectar una imagen de iniciativa y petencia asentada en el conocimiento enfermero y el
confianza en s misma y en desarrollar la autoestima para prestigio profesional de la enfermera deber gestio-
proyectarla en las percepciones sobre las conductas de narse por parte de la direccin enfermera como un ele-
los dems. mento de poder en la organizacin.
El poder en las relaciones con El poder en los puestos de

otros profesionales trabajo
En gran parte de los conflictos que se generan en las Algunas enfermeras carecen de percepcin de poder. El
organizaciones existe una relacin de buen o mal uso reconocimiento del poder de la enfermera para s misma
del poder de cada persona o colectivo. Un poder conflic- afecta a las actitudes y a la efectividad de las conductas
tivo est directamente relacionado con la percepcin de en el desempeo de un puesto de trabajo.
la fuerza o la magnitud de poder que posee el otro.
Pero, en los momentos de uso del poder personal o La enfermera de asistencia directa, cuando reconoce el
profesional, se puede actuar en dos direcciones: desde poder de los cuidados que aplica, desarrolla una motiva-
la confrontacin o desde una actitud de cooperacin. cin por el crecimiento profesional y cientfico de su ejer-
cicio.
Si bien la confrontacin es una estrategia inicial de
lucha por un poder que se puede considerar propio, el La enfermera que ocupa un cargo de responsabilidad en
mantenimiento de la confrontacin establece una rela- el nivel intermedio o en la direccin enfermera de una
cin de prdida del poder. La negociacin surge cuando organizacin, cuando hace uso del poder, utiliza estrate-
el respeto mutuo por el poder se reconoce y hay inten- gias para tratar que otros hagan enfermera en trminos
cin de resolver la situacin. La colaboracin ocurre de compromiso y realizacin profesional y cientfica.
cuando el poder de un individuo se une al de los dems
para alcanzar metas comunes, pero, en cualquier caso, El uso del poder en el puesto de trabajo est directa-
el poder individual en el contexto de un grupo implica mente relacionado con la motivacin y el desarrollo
el riesgo de la toma de decisiones y su asuncin de profesional de la enfermera, de forma indistinta al
forma responsable. cargo o puesto de trabajo que ocupe en la organizacin.
46
El mbito de la gestin de los cuidados est profesionales y trabajadores de una organizacin sani-
relacionado con el nivel de responsabilidad taria alcanza un 80% como promedio. No obstante,
que se le asigna a cada enfermera en la organi- esta relacin no satisface proporcionalmente las retri-
zacin, pero el mbito del uso del poder enfer-
buciones a las enfermeras ni las condiciones laborales
mero es consustancial a cada enfermera, en
cada situacin y nivel de responsabilidad que en las que ejercen su funcin, en un sistema de traba-
se le asigne a travs de un puesto de trabajo jo en turnos y condiciones de alto desgaste personal y
en la organizacin. profesional, y dentro de un entorno inmerso en conti-
nuos cambios organizativos.
Los sistemas de incremento de retribucin para la enfer-

LOS SISTEMAS ECONMICOS COMO mera estn relacionados con su contrato laboral (trienios,
INCENTIVOS aumentos anuales y nocturnidad o destino del puesto de
trabajo), pero no estn ligados a criterios de profesiona-
lizacin o especializacin enfermera (formacin, espe-
Los sistemas de distribucin del cialidad o titulacin superior), lo que impide a la enfer-
presupuesto en el sistema de mera su compensacin por medio de incentivos en su
salud desarrollo profesional. Los salarios de la enfermera y su
disponibilidad laboral son sensibles a las presiones eco-
El problema de la distribucin del dinero para la aten- nmicas del sistema de atencin de salud.
cin de salud se relaciona con la cantidad total de
dinero disponible y los costos crecientes en la aten-
cin sanitaria. Cuando la orientacin del servicio tiene
una clara tendencia hacia el diagnstico y tratamien- La enfermera necesita avanzar a grandes pasos
para resolver los problemas internos de los
to mdico, se reducen los recursos de enfermeras pro-
diversos niveles educativos y la generacin de
fesionales a favor de tcnicos cualificados que pue- mayor investigacin para reconsiderar el siste-
den, en ocasiones, dar un mayor rendimiento a bajo ma de retribucin en funcin de la efectividad
coste. La funcin enfermera en el sistema de salud ha y la eficiencia de su servicio.
de estar encaminada hacia la calidad de los cuidados y
la coordinacin de las prestaciones de salud. Si no exis-
te relacin entre los objetivos enfermeros y los del sis-
tema, el colectivo profesional estar abocado, de forma La actividad enfermera en la
permanente, a ser un grupo susceptible a los cambios atencin de salud
en los sistemas de distribucin presupuestaria deriva-
dos de los diferentes modelos de gestin. La actividad cotidiana de la enfermera en el cuidado de
la salud y la atencin directa al paciente y la familia, as
como los factores internos de motivacin personal, son
sin duda elementos que pueden actuar como favorece-
Las enfermeras que ocupan cargos de respon- dores o bien como barreras en el desarrollo profesional
sabilidad han de mantenerse en alerta para
de cada enfermera y del colectivo en su conjunto. El
llevar a cabo con xito un sistema orientado
hacia el beneficio del paciente, potenciando la contacto con situaciones de dolor, las relaciones de
calidad de las prestaciones enfermeras. dependencia de las personas que requieren cuidados y
el exceso de tareas que se consideran de rutina en la
actividad enfermera, unidos a los factores externos del
entorno de trabajo, llevan a la desmotivacin y al aban-
dono de la actividad profesional de muchas enferme-
Las retribuciones de la ras. La vida media de actividad de la enfermera en
enfermera Espaa est en 15 aos, aunque esta cifra est en
aumento y son cada vez ms las enfermeras que pro-
Si bien el nmero de enfermeras en los servicios de yectan su vida profesional a largo plazo, al desarrollar
salud supera el 50% del total de los recursos humanos, la capacidad investigadora y de crecimiento profesio-
por lo que resulta ser el colectivo ms numeroso, el nal. No obstante, se sigue propiciando un trasvase de
presupuesto destinado al pago de las nminas de los enfermeras a otras disciplinas, que conlleva igualmen-
47
te su abandono de la enfermera a favor de otra activi-

dad. Esta situacin deber ser analizada en el contexto
del sistema de salud y, en particular, por las direcciones
enfermeras y los rganos de representacin de la enfer-
mera en Espaa.
Algunos de estos aspectos se describen a continuacin,

con el fin de profundizar en los factores que motivan
esta situacin.
EL ENTORNO DE TRABAJO COMO Imagen 2. La situacin de bienestar y salud de los pacientes es

FACTOR DE ESTRS una fuente generadora de estrs
Las fuentes de estrs de la enfermera en el contexto

laboral estn relacionadas con su situacin particular de Los sistemas de motivacin y adaptacin son mecanis-
salud, con la satisfaccin laboral, con el cambio del pues- mos de compensacin que tiene la persona para encon-
to de trabajo, as como con las relaciones derivadas de trar el equilibrio ante situaciones de estrs. La capacidad
la situacin de salud y bienestar de los pacientes a su de afrontamiento es la principal variable para moldear
cargo (Ver Imagen 2). el estrs y sus consecuencias. Para ello es necesario
reconocer los factores estresantes, la valoracin de los
Siendo los anteriormente mencionados algunos de los mecanismos de afrontamiento y la seleccin de las
factores generadores de estrs en la enfermera, en estrategias. El liderazgo de la direccin enfermera impli-
cada situacin pueden aparecer otros muchos determi- ca inspirar confianza y visin de futuro, utilizar el humor
nantes en relacin con su trabajo. En cualquier caso, para adaptarse, organizar un ambiente flexible e incor-
existen elementos estresantes en el entorno de traba- porar polticas de atencin en la organizacin a situacio-
jo, pero tambin son causa de estrs aquellos factores nes y condiciones estresantes. La enfermera, por su for-
que surgen de la particularidad de los perfiles persona- macin curricular, tiene conocimientos y elementos que
les de cada enfermera y de los perfiles relacionados con le facilitan el manejo del estrs personal y del entorno
el gnero en la profesin. La necesidad de combinar de la organizacin. El pensamiento crtico, el manejo de
mltiples funciones personales, sociales y laborales en la relacin de ayuda y las estrategias dirigidas al reco-
el trabajo lleva a crear una tensin interna en la enfer- nocimiento y la satisfaccin profesional como colectivo
mera que se manifiesta en forma de estrs personal y son factores que ayudan a las enfermeras a adaptarse
que repercute en las relaciones laborales. a situaciones de estrs y a ayudar a los pacientes a con-
trolarlo.
Existe, no obstante, la situacin de estrs generado por
la resistencia a mantener ciertas actitudes que actan Los proyectos de crecimiento y desarrollo de las enfer-
en detrimento del compromiso y el reto personal en la meras estarn incluidos en las estrategias de la direc-
actividad profesional, pero esta forma de estrs es ms cin, como se describe con ms detalle en el captulo
fcil de controlar por la persona, ya que a mayor resis- siguiente.
tencia se suscita una mayor estimulacin por mantener
el reto y aumenta la capacidad creativa, lo que conlle- La enfermera que se incorpora en una organizacin ini-
va un menor desgaste en el deterioro de la motivacin cia un proceso de socializacin por el cual incorpora los
y el equilibrio emocional. valores y la cultura del contexto organizativo. En esta
situacin, analiza los perfiles profesionales que la insti-
tucin promueve como relevantes, los criterios de reco-
La estimulacin derivada del estrs por la supe- nocimiento a la actividad profesional y de participacin
racin profesional y cientfica constituye un ele- en proyectos y el nivel de ascenso a puestos de respon-
mento de crecimiento personal, ejerciendo de sabilidad. A partir de este contexto, la enfermera va a
esta manera el factor de estrs como elemen-
to positivo para la motivacin y el desarrollo desarrollar su propio proyecto y a generar expectativas
profesional. de crecimiento personal y profesional en el entorno de
la organizacin. Para poder conjugar las aspiraciones
48
personales con las de la organizacin, es necesario que pase para lograr una meta. De alguna manera, se
la enfermera conozca y participe de los objetivos insti- puede decir que es el proceso que procura identificar
tucionales y se implique directamente en la consecu- los obstculos que inhiben o impiden lograr un prop-
cin de los objetivos de atencin de salud, pero tam- sito para buscar alternativas de solucin. La definicin
bin es necesario que la direccin conozca las aspiracio- de un problema est sujeta ms a la filosofa individual
nes de las enfermeras que constituyen una unidad de y a la visin general del mundo de la persona, de su
gestin e incorpore en sus estrategias la motivacin experiencia particular, que a los aspectos derivados de
para su desarrollo profesional. la ciencia y la tecnologa. No obstante, existen procedi-
mientos tcnicos orientados hacia clculos sistemticos
La formacin y la investigacin, como proyecto de cre- en la bsqueda de problemas y el anlisis de posibles
cimiento personal de la enfermera, implican el recono- soluciones. Esto quiere decir que hay un problema siem-
cimiento a la limitacin de la capacitacin temporal, ya pre que exista la percepcin de un impedimento en la
que terminar los estudios de grado acadmico no hace consecucin de alguna meta, de la misma manera que,
sino certificar la capacitacin inicial para incorporarse cuando hay una oportunidad en un contexto determi-
en el mundo laboral como profesional. Ser enfermera nado para tomar decisiones de cambio, la propia opor-
profesional conlleva la actualizacin permanente en el tunidad puede ser la causa que estimule la existencia
desarrollo del conocimiento enfermero y la incorpora- de carencias, motivadas por esa situacin de cambio ya
cin de nuevas tecnologas y habilidades del cuidado. El que, de no darse esta situacin, no se hubiera suscita-
sistema de salud es un medio enormemente cambian- do el problema.
te, tanto en la orientacin de polticas de salud y de
modelos de gestin como en la asignacin de funcio- De alguna manera, se puede generalizar diciendo que
nes a los equipos de salud y en el establecimiento de la toma de decisiones es la consecuencia de la necesi-
prioridades de prestaciones sanitarias. Ello precisa la dad de resolver un problema, que puede estar determi-
adecuacin permanente al puesto de trabajo, la partici- nado por aspectos perceptivos derivados de la observa-
pacin en programas de formacin continuada y la cin y la experiencia, o por aspectos tcnicos, pero, en
autoformacin mediante el desarrollo de lectura crtica cualquier caso, requiere tomar decisiones para su reso-
y sesiones de trabajo. Uno de los retos actuales de la lucin y la bsqueda de todas las posibles alternativas
enfermera es el desarrollo de la investigacin, que se para arreglar algo de manera consciente.
ha de abordar como estrategia en las lneas de actua-
cin de la direccin enfermera. La investigacin enfer- La toma de decisiones como procedimiento en s mismo
mera es la respuesta validada con calidad cientfica a la se caracteriza por tratar de conseguir la mxima efecti-
resolucin de los problemas de atencin de cuidados vidad en la solucin de problemas, lo que significa de
que proporcionan las enfermeras. alguna manera que deber haber ms decisiones correc-
tas que desacertadas. Para ello, las decisiones deben
Las polticas de la direccin enfermera han de incorpo- considerarse en el marco de un proceso de pasos iden-
rar programas de formacin continuada y de formacin tificables, con diferentes modelos y estrategias, si bien
en servicio para adecuar los perfiles profesionales al con la posibilidad de seleccionar aquellas que contribu-
puesto de trabajo. De igual manera, la investigacin en yan a una mayor efectividad.
los cuidados enfermeros y en los sistemas de gestin
de cuidados ha de ser la garanta de calidad de las pres-
taciones enfermeras en los servicios de salud, aspectos Los elementos bsicos en la
que se desarrollan en este libro posteriormente con toma de decisiones
mayor amplitud.
Se pueden establecer, de manera lgica, la estructura
para la toma de decisiones partiendo de las siguientes
EL PROCESO DE TOMA DE etapas generales:
DECISIONES
Etapa de identificacin del problema.
El proceso de toma de decisiones sigue la misma Etapa de contraste de alternativas y soluciones poten-
estructura del mtodo de resolucin de problemas, ciales.
donde se parte de la definicin de un problema deter- Etapa de previsin de consecuencias y de diseo del
minado por un dficit de algo que es necesario que sistema de evaluacin.
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En su actividad profesional las enfermeras toman deci- Si bien las enfermeras en su actividad cotidiana realizan
siones en el cuidado de los pacientes cuando valoran tomas de decisiones en estos tres mbitos, la especifi-
sus necesidades de cuidados, elaboran un juicio diag- cidad tcnica que conlleva tomar decisiones de alto
nstico y llevan a cabo un plan de actuacin y evalua- alcance compete en la organizacin a las direcciones
cin de la atencin. Por lo tanto hace referencia a un enfermeras y a los niveles de responsabilidad en unida-
proceso llevado a cabo de forma continuada en la acti- des de gestin clnica, lo que requiere su estudio de
vidad de la enfermera cuando atiende un paciente, forma especfica.
cuando educa y ensea y cuando administra los recur-
sos del sistema para resolver un problema de cuidados
a la persona y su entorno familiar y social. La toma de decisiones en la
direccin enfermera
De esta manera, se puede decir que las decisiones se
toman en ambientes y circunstancias diferentes, pero, La toma de decisiones en la vida de una organizacin,
en cualquier caso, las decisiones afectan a lo personal, por regla general, se lleva a cabo de forma rutinaria, es
a la esfera de la atencin de cuidados o a los aspectos decir, a partir de situaciones de experiencia que no tie-
organizativos (Ver Cuadro 2). Las elecciones personales nen un riesgo significativo. Pero nadie duda que tomar
son opciones diarias, mltiples y a veces pequeas que decisiones cuando la responsabilidad tiene un alto
van desde la administracin del tiempo hasta temas alcance provoca situaciones de incertidumbre y de ries-
relacionados con la actividad profesional. Las elecciones go y constituye en s misma una funcin crtica. Por ello,
relacionadas con la atencin enfermera requieren cali- es necesario determinar estrategias, vigilar los aspectos
dad y competencia, por lo cual, han de estar respalda- ticos de la toma de decisiones, es decir, su repercusin
das por el conocimiento enfermero y las habilidades en las personas a su cargo, y manejar herramientas que
tcnicas; as, la toma de decisiones en la prctica de la permitan la toma de decisiones con criterios de efecti-
enfermera fundamenta el ejercicio y establece la dife- vidad y eficiencia.
rencia entre el personal tcnico y el profesional enfer-
mero. La toma de decisiones que afecta a los aspectos
de la organizacin incorpora los recursos del entorno de ESTRATEGIAS PARA LA TOMA DE
salud como son la coordinacin de los cuidados y los DECISIONES
sistemas de control del gasto.
Existen diferentes estrategias para tomar decisiones, que
siguiendo de forma adaptada la clasificacin que pro-
Cuadro 2. Valores identificados en la toma pone Huber [3], se exponen a continuacin:
de decisiones
Ensayo y error: significa que ha empleado una solu-
0+123453456787+958 cin por intuicin. Se considera este mtodo pobre
para la solucin de problemas, aunque es efectivo ya
que surge de la experiencia.
Proyectos piloto: supone la experimentacin con
ensayos limitados. Los proyectos piloto se proponen
!"#$%&'#()*%& !%"&#()*%&
en base a una experiencia concreta para probar una
solucin alternativa y observar si provocar mayores
problemas antes de hacerla extensible. Son similares
a proyectos de investigacin.
Crtica del problema: ocurre en situaciones de uno a
uno. Por ejemplo, cuando una responsable de unidad
o la directora hablan con diferentes personas para
+",)('-).'/#&
determinar cules son los hechos y las soluciones
potenciales que pueden utilizarse.
Tcnicas de creatividad: incluyen sesiones de brain-
+:4593453;2<+:58 storming (tormenta de ideas), de tcnica Delphi y
grupo nominal, donde un grupo se rene para ejerci-
cios de pensamiento libre. Las tcnicas de creatividad
50
se utilizan para generar soluciones, ideas y pensa- Solucin de problemas en grupo: el lder rene al grupo
mientos por medio del enfoque del problema con para discutir conjuntamente y participar en la solucin
libertad y evitando los sesgos por prejuicios. del problema y compartir la toma de decisiones.
rbol de decisin: es un modelo grfico que muestra Anlisis de costes y beneficios: es el equilibrio formal
por anticipado las opciones, los resultados y los ries- para asignar o no recursos. Se elabora una lista de
gos. El rbol se inicia por la izquierda y fluye hacia la aquellos factores de beneficio que apoyen una decisin
derecha, se coloca una cuestin o problema y las posi- afirmativa y otra de sus factores perjudiciales, y el pro-
bles opciones se convierten en troncos que se ramifi- ceso para destacar los elementos ayuda a la toma de
can, y as sucesivamente. Cada cuestin tiene un tra- decisin. Este mtodo ayuda a clarificar los elementos
yecto que se va mostrando en el rbol de decisin, de inherentes al problema y facilita la toma de decisin.
esta manera quedan fuera unas alternativas y se con- Escenario del peor de los casos: es una tcnica til
figura una lnea de decisin (Ver Cuadro 3). para decisiones con riesgo que se relacionan con fre-
Cuadro de causas y efectos: los cuadros de dos colum- cuencia con el empleo de dinero o de prestigio. Se
nas son figuras utilizadas para identificar las posibles determina todo lo que puede ocurrir si sucede que
causas en la produccin de problemas. Las figuras van todo pudiera ir mal. Se subraya el peor caso posible
de izquierda a derecha, con una lnea horizontal a la para cada alternativa que pueda preverse, y se selec-
mitad que termina en el resultado y donde se coloca ciona la alternativa de mejor resultado. Cuando apa-
el proceso principal. Todos los procesos que participan rece el problema y el dinero o la reputacin estn en
se indican con diagonales que a su vez tienen ramifi- juego se escoge el menor de todos los males posi-
caciones que indican otros procesos que alimentan bles como alternativa en la toma de decisin.
cada diagonal. Los diagramas de causa-efecto (o de
Isikawa) y diagramas de dos columnas (o de Pareto) Existen igualmente estrategias para la toma de decisio-
se popularizaron en 1990 para estudios de calidad. nes derivadas de tcnicas computerizadas y de modelos
Cuadro 3. Representacin esquemtica de un rbol de decisin
>
!"#$%&'(
!)*$+')
'
)./0123/4536 741896/328436&:105464;.06 *069./3<=6
51
de programacin lineal y tcnicas matemticas que La sistematizacin de la atencin de cuidados enfer-

asignan una probabilidad a cada resultado. Estas tcni- meros.
cas se utilizan, sobre todo, para el pronstico y anlisis La gestin de la continuidad de los cuidados para la
de polticas complejas. salud.
Promover la idea de servicio y de relacin de ayuda a
la persona y su entorno.
LA ESTRATEGIA ENFERMERA EN LA Establecer sistemas de comunicacin e imagen profe-
DIRECCIN DE SERVICIOS sional en el medio sanitario y social.
Fomentar la coordinacin interdisciplinar y la coopera-
En esta estrategia se apuesta por tres lneas de actuacin de las estructuras sociales para la resolucin de
cin que se entiende resultan necesarias para alcanzar problemas de salud.
una adecuada planificacin y gestin de los servicios Definir e iniciar programas de formacin que actuali-
enfermeros en el marco del cuidado de la salud. cen y difundan el conocimiento enfermero en el
colectivo profesional.
Desarrollar la investigacin enfermera para profundi-
Estrategia desde una opcin zar en el conocimiento enfermero y su aplicacin a la
profesional prctica profesional.
La planificacin de los servicios de salud deber, asi- La delimitacin del campo de actuacin conlleva la apli-
mismo, contemplar la especificidad del servicio enfer- cacin de los diagnsticos enfermeros. La sistematiza-
mero (Ver Imagen 3), para lo cual es necesario: cin de la atencin y la continuidad de los cuidados
implican el desarrollo metodolgico y el manejo de sis-
La delimitacin del campo de actuacin en relacin temas de registro. La relacin de ayuda establece la
con la disciplina enfermera. definicin del producto de salud que proporciona la
enfermera y la manera y el modo en el que se estable-
ce el servicio de atencin de cuidados. La coordinacin
interprofesional asegura la atencin global a la persona
y la cooperacin con las estructuras y redes sociales
garantiza un entorno favorecedor para el autocuidado.
El estudio y la profundizacin en el conocimiento enfer-
mero, apoyado en la investigacin aplicada, va a permi-
tir referirse en trminos de calidad, coste y efectividad
a la atencin enfermera en los servicios de salud. Es
necesario, igualmente, el uso de un lenguaje cientfica-
mente respaldado mediante una clasificacin de resolu-
cin de problemas y de intervenciones enfermeras. Para
ello, se ha tomado como referencia internacional los
diagnsticos enfermeros de la clasificacin NANDA y de
las intervenciones NOC y NIC [4]. Todo ello deber ser
materia de investigacin y adaptacin permanente a la
realidad de la atencin y la prctica de la enfermera.
Estrategia en el entorno del

sistema de salud
Se trata de que el discurso enfermero y el del sistema
de salud no sean realidades que caminen de forma
paralela, ya que uno y otro son parte de una misma
razn de ser. Como paso inicial, desde las direcciones
Imagen 3. El gestor de los servicios de salud debe considerar la enfermeras es imprescindible la creacin de una estruc-
especifidad del servicio enfermero
tura para el posterior desarrollo de la funcin enferme-
52
ra. Partir de un modelo conceptual enfermero para la va a derivar toda la organizacin de los procedimien-
planificacin de las prestaciones y establecer los requi- tos. Para abordar la evaluacin de las prestaciones
sitos para la organizacin de los servicios enfermeros enfermeras se hace necesario partir de una planifica-
implica la definicin de los objetivos de salud, que han cin, esto es, desde el marco de atencin de la enfer-
de marcar la orientacin de los perfiles profesionales y mera o, lo que es lo mismo, la estructura y la defini-
el establecimiento de los recursos necesarios para el cin previa del proceso de atencin de los cuidados
desarrollo de una determinada funcin. La razn crtica enfermeros.
que va a orientar la planificacin de servicios enferme-
ros deber estar contrastada desde el conocimiento dis- La evaluacin, por tanto, deber dar respuesta al cum-
ciplinar de la enfermera, lo que permitir la integracin plimiento de los objetivos definidos desde el modelo
de cualquier accin enfermera en su contexto terico. de atencin. ste es un terreno donde se ha profundi-
zado poco; si bien es una lnea de trabajo, requiere la
Mostrar algunos ejemplos puede ayudar a entender esta definicin de los indicadores de cuidados de la aten-
perspectiva. Las cuestiones son las siguientes: cmo dis- cin enfermera y determinar las variables que quieren
tribuir una plantilla de enfermeras en una unidad de medirse en la planificacin de los servicios enferme-
cuidados, cmo planificar los espacios de un centro de ros. As, desde el trabajo riguroso se podrn incorporar
salud, cmo utilizar los sistemas de registro, cmo asig- en el sistema de informacin sanitaria los elementos
nar la poblacin a la enfermera en una zona bsica de susceptibles de evaluar en la atencin de cuidados
salud, etc. Todas estas cuestiones, y otras, son objeto enfermeros.
de planificacin de servicios enfermeros y su razn
habr de estar en la especificidad de los cuidados
enfermeros en las prestaciones de salud. Esta razn es Estrategia en el entorno social
la que se denomina crear una estructura que, partien-
do del marco propio de la enfermera, determina el Los cambios sociales que actualmente se estn dando a
desarrollo de la funcin propia de la enfermera en el partir del aumento de personas mayores en la poblacin
cuidado de la salud. y el descenso de la natalidad, as como las innovaciones
tecnolgicas y de comunicacin aplicadas al campo de
Si a la enfermera de base se la exige una funcin de la salud, requieren el diseo de estrategias que incorpo-
atencin de cuidados y no tiene acceso directo a las ren los aspectos que estn determinando el perfil de
personas que requieren cuidados, porque se lleva a nuevos patrones de salud y enfermedad y la manera de
cabo a travs de la atencin mdica, ni al registro para afrontar la atencin sanitaria. As, la orientacin de las
la sistematizacin de los cuidados porque est centrali- prestaciones de cuidados enfermeros deber responder
zado en los servicios mdicos, difcilmente podr tener a los requerimientos sociales de la sociedad actual, emi-
una respuesta profesional en el mbito del cuidado de nentemente cambiante e inmersa en una cultura de
la salud, en los trminos aqu tratados, ya que la estruc- bienestar social y econmico. Para ello, se hace necesa-
tura est determinando una orientacin del servicio ria una oferta social de cuidados de la salud asentada en
medicalizado. la calidad cientfica y tcnica y en la calidad humana del
servicio enfermero.
Si crear la estructura es el primer eslabn de la cadena,
la definicin del proceso de atencin de cuidados no es La atencin de cuidados como respuesta a las necesida-
menos importante: des sociales deber garantizar:
Modelo de atencin de cuidados enfermeros: el marco La atencin de cuidados debe ser la respuesta planifi-
terico que la enfermera debe seguir. Un modelo de cada de las necesidades humanas para el cuidado de
atencin no siempre tiene que ir ligado a un modelo la salud y la vida.
conceptual determinado, pero cualquier direccin La calidad cientfica y tcnica refrendada en el conoci-
enfermera que se precie deber establecer la orienta- miento enfermero debe incorporar la tecnologa del
cin del servicio enfermero desde un modelo de aten- cuidado de la salud.
cin de cuidados e implantar una estrategia para la La calidad humana de las relaciones profesionales en
atencin enfermera en su rea de responsabilidad. la prestacin del cuidado para la salud deber integrar
Manuales de atencin de cuidados y sistemas de el cuidado de la intimidad de las personas y la garan-
registro estandarizados: del modelo de atencin se ta de su seguridad personal y de su entorno.
53
La participacin del cliente o persona que requiere profesionales y hombres de ciencia y, por otra, proyec-
cuidados enfermeros en la toma de decisiones sobre tar esta educacin a la sociedad en forma de servicio de
su proceso de salud estar amparada por la informa- carcter cientfico y humano.
cin y la comunicacin efectiva entre la enfermera y
el paciente que requiere cuidados. La apuesta por el desarrollo acadmico de la enferme-
La evaluacin en trminos de calidad y coste de los ra hoy resulta incuestionable. Se ha tocado techo en el
servicios de salud como medida de la eficacia y la efi- crecimiento disciplinar al importar conocimiento enfer-
ciencia de las prestaciones enfermeras. mero desde aquellas realidades donde se est desarro-
La evaluacin en trminos de satisfaccin de los clien- llando la investigacin, donde se est generando cono-
tes para incorporar el concepto de calidad percibida cimiento enfermero. En todas las publicaciones ms
desde la perspectiva de las personas que reciben ser- recientes existe consenso en apostar por el crecimiento
vicios enfermeros. acadmico de una disciplina cada vez con mayor reco-
nocimiento internacional y con crecimiento y demanda
Por otra parte, con la profusin de medios de comunica- profesional en el entorno social. La cuestin, por tanto,
cin social y el desarrollo de medios audiovisuales en supera la necesidad de justificar la investigacin en el
la sociedad contempornea, no puede olvidarse el conocimiento enfermero, se tratara ms bien de la
planteamiento de su empleo para la difusin profesio- forma de cmo hacerlo viable.
nal. Hablar de la gripe y los cuidados necesarios en la
etapa otoal, hablar de la mujer y la salud, de los Desde la mitad del pasado siglo, cuando aparecen las
medios de prevencin del SIDA, de los cuidados del primeras aportaciones a los modelos conceptuales de
recin nacido, de la atencin a los ancianos, de la forma- enfermera, en su intento de aproximacin al campo de
cin de los nuevos enfermeros, de la bolsa de trabajo, una ciencia emergente, se centra el conocimiento disci-
del mundo de los hospitales, de medidas de gestin de plinar en el estudio del cuidar enfermero, es decir, la
servicios de salud y de un sinfn de temas que los ciuda- demanda esencial se centra en la necesidad de investi-
danos tendran inters por conocer desde la visin de la gacin para el desarrollo del conocimiento enfermero y
enfermera deber abordarse como una aportacin social su aplicacin en la prctica de la profesin.
de la enfermera a la salud y como una estrategia profe-
sional para la difusin de la atencin enfermera al cuida- La justificacin actual para el desarrollo acadmico de
do de la salud y la vida de las personas. la enfermera comprende [5]:
La generacin de conocimiento: deber orientar la

SISTEMAS DE INNOVACIN EN LOS investigacin y los mtodos para hacer enfermera.
SERVICIOS ENFERMEROS La determinacin de los mtodos de enfermera:
deber orientar una forma particular de resolver los
problemas enfermeros en la prctica del cuidado.
El desarrollo acadmico para la El conocimiento y los mtodos de hacer enfermera:
formacin y la investigacin sern la pauta de orientacin del servicio enfermero
enfermera en el sistema de salud.
El enriquecimiento de la disciplina y la profesin y la El crecimiento de la disciplina enfermera deber tener

conexin necesaria entre ambas deber ser el resulta- como referente la estructura de la profesin; no obstan-
do de la pluralidad o la diversidad que significa la inte- te, la disciplina como conocimiento est abocada a una
gracin de cada una de las partes en un proyecto evolucin que ha de tener como meta la generacin del
comn, sin que signifique la prdida de identidad de conocimiento en s mismo. A partir del conocimiento
cada una de ellas. El proyecto de ordenacin acadmi- enfermero ha de definirse la accin esencial del cuida-
ca deber prever las necesidades de formacin segn do profesional y debern estructurarse los mtodos y
los perfiles profesionales de enfermera en los servicios procedimientos enfermeros en la prctica. De la inves-
del sistema de salud y de las necesidades de formacin tigacin en el cuidado y en la tecnologa aplicada debe-
y de educacin, tanto a nivel profesional como en los rn derivarse los modos de apoyo y ayuda en el cuida-
requerimientos de los planes de estudio de enfermera do enfermero, y esto habr de determinar la accin y el
en la formacin universitaria. La formacin universitaria servicio de la profesin. La investigacin, por lo tanto,
en s misma implica, por una parte, la formacin de es una necesidad vital para el desarrollo de los cuida-
54
dos disciplinares y de la accin profesional, pero no riesgo para su salud y su vida, sistemas de curas y de
todas las enfermeras habrn de dedicarse a la investi- proteccin de la piel y las mucosas, medios de comuni-
gacin, igual que sucede en tantas otras disciplinas. cacin para fomentar las relaciones de las personas
incomunicadas, sistemas de control para el autodiag-
Del contenido y los modos de ensear y aplicar el cuida- nstico en personas con problemas crnicos, mtodos
do de la salud a las personas y su entorno depender el de anticoncepcin que permitan relaciones sexuales sin
concepto de enfermera, que deber marcar toda la riesgo de embarazo para la mujer y la planificacin
estructura de la formacin y educacin enfermera, ya familiar, y un largo etctera de medios que facilitan la
sea en la formacin profesional tcnica o en la forma- autonoma de las personas en el cuidado de su salud,
cin universitaria. Mantener el hilo conductor de la en el bienestar de s mismas y de su entorno y en la
naturaleza del cuidar enfermero en la enseanza de la autonoma en la salud y la vida. De otra manera, esta
enfermera y estructurar cada uno de los niveles de for- autonoma para el cuidado de la salud ser potenciada
macin, con su adecuacin a las necesidades del siste- por la telemtica y los sistemas virtuales a distancia, lo
ma social y del sistema de salud, deber ser la lnea que va a generar una mayor seguridad y accesibilidad
que defina la estrategia del futuro [6]. a los profesionales de la salud lo que, indudablemente,
determinar la cultura de los cuidados en el prximo
siglo.
La tecnologa de los cuidados
en la atencin enfermera
La prestacin de cuidados en el
La evolucin tecnolgica aplicada a la vida cotidiana y medio sociosanitario
del hogar es un factor determinante de la sociedad del
bienestar. Por una parte, libera las tareas ligadas al El sistema de salud actualmente perpeta un concepto
mantenimiento de la vida en el hogar, tradicionalmen- restringido del mbito de competencia, ceido en la
te asignadas a la mujer, lo que redunda en su incorpo- mayora de las situaciones a la atencin institucional,
racin al trabajo y a la vida social y, por otra, condicio- bien sea en hospitales o en centros de atencin prima-
na la calidad de los cuidados en el contexto familiar, ria. Pero la realidad social hoy aboca a comprender la
como son la higiene, la alimentacin y la eliminacin, atencin de salud en todos los contextos donde se
las relaciones y el contacto entre las personas al dispo- genera la salud y vida de las personas y donde se pro-
ner de mayor tiempo, la vida de ocio, el descanso y la duce la enfermedad y la muerte. La atencin sanitaria
tranquilidad. no est respondiendo a esta nueva demanda, quedan-
do anclada en una estructura institucionalizada y tecni-
De la misma forma, el desarrollo tecnolgico est afec- ficada, asentada en la resolucin de enfermedades ms
tando muy directamente al campo de las ciencias de la que en la potenciacin y el desarrollo de la salud de las
salud y a su aplicacin en el diagnstico y la teraputi- personas y su contexto de vida y salud.
ca mdica, as como a los tratamientos quirrgicos con
el nacimiento de las nuevas tcnicas, que estn redu- De esta manera, los requerimientos del cuidado no
ciendo los tiempos de convalecencia y las complicacio- satisfechos de manera institucional revierten en el sis-
nes postquirrgicas, a la vez que se abren nuevas for- tema social y se organizan a travs de otras estructuras
mas de intervencin mdica en campos hasta ahora sociales, como es buen ejemplo de ello el sistema de
insospechados. La investigacin tecnolgica y su aplica- redes de cuidados informales, que si bien es una forma
cin a la salud es un elemento que determina nuevas de respuesta a valorar muy positiva, deberan estar
formas de vida y salud y nuevas formas de curacin de coordinadas por referentes de profesionales enferme-
enfermedades, lo que redunda en la calidad del cuida- ros para garantizar la calidad de estos cuidados. Las
do a las personas. Pero, igualmente, se estn desarro- personas ancianas que carecen de recursos para satis-
llando, a partir de la investigacin tecnolgica, nuevas facer su cuidado, si no presentan un problema de enfer-
formas para el cuidado cotidiano de la salud, cuando las medad diagnosticada no se tienen en consideracin
personas requieren cuidados especiales que van a para el sistema de salud, y se derivan a centros y resi-
depender de esta tecnologa, como son, por ejemplo: la dencias especiales para estos grupos de personas, sin
evolucin de sistemas para la alimentacin y elimina- tener ningn control y supervisin por el sistema formal
cin por sonda o catteres especiales, sistemas de de salud. El 40% del gasto sanitario de atencin ambu-
seguridad de accidentes para pacientes con factores de latoria y especializada se dedica a la atencin a perso-
55
nas mayores de 65 aos; no obstante ms de 80.000 vados a organizaciones o fundaciones sin nimo de
ancianos estn en listas de espera para obtener resi- lucro, en las cuales, obviando el anlisis de la bondad
dencias pblicas (Ver Imagen 4). de su accin social, muchas de ellas no cuentan con una
coordinacin y un referente profesional de enfermeras
Esta situacin es significativa de la realidad actual; la para el cuidado de la salud.
atencin que no se cubre en el medio sociosanitario se
est derivando a la red de hospitales y de la atencin Las enfermeras, cuyo perfil se percibe al lado de las per-
primaria. Un aspecto de relevancia en este contexto sonas cuando sufren padecimientos o necesitan ayuda
tiene relacin con la calidad de estas prestaciones; en de cuidados, no estn integradas actualmente con
la actualidad se est asistiendo a denuncias continuas y pleno reconocimiento en el sistema de redes sociales,
cierre de centros de atencin de ancianos por falta de en las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs), los
atencin y de calidad tcnica y humana en estas insti- grupos de autoayuda o cualquier otra alternativa de
tuciones. La reciente Ley de la Dependencia ha supues- redes. Las enfermeras debern entrar con mayor fuerza
to un importantsimo paso legal que, sin embargo, no en el sistema social, para encontrar una forma de res-
aborda en su totalidad la problemtica de la atencin puesta a las necesidades de cuidados generadas en las
sanitaria a estas personas [7]. nuevas tendencias de organizacin social.
De la misma manera, se podra resaltar la atencin Son cada vez ms las enfermeras que apuestan por la
social a grupos marginales de poblacin que son deri- ayuda al tercer mundo, por el liderazgo de grupos de
personas afines por un problema de salud comn, por
la defensa de los derechos de la mujer y por un sinfn
de actividades ligadas al cuidado de la salud y el bien-
L. Rojo
estar de las personas.
El reconocimiento social de la enfermera est cuestio-

nado por la falta de consolidacin de las estructuras
profesionales de este tipo de actividades, con lo que
coloca al colectivo en situacin de afrontar esta realidad
social.
La planificacin de los servicios enfermeros deber

abarcar todos los campos donde se desarrolla la vida de
las personas y donde se genera atencin de cuidados
Imagen 4. La mayor proporcin de gasto del sistema sanitario se para la salud y la enfermedad, adems de la atencin
dedica a la atencin de las personas mayores
en el final de la vida y la muerte de las personas.
56
RESUMEN
Los elementos de motivacin para el desarrollo profesional requieren un enfoque desde dos orientacio-
nes:
El entorno de los servicios, cuyos componentes son:
La estructura ambiental y la comunicacin en la organizacin.
Las relaciones de poder.
Los sistemas de incentivos.
El contexto de la actividad enfermera:
Las situaciones estresantes.
Los proyectos de crecimiento y desarrollo personal.
La carrera profesional.
El proceso de toma de decisiones surge de forma similar al mtodo de resolucin de problemas y con-
templa diferentes estrategias que la directora enfermera deber conocer y saber manejar en cada situa-
cin para su aplicacin adecuada.
La estrategia enfermera en la direccin de servicios implica una orientacin desde:

Una opcin profesional.
El entorno del sistema de salud.
El entorno social.
Actualmente existen sistemas de innovacin y nuevas tendencias para el desarrollo profesional y social,
que en los prximos tiempos van a condicionar la orientacin del servicio enfermero, como son:
El desarrollo acadmico de la formacin enfermera.
El desarrollo de la tecnologa de los cuidados.
El desarrollo de los cuidados en el medio sociosanitario.
57
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de dependencia (BOE nm. 229 de 15 de diciembre de 2006).
58
UNIDAD II
4
La gestin de personas
en los servicios de
salud
Luca Miralles Gonzlez
Analizar los aspectos actuales de la gestin de personas en el mbito

sanitario.
Describir los conceptos de capital profesional, capital intelectual y

capital emocional y su empleo en la gestin.
Identificar las fases de la gestin de personas desde la seleccin

hasta el desarrollo personal y profesional de cada enfermera.
Explicar los sistemas de incentivos como reconocimiento al trabajo

excelente.
INTRODUCCIN
Entre los cambios profundos que se estn produciendo en las empresas y organizaciones destacan los que tienen
que ver con el impacto de las nuevas tecnologas, los nuevos enfoques de competitividad de cara al cliente, la glo-
balizacinSin embargo, en este captulo concreto interesa sobremanera la nueva visin del trabajador que se ha
incorporado al entorno laboral. Frente a una visin mecanicista en la que el profesional es en funcin de lo que
produce, basada en teoras tayloristas que establecieron el binomio hombre-mquina, en la actualidad prima una
visin humanista en la que el profesional es, ante todo, una persona. En este sentido, lo que el profesional hace es
muy importante, pero tanto o ms es lo que sabe, lo que es, lo que siente.
En este contexto, los tradicionales departamentos administrativos de recursos humanos o de personal, como se les
ha conocido hasta ahora, estn evolucionando a departamentos o reas estratgicas en la gestin de las organiza-
ciones, porque la gestin de personas es un elemento fundamental para lograr el grado de competencia y calidad
de servicio necesarios para responder a los altos niveles de calidad demandados por los usuarios del servicio de salud.
A lo largo de este captulo se va a tratar de resear brevemente algunos de estos cambios a distintos niveles y en
distintos aspectos de la gestin de personas. En este momento cabe resear un elemento de transformacin muy
importante y fundamental: los nuevos paradigmas conceptuales de la gestin de personas.
LOS ASPECTOS ACTUALES DE preocupaciones y sentimientos personales. Aunque

GESTIN DE PERSONAS se llegara a la conclusin real (lo cual es muy discuti-
ble) de que es adecuado, resulta humanamente
La nueva filosofa de gestin de personas se basa en imposible. El ser humano es un ser vivo, dinmico y
una visin o conceptualizacin humanista de las orga- complejo. Por tanto, las emociones y sentimientos han
nizaciones. Desde esta concepcin, destacan la existen- de ser incorporados a la gestin, no como algo a evi-
cia de los siguientes paradigmas o valores de la empre- tar y contener sino, muy al contrario, a reanalizar per-
sa: manentemente, a entenderlos en uno mismo y en los
dems, a convertirlos en la fuerza que revitaliza las
Capital profesional: siempre han sido y seguirn sien- organizaciones y en el elemento de relacin ms
do importante los aspectos tcnicos del profesional. importante entre las personas.
Los conocimientos y habilidades tcnicas se relacio-
nan directamente con la actividad productiva y la cali- Esta concepcin de la persona no estara completa si no
dad cientfico-tcnica de sta depende directamente se enmarcara donde vive inmersa la propia persona: en
de aqullos. un sociosistema; es decir, en un entorno tan vivo y
Capital intelectual: hoy es ya incuestionable la impor- dinmico como sta, con la que interacciona a la vez
tancia estratgica que en una organizacin moderna, que las personas inciden en dicho sociosistema hasta
dinmica y con deseo de mantener altas cotas de cali- transformarlo (Ver Imagen 1).
dad tiene la gestin del conocimiento a nivel indivi-
dual y colectivo. El conocimiento, la sabidura, la idea, Estos nuevos paradigmas se comportan como un todo
el pensamiento son los verdaderos motores de las conceptual interrelacionado y permiten comprender la
organizaciones, pues se comportan como los inducto- realidad de la gestin de personas. Al mismo tiempo,
res de la innovacin y de la mejora continua, y son desde ellos es posible establecer las polticas estratgi-
imprescindibles para no quedar obsoletos. cas y los objetivos de cambio que requieren las organi-
Capital emocional: es, posiblemente, el paradigma zaciones del futuro. Por tanto, sea cual sea la poltica u
ms novedoso. No ha sido infrecuente la doctrina de objetivo planteado, se va a ver afectado-impulsado por
la no transferencia, es decir, no implicarse emocional- los tres paradigmas definidos, si bien la proporcin de
mente con los pacientes, incluso a nivel directivo an impacto de cada paradigma en cada objetivo o estrate-
se recomienda dejar a la puerta del despacho las gia ser distinta.
61
la gestin de personas en los servicios de salud
previamente. Esto es muy importante, y se asumi

hace mucho tiempo por los sectores productivos y de
servicios tradicionalmente identificados como organiza-
Cedida por la autora
ciones privadas pero no tanto por el sector pblico

(lder en el servicio sanitario), que se ha mirado en
exceso a s mismo. Tradicionalmente se ha tenido la
conviccin de que la calidad tcnica de los profesiona-
les es importante, a ella se han dedicado esfuerzos y
recurso, y se debe seguir cuidando con esmero, pero
sabiendo que no es suficiente.
El gran avance ha sido la conciencia de la organizacin

Imagen 1. Representacin de los paradigmas conceptuales de la de que se ha de trabajar por lograr las mximas cotas
gestin de personas
de calidad percibida por el ciudadano, entendido desde
un sentido individual y colectivo, lo que es ya una rea-
lidad como pone de manifiesto la definicin de las pol-
Antes de comentar estas polticas estratgicas y su nuevo ticas estratgicas de salud [2].
enfoque desde esta conceptualizacin humanista de la
gestin de personas, es necesario hacer otro comenta- Si a todo esto se aade el impacto y las transformacio-
rio o reflexin sobre el motivo de estos profundos cam- nes que estn provocando las nuevas tecnologas de la
bios. comunicacin y la informacin como elemento dinami-
zador e inductor de nuevas formas de atencin sanita-
Ha sido una tradicin en las organizaciones sanitarias ria, de comunicacin e interaccin entre personas, etc.,
entender que la gestin de profesionales gira alrededor parece que queda clara la necesidad de que las polti-
de stos y sus necesidades. Y esto es cierto, pero se ha cas de gestin de personas adopten polticas estratgi-
de matizar de forma clara para evitar algunas confusio- cas en las organizaciones e instituciones sanitarias que
nes que han dado lugar a errores importantes y a deci- faciliten y posibiliten un servicio de alta calidad y exce-
siones totalmente divergentes de las necesidades rea- lencia. Y slo sern, en verdad, facilitadoras y estratgi-
les de los servicios de salud. Las instituciones y organi- cas si se orientan hacia el cliente externo en su identi-
zaciones sanitarias existen por la necesidad de prestar ficacin de qu, cunto y cmo, y hacia el cliente inter-
un servicio sanitario a unos ciudadanos que se han no (los profesionales) en el establecimiento del cmo,
comportado durante mucho tiempo como pacientes, es para despus hacerlo realidad.
decir, cuando perdan la salud acudan a estas organiza-
ciones con una actitud pasiva y dependiente de los exper-
tos que prestaban este servicio. DESDE EL CAPITAL PROFESIONAL
Sin embargo, el ciudadano empieza a asumir un rol de La primera poltica que se ve afectada por estos nuevos
cliente activo que quiere participar y tomar protagonis- paradigmas es la tradicionalmente llamada seleccin
mo en las decisiones y formas de ser atendido, en una de profesionales, que pasar a denominarse a partir de
demanda que ya no gira slo alrededor de la ausencia de ahora como proceso de incorporacin de profesionales.
salud enfermedad, sino que tambin incluye deman- El objetivo de esta poltica estratgica es dotar a la
das de salud calidad de vida. Por tanto, el objetivo de organizacin de un nmero adecuado de personas con
las organizaciones sanitarias es prestar un servicio sani- las competencias necesarias para el desempeo de las
tario de mxima calidad, que responda diariamente a funciones y responsabilidades de los puestos de traba-
las expectativas de sus clientes [1]. jo a ocupar. Por tanto, se trata de la identificacin de
una necesidad, tanto a nivel cuantitativo (cuntas per-
Algo tan aparentemente sencillo y obvio se convierte en sonas se requieren) como a nivel cualitativo (qu carac-
complejo, aunque extremadamente interesante: cules tersticas han de tener). Resultara muy extenso entrar
son las dimensiones de la mxima calidad? De una en profundidad en todo el proceso, por tanto, se van a
forma sinttica, se puede decir que la calidad es, sobre destacar los aspectos ms importantes del mismo, as
todo, una percepcin: la de la persona o personas que como aquellos elementos diferenciadores en base a los
comparan lo que reciben con la expectativa que tenan nuevos paradigmas establecidos.
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Deteccin de la necesidad El nivel inferior o junior: criterios de seleccin, incluye

las competencias (C-H-A) que se deben exigir en el
Para que un responsable de unidad o servicio pueda momento de la incorporacin de la persona al puesto.
establecer la demanda de un nuevo profesional, se ha El segundo nivel o madurez-experto: es el grado de
de partir de un principio ineludible; el principio de efi- desarrollo ptimo del puesto de trabajo.
ciencia. Por tanto, a nivel cuantitativo el planteamiento El tercer nivel o senior-excelente: es un grado de des-
debe ser el de cuestionarse sistemticamente cules arrollo al que pueden y deben aspirar todos los profe-
son las necesidades reales en base a criterios de activi- sionales, aunque no necesariamente ocurra siempre.
dad, calidad y adecuacin.
El tiempo de evolucin, es decir, el que se emplea en el
En este sentido, el dinamismo en salud es muy escaso, paso de un nivel a otro, debe establecerse en trminos
pues se han de cuestionar algunos conceptos muy asi- de media, pues no todas las personas evolucionan de
milados que responden a corporativismos e intereses la misma forma. Sin embargo, se puede entender que
legtimos, pero no siempre alineados con los intereses el tiempo medio de estabilizacin de una persona en
de las organizaciones y sus clientes. No se puede olvi- un puesto de trabajo oscila, segn la dificultad, entre
dar que, como en todas las organizaciones, los costes uno y tres aos. En el nivel experto se puede permane-
de personal de los servicios de salud suponen casi dos cer mucho tiempo, si bien se desarrollan las distintas
tercios de los costes totales. Con la diferencia de que si competencias en diferentes grados de intensidad o pro-
en cualquier sector u organizacin el replanteamiento fundidad.
sistemtico de funciones, roles o la incorporacin de
nuevas tecnologas que simplifiquen la actividad o la Asimismo, se incluye el perfil o importancia relativa de
abaraten es algo tan necesario como normal, en las cada competencia respecto a las dems, de manera que
organizaciones sanitarias estos planteamientos de rein- aunque sean todas imprescindibles, no necesariamente
geniera y reanlisis suscitan grandes resistencias, tienen el mismo impacto en el desarrollo de la actividad.
esgrimindose derechos o realidades que responden a
otras pocas y a otras formas de organizacin (Ver Como grados de desarrollo que son, se establecen
Captulo 12). teniendo en cuenta los conocimientos, la habilidad y la
actitud en una determinada rea, competencias que a lo
Desde el punto de vista cualitativo, el gran avance se ha largo de la vida profesional las personas adquieren, olvi-
producido en una nueva concepcin de los puestos de dan, mejoran o empeoran. Por tanto, no se est hacien-
trabajo. Frente a definiciones de puestos basadas en do referencia a un escalafn relacionado con el tiempo
tareas concretas y actividades definidas con respecto a (antigedad), sino al desempeo profesional y personal
realidades muy obsoletas, en la actualidad se emplean de las personas en una organizacin.
definiciones de puestos de trabajo basadas en funcio-
nes y responsabilidades [3].
Pruebas de eleccin-seleccin
El componente bsico de una definicin de un puesto
de trabajo es la competencia, por lo que ste tambin En la empresa pblica de salud, si se parte de la regu-
se denomina mapa de competencias, que es la descrip- lacin vigente para personal estatutario o funcionario
cin dinmica de un determinado mbito de responsa- (Ley 55/2003 del Estatuto Marco) y se tienen en cuenta
bilidad (asistencial, administrativo, directivo, etc.) que todos los requisitos establecidos en el entorno de la
incluye: administracin pblica, no slo es posible, sino necesa-
ria la incorporacin a las pruebas clsicas sobre la ido-
Competencias de conocimiento (C): lo que se debe neidad en base a conocimientos y habilidades tcnicas
saber. otras pruebas relacionadas con habilidades relacionales
Competencias de habilidad (H): lo que se debe saber y actitudes.
hacer.
Competencias de actitud (A): cmo se debe ser. La mayora de las instituciones sanitarias recurre a
pruebas de diverso tipo, que pueden agruparse en:
Niveles de desarrollo
Las competencias se agrupan en diferentes niveles o Oposicin: se demuestra la capacidad de los aspiran-
grados de desarrollo: tes al puesto convocado segn unas pruebas tericas
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(examen, por lo general escrito) y prcticas, en su
Cedida por las autoras

caso.
Concurso de mritos: los solicitantes deben presentar
su currculum vtae, que se valora segn las necesida-
des del puesto convocado.
Assessment center: en la actualidad ya no se habla de
pruebas de seleccin de forma aislada, sino de un
conjunto de ellas. Un assessment es un circuito que
incluye pruebas tcnicas (tericas o prcticas) y otro
tipo de pruebas cualitativas (role play, exposiciones,
entrevistas, etc.) en un orden predefininido y estudia- Imagen 2. Role Play
do en base a pruebas eliminatorias y complementa-
rias. Un circuito de evaluacin integral de competen-
cias permite un conocimiento completo de los candi-

datos (Ver Imgenes 2, 3, 4 y 5).
Incorporacin de los
seleccionados
Una organizacin pblica o privada es siempre un siste-
ma vivo, nico, identificable en su cultura, sus valores,
su historia e identidad propias. Existen organizaciones o
puestos de trabajo en los que se puede intentar valorar Imagen 3. Assessment
la idoneidad de los candidatos con las variables de las
pruebas de seleccin antes mencionadas. Sin embargo,
en las organizaciones sanitarias pblicas se suelen pri-
mar las competencias tcnicas en la seleccin, con lo

que se puede dar el caso de que el profesional entre en
la organizacin y no rinda en proporcin a las expecta-
tivas generadas. En otras ocasiones se da la situacin
que ni tan siquiera se ha podido participar en el proce-
so selectivo, con lo que se produce la llegada de profe-
sionales de forma definitiva o eventual, con un escaso
nivel de conocimiento tanto de la empresa hacia ellos
como de ellos sobre la empresa.
Por eso, tan importante como las pruebas de seleccin, y Imagen 4. Aula de examen
an ms que stas, es el establecimiento de un tiempo
de incorporacin bien estructurado y con objetivos claros:
La llegada: o el primer da. El primer contacto en la

vida profesional es, como en cualquier otro aspecto de
la vida, muy importante. El responsable debe recibir a
la persona (o grupo de personas), presentarle a sus
futuros compaeros de trabajo, la infraestructura, las
necesidades ms inmediatas (uniformes, turnos, etc.).
Coaching: (del trmino ingls que significa entrena-
miento) el acompaamiento a la persona que se incor-
pora se debera realizar mediante el uso de tcnicas de
tutorizacin proactiva, por el que se establecen objeti-
Imagen 5. Entrevista
vos progresivos, se le ayuda a reconocer las causas de
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los posibles problemas que se vaya encontrando y se e idoneidad, este sistema de promocin se est apli-
le potencian sus logros. Cuanto antes se sienta miem- cando sobre todo para puestos de gestin, staff de
bro de un equipo, identifique su lugar y sto le gene- calidad, etc.
re sensaciones positivas de autoestima, sepa qu se
espera de l y por qu y tenga oportunidades de cono-
cer qu opina la organizacin sobre su desempeo, Identificacin de las reas de
antes lograr el grado de madurez necesaria. desarrollo
El objetivo perseguido es afianzar lo que administrati- La identificacin de necesidades en competencias de
vamente se establece como un contrato laboral (sea relacin interpersonal ha estado menos desarrollada en
cual sea el tipo de relacin establecida) de tal forma las organizaciones sanitarias [4], dado que para las
que se llegue a instaurar un contrato psicolgico basa- competencias de conocimiento y habilidad son muy
do en el compromiso y el sentimiento de pertenencia a conocidos los sistemas de evaluacin tanto individuales
un proyecto ms que a un organigrama. como colectivos, en base a los resultados de la activi-
dad desarrollada o a pruebas especficas de determina-
das competencias (examen terico o prctico, observa-
DESDE EL CAPITAL INTELECTUAL cin directa de la ejecucin de determinadas maniobras
o tcnicas, errores cometidos, auditora de historias de
Una vez que el profesional se ha estabilizado en su pues- salud, etc.).
to de trabajo, se inicia el proceso de desarrollo integral,
que puede establecerse teniendo en cuenta el mapa de Una de las herramientas ms conocidas es la evaluacin
competencias, con la existencia de distintas posibilidades del desempeo, cuya denominacin tcnica es la eva-
de desarrollo, si bien en todas ellas el proceso es ms o luacin para el desarrollo profesional (EDP), pues si bien
menos similar: es cierto que lo que se evala es el desempeo, su
razn de ser o utilidad no es tanto conocer ese desem-
Mapa de competencias del puesto de trabajo: se trata- peo realizado en el pasado sino su proyeccin en el
ra de establecer un plan de desarrollo integral que futuro en relacin a las expectativas de la organizacin
permita paulatinamente adquirir, completar o desarro- para llegar a lograrlas en base a un desarrollo individual.
llar las competencias de conocimiento, habilidad y acti-
tud necesarias para el adecuado desempeo de las Es muy importante esta herramienta y, sobre todo, su
responsabilidades y funciones del puesto que se ocupa. implantacin en las organizaciones. Se basa en una
Mapa de competencias polivalente: existen profesio- adecuada relacin profesional-jefe jerrquico directo,
nales en las organizaciones que, adems de las funcio- en su compromiso mutuo y orientado a la mejora con-
nes y responsabilidades propias de su puesto de traba- tinua del profesional y es un procedimiento no dema-
jo, asumen a instancia de la organizacin otras (por ej.: siado complejo pero s muy importante. El proceso
profesionales con actividades docentes, investigado- incluye desde la eleccin de las competencias que se
ras, etc.). En este caso, adems del desarrollo de las van a incorporar en la evaluacin (que deben derivar de
competencias del puesto han de quedar igualmente los valores de la organizacin y de sus objetivos estra-
definidas aquellas otras necesarias para estas respon- tgicos), al entrenamiento correcto de quienes han de
sabilidades. Es lo que se ha dado en llamar empleabi- realizar la evaluacin (que no deben ser los staff de
lidad interna. recursos humanos, sino los responsables directos de los
Mapa de competencias para profesionales de alto profesionales) hasta la propia valoracin de la evalua-
potencial: cuando la organizacin hace una adecuada cin en s misma, con el fin de evitar que sea una acti-
gestin de competencias y genera tendencias de pre- vidad meramente burocrtica y responda as realmente
visin de necesidades, con polticas de promocin a su finalidad.
interna bien establecidas y programadas, lo que hace
es identificar futuras necesidades y determinar qu Dada la poca habituacin a la evaluacin y, sobre todo,
profesionales va a desarrollar y en qu para su poste- la escasa confianza que se suele tener en su utilidad
rior promocin . Si bien este procedimiento no es muy real para el desempeo profesional, es muy importante
habitual en el desarrollo asistencial, pues las promo- establecer un plan de comunicacin interno con el obje-
ciones siguen estando presididas por criterios de anti- tivo de minimizar miedos y resistencias, convertir el pro-
gedad y no por criterios de sabidura, conocimiento cedimiento en algo transparente, conocido y deseado
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por evaluadores y evaluados y relacionarlo directamen- colectivas es un programa diseado para capacitar a los
te con las polticas de gestin de personas. profesionales en todas sus aptitudes, por lo que debe-
r ofrecer la necesaria educacin en valores y constituir-
Al igual que una adecuada evaluacin para el desarrollo se en una estrategia pedaggica del cambio que se
profesional resulta muy eficaz su aplicacin individual a quiere inducir en la organizacin.
cada profesional, tambin puede ser una herramienta
interesante desde un punto de vista sociodemogrfico. En definitiva, la poltica de formacin y desarrollo que
Un tratamiento y anlisis adecuado de la informacin se establece en el marco de la gestin por competen-
cuantitativa en todo el espacio de la organizacin, o a lo cias es estratgicamente muy importante, pues se
largo del tiempo, mediante el estudio de grupos profe- orienta hacia la dotacin de las aptitudes necesarias
sionales concretos, pone de manifiesto evoluciones para lograr los objetivos planteados. Se operativiza en
muy interesantes a tener en cuenta para el anlisis del base a una serie de procesos y procedimientos entre los
grado de implantacin de una determinada cultura que la docencia, en sus mltiples metodologas, tiene
organizacional. un papel protagonista y fundamental, y en el que la
evaluacin debe tender a valorar cunto y cmo ha
La identificacin de reas de desarrollo profesional, ade- cambiado y mejorado el servicio tras la actividad for-
ms de requerir de la herramienta anteriormente mativa en funcin de los planes de formacin y desa-
expuesta, la EDP, conlleva en un proceso de anlisis y rrollo establecidos.
estudio dinmico encaminado a reconocer qu compe-
tencias se relacionan con los valores y objetivos de la
empresa, qu conductas o comportamientos ponen de DESDE EL CAPITAL EMOCIONAL
manifiesto que un profesional tiene adquirida o ha desa-
rrollado una determinada competencia (sobre todo las Las enfermeras, como otros profesionales de la salud,
de habilidad relacional o actitudes) y el diseo y pues- son miembros de equipos de personas con las que inter-
ta en marcha de mtodos que propicien el desarrollo y accionan de forma constante. Sentimientos, emociones,
entrenamiento de este tipo de competencias [5]. angustias, miedos, ilusiones, todo nuestro mundo emo-
cional es una parte inherente de los profesionales y de
quienes entran en contacto con ellos al cabo del da.
Definicin de un plan de
desarrollo adecuado Tal y como se ha hecho referencia en la introduccin, ha
existido toda una doctrina basada en el distanciamien-
Supone el establecimiento de, por una parte, la progra- to, con el objetivo de proteger al profesional sanitario
macin temporal de la ejecucin de acciones de forma- del impacto emocional negativo que supone su relacin
cin y entrenamiento, encaminadas a la adquisicin o directa y cotidiana con el dolor, el sufrimiento, la enfer-
mejora de las competencias en base a la evaluacin medad o la muerte. Incluso algunas personas han cre-
realizada y, por otra, la gestin de la provisin, es decir, do de verdad que mdicos y enfermeras no perciben
la oferta de cursos o cualquier otra actividad encamina- igual estas situaciones, considerando incluso que se
da a satisfacer la necesidad identificada. acostumbran a ellas. Nada ms lejos de la realidad,
aunque s que es cierto que han de aprender a vivir con
La gestin de la formacin, desde la perspectiva de la determinados entornos, no distancindose, sino racio-
provisin, es muy importante y como cualquier otra nalizando, utilizando mecanismos de compensacin,
poltica y actividad, ha de definirse en trminos de cali- etc.
dad y eficiencia. As, la formacin es un valor y un coste
que la organizacin ha de realizar en trminos de inver- En cualquier caso, hablar de capital emocional en las
sin. Slo si a travs de la formacin se obtienen mejo- organizaciones va ms all de los aspectos relacionados
ras evidenciables en el servicio que se presta se habr con los mecanismos de transferencia con los pacientes,
generado el adecuado valor aadido que hace de la for- lo cual es de vital importancia desde una filosofa de
macin y el entrenamiento una de las piezas clave del orientacin al cliente.
xito de una organizacin.
Si se centra la exposicin desde la gestin de personas,
Un programa de formacin establecido desde la pers- la gestin emocional es una dimensin superior de la
pectiva del desarrollo de competencias individuales y tradicional comunicacin interna. Si la comunicacin
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interna centraba sus actividades en la informacin que participacin libre y activa. Si la organizacin primera va
se transmite, los canales y el anlisis permanente de a desarrollar una gestin de personas basada en tcni-
emisores y receptores, la gestin emocional localiza sus cas conductistas (estmulos exgenos que induzcan unas
estrategias en las relaciones humanas entendidas de conductas e inhiban otras), la organizacin segunda
manera integral. Por supuesto, la informacin y su necesitar de estas tcnicas pero procurar potenciar tc-
transmisin fluida por la organizacin es importante, nicas basadas en el constructivismo, conocer desde
pero no es ni lo ms importante ni con mucho lo nico dentro [7] o, lo que es lo mismo, intentar potenciar
sobre lo que se puede y se debe actuar [6]. que cada persona interiorice los principios sobre los que
se basa la cultura de la empresa y de forma madura,
Ante todo, es fundamental la asuncin de la importan- libre y creativa los lleve a su vida profesional.
cia, impacto y relevancia que en el xito y resultados de
la organizacin tienen los aspectos (estrategias y accio- En este sentido, es importante resear que, para que
nes) de la gestin emocional. Esta asuncin, que parte una organizacin pueda establecer este tipo de filoso-
de una toma de conciencia clara y se consolida en un fa, es fundamental que el equipo directivo haya evolu-
posicionamiento abierto y coherente, es importante en cionado hacia una forma diferente de establecer su
todos los miembros de la organizacin e indispensable relacin con los profesionales, ms relacionado con
en el equipo directivo. liderar que con dirigir. Los directivos de las nuevas orga-
nizaciones son personas necesarias no tanto por lo que
La gestin emocional marca tendencias de cambio y saben (sus equipos son y han de ser tcnicamente ms
trasciende las polticas de personas para convertirse en avanzados) sino porque saben hacer que hagan los
el activo fundamental del clima organizativo, que se dems. Dira Peters [8] lder es aqul que hace a tra-
compone de: vs de los dems lo que sin l no habra ocurrido. Por
tanto, una organizacin podr establecer de forma flui-
Unos valores compartidos y una cultura organizativa. da y productiva una adecuada gestin emocional y con
Unas conductas coherentes que expresan y ponen de mayor probabilidad de xito cuando exista una proyec-
manifiesto la aceptacin de esos valores. to definido y estimulante que el lder (persona o equi-
Acciones y estrategias que facilitan y promueven la po) sepa presentar a los miembros de su organizacin,
penetracin de los valores y la cultura organizacional. los entusiasme y ese proyecto se convierta en un hori-
zonte estimulador que invite a seguir renovando ener-
Son muchas las empresas y organizaciones que cuen- gas, no un peso que se empuje porque no hay ms
tan con esos elementos y no necesariamente estable- remedio que hacerlo (que es como muchos directores
cen una adecuada gestin emocional, ya que frecuen- viven sus objetivos).
temente falta una orientacin definida del qu y el para
qu, es decir, el establecimiento de un equilibrio entre
la orientacin a resultados, su inmediatez y en base a Es gestin emocional
qu se obtienen. Tal vez un ejemplo sea ilustrativo:
existen organizaciones con una fuerte identidad corpo- Se consideran las siguientes premisas propias de este
rativa, una imagen de coherencia importante tanto en tipo de gestin:
los aspectos formales como informales respecto a pro-
cedimientos y comportamientos profesionales, todo Comunicacin interna adecuada: aqulla en la que
ello enfocado a que el cliente externo lo identifique con prevalezcan los canales informales sobre los formales.
claridad y, por tanto, muy vinculado como estrategia al Potenciar las ocasiones de convivencia e interrelacin
marketing. Estas organizaciones tienen un alto grado humana: sea aprovechando eventos (aniversarios,
de rotacin de profesionales (cambios frecuentes de premios, fiestas, etc.) o generndolos por la importan-
personas) y no les importa tanto cun comprometidos cia que tienen en s mismos (convenciones de empre-
estn stos con esta cultura sino que manifiesten con- sa, reuniones formales, etc.).
ductas coherentes y muy predefinidas. En cambio, una Establecer un entorno que propicie la creatividad y la
organizacin que se plantea la gestin emocional de espontaneidad: parte de una horizontalizacin de los
una forma seria es porque se plantea objetivos y resul- organigramas, apertura de despachos y departamen-
tados a medio y largo plazo, cuyo logro los asienta en tos, utilizacin conjunta de espacios, recursos, objeti-
la capacidad de que los profesionales se alineen con la vos y resultados, consolidndose cuando las normas
cultura y los valores de la empresa por conviccin y por y estructuras son mnimas por innecesarias.
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Conciencia compartida: fundamentada en la idea de Construir el conocimiento sobre la organizacin y sus

que el todo es mayor que la suma de las partes, de tal personas.
manera que cualquier inters se analiza y propone en Generar compromiso para afrontar nuevos retos,
base al ganar-ganar y no en base a cunto gano yo alcanzar objetivos y luchar por el logro comn de
(persona, unidad, servicio, departamento, etc.) inde- resultados.
pendientemente de qu gane o pierda el resto de la Propiciar la participacin que induzca a la accin,
organizacin. mejore las relaciones y estimule la innovacin.
Las acciones que se generan en la organizacin para

No es gestin emocional llevar a cabo una adecuada gestin emocional y rela-
cional:
Las siguientes caractersticas describen el tipo de ges-
tin tradicional: Parten de un plan establecido: no es otro que el plan
estratgico de la organizacin por cuyos objetivos
Estilos directivos paternalistas y protectores: tienden a debe responder.
negar el error, o a disculpar sistemticamente la no Implican a toda la organizacin: si todas las polticas
consecucin de objetivos o resultados. La autocrtica y de gestin de personas han de ser llevadas a cabo por
la capacidad de asuncin del no xito (fallo o fracaso) todas y cada una de las personas de la organizacin,
es tan bsico para una organizacin madura como la ms an las acciones derivadas de las relaciones
capacidad de no vanagloriarse ante un xito, lo que interpersonales.
puede llevar a la persona o al equipo a la autocom- Tienen una finalidad especfica: de forma genrica se
placencia autodestructiva. resumira en posibilitar la consecucin de los objetivos
Como fin en s misma, que justifique ineficiencias o que la organizacin se ha planteado en un clima sere-
la ausencia de no calidad: slo si producen resulta- no y generador de ilusiones.
dos adecuados y se potencian tiene sentido, si no, Son medibles y tangibles: bien sea por tcnicas cuan-
tal vez la organizacin no es suficientemente madu- titativas o cualitativas, a corto o medio plazo, de forma
ra o no est adecuadamente cohesionada. En ese individual o colectiva, como cualquier otra accin que
orden de cosas, los resultados de una organizacin se realiza en una empresa u organizacin, se ha de
requieren de una serie de acciones profesionales y poder evaluar tanto su calidad de ejecucin como el
personales, siendo lo ideal que las personas las lle- valor aadido que haya producido.
ven a cabo por conviccin, pero, aun sin tenerla, la Escuchar, escuchar, escuchar: las actitudes necesarias
organizacin delimita qu y qu no puede hacerse- en las personas y sobre todo en los lderes se basan
no hacerse, etc., y lo exigir en cuanto se es miem- en la capacidad receptiva. Escuchar de forma activa
bro de la misma. supone olvidar prejuicios, ser capaz de sorprenderse
Decisiones establecidas en base al no conflicto: se pero no de escandalizarse; escuchar supone aceptar y
establece como nico objetivo an a costa de no gene- propiciar la diversidad, la divergencia, etc.
rar ningn valor aadido a la organizacin. Decisiones
tomadas por un falso consenso tras el que se esconde
la falta de competencia y fortaleza necesarias, por lo Motivacin e incentivacin en
que se busca la aquiescencia de otras personas o ins- la gestin de personas
tancias no competentes para la decisin a tomar.
Confundir participacin con dejacin de responsabili- Una de las polticas ms importantes y complejas de
dades por parte de aquellos que han de definir el qu, establecer en una organizacin es la que se relaciona
el cundo y el cmo es un lamentable y frecuente con los mecanismos de motivacin e incentivacin que
error. se han de poner en marcha. Como cualquier otra polti-
ca de gestin de personas, se insiste en que se ha de
definir para cada organizacin en base a sus objetivos,
Objetivos fundamentales de la su cultura, sus tendencias y sobre todo en base al esti-
gestin emocional lo de relacin que se pretenda establecer. No es balad
esta reflexin, por cuanto las estrategias de motivacin
Los siguientes objetivos resumen la finalidad de la ges- e incentivacin se relacionan directamente con las ya
tin emocional: comentadas teoras conductistas o constructivistas. Si
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bien la mayora de las organizaciones priorizan una de espontnea y natural. Adems, produce un alto grado
ellas, han de contar con las dos [9]. de satisfaccin y autoestima, pues se sabe el porqu
de una determinada manera de hacer o ser.
Existe la motivacin extrnseca y la motivacin intrnse-
ca. Sin embargo, como mecanismos de incentivacin, Un ejemplo sencillo puede ser muy clarificador: cuando
las organizaciones slo pueden promover mecanismos se est en la universidad se estudia fundamentalmen-
de incentivacin extrnseca, pues la intrnseca depende te por dos motivos: por aprender, pero sobre todo por
del individuo, ya que desde fuera se puede estimular y obtener un determinado ttulo, o en los cortos plazos,
propiciar. por aprobar un examen. Ello supone que no se analiza
crticamente qu estudiar, sino que se busca estudiar
Motivacin extrnseca: se basa en el binomio pre- aquello que se estima til para pasar las distintas prue-
mio/castigo. Las acciones inspiradas en este estilo de bas. Sin embargo, una vez en el desempeo profesio-
motivacin no pretenden que la persona se convenza nal, las personas estudian por la conviccin personal de
de la adecuacin o no de lo que hace, sino sencilla- que no se deben quedar obsoletos, por el inters de ser
mente que haga o no haga una determinada accin ms til y estar al da, por satisfacer la necesidad de
en base a las consecuencias que de ella se derivan. conocimiento. En este caso, se es selectivo en cuanto a
los contenidos y es mucho ms real la aplicabilidad de lo
Como todo, es til y las organizaciones deben saber aprendido, pues no se olvida sino que se retiene proac-
cmo y en qu momento aplican estas tcnicas sabien- tivamente.
do que su impacto es a muy corto plazo. Adems,
podra ocurrir que si se elimina el elemento motivador Cmo se pueden armonizar los dos mbitos de la moti-
(negativo o positivo) desaparezca la conducta. vacin en el entorno de las organizaciones? Puede par-
tirse del llamado ciclo del xito, que debe girar en una
Motivacin intrnseca: se trata de conectar con aque- sola direccin, tal como describe el Cuadro 1. Las estrate-
llos motivos e intereses profundos de la persona para gias de motivacin integran, a su vez, todas las estrate-
que sean stos quines le induzcan a cambiar su com- gias y acciones de gestin de personas y se orientan
portamiento, adoptar otro distinto, hacer o dejar de hacia los objetivos de la organizacin.
hacer una determinada actividad con una determina-
da intensidad. Cuando se interioriza un determinado Valores compartidos
comportamiento personal o profesional es mucho Supone conocerlos (comunicacin interna), mantener
ms duradero en el tiempo, pues se realiza de forma una relacin funcional y jerrquica (estilo de liderazgo),
Cuadro 1. Estrategias de motivacin e incentivacin
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y supone tener un proyecto compartido (direccin por de un determinado nmero de ventas se puede
objetivos). premiar con un porcentaje, establecido previamen-
te por cada venta o volumen de ventas adicional.
Aumento del sentido del trabajo Variable: el profesional percibe en el salario total
Cuando se pertenece a una organizacin-proyecto de una parte mayoritaria fija y otra parte (20 a 40%,
manera sensible y activa, toma sentido el trabajo ms segn el nivel de responsabilidad) segn la conse-
all del cumplimiento de unas tareas o actividades. ste cucin de unos determinados objetivos.
viene precedido por la maduracin: de la necesidad de
trabajar (para cubrir los primeros peldaos de la pirmi- Ambos tipos son complementarios y comparten las
de de las necesidades de Maslow) se evoluciona a un siguientes caractersticas:
querer trabajar (para satisfacer la autoestima, la
autorealizacin, el autodesarrollo). Deben ser conocidos a priori, tanto sus estndares
como los objetivos.
Aumento de la motivacin profesional Los mecanismos de evaluacin y seguimiento
El trabajo vivido o percibido desde esta dimensin de deben ser transparentes y conocidos tambin.
realizacin humana deja de ser una carga para ser un Los sistemas de valoracin sern suficientemente
mbito de desarrollo: adems de querer trabajar bien sensibles como para poder detectar variaciones sig-
por el mero sentido de la responsabilidad, se pretende nificativas.
trabajar bien por la satisfaccin que ello produce. El La comunicacin potenciar la informacin necesa-
concepto de trabajar bien significa mucho ms que ria para que haya mecanismos de reaccin hacia la
obtener unos objetivos, es trabajar en la mejora conti- mejora. Por ejemplo: si mensualmente se conocen
nua, pensando cmo y qu cambiar para llegar cada da los resultados que se obtienen se pueden llevar a
un poco ms all. cabo estos mecanismos de mejora.
Trabajo bien hecho Formacin especial: una vez atendidas las necesida-
Las personas que trabajan con estas motivaciones tie- des bsicas de las personas en base a las competen-
nen buenos resultados. Por supuesto, cometen errores cias de su puesto de trabajo, existen oportunidades
pero muestran disposicin a reconocerlos para aprender formativas muy atractivas que pueden establecerse
de ellos y seguir mejorando. Los resultados son siem- como incentivos. La asistencia a determinados even-
pre positivos. tos, la posibilidad de realizar mster o cursos de muy
alto nivel y coste, etc. Asimismo, la docencia es, en s
Recompensas de la empresa misma, una oportunidad incentivadora. Ser elegido
Es justo y saludable que, ante esta situacin, la organi- para tutorizar a un profesional en formacin o impar-
zacin se dote de mecanismos de recompensa conoci- tir una determinada sesin formativa supone el reco-
dos por todos los profesionales y se activen en base a nocimiento a la persona de unos conocimientos y des-
resultados de actividad, desempeo, innovacin y valor trezas en tal alto nivel que se deben transmitir a los
aadido. Es importante que estos mecanismos no gene- dems (Ver Imagen 6).
ren excesiva competitividad interna, es decir, no gana
uno (persona o equipo) como ocurre en una carrera, sino
que todos tienen oportunidades de llegar a la meta, aun-
que no todos lo consigan. As, se provoca o induce a la

cooperacin y el estmulo interno, pues tanto si se trata
de conocimiento como de experiencia cuanto ms se
tiene ms se puede dar y cuanto ms se da ms se tiene.
Entre los mecanismos de recompensa se podran des-

tacar:
Retribucin: existen distintas variantes:

Bonus: a partir de un determinado estndar todo lo
que se logra se premia. Este sistema es til, as por
Imagen 6. La formacin como incentivo
ejemplo: en la actividad comercial, donde a partir
70
Investigacin: es uno de los estmulos innovadores podra plantear la cuestin de qu no es gestin del
ms importantes de las organizaciones. La investiga- entorno? como expresin de que afecta a mltiples
cin y la innovacin, tanto en s misma, por la impor- aspectos.
tancia intrnseca de la investigacin, pero sobre todo
como mecanismo de anlisis de mejoras a aplicar en Se va a intentar sintetizar alguno de sus elementos ms
el trabajo cotidiano. La investigacin adems reporta significativos, si bien en ningn caso se pretende ser
o comporta difusin cientfica, prestigio, etc. Por tanto, exhaustivo:
es un mbito muy interesante no slo como una res-
ponsabilidad para quienes se dedican de una forma Salud laboral: incluye la vigilancia de la salud, la for-
ms especfica a ello sino como mecanismo de incen- macin en prevencin de riesgos laborales, la aplica-
tivacin para colaboradores. cin de criterios de ergonoma, higiene y seguridad,
Tiempo: habida cuenta de que las organizaciones de tanto en infraestructuras como en equipamientos,
cuidados enfermeros se estructuran mayoritariamen- mobiliarios, etc. Se centra en el profesional de una
te en base a turnos de los puestos de trabajo, que forma muy individualizada y su objetivo primordial es
rotan con el objetivo de cubrir las 24 h de servicio, la la limitacin y erradicacin, si es posible, de los acci-
gestin inteligente del tiempo de trabajo se ha con- dentes laborales o sus consecuencias.
vertido en un elemento muy incentivador: Gestin del estrs: muy relacionado con el anterior, se
Desde el punto de vista cualitativo: la adecuacin de trata de forma especfica, fundamentalmente por
determinados tipos de turnos que facilitan ms la situarse en el contexto de las organizaciones sanita-
vida familiar y personal. rias. Anteriormente se ha mencionado la importancia
Desde el punto de vista cuantitativo: cuando la orga- de establecer una relacin humana con la realidad
nizacin asume los costes de un determinado tiem- cotidiana, la cual, en actividades de salud est presi-
po de trabajo que el profesional obtiene como des- dida por el dolor y el sufrimiento. Saber gestionar los
canso o como tiempo para realizar otras actividades. elementos que generan estrs y tensin emocional
La mxima expresin de este hecho son los llamados supone poner en prctica desde tcnicas de afronta-
tiempos sabticos, en que el profesional abandona miento (relajacin, introspeccin, etc.) a tcnicas de
temporalmente sus tareas asistenciales para dedicar- autoconocimiento, terapias de comunicacin, etc.
se a otros proyectos sin merma salarial alguna. Condiciones de trabajo: comidas, uniformes, espacios
de asueto (gimnasios, parques), etc.
Reconocimientos: difusin de xitos personales o colec- Integracin: las organizaciones sanitarias son cada vez
tivos mediante el empleo de mecanismos establecidos ms multiculturales y multitnicas. Todos los profesio-
en la organizacin (p. ej.: la carta personalizada del nales y todos los ciudadanos deben sentirse cmodos
gerente a un determinado profesional que ha realizado y reconocidos en ellas. Evitar smbolos religiosos,
con brillantez una determinada actividad o la palmada como gesto de respeto, facilitar mecanismos de
en la espalda del jefe directo el da en que algo espe- comunicacin que disminuyan barreras, lingsticas o
cialmente difcil se ha realizado de forma adecuada o de accesibilidad de los pacientes, como traducciones
excelente). Es lo que en Andaluca se incluye en el Plan al idioma de origen, elementos facilitadores para dis-
de las pequeas cosas de los profesionales [10]: una capacitados fsicos o sensoriales, etc.
iniciativa que pretende que cada centro o unidad iden- Polticas de igualdad de oportunidades: destacan espe-
tifique esos elementos cotidianos cuyo valor es inmen- cialmente aquellas acciones encaminadas a eliminar la
so pero que no siempre se perciben o toman la dimen- desigualdad de gnero, abriendo las oportunidades a
sin necesaria. El mejor ejemplo de esas pequeas todas las personas por igual. Es cierto que en el sector
cosas podra ser establecer la sonrisa como nica pblico no existen diferencias de base (p. ej.: salaria-
expresin posible al comenzar la jornada laboral. les) en razn del gnero. Sin embargo, cuando se
estudian las organizaciones sanitarias se detectan
importantes desigualdades en cuanto a representa-
SOCIOSISTEMA cin femenina en rganos y puestos de gestin, no
se establecen mecanismos de control de desigualdad
Para finalizar, es importante hacer una referencia a la con las subcontratas, lo cual debera ser un signo de
gestin del entorno y sus diferentes dimensiones, un calidad ms, o no se cuidan los tratamientos de la
concepto bastante amplio. Incluso, como en algn informacin, con lo que se mantiene un lenguaje con
momento han manifestado gestores de personas, se connotaciones culturales muy obsoletas, etc.
71
RESUMEN
La gestin de personal en la empresa sanitaria adquiere en el momento actual, al igual que en otras orga-
nizaciones, una importancia relevante dado que el capital humano es uno de los activos ms destacados,
del que depende en muchas ocasiones el xito o el fracaso de la propia empresa. En este sentido se pone
nfasis en que se tiende a dirigir las acciones sobre las personas de forma individual y no sobre el con-
cepto genrico de personal.
Esta gestin requiere una planificacin en funcin de las personas, que abarque aspectos tales como la
definicin de las competencias esperadas de los profesionales en su campo de actividad especfica, as
como del posible campo de desarrollo personal y profesional de cada trabajador.
La gestin de personas implica la utilizacin de nuevas tcnicas administrativas, entre las que pueden
destacar las de seleccin, desarrollo, evaluacin y comunicacin, en las cuales se reflejan los valores y cul-
tura de la propia empresa, que busca el compromiso activo de sus profesionales.
En este aspecto innovador de la gestin de personas juega un papel importante el reconocimiento y la

utilizacin de lo que se ha denominado inteligencia emocional, que aplicada a la gestin reconoce las
caractersticas propias de cada persona y trata de adaptarlas lo mejor posible al contexto de la empresa
sanitaria.
Los sistemas de incentivacin deben tambin adaptarse a las necesidades de las personas que, en
muchas ocasiones, son descuidadas por las organizaciones sanitarias, ms atentas a la visin general que
a la de cada uno de los profesionales implicado en el trabajo.
BIBLIOGRAFA
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ca.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../..publicaciones/datos/186/html/contrato_pro
grama_2005.htm
72
5 Cargas de trabajo y
dotacin de personal
Rafael Toro Flores
Carmen Prez Garrote
Cristina Martn Martn
Desarrollar el estudio de las cargas de trabajo enfermero en el marco

de las polticas de recursos humanos de las instituciones de salud.
Analizar las diferencias entre carga asistencial y cargas de trabajo y

enumerar los distintos tipos de sta ltima en el ejercicio de la
profesin enfermera.
Describir los diferentes sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) y

las aportaciones de cada uno de ellos al estudio de las cargas de
trabajo.
Argumentar la importancia de la plantilla enfermera adecuada en

relacin con la calidad del servicio de cuidados que se pretende.
INTRODUCCIN
La gestin de las personas, tambin llamada recursos humanos (RRHH), forma parte fundamental de la organizacin
y estrategia final de cualquier empresa, con un nico objetivo: garantizar el nmero ptimo de profesionales con la
formacin adecuada y necesaria para los puestos de trabajo definidos [1].
Los recursos humanos pueden definirse como el conjunto de personas que formarn la plantilla de personal de la
institucin o de la unidad [2]. Para seleccionar, orientar y distribuir adecuadamente la plantilla de trabajadores, la
organizacin debe desarrollar una poltica de personal coherente con los fines propuestos. Las polticas de personal
son pieza clave en cualquier organizacin y, por ello, habrn de serlo igualmente en las organizaciones sanitarias. El
hecho de que los profesionales de la enfermera constituyan el grupo profesional de mayor coste, por ser la planti-
lla ms numerosa en hospitales y centros de salud, al sumar entre el 65% y el 75% del total de cuidados presta-
dos, se une a que demandan un importante consumo de recursos materiales [3].
LA IMPORTANCIA DEL Existen dos barreras fundamentales, que son comunes

PROFESIONAL EN LA GESTIN DE a los diferentes sistemas sanitarios de todo el mundo:
RRHH
Los recursos financieros limitados: no hay que olvidar
La poltica de personal ha de poder definir el tipo y can- que el coste laboral de los profesionales de enfermera,
tidad de profesionales de enfermera necesarios para dentro del presupuesto anual de un hospital, represen-
atender a los pacientes, en funcin de las actividades a ta el 30% del total.
realizar y su distribucin por reas de trabajo y turno. El La demanda creciente de los servicios de atencin de
primer paso para lograr estos objetivos es conocer las salud primaria y especializada.
cargas de trabajo que los profesionales de enfermera
soportan, as como los instrumentos empleados para Las enfermeras, por ser el grupo ms numeroso de pro-
esta medicin, siendo el de mayor extensin, por su uti- fesionales al cuidado de la salud, han experimentado
lizacin, el sistema de clasificacin de pacientes (SCP), importantes cambios de adaptacin permanente en su
como se podr analizar posteriormente. A partir de ello, vida laboral y en su entorno de trabajo, por lo que han
se disea el sistema de dotacin de personal, de mane- desarrollado diferentes sistemas que han tratado de
ra que se adecen tanto el nmero de trabajadores resolver estos problemas, destacando entre ellos el
como su categora profesional (enfermeras, auxiliares) a estudio de cargas de trabajo.
las cargas de trabajo determinadas. Se trata de estable-
cer la plantilla ideal para cada unidad o servicio. La plan-
tilla ideal se ha definido como aqulla en la que el CARGA ASISTENCIAL Y CARGA DE
aumento de un recurso, como lo es aadir una enfer- TRABAJO
mera a una unidad de cuidados concreta, no conlleva
como significado el aumento de la calidad [4]. Es frecuente equiparar los conceptos de carga asisten-
Tambin se podra expresar como el umbral mnimo cial y carga de trabajo, cuando son en realidad bien
necesario de personal de enfermera, referido tanto a la diferentes, ya que al hablar de carga asistencial se ofre-
cantidad como a la competencia, por debajo del cual ce una visin limitada, parcelada, que no logra captar
los objetivos de la prestacin de los cuidados no podrn toda la esencia del trabajo enfermero. Sin embargo, el
ser mantenidos. concepto carga de trabajo engloba no slo aspectos fsi-
cos de la actividad enfermera, sino tambin mentales y
Llegados a este punto, se plantea la siguiente pregunta: emocionales. La expresin carga de trabajo es, adems,
cul sera entonces la dotacin ptima de profesionales de naturaleza individual y est influida por factores
enfermeros en los diferentes sistemas de atencin? como la motivacin y la capacitacin profesional, que
Cmo se mide el entorno para que la dotacin de recur- mejoran indudablemente la adecuacin del profesional
sos humanos en enfermera sea constante y flexible? al puesto de trabajo y, por tanto, su rendimiento. Por
74
cargas de trabajo y dotacin de personal
consiguiente, cuando se habla de cargas de trabajo sub- dadora, hasta el riesgo de burn out producido por el
yace, sin duda, la necesaria prestacin de un cuidado desempeo de su labor de forma poco satisfactoria.
de calidad, y al aludir a la calidad se trasciende lo cuan- Gestin de recursos: los costes de la actividad enfer-
titativo. En trminos de calidad importa, adems de mera vienen determinados principalmente por los
ejecutar una intervencin o cuidado enfermero, hacer- recursos humanos y materiales empleados en el cui-
lo en base a una plena correccin cientfica: el paciente dado. En el mbito de la gestin econmica es nece-
tiene derecho a recibir los mejores cuidados conforme sario relacionar la eficacia de los cuidados con la efi-
a la evidencia. De ah que la provisin de esos cuidados ciencia, es decir, la obtencin de buenos resultados de
deba efectuarse por profesionales con un nivel de com- salud a un coste apropiado. Una dotacin inadecuada
petencia adecuado (Ver Imagen 1). de enfermeras, ya sea por exceso o por defecto, tiene
como consecuencia intervenciones ineficientes, lo que
En general, los sistemas de medicin de cargas han res- se traduce en un aumento en el coste de los cuidados
pondido a estrategias gestoras puramente economicis- de enfermera.
tas en la asignacin de personal y la dotacin de plan-
tillas, y se ha puesto especial hincapi en la medida
cuantitativa del trabajo enfermero [1]. La realidad CARGAS DE TRABAJO. CONCEPTO
muestra, sin embargo, una gran variabilidad en la prc- Y TIPOS
tica clnica del cuidado, difcil de valorar slo en trmi-
nos numricos. Parece aceptado que la calidad de los El trabajo es la actividad humana a travs de la cual las
cuidados de enfermera aumenta si se mantiene en personas, con su fuerza e inteligencia, transforman la
equilibrio la relacin entre cargas de trabajo y dotacin realidad. La ejecucin de un trabajo implica el desarro-
de personal, para conseguir ndices de empleo de los llo de operaciones motoras y cognoscitivas. El grado de
recursos humanos que oscilen entre el 90% y el 110%. movilizacin que el individuo debe realizar para ejecu-
tar la tarea y los mecanismos fsicos y mentales que ha
As pues, una dotacin correcta de enfermeras influye de poner en juego determinarn la carga de trabajo [7].
en los aspectos siguientes:
De forma sencilla, la carga de trabajo puede ser defini-
Resultados en salud de los pacientes: diversos estudios da como aquellas actividades, tareas e intervenciones
[5,6] han asociado las cargas de enfermera con la valo- que tiene que realizar una enfermera en relacin con el
racin de la calidad de los cuidados proporcionados y, nmero de pacientes que dependen de sus cuidados.
en mayor concrecin, con problemas relacionados con Son tareas que habitualmente lleva a cabo la enferme-
errores en la administracin de medicacin, incidencia ra y que, por su multiplicidad, diversidad y fluctuacin
de la infeccin nosocomial, lceras por presin y cadas producen alteraciones en la organizacin y en la distri-
de los pacientes. Tambin el dficit de enfermeras en bucin de personal.
plantilla es considerado como un problema asociado al
aumento de la morbilidad y mortalidad. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo
Clima laboral: puede ir desde la satisfaccin laboral de (INSHT) define la carga de trabajo como un conjunto de
la enfermera, al desarrollar con agrado su funcin cui- requerimientos psicofsicos a los que se ve sometido el
trabajador a lo largo de su jornada laboral. Cuando la
carga es excesiva aparece la fatiga, que es la disminu-
cin de la capacidad fsica y mental del individuo tras
M. Vycasio
haber realizado un trabajo durante un periodo determi-

nado. Esta fatiga puede ser fsica o mental [8].
La fatiga fsica est determinada por el esfuerzo fsico y

se denomina carga fsica. De otra manera, la fatiga
mental obedece a una exigencia excesiva en la capaci-
dad de atencin, tambin llamada carga mental, que
puede convertirse en crnica cuando las exigencias de
la tarea superan las posibilidades de respuesta del pro-
Imagen 1. Las enfermeras deben ser competentes en fesional y existe una sobrecarga repetida a la que no
proporcionar un cuidado de calidad
puede hacer frente.
75
Se pueden distinguir de esta manera tres tipos de car- visores o coordinadores y las relaciones interpersona-
gas de trabajo: les con el resto de compaeros.
Carga fsica: conjunto de exigencias fsicas a las que la Carga psquica o psicoafectiva: es la carga ms difcil
enfermera se ve sometida durante su trabajo. de medir, debido a que son muchos y diversos los fac-
Bsicamente, viene determinada por las diferentes tores que la producen. Los ms significativos seran:
posturas a adoptar (Ver Imagen 2), los movimientos y El sufrimiento de los pacientes y de la familia, as
desplazamientos a realizar y la fuerza que debe apli- como la muerte de los primeros, son circunstancias
car. Los dos factores determinantes de la carga fsica que afectan intensamente a la enfermera.
son: Falta de preparacin para dar respuestas adecuadas
La capacidad fsica de la persona: depender de la a las preguntas del paciente y los familiares.
edad, la salud, la constitucin fsica y las condicio- Agresiones verbales o riesgo de agresiones fsicas
nes de trabajo especficas. por parte de usuarios o familiares.
La organizacin del trabajo: comprende el ritmo de La atencin a un nmero excesivo de pacientes: esta
trabajo, horario, frecuencia y repeticin de tareas, etc. situacin genera sobrecarga y tensin en el trabajo,
que puede conducir a una desmotivacin profesional.
Carga mental: seran las exigencias de los procesos En el estudio realizado por el Consejo General de
intelectuales necesarios para realizar correctamente Enfermera de Espaa en 1998, un 50,3% de los
una tarea. Cuando la persona se ve desbordada por enfermeros estimaba que tena que atender a un
dichas exigencias, se habla de sobrecarga, y cuando la nmero excesivo de pacientes y un 49,3% aquejaba
capacidad de la persona y sus expectativas sobrepa- una falta de incentivos y estmulos profesionales
san las exigencias del puesto se denomina subcarga. [9,10].
Los principales factores que influyen en la carga men- Falta de reconocimiento profesional y dficit de par-
tal son: ticipacin en la organizacin.
La cantidad y calidad de la informacin que la enfer- Horarios y turnos poco satisfactorios.
mera recibe para hacer su trabajo.
El tiempo entre estmulo y respuesta adecuada. La conjuncin de algunos de estos factores puede con-
El nivel de planificacin o estandarizacin de los cui- ducir a la enfermera al denominado sndrome de burn
dados. out o sndrome de estar quemado, entendido ste
El nivel real de autonoma y responsabilidad que como la expresin patolgica del individuo que sufre
tiene la enfermera en la realizacin de su trabajo. un desgaste psicolgico importante por el desempeo
de su trabajo y que puede conducir a la manifestacin
Otros factores que influyen sobre la carga mental son de actitudes y sentimientos desfavorables, tanto para
la forma de organizar el trabajo, la relacin con super- el profesional como para los pacientes y sus familias
[11].
Otro de los factores que cada vez adquiere una mayor

B. Rivero
relevancia en el estudio de las cargas de trabajo, rela-

cionado con la motivacin profesional, es la capacidad
propia de la enfermera para administrar y controlar su
tiempo de trabajo, las tareas en relacin con el inters
social y profesional que se las asigna y la participacin
en las polticas de objetivos como elementos propios de
su competencia profesional. En definitiva, el reconoci-
miento a la importancia que se le otorga al trabajo de
la enfermera.
Implicaciones para el profesional

En relacin con la medida en que la carga de trabajo
Imagen 2. La postura es una de las causas de carga fsica
afecta al profesional, sta puede ser:
76
Cuantitativa: trata la cantidad de trabajo que recae Las acciones llevadas a cabo para prestar la atencin de
sobre un mismo profesional. Las manifestaciones que cuidados no son mutuamente excluyentes; existen diver-
se aprecian en el trabajador son: sidad de situaciones en las que se realizan simultnea-
Sobrecarga: disminucin de la motivacin, absen- mente varios tipos de acciones llevadas a cabo por las
tismo. enfermeras. Por ejemplo, un paciente diabtico ingre-
Subcarga: bajo nivel de vigilancia, aburrimiento, sado en un hospital al que la enfermera diagnostica
ansiedad. una glucemia capilar (asistencia directa) y a su vez,
ensea al paciente cmo y cundo debe realizar esta
Cualitativa: se relaciona con la complejidad o dificul- tcnica una vez que est en su domicilio (educacin
tad del trabajo encomendado. Las manifestaciones sanitaria). La enfermera, cuando registra esta actividad,
ms destacadas son: lleva a cabo, asimismo, asistencia indirecta.
Sobrecarga: el trabajo desborda a la persona, lo que
produce insatisfaccin y prdida de confianza.
Subcarga: escaso contenido y monotona que condu- Factores que determinan las
cen a la irritabilidad y depresin por baja autoestima. cargas de trabajo
La ejecucin del trabajo cumple un doble papel; con-
DETERMINACIN DE LAS CARGAS seguir los objetivos de produccin y desarrollar el
DE TRABAJO potencial profesional y humano del individuo para que
ste manifieste y potencie al mximo sus capacida-
La planificacin de los recursos de enfermera requiere des. En estos trminos, no suele entenderse el traba-
una serie de instrumentos. El primero sera conocer las jo como una carga, ya que este concepto puede inter-
cargas de trabajo derivadas de la actividad estandariza- pretarse con una connotacin negativa por referirse a
da correspondiente a cada unidad y a cada turno de la la incapacidad o dificultad de respuesta del profesio-
organizacin en el que existe una divisin del trabajo. nal en un momento dado. En este sentido, la carga de
Para conocer este dato existen los sistemas de clasifica- trabajo estar determinada por la interaccin entre el
cin de pacientes, que informan del nivel de depen- nivel de exigencia de la tarea (esfuerzo requerido,
dencia y de la complejidad en la satisfaccin de un tipo ritmo, condiciones ambientales, etc.) y el esfuerzo que
de cuidados a pacientes concretos asignados a cada debe realizar el profesional para llevarla a cabo, condi-
unidad determinada. Una vez conocido el volumen de cionado adems por sus caractersticas individuales
las cargas de trabajo, corresponde a los responsables de (edad, formacin, experiencia, fatiga, etc.) [12] (Ver
la gestin de la unidad dotarla del nmero y calidad de Cuadro 1).
enfermeras adecuado para poder atender las necesida-
des de cuidados. Como ya se ha expresado, el trabajo implica tanto exi-
gencias fsicas como mentales pero, a fin de poder
Gillies [3] desglosa la asistencia prestada al paciente en: desglosar el trmino desde un contexto terico y favo-
recer el anlisis, se diferencia trabajo fsico de trabajo
Asistencia directa: incluira los tiempos de las activida- mental segn el tipo de actividad que predomine. Si el
des desarrolladas en el contacto personal con el trabajo es predominantemente derivado de actividad
paciente en relacin con necesidades fsicas y psqui- motora, se habla de carga fsica; si, por el contrario,
cas (higiene, alimentacin, canalizacin de va perif- implica un mayor esfuerzo intelectual, se habla de
rica, etc.). carga mental.
Asistencia indirecta: actividades de apoyo y comple-
mento a la atencin directa al paciente. Se realizan El desarrollo de la tecnologa sanitaria est promovien-
para el paciente pero sin su presencia (p. ej.: registros do la unificacin de trabajos en los que la carga intelec-
de actividades de enfermera, peticin de pruebas, tual y motora se dan en un mismo acto y al mismo
atencin al telfono, etc.). tiempo, por lo que aparece una reduccin paulatina de
Educacin sanitaria: informacin, enseanzas y moti- la actividad fsica en muchos puestos de trabajo con la
vacin del paciente o sus familiares en relacin con creacin de nuevos puestos en los que predomina la
sus procesos asistenciales (p. ej.: indicaciones sobre la actividad mental. Esto hace que la disminucin del
dieta a un paciente diabtico, manejo de una ostoma esfuerzo motor se asocie con el aumento de la informa-
a la familia de un paciente no autnomo, etc.). cin que se maneja.
77
Cuadro 1. Esquema de carga de trabajo A estos factores, adems, hay que aadir los relativos a
las condiciones fsicas (p. ej.: ruido, temperatura, ilumi-
nacin) y psicosociales (relaciones jerrquicas, sistema
de comunicacin, etc.) del entorno laboral, as como las
!"#$#%& caractersticas individuales que determinan la capaci-
dad de respuesta del profesional en funcin de su edad,
nivel de capacitacin para el puesto y de aprendizaje,
estado de fatiga, personalidad y actitudes hacia la tarea
(motivacin, inters, satisfaccin).
'()'*')+&
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE
&5."#2'&(.4 &5."#2'&(.4
PACIENTES (SCP)
2&,('!'*#4 /&!&"#4
La asignacin de recursos en el mbito hospitalario ha
ido evolucionando en el tiempo en relacin con la com-
plejidad de la asistencia sanitaria y el desarrollo de la
tecnologa hospitalaria. A finales del pasado siglo, la
,"#)&-).-/&*'0'1#2'3( asignacin se haca en relacin con el nmero de
camas de cada hospital y las estancias de los pacientes,
pero hoy, los recursos estn determinados por las carac-
tersticas propias de cada situacin (diagnstico/estado
).4#""&00& 2#",#-). de gravedad/complicaciones de las intervenciones en
).-2#5#2')#).4 !"#$#%&
salud) en la que los pacientes se encuentran. Esta
modalidad se denomina sistema de clasificacin o agru-
pacin de pacientes o case mix.
Los sistemas de clasificacin de pacientes son un instru-

La carga intelectual va a estar determinada por la can- mento de gestin que trata de estimar las necesidades
tidad y el tipo de informacin que debe tratarse en un reales de cada paciente basndose en su estado funcio-
puesto de trabajo. Dicho de otro modo, un trabajo inte- nal y situacin clnica. En relacin con los cuidados de
lectual implica que el cerebro reciba unos estmulos a enfermera, Gillies [3] define los sistemas de clasifica-
los que ha de dar respuesta, lo que supone una activi- cin de pacientes como un mtodo de agrupacin de
dad cognitiva (Ver Cuadro 2). pacientes, de acuerdo con la cantidad y complejidad
de los cuidados de enfermera que necesitan dichos
pacientes. El objetivo principal sera realizar una valo-
Cuadro 2. Esquema de actividad cognitiva racin sobre el paciente, a fin de asignarle un nivel pre-
determinado en relacin con la cantidad de cuidados de
enfermera necesarios para cubrir sus necesidades.
!"#"$#%&'(%')*+,&-%$).*
La clasificacin de pacientes de acuerdo a estas carac-
tersticas sirve para realizar la correspondiente asigna-
)!"*#)+)$%&/'!"$,!)+)$%&/ cin de recursos capaces de proporcionar una atencin
)*#"&0&"#%&'(%')*+,&-%$).* clnica adecuada y eficiente y, adems, para calcular los
costes de la asistencia prestada.
"(%1,&%&'(%2'0,2)1("2'&"203"2#%2
4'"("5)&'(%'-62'%!"$3%!% As pues, los sistemas de clasificacin de pacientes son
necesarios como soporte y justificacin de la financia-
cin del servicio sanitario y sirven tambin para evaluar
"-)#)&'(%'&"203"2#% la calidad de los cuidados prestados y para poder deter-
minar la dotacin de personal adecuada a la prestacin
de una atencin eficiente y de calidad.
78
El contenido general que debe incluir un sistema de cla- relacin con los distintos diagnsticos y tratamientos,
sificacin de pacientes es el siguiente: pero dentro de esta cuantificacin no incluye especfi-
camente los cuidados enfermeros. Sobre este tema se
Nmero de niveles en los que se distribuir a los pacien- volver ms adelante, al tratar en concreto sobre este
tes: suelen ir del nivel 1 al nivel 4, dependiendo de la sistema de agrupacin de pacientes.
intensidad de los cuidados a prestar.
Determinar los criterios de inclusin del paciente en Los sistemas de clasificacin de pacientes pueden utili-
un nivel o grupo determinado. zarse en centros sanitarios o unidades de hospitaliza-
Establecer los procedimientos y actividades que se cin distintas, pero hay que considerar que los tiempos
aplicarn a los pacientes de cada nivel. estndares de cuidados pueden variar dependiendo,
Determinar el tiempo necesario para la ejecucin de entre otros, de factores tales como la estructura del
las actividades, estableciendo tiempos estndares de centro o unidad, la forma de aplicar los cuidados de
cuidados en cada nivel. enfermera, la capacitacin del personal y las caracte-
rsticas de los pacientes.
Los requisitos que tienen que cumplir los sistemas de
clasificacin de pacientes son: Para determinar las cargas de trabajo de enfermera se
utilizan diferentes tipos de clasificacin de pacientes. Se
Validez: grado en que el sistema mide la cantidad de han llegado a identificar hasta dieciocho mtodos distin-
tiempo y las actividades precisas para cuidar a un tos [13]. De todos ellos, unos son ms adecuados que
grupo determinado de pacientes. El sistema debe otros a la hora de medir cargas de trabajo en enferme-
reflejar la diferencia proporcional de tiempo entre una ra, pues informan sobre el tiempo empleado en cuida-
misma carga de trabajo (p. ej.: alimentacin) en dos. As, para calcular la carga de trabajo que soportan
pacientes clasificados en niveles o grupos distintos. las enfermeras de una unidad de traumatologa ser
As, el tiempo empleado (12 min) en la alimentacin ms til la parrilla de Montesinos que utilizar los GRD.
de un paciente que precisa ayuda de la enfermera
para su alimentacin (clasificado en el nivel 2), es
cuatro veces superior al tiempo empleado (3 min) en Tipos de sistemas de
proporcionar la comida a un paciente autnomo en clasificacin de pacientes
esta necesidad (clasificado en el nivel 1).
Fiabilidad: grado de coherencia que tiene el sistema Dentro de los sistemas de clasificacin de pacientes, los
en relacin con las necesidades detectadas en los ms conocidos, por ser los ms utilizados, son: la distri-
pacientes y el tiempo de cuidado asignado para la bucin de enfermera por cama, el mtodo del juicio o
cobertura de dichas necesidades. Un sistema se consi- criterio profesional, el sistema por grupos homogneos,
dera fiable cuando distintas enfermeras clasifican al el sistema por evaluacin de factores y el mtodo de
mismo paciente en el mismo nivel o grupo o compa- regresin [14].
rando el sistema con otros validados.
Adecuacin de los criterios estadsticos: los datos Distribucin de enfermera por cama ocupada
obtenidos de las valoraciones de los pacientes se ana- Segn el criterio de camas ocupadas, el aumento o dismi-
lizan en relacin con su tendencia central (agrupacin nucin de la presencia de enfermeras estara en propor-
de los datos) y su dispersin (variabilidad de la distri- cin con esta cifra. Este sistema no entra a considerar la
bucin). Este anlisis permite comparar y estudiar los variacin de las necesidades de los pacientes ni los datos
distintos grupos entre s, explicando las diferencias de de actividad enfermera. Por ejemplo, en una unidad de
la utilizacin de los tiempos de enfermera por los dis- hospitalizacin de traumatologa con treinta camas y un
tintos grupos de pacientes y la homogeneidad entre ndice de ocupacin de un 87%, la plantilla de enferme-
los pacientes de cada grupo o nivel. ras y de auxiliares es de tres en turno de maana, dos en
Enfoque enfermero: parece lgico que si lo que se pre- turno de tarde y uno en turno de noche por cada catego-
tende determinar son las cargas de trabajo del perso- ra. Como el ndice de ocupacin es alto, la distribucin
nal de enfermera, el sistema debe tener en cuenta el sealada es siempre la misma. Es fcil suponer que las
conjunto de acciones concretas que realiza este grupo cargas de trabajo de enfermera no sern iguales cuando
profesional. No todos los sistemas cumplen este requi- exista un mayor nmero de pacientes ingresados por
sito, por ejemplo, el sistema grupos relacionados con fractura de cadera, con un grado de dependencia alto,
el diagnstico (GRD) mide el consumo de recursos en que cuando existan ms pacientes intervenidos de rotura
79
de ligamentos de rodilla o con sndrome subacromial con necesidades, adems de tener en cuenta otros factores.
una dependencia media-baja, sin embargo, el nmero As, permite construir un modelo capaz de predecir el
de enfermeras permanece constante. valor de la variable dependiente (tiempos/cargas de
enfermera). En estudios realizados con este mtodo se
Juicio o criterio profesional ha demostrado algo que puede parecer obvio: el nme-
Se basa en el criterio profesional para determinar el ro de enfermeras requeridas aumenta con el incremen-
nmero de profesionales de enfermera necesario en to de camas ocupadas, lo que permite hacer pronsticos
un centro o unidad. Su realizacin se llevara a cabo de para la contratacin de personal, partiendo del nmero
la siguiente manera: de camas ocupadas, teniendo en cuenta otros factores
como la especialidad (camas mdicas, quirrgicas, pedi-
El responsable de la unidad describe y justifica el tricas, edad de los pacientes, diagnsticos, etc.).
nmero de personal de enfermera necesario para
realizar los cuidados enfermeros. Evaluacin por factores
La propuesta es discutida y debatida con la direccin Es uno de los sistemas ms utilizados para determinar
del centro, con la que se acuerda y define el nmero las necesidades de cuidados de enfermera. Consiste en
de personal y sus caractersticas. la identificacin de una serie de indicadores de cuida-
Se pacta la cobertura de vacaciones, permisos regla- dos significativos, que a la vez se descomponen en
mentarios y bajas laborales. otros indicadores relacionados con la dependencia del
paciente. Se fija un tiempo estandarizado al establecer
Este sistema tiene como ventaja el conocimiento por los cada indicador de necesidad, cada uno de los cuales
profesionales de las necesidades de los pacientes y de representa un nivel de dependencia distinto. Los ele-
los tiempos empleados en su cobertura y tambin la con- mentos a identificar estarn en relacin con las activi-
sideracin de factores que son difciles de medir, tales dades para la vida diaria (AVD) del paciente (alimenta-
como la presencia de enfermos de otros servicios que cin, eliminacin, etc.) y los indicadores de dependen-
necesitan ms atencin, etc. Como debilidad del mtodo cia se relacionarn con la mayor o menor autonoma
se puede sealar la dependencia jerrquica que existe del paciente para realizar estas actividades. En la Tabla
entre el responsable de la unidad y la direccin de enfer- 1 se muestra como ejemplo un indicador de cuidados
mera, situacin que puede llevar al responsable a tener de alimentacin.
que aceptar las decisiones de la direccin, aunque stas
no coincidan plenamente con sus criterios. El nivel de dependencia determina el grado en que el
paciente no es autnomo para llevar a cabo su propio
Mtodo de regresin cuidado y requiere de los cuidados de la enfermera para
Mide el trabajo realizado con anterioridad y trata de cubrir sus necesidades. Se suele dividir en cuatro cate-
predecir y monitorizar las necesidades de personal con goras o niveles: cuidados mnimos (nivel 1), cuidados
el empleo de anlisis de regresin. Estima la relacin medios (nivel 2), cuidados totales (nivel 3) y cuidados
entre las diferentes necesidades de los pacientes y intensivos (nivel 4). Cada uno de estos niveles tiene
tiempos de enfermera necesarios para cubrir estas estandarizado un nmero de horas diarias de cuidados.
Tabla 1. Indicador de cuidados de alimentacin
Indicador de cuidados Indicador de dependencia Nivel de dependencia Tiempo estndar

Enfermo que come solo 1 0 min
Enfermo que precisa ayuda 2 10 min
limitada
Alimentacin
Enfermo que precisa ayuda total 3 20 min
Enfermo con sonda nasogstrica 4 35 min
(SNG)
80
Uno de los principales problemas de este sistema es la Mtodo PRN (Project Research in Nursing)
fijacin de los estndares de tiempo, debido a la din- Es un sistema de clculo de cargas de enfermera en
mica de los cuidados enfermeros. Los estndares pue- hospitales que cuantifica el volumen y tipo de cuidados
den establecerse cronometrando directamente cada enfermeros administrados y requeridos por los pacien-
actividad, por mtodo de consenso llevando a cabo un tes. La medida de las cargas de trabajo est directa-
estudio Delphi con un grupo representativo de profesio- mente basada en los cuidados planificados para los
nales expertos o basndose en los tabajos publicados pacientes, lo que permite la realizacin de estudios de
por diferentes expertos, lo que permitira compararlos las cargas de trabajo para prever futuras necesidades
con otros estudios. Pero lo ms lgico sera individuali- de recursos enfermeros, repartiendo las actividades
zar cada sistema de clasificacin de pacientes para el entre enfermeras y tcnicos auxiliares.
centro o unidad donde se va a utilizar, porque el ms
eficaz es el que est diseado especialmente para el El PRN es un instrumento diseado en la Universidad de
entorno clnico donde va a ser utilizado. Montreal por el Equipe de Recherche Oprationelle en
Sant (EROS) en 1980, revisado en 1987 y utilizado en
Entre los sistemas de evaluacin por factores se pueden distintos pases como Canad, Francia, Blgica, Suiza y
destacar: Espaa. El mtodo contiene un listado exhaustivo y
mutuamente excluyente de cuidados de enfermera
Parrilla de Montesinos posibles. A partir de 99 actos especficos estima el
Este mtodo se basa en el anlisis y valoracin del nivel tiempo atribuido a cada actividad segn el nivel de
de dependencia de los pacientes hospitalizados. As ayuda requerido, el nmero de veces que ha de ser rea-
habra: lizada y el nmero de personas necesario para su reali-
zacin. Discrimina entre cuidados bsicos (alimenta-
Nivel 1: el paciente es autnomo para cubrir sus nece- cin, higiene, movilizacin, respiracin, eliminacin),
sidades bsicas, requiriendo mnimos cuidados de cuidados tcnicos (diagnstico y tratamiento) y de
enfermera. comunicacin (educacin para la salud, informacin al
Nivel 2: el paciente tiene una dependencia parcial de paciente, etc.). La medicin debe ser realizada habi-
los cuidados de enfermera para cubrir algunas de sus tualmente por personal de enfermera con experiencia
necesidades bsicas. Seran enfermos crnicos con en su uso [15, 16, 17].
sntomas subagudos, que precisan ayuda para las AVD
con tratamiento moderado y actividad disminuida. PLAISIR (Planification Informatise des Soins
Nivel 3: el paciente presenta una gran dependencia de Infirmiers Requis)
enfermera para cubrir sus necesidades bsicas, ade- Este sistema fue creado para monitorizar la dependen-
ms tiene un tratamiento amplio y precisa constante cia y los servicios y recursos requeridos por los pacien-
observacin por parte de la enfermera, debido a sus tes ingresados en centros de media y larga estancia.
necesidades emocionales o desconexin del medio. Proporciona los datos necesarios para elaborar los pre-
Nivel 4: pacientes que presentan una total dependen- supuestos de los centros en funcin de la cantidad de
cia de enfermera, observacin continua, medicacin pacientes ingresados y de los recursos de personal
constante y monitorizacin ininterrumpida de las necesarios para proporcionar a los pacientes los cuida-
constantes vitales. Seran pacientes de cuidados dos que sus necesidades requieren. El sistema identifi-
intensivos. ca ocho necesidades bsicas del paciente: alimenta-
cin, higiene, eliminacin, respiracin, movilizacin,
Estos trabajos de anlisis han de ser peridicos, valo- diagnsticos, procedimientos y comunicacin, incluyen-
rando a los pacientes cada mes para as poder calcular do tanto los cuidados directos como los indirectos. Se
cundo es necesario ms o menos personal. Las nece- establece para cada paciente la frecuencia de estas
sidades a valorar, entre otras, son: alimentacin, higie- actividades, y se atribuye a cada actividad un tiempo
ne corporal, locomocin, eliminacin, rganos de los de realizacin estndar definido por consenso profesio-
sentidos, relaciones sociales, tratamiento, etc., lo que nal [18] (Ver Tabla 2).
permite categorizar la dependencia en relacin con la
complejidad del trabajo y la carga del mismo. Una cla- Sistema de grupos homogneos
sificacin de mayor rango numrico indica un mayor En este sistema se establecen tres o cuatro categoras
peso en el nivel de dependencia y por lo tanto mayor que sealan los niveles de dependencia de los pacien-
carga de trabajo. tes en relacin con los cuidados de enfermera que pre-
81
Tabla 2. Ejemplo de evaluacin por factores
Indicador de cuidados Indicador de dependencia Nivel de dependencia Tiempo estndar (min)
Recepcin del enfermo Ingreso programado 1 10

Paciente ciruga menor/anestesia 1 10
local
Paciente ciruga mayor/anestesia 2 20
raqudea
Paciente ciruga mayor/anestesia 3 30
general
Preparacin prequirrgica Canalizacin de va perifrica, 3 30

medicacin preoperatoria,
campo quirrgico
5
Alimentacin Autnomo 1
20
Precisa ayuda limitada 2
35
Precisa ayuda total 3
Higiene corporal y cama Hacer solo la cama 1 8

Encamado, movilizacin parcial 2 20
Encamado, inmovilizado 3 30
0
Movilidad Autnomo 1
Levantar del silln 2 10
Ayudar en la 3 35
deambulacin/rehabilitacin
Eliminacin Autnomo 1 0
Precisa ayuda 2 8
Incontinente o portador de 3 20
sonda vesical
Medicacin Oral 1 3
SC, IM o endovenosa 2 10
Sueroterapia 3 20
Curas Cambio de apsito (p. ej.: 1 8

catteres)
Cura sencilla de herida quirrgica 2 15
Cura complicada (herida 3 40
infectada, mun, UPP, etc.)
cisan. Para cada categora se establece un modelo de paciente. A mayor grado de dependencia del paciente,
paciente representativo, diferenciados en base a la clase mayor ser el nmero de horas de enfermera que
y cantidad de cuidados requeridos. Posteriormente se necesita para sus cuidados. Una vez que se conoce el
establece la referencia con el resto de los pacientes de tiempo asignado y el nmero de pacientes a cada cate-
acuerdo con su similitud o diferencias, lo que permite gora, se podr calcular el nmero total de horas de
determinar las desviaciones estndares en relacin con enfermera que van a necesitar los pacientes.
el paciente tipo de la categora.
RUG (Resource Utilization Groups)
Este sistema identifica una serie de indicadores de cuida- El sistema Resource Utilization Groups (RUG) [19,20] se
dos representativos por su significacin. As, las necesi- basa en la evaluacin de las necesidades asistenciales,
dades de dependencia de cuidados del paciente se esta- lo que permite la prediccin de la dotacin de recursos
blecen en relacin con estos indicadores, con lo que se humanos en funcin del tipo de pacientes ingresados.
obtienen unas puntuaciones determinadas. Las puntua- Dentro del sistema de clasificacin de pacientes existen
ciones parciales obtenidas se suman y dan como resulta- varias versiones: RUG I, RUG II, RUG T-18 y RUG III, entre
do un total que determina el grado de dependencia del las que vara el nmero de grupos en los que se clasifi-
82
can a los pacientes, que van desde 9 grupos en el RUG I tacin, sangrado interno, terminales, lcera vascular,
a 44 grupos en el RUG III. El sistema es utilizado con bas- visita mdica.
tante frecuencia en la atencin sociosanitaria para Alteraciones de la conducta: pacientes que presen-
pacientes de media o larga estancia y con cuidados con- tan alguno de los siguientes criterios: agresin o
tinuados, donde una de las caractersticas fundamenta- insultos, conducta regresiva o alucinaciones.
les es el tiempo dedicado a los cuidados de enfermera. Residencializados: la clasificacin en este grupo se
realiza por exclusin, incluyendo en l a los pacien-
Como ejemplo se seala el RUG T-18, que clasifica a los tes que no cumplen criterios de inclusin en ningu-
pacientes en base a dos criterios principales: la comple- no de los grupos anteriores.
jidad clnica y la autonoma del paciente para realizar las
actividades de la vida diaria, de forma que cada grupo Autonoma para poder realizar las actividades de la
tendra un consumo de recursos diferente: vida diaria: para valorar la autonoma del paciente se
tienen en cuenta tres actividades bsicas, que preci-
Complejidad clnica: establece cinco categoras jerr- san determinados niveles de dependencia. Las activi-
quicas, lo que supone que cuando un paciente rene dades a evaluar son: alimentacin (cuatro niveles),
al menos uno de los criterios para ser incluido en una deambulacin (tres niveles) y continencia (tres nive-
categora de rango superior, no es necesario buscar les). La suma de las puntuaciones otorgadas a cada
criterio de inclusin en el resto de las categoras. La una de las actividades bsicas es independiente del
jerarqua entre categoras se establece en el siguien- nivel de autonoma del paciente para poder realizar
te orden (de superior a inferior): las actividades de la vida diaria.
Rehabilitacin: paciente que realiza rehabilitacin
durante ms de 30 min/da. Se recogen el nmero Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)
y el tipo de terapias realizadas (fisioterapia, terapia Los GRD no estn diseados para calcular las cargas de
ocupacional o logoterapia) (Ver Imagen 3). trabajo de enfermera, al contrario, el sistema no refle-
Cuidados especiales: paciente que cumple alguno ja la cantidad y calidad de cuidados que requieren los
de los siguientes criterios: coma, lceras por presin pacientes de los distintos grupos diagnsticos. Su obje-
en estadio IV, alimentacin parenteral, tetrapleja, tivo principal es determinar el consumo de recursos,
esclerosis mltiple, aspiracin, sonda nasogstrica por lo que se usa como instrumento de financiacin
(SNG) o un ndice de actividades de la vida diaria hospitalaria. Sin embargo, podran incluirse en los siste-
(AVD) mayor de cinco. mas de clasificacin de pacientes por grupos homog-
Clnicamente complejos: pacientes con criterios de neos, ya que agrupan los episodios de hospitalizacin
cuidados especiales, pero con un ndice de AVD por clasificacin de patologas y consumo de recursos.
menor de cinco, y aquellos que cumplan, al menos, La informacin necesaria para la clasificacin del
uno de los siguientes criterios: oxigenoterapia, trans- paciente en un GRD incluye la edad, el sexo, diagnsti-
fusiones, lceras o lesiones de quimioterapia, parli- co principal, otros diagnsticos presentes, procedimien-
sis cerebral, infeccin urinaria, hemipleja, deshidra- tos y circunstancias respecto al alta. As, el rasgo dife-
rencial homogeneizador es el diagnstico al alta, debi-
do a su significacin clnica y a la facilidad para recoger
esta informacin. A cada GRD se le asigna un coste te-
MI. Fernndez
rico que sirve para determinar un coste prospectivo por

proceso, tal como se explicar ms detalladamente en
el Captulo 19.
Sus caractersticas se pueden resumir como sigue:
Proporcionan una buena informacin para la casusti-

ca de los pacientes ingresados en un determinado
servicio.
Relacionan al paciente con el consumo de recursos
por medio de la imputacin de costes a cada GRD.
Imagen 3. El paciente en rehabilitacin necesita atencin Es poco vlido para centros con pacientes de estancia
enfermera al menos durante 30 min al da
media y larga.
83
Facilita el tratamiento informtico, por lo que se obtie-
L. Rojo
nen indicadores que permiten la comparacin entre
servicios y hospitales.
Por s solos no proporcionan suficiente informacin
para determinar las cargas de trabajo de enfermera.
Diversos autores [21,22] han realizado estudios de
cargas de trabajo en enfermera complementando el
uso de los GRD con otros sistemas de medicin de
cargas.
Los sistemas de clasificacin de pacientes estn disea-

dos para un mejor empleo de los recursos humanos dis-
ponibles y para dar una respuesta adecuada a las nece- Imagen 4. Los profesionales son el factor bsico fundamental en
toda organizacin
sidades de los pacientes. No obstante, en relacin con su
aplicacin en el contexto sanitario espaol, diversos
autores han sealado los problemas siguientes:
La gestin de personal se engloba en el concepto gene-
La mayora de los sistemas se han diseado fuera de ral de gestin de recursos humanos (RRHH) y tiene
Espaa, por lo que en muchas ocasiones no se adap- como caractersticas bsicas el conocimiento, las destre-
tan a su sistema sanitario. zas y habilidades, as como la experiencia, la capacidad
Algunos de los sistemas PRN tienen una orientacin de adaptacin y la capacidad de tomar decisiones que
industrial, mecanizando el trabajo a modo de cadena ofrecen las personas que trabajan en ella. Todas estas
de produccin, por lo que no siempre encajan con la caractersticas pueden ser evaluadas desde el punto de
esencia de la enfermera en relacin con el cuidado vista individual, aunque esto no sera del todo suficien-
integral del paciente. te, ya que las personas trabajan en grupo. Es difcil
Estn orientados a recoger las tareas y no reflejan de medir, controlar e interpretar las prcticas o actividades
manera apropiada el rol de la enfermera en cuanto a llevadas a cabo por el personal de un centro, sus proce-
educacin, valoracin de necesidades y planificacin sos organizativos y sus costes e ingresos, porque tradi-
de los cuidados que requiere el paciente. cionalmente el sistema sanitario no ha exigido ningn
procedimiento de evaluacin y control en el que se
A pesar de los problemas sealados, los sistemas de aporten criterios asentados en creencias, valores, actitu-
clasificacin de pacientes pueden resultar muy tiles des y en el desempeo de la prctica profesional [23].
en la determinacin de las cargas de trabajo de enfer- La capacidad de una organizacin para hacer trabajar a
mera. su personal eficazmente depende de la relacin de sta
y todos sus miembros, influyendo decididamente en el
resultado de la cultura general de la organizacin.
DOTACIN DE PERSONAL
Cada vez adquiere mayor relevancia la dotacin de per-
El gran reto de la direccin y gestin de los recursos sonal cualificado, lo que constituye un aspecto funda-
humanos radica en crear herramientas tiles mediante mental para el establecimiento, mantenimiento y creci-
las cuales el personal pueda llegar a comprometerse miento de la organizacin. Las polticas y prcticas de
con los objetivos estructurales e integrarse en el pro- direccin de personal hacen referencia al conjunto de
yecto de la organizacin. orientaciones y actuaciones que regulan las relaciones
de los miembros con la propia organizacin. Estas prc-
Hay recursos tambin importantes, como la tecnologa ticas se hacen an ms evidentes en referencia a los
o la estructura organizativa, que pueden ser imitables, flujos de personal (ingreso, asignacin a puestos, pro-
pero lo que hace realmente que una organizacin sea mocin, etc.), a la valoracin de los puestos de trabajo
diferente son las personas que trabajan en ella (Ver y la evaluacin de los rendimientos y constituyen el sis-
Imagen 4). En los resultados y eficiencia de la organiza- tema y las condiciones de las relaciones laborales. Por
cin influyen la calidad, las habilidades, las competen- ello, la dotacin de la plantilla enfermera en una insti-
cias de los trabajadores, su entusiasmo y satisfaccin tucin ha pasado a constituir uno de los ejes principa-
con su trabajo. les de la gestin de los centros sanitarios, lo que ha
84
determinado en los ltimos tiempos que se desarrolle nales de diferentes disciplinas para el cumplimiento
toda una poltica de personal. Esta poltica tiene que de objetivos comunes.
tener en cuenta la seleccin, orientacin, desarrollo y Mtodo por clientes: consiste en la asignacin de
distribucin del personal de enfermera que presta los clientes a cada enfermera durante todo un turno de
cuidados en las distintas unidades, por lo que en ella se trabajo, con los que contina todo el tiempo que
deben reflejar: estn ingresados. La distribucin se hace por parte de
la supervisora, atendiendo tanto a las necesidades del
Identificacin del tipo y nmero de cuidados que se cliente como a las caractersticas del profesional. Este
van a proporcionar: a travs del catlogo de productos mtodo favorece la prestacin de cuidados integrales
enfermeros, entendiendo por catlogo el listado de y facilita la relacin entre ste, el cliente y su familia.
actividades que recoge todos los cuidados directos e Su dificultad est en el gran esfuerzo que supone la
indirectos enfermeros. distribucin de pacientes por parte de la supervisora y
Clculo del nmero de personas adecuado a cada en la incertidumbre que crean al paciente y su familia
categora enfermera para asumir las necesidades asis- los cambios de profesionales que, debido a los dife-
tenciales. rentes turnos, deben ocuparse de ellos.
Asignacin de funciones orientadas a la prestacin de
cuidados enfermeros. La asignacin de personas/familias de una comunidad
Programacin del personal enfermero por unidad y para la atencin enfermera en atencin primaria de
turno. salud actualmente sigue este modelo, en el que se
Sistematizacin en la seleccin, contratacin y orien- contemplan tanto la dispersin geogrfica (en relacin
tacin de personal enfermero. con los desplazamientos que deber hacer la enferme-
ra en visita domiciliaria), como el nivel de dependen-
Cuanto ms exactamente estn definidos estos aspec- cia y complejidad de los cuidados que habrn de rea-
tos, mayores sern las probabilidades de contener cos- lizarse (consideracin de la edad, nivel de instruccin
tes y de proporcionar una asistencia de calidad. y problemas de salud prevalentes). Teniendo en cuen-
ta estas circunstancias, en Espaa, en la actualidad,
El clculo del nmero de personas adecuado para cada una enfermera de atencin primaria puede tener asig-
categora enfermera en cada unidad de cuidados impli- nadas entre 1.500 y 3.000 personas a su cargo.
ca el conocimiento y la correcta aplicacin de la legisla-
cin vigente, pero adems la eleccin de un mtodo Enfermera primaria: se refiere a la asignacin de total
para la asignacin de la asistencia enfermera en las responsabilidad en el cuidado de un paciente a una
unidades de cuidados, siendo los mtodos ms utiliza- enfermera que evala, planifica, lleva a cabo y valora
dos los que siguen: los cuidados durante todo el tiempo que este pacien-
te est ingresado y en sucesivas ocasiones, si los vuel-
Mtodo funcional: consiste en asignar a cada uno de ve a necesitar por ingresos posteriores. El tiempo que
los trabajadores enfermeros de una unidad una o dicha enfermera no est en la unidad, otra enferme-
dos funciones asistenciales que deben realizar a ra se encarga de asegurar la continuidad de los cuida-
todos los pacientes de la unidad. Su ventaja es la de dos, lo que no exime la responsabilidad ltima a la
convertirse en un verdadero experto en cada tarea, enfermera primera.
lo que se traduce en un aumento de la rapidez y efi-
cacia y, por tanto, en menor nmero de personal Cualquiera de estas categoras exige de antemano el
necesario. Su gran desventaja es que la asistencia establecimiento de sistemas de clasificacin de pacien-
queda fragmentada, as como la responsabilidad que tes, la cuantificacin de cargas de trabajo y la eleccin
ello conlleva. de un mtodo de distribucin de trabajo enfermero, sin
Mtodo de equipos: consiste en asignar los cuidados el cual no es posible conocer cules son las necesidades
integrales de un nmero de clientes a varios profesio- reales para la prestacin de cuidados.
nales enfermeros. Su dificultad radica en cmo llevar
a cabo la coordinacin de dicho equipo, teniendo en Cada paciente necesita los cuidados directos que recibe,
cuenta que se deben considerar dos orientaciones los indirectos, as como educacin sanitaria. La suma de
diferenciadas de equipos de trabajo: el equipo de todas las actividades traducidas en duracin proporcio-
enfermeras que atienden a un mismo paciente y el nan el tiempo enfermero necesario para llevar a cabo
equipo multidisciplinar en el que se integran profesio- todas las actividades.
85
Clculo de plantillas De esta manera, habra nueve pacientes con nivel 1 de

dependencia, trece pacientes con nivel 2 de dependen-
Para realizar el clculo de la plantilla necesaria hay que cia y catorce pacientes con nivel de dependencia 3 (Ver
tener en cuenta: Tabla 4).
La determinacin de cargas de trabajo por medio de Para el nivel de dependencia 1 el nmero de horas de
sistemas de clasificacin de pacientes: habra que evi- enfermera diarias por paciente sera de dos, para el
tar la asignacin de personal de enfermera por nme- nivel 2 el nmero de horas sera de tres, para el nivel
ro de camas a ocupar. Se debera hacer el clculo de 3 sera de cuatro y para el nivel 4 el nmero de horas
plantilla teniendo en cuenta las necesidades de cada de enfermera diarias por paciente sera de ocho (Ver
tipo de paciente y las cargas de trabajo que su cober- Tabla 5).
tura lleva implcitas. Para realizar este clculo resultan
de enorme utilidad algunos sistemas. Se conocen los Para poder realizar un clculo de plantilla real, el nme-
que se refieren a la distribucin de pacientes, seala- ro de horas de enfermera que determina cada nivel
dos anteriormente (parrilla de Montesinos, PRN, RUG, debe adaptarse en concreto a cada centro, teniendo en
etc.). Como se dijo, estos sistemas agrupan a los cuenta las condiciones y organizacin del trabajo, la
pacientes por niveles de cuidados, a los que se ha asig- forma en que se realizan los procesos, la distribucin de
nado un tiempo estndar de horas de enfermera nece- espacios, la estructura y entorno de la unidad.
sarias para cubrir las demandas del paciente; as se
conseguir la cantidad total de horas diarias de enfer- Se concluye que el total de horas de enfermera para
mera necesarias para cubrir las demandas detectadas. los treinta pacientes sera de 113. Esta cantidad se mul-
Multiplicando este nmero por los das que tiene un tiplica por los 365 das que tiene un ao y da como
ao, se obtiene el total de horas de enfermera/ao. En resultado un total de 41.245 horas, que se dividen
relacin con el clculo de cargas de trabajo, existen entre la jornada anual a realizar por cada trabajador, lo
estudios que demuestran que frecuentemente las car- que da como resultado que para atender a los 36
gas de trabajo en enfermera no varan en la misma pacientes se necesitaran 28 personas, que se dividen
proporcin que la disminucin de la presencia de en 14 enfermeras y 14 auxiliares. El siguiente cuadro
enfermeras en las unidades (fines de semana, permi- muestra explcitamente el clculo realizado.
sos retribuidos, vacaciones, etc.).
Es necesario que toda planificacin de plantillas de
personal est al amparo de la legislacin laboral. Por
ejemplo: en el caso de la Comunidad de Madrid, se 113 h totales de enfermera x 365 das =
establece que el personal estatutario de los Servicios = 41.245 h / 1.499 h =
de Salud de la Comunidad de Madrid debe realizar = 28 enfermeras (14 enfermeras/14 auxiliares)
una jornada anual ponderada que va desde las 1.530
horas para el turno de trabajo sin rotaciones, a 1.470
horas anuales para el turno fijo de noche, estando la
media ponderada en 1.499 horas para el personal La distribucin por turnos podra ser como muestra la
que realiza 42 noches al ao [24]. Tabla 6.
Las horas totales de necesidades de enfermeras por
ao se dividen entre cada jornada a realizar por el
profesional de enfermera, de lo que se obtiene el Asignacin de personal
nmero de profesionales preciso para atender a las
necesidades de los pacientes de la unidad o centro. Los sistemas de asignacin de plantilla evolucionan
como respuesta a las necesidades generales de cambio
As, si se quiere determinar el nmero de enfermeras de los servicios sanitarios.
y auxiliares necesarios para atender una unidad de
hospitalizacin de treinta y seis pacientes, primero se Se define una plantilla como la dotacin numrica de
calcular el nivel de dependencia de cada uno de los trabajadores precisos en una empresa, distribuidos en
treinta y seis pacientes con la referencia de determi- diferentes unidades estructurales, de acuerdo a los
nados indicadores de dependencia. Como muestra se puestos de trabajo que es necesario cubrir en cada una
har el clculo con seis pacientes (Ver Tabla 3). de ellas [25, 26].
86
Tabla 3. Clculo de personal sanitario en base a la necesidad de cuidados de los pacientes
Indicador de dependencia Pac. 1 Pac. 2 Pac. 3 Pac. 4 Pac. 5 Pac. 6

(Nivel de dependencia) Edad: 42 Edad: 50 Edad: 50 Edad: 72 Edad: 23 Edad: 83
Recepcin del paciente
Ingreso programado (1) X X X X
Paciente ciruga menor/anestesia local (1) X X
Paciente ciruga mayor/anestesia raqudea (2)
Paciente ciruga mayor/anestesia general (3)
Preparacin prequirrgica
Canalizacin de va perifrica, medicacin preoperatoria,
campo quirrgico (3) X X X X
Alimentacin
Autnomo (1) X X X
Precisa ayuda limitada (2) X
Precisa ayuda total (3) X X
Higiene y cama
Hacer solo la cama (1) X X X
Encamado, movilizacin parcial (2) X
Encamado, inmovilizado (3) X X
Movilidad
Autnomo (1) X X
Levantar silln (2) X X X X
Deambulacin/rehabilitacin (3)
Eliminacin
Autnomo (1) X X
Precisa ayuda (2) X X
Incontinente o portador de sonda vesical (3) X X
Medicacin
Oral (1) X
SC, IM o endovenosa (2) X X X
Sueroterapia (3) X X
Curas
Cambio de apsito (catteres, etc.) (1) X X X X
Cura sencilla de herida quirrgica (2)
Cura complicada (herida infectada, mun, UPP, etc.) (3) X X
Nivel de dependencia 2 3 2 2 1 3
Tabla 4. Cantidad de pacientes en relacin a su nivel de dependencia
Nivel de Nmero de Horas Total horas de

dependencia pacientes enfermera/da enfermera
1 9 2 18
2 13 3 39
3 14 4 56
Total 36 113
87
Tabla 5. Relacin nivel de dependencia/

da, conocimiento de aspectos organizativos (normas,
horas de enfermera
procedimientos, estructura, etc.). Adems, el gestor
deber considerar el nmero de procedimientos que
Nivel de Nm. de horas
dependencia de enfermera se usan en la unidad y su frecuencia de aplicacin
(toma de constantes por turno, curas cada 12 h, etc.)
Nivel 1 2h
y conocer tambin el tiempo medio de cada interven-
Nivel 2 3h cin enfermera.
Nivel 3 4h
Nivel 4 8h La dotacin adecuada de personal en los servicios de
enfermera debe responder a la demanda de cuidados
enfermeros calculada para la poblacin diana. Previa-
mente deben definirse con claridad:
Tabla 6. Posible distribucin del El modelo de cuidados y la filosofa de la direccin de

personal por turnos enfermera.
Poblacin diana: caractersticas y nmero de pacien-
Maana Tarde Noche tes a los que se van a dispensar cuidados.
Enfermeras 3 3 2 Intensidad y variabilidad de los cuidados que precisa
Auxiliares 3 3 2
cada paciente e intensidad de cuidados en toda la
unidad.
Movilidad de pacientes: admisiones, altas y traslados.
Contexto de la unidad de cuidados: dispersin geogr-
fica de los pacientes, tamao y disposicin de las habi-
Al abordar el clculo de plantilla y, por tanto, los siste- taciones, tecnologa (buscapersonas, ordenadores).
mas de asignacin de personal en enfermera, deben Funcionamiento de las restantes divisiones, mdica y
considerarse algunos aspectos previos de inters: de gestin.
Factores propios de la institucin sanitaria: diseo Hasta bien entrada la dcada de los noventa, los siste-
arquitectnico; tipo de centro, tamao y capacidad; mas ms utilizados para la asignacin de plantilla en las
filosofa, objetivos y normas generales; criterios de unidades enfermeras eran sistemas subjetivos, condi-
ocupacin y demanda asistencial. El gestor, adems, cionados por distintos factores: presiones del propio
debe conocer el nmero total de pacientes ingresados personal, poder de los jefes de servicio mdico, presu-
en el centro o unidad en cuestin, el nmero de ingre- puesto disponible en el momento de abordar la dota-
sos al da, mes o ao, la estancia media y el estado de cin de personal o simplemente intereses estratgicos
salud de los pacientes (pacientes de traumatologa, en potenciar determinado tipo de prestacin sanitaria.
de cardiologa, de neumologa, etc.), ya que aporta
una idea del tipo de cuidados que van a necesitar. La difusin y aceptacin del trabajo en equipos multi-
Factores referidos a otros colectivos profesionales: disciplinarios obliga, entre otras cosas, a la utilizacin
interrelacionan con los profesionales enfermeros, con de sistemas objetivos para la dotacin de personal
influencia directa en el incremento de las cargas de enfermero, respondiendo a criterios de racionalidad
trabajo de enfermera, a expensas fundamentalmen- pero, sobre todo, de adecuacin al puesto de trabajo y
te de los denominados tiempos indirectos. La refe- atencin a la demanda de cuidados; lo que es lo
rencia a otros trabajadores sanitarios aparte de las mismo, se introduce y considera el concepto carga de
enfermeras, como son mdicos, trabajadores sociales, trabajo como herramienta til y necesaria para la ade-
celadores, limpieza, etc., y la relacin con ellos pue- cuacin de las plantillas enfermeras.
den aumentar las cargas de enfermera; por ejemplo:
el pase de visita conjunto mdico/enfermera o en la En el momento actual es necesario afirmar que no
movilizacin de pacientes enfermera/auxiliar/celador. existe un nico y vlido sistema para la asignacin de
Factores propios del profesional enfermero: prepara- personal enfermero en las unidades asistenciales y, en
cin y experiencia, coherencia, continuidad y cohesin la mayora de las ocasiones, la asignacin y adaptacin
del personal; control de la prctica profesional, expec- de la plantilla responde a una combinacin de varios
tativas profesionales, acceso a la formacin continua- factores [27,28]:
88
Ratio personal de enfermera/nm. de camas: se trata slo aporta informacin cuantitativa pero ninguna
de un indicador de baja calidad, que slo permite sobre formacin o experiencia profesional.
comparaciones a groso modo entre organizaciones de Clculo de plantilla por necesidades de cuidados: es tal
similares caractersticas. Utiliza como principal fuente vez el sistema que refleja con mayor precisin el tra-
de informacin el censo diario de pacientes (ndice de bajo enfermero desde todas sus vertientes. Parte de
ocupacin). los sistemas de clasificacin de pacientes, entendidos
Sistemas de clasificacin de pacientes por prototipos como mtodos de agrupacin de pacientes de acuer-
(grupos homogneos de pacientes): no son otra cosa do al grado de dependencia que presentan respecto a
sino sistemas descriptivos, en los que se clasifica al los cuidados enfermeros, permiten evaluar las cargas
paciente en aquella categora que describe con mayor de trabajo y ajustar la necesidad de personal enferme-
exactitud los cuidados recibidos en funcin del nivel ro en funcin de las variaciones producidas en las mis-
de dependencia. mas. En definitiva, permiten adecuar la oferta y la
Sistemas de adaptacin de plantilla: se basan en demanda de cuidados en cada unidad enfermera.
tiempos de atencin enfermera (medida del tiempo Grupos relacionados por el diagnstico (GRD): es pre-
que requiere la realizacin de determinadas activida- ciso hacer una mencin respecto a stos, ya que, sien-
des unitarias y el nmero de veces que cada pacien- do bsicamente un sistema de clasificacin de pacien-
te precisa que le sea realizada dicha actividad) y per- tes con base en el diagnstico mdico principal asig-
miten calcular las necesidades de personal enfermero nado en el momento del alta, constituyen en la actua-
a partir de tiempos estndares de atencin de enfer- lidad la clave del sistema de financiacin sanitaria y,
mera/paciente/da. Tambin resulta incompleto por tanto, repercuten de manera indirecta en la asig-
como sistema de adecuacin de plantilla, puesto que nacin de recursos humanos.
89
RESUMEN
Los recursos humanos de una organizacin son el conjunto de personas que, con sus caractersticas fsi-
cas, afectivas y de formacin integran la plantilla de una institucin o unidad asistencial orientada a la
oferta de un servicio de salud.
Las cargas de trabajo son el conjunto de actividades o intervenciones que se llevan a cabo como respues-
ta a las necesidades y demandas de cuidados de las personas y de la comunidad en la que viven y tra-
bajan.
Se diferencian tres tipos de cargas de trabajo:

La carga fsica: relacionada con la capacidad y los ritmos de trabajo de cada persona para realizar una
tarea concreta.
La carga mental: hace referencia a las exigencias de los procesos intelectuales derivados de la prctica
enfermera.
La carga afectiva: en la que interviene la vulnerabilidad derivada del contacto con el dolor y el sufri-
miento de los pacientes y con la capacidad emocional del profesional para afrontar la prctica.
Se pueden clasificar las cargas de trabajo en:

Asistencia directa: se realiza con el contacto personal.
Asistencia indirecta: contempla actividades de apoyo y complemento en el registro y la valoracin de
las situaciones de los pacientes.
Educacin sanitaria: es la actividad de promocin para el desarrollo del cuidado y modos de vida salu-
dables.
Los sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) han de poder cumplir unos requisitos que garanticen la
utilidad de los mismos, como son: medidas de validez, fiabilidad, adecuacin y enfoque enfermero. Son
indicadores del SCP:
La distribucin del nmero de enfermeras por cama ocupada.
El juicio o criterio profesional que determina un puesto de trabajo.
El mtodo de regresin o estudio de las caractersticas que han definido un puesto de trabajo. Dentro
de este tipo se encuentran entre otros:
La evaluacin por factores o cualidades que determinan las necesidades de cuidados.
Parrilla de Montesinos: establece niveles de dependencia de cuidados.
El mtodo PRN: discrimina entre cuidados bsicos y cuidados tcnicos.
PLAISIR: establece criterios relativos a los presupuestos econmicos.
El clculo de las plantillas ha de ser medido en trminos de calidad de los cuidados que prestan las enfer-
meras, considerando en ello la formacin adecuada al puesto de trabajo, la motivacin del profesional
por el servicio que presta y los sistemas de incentivacin como resultado de la evaluacin de competen-
cias. Todo ello ha de ser un elemento clave para la adecuacin de la calidad.
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91
6 Recursos materiales:
clculo de costes
Analizar el concepto de recursos materiales y describir sus diferentes

tipos.
Identificar los requisitos necesarios de los recursos.
Estudiar los elementos de coste y presupuestos de una institucin

sanitaria.
Analizar los aspectos que influyen en la gestin de recursos de una

unidad de cuidados enfermeros.
Reflexionar sobre el papel de la enfermera y del gestor de enfermera

en aspectos econmicos y materiales.
INTRODUCCIN
Los recursos materiales, junto con los de personal, son los elementos ms importantes de la gestin sanitaria y for-
man con stos un conjunto activo para la produccin de acciones tendentes a la atencin de salud en sus aspectos
preventivos, promotores, de curacin de la enfermedad y su recuperacin. En muchas ocasiones se identifica, quiz
errneamente, una mayor calidad de la atencin con una mayor disponibilidad de recursos materiales, en mayor
nmero, de mayor costo o de extraordinaria complejidad. Aunque ello no sea cierto en su totalidad, hay que admi-
tir que una atencin sanitaria correcta es aquella que dispone de medios suficientes y adecuados a la situacin que
se debe atender y solucionar y con un coste dentro de unos lmites aceptables, tanto para la institucin como para
el usuario.
Por ello, en este captulo se aborda el tema de los recursos materiales empleados en las actividades sanitarias de
todo tipo, desde un enfoque prctico y extenso de su concepto y clasificacin, para pasar posteriormente a la cues-
tin de los costes sanitarios, tan ligados a este tema, que forman parte del sistema financiero y se van a considerar
en su aspecto de recurso material en sentido amplio. Tambin se har una breve reflexin sobre el papel que le
cumple desempear a la enfermera en estos asuntos.
No hay duda de que el personal de enfermera juega un importante papel en la utilizacin de material sanitario, ya
que la mayora de ste es empleado directa o indirectamente por la enfermera, ya sea sola, en colaboracin con
otros, como el mdico, o por su delegacin en el personal auxiliar. Por tanto, se entiende que este captulo puede
orientar a las enfermeras hacia aspectos tales como los del conocimiento de las caractersticas de los recursos mate-
riales, as como los problemas administrativos de su manejo y financiacin, en los que ella tiene tambin influencia
y, por supuesto, ve matizado su trabajo por ellos.
RECURSOS MATERIALES. CONCEPTO etc.) o de su manejo indirecto, haciendo referencia a

Y TIPOS cuestiones econmicas, fondos monetarios, presupues-
tos, normas de adquisicin y empleo, que son igual-
El concepto de gestin de recursos tiene que ver, en prin- mente imprescindibles para el adecuado funcionamien-
cipio, con la idea de utilizacin de un medio adecuado to de un centro sanitario. Otro aspecto de este tipo de
para obtener aquello que se pretende. En esta idea, los recursos lo constituyen los locales donde se desarrolla
recursos materiales son aquellos medios con entidad fsi- la actividad, que son un importante activo de la organi-
ca (es decir, tangibles y visibles), con una forma conoci- zacin o empresa sanitaria y que dan soporte a la
da y un coste determinado empleados en la empresa estructura fsica de la misma (Ver Imagen 1).
sanitaria para obtener o alcanzar los fines que se buscan.
Algunos de ellos son medios imprescindibles para una

determinada atencin (p. ej.: una prtesis de cadera

para solucionar un problema de fractura). Otros, por el
contrario, son meramente coadyuvantes para la presta-
cin sanitaria, pero su influencia es determinante y
facilitan una atencin de calidad acorde a la situacin
del paciente o usuario. As, un formato de registro
enfermero ms o menos adecuado (forma, tipo de
material -papel, informtico- manejo y almacenamien-
to, etc.). En algunos casos, se hacen distinciones entre
los recursos materiales en funcin de su relacin inme-
diata y directa en el cuidado o atencin a situaciones Imagen 1. Las instalaciones forman parte de los recursos
materiales de una organizacin
presentes (p. ej.: mobiliario, medicamentos, aparatos,
94
recursos materiales: clculo de costes
As pues, se puede hacer una primera divisin de los Mobiliario: propiamente clnico, como de oficina o
recursos materiales, en su ms amplio sentido, en tres diverso (salas de espera, de reunin, etc.). Tambin
grupos: se podra agrupar aqu el conjunto de medios que se
emplean en la actividad docente de la organizacin:
Los medios materiales o instrumentales para llevar a proyectores, pantallas, etc.
cabo las acciones.
Los medios financieros y econmicos. Segn la unidad de gasto a la que se adjudique
Los locales e instalaciones donde se desarrolla la acti- De una forma ms tcnica, las empresas sanitarias
vidad. habitualmente agrupan el material de acuerdo con los
epgrafes del presupuesto, que se corresponden por lo
general con la unidad de atencin o gestin que los va
Los medios materiales o a utilizar. De esta manera se pueden clasificar en los
instrumentales siguientes grupos [1]:
Para su descripcin se va a proceder a su divisin, ya Material para consumo y reposicin:

que pueden clasificarse segn su empleo, la unidad de Sanitario: entra en este apartado el conjunto de
gasto a la que se adjudique y segn su coste y duracin: materiales que se utilizan en los diferentes servicios
o programas para la atencin directa al usuario,
Segn su utilizacin tales como prtesis fijas o permanentes. Este grupo
De acuerdo con el empleo que se haga del material se es uno de los ms importantes para el funciona-
establece una primera clasificacin prctica, al conside- miento del centro, tanto por su impacto econmico
rar los materiales como: como por su trascendencia asistencial.
No sanitario: se incluye aqu aquel material que no
Aparatos o utillaje: entran en este apartado todo el se destina directamente a la atencin de salud, pero
complejo entramado de aparatos de la ms diversa que resulta necesario dada la estancia permanente
ndole, destinados tanto al diagnstico (p. ej.: radiolo- del cliente o usuario en el centro (p. ej.: vajilla para
ga) como al tratamiento (acelerador lineal). Tambin la alimentacin).
los de apoyo a la gestin o al cuidado (p. ej.: sistemas
informticos). Alimentacin: tanto en aquellos casos que el centro
Clnicos o de reposicin: generalmente, se engloban hospitalario mantenga su propia cocina diettica
en este grupo aquellos materiales que son de renova- como si el servicio est contratado a una empresa
cin constante y de empleo directo en los usuarios o externa, ste es un apartado de importancia tanto por
pacientes. Pueden ser de tratamiento como material su coste como por la influencia que tiene en la calidad
de curas (Ver Imagen 2), de diagnstico (p. ej.: reac- de la asistencia o prestacin del servicio, en funcin
tivos, placas radiogrficas). Se incluye tambin en del bienestar general del paciente.
este grupo el material que se podra denominar de Lencera y vestuario: se incluyen en este apartado el
apoyo, ya sea a la gestin (papelera, informtica) material de uso con el paciente o cliente (sbanas,
como a la hostelera (alimentacin, limpieza, etc.). paos, etc.) o aquel que sea preciso para la correcta
uniformidad del personal, en situacin habitual o
general (batas, uniformes) como en servicios o unida-
des especiales (ropa de quirfano, unidades de aisla-
miento, etc.).
Instrumental y pequeos aparatos: es un grupo que
engloba todo el material que por su coste es menor,
aunque su uso dura algn tiempo: tensimetros,
fonendoscopios, pinzas, etc.
Material de oficina: se puede considerar dentro de
ste los impresos varios que se utilizan, as como los
elementos necesarios para su manejo y archivo;
igualmente, los productos precisos para el manteni-
miento y uso de los sistemas informticos. Tambin
Imagen 2. Bandeja con instrumental
entran en este apartado los libros, boletines, prensa,
95
necesarios para el desempeo de la funcin de admi-
L. Rojo
nistracin en general.
Productos de farmacia: entran en el apartado todos
los medicamentos que se emplean en el diagnstico
y tratamiento (preparados, reactivos, etc.) as como
otros medios materiales: vendas, apsitos para situa-
ciones especiales, etc.
Suministros de continuidad: se refieren a aquellos
medios necesarios para asegurar de forma general el
funcionamiento cotidiano de la actividad del centro,
tales como agua, electricidad, gas, as como el mate-
rial preciso para su utilizacin, distribucin y manteni-
miento. Tambin se incluyen en este grupo los
medios de transporte que se emplean en la institu-
cin, as como el combustible y otros aditamentos o
material preciso para esta actividad de apoyo.
Otros: existe un ltimo grupo que recoge aquellos
materiales que no tienen cabida en los apartados
anteriores, como el de limpieza, de aseo personal de
los pacientes ingresados y otros de este tipo resi-
dual.
Segn la duracin y precio Imagen 3. El material inventariable es generalmente de coste

De acuerdo a estos criterios, en esta clasificacin los elevado y de larga duracin
recursos materiales se dividen en inventariables y fun-

gibles.
pierde no slo valor econmico sino adecuacin tecno-
Material inventariable lgica muy rpidamente.
Aquel que tiene un coste superior a un mnimo estable-
cido, demuestra una duracin prolongada en el tiempo Adems, el material de este apartado debe ser de fcil
y es de fcil y concreta descripcin (Ver Imagen 3). En descripcin y adjudicacin a unidades o servicios con-
cuanto al coste, generalmente es elevado (aparatos cretos y determinados, lo que facilita su inclusin en el
tales como autoanalizadores, electrocardigrafos, radio- inventario del centro, circunstancia que precisamente le
loga, etc.) y su baremo est fijado por la normativa de da nombre.
cada institucin o empresa, lo cual supone que, por
encima de un coste X previamente determinado, todo Este tipo de material se adquiere por la institucin a
material se supone inventariable. No entran en este instancias de los interesados en su uso, es decir, los
apartado o categora el pequeo material, aunque su departamentos o servicios que lo precisan para la aten-
adquisicin se haga en bloque con coste superior al cin al usuario, que anualmente deben realizar la esti-
mnimo establecido, ya que se considera siempre su macin del material preciso en lo que se suele denomi-
precio por unidad. nar plan de necesidades. Este plan es valorado por el
nivel organizativo adecuado en cada institucin, ya sea
Si se tiene en cuenta el aspecto de la duracin en el la Gerencia, la Junta Tcnico-Asistencial, etc., a efectos
tiempo se considera que debe ser prolongada, marcn- de determinar la pertinencia de la adquisicin, de
dose como estndar los cinco aos, periodo que se acuerdo a criterios de orden de prioridades del centro,
denomina de amortizacin, pasado el cual se estima la valoracin econmica del bien a adquirir y la dispo-
amortizado el gasto de compra y, por tanto, recuperado nibilidad econmica de crdito.
su valor inicial de compra por su uso durante esos aos,
por lo que a partir de ese momento se podra dar de Material fungible
baja el material sin perjuicio econmico. Ello da idea de Es el que tiene un periodo corto de uso, es decir, agota
la importancia del uso adecuado y rentable, exhaustivo su utilizacin en una sola vez o en muy pocas ocasio-
en algunos casos, de este tipo de material que adems nes. Es un material cuyo precio unitario es generalmen-
96
te bajo y su empleo est muy extendido en los centros conocidos, siendo el resultado de su utilizacin tambin
sanitarios. Alude al material estril de un solo uso, las conocido con anterioridad. Ello significa que el material
vendas y otro material de cura, material de papelera, ha de ser contrastado y evaluado previamente con cri-
etc.; en general todos los materiales que se encuadra- terios cientficos de racionalidad y aplicacin prctica.
ban en otra clasificacin como material de reposicin y Generalmente, esta evaluacin la realiza la empresa
uso corriente. distribuidora, la cual responde de este criterio, pero se
debe estar atento a que esta entidad asegure realmen-
Dada su fugacidad en el tiempo, este material no figu- te esta circunstancia. En los materiales o aparatos que
ra en el inventario del centro y cada institucin tiene suponen una novedad, a veces la comprobacin se
establecido un mecanismo apropiado para la determi- hace con el propio uso, pero en este caso debe realizar-
nacin de las necesidades del mismo. Generalmente, se un seguimiento mucho ms estrecho por parte de la
en las organizaciones de mayor tamao y complejidad comisin de compras o de los servicios o unidades que
burocrtica funciona una comisin especfica a estos emplean ese determinado material.
efectos, que determina la cantidad, la calidad y el pre-
cio asumibles por la empresa de acuerdo a las activida- Fiabilidad y duracin
des a realizar en cada periodo y a las necesidades ntimamente relacionado con el anterior, este criterio
detectadas, segn la informacin recibida de los diver- de utilizacin de material debe asegurar que, cierta-
sos servicios y lo establecido en los programas, contra- mente, el aparato o medio en cuestin no slo sirva
to de gestin u otros. De esta comisin suelen formar adecuadamente para aquello que se pretende, sino
parte las tres divisiones funcionales del centro u orga- que lo hace en condiciones de seguridad; por ejemplo,
nizacin sanitaria, es decir, la divisin mdica, la enfer- que su uso no comporte riesgos para el usuario o el tra-
mera y la de gestin. bajador o no conlleve costes adicionales que no se
haban previsto. Igualmente, y relacionado con la fiabi-
Condiciones de los recursos materiales lidad, es condicin de cualquier material, lo que depen-
Como se ha visto, los recursos materiales permiten en der de su composicin y diseo, que tenga una dura-
la prctica diaria de la organizacin el adecuado funcio- cin que se haya estimado como idnea, que asegure
namiento de sta. Por ello, es imprescindible que cum- su utilizacin durante el tiempo previsto, el periodo de
plan una serie de requisitos que los haga ms eficaces amortizacin en el caso de material inventariable.
en la funcin que deben realizar o apoyar en su caso.
Estos requisitos son: la validez, la fiabilidad y duracin, Facilidad de uso
la facilidad de uso y el precio (Ver Imagen 4). Cualquier aparato o material de todo tipo que se
emplee en la atencin sanitaria o en las actividades de
Validez apoyo debe presentar una condicin de uso lo ms fcil
Este requisito se refiere a que el material sirva realmen- posible, respondiendo a criterios de ergonoma y adap-
te para lo que se precisa, es decir, que est destinado a tacin a las personas que lo vayan a utilizar. De esta
su empleo concreto en aspectos de la atencin bien manera, se asegura que el material no provoque pro-
blemas de uso y que, adems, permita su empleo de
forma segura y lo ms rpido que sea posible. En algu-
nos aparatos o instrumentales empleados en la empre-
sa sanitaria esto puede parecer difcil, pero cada vez

ms el diseo industrial tiende a hacer las mquinas
ms funcionales, lo que, en definitiva, redunda en
mejores cotas de produccin y rentabilidad.
Precio adecuado
Las empresas no tienden, en general y por principio, a
comprar lo ms barato posible, sino ms bien a adquirir
los bienes necesarios y adecuados a su actividad. Esto
no es ajeno a los servicios de salud, obligados a la
adquisicin de material en las mejores condiciones eco-
Imagen 4. El material sanitario debe caracterizarse por su nmicas o, lo que es lo mismo, a las ms adecuadas a
validez, fiabilidad y duracin, su fcil manejo y precio adecuado
su presupuesto y actividades. En consecuencia, debe
97
admitirse como requisito o condicin, no fundamental Desde los almacenes generales se cumplen las funcio-
pero s importante, del recurso material requerido que nes de mantenimiento de la informacin relacionada
se consiga a un precio razonable, incluso al ms barato con los recursos, es decir: precio, proveedores, gestin
posible, siempre que cumpla las dems condiciones de del almacn y sus existencias, determinacin y control
validez, fiabilidad y duracin y facilidad de uso. En el del stock y distribucin segn pedido o determinacin
precio debe tenerse en cuenta no slo el coste de adqui- previa de necesidades [2]. El concepto de stock se refie-
sicin o produccin, sino tambin los referidos a su con- re a la determinacin de un nivel o cantidad de existen-
servacin, almacenamiento o distribucin. Por ejemplo, cias necesarias para el suministro habitual de un pro-
si un material estril de administracin de lquidos por ducto concreto, por debajo del cual debe reponerse de
va intravenosa cumple todos los requisitos pero es de forma automtica, lo que proporciona seguridad y con-
difcil almacenamiento, porque la bolsa que lo contiene fianza de que siempre se dispondr de tal producto o
se rompe fcilmente, ser descartable por el precio adi- medio material en cantidades suficientes. El stock pre-
cional que suponen estas roturas no previstas. cisa de un programa concreto de control del mismo,
que incluye entre otras actividades:
Almacenamiento y distribucin
La gran complejidad de la empresa sanitaria, de cualquier La determinacin de las cantidades y tipos de pro-
tamao y volumen de atencin que se trate, da lugar a ductos.
que en la prctica los medios materiales empleados ten- El estudio de su rotacin, es decir, el tipo de movilidad
gan una enorme dispersin de acuerdo a sus caractersti- y tiempo de reposicin total.
cas y se manejen un gran nmero de ellos (p. ej.: alrede- El anlisis de caducidades, lotes y series de los pro-
dor de 10.000 a 12.000 en un hospital de grandes dimen- ductos.
siones). Ello obliga a que las instituciones mantengan un Los excesos e insuficiencias.
sofisticado sistema de gestin de estos recursos, que La calidad del stock.
comprenda el mantenimiento actualizado de un catlogo
de productos y enuncie todos los que se emplean en el Por su gran complejidad, este tipo de actividades se
centro, as como sus principales caractersticas de uso. realiza mediante programas informticos, que incluyen
habitualmente la utilizacin de cdigos de barras de
Igualmente, se ha de prestar atencin a los sistemas de cada producto. Es habitual que cada una de las unida-
adquisicin, control y almacenamiento y distribucin, des de cuidados enfermeros del hospital o cada centro
que dependen del tipo de material o recurso de que se de salud mantenga su propio almacn, en correspon-
trate. Ya se han comentado algunas de las particulari- dencia con las particularidades de su actividad, para
dades respecto a la determinacin de las necesidades atender las necesidades inmediatas y programadas
de medios inventariables y fungibles. La adquisicin de derivadas de la atencin directa al usuario, funcionan-
estos medios depende siempre de la divisin de ges- do tambin con la idea de stock, lo que obliga a esta-
tin, a travs de la unidad funcional correspondiente. blecer en cada unidad igualmente las medidas de utili-
zacin y de rotacin de cada producto as como los
El almacenamiento se hace generalmente en tres gran- niveles adecuados de existencias de cada uno de ellos.
des grupos: Por el impacto econmico de este material, el control
es responsabilidad directa del responsable de enferme-
Unidad de diettica o cocina del hospital: los alimen- ra de la unidad o centro, que debe mantener al da los
tos y productos relacionados se almacenan directa- sistemas de cada producto.
mente all.
Almacn de farmacia: el material sanitario de reposi-
cin, medicamentos y otros. LOS COSTES SANITARIOS.
Almacn general: el resto de materiales CONCEPTO
El material inventariable, por lo general, pasa directa- Las empresas sanitarias, para producir un servicio o
mente a la unidad o servicio que haya demandado su actividad que mejore y transforme la situacin de salud
adquisicin y as queda reflejado en el inventario, que del usuario, emplean una serie de activos o factores de
se revisa automticamente mediante programas infor- produccin (ya sean materiales, horas de trabajo, capa-
mticos adecuados y de forma peridica, habitualmen- citacin del personal, etc.) que generalmente tienen
te cada ao. una valoracin econmica denominada coste.
98
Se define, pues, el trmino coste como el consumo de El precio es un concepto relacionado con el de coste,
bienes o servicios, valorado en dinero, para conseguir pero se reviste de una idea de valor para aquel que
un determinado objetivo o producto, representando as obtiene el producto, idea que se ha de destacar sobre
las alternativas que se tienen que sacrificar (gastar) todo en el caso de los servicios de salud de financiacin
para conseguir aquello que se pretende [3]. Tambin pblica, que se mueven en un general desconocimien-
se puede definir como el gasto o sacrificio de un acti- to de los usuarios sobre el coste real de los servicios
vo (normalmente, aunque no necesariamente, valora- que reciben, lo cual hace que sean muy poco valorados
ble en trminos monetarios) en el que se incurre como en trminos econmicos por los ciudadanos. Cosa con-
consecuencia de la produccin de un bien o de un ser- traria ocurre con los servicios no financiados por el sis-
vicio [4]. O bien como el consumo, valorado en dine- tema pblico, por ejemplo, la odontologa, que presen-
ro, de los bienes y servicios necesarios para la obten- ta unos precios comparativamente altos en relacin a
cin de productos que constituyen el objetivo del cen- sus costes reales, y son aceptados por los usuarios de
tro asistencial [5]. forma general. El concepto de precio est relacionado
con el de ganancia si el precio es superior al valor del
De manera ms concreta, el coste asistencial sanitario coste, lo que habitualmente se produce en la empresa
es definido por Rodrguez y Sanz [1] como el conjunto sanitaria privada.
de cargas o elementos que el hospital pone a disposi-
cin del personal, bien directa o indirectamente, Finalmente, desde el punto de vista administrativo y
durante el proceso por el que es asistido un enfermo. de gestin, el pago es una circunstancia que se produ-
Aunque en la definicin se cita expresamente al centro ce y se registra cuando se satisface el precio del servi-
hospitalario, este concepto se aplica igualmente a los cio prestado o del bien adquirido, es decir, se puede
servicios de atencin primaria. Un aspecto importante dar algn tiempo despus de producirse el servicio, lo
de esta definicin es que centra el tema de los costes que tiene su importancia desde el punto de vista con-
en aquellos que utilizan los recursos, es decir, en el per- table.
sonal, lo que lleva a la consideracin de la responsabi-
lidad de stos no slo en el manejo sino en el control y
la adecuacin de los costes. Tipos de costes
La determinacin y el estudio de los costes tiene diver- De acuerdo a las definiciones citadas con anterioridad,
sas tcnicas; es relativamente fcil en una empresa de se denomina inputs (entradas) a los activos o materias
produccin de bienes tangibles, como puede ser cual- primas empleadas para producir el servicio, siendo
quier fbrica, y ms complicado en una empresa de ser- algunos de ellos consumidos o destruidos durante el
vicios, como sera, por ejemplo, una de venta al pblico, proceso de produccin (p. ej.: los medicamentos y los
en la que intervienen otros factores menos cuantifica- alimentos), otros transformados (p. ej.: las placas de
bles de forma concreta, como el trato personal o la satis- radiologa) o desgastados (el tiempo del personal, las
faccin del cliente. La organizacin o empresa sanitaria instalaciones fsicas, etc.). De acuerdo a su manejo y
presenta en este aspecto del coste y su estudio una difi- asignacin, as como a la estabilidad de estas materias
cultad incrementada, ya que, en ocasiones, su propio primas o inputs, los costes originados se pueden clasi-
producto es difcilmente valorable en trminos econ- ficar de la siguiente forma [1, 4, 6, 7]:
micos. Quin puede poner un valor en dinero a la salud,
a la enfermedad, a las prdidas o beneficios que supo- Segn su posibilidad de valoracin econmica
nen stas para cada una de las personas a las que se
atiende, o la satisfaccin con el servicio y su prestacin Tangibles
por parte de clientes y trabajadores? Se refieren a aquellos que tienen una valoracin econ-
mica bien delimitada y conocida mediante los sistemas
de informacin habituales del mercado. Se dividen a su
Coste, precio y gasto vez en:
Otra cuestin que es preciso considerar es que a menu- Directos: aquellos que se pueden atribuir sin dudas a
do se pueden confundir los conceptos de coste, precio y una actividad, servicio o producto concreto y se utilizan
gasto. Ya se ha definido el trmino coste como el empleo dentro del sistema o proceso sanitario (p. ej.: una
de un determinado activo para conseguir los objetivos. medicacin empleada en un tratamiento concreto).
99
Indirectos: los costes que no pueden atribuirse a un Unitarios: se refieren al coste de la unidad de produc-
solo proceso o actividad, sino que precisan distribuir- to, calculada como promedio (p. ej.: el coste de una
se entre todas las unidades y servicios (p. ej.: gastos exploracin determinada). Generalmente se obtiene
tales como la electricidad, la estructura informtica, dividiendo el coste total (todas las exploraciones reali-
etc.) zadas) por el nmero de ellas llevadas a cabo.
Intangibles Segn su naturaleza

Son los que no pueden cuantificarse de forma concre- Materias primas: es el consumo de bienes o factores
ta al no disponerse de informacin estable acerca de de produccin, generalmente procedentes del exterior
ellos; por ejemplo, algunos tiempos de comunicacin de la organizacin, que son necesarios para la confec-
o de reflexin acerca de una determinada decisin a cin del producto. Por ejemplo, alimentos, materiales
adoptar. Los cuidados enfermeros tienen a veces un de reposicin, combustible para laboratorios, etc.
gran componente de este tipo de costes, lo cual ha Mano de obra: representa el gasto de personal que
hecho que en los ltimos tiempos se trabaje con sis- trabaja de forma directa o indirecta en la prestacin
temas de clculo especficos para ellos, en el intento de los cuidados asistenciales:
de conseguir cuantificar lo ms posible la actividad El primer grupo lo constituyen los profesionales de
enfermera. Un ejemplo de estos trabajos es el progra- atencin directa, como los mdicos y las enferme-
ma SIGNO II de enfermera, en funcionamiento en ras de un determinado servicio.
algunos centros espaoles, del que se hablar ms El segundo se refiere a aquellos trabajadores que no
tarde. Ciertos costes de este tipo podran ser tambin tienen relacin directa con el producto (p. ej.: el per-
los referidos a cuestiones como la productividad perdi- sonal de mantenimiento o limpieza).
da por persona, das de trabajo no producidos, males-
tar e incomodidad del cliente o su familia por causa de Gastos generales de produccin: son los otros gastos
traslados, permanencia fuera del hogar, etc. Ello ha que son precisos para la realizacin de la actividad
hecho a algunos autores sugerir que estos gastos sanitaria o asistencial: conservacin de equipos clni-
podran denominarse externos a la empresa sanitaria, cos, lavandera, etc. [5].
siendo los directos siempre internos a la organizacin.
A efectos de recopilacin, se presenta un resumen de
Segn la parte del sistema que reflejen costes posibles en una empresa sanitaria (Ver Tabla 1).
Comprende un listado orientativo, ya que en algunas
Totales instituciones, de acuerdo a su organizacin y sistemas
Son los que reflejan el conjunto de actividad y produc- de gestin, ciertos costes no se producen. As, los cos-
cin de toda la institucin. Se dividen a su vez en: tes de lavandera o limpieza pueden estar en una u
otra categora, ya sea la de bienes o la de servicios
Fijos: representan aquellos que se producen sin rela- externos si existe una contrata externa que realice
cin directa con la actividad o el producto conseguido estos trabajos.
y con independencia de la cantidad de trabajo realiza-
do. Tambin llamados por algunos autores costes de
estructura, se refieren justamente al coste preciso Clculo de costes: case mix
para mantener en funcionamiento la estructura bsi-
ca de la organizacin, incluso en casos extremos de El tema de los costes sanitarios no se agota, por
ausencia de actividad. Son los gastos que se destinan supuesto, en la definicin y descripcin de los tipos
a aspectos tales como calefaccin, cuotas bsicas de existentes, sino que de forma ms importante lleva a la
agua y luz, etc., as como muchos de los costes de consideracin de las medidas a emprender para su cl-
plantilla de personal que ha de mantenerse de forma culo y control, de manera que se asegure que la empre-
regular aunque la actividad disminuya. sa sanitaria gasta lo que ha de gastar, ni ms ni menos,
Variables: cambian de acuerdo al nivel de trabajo y dnde lo tiene que gastar y cmo puede optimizar o
produccin, es decir, a la cantidad de actividad reali- contener el gasto y su previsible incremento si los cos-
zada, el nmero de pacientes atendidos, etc. Entre tes no se han controlado estrechamente.
stos se pueden citar los costes que genera la medi-
cacin, la alimentacin, los reactivos de laboratorio, Desde antiguo, esta determinacin de costes vena rea-
etc. lizndose por clculos aproximados del coste total de
100
Tabla 1. Ejemplo de costes posibles en una empresa sanitaria
Bienes Servicios externos Personal, amortizaciones

Productos farmacuticos Investigacin y desarrollo Sueldos y salarios
Material sanitario de reposicin: Arrendamientos y cnones Indemnizaciones
Radiodiagnstico
Laboratorio
Catteres, sondas, drenajes
Curas, suturas, apsitos
Otro material desechable
Antispticos y desinfectantes
Gases medicinales
Material radiactivo
Prtesis e implantes
Instrumental y pequeo utillaje: Reparaciones y conservacin Seguridad Social
De uso clnico
No clnico
Productos alimenticios Profesionales independientes Otros gastos de personal
Vestuario, lencera y calzado Transportes Otros gastos sociales
Otros aprovisionamientos: Seguros
Combustibles
Repuestos
Material de reparaciones y conservacin
Material de limpieza y aseo
Material de oficina y diversos
Trabajos asistenciales realizados por Servicios bancarios Amortizaciones
profesionales:
Licenciados o tcnicos
Servicios prestados por empresas
Trabajos realizados por otras empresas: Relaciones pblicas, propaganda y
publicidad
Lavandera
Limpieza
Seguridad
Otros
Suministros:
Energa elctrica
Agua
Gas
Otros
Otros servicios
Tributos
las organizaciones, con la suma de todas las partidas des producidas en el mismo periodo. Sin embargo, este
econmicas empleadas en el funcionamiento de la tipo de clculo demostr su ineficacia frente a las nece-
organizacin en un tiempo determinado, generalmen- sidades de gestin de la organizacin derivadas de los
te un ao. Ello permita tambin poder hallar ciertos nuevos desafos econmicos y financieros planteados
costes intermedios, como el de cada ingreso, cada alta, por la evolucin de la asistencia y su financiacin, tanto
cada estancia de enfermo en el hospital, cada consulta pblica como privada. En definitiva, el clculo global no
en un centro de salud, etc., por la simple divisin del proporcionaba informacin adecuada sobre aspectos
gasto total anual por el nmero total de estas activida- ms concretos ni facilitaba datos para evaluar la activi-
101
dad de las diferentes unidades, servicios o programas valor determinado y satisfaga unas necesidades pre-
del hospital o centro. sentes en las personas que, en consecuencia, lo adquie-
ren y disfrutan. Los productos pueden ser bienes tangi-
De alguna manera, se podra decir que se saba cunto bles, objetos fsicos, o intangibles o no fsicos, y reciben
se gastaba, pero se tena poca informacin de cmo y el nombre de servicios. Un producto sanitario es un ser-
dnde se produca el coste. Adems, se observ que a vicio cuya necesidad se hace patente en el caso de una
efectos de pago de servicios realizados (pago por los carencia, ya sea de bienestar, de informacin o de fun-
usuarios directamente o por compaas aseguradoras) cionalidad en lo que constituye una situacin de proble-
o de financiacin por las empresas gestoras de las que ma de salud o de enfermedad.
dependen los centros sanitarios pblicos (p. ej.: los
diversos servicios autonmicos de salud), el sistema de Ante esa situacin, el individuo acude a aquellas insti-
clculo de costes globales no permita hacer una adju- tuciones y profesionales, mdicos y enfermeras, que
dicacin de fondos econmicos relacionada con los ofrecen los servicios que pueden llegar a solucionar su
objetivos y con la actividad prevista o realizada, lo que necesidad y su demanda de atencin especfica para
conduca a cierta incertidumbre en la gestin y, en oca- esa circunstancia personal que padece. Los productos
siones, a su autntica ineficacia. sanitarios o asistenciales estn constituidos por los pro-
gramas, procedimientos y procesos que cada institucin
Adems, al no permitir la evaluacin de las actividades desarrolla en funcin del cliente o usuario, en los que,
de forma concreta, no poda darse ningn tipo de de forma principal, se tienen en cuenta tanto los inte-
incentivos a aquellos servicios o profesionales que reses y necesidades del paciente o cliente como el pro-
pusieran ms inters en el cumplimiento de los objeti- psito de la propia institucin. El conjunto de todos esos
vos establecidos. productos se enumera en la cartera de servicios.
En EEUU, durante los aos sesenta y setenta del siglo Condiciones de los productos
pasado, dependiendo del sistema de financiacin de Los productos asistenciales son difciles de catalogar y
los servicios sanitarios (MEDICARE, programa de seguro clasificar, ya que deben responder a demandas concre-
del gobierno, dedicado a personas mayores de 65 aos tas y especficas de las personas, es decir, los clientes
y algunos enfermos crnicos o MEDICAID, programa de que los van a utilizar. Deben, en principio, presentar
ayuda a ciudadanos con niveles de ingreso bajos y una serie de condiciones que les aportan una mayor
compaas aseguradoras privadas), los hospitales que valoracin, tanto por parte de la empresa como por el
precisaban reembolsar los costes producidos por los usuario del servicio [8]:
pacientes ingresados y financiados por estas entidades
deban presentar un sistema de clculo ms ajustado Accesibilidad: o facilidad para disponer del servicio o
que permitiera identificar claramente la actividad reali- proceso, eliminando en lo posible las barreras que
zada y su gasto correspondiente. En consecuencia, se pueden establecerse, ya sean de tipo econmico, geo-
iniciaron los trabajos destinados a buscar frmulas para grfico (distancia y comunicaciones de que disponga
imputar costes en base a tipos definidos de pacientes, el hospital o centro de salud), de tipo legal o burocr-
o a actividades concretas. Ello dio origen a sistemas de tico. Una importante limitacin real lo constituyen las
clasificacin de procesos asistenciales o de pacientes, listas de espera, que suponen una grave traba para el
que recibieron genricamente el nombre de case mix acceso, o los tiempos de espera dentro de la propia
(expresin inglesa que se ha popularizado en el medio institucin, ya sea de consulta como para la realiza-
sanitario espaol y que podra traducirse por casustica cin de medidas diagnsticas.
del centro). Estos sistemas valoran diversas cuestiones Entorno: aquellas condiciones fsicas y ambientales
y tienen influencia en el coste del proceso total que se del centro u hospital. Por ejemplo: tipo de habitacio-
realiza sobre el usuario del servicio. nes, salas de espera, comunicaciones, decoracin, rui-
dos, temperatura. Adems de todas las condiciones
El producto asistencial y su medida agrupadas bajo el trmino de hostelera, el cual es un
Para el clculo de los costes es importante previamen- importante aspecto propio de este pas.
te analizar cul es el producto que ofrece el centro sani- Informacin de la institucin: respecto del proceso a
tario, cuyas caractersticas determinarn su valor o pre- seguir por el usuario o cliente, los servicios disponi-
cio de acuerdo a stos. Un producto, en lneas genera- bles, los horarios, las expectativas de solucin del pro-
les, puede ser un objeto o un proceso que aporte un blema planteado, las distintas posibilidades de inter-
102
vencin, las cuestiones administrativas y econmicas necesarias o coadyuvantes para la consecucin del
en su caso, etc. producto final. Engloba, entre otras, cuestiones tales
Organizacin general: en cuanto a la logstica de como las pruebas diagnsticas de todo tipo, la alimen-
material, procesos administrativos, de gestin, etc. tacin, diettica o no, la informacin y registros, la
administracin de oxigenoterapia, hemoderivados y
Tipos de productos sanitarios otros tratamientos. Tambin requiere de identificacin
Los productos sanitarios o asistenciales son extremada- y concrecin, de manera que se puedan realizar cl-
mente complejos, ya que se componen de muy diver- culos de su coste. Para algunos autores, los cuidados
sos elementos tales como medios diagnsticos, de tra- enfermeros entran en este apartado (Ver Cuadro 1).
tamiento, de relacin personal, hosteleros en el caso de
hospitalizacin, etc. Por otra parte, no hay que olvidar Desde el punto de vista del cliente
que son enormemente personalizados, ya que es una Producto central (core product): se refiere al punto
atencin individual la prestada por la organizacin y sus principal de la atencin, que para el usuario es la reso-
profesionales de atencin directa, esto es, los mdicos lucin de su problema. Por ejemplo: el alivio del dolor
y las enfermeras principalmente. Por tanto, como ya se y la desaparicin del temor a la muerte, tras una
mencion, son difciles de agrupar o clasificar, aunque a intervencin quirrgica con implantacin de by-pass
efectos de facilitar su conocimiento se puede hacer la en un paciente con crisis coronarias de repeticin. Este
siguiente aproximacin a los diferentes tipos de pro- producto central significa el resultado del problema.
ducto, tanto desde el punto de vista de la empresa y su Producto tangible: significa las actuaciones concretas
gestin como del propio cliente y sus necesidades. para resolver el problema. En el caso planteado en el
punto anterior, el producto tangible sera la propia
Desde el punto de vista de la empresa intervencin quirrgica, as como las medidas diag-
Producto final o terminal: es la consideracin de la nsticas y teraputicas relacionadas con ella.
integralidad del proceso realizado, expresado en el Producto ampliado: tiene que ver con las condiciones
cambio de la situacin que padeca el cliente o pacien- generales de la atencin, es decir, el entorno, las
te. Constituye, por decirlo de alguna manera, el objeto comunicaciones, la relacin interpersonal con los dife-
bsico de la atencin y debe ser fcilmente identifica- rentes profesionales, etc.
do, de forma que se pueda cuantificar su coste.
Producto intermedio: constituido por las diversas acti- Conocer los distintos tipos de productos confirma la idea
vidades que tengan categora identificable y que son de que es preciso utilizar sistemas que permitan su
Cuadro 1. Esquema de las relaciones entre producto intermedio y producto final
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103
L. Rojo
medida econmica, a efectos, como ya se ha dicho, de
su cuantificacin para poder gestionar los recursos ade-
cuados, calcular los fondos necesarios y realizar tarifas
que permitan su cobro, en su caso. Para ello se precisa
agrupar estos productos de alguna manera, bien rela-
cionndolos con el proceso en que se producen, bien
con el paciente que los recibe. La primera aproximacin
a esta agrupacin es conocer las clasificaciones de diag-
nsticos de las enfermedades que precisan determinada
atencin, cuyo ejemplo ms difundido es la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE), cuya versin ms
reciente es la CIE 10 [9]. Imagen 5. La intervencin enfermera forma parte del producto
sanitario
Sin embargo, esta clasificacin de diagnsticos constitu-
ye poco ms que un mero listado de enunciados, por lo
que se ha avanzado respecto a la agrupacin con los el paciente, segn la CIE 10, si bien se ha observado que
llamados sistemas de clasificacin de pacientes, que es posible incluso hacer agrupaciones de diagnsticos y
definen el case mix o casustica de cada centro y per- situaciones que presenten caractersticas de homoge-
miten el conocimiento ms cercano tanto de los pro- neidad. Algunos autores expresan que esta agrupacin
ductos que se ofertan como el coste real del total (Ver o definicin del mix se puede hacer segn varios crite-
Imagen 5). rios: la clasificacin por diagnsticos segn la CIE, la gra-
vedad de los pacientes, el consumo de recursos, etc.
Sistemas de clasificacin de pacientes [10]. Se presenta un listado de estas agrupaciones (Ver
Los sistemas de clasificacin de pacientes o de determi- Tabla 2). A continuacin slo se va a profundizar en la
nacin del mix del centro u hospital (conjunto de descripcin de uno de ellos, los denominados grupos
pacientes y sus circunstancias de atencin especfica) relacionados por el diagnstico (GRD), por ser el sistema
son agrupaciones de los pacientes de acuerdo a criterios de clasificacin ms implantado actualmente en los
relevantes, que hacen homogneos estos grupos y per- hospitales espaoles.
miten identificar las caractersticas precisas de la aten-
cin en cada uno de ellos, lo que conduce tanto a la pre- Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)
visin de las necesidades como al clculo de su coste. El Son un sistema de clasificacin que agrupa los episo-
primer criterio de agrupacin lo constituye, en muchos dios de ingreso hospitalario en funcin de sus caracte-
de estos sistemas, el diagnstico principal que presenta rsticas de atencin, que generan un coste parecido, lo
Tabla 2. Diferentes sistemas de medida del case mix
Criterios utilizados Tipos de clasificacin

GRD: Grupos Relacionados por el Diagnstico
Basados en CIE 10: (DS): Disease Staging (medida de criterios evolutivos de la enfermedad)
(PMC): Patient Management Categories (categoras de gestin de paciente)
AS SCORE: siglas que significan las variables:
A: Age (edad)
S: Statement (estadio de la enfermedad)
CO: Complicaciones
Basados en la evaluacin de la gravedad: RE: Resultados
PSI: Patient Severity Index (ndice de severidad de los pacientes, tambin llamado SI)
APACHE: Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation (miden variables fisiolgicas,
existen actualmente tres versiones)
RUG: Resource Utilization Groups (grupos de utilizacin de recursos)
Basados en el consumo de recursos: AVG: Ambulatory Visit Groups (grupos de visita ambulatoria o domiciliaria)
104
que se denomina isocoste. Parte, pues, del principio de Bsicos (CMDB) de implantacin general. Precisa de un
que similares problemas originan necesidades de aten- sistema de recogida de datos informatizado y estanda-
cin tambin homogneas y, en consecuencia, costes rizado, de manera que la clasificacin se haga sin
semejantes, lo que permite por una parte predecir la gnero de dudas en cuanto al diagnstico atribuido a
cuanta y tipo de esos costes y, por otra, constituir una cada episodio hospitalario. Aunque su aplicacin se ha
base de tarificacin o facturacin, si es el caso. hecho principalmente en este medio, tambin se
puede emplear en atencin primaria, aunque hasta el
Su origen es justamente este aspecto de la gestin, ya momento, en Espaa, han sido pocas las experiencias
que surge en EEUU, en los primeros aos de la dcada en este nivel de atencin, probablemente por un nivel
de los ochenta, como elemento de facturacin para los todava bajo de estandarizacin de las actividades y de
servicios hospitalarios por parte de las agencias gestoras informatizacin de los datos manejados.
(MEDICARE lo adopta en esa poca como sistema pros-
pectivo de pago); actualmente se ha extendido a Las variables consideradas en esta clasificacin son:
muchos otros pases, dado su buen poder de prediccin
del gasto. El sistema tiene establecidas unas categoras Edad.
diagnsticas mayores (CDM) (Ver Tabla 3) de las que se Sexo.
pueden derivar otras menores, tanto mdicas como qui- Diagnstico principal.
rrgicas, lo que unido a otras variables como la edad, el Diagnsticos secundarios.
sexo, complicaciones posibles, etc., forman los grupos Procedimientos quirrgicos y mdicos.
de diagnsticos homogneos o relacionados, con los Complicaciones.
que se espera que los pacientes reciban una cantidad y Situacin en el momento del alta.
calidad similar de servicios hospitalarios y, por tanto,
conlleven un coste parecido.
Manejo analtico de los costes
El sistema es sencillo de aplicar, ya que no precisa de
otros datos que los recogidos habitualmente en los Para la gestin de los costes, es necesario implantar y
registros hospitalarios, en el Conjunto Mnimo de Datos mantener un sistema de informacin y empleo de los
Tabla 3. Sistema GRD: listado de Categoras Diagnsticas Mayores (CDM) v. 10.0
0 Categora no vlida 14 Embarazo, parto y puerperio

1 Sistema nervioso 15 Recin nacidos y neonatologa, con patologa original en el
periodo perinatal
2 Ojo
16 Enfermedades y trastornos de la sangre, rganos
3 Enfermedades y trastornos de odo, nariz y faringe hematopoyticos y sistema inmunitario
4 Enfermedades y trastornos del aparato respiratorio 17 Trastornos mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas
5 Enfermedades y trastornos del aparato circulatorio 18 Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistmicas o no
6 Enfermedades y trastornos del aparato digestivo localizadas)
7 Enfermedades y trastornos del hgado, sistema biliar y pncreas 19 Trastornos mentales
8 Enfermedades y trastornos del sistema musculoesqueltico y 20 Abuso de drogas/alcohol y trastornos mentales inducidos por
tejido conjuntivo drogas
9 Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutneo y mama 21 Lesiones, envenenamientos y efectos txicos de frmacos
10 Enfermedades y trastornos del sistema endocrino, nutricin y 22 Quemaduras

metabolismo 23 Otras causas de atencion sanitaria
11 Enfermedades y trastornos de rin y vas urinarias 24 Infecciones VIH
12 Enfermedades y trastornos del aparato reproductor masculino 25 Trauma mltiple
13 Enfermedades y trastornos del aparato reproductor femenino
105
mismos, que se realiza mediante el anlisis de cada habitualmente a peticin de otros servicios, a los
uno de ellos y su adscripcin a diferentes centros o uni- que podran facturar sus costes. Por ejemplo, los
dades de coste, que son las responsables de la ejecu- laboratorios y, segn algunas teoras, las unidades
cin de las distintas actividades productivas. Con ligeras de cuidados enfermeros. As son consideradas
diferencias, se han establecido en los hospitales y reas actualmente por la mayora de las empresas sanita-
de salud del Estado estos sistemas analticos, que per- rias. Sus costes se trasladan a otras unidades, es
miten sobre todo un mejor conocimiento del coste, su decir, son imputados o repercutidos.
lugar de produccin y su imputacin a efectos de gasto, Finales: se les adjudica el producto final, es decir, la
lo que conlleva una mejor gestin y una mayor preci- consecucin del objetivo general de la asistencia (p.
sin en la medida del coste por servicio, e incluso del ej.: las unidades de neurociruga, medicina Interna,
coste por proceso de atencin, en cualquiera de sus etc.).
categoras. Los niveles de gestin de los costes estn
estructurados, por lo general, en tres niveles: Segundo nivel: constituido por los Servicios Funcionales
(SF), que agrupan a uno o varios GFH y tienen un res-
Primer nivel: representado por los denominados Grupos ponsable jerrquico comn. Sirva como ejemplo la
Funcionales Homogneos (GFH), son las unidades Direccin de Enfermera.
mnimas de gestin, que estn dotadas de recursos Tercer nivel: las reas Funcionales (AF), que a su vez
humanos y econmicos propios, objetivos propios, agrupan a varios SF.
responsabilidad definida, localizacin fsica concreta y
cdigo identificativo a efectos de recogida de datos. De esta manera, los costes de una unidad o GFH asis-
Estas unidades se clasifican segn la produccin que tencial (un servicio de atencin mdica) sern la suma
llevan a cabo en: del coste estructural, repartido de acuerdo a criterios de
Estructurales: unidades de soporte, directivas y eco- organizacin, coste repercutido segn clculo o factura-
nmico-administrativas, en las cuales es imposible cin especfica y coste propio (personal, material, etc.)
establecer costes y facturacin, ya que no tienen (Ver Cuadro 2). En este contexto, algunos servicios o
una actividad productiva definida. Sus costes se unidades hospitalarias pueden encuadrarse tanto en
denominan igualmente estructurales. unidades intermedias como en finales, segn su impac-
Intermedios: responsables de la logstica y los servi- to o descripcin inicial de actividad. Por ejemplo, las
cios, elaboran o realizan productos intermedios unidades de cuidados intensivos o de urgencias, que
Cuadro 2. Estructura de cascada de los costes analticos
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106
pueden ser responsables de un producto final o servir el clculo se realiza por unidades de trabajo o de acti-
como apoyo en las actividades productivas de otros vidad. Se muestra una relacin de las ms habituales
GFH. En la prctica, esto significa que cada GFH, al cono- en un hospital (Ver Tabla 4).
cer sus costes, puede realizar los clculos oportunos de
previsin de gasto y saber exactamente cules son las
influencias en el coste total del servicio o del proceso Clculo de costes en enfermera
asistencial. Permite tambin la imputacin de costes a
cada unidad o servicio, sabiendo exactamente su pro- Como se ha visto hasta ahora, el clculo de los costes
cedencia. As, en los GFH estructurales, por ejemplo, en sanitarios se realiza de forma general segn criterios de
el servicio de atencin al paciente, la imputacin de productividad mdica, en la que las enfermeras y los cui-
coste se lleva a cabo aplicando el criterio de coste de dados que prestan alcanzan a lo sumo una categora de
personal, es decir, segn el nmero de empleados que producto, servicio o GFH intermedio. Algunas voces del
tenga el servicio. Por su parte, en los GFH intermedios colectivo profesional han defendido la necesidad de
Tabla 4. Grupos de diagnsticos relacionados con enfermedades y trastornos del aparato

digestivo (CMDG)
146 Reseccin rectal con complicaciones (cc) 172 Neoplasia maligna digestiva con cc
147 Reseccin rectal sin cc 173 Neoplasia maligna digestiva sin cc
148 Procedimientos mayores intestino delgado y grueso con cc 174 Hemorragia gastrointestinal con cc
149 Procedimientos mayores intestino delgado y grueso sin cc 175 Hemorragia gastrointestinal sin cc
150 Adhesiolisis peritoneal con cc 176 lcera pptica complicada
151 Adhesiolisis peritoneal sin cc 177 lcera pptica no complicada con cc
152 Procedimientos menores intestino delgado y grueso con cc 178 lcera pptica no complicada sin cc
153 Procedimientos menores intestino delgado y grueso sin cc 179 Enfermedad inflamatoria intestinal
154 Procedimientos estmago, esfago y duodeno edad >17 con cc 180 Obstruccin gastrointestinal con cc
155 Procedimientos estmago, esfago y duodeno edad >17 sin cc 181 Obstruccin gastrointestinal sin cc
156 Procedimientos sobre estmago, esfago y duodeno edad <18 182 Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos,
edad >17 con cc
157 Procedimientos sobre ano y enterostoma con cc
183 Esofagitis, gastroenteritis y trastornos digestivos miscelneos,
158 Procedimientos sobre ano y enterostoma sin cc edad >17 sin cc
159 Procedimientos hernia excepto inguinal y femoral >17 con cc 188 Otros diagnsticos de aparato digestivo edad >17 con cc
160 Procedimientos hernia excepto inguinal y femoral >17 sin cc 189 Otros diagnsticos de aparato digestivo edad >17 sin cc
161 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral >17 con cc 551 Esofagitis, gastroenteritis y lcera no complicada con cc mayor
162 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral >17 sin cc 552 Trastornos digestivos excepto esofaguitis, gastroenteritis y lcera
no complicada con cc mayor
163 Procedimientos sobre hernia edad <18
553 Procedimientos sobre aparato digestivo excepto hernia y
164 Apendicectoma con diagnstico principal complicado con cc procedimiento mayor sobre estmago o intestino con cc mayor
165 Apendicectoma con diagnstico principal complicado sin cc 554 Procedimientos sobre hernia con cc mayor
166 Apendicectoma sin diagnstico principal complicado con cc 585 Procedimiento mayor sobre estmago, esfago, duodeno, intestino
167 Apendicectoma sin diagnstico principal complicado sin cc delgado y grueso con cc mayor
170 Otros procedimientos quirrgicos sobre aparato digestivo con cc 776 Esofagitis, gastroenteritisy trastorno digestivo miscelneo, edad
<18 con cc
171 Otros procedimientos quirrgicos sobre aparato digestivo sin cc
777 Esofagitis, gastroenteritisy trastorno digestivo miscelneo edad
172 Neoplasia maligna digestiva con cc <18 sin cc
170 Otros procedimientos quirrgicos sobre aparato digestivo con cc 778 Otros diagnsticos de aparato digestivo edad <18 con cc
171 Otros procedimientos quirrgicos sobre aparato digestivo sin cc 779 Otros diagnsticos de aparato digestivo edad <18 sin cc
107
encontrar sistemas que acrediten que los cuidados enfer-
L. Rojo
meros son en s mismos un producto final, porque tienen
un impacto propio y definido en el resultado de la aten-
cin [11]. Aunque desde el terreno de la teora se est
de acuerdo en parte con este concepto, se llama la
atencin sobre la idea de que, en el momento actual,
se dispone de pocos instrumentos de definicin y medi-
da del cuidado enfermero que permitan sustentarla
con concreciones y evidencias especficas. El clculo de
los costes enfermeros tiene una gran importancia, ya
que permite, como el de otros productos, conocer su
definicin, sus caractersticas, su relacin con otros y, Imagen 6. La actividad cuidadora tiene muchos aspectos cuyo
clculo econmico es difcil de evaluar
en definitiva, valorar el cuidado no slo desde un
punto de vista econmico, cuestin ya de por s impor-
tante, sino tambin desde su impacto real en la aten-
cin sanitaria global. Las enfermeras buscan actual- Enfermera (CIE) que, con su Clasificacin Internacional de
mente los sistemas de medida de su trabajo, de sus la Prctica Enfermera (CIPE) trata de establecer un siste-
costes y de sus resultados para, de esa manera, demos- ma taxonmico que permita, de acuerdo con un diagns-
trar con datos inteligibles su verdadero valor para la tico enfermero conocido y bien enunciado, predecir las
empresa de salud. intervenciones necesarias y los resultados que se pueden
esperar de estas intervenciones [12]. Es igualmente des-
Tradicionalmente, el clculo de los costes de los cuida- tacable el trabajo que est realizando el Consejo General
dos enfermeros se ha venido realizando bajo la premi- de Enfermera de Espaa, con el proyecto NIPE de norma-
sa casi exclusiva del tiempo empleado por las enferme- lizacin de la prctica enfermera, que conducir a una
ras y auxiliares. De esta manera, se calculaba que una posibilidad ms de calcular los costes de los servicios
unidad de cuidados tena un coste que corresponda al enfermeros [13]. Adems, en la actualidad tambin se
nmero de sus empleados multiplicado por su salario, est trabajando con los resultados de un trabajo de inves-
de forma que todas las unidades de un hospital se dota- tigacin realizado en Iowa (EEUU), que se enmarcan en
ban del mismo nmero de enfermeras y auxiliares y este contexto, con una descripcin y catalogacin de
venan a tener el mismo coste. Este tipo de clculo es intervenciones enfermeras y de resultados (clasificacio-
excesivamente simple, no considera otros criterios como nes NIC y NOC) [14].
la complejidad de la atencin, no calcula los tiempos
vacos de actividad ni da ningn valor a las actividades Tambin se han desarrollado otros tipos de clculos de
de apoyo, consejo, etc., lo que se denominan en gene- costes basados en actividades enfermeras y en evalua-
ral cuidados invisibles. Por lo tanto, discrimina muy cin de recursos, tales como el PRN o el RUG, dedica-
poco el valor real del trabajo de enfermera as como su do a clculo de plantillas que se han descrito en el
variabilidad en funcin de las necesidades especficas Captulo 17.
de cada persona a la que se cuida (Ver Imagen 6).
El Proyecto SIGNO II de Enfermera
En la ltima dcada, las enfermeras de todo el mundo En Espaa, el trabajo ms ajustado y til est represen-
han realizado importantes trabajos de clasificacin de las tado por el Proyecto SIGNO II de Enfermera, que
actividades enfermeras desde muy diversos puntos de comenz su andadura en 1992, con sucesivas etapas de
partida, ya sean las taxonomas diagnsticas, con su implantacin en algunos hospitales de la red asistencial
correlato de intervenciones y resultados, como las esca- pblica, especialmente en algunos entonces gestiona-
las de dificultad del cuidado o de dependencia de los dos por el INSALUD, que fue la entidad que patrocin su
pacientes. Todo ello, tanto a los efectos de organizar un elaboracin. El Proyecto SIGNO II pretende instaurar un
sistema de atencin y cuidados enfermeros, con canales sistema de determinacin de coste del cuidado enfer-
y medios de informacin y recogida de datos adecuados, mero por paciente, a travs de la elaboracin de un
como a los de facilitar la gestin de estos cuidados, desde catlogo de actividades enfermeras, la medicin de
el punto de vista econmico y otros, como puede ser el stas en unidades relativas de valor (URV) y el desarro-
de clculo de plantillas. Son destacables, en este sentido, llo, a travs de estas actividades, del producto enferme-
los trabajos realizados por el Consejo Internacional de ro, que se define en el proyecto como el conjunto de
108
cuidados prestados a los pacientes. Por su parte, la Respiracin (R).

actividad enfermera o accin cuidadora se define como Seguridad y confort (SC).
el conjunto de actos fsicos y/o verbales y/o menta- Terapias y cuidados especiales (TC).
les, planificados por la enfermera y ejecutados por uno
o varios miembros del personal cuidador, en respuesta Cada uno de estos grupos se divide en acciones concre-
a una necesidad especfica de salud [15, 16, 17]. tas con la descripcin de su secuencia o protocolo de
accin, as como, si es el caso, las observaciones perti-
Estas acciones pueden ser, de acuerdo a sus caracters- nentes:
ticas, de tres tipos:
Establecer una valoracin de los niveles de dependen-
Autnomas: son las que pueden considerarse inclui- cia de cada paciente o tipos de pacientes, con la cons-
das en el campo del diagnstico y del tratamiento titucin de una medida en tiempo de atencin.
enfermero, pueden, por tanto, ser realizadas bajo la Otorgar un valor determinado a cada una de las activi-
responsabilidad profesional de la enfermera o bien dades enfermeras, segn su descripcin y complejidad.
delegadas por sta en el personal auxiliar u otros (p. Elaborar planes de cuidado estandarizados, que per-
ej.: familia). mitan agrupar a los pacientes segn GDR u otro case
Derivadas: son aquellas que normalmente se llevan a mix empleado en el hospital o centro.
cabo a partir de instrucciones recibidas de otros profe- Establecer los costes imputables por cada accin, pa-
sionales, por lo general, los mdicos. ciente o unidad, de acuerdo a criterios de tiempo
De soporte: aquellas que apoyan la actividad asisten- empleado en la atencin, coste de personal de la uni-
cial y se encuadran dentro de la estructura organizati- dad y coste del material empleado en la accin cuida-
va y de coordinacin del centro. dora, es decir, el material fungible sobre el que las
enfermeras tienen capacidad de compra. A este mate-
En cuanto a la imputacin de costes, se establecen tres rial tambin, a efectos de clculo, se le otorga una
niveles, diferenciados por una serie de criterios: unidad relativa de valor y se le agrupa de acuerdo con
sta.
Nivel A: por estancias ponderadas.
Nivel B: por niveles de dependencia, es decir, por nivel El proyecto ha avanzado hasta la determinacin de
de cuidados de enfermera homologados por paciente, tiempos y niveles de dependencia y est ms retrasa-
de acuerdo al catlogo de actividades cuidadoras. do en la elaboracin, en su aplicacin en la prctica y
Nivel C: por planes estandarizados de cuidados, segn en el clculo de costes de los planes de cuidados estan-
un catlogo homologado de productos enfermeros. darizados, por lo que actualmente se dispone de costes
totales por unidad de cuidados ms que por proceso o
El sistema se basa en: por paciente.
La elaboracin de un catlogo de actividades enfer-

meras, para el que se elabora un instrumento de reco- PRESUPUESTOS. CONCEPTO Y TIPOS
gida que permita el tratamiento de los datos. Estas
actividades enfermeras siguen las ideas presentes en Aunque los presupuestos no son una herramienta de
el modelo de necesidades bsicas de Henderson, pero trabajo comn de la enfermera, ella tiene que mover-
se ha realizado un listado que recoge tanto algunas se en su labor diaria dentro de los lmites fijados por
de las necesidades como actividades concretas (Ver este documento de gestin que por una parte le ofre-
Anexo). El listado de los 11 grupos de acciones es el ce posibilidades de realizar su trabajo profesional y, por
que sigue: otra, le puede imponer limitaciones de ndole econ-
Actividad-movilidad/Reposo-sueo (AR). mica. Por ello, se considera importante que la enfer-
Alimentacin e hidratacin (AH). mera conozca al menos las ideas principales sobre este
Comunicacin-relacin (CR). tema concreto, que se intentan exponer a continua-
Eliminacin (E). cin.
Enseanza (EN).
Higiene (H). El presupuesto es un instrumento contable para la ges-
Mtodos de diagnstico (MD). tin de los servicios sanitarios, que se puede definir
Observacin (OB). como un plan para la distribucin de los recursos y un
109
medio de control a travs del cual se asegura que los los ltimos aos, se trata de un presupuesto que parte
resultados responden a los objetivos establecidos [18]. del consolidado el ao anterior, con el incremento del
IPC en el porcentaje que se establezca. No requiere
Los presupuestos de las empresas pblicas y privadas una gran elaboracin ya que repite en sus extremos el
se diferencian bsicamente en que las primeras tienen, anterior, por lo que significa un mero crecimiento por
por lo general, asegurados sus ingresos mediante la inercia sin demasiadas alternativas de innovacin.
aportacin de dinero pblico, mientras que las segun- Presupuesto de base 0: intenta partir del anlisis de
das deben hacer el esfuerzo por buscar a los clientes y cada una de las actividades previstas en los objetivos
sus aportaciones econmicas. y el plan general de la empresa, otorgndoles un
coste determinado para el que se prevn los ingresos
En los ltimos tiempos, concretamente en la dcada de oportunos.
los noventa, se ha observado en Espaa, en las agen- Presupuesto por programas: es un sistema ms flexi-
cias gestoras autonmicas (Servicios Regionales de ble, que determina el conjunto de actividades de un
Salud), la tendencia a incentivar la competitividad entre determinado programa en la organizacin, resaltando
las instituciones sanitarias pblicas en la bsqueda de los objetivos y saliendo del marco estrecho de la anua-
la mejor financiacin para sus actividades, lo cual ha lidad, lo que permite un funcionamiento del presu-
llevado a los centros a delimitar ms sus productos y a puesto ms adaptado. Dada la cultura sanitaria existen-
ofrecer aquellas actividades ms lucrativas o de mayor te en este pas, este tipo de presupuesto slo es aplica-
consumo de recursos, lo cual podra tener el efecto per- ble en algunas actividades de atencin primaria.
verso de potenciar servicios que primaran las grandes
intervenciones, que slo requieren unos pocos de los En Espaa, los hospitales pblicos y reas de salud mane-
usuarios (p. ej.: trasplantes) respecto a intervenciones jan en la actualidad un presupuesto basado en las activi-
ms sencillas o menos costosas (p. ej.: la atencin a dades anuales previstas, es decir de base 0, que diferen-
enfermos crnicos o ancianos) que, sin embargo, son cia entre financiacin y aseguramiento, y se basa en el
las ms demandadas por un elevado porcentaje de los contrato de gestin que cada centro firma con la auto-
potenciales usuarios de los servicios de salud y sus ridad gestora competente (Direccin General) y el con-
familias. Se podran enunciar las caractersticas de los trato-programa (pacto de objetivos). Utilizan como
presupuestos como sigue: medida de produccin, a efectos de otorgar los fondos
necesarios:
Adaptacin a los objetivos: de hecho, el presupuesto
refleja especficamente stos, as como el gasto que Unidad bsica de asistencia (UBA): es una medida
se prev para su cumplimiento. establecida en base a la estancia hospitalaria, inte-
Posibilidad de control: es decir, que el propio docu- grando en ellas las actividades que comporta esta cir-
mento, a travs de sus diversas partidas y plazos, esta- cunstancia.
blece sistemas de evaluacin financiera y contable. Unidad ponderada de asistencia (UPA): matiza la
Temporalidad: significa que los presupuestos tienen medida anterior segn el tipo de estancia, lo que le
una vigencia temporal fija, habitualmente un ao natu- confiere un valor ms ajustado.
ral, siendo una excepcin poco comn los planes pluria-
nuales. El valor econmico o de tarificacin de estas medidas
Publicidad: el presupuesto es un documento pblico, se establece por la entidad gestora de acuerdo con el
sometido a diferentes instancias: las juntas del centro, tipo de hospital, su nivel de complejidad de atencin, el
la entidad gestora, etc. tipo de poblacin que atiende, o bien se utiliza como
base el coste histrico de un grupo de hospitales sufi-
cientemente representativo. Las CCAA han establecido
Tipos de presupuestos sus propias unidades de medida: la UBA fue implanta-
da en Catalua a principios de los aos ochenta; en el
A continuacin se distinguen los distintos tipos de pre- Pas Vasco se utiliza la UCA (Unidad de Coste
supuesto y se muestra un ejemplo de formato de un Asistencial) y en Andaluca, la EVA (Escala de Valoracin
hospital pblico (Ver Tabla 5): Andaluza). Todas ellas parten de principios similares,
aunque presentan ligeras diferencias. Tambin se utili-
Presupuesto clsico o histrico: tradicionalmente za la UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria) cuya
empleado en las empresas sanitarias pblicas hasta denominacin da idea de esta variable para intentar
110
Tabla 5. Modelo de formato de las partidas presupuestarias bsicas de un hospital pblico
Presupuesto de ingresos Miles de ptas Euros

Ingresos por actividad
A. Actividad: medida por UCH (Unidad de Complejidad Hospitalaria) o por UPA
(Unidad Ponderada de Asistencia)
Hospitalizacin
Procesos ambulatorios realizados en quirfano
B. Actividad ambulatoria
C. Procedimientos extrados (los que no entran en A)
Docencia
Investigacin
Subvenciones (si las hubiera)
Total ingresos
Presupuesto de gastos
Captulo 1. Personal
1.1. Atencin especializada
Cuotas de Seguridad Social
1.2. Docencia
Cuotas de Seguridad Social
Captulo 2. Gastos corrientes
2.1. Compra de bienes corrientes y de servicios
Atencin especializada
Docencia
2.2. Conciertos
Hospitales administrados
Otros conciertos
Plazas vinculadas (personal docente, concierto con la universidad)
Captulo 3
Total gastos
homogeneizar los diversos hospitales en grupos con- remanentes econmicos, beneficios por mejora de la
cretos. actividad, pudieran redundar en los trabajadores a tra-
vs de incentivos econmicos o en la propia institucin
Procedencia de la financiacin de la atencin para la adquisicin de material inventariable.
Los fondos econmicos que sufragan el presupuesto de
los centros pblicos proceden de: La investigacin y la docencia tienen aportaciones
especficas, por medio de fondos procedentes de otras
Los Presupuestos Generales del Estado: por medio de instancias o por matriculacin de alumnos, y tambin
transferencias realizadas a cada una de las comunida- han de reflejarse en el presupuesto general de la orga-
des autnomas que tienen total capacidad de gestin. nizacin.
Los ingresos generados: por ventas de servicios (p. ej.:
exploraciones y medios diagnsticos a otras entida- Por su parte, los centros privados reciben la financiacin
des), o bien por atencin a pacientes que tienen con- de sus clientes, ya sean personas individuales o institu-
tratada otra financiacin (empresas de seguros, ciones, de las propias agencias gestoras pblicas, en
empresas aseguradoras privadas, etc.). sistemas de contratos de servicios o de concertacin
para algunas actividades (Servicios Regionales de Salud
La nueva normativa de fundaciones sanitarias pblicas u otras) o de las aseguradoras privadas mediante con-
[19] trataba de establecer igualmente que los posibles ciertos.
111
RESUMEN
Los recursos materiales juegan un importante papel en el funcionamiento de la empresa sanitaria. De
hecho, aunque no son el elemento principal de la atencin, son imprescindibles para prestar cuidados de
salud de calidad.
Existen diversas clasificaciones de los recursos materiales:

El material propiamente dicho: aquel que sirve para la prestacin de la atencin.
Recursos financieros: es decir, los monetarios y su obtencin, manejo y distribucin a travs del presu-
puesto.
Locales o instalaciones donde se desarrolla la actividad.
Los recursos materiales tienen un proceso dentro de la empresa que incluye su adquisicin, su clasifica-
cin, almacenamiento y distribucin a las diversas unidades y servicios. Deben cumplir una serie de con-
diciones, entre las que se citan las de validez, fiabilidad y duracin, comodidad de uso y precio razonable
y adecuado.
Los costes de los servicios sanitarios se definen como los recursos y productos empleados para prestar
atencin de salud a un determinado usuario. Son de diversos tipos: tangibles directos e indirectos e
intangibles; totales variables o fijos y unitarios.
El clculo de los costes sanitarios se basa en sistemas de clasificacin de pacientes (SCP) o de casustica
asistencial (case mix), que tratan de agrupar a los pacientes o usuarios segn su diagnstico, los recursos
empleados en su tratamiento, el grado de gravedad que padecen, etc. Estos sistemas pueden estar basa-
dos en la CIE 10, en la estimacin de la gravedad del paciente o en la utilizacin de los recursos en el pro-
ceso asistencial.
El clculo de los costes de los cuidados enfermeros se basa en el tiempo empleado, en la complejidad de
la atencin y el material que emplea la enfermera en el cuidado, del que ella misma es responsable. En
Espaa, el trabajo ms avanzado en este terreno lo constituye el Proyecto SIGNO II de Enfermera.
El presupuesto es un documento contable que establece los ingresos y gastos en un determinado perio-
do, de acuerdo a los objetivos y actividades previstos.
112
BIBLIOGRAFA
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[19] Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin del Instituto Nacional de Salud (BOE nm. 21,
de 25 de enero de 2000).
113
ANEXO
Listado de actividades enfermeras Signo II
COD. ACTIVIDAD T.M. T.T. T.N.

RESPIRACIN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
R 01 Administracin de aerosoles
R 02 Administracin de oxgeno
R 03 Aspiracin secreciones
R 04 Cuidados intubacin
R 05 Cuidados traqueotoma
R 06 Ejercicios respiratorios
R 07 Ventilacin asistida
ALIMENTACIN/ HIDRATACIN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
AH 01 Al. enteral (bomba)
AH 02 Al. enteral (jeringa)
AH 03 Al. enteral (sin bomba)
AH 04 Al. ayuda parcial
AH 05 Al. ayuda total
AH 06 Al. paciente autnomo
AH 07 Al. recin nacido ayuda parcial
AH 08 Al. recin nacido ayuda total
AH 09 Al. recin nacido cuidados especiales
AH 10 Balance de lquidos
AH 11 Clculo percentil
AH 12 Determinacin dietas
AH 13 Extraccin de leche
AH 14 Pesar y medir
ELIMINACIN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
E 01 Acompaar al servicio
E 02 Administracin de enemas
E 03 Cuidados estoma intestinal
E 04 Cuidados estoma urinario
E 05 Cuidados incontinencia
E 06 Facilitar botella/orinal
E 07 Facilitar cua
ACT.-MOV. / REP. SUEO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
AR 01 Cambios posturales
AR 02 Deambulacin con ayuda
AR 03 Ejercicios musculares
AR 04 Levantar con ayuda
AR 05 Promocin reposo/sueo
AR 06
HIGIENE 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
H 01 Bao de baera
H 02 Bao de cama
H 03 Bao teraputico
H 04 Higiene bucal
H 05 Higiene/cuidado perineal
H 06 Higiene/cuidado piel ayuda parcial
H 07 Higiene/cuidado piel nio 0-4 aos
H 08 Higiene/cuidado uas
H 09 Lavado/cuidado cabello
H 10 Rasurado
H 11
COMUNICACIN/RELACIN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
CR 01 Comunicacin psicoteraputica
CR 02 Entrevista/valoracin inicial
CR 03 Evaluacin planes de cuidados
CR 04 Informacin comn/apoyo enfernero
CR 05 Informacin comn/apoyo familiar
OBSERVACIN 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
OB 01 Ob. signos/sntomas fsicos (15)
OB 02 Ob. signos/sntomas psquicos (15)
OB 03 Ob. signos/sntomas fsic. psq. (30)
SEGURIDAD/CONFORT 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
SC 01 Hacer cama desocupada
SC 02 Hacer cama quirrgica
SC 03 Arreglo cama ocupada
ENERMERA RESPONSABLE
114
Listado de actividades enfermeras Signo II (continuacin)
COD. ACTIVIDAD T.M. T.T. T.N.

SC 04 Comprobar func. equipos/disposit.
SC 05 Control seguridad ambiental
SC 06 Cuidado lentes de contacto
SC 07 Instalacin medidas proteccin/bienestar
SC 08 Mantener alineacin corporal
SC 09 Prevencin de accidentes/alergias
SC 10 Prevencin de lceras por presin
SC 11 Realizar masaje corporal parcial
SC 12 Realizar masaje corporal total
SC 13 Regulacin/Control humedad ambiente
SC 14 so disposit. mecnico apoyo
SC 15 Uso disposit. reduccin presin
SC 16 Vestir y desvestir
TRATAMIENTOS Y CUIDADOS ESPECIALES 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
TC 01 Ad. medic. (IM-SC-IA-IV bolo)
TC 02 Adm. medic. (O-R-V-T-I)
TC 03 Aislamiento estricto (inf.)
TC 04 Aislamiento limitado (inf.)
TC 05 Aislamiento protec. estricto (ester.)
TC 06 Aislamiento protec. limitado (ester.)
TC 07 Aplicacin fro/calor
TC 08 Aplicacin pomada < 25%
TC 09 Aplicacin pomada > 25%
TC 10 Aplicacin taponamiento
TC 11 Aplicacin vendaje completo
TC 12 Aplicacin vendaje simple
TC 13 Cambio apsito
TC 14 Cura herida al aire
TC 15 Cura herida cerrada
TC 16 Cura herida exudativa
TC 17 Cura quemado 1-18%
TC 20 Cura quemado > 72%
TC 21 Desbridamiento tejidos
TC 22 Dilisis peritoneal
TC 23 Drenaje con aspiracin
TC 24 Drenaje libre/vaco
TC 25 Drenaje torcico
TC 26 Extraccin sonda/drenaje
TC 27 Extraccin taponamiento
TC 28 Frula/escayola
TC 29 Hemodilisis
TC 30 Hemofiltracin
TC 31 Insercin sonda nasogstrica
TC 32 Insercin sonda rectal
TC 33 Insercin sonda vesical
TC 34 Insercin/Ret. cnula arterial P.
TC 35 Insercin/Ret. cnula venosa P.
TC 36 Irrigacin
TC 37 Medias/prtesis/traccin
TC 38 Perfusin intravenosa
TC 39 Retirada de puntos
TC 40 Transfusin sangunea
TC 41
TC 42
MTODOS DE DIAGNSTICO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
MD 01 Colaboracin examen/prueb. < 15
MD 02 Colaboracin examen/prueb. > 30
MD 03 Toma de PVC
MD 04 Toma de signos vitales
MD 05 Realizar ECG
MD 06 Rrealizar pruebas tiras reactivas
MD 07 Recogida orina-heces-secrecciones
MD 08 Recogida sangre
MD 09
ENSEANZAS 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 E AE OTROS
EN 01 Educacin sanitaria enfermo/familia
ENFERMERA RESPONSABLE
115
UNIDAD III
7
Los sistemas
informticos en la
gestin sanitaria
Rosa Gonzlez Gutirrez-Solana
Destacar las aportaciones de los sistemas informticos en las

actividades de enfermera.
Desarrollar esa aportacin en los distintos niveles de responsabilidad.
Subrayar la revolucin organizativa que supone el uso de los

programas informticos.
Analizar las mejoras en la eficiencia, la calidad y la seguridad

mediante programas informticos.
INTRODUCCIN
Este captulo trata de destacar las aportaciones de los sistemas informticos en relacin con las actividades de la
enfermera y, de manera especial, en sus distintos niveles de responsabilidad en la utilizacin de los recursos tcni-
cos y materiales. Sus reflexiones son de aplicacin para las distintas modalidades institucionales de la prctica enfer-
mera, centros de salud, hospitales o centros sociosanitarios aunque, en algunas ocasiones, la insistencia se hace ms
fuerte sobre los hospitales, en razn de la mayor complejidad de la organizacin y de los sistemas informticos con
los que la enfermera debe enfrentarse.
INFORMTICA: EFICIENCIA,
CALIDAD Y SEGURIDAD
La introduccin de los programas informticos ha revolu-
cionado el sector industrial y el de servicios. Es una revo-
lucin acelerada por sus efectos de calidad y productivi-
dad y por el recambio constante con nuevos programas
ms integradores y complejos, ms efectivos y decisivos,
con slo un freno, por otra parte comprensible: la actitud
y las habilidades de los profesionales adultos tienen una
velocidad de adaptacin ms lenta. Esta relacin genera
problemas de diversos tipos, sobre todo cuando tiene
implicaciones en actitudes, en habilidades, en adquisi-
cin y consulta rpida de conocimientos, as como en
actividades complejas que implican secuencias y tomas Imagen 1. Pgina informativa de una divisin de enfermera.
Hospital Universitario, Albacete
de decisin variables, segn los datos y las situaciones.
Porque, as como en algunas disciplinas las actividades
tratan de ajustarse a las normas, en la prctica de la
enfermera hay un doble juego: ajuste a las normas, Ante tal multitud de actividades que requieren informa-
pero con la flexibilidad necesaria para adecuarse a las ciones precisas y confidenciales y que deben integrarse
necesidades cambiantes, lo que implica tomas de deci- rpidamente para facilitar la toma de decisiones, sola-
sin ponderadas con prudencia e inteligencia. mente la informtica puede responder como instru-
mento a tales retos para alcanzar ms efectividad, cali-
dad y seguridad.
Los centros sanitarios son
empresas de servicios En estas empresas, la enfermera es protagonista como
complejas con fines sociales profesional sanitario con fines especficos, prestando
cuidados directos a los enfermos y en diversas funcio-
Los centros de atencin sanitaria y el hospital, como su nes relacionadas con su atencin (quirfanos, talleres
ms destacado ejemplo, son de las empresas de servi- de endoscopias, cateterismo, etc.) y tambin como
cios ms complejas que existen, por distintas razones, gestora en distintos niveles de responsabilidad. En esta
entre ellas su alto nivel de empleo, con un elevado por- doble vertiente, bien como profesional de cuidados o
centaje de titulados medios y superiores, su alta tecni- actividades relacionadas, bien en las actividades de
ficacin, la enorme variacin de las secciones y su com- gestin en sus diferentes modalidades, la enfermera
plejidad especfica, la naturaleza delicada de los proce- debe usar la informtica para obtener, como los dems
sos de produccin, distribucin y servicios, de informa- profesionales, mayor efectividad, integrar mejor sus
cin a los usuarios, enfermos y familiares, y por las registros, evaluar sus prcticas y sus decisiones y
tareas de renovacin de conocimientos y habilidades, explotar finalmente sus resultados para obtener mejo-
en continuo cambio (Ver Imagen 1). ras.
118
los sistemas informticos en la gestin sanitaria
Las enfermeras, agentes de
M. lvarez
cuidados y dirigentes de la
organizacin
Si se fija la atencin en que el colectivo enfermero
(enfermeras y auxiliares de enfermera) constituye el
53% del personal de un hospital y el 74% del personal
sanitario y que est en todas las reas en las que se
atienden enfermos, es evidente que la enfermera, por
su cualificacin y funcin en relacin a los enfermos, a
los otros profesionales y a los otros servicios de apoyo Imagen 2. Las organizaciones sanitarias se dotan de programas
especficos para las actividades de gestin
no puede estar al margen de una intensa utilizacin de
todo tipo de herramientas informticas.
La informtica ha irrumpido, como en las dems profe- el entendimiento y la investigacin compartida. La

siones, en la prctica de la profesin enfermera y ha enfermera ha tenido, y sigue teniendo, un desarrollo
provocado un cambio sustancial, aunque en distintas notable en los diagnsticos de enfermera, siguiendo la
etapas de desarrollo. Los cuidados de enfermera no labor pionera de la Asociacin Norteamericana de
han cambiado en sus aspectos tericos y prcticos ms Diagnsticos de Enfermera (North American Nursing
fundamentales, sigue siendo la misma profesin de Diagnosis Association -NANDA-), que en Espaa desarro-
aquellas precursoras que cimentaron sus bases. Pero lla la Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y
tambin ha cambiado porque otros aspectos, relaciona- Diagnsticos de Enfermera (AENTDE) y tambin con los
dos con el nmero y tipo de enfermos y con la comple- sistemas de clasificacin de procedimientos de enferme-
jidad social e institucional de los sistemas sanitarios, ra (Nursing Interventions Classification -NIC-) y la clasi-
han transformado cuantitativa y cualitativamente la ficacin de criterios de resultado (Nursing Outcomes
demanda de cuidados y han exigido un aumento de Classification -NOC-) [1], que en Espaa intenta desa-
calidad y eficiencia. En este cambio, los programas rrollar el Proyecto NIPE (Normalizacin de las Interven-
informticos han inaugurado una nueva poca porque ciones para la Prctica de la Enfermera) que pretende
afectan a los cuidados propios de la prctica profesional normalizar la prctica de la profesin en el Sistema
de la enfermera (planes de cuidados, utilizacin de Nacional de Salud desde dos coordenadas:
estndares, protocolos, normas, procedimientos).
La normalizacin de las intervenciones de enfermera.
Adems, tambin tiene implicaciones en los aspectos y La identificacin de las intervenciones enfermeras por
actividades relacionados con la coordinacin o con la cada grupo relacionado por el diagnstico (GRD) obje-
gestin sanitaria. Una parte de los profesionales de to de estudio.
enfermera ocupa puestos de responsabilidad directiva
como responsables de unidades o como directivos de Todas estas sistematizaciones internacionales y naciona-
mayor rango en el hospital. Su implicacin gestora en les, que fortalecen el desarrollo de la profesin desde
la responsabilidad del empleo de recursos humanos, numerosos puntos de vista, seran imposibles sin la
tcnicos, econmicos y organizativos es muy intensa, ayuda de los sistemas informticos, que permiten estan-
de modo que su capacitacin y utilizacin de los progra- darizar, protocolizar y denominar con precisin todos los
mas informticos operativos para obtener datos y diagnsticos de enfermera, las actividades, los procedi-
tomar decisiones con conocimiento es una necesidad mientos y su evaluacin cualitativa y cuantitativa.
indeclinable (Ver Imagen 2).
Las actividades enfermeras se ampliarn en el
futuro
La sistematizacin Los cuidados de enfermera se ampliarn y se diversifi-
internacional en enfermera carn cada vez ms porque las necesidades sanitarias y
sociales sern cada vez mayores, para mayor nmero de
Uno de los desarrollos ms importantes de las profesio- personas en todo el mundo y en este pas. La atencin
nes es su validez universal o su inteligibilidad interna- primaria y especializada, as como la atencin socio-
cional necesarias para el intercambio de experiencias y sanitaria, reclaman ms profesionales competentes para
119
obtener ms y mejor calidad de vida. Esto conllevar deben hacerse para cada enfermo. La continuidad de
relaciones ms giles entre profesionales y entre nive- los cuidados, que precisa de un mtodo y una docu-
les asistenciales. Y a mayor nmero y diversificacin de mentacin fielmente compartida, es la nica garanta
actividades y mayor complejidad de los sistemas institu- de conseguir la mejora continua. La informtica fue la
cionales, mayor necesidad de integracin de los datos herramienta que dio el impulso y que hizo viable esta
dispersos, que slo podrn proporcionar, con un mnimo continuidad y esta realizacin de planes de cuidados.
de burocracia, los sistemas informticos en beneficio de
la atencin personalizada a los enfermos. La mera elaboracin de planes de cuidados, segn cual-
quiera de los modelos existentes, requiere de la ayuda
La funcin hace al rgano: de mero instrumento informtica para asegurar la continuidad de la atencin,
a cambios de relevancia revisar los registros, facilitar las anotaciones de inciden-
Los sistemas informticos no son, en primera instancia, cias y dar coherencia a la lnea de cuidados a los enfer-
ms que meros instrumentos que facilitan las operacio- mos por diferentes profesionales (Ver Imagen 3). Pero
nes y la toma de decisiones con la integracin de los la complejidad de las instituciones sanitarias hoy, en
datos. Pero su propia funcin instrumental conlleva un cualquiera de sus modalidades, reclama una integra-
cambio tal de habilidades, una adquisicin de conoci- cin progresiva de la informacin, tanto entre los dife-
mientos tan veloz y permite una actitud interrogativa rentes servicios del mismo hospital como entre servi-
tan apremiante, que provoca, y provocar an ms en cios de diversos centros o niveles asistenciales. Los
el futuro, un verdadero cambio de actitudes y de mane- informes de enfermera y, en un futuro prximo, la
ras de pensar. Es decir, tendr consecuencias tericas y posibilidad de un acceso a la informacin desde los dis-
prcticas que se pueden atisbar, pero que estn todava tintos centros mediante claves de confidencialidad, per-
por desarrollarse. mitirn que los profesionales puedan tener una infor-
macin de la que ahora carecen, lo que les facilitar la
La competencia tcnica y social para hacer
gestin sanitaria
La enfermera, como la medicina, son profesiones que
L. Rojo
requieren el aprendizaje de competencias cientfico-

tcnicas y de relacin social y, por lo tanto, constituyen
una cantera especialmente preparada para enfrentarse
tambin a los retos de gestin sanitaria, que reclaman
una fuerte capacitacin tcnica sobre la complejidad de
los procesos y una intensa sensibilidad social respecto
a las implicaciones para los usuarios, enfermos y profe-
sionales.
Esa preparacin especfica para la gestin sanitaria en

sus distintas formas debe ser asumida por aquellos pro-
fesionales de enfermera que se muestren decididos a
implicarse en ella. Y deben hacerlo con el convenci-
miento de que hoy los campos de administracin y ges-
tin requieren sus mejores actitudes y capacidades para
el liderazgo entre los profesionales y para el uso gil de
los sistemas informticos, que les proporcionarn la
informacin necesaria para tomar decisiones sabias.
La enfermera como cuidadora

de enfermos
La experiencia, los intentos fracasados, demostraron
que de forma manuscrita es imposible registrar todo lo Imagen 3. La elaboracin, ejecucin y evaluacin de planes de
cuidados es ms efectiva gracias a la informtica
que hacen las enfermeras y planificar los cuidados que
120
toma correcta de decisiones. De modo que, en los mis- siglas en ingls) (Up-to-date, Evidence-on-line, Update,
mos aspectos de los cuidados, los programas informti- etc.). Pero todava en medicina se carece de sistemas
cos contribuyen, y contribuirn an ms en el futuro, a bien aceptados que favorezcan el trabajo en sus pasos
una revolucin organizativa que favorecer la mejor habituales (historia clnica, exploracin, planteamientos
atencin a los enfermos. por problemas, etc.), en contraposicin con el desarrollo
y las implicaciones que ya se han logrado con notable
Una revolucin organizativa de la informtica xito en algunos programas de ayuda a los planes de
Esta revolucin organizativa podra esquematizarse en cuidados.
tres grandes objetivos:
Pero no tardarn en desarrollarse mejor los existentes,
El aumento de la efectividad. porque en ellos estn implcitos los mismos retos:
El aumento de la calidad. mayor efectividad, mayor calidad y mayor seguridad
El aumento de la seguridad. para los enfermos. De la misma manera, el aumento
de la calidad debida a la ayuda informtica es ya una
El aumento de la efectividad y su relacin con el coste realidad reconocida en todos los mbitos de la activi-
(eficiencia) se ha probado en todo tipo de industrias y dad industrial y de servicios. Los programas informti-
empresas de servicios, y ya se ha demostrado en prc- cos aportan precisin, exactitud, diversas garantas de
ticamente todos los mbitos de la misma administracin los procedimientos a seguir, de las indicaciones, etc.
y gestin sanitarias. Lo que aparece como una novedad, Adems, tienden a homogeneizar de forma positiva
todava emergente y escasamente desarrollada, es la las prcticas ms rutinarias y a evitar los despistes y
aplicacin de programas informticos a tareas que con- errores humanos.
forman los aspectos ms intrnsecos de la prctica pro-
fesional. En casi todos los mbitos, los programas infor- En el aumento de la seguridad de las prcticas profesio-
mticos no tienen rival en las tareas de administracin nales, los programas informticos en asistencia sanita-
y gestin clsicas. Pero su introduccin en las tareas de ria tambin son muy importantes, aunque an no estn
informacin, ejecucin y ayuda a la toma de decisiones los suficientemente extendidos. Tanto en el manejo de
profesionales es todava incipiente debido a su comple- la medicacin como en los procedimientos quirrgicos
jidad. El mundo de la educacin, el mundo del derecho y en otras prcticas tcnicamente protocolizadas, en las
y el mundo sanitario estn todava desprovistos de las que estn implicadas las enfermeras, la seguridad es
herramientas informticas que facilitarn las tareas de un objetivo primordial de esta revolucin organizativa.
enseanza-aprendizaje, el acotamiento y ayuda en las Reducir los errores humanos y los despistes debe ser
diversas problemticas de las distintas ramas jurdicas, uno de los objetivos centrales, que se conseguirn ms
y las tareas de diagnstico y tratamiento en medicina o eficazmente con mayores mejoras en los sistemas
de cuidados en enfermera. Las herramientas inform- (entre las que destacan por su facilidad y versatilidad
ticas son ya una realidad, aunque a medio desarrollar, los sistemas informticos) ms que por la insistencia en
en la asistencia sanitaria (Ver Imagen 4).
En enfermera ya se dispone de programas informticos

que facilitan la elaboracin, ejecucin y evaluacin de
DAE
planes de cuidados. Adems, los datos acumulados en

bases sirven para facilitar la investigacin sobre la efec-
tividad de los cuidados, ya que permiten conocer la
situacin y formular objetivos de mejora sobre la base
objetiva de cientos y miles de enfermos atendidos. De
una manera parecida, pero con menor desarrollo, en
medicina tambin se estn introduciendo programas
que tratan de facilitar la informacin instantnea, tanto
a travs de las grandes bases de datos bibliogrficas
(MEDLINE, EMBASE, etc.) como de programas ms avan-
zados, basados en la combinacin de esas bases de Imagen 4. Ventana sobre gestin de camas en una unidad de
datos con criterios facilitadores de uso de Medicina hospitalizacin. Programa Gacela. Hospital Juan Canalejo, La
Corua
Basada en la Evidencia (EBM, en sus ms conocidas
121
la capacitacin y en el reconocimiento de los errores veces y, en la prctica tradicional de las instituciones,

por parte de los profesionales, aunque ambas lneas las enfermeras estn ms pendientes, como se sabe,
son importantes e indispensables. de las funciones delegadas y de la ejecucin de tareas
que de la valoracin y la programacin de los cuidados.
Los sistemas y programas informticos permiten mayor Ante la fuerza de la costumbre y la presin de la insti-
confidencialidad, aunque los riesgos son tambin tucin (mdicos), no es extrao que la orientacin de la
numerosos. Con distintas normas y claves de acceso, teora y de la prctica de la enfermera sea otra, consti-
tanto ms complejas y con ms requisitos cuanto ms tuida en normalidad. La realizacin hoy de lo que se
delicada sea la informacin, los programas informticos debe hacer, que no estaba reconocido y normalizado
pueden detectar quin y desde dnde se hizo una con- (valoracin y cuidados de los enfermos) presenta difi-
sulta o se hizo una intervencin, algo que conlleva res- cultades, sobre todo a las profesionales habituadas a
ponsabilidad civil y penal. Todas las empresas de pro- las formas de trabajo tradicional. Un cambio fuerte de
gramas informticos estn empeadas en conseguir orientacin y de actitud supone una dificultad, pero
que la informacin tenga esas cautelas de acceso. Pero tambin presenta un futuro interesante y apasionante
adems hoy resulta un imperativo legal en todos los para la profesin.
pases, entre ellos Espaa, donde se regula por medio
de la Ley Orgnica de Proteccin de Datos de Carcter Calidad y seguridad en la administracin de
Personal [2]. medicamentos con ayuda informtica
Uno de los aspectos ms destacados en el trabajo de
los cuidados, pero tambin en la gestin del trabajo
LOS SISTEMAS INFORMTICOS Y EL de la enfermera es el uso de los programas inform-
TRABAJO PROFESIONAL: LAS ticos en relacin con la prescripcin mdica y la far-
DIFICULTADES macia. La conveniencia de los programas informticos
que regulan todos los aspectos del uso de la medica-
Como en toda revolucin organizativa, con la realizacin cin est ya fuera de discusin, ya que garantizan
de planes de cuidados por medio de ayuda informtica diversas mejoras de calidad, seguridad y eficiencia,
implantados en diversos hospitales espaoles han surgi- ms precisas y ms globales, en la relacin entre los
do dificultades que, muy probablemente, sern simila- mdicos, los farmacuticos y las enfermeras. Se deli-
res en todos los centros. En primer lugar, las resistencias mitan con ms precisin las responsabilidades de
y los miedos. Se demostr que stos eran ms una res- cada profesional, se gestionan mejor tanto la prescrip-
puesta ante las nuevas formas de trabajo y la realizacin como la dispensacin y la administracin de los
cin programada de los cuidados que ante los propios medicamentos e, igualmente, se obtienen beneficios
programas informticos, que aparecan como el pretex- incuestionables para los profesionales, para la institu-
to de la resistencia de una forma muy curiosa: las cin y para los enfermos.
enfermeras afirmaban, en un principio, que el trabajo
ante el ordenador absorba mucho tiempo, y que este
tiempo se les restaba a los enfermos. Este enmascara- LA ENFERMERA COMO
miento sutil de la verdadera resistencia se ha ido supe- COORDINADORA DE LA UNIDAD
rando con la adquisicin de las habilidades necesarias y
la voluntad de cambio, pero an se manifiesta en algu- Adems de realizar la actividad especfica de la profe-
nos profesionales. Tambin las dificultades surgen de la sin, es decir, los cuidados a los enfermos y todas las
sensacin que tiene un gran nmero de profesionales de acciones derivadas de ello, la enfermera asume otras
no dominar los programas informticos. Pero la expe- actividades relacionadas con esa atencin aunque de
riencia ya ha demostrado que la mayora aprende pron- forma secundaria: son las actividades organizativas que
to y, cuando tienen una cierta habilidad, alcanzan exce- permiten la consecucin o el abastecimiento de los
lentes resultados. recursos necesarios para una mejor atencin [3]. Son
las relaciones con el almacn, la farmacia, la cocina, los
Por ltimo, los retos de la teora y la prctica de la servicios de celadores, ambulancias, trmites de llama-
enfermera: saber o no saber qu hay que proporcionar das a los servicios centrales, la gestin de los turnos y
a los enfermos. sta es, realmente, la mayor dificultad. la cobertura de vacantes o bajas, la relacin con la
Porque la ayuda informtica pone a veces en evidencia enfermera de otras unidades o centros, el traslado a
que los modelos tericos de cuidados se aplican pocas centros sociosanitarios, etc. (Ver Cuadro 1).
122
Cuadro 1. Coordinacin de actividades con incidencia directa sobre los enfermos
#2012+,2 34+,*2
'()*+,-*./0,120,2 '17892*+,2:
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En estas tareas de coordinacin, en las que las enferme- prescripcin por los mdicos a las normas de dispensa-
ras tienen un papel central, los sistemas informticos cin y administracin final por las enfermeras; todos los
son indispensables. Cuando no se dispone de estos sis- procesos estn hoy llamados a estar bajo el control
temas se produce un notable gasto de tiempo y de per- riguroso de los programas informticos, que obligan,
sonal que en los ltimos aos se ha demostrado ya alertan, informan o recomiendan las prcticas ms ade-
como inaceptable. El recurso ms asequible desde hace cuadas para garantizar la calidad y la seguridad en el
aos es el telfono, pero este recurso, que sigue siendo uso de los medicamentos.
indispensable, no cubre ya las necesidades organizati-
vas ni garantiza la ausencia de equvocos. En los hospi- La relacin organizativa con la farmacia ya la hacen las
tales, la relacin con la farmacia, con la diettica y la enfermeras en muchos centros a travs de programas
cocina y con el almacn de suministros de material ha informticos que facilitan el envo y la recepcin de los
cambiado en los ltimos aos, con procedimientos y medicamentos y las instrucciones de administracin
eficacia variables segn las comunidades autnomas y tcnica y horaria previamente acordadas.
los centros. Este desarrollo desigual puede constituir un
estmulo de emulacin para los ms retrasados. En casi La relacin con los almacenes de material
todos los casos de mejora han influido ms los cambios fungible o de ropa
tecnolgicos derivados de la informtica que los cam- De una forma parecida, tambin se han producido cam-
bios organizativos utilizando antiguos recursos. bios organizativos debido a la informtica en la relacin
con los almacenes de suministro de material fungible o
La coordinacin y la relacin con la farmacia con el almacn de ropa. O ya se han dado, o bien se
La relacin con la farmacia y, en definitiva, todo lo que est en vas de cambio para asegurar un suministro
implica el manejo de los medicamentos ha experimen- adecuado, sea mediante stocks seleccionados y acorda-
tado cambios espectaculares gracias a los programas dos (los denominados pactos de consumo), sea
informticos. Las razones de este cambio se deben a las mediante un servicio continuo de 24 h basado en el uso
tres caractersticas ms requeridas y destacadas en los y las necesidades de las unidades de enfermera. Ese
servicios sanitarios modernos: la eficiencia, la calidad y movimiento de peticin y entrega, as como los consu-
la seguridad. Desde los sistemas de unidosis a las dis- mos y sus variaciones se registran y expresan, cuando
tintas alertas sobre las dosis y las interacciones entre se explotan esos datos por medios informticos, la evo-
medicamentos, desde los cambios en las formas de lucin de los parmetros de eficiencia y calidad.
123
La relacin con la unidad de diettica y la cocina de mayor responsabilidad en la administracin y gestin

La relacin con las dietistas o con la cocina tambin ha sanitarias.
mejorado o est en vas de mejora en casi todos los
centros hospitalarios o sociosanitarios. A pesar de la
complejidad de las distintas dietas, que deben adaptar- La informacin y la toma de
se a las necesidades o conveniencias personales de decisiones
cientos de enfermos atendidos, la organizacin basada
en los sistemas informticos se ha hecho progresiva- En la asistencia sanitaria es indispensable, cada vez
mente ms eficaz y muestra una mayor calidad en las ms, informaciones precisas de funcionamiento y ges-
comidas y los servicios de hostelera culinaria. tin para la asignacin de recursos o para prever las
necesidades de actuacin. Todas las organizaciones,
Esta organizacin tan compleja y diversificada de dietas cualquiera que sea su magnitud o su complejidad,
e ingredientes, capaz de suministrar una dieta tcnica- requieren unos sistemas de informacin minuciosos
mente adecuada para la salud y satisfactoria para los que integren las bases de datos propias, las bases de
enfermos, slo es posible mediante el uso de progra- datos documentales internacionales o las ayudas de
mas informticos que permitan a las enfermeras solici- informacin disponibles en las propias intranets o en
tar un tipo de dieta y a la dietista y a la cocina suminis- Internet. Tales informaciones no estn establecidas pre-
trarla con una estricta efectividad. Al hacer estas viamente, sino que, segn sean los problemas, as
demandas mediante el uso de programas informticos sern las necesidades cambiantes respecto a los luga-
a los servicios de intendencia de apoyo a los enfermos, res de bsqueda de informacin, porque en las decisio-
las enfermeras ganan tiempo, efectividad, calidad y nes de gestin sanitaria predominan las tomas de deci-
seguridad, y pueden usar la tecnologa hoy disponible siones adaptadas a los problemas que surgen, no a pro-
para realizar mejor los cuidados o tareas complementa- blemas que se repiten de forma estereotipada. En cual-
rias a los enfermos. quiera de sus formas, la toma de decisiones correctas o
prudentes slo es posible si estn bien informadas y
La relacin con otras unidades, centros y niveles fundamentadas. Esto, en el mundo actual, nicamente
asistenciales es posible mediante el uso de programas de ayuda
Las tareas tan diversas de coordinacin que debe eje- informtica.
cutar la enfermera conllevan una progresiva informati-
zacin. Algunas de ellas son de gran importancia por-
que las actividades que las acompaan suponen gastos La gestin del personal: turnos,
e indican la efectividad de las organizaciones comple- vacaciones y bajas laborales
jas (p. ej.: ambulancias y sus tiempos de llamada y de
ejecucin). Adems, otras tareas son tambin impor- Los sistemas informticos son decisivos para la admi-
tantes porque suponen relaciones complejas extraordi- nistracin y gestin de un tema delicado en los centros
narias que la organizacin debe controlar para el cono- sanitarios, los turnos de trabajo y la relacin y cuenta
cimiento de su nivel de integracin y efectividad (p. ej.: de bajas, das libres y vacaciones. Hay distintos proce-
la conexin con otros centros para la realizacin de dimientos tradicionales para su elaboracin y ejecucin.
pruebas especiales, con los centros de atencin prima- Pero los programas informticos diseados para tratar
ria o sociosanitarios). estos problemas representan una notable mejora de
gestin porque aumentan la eficiencia, la transparencia
y la comprensin por parte de todos. Los clculos de
LA ENFERMERA COMO DIRIGENTE das libres, vacaciones y bajas quedan claros y con ellos
EN LAS INSTITUCIONES se evitan malestares e incomprensiones entre directi-
SANITARIAS vos y personal de enfermera. Una de sus virtualidades
ms importantes es la de descargar en las supervisoras
Despus de comentar las implicaciones de la informti- o coordinadoras de cuidados la gestin de personal,
ca en el trabajo de enfermera en los cuidados a los dentro de ciertos lmites, lo que permite centrar las acti-
enfermos y en los trabajos de coordinacin realizados vidades directivas en los problemas de organizacin,
por las supervisoras o por las mismas enfermeras que funcionamiento y resultados con la aspiracin funda-
hacen los cuidados, este apartado trata de destacar la mental de estimular a los profesionales y mejorar la
importancia de los programas informticos en las tareas atencin a los usuarios.
124
CAMBIO INFORMTICO EN es la validez externa y su cuestionable extrapolacin de

ORGANIZACIONES COMPLEJAS resultados (Ver Imagen 5a, 5b y 5c).
Como se ha sealado al inicio de este captulo, los pro-

gramas informticos son variados y, sobre todo, no slo
DAE
son de uso tcnico-administrativo, sino que tambin
son programas de ayuda para la prctica, de gran ayuda
para la toma de decisiones. La implantacin de progra-
mas informticos en una profesin es una cuestin
compleja y llena de dificultades de aceptacin y resis-
tencia, porque parecen ms inefectivos que la prctica
usual hasta su dominio. En los centros sanitarios, la uti-
lidad de los programas informticos se ve limitada por
la dificultad del cambio de actitudes y habilidades de
todas y cada una de las personas implicadas, porque
cuando una organizacin es mltiple y se producen
cambios informticos, todos y cada uno de los profesio-
nales deben modificar sus hbitos, lo que a veces se Imagen 5a. Ventana de diagnsticos y objetivos de cuidados
traduce en una adaptacin en principio problemtica.
La razn es que las rutinas de trabajo no son fciles de
cambiar y la respuesta inicial, adems de reflejar impo-
tencia, es la de tratar de racionalizar las ventajas de for-
DAE
mas tradicionales de trabajo frente a los nuevos modos,

una ficcin que se desvanece cuando se experimenta y
se alcanza un cierto dominio de los nuevos instrumen-
tos. Hasta entonces, la transicin no permite obtener
los frutos de eficiencia y calidad que se prevean, pero
cuando se consiguen el pasado parece contarse en
siglos.
La informacin agregada que

proporcionan los planes de
cuidados: la investigacin sobre Imagen 5b. Ventana de tipos de cuidados
las bases de datos
Uno de los grandes avances que suponen los programas
es la posibilidad de elaborar grandes bases de datos con
los registros y resultados de la prctica cotidiana. De tal
DAE
modo que, posteriormente, se pueden obtener relacio-

nes cruzadas entre los distintos datos y postular cambios
relevantes en el conocimiento y el funcionamiento de
las organizaciones. En esto se fundamenta la denomina-
da investigacin sobre las bases de datos [4], que con-
siste en la investigacin sobre la base de los datos de la
prctica y, por lo tanto, se constituyen en investigacio-
nes de efectividad (la eficacia en condiciones de las
prcticas habituales) que tienen la ventaja sobre los
ensayos clnicos de haberse realizado sobre datos de
condiciones reales, no su sujecin a las condiciones
experimentales propias de los ensayos clnicos, defini- Imagen 5c. Ventana de grficos de constantes.
Programa Gacela. Hospital Juan Canalejo, La Corua
dos como estudios de eficacia, uno de cuyos problemas
125
Los sistemas informticos proporcionan datos de cin y posibilidades de entrecruzamiento de datos exis-
estructura, procesos y resultados ta, mayor ser la comprensin de las posibilidades de
Prcticamente todos los centros disponen, de algn modo, mejora de eficiencia y calidad y, por tanto, de la satisfac-
de cuadros de registro de actividades que permiten cin de los enfermos y los profesionales.
conocer los movimientos bsicos del centro. En los hos-
pitales, centros de salud o centros sociosanitarios las
unidades de enfermera conocen habitualmente sus LA SEGURIDAD EN EL SISTEMA
datos globales de actividad. Slo los avances tecnol- SANITARIO
gicos de los ltimos aos han permitido a los dirigen-
tes de los centros conocer las necesidades y asignar Evitar los errores no es una tarea slo de la preparacin
ms sabiamente los recursos. profesional, sino tambin de la organizacin de los sis-
temas. Los errores en la asistencia sanitaria son impor-
Pero no es suficiente. Aunque estos datos permiten tantes [5], pero su causalidad no se relaciona funda-
conocer la situacin y realizar una evaluacin de la asig- mentalmente con el desconocimiento o la impericia,
nacin global de recursos, son an insuficientes para sino con los descuidos por accin u omisin. Por esto, es
hacer una evaluacin ms detallada de la eficiencia y la muy importante la reflexin de que son los sistemas y
calidad de las actividades o unidades que generan el los procedimientos los que deben mejorarse para evitar
gasto y que proporcionan la atencin final. los errores. En un informe del Instituto de Medicina de
EEUU se subrayaban cuatro puntos centrales [6]:
Cada vez ms, la aspiracin de todos los responsables
de gestin mdica o de enfermera es conocer datos El problema de los daos accidentales es serio.
ms desagregados, tanto para la mejora de la evalua- La causa no es, generalmente, el fallo de la gente,
cin del empleo de recursos (personales y materiales) sino el error de los sistemas.
y de los tiempos (gestin de personal y turnos de tra- Se necesitan redisear los sistemas.
bajo) como para la evaluacin de los distintos procesos La seguridad de los enfermos debe convertirse en una
segn criterios de calidad, no solamente por temas o prioridad nacional.
actividades especficas sino tambin por servicios y uni-
dades. Los sistemas informticos son hoy el centro de la aten-
cin porque obligan a seguir unas pautas de seguridad
Se trata de obtener resultados finales que satisfagan las y garanta, con la intencin de resolver su vulneracin
expectativas o proporcionen las orientaciones necesarias por los profesionales, si bien de forma azarosa pero con
para aplicar los cambios precisos. Cuanta ms desagrega- grandes consecuencias para los enfermos.
126
RESUMEN
En el momento actual de desarrollo de la gestin de los servicios sanitarios, los sistemas informticos son
imprescindibles en todas las actividades: en el manejo de la informacin de los pacientes y usuarios, en
cuestiones de suministros y costes, para los profesionales y para los procesos asistenciales.
De una forma especfica, son destacables los cambios que se estn produciendo en la elaboracin de pla-
nes de cuidados con ayuda informtica, y sus beneficiosas consecuencias para los enfermos.
Para la gestin del cuidado que llevan a cabo las enfermeras, los sistemas informticos resultan de gran
apoyo en las tareas de coordinacin entre unidades y para solucionar diversos aspectos y problemas rela-
cionados con los enfermos.
Igualmente, los programas informticos facilitan a los directivos de enfermera los conocimientos preci-
sos de la situacin del centro y de las unidades, de los procesos y los resultados, lo que permite una toma
de decisiones bien fundada.
Los programas informticos ayudan, finalmente, a mejorar las grandes cualidades de las empresas pbli-
cas modernas: una mayor efectividad y eficiencia, una mayor calidad y una mayor seguridad dentro de
un marco legal que asegure la confidencialidad de los importantes datos que se manejan en el entorno
de la gestin de servicios de salud.
BIBLIOGRAFA
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[6] Leape L, Epstein AM, Hamel MB. A series on patient safety. N Engl J Med 2002; 347:1272-1274.
127
8 Evaluacin y control en
los servicios sanitarios
Definir el concepto de evaluacin o control en el proceso de la

administracin.
Analizar las caractersticas de la evaluacin, as como las

circunstancias en las que se desarrolla.
Describir las posibles tcnicas de evaluacin en los servicios de salud

y de cuidados enfermeros.
Plantear alternativas de accin para un mejor control y evaluacin de

los cuidados.
INTRODUCCIN
El proceso administrativo concluye habitualmente con la comprobacin de los resultados obtenidos. Ello supone una
reflexin interna, que lleva a la organizacin a observar cunto de lo planificado se ha obtenido realmente, y una
visin externa, ya que la evaluacin es la constatacin (o no) de que lo realizado ha producido los resultados espe-
rados. Esta doble visin es la que da importancia a la evaluacin como parte del proceso administrativo y la que
motiva actualmente a las organizaciones para el establecimiento de rigurosos sistemas de evaluacin y control, que
no solamente informen a la propia empresa de sus resultados, sino que sirvan para presentar hacia el exterior (los
usuarios, los financiadores, los polticos) de una manera clara y demostrativa la adecuada ejecucin de los planes, lo
que significa, en definitiva, confirmar que el coste producido ha reportado los beneficios previstos.
As pues, en este captulo se va a abordar la evaluacin o control, tanto desde los aspectos internos (medios y tc-
nicas de evaluacin) como de los externos (presentacin de resultados al exterior), dejando para el captulo siguien-
te el desarrollo de algunas cuestiones capitales de la evaluacin.
CONCEPTO Y FINALIDAD DE LA virn de orientacin sobre la finalidad y las particulari-

EVALUACIN dades de la evaluacin en el mbito de los cuidados de
la salud:
Frecuentemente, las palabras control y evaluacin se
emplean en el proceso administrativo y en las tcnicas Es el proceso que permite observar y registrar el
de gestin para designar un mismo concepto, que para desarrollo de la ejecucin de los programas, a fin de
algunos representa el final de la accin y para otros mantener una comparacin entre lo planificado y lo
unas acciones continuas a lo largo de todo el proceso. ejecutado para aplicar, si fuera necesario, medidas
Dado que se ha planteado repetidamente a lo largo de correctoras [2].
todo el libro una idea del proceso de la gestin admi- Proceso que intenta determinar de una manera sis-
nistrativa como un todo coherente e interrelacionado temtica y objetiva la relevancia, efectividad o
en sus diferentes etapas, el control o evaluacin ha de impacto de determinadas actividades, a la luz de sus
ser tambin contemplado como un elemento activo objetivos [3].
dentro del total de las acciones administrativas. Un procedimiento cientfico y sistemtico encamina-
do a determinar la medida en la cual una accin o un
Por ello, tanto ms importante que la definicin del conjunto de actividades alcanzan con xito los objeti-
concepto es la reflexin sobre su finalidad, ya que, en vos establecidos previamente [4].
ocasiones, el control o la evaluacin se constituyen Investigacin cientfica de formas alternativas de pro-
como acciones finales que no reportan otros beneficios veer la atencin sanitaria [5].
para la organizacin que su propia ejecucin, siendo un
fin en s mismas y no un elemento de constante mejo- Como ya se ha mencionado, algunos autores diferen-
ra. Si bien pudiera, en sentido estricto, darse alguna cian entre los trminos evaluacin y control; al primero
diferencia semntica entre ambos conceptos, se va a le dan un sentido de continuidad y valoracin, tanto de
emplear los trminos control y evaluacin como sinni- la situacin existente como de los resultados que se con-
mos. As, de forma general, la evaluacin se define siguen, as como de las circunstancias ocurridas, mien-
como la accin de comparar y de emitir un juicio de tras al segundo le conceden un matiz de finalidad, de
valor, utilizando criterios [1]. Sin embargo, otras defi- trabajo o proceso concluido y de garanta del proceso.
niciones ponen el nfasis en la utilidad de lo evaluado, Sin embargo, en este captulo se emplearn como sin-
de tal manera que describen la evaluacin como el pro- nimos, toda vez que se centra en una idea de globali-
ceso por el que se juzga el valor o utilidad de una cosa. dad del control (o de la evaluacin), es decir, se entien-
de que esta funcin administrativa est presente, de
Desde el punto de vista de los servicios sanitarios se diversas maneras, a lo largo de todo el proceso. De las
desarrollan a continuacin varias definiciones, que ser- definiciones descritas se puede extraer la principal fina-
130
evaluacin y control en los servicios sanitarios
lidad de la evaluacin: obtener una orientacin para la superan los riegos presentes en la intervencin a reali-
mejora. En efecto, la evaluacin slo es til si conduce zar, lo que se puede dar por algunos de estos motivos:
a acciones que permitan mejorar la accin o el proceso
en su conjunto. Aunque, en ocasiones, los enfoques de Resulta innecesaria: el resultado u objetivo se puede
la evaluacin tienden a enfatizar la comprobacin de los conseguir por otros mtodos ms sencillos o econ-
resultados obtenidos, debe resaltarse que toda accin micos.
de control ha de orientar hacia una mejora posible, ya No es til: cuando la situacin en que se encuentra el
sea para incrementar lo obtenido, caso de haberse paciente o usuario hace evidente que no va a respon-
cumplido todos los objetivos, ya sea para introducir der al tratamiento o accin teraputica emprendida.
modificaciones si los resultados conseguidos no son los Presenta riesgos ms patentes que los posibles bene-
esperados (Ver Cuadro 1). ficios: es decir, el resultado es incierto.
Se considera inclemente: puede llevar al paciente a
Por otro lado, es evidente que en el momento actual los sufrimientos prolongados, con su calidad de vida y
servicios sanitarios producen una ingente cantidad de dignidad disminuidas palpablemente.
actuaciones que, en algunas ocasiones, no han demos- No tiene visos de sensatez y prudencia distributiva:
trado su adecuacin y eficacia si se tienen en cuenta emplea medios que seran necesarios en otros mbi-
tanto los resultados producidos como su coste. Por ello, tos de mejores resultados o de ms importancia.
otra de las finalidades de la evaluacin es justamente la
de proporcionar informacin previa a la toma de decisio- Todas estas cuestiones hacen precisa una evaluacin
nes en algunos campos de la atencin, ya sea para pla- que, normalmente, se lleva a cabo de forma previa o
nificar alguna actividad como para determinar la perti- concomitante a la realizacin de la actividad, y se hace
nencia de las acciones o procesos asistenciales que se teniendo en cuenta estudios clnicos o epidemiolgicos
realizan, es decir, distinguir las actuaciones oportunas y adaptados o criterios basados en la evidencia cientfica
eficaces de las que no lo son y asegurarse, en consecuen- disponible, en un movimiento por la mejora de los ser-
cia, que se llevan a cabo las ms apropiadas, tanto para vicios sanitarios que, en algunos aspectos, ha recibido
la situacin del usuario como para la organizacin y sus el nombre de medicina basada en la evidencia (MBE)
profesionales [6]. [7], y su correlato en los cuidados enfermeros, la deno-
minada enfermera basada en la evidencia (EBE) [8]. En
Esta inadecuacin de las acciones se produce cuando el Cuadro 2 se presenta la relacin entre ambos aspec-
los probables beneficios para el usuario o cliente no tos de la evaluacin.
Cuadro 1. Esquema del proceso de evaluacin
!"#$
%$&'()#*%+$
'78,9.:0; ),-.-/ *012/3/4.56
%6<031/4.56=*033,44.56
131
Cuadro 2. Relacin entre evaluacin de anlisis y de control
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:;<!.;0!0 ',?=)
)-!./!0,'
!"#$%&%& ,12345"%676
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*2"432$ ?>">8%9%2&
;@17942
MBITOS DE LA EVALUACIN mbito profesional: aquellos que prestan el servicio o

los cuidados, es decir, el personal de todas las catego-
Evaluar es una accin compleja, que puede incluir diver- ras y estamentos
sos aspectos de la organizacin, ya que al fijar la vista en
el cumplimiento o no de un objetivo, en la consecucin
de un resultado o en la adecuacin de una accin o su Cuadro 3. Los mbitos de la evaluacin
correcta realizacin, el panorama de la evaluacin
puede incluir todos los elementos involucrados en esa
accin, objetivo o resultado. Por ello, las organizaciones 234567 =>!?867>0=0?@=AB=C
establecen marcos de actuacin de la evaluacin, de
manera que en todo momento se conozca claramente
cul es el entorno evaluado. Por ejemplo, al evaluar las
listas de espera de un hospital, que en realidad son un C%+-1*/&#+
mal resultado o un objetivo que se ha desviado de lo
programado, se puede observar que en la produccin 81.)'$# !"#$%&'('%)*#+
de las mismas estn implicados diversos mbitos de la ,-./+0$1.)'$/+
atencin, desde lo puramente administrativo o burocr- !1/)%+0&%0$-'&/&#+
tico (los trmites de ingreso y alta no se acumulan ade-
cuadamente, son demasiado complejos, etc.) a diver-
sas cuestiones tcnicas, de tipo general (retraso en la !"#$%&'('%)*#+
realizacin de pruebas diagnsticas), de atencin mdi-
,-./+0$1.)'$/+
ca (toma de decisiones sobre los pacientes) o de cuida- !"#9%+'#)/1
dos enfermeros (p. ej.: tcnicas inadecuadas que provo- :%+/""#11#0D"#9%+'#)/1
can retraso en la recuperacin de los pacientes ingresa-
8#(D%*%)$'/+
dos).
En este sentido, se identifican en la organizacin varios

!"#$%&'('%)*#+
mbitos de evaluacin que parten de los siguientes
puntos de vista (Ver Cuadro 3): :%0;%+*'<) !1/)%+
8#+*%+
mbito clnico: aquellos que tienen necesidades de
atencin; el cliente, usuario, paciente.
132
mbito de gestin: representado por aquellos que El beneficio econmico: es el caso de las organizacio-
gestionan el servicio, en cualquiera de los niveles nes con nimo de lucro, por lo que la evaluacin se
organizativos que existan en la empresa sanitaria. har ms patente en el mbito de la gestin.
En el mbito clnico, que toma como referente al pacien- Es preciso sealar que, habitualmente, estos tres mbi-
te o usuario de la institucin o centro, las cuestiones a tos se interrelacionan de forma armnica, de manera
evaluar se centran en los resultados de la atencin y el que una correcta evaluacin organizativa tendr elemen-
impacto que ha causado en el cliente, ya sea en incre- tos de los tres mbitos adecuadamente equilibrados.
mento o deterioro de su estado de salud. Tambin son
objeto de la evaluacin los procesos realizados, los pla-
nes de cuidados existentes y las guas clnicas en dos CONDICIONES DE LA EVALUACIN
vertientes: de forma previa, en su existencia y concor-
dancia con la evidencia clnica disponible y de forma Para poder llevar a cabo las tareas de evaluacin se han
aplicada, en su funcionamiento y utilidad como instru- de dar determinadas condiciones en la organizacin y
mentos de cuidado y atencin. en los servicios.
En el mbito profesional hay dos campos o aspectos de

la evaluacin que son complementarios: por un lado los Programacin: objetivos,
procesos, procedimientos y guas clnicas, desde el tiempo y mbito definidos
punto de vista de su correcta aplicacin por cada grupo
profesional o por cada individuo. Por otro lado, un La evaluacin se realiza, como se ha visto, tanto sobre
aspecto de evaluacin sobre la persona tanto en su ver- los aspectos de los resultados y procedimientos como
tiente de competencia concreta para el cumplimiento sobre las personas y los procesos. Por ello, el marco de
de su puesto de trabajo como en la de su potencial de accin ha de estar definido en el propio plan o progra-
desarrollo: capacidad, disponibilidad, etc. ma desde el establecimiento de objetivos, cuyo cumpli-
miento debe ser observable, medible y evaluable,
Finalmente, en el mbito de la gestin los aspectos hasta la determinacin de los tiempos en que se debe
fundamentales de la evaluacin tienen que ver con los llevar a cabo la tarea de evaluar.
procedimientos administrativos y organizativos existen-
tes, as como con la adecuacin y pertinencia de los pla- La previa existencia de un plan con todos sus compo-
nes que se hayan elaborado. Un matiz destacado en nentes bien especificados har realmente posible la
este mbito es el de los costes, en lo que se denomina obtencin de informacin acerca de su funcionamiento,
evaluacin econmica, relacionado con los resultados as como sobre los resultados obtenidos. Igualmente, el
obtenidos y la eficacia de la atencin prestada. plan resulta preciso para determinar en qu lugares de
la organizacin se deben llevar a cabo actividades de
La importancia relativa en la evaluacin global de una evaluacin (Ver Imagen 1).
organizacin de uno u otro de estos aspectos se relacio-
na con la misin y la filosofa de la misma, es decir, con
los valores dominantes que, como se ha visto en ante-
CGE
riores captulos, orientan la accin de todos y cada uno

de los componentes de la organizacin:
La orientacin hacia el cliente o usuario de los servi-

cios: en aquellas organizaciones que tengan como
directriz esta misin tendr ms peso el mbito de
evaluacin de lo clnico, toda vez que es el que puede
influir ms en cuestiones tales como la satisfaccin
del paciente, la adecuacin de los procedimientos a
las caractersticas del mismo, etc.
La consecucin de excelencia profesional: la evaluacin
tender a relacionarse ms con el mbito de lo profe- Imagen 1. La evaluacin precisa de un programa definido y de
un sistema de informacin adecuado
sional (p. ej.: a travs del liderazgo en investigacin).
133
Nivel de la organizacin Existencia de una referencia clara del mbito de eva-

luacin y del nivel de la organizacin donde se lleva a
La estructura de la organizacin debe sealar no slo el cabo.
mbito de la evaluacin, sino tambin el nivel en el La recogida de datos precisos, medibles, si es posible,
que se lleva a cabo. ste puede ser el nivel superior o y apoyados por la existencia de un sistema tcnico
bien, en las modernas organizaciones con estructuras adecuado para su manejo.
aplanadas o lineales, la responsabilidad de la evalua- El seguimiento de un proceso compuesto de etapas
cin puede repartirse y se distribuye en todos los nive- bien definidas.
les. En ocasiones, en estructuras complejas, existe una La colaboracin permanente de las personas o grupos
autoridad concreta, un puesto de trabajo definido, que evaluados, incluyendo su participacin en la adopcin
cumple las tareas de evaluacin y asume esta responde medidas de mejora.
sabilidad ante el resto de la organizacin, al menos en El respeto a reglas deontolgicas de independencia,
el diseo de las formas y la determinacin de los tiem- competencia y responsabilidad profesional de los eva-
pos de control o evaluacin. Por ejemplo, algunos hos- luadores (Ver Cuadro 4).
pitales de este pas tienen una estructura de staff en la
organizacin de los servicios de enfermera que cumple
esta misin, a nivel de supervisin o jefatura de rea, Las preguntas de la evaluacin
segn el volumen de personal y el mbito de su res-
ponsabilidad. Hay que indicar que la responsabilidad de Los aspectos condicionantes responden a las preguntas
la evaluacin se tiene que corresponder con una auto- capitales acerca de la evaluacin, ya que aseguran, en
ridad conferida para tomar decisiones de mejora o, al primer lugar, que se conozca exactamente cul es el
menos, para que las sugerencias que se hagan en ese mbito y los aspectos principales de este proceso, es
terreno tengan verdadera efectividad. Tambin es decir: qu es lo que se va a evaluar. En segundo lugar,
importante sealar que el evaluador debe mantener
principios ticos que aseguren que la evaluacin se
base en datos objetivos y no est influido por otras
L. Rojo
cuestiones de tipo poltico, relaciones personales, de

trabajo, etc.
Sistema de informacin
La evaluacin debe disponer de informacin concreta y
adecuada a esta funcin administrativa, que adems ha
de estar disponible y ser de fcil manejo. Es sta una de
las condiciones ms importantes y, a veces, la de ms
difcil consecucin, ya que no es la cantidad de informa-
cin lo que permite llevar a cabo con xito la evalua-
cin, sino sobre todo su calidad y adecuacin. La infor-
macin y su transmisin permiten realizar las compara-
ciones precisas entre lo programado y lo realizado y
trasladar estos resultados al nivel correspondiente del
plan, esto es, donde se tomen las decisiones de correc-
cin que puedan llevar a cambios en el diseo del plan,
de los objetivos o incluso de los recursos utilizados. Por
lo general, la informacin precisa para la evaluacin se
recoge y se traslada en formatos especiales, elaborados
a tal fin, lo que en algunas instituciones se denomina
cuadro de mando.
En definitiva, se trata de cumplir lo que puede denomi- Imagen 2. Los profesionales deben implicarse en el proceso de
evaluacin
narse como las especificidades de la evaluacin:
134
Cuadro 4. Condiciones para la evaluacin
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$1"+2"./0# 8(/.")
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quin tiene la responsabilidad y los medios para hacer Previa o inicial

una evaluacin que responda a las necesidades de la Este tipo de evaluacin, como instrumento para la toma
organizacin, es decir quin evala. En tercer lugar, la de decisiones en la organizacin, corresponde a la lle-
existencia de mtodos y formas adecuados para el con- vada a cabo con anterioridad a la puesta en marcha de
trol o evaluacin, basados en un sistema de informa- un plan o programa o determinadas actividades. Trata
cin gil y seguro en el que el conocimiento de los de responder a las preguntas que se podran formular
resultados de la comparacin conduzca a la adopcin acerca de los beneficios que se obtendran con la accin
de decisiones de mejora (cmo se evala). La respues- propuesta, o los daos que se produciran caso de no
ta a esta pregunta tiene, como consecuencia, el ltimo efectuarse. Los mtodos de epidemiologa, incluidos los
y principal de los interrogantes de la evaluacin: para aplicados al mbito hospitalario, son muy utilizados en
qu se evala. Como ya se seal en el primer aparta- esta evaluacin. Los anlisis econmicos, que se vern
do de este captulo, el nico significado de esta tarea ms adelante, tambin se emplean en este tipo de
administrativa es el de la mejora del proceso, por lo que evaluacin, orientando las decisiones.
la adopcin de medidas es un paso que ha de llevar a
la mejora constante, ya que constante es tambin la Peridica
propia evaluacin. Se evala o controla la accin o los resultados en deter-
minadas circunstancias, sealadas en el plan o progra-
ma, con una especificacin de los plazos a cumplir (mes,
TIPOS DE EVALUACIN trimestre, semana, etc.). La determinacin de un plazo
u otro de tiempo depende de la actividad, de su com-
Segn sean las condiciones de trabajo o el mbito en el plejidad y de los resultados que se esperan alcanzar.
que se evale, pueden darse diversos tipos de evalua-
cin o control. En principio esta tipificacin se va a abor- En algunos casos, en un programa de salud aplicable a
dar desde el tiempo, la forma y las personas que la rea- una amplia poblacin (p. ej.: la deteccin precoz del
lizan. cncer de mama), los plazos de control se pueden fijar
sobre los resultados obtenidos en datos sobre poblacin
captada a partir de periodos de un ao. Este tipo de
Segn el tiempo evaluacin, que se aplica en momentos determinados
y supone un control peridico de la actividad o de los
De acuerdo a esta orientacin, la evaluacin puede ser: resultados, tambin se le denomina evaluacin infor-
previa o inicial, peridica, continua o final. mativa.
135
Continua do, de grupo interno o externo de personas relaciona-

Representa una duracin mnima entre los espacios de das con la tarea. En los servicios de enfermera es fre-
tiempo que separan una y otra actividad de evaluacin. cuente que se encuentre en la estructura un elemento,
Por ejemplo, en un plan de cuidados, los periodos de que suele ser unipersonal y a nivel de jefatura de rea
evaluacin suelen ser cortos, en intervalos de pocas o de unidad, encargado de la evaluacin y ligado habi-
horas, incluso continuos (p. ej.: en la vigilancia de medi- tualmente a la responsabilidad en la evaluacin de la
das biolgicas o del estado de conciencia del paciente, calidad o de los diseos de procesos.
segn la situacin del mismo).
Final Segn las tcnicas empleadas

Se produce cuando se da por terminada la actividad o el
plan o programa que se pretenda evaluar. Esta evalua- Tcnicas de evaluacin cuantitativa
cin es la que recibe con ms frecuencia el nombre de Miden aspectos numricos, objetivables y cuantifica-
control y significa un rendimiento de cuentas definitivo y bles (p. ej.: das de estancia de los pacientes, tiempo de
global de lo realizado y alcanzado por el plan o progra- la enfermera dedicado a visita domiciliaria, porcentaje
ma. En el contexto de evaluacin que se est manejan- de curaciones de una determinada patologa emplean-
do, este tipo supone la suma de todos los momentos do cierta tcnica, etc.). Tales mtodos son tiles cuan-
evaluadores producidos a lo largo de la actividad y per- do se trata de evaluar aspectos concretos sobre resulta-
mite la retroalimentacin del proceso, de manera que se dos, el empleo de recursos econmicos o los tiempos
determinen las medidas correctoras oportunas y se adop- empleados, pero dejan alguna incgnita sobre la per-
ten las decisiones encaminadas a la mejora continua. cepcin e implicacin de las personas en la evaluacin.
Precisan una gran estructuracin y manejo de datos
muy seguros y fiables en cuanto a su procedencia, con
Segn la forma mtodos informatizados complejos y con modelos de
comparacin bien definidos.
Se definen dos formas principales de realizar la evalua-
cin de una organizacin: Tcnicas de evaluacin cualitativa
Buscan ms bien la determinacin de juicios de valor
Interna: realizada por elementos (estructuras o perso- sobre la situacin o circunstancias de la atencin eva-
nas) de la propia empresa. luada. Se trata de conocer la opinin y la valoracin que
Externa: llevada a cabo por otros organismos o perso- puedan hacer un grupo de personas vinculadas al pro-
nas de fuera de la organizacin. ceso o a la circunstancia en concreto, y se basa en la
creencia de que las experiencias humanas (p. ej.: el
Ambas tienen ventajas e inconvenientes, y la eleccin acto de la atencin sanitaria en su conjunto, o los cui-
de una u otra depende de la situacin de la institucin dados enfermeros y sus consecuencias de manera
que se evala, sus recursos disponibles, la cultura de especfica) son difcilmente explicables y evaluables
evaluacin que se haya generado y la disponibilidad de slo en base a sus datos numricos, por lo que precisan
los empleados o profesionales, tanto para ser evalua- de un conocimiento profundo de cmo se vive esa
dos como para participar en la evaluacin. experiencia por parte de los propios sujetos, tanto los
receptores como los proveedores de la atencin.
Es frecuente que las actividades de evaluacin no tengan
amplia aprobacin entre los trabajadores, que se pueden Este tipo de evaluacin tiene en el momento actual mu-
sentir controlados excesivamente por la empresa, tanto chos defensores, pero presenta las dificultades propias
en su vertiente personal como profesional, por lo que de los mtodos sociales de investigacin, que trabajan
son reacios a tomar parte en actividades evaluadoras. con informacin y datos difcilmente manejables (con-
ductas, opiniones, juicios de valor) lo que les hace muy
Tanto una como otra forma de evaluar pueden ser rea- complejos y limitados en su mbito de aplicacin. En
lizadas por personas individuales o por parte de grupos efecto, es necesario en el empleo de este enfoque que
y stos, a su vez, pueden ser de expertos o de indivi- el evaluador, en primer lugar, establezca una determina-
duos relacionados con el trabajo, lo que se denomina de cin muy concreta de los temas, posteriormente relacio-
pares o colegas, aunque la expresin ms empleada es ne y priorice los datos obtenidos (muy amplios en oca-
la inglesa peer review, con el significado, antes seala- siones) y finalmente valide las interpretaciones obteni-
136
das de las diferentes fuentes (los individuos observados de enfermeras, documentos contables) de una institu-
o que hayan participado en la evaluacin) [4]. cin, a efecto de evaluar la pertinencia de las acciones
realizadas y su cantidad, as como la comparacin de
Ambas tcnicas parecen en una primera visin muy los resultados con las normas existentes o con otros
diferenciadas, y as es en cuanto a su aplicacin. Sin centros o grupos.
embargo, frecuentemente el evaluador cualitativo tras- Los mtodos epidemiolgicos: tambin muy emplea-
lada la informacin obtenida a datos numricos, lo que dos, explican el desarrollo de las diferentes situaciones
permite un mejor uso de stos, o bien dispone de ins- clnicas, as como los factores causales y las circunstan-
trumentos informticos (programas especficos) para cias que las rodean.
favorecer el manejo y la explotacin de los datos. Los ensayos clnicos: desde un punto de vista de an-
Adems, las tcnicas cualitativas pueden contribuir a lisis previo a la adopcin de una decisin u otra, son
ampliar ms an la visin de una situacin obtenida por un instrumento muy utilizado para determinar la
mtodos cuantitativos e, incluso, ambas tcnicas pue- oportunidad de una accin.
den combinarse en diseos de evaluacin [9].
ASPECTOS ECONMICOS DE LA
MEDIOS DE EVALUACIN Y CONTROL EVALUACIN
Desde el punto de vista instrumental, la evaluacin En el terreno de la evaluacin adquieren especial rele-
puede realizarse por medio de la observacin directa vancia los aspectos econmicos o, lo que es lo mismo, la
actual o continua y de valoracin retrospectiva. posibilidad de aplicar el anlisis a las circunstancias eco-
nmicas que orienten a la hora de tomar las decisiones
ms adecuadas en la situacin a atender, en funcin de
La observacin directa o los recursos existentes. Se trata de poner en relacin,
supervisin por un lado, los costes que se prev que se empleen o
se gasten en determinadas acciones y, por otro, los
Es un medio utilizable en pocas ocasiones, por lo gene- beneficios, resultados o consecuencias obtenidos y com-
ral para valorar la correccin de un proceso o actividad parar, si es preciso, diversas alternativas (Ver Imagen 3).
concreta y requiere, por parte del personal evaluado, la Las evaluaciones ms utilizadas son las de coste-benefi-
aceptacin y comprensin de su utilidad, as como una cio, coste-efectividad y coste-utilidad [3, 10, 11].
muy buena preparacin y habilidades por parte del
observador o evaluador. En los servicios enfermeros, los
supervisores de unidad o los responsables de equipo de
atencin primaria cumplen esta funcin de evaluadores
como parte de la responsabilidad de su puesto de tra-
bajo.
La evaluacin retrospectiva
Emplea tcnicas de revisin de la informacin existen-
te, tales como datos o registros, sobre la situacin que
se vaya a evaluar. Precisa de la existencia de esta infor-
macin en forma estructurada y puede orientarse a
establecer la correccin de los resultados de la atencin,
la adecuada cantidad de stos, la existencia de errores
en los registros, etc. Como mtodos de la evaluacin
retrospectiva ms empleados pueden destacarse:
La auditora: es la tcnica ms representativa (mdica,

enfermera, administrativa). Significa la revisin y an- Imagen 3. El profesional que evala debe considerar el coste y la
eficacia econmica de la actividad
lisis de los registros escritos (historias clnicas, dossier
137
El anlisis coste-beneficio rar diversas alternativas de accin. As, por ejemplo,

relacionando el coste monetario y las consecuencias en
Trata de identificar y valorar los recursos empleados en mejoras alcanzadas de acuerdo a la tcnica empleada:
una accin sanitaria determinada o en la consecucin de la valoracin del coste de una determinada tcnica o
un objetivo concreto, relacionndolo con las consecuen- material de venopuncin, relacionado con el descenso
cias, valoradas tambin en trminos numricos, de de infecciones (flebitis). Con este anlisis, se puede
dicha accin. Sirve para elegir, entre varias posibilidades, proceder a la comparacin de diversos programas o
aquella accin que tenga una mayor relacin entre proyectos, siempre que los resultados estn expresados
ambos trminos; por un lado el gasto monetario y, por en la misma forma o manera de medirlos.
otro, el beneficio tambin cuantificado, o incluso el coste
que se producira en caso de no realizarse la accin.
El anlisis coste-utilidad
Por ejemplo, la comparacin entre el coste que supone
el empleo de determinados elementos para la preven- Mide o valora los costes de las acciones alternativas que
cin de lceras por decbito y el que supondra la apa- conducen a un mismo objetivo y los compara con sus
ricin de stas, de no emplearse aquellos elementos. Es resultados o consecuencias, valorados de forma subje-
un mtodo muy utilizado para decidir acciones o pro- tiva por los propios usuarios en trminos de calidad de
yectos, si bien presenta las dificultades propias de vida o de bienestar alcanzado mediante las acciones
cuantificar algunas consecuencias intangibles de las propuestas y evaluadas. Una medida empleada en este
acciones sanitarias o traducir a trminos econmicos anlisis es la de los aos de vida ajustados a la calidad
aspectos tales como el dolor, el bienestar, la prolonga- (AVAC), que incide en este aspecto.
cin de la vida, lo que implicara, caso de aplicarse de
forma exclusiva, una verdadera deshumanizacin de la Como es patente, este tipo de evaluacin econmica
atencin sanitaria, derivada a trminos excesivamente tiene mucha importancia en el momento actual y debe
monetaristas. ser tomado en consideracin por los profesionales y
gestores de los servicios de salud y de enfermera, si
bien las implicaciones tcnicas (diseo de los estudios
El anlisis coste-efectividad por expertos en el tema, manejo de la informacin,
establecimiento de sistemas de medida confiables) y,
Este tipo de evaluacin intenta analizar la relacin entre sobre todo, los aspectos ticos hacen necesaria una pro-
el coste econmico y las consecuencias, medidas en funda reflexin antes de la utilizacin y generalizacin
otro tipo de unidades, de tipo fsico o natural, y compa- de estas tcnicas evaluadoras.
138
RESUMEN
La evaluacin o control es, por una parte, un momento o fase del proceso administrativo y, por otra, una
funcin de la gestin que puede preceder a la toma de decisiones o suponer la finalizacin de una acti-
vidad o programa.
Los mbitos de la evaluacin se pueden identificar en tres aspectos: el de los usuarios, el de los profesio-
nales y el de la propia gestin de los servicios.
Las condiciones previas para realizar una evaluacin en la organizacin sanitaria consisten en la existen-
cia de planes, objetivos y estructura perfectamente definidos.
Se identifican diversos tipos de evaluacin:

Segn el tiempo: puede ser inicial o previa, espordica, continua o final.
Segn la forma: puede ser interna o externa, tanto por autoridades individuales como por grupos, de
expertos o pares.
Segn las tcnicas empleadas: puede ser cuantitativa o cualitativa.
Los medios de evaluacin ms utilizados en la actualidad en las organizaciones sanitarias son la observa-
cin o supervisin, muy empleada en los servicios de enfermera y, como mtodos retrospectivos, los
estudios epidemiolgicos y la auditora.
La evaluacin sanitaria actual tiene importantes aspectos y mtodos de anlisis econmico, tanto para la
toma de decisiones como para el estudio de los resultados obtenidos de determinadas acciones en salud.
Estos mtodos tienen diversas aplicaciones y presentan algunos inconvenientes, relacionados con el dise-
o de la evaluacin y con los matices ticos que pueden derivarse.
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139
La calidad en la
9 atencin a la salud
y los cuidados
enfermeros
Analizar los hitos ms importantes en el desarrollo e implantacin de

la idea de la calidad en la empresa en general y en los servicios
sanitarios en concreto.
Explicar los aspectos ms destacados de la calidad de los servicios de

salud y de los cuidados de enfermera.
Comentar las diversas definiciones de calidad desde el punto de vista

de la salud y sus componentes o elementos.
Definir el proceso sanitario, explicando sus diferentes enfoques.
Especificar los enfoques de la evaluacin de la calidad asistencial.
Exponer el concepto de calidad total, su gestin y mejora.
Explicar los diferentes pasos de un programa de gestin y mejora de

la calidad, de acuerdo con los enfoques actuales.
INTRODUCCIN
El tema de la calidad se ha convertido en un asunto recurrente en los servicios de salud actuales, dentro de un esque-
ma de consecucin de mejores resultados a menor coste y, sobre todo, con la mayor satisfaccin de usuarios y tra-
bajadores. Las organizaciones que prestan servicios de salud han emprendido en los ltimos aos un movimiento
hacia la calidad, demandada cada vez con mayor fuerza tanto por los usuarios como por los profesionales, siguien-
do el ejemplo de otras empresas productoras de bienes o servicios que han situado la calidad como uno de sus mxi-
mos objetivos, para lo que se han diseado diversos sistemas de control, mejora y garanta, siendo en los ltimos
tiempos la gestin total de la calidad (GTC), la aplicacin de las normas ISO o los planteamientos de la European
Foundation for Quality Management (EFQM) las estrategias ms utilizadas.
Est comprobado que las enfermeras y sus cuidados inciden de manera fundamental en el cumplimiento de los obje-
tivos de calidad de una institucin sanitaria. Por tanto, se presentan en este captulo los conceptos generales sobre
calidad y su aplicacin a la empresa sanitaria, desde un punto de vista que trata de aportar ideas sobre los aspec-
tos concretos de la gestin de enfermera, con la inclusin de las lneas maestras de la gestin de la calidad y la
puesta en marcha de un programa de este tipo.
EVOLUCIN DE LOS MOVIMIENTOS calidad de la produccin. ste puede ser, en los comien-
POR LA CALIDAD zos, el propio trabajador o el capataz, hasta la situacin
actual en que la empresa en su totalidad se implica en
La idea de la medida y control de la calidad est pre- este movimiento, pasando por etapas intermedias de
sente en la industria prcticamente desde el comienzo controladores o unidades especficas.
de la expansin de la produccin y la aparicin de las
grandes empresas, ligada siempre a la valoracin del Generalmente, se establecen estas etapas como sigue:
producto obtenido en cuanto a su adecuacin tanto a
las caractersticas del prototipo o modelo que se hubie- 1880. Operador-Controlador
ra proyectado como a las necesidades expresadas por En los comienzos de los sistemas de produccin, los
los clientes. Los sistemas de produccin han manifesta- productos revisten caracteres de poca complejidad y, en
do desde antiguo un marcado inters por la calidad de lo consecuencia, los propios trabajadores pueden respon-
que producan, revistindose este inters de diferentes der sobre la totalidad del producto con el control, por
matices a lo largo de la historia de la empresa moderna, tanto, de la calidad en cuanto a las caractersticas con-
que comienza, de hecho, con los grandes cambios oca- cretas y a la cantidad de lo producido.
sionados por la Revolucin Industrial, a mediados del
s. XIX. Finales del s. XIX. Capataces-Controladores
Se establecen rudimentariamente sistemas de produc-
As, se pueden identificar una serie de etapas en el cin sistematizados que exigen que los trabajos simila-
estudio del movimiento hacia la calidad, relacionados res realizados por varios trabajadores se sujeten a la
por un lado con la complejidad creciente de la empre- supervisin de otro operario ms especializado, el capa-
sa en cuanto a nmero de trabajadores y de productos, taz, que asume la responsabilidad del control de la cali-
as como de la propia estructura organizativa y, por otro dad, fijada en cantidad de produccin y en forma de
lado, con el concepto mismo de calidad manejado en unas especificaciones concretas a las que se debe acer-
cada momento: desde el mero crecimiento de la pro- car el producto.
duccin pasando por el incremento de la fiabilidad,
hasta la consecucin de la satisfaccin de los clientes y Comienzos del s. XX (ca. 1920). Inspector de
de los trabajadores implicados. En estas etapas, se calidad
identifica tambin como distintivo el lugar o puesto que Se comienza a producir sistemticamente y en grandes
ocupa en la organizacin aqul o aqullos a quien se cantidades, dando origen a la denominada produccin en
confa la responsabilidad de controlar o garantizar la cadena, cuyo ejemplo ms destacado son las empresas
142
la calidad en la atencin a la salud y los cuidados enfermeros
de automviles Ford, satirizadas magistralmente por Kaoru Ishikawa, promoviendo la participacin de los
Charles Chaplin en la pelcula Tiempos modernos. En con- trabajadores en ellos e incidiendo con ms fuerza en el
secuencia, los sistemas se hacen ms complicados y concepto de control de la calidad.
voluminosos, e implican adems un gran nmero de tra-
bajadores que han de realizar su labor coordinadamente. 1970-1990. Control total y mejora de la calidad
Ello hace necesario la figura de un inspector de ese tra- Hasta estos momentos, el control de la calidad estaba
bajo que responda de la calidad, con la deteccin funda- limitado a las reas de produccin y se basaba en el
mentalmente de los productos o elementos que no cum- papel de los controladores, supervisores principalmen-
plan con las especificaciones previamente establecidas. te. Sin embargo, comienza a ganar terreno la idea de
que la calidad se requiere en todas las reas de la orga-
Dcada de los 30. Control estadstico de la calidad nizacin, en todos y cada uno de los procesos y en
La demanda creciente de produccin masiva, incremen- todos los niveles, desde los de trabajo directo en el pro-
tada por la situacin de guerra que se vive en el ducto hasta las altas escalas del mando empresarial, lo
mundo, hace que el inters se oriente tanto a la canti- que hace desarrollar la idea del control total de la cali-
dad de productos que se manufacturan como a su fia- dad de manera integral, impulsado por las investigacio-
bilidad, es decir, a su duracin esperada. Se puede nes de Fingembaum e Ishikawa que propugnaban la
sealar la Segunda Guerra Mundial como uno de los necesidad de coordinar toda la organizacin en el siste-
detonantes del mayor inters de la industria en el con- ma de calidad. En el progreso de este movimiento por
trol de la calidad del producto, por la necesidad de dis- la calidad se demuestra que el xito de una empresa
poner de ciertos materiales (blicos principalmente) depende del compromiso que toda la organizacin
que, producidos en gran nmero, tuvieran asegurada su demuestre en una nueva forma de hacer las cosas:
duracin prolongada. As pues, adecuacin, nmero y hacer las cosas bien desde la primera vez es un axio-
fiabilidad constituyen la base del concepto calidad ma de este pensamiento, desarrollado principalmente
integral, puesto en marcha en esa dcada de los aos desde los comienzos por Edwards Deming y, ms tarde,
treinta en EEUU. Igualmente, se constata que ya no se por Phillip Crosby. A las ideas de garanta de la calidad,
puede inspeccionar el total de lo producido, sino que es que busca ofertar al cliente un producto de acuerdo a
necesario idear sistemas de control sobre muestreo. El sus necesidades y deseos, se aade pronto el concepto
matemtico estadounidense Shewart disea un mode- de calidad total y su gestin como parte de la cultura de
lo estadstico para el control de la calidad, acompaado la empresa.
de normas de calidad, particularmente en EEUU e Ingla-
terra. La preocupacin acerca de la calidad se ampla en ltimos aos de la dcada de los 90. La direccin
esta poca a la deteccin de los problemas y no slo, estratgica de la calidad
como hasta ahora, en la deteccin de los productos Las empresas ya no buscan solamente asegurar la cali-
defectuosos. dad y la erradicacin de los problemas relacionados con
ella, sino que se considera la calidad como una caracte-
1945-1960. Movimientos por la calidad y crculos rstica de los productos que les hace ms competitivos,
de calidad al estar diseados cada vez ms en funcin de las nece-
La enorme destruccin producida por la Segunda Guerra sidades de los posibles clientes, tratando de ofrecer
Mundial hace que las empresas se planteen estrategias aspectos que otras empresas no han conseguido. En
de reconstruccin y competitividad, especialmente este sentido, el propio diseo de la organizacin y sus
necesarias en pases que han visto desaparecer total- procesos a todos los niveles tienen que estar en funcin
mente su sistema productivo, como fue el caso de de esa calidad y, asimismo, debe ser impulsado decidi-
Japn. Las empresas, principalmente las de ese pas, se damente por la direccin como una estrategia funda-
enfrentan a la necesidad de producir en gran cantidad, mental de la organizacin, cara a la consideracin prio-
pero tambin con alta calidad, que haga a sus produc- ritaria del punto de vista del usuario o cliente y la satis-
tos capaces de competir con otros de caractersticas faccin de sus necesidades y deseos.
similares en precio y fiabilidad. La Unin de Cientficos
e Ingenieros Japoneses, con la asesora de economistas A continuacin, se sintetiza este camino hacia la cali-
estadounidenses, como Deming y Juran, inician el pro- dad, desde las etapas primeras hasta el momento pre-
ceso de estandarizacin y normatizacin industrial, con sente, y se puede concluir que se ha recorrido un cami-
control de calidad integrado y con la creacin de crcu- no desde un enfoque hacia la calidad centrada en el
los de calidad en las empresas, ideados por el profesor producto (control) pasando por los intereses del cliente
143
(garanta) hasta la consideracin del papel total de la al incremento de los costes sanitarios y a la necesidad
empresa (calidad total) (Ver Tabla 1). de su control, derivada de la organizacin de estos pa-
ses, en los que las empresas de seguros mdicos ope-
ran mayoritariamente. Por ello se desarrollan, a partir
La evolucin en el mbito de de los aos sesenta, diversos mtodos y organismos de
los servicios de salud control de la calidad, fundados en los trabajos de Avedis
Donabedian, a quien se le puede considerar con toda
En el terreno sanitario, la trayectoria ha tenido diferen- justicia el padre de la aplicacin de la ciencia al estu-
tes etapas, aunque relacionadas con la evolucin de la dio de la calidad de la atencin sanitaria, al publicar en
empresa [1]. Los antecedentes ms cualificados en la 1966 su primer texto sobre este tema [3].
utilizacin de tcnicas de control de las actividades y de
los resultados se inician con algunos de los trabajos de Entre los organismos dirigidos a la calidad y su control
Florence Nightingale acerca de las medidas eficaces en que inician su actividad en esos aos, destacan el siste-
la atencin sanitaria por medio de sus estudios sobre ma de control del ejercicio mdico, denominado Peer
estadsticas hospitalarias (utilizacin, das de estancia) Review o la Comisin para la Acreditacin de Organiza-
y tasas de morbimortalidad, comenzadas en el ao ciones Sanitarias (Joint Commission on Accreditation of
1854 [2]. Tales estudios constituyeron durante aos la Health Care Organizations).
base de muchos de los sistemas de medida implanta-
dos posteriormente. Ambos son organismos privados y de participacin
voluntaria, que apoyan externamente los esfuerzos de
En 1917, la Asociacin Americana de Mdicos y Cirujanos las organizaciones sanitarias por alcanzar determinados
establece y publica una serie de tasas sanitarias, que niveles de calidad asistencial. La Peer Review (literal-
incluyen la medida de las condiciones de supervivencia mente revisin por los pares o colegas) se basa en la
de los pacientes y la mejora de determinadas condicio- existencia de la Organizacin de Estndares Profesio-
nes y sntomas como criterios de valoracin de la activi- nales (PSRO en sus siglas en ingls: Personal Standards
dad mdica y de las instituciones sanitarias. Ello da lugar Review Organization), asociacin de profesionales mdi-
a la adopcin generalizada de tales medidas y la pro- cos que evala las necesidades de salud de la poblacin,
mulgacin de legislacin relativa a las condiciones de verifica si la poltica y los servicios de salud son los ade-
funcionamiento de los hospitales de EEUU, en una pri- cuados y si su coste global est en relacin con el bene-
mera etapa de lo que hoy en da se conoce como acre- ficio obtenido, en valores que miden los estados de
ditacin. salud de los individuos y la poblacin.
El inters por la calidad sigue acentundose, sobre todo Por su parte, la Comisin para la Acreditacin (o Joint
en los pases anglfonos de Amrica del Norte, debido Commission, como habitualmente es conocida), es un
Tabla 1. Evolucin del concepto de calidad
Desde Hasta
La consideracin del resultado en el producto final La presencia en todas las actividades
La responsabilidad principal del controlador o del
El compromiso coordinado en todas las reas
departamento de produccin
Su enfoque para solucionar problemas La orientacin para conseguir ventajas competitivas
Su consideracin centrada en el operador Estar guiada y promovida por la direccin
Ser un programa concreto o la utilizacin de ciertas La visin como un proceso de mejora continua a largo
tcnicas de control plazo
Su evaluacin a partir de planteamientos generados Ser evaluada fundamentalmente desde el punto de vista
internamente en la organizacin del cliente o usuario, tendente a satisfacer sus deseos
144
organismo no gubernamental que establece normas de mas de control y mejora de la calidad de la asistencia
calidad de actuacin de las instituciones de salud y de y, en ese sentido, la nueva Ley de Cohesin y Calidad
sus profesionales, mdicos y enfermeras, concediendo, del Sistema Nacional de Salud viene a consagrar desde
de acuerdo al cumplimiento de estas normas, la acredi- su enunciado la preocupacin por este aspecto, al que
tacin oportuna para la realizacin de determinadas reconoce como uno de los mbitos de la ley y dedica el
actuaciones, la enseanza de los profesionales entre Captulo IV.
ellas.
En enfermera son tambin las investigadoras estadou- DEFINICIN DE CALIDAD

nidenses y canadienses quienes inician los estudios
sobre la calidad de los cuidados, destacando en un pri- Varias son las definiciones que se pueden emplear acer-
mer momento los trabajos de Phaneuf [4], que desa- ca de la calidad en general y la de los servicios sanita-
rrolla un mtodo de auditora de enfermera; as como rios en particular. En general, se acepta que la calidad
la Asociacin Americana de Enfermeras (ANA), que es una propiedad presente en algunos hechos, objetos
publica en 1973 sus Normas de garanta de la calidad o situaciones o el conjunto de atributos que se obser-
de los cuidados de enfermera y de la Orden de Enfer- van en un hecho o circunstancia, que le definen de una
meras de Quebec (Canad) que, bajo la direccin de determinada manera.
Monique Chagnon, elabora el Mtodo de valoracin de
la calidad de los cuidados enfermeros, con amplia difu- Es tambin el grado de aproximacin de un producto o
sin entre las enfermeras de todo el mundo [5]. servicio a cada una de las caractersticas que se hayan
sealado como idneas en un prototipo. Igualmente, se
En Espaa, las primeras experiencias en control de cali- puede entender la calidad como el grado de obtencin de
dad se producen en los aos ochenta, inicindose con una determinada caracterstica de acuerdo con una esca-
la aparicin de legislacin pertinente en Catalua (pro- la de medida en la que se definen los puntos extremos
bablemente debido a la presencia de un mayor sector en malo-bueno, siendo el intermedio el grado normal.
privado en la atencin hospitalaria que en el resto de
Espaa), seguida muy pronto por Andaluca. A partir de De estas aproximaciones a una posible definicin, es de
1986, con la promulgacin de la Ley General de Sa- destacar que el concepto de calidad va indisolublemen-
nidad [6], que por primera vez establece la obligatorie- te unido al de medida, ya que en realidad no adquiere
dad de que las instituciones trabajen bajo marcos de autntico significado ms que cuando se acompaa del
calidad asistencial, el Ministerio de Sanidad y Consumo adjetivo que le otorga valor, segn la escala por la que
organiza un sistema de acreditacin tanto para la aten- se mida, es decir, cuando se le aade el complemento
cin primaria como para la especializada, encaminando de buena, mala, excelente, regular o normal
sus principios fundamentalmente a la valoracin de la de acuerdo a la escala empleada. Esta graduacin de la
capacidad de docencia de las estructuras sanitarias. calidad est definida por los atributos que se conside-
ren presentes en una situacin modlica (prototipo)
En la actualidad, en la mayora de los hospitales espao- que definen su calidad.
les estn constituidas variadas comisiones con el fin de
valorar la calidad (Mortalidad, Tejidos, Ensayos Clnicos, En consecuencia, la calidad se ha definido por diversos
Farmacia, Infecciones, etc.). En algunos casos, estas autores de variadas maneras, de las que se seleccionan
comisiones se coordinan a travs de la figura del coordi- las ms importantes [7]:
nador de calidad. La divisin o departamento de enfer-
mera se integra en algunas de estas comisiones o bien, Es el resultado total de las caractersticas del produc-
lo que es ms frecuente, funciona con una comisin to y del servicio de mercadotecnia, ingeniera, fabrica-
especfica de calidad de enfermera, con la finalidad de cin y mantenimiento, a travs de los cuales el pro-
elaborar programas especficos de calidad, encaminados ducto o servicio satisfar las expectativas del cliente
a garantizar la idoneidad de los cuidados a prevenir los (Armand V. Feingenbaum).
posibles riesgos de la atencin o a mejorar las relacio- La calidad se da con algo apto para ser usado
nes usuario-personal de enfermera. (Joseph M. Juran).
La calidad se logra cuando se conoce lo que dejar
Desde el punto de vista legal, la Ley General de Sanidad satisfecho al cliente y se consigue un producto que
ya se pronunciaba por la necesidad de establecer siste- rene los requisitos esperados. La calidad es sobrepa-
145
sar las necesidades y expectativas del cliente a lo ms de ser la responsable ltima de la atencin frente
largo de la vida del producto (W. Edwards Deming). a los ciudadanos.
La calidad se define como el cumplimiento de los
requisitos (Phillip Crosby). En el origen de este creciente inters se pueden anali-
La calidad se da cuando se logra que un servicio o zar diversas cuestiones:
producto cumpla los requisitos de los consumidores.
Se requiere cumplir no slo las caractersticas de cali- El incremento imparable de los costes sanitarios que
dad expresadas en las diferentes normas del produc- produce una mayor necesidad de asegurar que la
to, materias primas y lmites de tolerancia en el dise- importante suma de recursos financieros dedicada
o: es necesario cumplir con las caractersticas de actualmente a la atencin sanitaria tenga unos efec-
calidad reales, esto es, lo que el consumidor exige del tos adecuados, conocidos, medidos y con altos niveles
producto (Kaoru Ishikawa). de eficacia y eficiencia.
La calidad es la suma de propiedades y caractersti- El desarrollo del conocimiento y de la tecnologa alta-
cas de un producto o servicio que tienen que ver con mente sofisticada ha hecho posible la extensin de
su capacidad para satisfacer una necesidad determi- los servicios y su mayor efectividad, as como la mejor
nada (American Society for Quality Control). aplicacin de la ciencia y la tcnica a la medida de las
acciones. No hay que olvidar, adems, que el poten-
De todas estas definiciones generales de la calidad se cial cientfico-tcnico puesto en manos de los exper-
desprende una idea fundamental: la calidad depende tos en salud no est exento de riesgos y su empleo
del producto o servicio y sus caractersticas, pero sobre inadecuado o sin control puede ocasionar serios pro-
todo de su respuesta satisfactoria a las necesidades del blemas de salud individuales y colectivos, por lo que
cliente. Es, por tanto, una doble visin la que se preci- las medidas de evaluacin sobre ellos son absoluta-
sa, ya que es necesario conocer todos los detalles sobre mente necesarias.
aquello que se fabrica o produce, en definitiva qu se La utilizacin de fondos pblicos. La administracin
ofrece, pero sobre todo, es necesario saber cules son financia mayoritariamente la atencin sanitaria, lo
los deseos y las expectativas de los destinatarios del que ha provocado una implicacin cada vez mayor de
trabajo. Dicho de otra manera, no son nicamente los los ciudadanos en el control de la efectividad y calidad
requisitos que la organizacin decida sobre los produc- de los servicios que, en ltimo trmino, son financia-
tos sino, sobre todo, los que los clientes deseen que dos por ellos mismos. Una sociedad ms desarrollada,
estn presentes en ellos. con ms conocimientos y con medios de participacin
democrtica, ha generado una mayor demanda de
calidad de la asistencia tanto en cantidad de servicios
LA CALIDAD DE LA ATENCIN requeridos como de adecuacin a sus necesidades. En
SANITARIA casos extremos, esta demanda de calidad se ve refle-
jada en medidas de rechazo a prcticas sanitarias
Siguiendo el proceso de desarrollo de las organizacio- inadecuadas, tanto institucionales como de profesio-
nes sanitarias consideradas como empresas, la idea de nales, mdicos y enfermeras.
la calidad en la asistencia sanitaria ha sido una constan- Aspectos legales: desde la Organizacin Mundial de la
te en los servicios de salud en los ltimos aos y su Salud (OMS), que en su declaracin constitutiva afirma
bsqueda un imperativo en el momento actual. Hist- que cada persona tiene derecho al ms alto nivel de
ricamente, el concepto de calidad asistencial ha estado salud que sea alcanzable, hasta las legislaciones nacio-
presente en los propios servicios, a travs de las medi- nales de los pases desarrollados, existe un amplio
das de morbilidad y mortalidad, el tipo de educacin de marco legal que refrenda formalmente el inters por
los profesionales, mdicos y enfermeras principalmen- la calidad asistencial presente en la sociedad actual.
te e, incluso, en el clculo de costes sanitarios. Como antes se sealaba, en Espaa las ms altas legis-
laciones, la Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley
Sin embargo, en la actualidad este inters se encuentra de Cohesin y Calidad de 2003, abordan este tema a
en situacin creciente, demostrado no slo por la acti- lo largo de toda su redaccin. La propia OMS seal la
vidad de los servicios de salud, sino tambin y de calidad de la atencin como un objetivo de su macro-
forma muy importante, por los consumidores de esos programa Salud para todos en el s. XXI (SPT-XXI) [8],
servicios, los usuarios en general y la administracin el cual ha orientado las acciones sanitarias a nivel
que, en muchos pases, es el financiador principal ade- mundial en los ltimos veinte aos, y lo mantiene en
146
el programa de accin para los primeros aos de este porcionada en un marco econmico determinado per-
siglo, con un objetivo concreto, el nm. 16: Gestin mite alcanzar los resultados ms favorables, al equili-
centrada en la calidad de la atencin sanitaria, que brar riesgo y beneficio [8].
establece que para el ao 2010, los estados miem-
bros debern garantizar que la gestin del sector Por su parte, la Joint Commission on Accreditation of
sanitario, desde los programas de salud basados en Health Care Organizations ha establecido su propia defi-
poblaciones hasta la atencin individualizada a los nicin, segn la cual es el grado en el cual la atencin
pacientes a nivel clnico, est orientada hacia los al usuario incrementa la posibilidad de alcanzar los
resultados en materia de salud. resultados deseados y reduce la probabilidad de los
Aspectos ticos: destacados igualmente, puesto que resultados indeseados, de acuerdo al estado actual de
se obliga a los profesionales sanitarios a establecer y los conocimientos [12].
mantener normas de calidad en niveles elevados. En
efecto, los propios profesionales deben ser los prime- La intencin de hallar una definicin amplia y excluyen-
ros interesados en mantener la calidad, personal y te de otras posibles es, probablemente, un intento de
colectiva, en el campo de su competencia. As, el difcil cumplimiento. En este sentido, Donabedian [13]
Consejo Internacional de Enfermera (CIE) incluye en sugiere que una sla definicin no es posible, por lo
su cdigo tico la obligacin de establecer y garanti- que propone tres visiones distintas del concepto de cali-
zar altos estndares en la prctica y los conocimientos dad sanitaria:
de enfermedades [9]. Aunque no de forma tan expl-
cita, el Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola Absoluta: considera la posibilidad del beneficio o del
tambin refleja esta obligacin profesional en el riesgo para la salud, evaluada por el tcnico, sin hacer
mbito de las competencias de las enfermeras en las otras consideraciones (costes, eficacia, etc.).
organizaciones sanitarias de este pas [10]. Focalizada: se enfoca a las expectativas y necesidades
del usuario o cliente, as como a los beneficios espe-
rados por ste y los riesgos, daos y otras consecuen-
Algunas definiciones de calidad cias indeseadas.
en atencin sanitaria Social: incluye el coste de la atencin, las relaciones
entre beneficios y riesgos y la distribucin de los ser-
La Organizacin Mundial de la Salud ha intentado una vicios de salud, evaluados por la poblacin en general.
definicin lo ms amplia posible de la calidad de la
asistencia sanitaria, al establecer que es asegurar que
cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsti- Las dimensiones de la calidad
cos y teraputicos ms adecuados para conseguir una en salud
atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los
factores y conocimientos del paciente y del servicio y Si la definicin de la calidad en trminos generales
lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efec- entraa dificultad, sta es an mayor al enfocar el tema
tos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente desde una ptica de atencin sanitaria, ya que la apre-
con el proceso [11]. ciacin acerca de lo bueno o malo e, incluso, sobre la
forma de medirlo o asegurarlo puede diferir, y de hecho
Como toda definicin que se pretende general, sta difiere, segn sea el punto de vista del sector que
plantea algunos problemas de interpretacin, tales como emite la opinin sobre la atencin sanitaria. Ello ha lle-
el significado de lo ptimo y los condicionantes de la vado a intentar definir los lmites de la calidad de la
satisfaccin del paciente. Adems, no menciona cuestio- asistencia segn los cambios que produce en los esta-
nes importantes, como puede ser el tema del coste como dos de salud de los individuos y a especificar cuatro
elemento de la calidad. Sin embargo, si se acepta en grandes reas de calidad asistencial:
lneas generales esta definicin, se puede asumir que la
calidad asistencial depende fundamentalmente de los La calidad directa: se establecera con la medicin de los
elementos o componentes presentes en ella. cambios objetivos en el estado de salud de los pacien-
tes o clientes, demostrados con la curacin o mejora de
Ms recientemente, la propia OMS, en su regin euro- la situacin y mediante comprobacin clnica.
pea, en el programa SPT-XXI, define la calidad sanitaria La calidad indirecta: aborda aquellas cuestiones signi-
como la medida en la que la atencin sanitaria pro- ficativas que influyen o condicionan la posibilidad de
147
obtener un mejor estado de salud, entre ellas la dota- pos especficos (clnico, profesional, administrativo o
cin de los servicios, los tratamientos, la disminucin de gestin) se enfocar la evaluacin. Incluso se pue-
de los costes, etc. den dar todos estos enfoques coordinados, si as pre-
La calidad percibida: principalmente por el usuario de viamente se ha delimitado.
los servicios de salud, en la valoracin que ste o su Medicin de la calidad y sus lmites: se necesita dis-
familia hacen de la atencin y sus circunstancias. poner de elementos de medicin y comparacin de la
Donabedian [13] afirma que el usuario vivencia la calidad obtenida, en relacin con la que se haya pla-
contribucin que el cuidado hace a su salud en tres neado como modelo as como los lmites o umbrales
dimensiones: el trabajo tcnico, la relacin interperso- en los que se puede aceptar cierta variabilidad.
nal y las comodidades en torno al cuidado. La calidad Mantener la calidad en unos niveles adecuados: esto
percibida se enfrenta a las supuestas dificultades que es, asegurar su mejora continua. La calidad es una cir-
los usuarios puedan tener para juzgar la adecuacin o cunstancia dinmica, es decir, no se consigue y se
la correccin de los aspectos tcnicos de la atencin. mantiene de forma estable, sino que precisa ser mejo-
Sin embargo, siguiendo nuevamente a Donabedian, rada ya que, si no es as, se rebaja su nivel. La perma-
hay que asumir que la calidad del acto tcnico en nencia en un nivel estable significa la adopcin de
salud no se mide por lo que se hace, sino por lo que medidas de evaluacin continua para la mejora. Esto
se consigue, para lo cual se ha de suponer que el sirve para cualquier rea de produccin, pero es espe-
usuario est en una posicin realmente privilegiada cialmente evidente en el campo de la salud, donde los
para decir qu resultados deben buscarse, qu riesgos servicios se prestan en el momento y no pueden ser
pueden ser aceptados en relacin con las expectativas almacenados; por tanto, la calidad es unitaria y debe
de beneficio y a qu coste (no slo econmico direc- responder a estmulos continuos de mejora.
to, sino tambin en tiempo, estancias hospitalarias, La cuestin de los costes: calidad y coste van de la
das de trabajo perdidos, etc.). En este sentido hay mano, siendo adems la calidad una de las primeras
que recordar que la calidad de la atencin sanitaria fuentes de reduccin de costes. Contra lo que se
est en relacin con el concepto de calidad de vida, pudiera pensar, la calidad es gratis, lo que cuesta
que es la percepcin de los individuos o de los gru- dinero es la falta de calidad (los errores). En los servi-
pos en el sentido de que sus necesidades estn satis- cios de salud ya se ha demostrado que las campaas
fechas y no se les niegan posibilidades para alcanzar de reduccin de costes (en material, en personal, etc.)
la felicidad y la satisfaccin [14]. El bienestar indivi- conducen a menos calidad, sobre todo a largo plazo.
dual y colectivo, en definitiva. La bsqueda prioritaria de resultados: desde el campo
La calidad demostrada: es decir, la que se mide y se de los estudios sobre la empresa se ha constatado
compara de acuerdo a parmetros previamente esta- que el foco de todos los esfuerzos en calidad debe ser
blecidos. realizado sobre los resultados. Hacer las cosas bien es
importante, pero si no se consigue lo que se espera-
Por ello, al considerar que las acciones en salud conlle- ba resultar un trabajo baldo. El experto en gestin
van los aspectos fundamentales de la promocin, la Peter Drucker [15] afirma: la calidad en un producto
prevencin, la curacin y la rehabilitacin, se puede o servicio, no es slo aquello que el proveedor pone
entender que la calidad de la asistencia sanitaria se en marcha [lo que hace], es lo que el cliente recibe y
enfrenta a problemas y obstculos que podran enume- lo que est dispuesto a pagar.
rarse de la siguiente manera: La calidad depende del compromiso de toda la organi-
zacin: desde la direccin hasta el ltimo de los servi-
Definicin del concepto de calidad: es preciso fijar una cios y sus trabajadores. La consecucin de la calidad y
clarificacin del concepto que sea aceptada por todos, su mantenimiento es, por tanto, asunto de todos y no
usuarios y profesionales, y que comprenda todos estos solamente de un departamento encargado de redac-
puntos de vista. Sin embargo, la visin del usuario tar normas y mantenerlas actualizadas (Ver Imagen 1).
tambin presenta complicaciones, ya que probable-
mente esta visin puede dirigirse hacia aspectos
importantes, pero no fundamentales de la atencin: COMPONENTES DE LA CALIDAD
hostelera, facilidades de comunicacin, etc. ASISTENCIAL
Delimitar el campo de estudio: de tal manera que no
se desve la atencin a problemas que no correspon- Como ya se ha sealado, la calidad en la asistencia sani-
den a este mbito. Es preciso concretar en qu cam- taria tiene una difcil definicin en trminos absolutos,
148
J. Lpez Cid la calidad en la atencin a la salud y los cuidados enfermeros
Imagen 1. El concepto de calidad depende del compromiso de todos los integrantes de la organizacin
algo que ayudara a asegurarla y a mantenerla en el que ver especialmente con el concepto de eficacia del
nivel deseado. Por ello, ms frecuentemente se acude sistema, orientado a la cantidad de servicios que estn
a la definicin de sus atributos o componentes que, en al alcance de las personas.
ltimo trmino, definen su significado. Los puntos de
vista acerca de estos componentes pueden variar segn Si se demanda la opinin del usuario sobre los profesio-
sean los expertos en salud, los usuarios o la propia nales que le atienden, es frecuente que se valore no
administracin quienes los valoren. tanto la capacidad tcnica de mdicos, enfermeras y
otros que por lo general se supone, sino el empleo rigu-
Los expertos en salud tienden a situar la definicin de la roso y eficaz de sus conocimientos con cada uno de los
calidad asistencial en la consecucin de un elevado nivel pacientes o clientes, es decir, que se produzca una
cientfico-tcnico, es decir, en el empleo de conocimien- atencin asidua, continuada y con relaciones persona-
tos y tecnologa que, en principio, aseguran la prestacin les fluidas [16].
de un servicio ptimo por parte de los profesionales,
basado en la aplicacin de los conocimientos ms actua- Finalmente, los administradores y gestores de los servi-
lizados y en la tecnologa ms avanzada. Segn este cios de salud identifican en buena manera la calidad
enfoque, la calidad estara relacionada fundamental- asistencial con los atributos orientados a la eficiencia,
mente con los conocimientos de los mdicos, enferme- relacionando estrechamente los beneficios obtenidos
ras y otros y en la posibilidad que tienen de emplear de la atencin con el coste que ha generado. Este
medios adecuados a su trabajo. aspecto, de relevancia innegable en las empresas sani-
tarias modernas, da a entender que, si es evidente que
Por su parte, los usuarios, pacientes o clientes de los la calidad cuesta dinero, es posible optimizar los recur-
servicios de salud identifican la calidad ms bien con un sos monetarios y obtener una mejor calidad a un coste
componente de cantidad de servicios disponibles, de menor.
tiempos empleados, de celeridad en la atencin y otras
cuestiones referidas a la comodidad de utilizacin de Por otra parte, ha de considerarse entre estos compo-
los servicios sanitarios, aspectos todos ellos que tienen nentes prioritarios el de la adecuacin, entendido como
149
el nivel de equiparacin de los servicios ofertados con Accesibilidad: posibilidad real de disponer del servicio
las necesidades presentes de la poblacin y los indivi- o del profesional que se precise, as como la facilidad
duos a los que se atiende, o el grado en el que el ser- de esta disposicin. Este componente se establece en
vicio se identifica con las necesidades, deseos y expec- aspectos legales tales como la existencia de condicio-
tativas de los usuarios. Como se ha visto en las defini- nes para poder obtener la atencin (la condicin de
ciones de la OMS y de la JCAHCO, esta adecuacin tiene asegurado, la pertenencia a algn grupo de riesgo,
que ver con el estado del conocimiento del que dispo- etc.) y se mide por cuestiones organizativas, como
nen tanto los tcnicos como los usuarios. En este con- pueden ser los medios de comunicacin (telfono,
texto, la cantidad de servicios, el nmero de profesio- internet y otros) y de localizacin fsica del servicio o
nales, los medios y la teraputica tienen importancia del profesional.
para la valoracin de la calidad, siempre que se estu- Competencia: el grado y tipo de conocimientos y habi-
dien en relacin con las situaciones de salud, abordadas lidades presentes en cada uno de los trabajadores del
desde una valoracin ajustada a las necesidades y al sistema de servicios de salud es otro componente des-
impacto producido y que se traduce en cambios eviden- tacado de la calidad. En los profesionales titulados, esta
tes en la situacin de salud y el coste evaluado. competencia parte de unas normas generales de edu-
cacin y formacin universitarias, avaladas por el Estado
Estos cuatro elementos principales de la calidad de la mediante un ttulo que autoriza el ejercicio de la profe-
atencin sanitaria (nivel cientfico-tcnico, eficacia, efi- sin. Estas normas mnimas se reflejan en la prctica
ciencia, adecuacin) pueden ayudar a una ms amplia profesional y admiten, al igual que otras caractersticas,
elaboracin de sus componentes, ya que en la realidad una diferenciacin en grados de mayor o menor com-
funcionan de forma interrelacionada y coordinada, y petencia, es decir, desde un adecuado dominio de las
dan adems origen a una serie de atributos o compo- habilidades tcnicas del mbito de cada profesin
nentes adicionales, que pueden mostrarse como sigue hasta un grado de excelencia, el mximo nivel del ejer-
(Ver Cuadro 1): cicio profesional (Ver Imagen 2). Desde este principio
bsico de garanta de la competencia profesional que
garantiza una titulacin, por medio de una serie de
Cuadro 1. Componentes de la calidad requisitos mnimos exigidos, la apreciacin de la com-
asistencial petencia difiere segn el punto de vista de los usuarios
o de los profesionales o gestores. Por lo general, el
!"#$%#!&'() usuario asume que todos los profesionales disponen de
conocimientos y habilidades adecuados que, adems,
no suele cuestionar, generalmente por falta de capaci-
dad para valorarlos. Por tanto, slo suele ser sensible a
(*+,-,+-
este componente de la calidad asistencial si se obser-
(*+,+./,+-
van grados extremos de excelencia o de incompetencia
$+0.12,+./34*+,5637,/+,5 manifiestas. Por su parte, los profesionales o los gesto-
&8.,9-,+:/ res tienden a valorar este aspecto bien por el impacto
producido por el ejercicio del profesional, bien por la
observacin de la realizacin de sus tareas.
Relaciones personales: la prestacin de la atencin
&;#%#<$&'() sanitaria tiene un importante componente de relacin
y comunicacin entre las personas, las que prestan los
servicios y las que los demandan y reciben. Este ele-
mento influye igualmente en la calidad y se traduce
&,,.=+>+1+8-8 en la personalizacin del cuidado, cortesa y correccin
%5?@.3./,+- en la comunicacin, respeto a los valores, opiniones y
".1-,+5/.=2@.A=5/-1.= creencias presentes en la atencin. Las caractersticas
).B9A+8-8 de las relaciones personales tambin se vinculan a
%5?58+8-8 otros aspectos, como puede ser la intimidad en que se
)-3+=*-,,+:/2C9=9-A+5=D23A->-E-85A.=F producen o a cuestiones que se podran denominar
externas, como por ejemplo el aspecto de las personas
que prestan los cuidados, reflejado en el vestuario, la
150
relevancia en la opinin del usuario y se refleja en la

L. Rojo
presencia de algunas caractersticas de las instalacio-

nes (espacios, mobiliarios, comunicaciones, disponibi-
lidad de ciertos accesorios televisin, telfono, etc.).
Tambin es destacado este aspecto para los profesio-
nales, que demandan unos espacios adecuados a la
tarea que realizan.
Satisfaccin: se puede observar y valorar este compo-
nente desde dos vertientes: la satisfaccin del profe-
sional y la del usuario. La satisfaccin del profesional
es un componente de la calidad, que se relaciona
principalmente con las condiciones organizativas, tec-
nolgicas y de relacin interpersonal en las que tiene
la oportunidad de desarrollar su trabajo. Este aspecto
de la satisfaccin profesional ha sido considerado
generalmente como un condicionante para la calidad,
en relacin con la motivacin, suponiendo que si se
dispone de personal satisfecho con su trabajo, ste
ser de buena calidad. En este sentido, las actuales
investigaciones sobre este aspecto tienden a demos-
trar que la satisfaccin no es slo una condicin para la
calidad o incluso un resultado de la misma, sino un
Imagen 2. La competencia profesional se relaciona con la calidad elemento ms de ella [17].
cientfico-tcnica
La satisfaccin del cliente o usuario es un tema que

reviste mayor complejidad, ya que incide en la calidad
limpieza, el orden y otros condicionantes que influyen de diversas maneras. Por un lado, es un elemento que
en la relacin y que en el medio sanitario son alta- va a permitir establecer los lmites y criterios de cada
mente valorados por los usuarios (lenguaje, tipo de actividad que se estudie. Por otro, es un resultado en
trato, etc.). s mismo, es decir, la satisfaccin define y sirve, al
Seguridad: una atencin de calidad es, en principio, igual que los otros elementos que se han reseado,
aquella que tiende a minimizar o a evitar los riesgos para valorar la calidad de la atencin y, al mismo
potenciales o reales. Evitar los riesgos es, por tanto, un tiempo, se la considera como el resultado de una
componente esencial de seguridad, que se basa en atencin sanitaria de elevada calidad, tal como ser
cuestiones organizativas, normas y procedimientos as tratada ms adelante. Presenta, adems, particulari-
como en la dotacin de instalaciones que renan las dades en su apreciacin, como podra ser la dificultad
condiciones necesarias. Los riesgos pueden ser previs- que el usuario tiene en formarse una opinin acerca
tos y evitados y ste es uno de los enfoques principa- del servicio recibido, sobre todo cuando se refiere a
les que debe utilizarse en una empresa sanitaria, aspectos particulares y especficos de ese servicio. Por
donde las consecuencias de los riesgos pueden reves- lo general, el cliente tiende a manifestarse satisfecho
tir una gravedad extrema. Parte importante de este o no de una forma global y es ms reticente o se
componente de seguridad reside en la confidenciali- encuentra menos capacitado para valorar particulari-
dad de la informacin referida a los usuarios, que dades o acciones concretas dentro del total de la aten-
garantiza la ausencia de riesgos para la integridad cin que se le ha prestado. Incluso se puede hacer
individual del paciente o cliente, derivados de una referencia a la situacin que en ocasiones se plantea
incorrecta utilizacin, ya sea de los datos personales cuando un usuario, por desconocimiento o desinfor-
(filiacin, domicilio, financiacin de la atencin) o de macin, demanda una atencin que no es la adecua-
su condicin patolgica (diagnstico, resultados de da, bien por su estado de salud, bien porque no exis-
pruebas, etc.). ten los recursos precisos. Se genera entonces una
Comodidad: la atencin sanitaria se aprecia o valora insatisfaccin que, de alguna manera, no est justifi-
tambin por las condiciones de confort presentes o cada y, por tanto, incide sesgadamente en la valora-
que la acompaan. Este aspecto suele ser de especial cin de la calidad.
151
La JCAHCO, por su parte, ha fijado una serie de factores Optimizacin: la relacin ms favorable entre coste y
que considera determinantes en la calidad de los cuida- beneficios.
dos de salud [18]: Aceptabilidad: conformidad del paciente en lo concer-
niente a aspectos tales como la accesibilidad, la rela-
Accesibilidad: la facilidad con la que un paciente pue- cin mdico-paciente, las comodidades, los efectos y
de obtener la atencin que precisa. el coste del cuidado prestado.
Oportunidad: el grado en el cual el cuidado se realiza Legitimidad: conformidad con las normas sociales en
cuando el paciente lo requiere. todos los aspectos mencionados en el punto anterior.
Efectividad: define la forma en que la atencin es Equidad: igualdad en la distribucin del cuidado y sus
ofre-cida en la forma correcta, segn el actual estado efectos en la salud.
del conocimiento de la disciplina.
Eficacia: el potencial que un servicio tiene para aten-
der las necesidades del paciente. CUIDADOS DE ENFERMERA Y
Adecuacin: la relacin entre el servicio recibido con CALIDAD DE LA ATENCIN
las necesidades del paciente.
Eficiencia: la relacin entre el servicio recibido con el El lugar que ocupan las enfermeras en los servicios de
efecto deseado, con un mnimo posible de esfuerzo, salud hace de este grupo profesional un importante
gasto o material desechable. elemento en la definicin y consecucin de niveles
Continuidad: el grado en el que el cuidado recibido adecuados en la calidad asistencial. Los cuidados enfer-
por el paciente es coordinado de forma efectiva por meros son parte sustancial del contexto total de la
todos los profesionales e instituciones a lo largo del atencin sanitaria y, por este motivo, influyen decisiva-
tiempo. mente en la calidad global por la que se valora una ins-
Intimidad: el derecho del paciente a controlar la dis- titucin. Hoy nadie se atrevera a negar la influencia
tribucin y empleo de los datos referidos a su enfer- que un buen servicio de enfermera tiene en una
medad, incluyendo la informacin utilizada por los empresa sanitaria y en que sta obtenga unos buenos
profesionales de la salud y cualquier otra informacin resultados. Sin embargo, a veces es difcil ponderar el
personal contenida en su historia u otros documentos. impacto que estos cuidados de enfermera tienen en el
Confidencialidad: la informacin que obtiene el equi- total del servicio prestado por el centro o el equipo
po de salud debe ser privilegiada y, por tanto, excep- sanitario.
to en circunstancias especficas que pueden variar por
causa de enfermedad o por cuestiones legales, no Las actividades de las enfermeras ocupan un amplio
puede ser entregada a terceras partes sin consenti- rango en todos los niveles de la organizacin: la aten-
miento del usuario. cin directa en la prestacin de cuidados a los usuarios,
Participacin de la familia y del paciente: es precisa la la gestin de personal, gestin de recursos, formacin
participacin activa del paciente (y de su familia) en la de personal bsica, posbsica y continuada, relaciones
toma de decisiones pertinentes a su estado de salud. externas de la institucin: familiares, otros centros, etc.
Seguridad del entorno: el grado en el que los espa- En este abanico de posibilidades la actuacin de las
cios, equipo y medicamentos son obtenidos cuando enfermeras tiene un peso importante en los resultados
se precisan, en condiciones no perjudiciales. que se obtienen y, por tanto, es una realidad a tener en
cuenta para delimitar la calidad total de la organiza-
Finalmente, el propio Donabedian, en lo que denomina cin.
los siete pilares de la calidad de salud [19], enuncia los
componentes ideales de un sistema de calidad: Adems de este primer enfoque de la calidad de los
cuidados relacionado con los servicios y la considera-
Eficacia: la capacidad del cuidado en su forma ms cin de los profesionales de la enfermera como parte
perfecta para contribuir a la mejora de las condiciones de un todo asistencial, es necesario identificar los
de salud. aspectos concretos que posibilitan y permiten la consi-
Efectividad: la consecucin de hecho de las mejoras deracin y valoracin de la calidad en su relacin estre-
posibles en las condiciones de salud. cha con las enfermeras y los cuidados enfermeros:
Eficiencia: la capacidad de obtener la mayor mejora
posible al menor costo posible en las condiciones de La importancia de las acciones enfermeras y sus con-
salud. secuencias en el estado de salud de los usuarios: el
152
impacto que producen en el bienestar y la salud hace con su secuencia y finalidad, as como en cuanto a sus
patente la necesidad de controlar estas acciones y procedimientos y a los elementos humanos y mate-
valorarlas en s mismas, garantizando su calidad, riales que sean precisos para su desarrollo. En esta
determinante tanto para el paciente o cliente como definicin se debe establecer cules son los objetivos
para la institucin. La definicin que cada institucin que pretende conseguir con su aplicacin (en trmi-
haga de los cuidados enfermeros es un paso previo a nos de resultados) as como las necesidades de los
este control y valoracin. usuarios que intenta satisfacer.
El volumen de trabajo y las acciones de las enferme- Ser predecibles y repetibles: es decir, que se prevea
ras supone un elevado porcentaje del total de la acti- con exactitud sus resultados finales y que stos se den
vidad de cualquier institucin sanitaria. Ello hace pre- en las mismas circunstancias y con las mismas carac-
ciso que las consideraciones de coste, eficacia, eficien- tersticas cuantas veces se repita el proceso y sus acti-
cia, adecuacin y otros se apliquen muy especialmen- vidades asociadas.
te a la labor y actividades que llevan a cabo estos pro-
fesionales. Frecuentemente se analiza el coste de los
servicios de enfermera como un peso adicional en el Tipos de procesos sanitarios
presupuesto de la empresa; sin embargo, estos cuida-
dos deberan ser considerados ms bien como una En una organizacin sanitaria los procesos pueden ser
plusvala, ya que de su adecuacin, efectividad y denominados y clasificados de variadas maneras, segn
resultados depende en buena manera los cambios la orientacin y tendencia de la propia organizacin. Se
positivos en el estado del paciente o cliente. presentan a continuacin algunas de estas clasificacio-
En las modernas instituciones de salud las enfermeras nes, que son complementarias segn el enfoque que se
se mueven en un contexto de autonoma y responsa- elija para su consideracin:
bilidad profesional propia, en cooperacin e interde-
pendencia con otros profesionales. La capacidad de Segn su funcin
planificar, ejecutar y evaluar sus acciones profesiona- Asistenciales o primarios: son los ms tpicos dentro
les slo es posible si se acompaa de una seguridad de los servicios de salud y se dirigen a la prestacin
y calidad en la accin, que garantice a quien requiera de la atencin sanitaria especfica que requiera cada
los servicios enfermeros, ya sean los pacientes o los usuario. Comprenden todas las actividades de los tc-
otros profesionales, que estos servicios con identidad nicos en salud, mdicos y enfermeras principalmente,
propia se prestan en los niveles de calidad idneos e y pueden darse de manera individual por cada tipo de
incluso tendiendo a la excelencia. profesional o incluir actividades coordinadas entre
varios de ellos.
Direccin y gestin: son los procesos que tienen lugar
LOS PROCESOS SANITARIOS Y SU en la empresa como parte de la gestin de la misma
DISEO DE CALIDAD y de apoyo tcnico-empresarial a las actividades pri-
marias o asistenciales. Comprenden los aspectos de
Las instituciones de salud desarrollan sus actividades planificacin, establecimiento de metas, presupues-
dentro de un marco de complejidad creciente, que ha tos, reclutamiento de personal, etc.
hecho preciso que todas estas acciones se enmarquen Tecno-estructurales: tambin sirven como apoyo, tanto
dentro de secuencias con sus diversos pasos estableci- a los procesos primarios como a los de gestin y direc-
dos, lo que hace que las actividades se lleven a cabo en cin. Entre ellos se encuentran los procesos de infor-
condiciones de seguridad, fiabilidad y eficacia. Estas macin, formacin, mantenimiento de instalaciones,
secuencias se denominan procesos, es decir, son activi- innovaciones tecnolgicas, etc.
dades organizadas y diseadas para producir un resul-
tado definido y preestablecido para unos usuarios pre- Segn el producto
viamente identificados. Clnicos: aluden a las actividades encaminadas a la
obtencin de resultados sobre los usuarios, tanto en la
Los procesos deben tener, bsicamente, unas caracte- atencin directa como en medios de diagnstico
rsticas principales: (intervenciones quirrgicas, realizacin de diagnsti-
cos, procesos de atencin de enfermera, etc.).
Ser definibles: significa que un proceso debe poder Hosteleros: en este tipo entran los procesos o activi-
ser denominado y explicado claramente, de acuerdo dades que se realizan para mantener el confort del
153
internamiento de los pacientes en los hospitales (die- Otros clientes: distintos del usuario directo de los ser-
ttica, dotacin y mantenimiento de instalaciones, vicios, como la familia del mismo, pero tambin pue-
comunicaciones externas, etc.). den incluirse aqu a los financiadores y otros grupos
Tcnicos: se refieren a aquellos procesos que sirven de (asociaciones, sindicatos) que tienen inters en el resul-
apoyo a los clnicos (almacenamiento y distribucin tado de los procesos y que pueden influir de alguna
de medicamentos, archivos, informtica, etc.). manera en la marcha de los mismos.
Administrativos: los procesos de apoyo que tratan de
ayudar a la labor clnica desde un punto de vista orga- Variabilidad en los procesos, concepto, causas
nizativo. Se consideran en este apartado las activida- El diseo de los procesos es importante en relacin con
des de contratacin, facturacin, distribucin y control la calidad de la asistencia sanitaria, ya que implica la
de recursos, adquisicin de materiales, etc. evaluacin previa de las posibles variaciones en unas
acciones predeterminadas. Frecuentemente los profe-
Segn el cliente sionales sanitarios defienden la posibilidad de que se
Asistenciales: los dirigidos hacia los clientes externos, produzcan diferentes formas de actuar, es decir, varia-
en actividades de diagnstico y tratamiento. ciones en las actividades y procesos de atencin, argu-
No asistenciales: aquellos que tienen como destinata- mentando que sto es necesario dada la condicin de
rios a los trabajadores, clientes internos de la organi- los usuarios, la individualizacin de los cuidados y las
zacin. Entran en ste, como en puntos anteriores, los circunstancias cambiantes del entorno, incluso la auto-
procesos de seleccin, promocin y formacin de per- ridad de un determinado profesional para actuar de
sonal, principalmente. diferente manera en virtud de sus conocimientos, posi-
cin o criterios.
Elementos de los procesos Aun teniendo en cuenta todas estas circunstancias, se

ha asumido hoy, de forma general y en base a la evi-
Como se ve, la denominacin de los procesos es similar dencia cientfica que, de hecho, la variabilidad que se
en unas y otras clasificaciones y tiene su importancia en puede producir en la atencin de salud es un grave
el sentido de representar la orientacin que la empresa riesgo e implica una gran probabilidad de mala calidad
quiera dar a cada uno de los procesos o al conjunto de asistencial, llegndose a decir incluso que la variabili-
ellos. Sea cual sea la clasificacin elegida, los elemen- dad es el error. En consecuencia, un proceso que no
tos de los procesos sanitarios son: alcance a producir resultados similares o incluso igua-
les en diferentes aplicaciones, precisa que se evale su
Los usuarios: constituyen la base sobre la que se inicia variabilidad y se identifiquen y controlen sus pasos
y disea el proceso, la fuente de informacin ms defectuosos para, en su caso, proceder a un nuevo
completa previa al inicio de las actividades, el elemen- diseo.
to sobre el que se van a llevar a cabo la mayora de las
acciones, es decir, el destinatario o cliente principal. En Las fuentes y causas de variabilidad y, de acuerdo con lo
consecuencia, es el componente que va a producir una anterior, el origen de posibles errores y falta de calidad
evaluacin ms ajustada de la calidad de la atencin en los procesos sanitarios son mltiples, dada la com-
recibida, en virtud de la respuesta del proceso y su plejidad de estos procesos en la organizacin. Pueden
diseo a sus expectativas, deseos y necesidades. depender de las personas, de la tecnologa, de los pro-
Los tcnicos: llevan a cabo los procedimientos y acti- veedores, del propio diseo, de los usuarios, etc. De
vidades integrantes del proceso, tanto aquellos que acuerdo a su control estadstico se pueden clasificar en:
practican la atencin directa como los que llevan a
cabo las diversas acciones dentro del entorno sanita- Aleatorias: cuando no es predecible que ocurran.
rio, ya sean administrativas, hoteleras, de gestin, etc. Asignables: ocurren con una frecuencia mayor que la
El nmero y relacin de estos elementos que compo- aleatoria.
nen el personal tcnico, sanitario y no sanitario de la
empresa incide directamente en la complejidad de los En un determinado proceso, adecuadamente diseado
procesos. y controlado, las causas asignables han de ser identifi-
La tecnologa que se emplea en la realizacin de las cadas y eliminadas previamente en la fase de diseo,
distintas actividades que forman parte del proceso siendo solamente aceptables, en su caso, las causas
(instalaciones, procedimientos). aleatorias.
154
VALORACIN DE LA CALIDAD: LA Los medios materiales: se valora tanto la disposicin

ESTRUCTURA, EL PROCESO Y LOS fsica de los espacios asistenciales y administrativos,
RESULTADOS su diseo y distribucin, como la cantidad y tipo de
stos y la dotacin en mobiliario, medios tcnicos y de
Se ha aceptado de forma general que la calidad de la soporte a la atencin.
atencin sanitaria puede evaluarse en tres aspectos Los medios organizativos: son valorados en funcin de
que la integran: la estructura, el proceso y los resulta- la existencia y adecuacin de estructuras, normas,
dos. Responde este enfoque, cuya formulacin se reali- procedimientos, sistemas de formacin y actualiza-
z por primera vez en 1966, con una posterior revisin cin del personal, mtodos de control y mecanismos
del propio Donabedian y otros autores [16, 20], a la de actividad y control econmico y financiero.
necesidad de valorar los diferentes componentes o ele- Los medios humanos: se valoran por su nmero, cua-
mentos de la calidad (Ver Imagen 3) en funcin de: lificacin, niveles de formacin y titulacin, experien-
cia, as como formas de organizacin y distribucin.
La estructura de la institucin: es decir, el anlisis de
los medios empleados. El anlisis de la estructura constituye en realidad un
El proceso seguido: los mtodos utilizados para pres- mtodo indirecto de valoracin de la calidad, ya que no
tar la atencin. informa especficamente de cmo funciona una institu-
Los resultados de la accin: el impacto producido en la cin o un servicio, sino que ms bien proporciona una
situacin de salud o enfermedad objeto de anlisis. base para asegurar que se dispone, al menos terica-
mente, de las condiciones adecuadas para el buen fun-
cionamiento en los niveles de calidad esperados. Este
El anlisis de la estructura enfoque de valoracin parte de la premisa que afirma
que si se dispone de buenos medios, el trabajo que se
Se realiza por la apreciacin de la calidad presente en lleve a cabo con ellos ha de estar en la misma tnica
los medios materiales, los recursos humanos y los sis- de calidad.
temas de la organizacin mediante la comparacin de
todos o algunos de ellos con un modelo o prototipo En sentido estricto, la evaluacin de la estructura no dice
bien conocido. cmo funciona un centro, sino cmo debera funcionar si
DAE
RESULTADOS
PROCESO
ESTRUCTURA
Imagen 3. Los enfoques de la calidad, segn Donabedian [16]
155
dispusiera de medios adecuados, tanto los que tienen rios. En todo caso, si la valoracin de la estructura infor-
relacin directa con la asistencia como los que sirven de maba sobre cmo podra funcionar un servicio o un
apoyo a la misma e incluso, en el caso de una institucin centro, caso de disponer de medios idneos, la valora-
que participa en la enseanza de pre o postgrado, los cin del proceso proporciona datos reales sobre cmo
que contribuyen al desarrollo de esta docencia: bibliote- funciona en la prctica un grupo o institucin.
ca, comisin de docencia, etc. Por lo general, la evalua-
cin de la estructura se realiza siguiendo un formulario o El instrumento utilizado es, por lo general, la historia y
protocolo de valoracin, en el que figuran los diversos los registros de los pacientes, sobre los que se realiza
aspectos a evaluar, a los que se otorga un valor de acuer- una inspeccin o auditora por un grupo de evaluadores
do a su presencia, su ausencia o a la importancia relati- habitualmente constituido para este fin. El prototipo o
va de cada uno de ellos en la calidad asistencial. modelo con el que se contrasta la actuacin o el proce-
so seguido suele ser el protocolo o el procedimiento
El mtodo seguido es la aplicacin de este protocolo o que se tenga establecido en la institucin, respecto a la
cuestionario por una comisin externa, es decir, com- actividad o conjunto de actividades sometidas a la valo-
puesta por evaluadores ajenos a la institucin o unidad, racin de su calidad.
que contrastan y valoran, de acuerdo con el cuestiona-
rio, cada una de las caractersticas o variables, y les El anlisis de la calidad del proceso tambin puede lle-
otorgan una puntuacin si ello est previsto. varse a cabo por otros mtodos directos como la obser-
vacin de las acciones por medio de evaluadores en el
Este enfoque de la valoracin de la calidad asistencial lugar de la prctica, o bien por mtodos indirectos como
tiene un reflejo en la prctica en un sistema de acredi- la entrevista estructurada a los profesionales sobre la
tacin de los centros sanitarios, a efectos de su habili- forma en que realizan la accin o acciones a evaluar.
tacin para realizar algunas actividades complejas, para Existen igualmente experiencias de este anlisis median-
las que se requiere un alto nivel de calidad de los ser- te entrevistas o encuestas a usuarios, a los que se inte-
vicios: determinadas tcnicas (trasplante de rganos), rroga sobre los aspectos valorables de la atencin, y se
enseanza de profesionales de pre y postgrado, por les piden datos acerca de las acciones que se les hicie-
ejemplo. Actualmente, la acreditacin por criterios de ron y las circunstancias que las acompaaron.
estructura se complementa con otras valoraciones,
especialmente de resultados, como se ver ms ade- Un aspecto importante de este enfoque de valoracin
lante. es justamente el de la eleccin del proceso a valorar, ya
que, como es obvio, no es posible proceder a evaluar
todas las actividades que se llevan a cabo en una insti-
El anlisis de los procesos tucin o unidad. Sin embargo, es de general consenso
que un grupo, servicio o institucin que realiza con toda
El enfoque del anlisis del proceso se basa en la valo- correccin una determinada actividad o el conjunto de
racin de lo que la institucin y los profesionales sani- varias de ellas relacionadas entre s aplicar esa misma
tarios realizan en funcin de las necesidades de aten- competencia a todas las acciones que desarrollen. Por
cin de los pacientes o clientes, de la habilidad y com- ello, se trata de seleccionar un proceso que sea sufi-
petencia profesional con la que se llevan a cabo las cientemente significativo en la calidad de la atencin
acciones y de las caractersticas de la atencin en s. prestada y represente adecuadamente todos los ele-
Incluso en ciertos casos se puede valorar, segn este mentos de esa calidad (Ver Imagen 4). En este sentido,
enfoque, las actividades llevadas a cabo por los usua- como ya se ha sealado, la expresin proceso conlleva
rios de acuerdo a su situacin y en relacin con los ser- un significado amplio y puede referirse a considerar
vicios de salud. para su valoracin:
El anlisis del proceso proporciona una visin ms ajus- Grupos de pacientes estandarizados o tipo de pacien-
tada y cercana a la realidad de la calidad asistencial tes: agrupados por diagnsticos mdicos o de enfer-
que el anlisis de la estructura, aunque tambin se mera (oncolgicos, crnicos, colostomizados, neona-
puede argir que proporciona informacin acerca de la tos, etc.).
correccin de la accin o la competencia de los profe- Conjunto de actividades o procedimientos: de tipo
sionales, si bien no directamente sobre el efecto de asistencial o administrativas (alimentacin parenteral,
esa competencia en la salud o el bienestar de los usua- sondajes, altas, ingresos, comunicacin, etc.).
156
puso evaluar la calidad de la atencin de enfermera a

grupos de usuarios reunidos en las siguientes categor-
as de situaciones de cuidado: diabticos, neonatos, pri-
mparas, colostomizados, accidentes cerebrovasculares,
ciruga abdominal y nios con problemas respiratorios.
Para elegir estos grupos utiliz el mtodo de trazador,
planteando al respecto de cada uno de los procesos
tomados en consideracin las siguientes cuestiones,
cuya respuesta afirmativa le ha llevado a aceptarlos
como grupo de valoracin de la calidad:
La necesidad de cuidados de enfermera es alta: sig-

nifica que hay una cierta intensidad de cuidados o
gravedad e importancia de la situacin.
La categora diagnstica es fcilmente identificable:
no hay dudas sobre cul es la situacin del paciente o
usuario.
Los efectos de los cuidados de enfermera son identifi-
cados claramente y valorados con seguridad: es decir,
se conoce la consecuencia de las acciones enfermeras.
Existe acuerdo general acerca de los objetivos y las con-
diciones de la prestacin de cuidados de enfermera: o
lo que es lo mismo, hay un consenso profesional acer-
ca de cul es la atencin enfermera ms adecuada.
La influencia del trabajo de otros profesionales (mdi-
Imagen 4. La evaluacin de calidad se har sobre actividades de cos, fisioterapeutas, etc.) en la situacin del paciente,
enfermera representativas de la calidad prestada
que resulta bien conocida y se identifica claramente.
La tasa de prevalencia es alta: es decir, existe un nme-
ro adecuado de usuarios sobre los que se realizan los
Algunos tipos de tratamientos o tcnicas: curas espe- cuidados a valorar.
cficas, escaras, etc.
Una vez seleccionado el proceso, que puede ser tanto
Para seleccionar el proceso o conjunto de actividades a para un grupo de pacientes como referirse a una activi-
evaluar se utilizan diversos mtodos, que tratan de dad ms concreta, se procede a determinar si la valora-
determinar tanto la pertinencia del proceso elegido cin se llevar a cabo sobre el total de la poblacin
como el consenso de los profesionales acerca de su uti- afectada por la situacin o bien sobre una muestra
lidad como elemento de valoracin de la calidad. Puede, representativa de ella. Posteriormente se establece el
a este fin, emplearse los mtodos de trabajo que con- prototipo o modelo correcto de actuacin, con el que se
duzcan a la decisin por consenso de los expertos (tc- ha de contrastar los resultados del proceso evaluado.
nica Delphi o de Grupo Nominal), o bien el mtodo de Por lo general, el prototipo es el procedimiento o pro-
trazador, elaborado por Kessner, que permite seleccio- tocolo que se tenga establecido al respecto de la pres-
nar un proceso, ya sea una categora diagnstica u otra tacin de los cuidados especficos, ya que es de supo-
condicin, que responda a las siguientes caractersticas: ner que estos protocolos renen las caractersticas de
alta prevalencia, buena definicin, conocimiento de los calidad que aseguran la idoneidad de la ejecucin del
efectos de la actividad, influencia directa de las accio- proceso.
nes que se llevan a cabo [21].
La comparacin de la accin realizada con el prototipo,
La aplicacin del mtodo de trazador ha permitido a algu- que puede hacerse mediante un sencillo instrumento
nos grupos de enfermeras seleccionar procesos de cuida- de evaluacin, permite establecer una valoracin de la
dos enfermeros altamente representativos de la calidad calidad medida en porcentaje de cumplimiento del pro-
de estos cuidados. Por ejemplo, en sus pioneros trabajos tocolo. Por ejemplo, si el protocolo contiene veinte con-
sobre calidad de cuidados enfermeros, Chagnon [5] pro- diciones o aspectos del cuidado y se cumplen los vein-
157
te, se obtendr un ndice de calidad (IC) sobre ese pro- de infecciones, altas voluntarias, diagnsticos exactos
ceso del 100%. Si, por el contrario, el cumplimiento slo (o errneos), necropsias, exploraciones inadecuadas,
es en quince de los aspectos, el IC quedar establecido costes, etc.
en un 75%. De acuerdo con la situacin evaluada y
dependiendo de su complejidad, dificultad o del nivel En un centro de salud se pueden valorar los resultados
previo conocido, puede establecerse que el IC quede por la medida del nmero de consultas, mdicas y de
fijado en un porcentaje que, aunque no alcance el enfermera, tiempo por consulta, poblacin atendida o
100%, refleje una calidad aceptable (p. ej.: ms del cobertura real, descenso de tasas de morbilidad, nme-
75%, entre el 70 y el 80%) e incluso se establezcan ro de programas y poblacin incluida en ellos, tasas de
ndices mnimos por debajo de los cuales sera preciso prescripcin farmacutica, niveles de participacin de la
abordar urgentes y drsticas medidas de correccin. comunidad, etc.
Todo ello, como se ha dicho, segn la importancia, difi-
cultad e impacto previsto del proceso en cuestin. En general, en uno y otro mbito se trabaja en la cali-
dad con tasas y medidas acerca de situaciones que pue-
En definitiva, el anlisis de la calidad enfocado a los den ser patolgicas, sociales o de organizacin.
procesos presenta dos aspectos y consecuencias. Por un
lado, permite hacer una valoracin de la calidad de la En los servicios de enfermera se viene evaluando la
actuacin de los profesionales, manteniendo un siste- calidad de los resultados por la valoracin de la implan-
ma permanente de control que garantice esta calidad y tacin y cumplimiento de las normas y protocolos de
permita su mejora. Por otro lado, respecto a los proce- actuacin en los cuidados enfermeros, o bien por la
dimientos utilizados, puede ser til para efectuar una monitorizacin de la aparicin de riesgos o complicacio-
valoracin tanto de la correccin del propio procedi- nes de los cuidados.
miento, es decir, constatar si el protocolo utilizado es el
ms adecuado a la situacin que se emplea, como de En el primero de los casos, los resultados de calidad de
su oportunidad, o lo que es lo mismo, si est realmen- un servicio o unidad de enfermera podran medirse por
te indicado en las situaciones en las que se utiliza o se la observacin del nmero de actividades protocoliza-
lleva a cabo. das en un determinado perodo, su iniciacin, acepta-
cin y seguimiento por los profesionales.
El anlisis de los resultados En el segundo, la evaluacin de la calidad se basara en

la cuantificacin y disminucin de los problemas apare-
El anlisis de la calidad segn los resultados trata de cidos que estuvieran relacionados con la prestacin de
evaluar las consecuencias de la actividad realizada por cuidados, ya sea por efectos adversos de los cuidados,
instituciones o por profesionales, en grupo o individual- o por errores u omisiones en los mismos.
mente. Estas consecuencias pueden observarse en tres
reas: La opinin del paciente o usuario
La opinin del usuario constituye un resultado espec-
El rendimiento de la actividad. fico de especial utilidad para la valoracin de la calidad
La opinin del paciente o usuario. asistencial y, por tanto, debe ser cuantificada como
Los costes producidos. medida de esa calidad. Se comprende este aspecto de
la calidad sanitaria si se tiene en cuenta que un amplio
El rendimiento de la actividad concepto de sta vendra a afirmar que la calidad es
Se evala por indicadores establecidos, por lo general, mayor cuanto ms grande sea el grado de aceptacin
en modelos o prototipos, bien propugnados por institu- por parte de las personas que son sus destinatarios, es
ciones u organismos nacionales o internacionales, bien decir, los pacientes o los usuarios de los servicios de
por la eleccin de un hospital o centro considerado con salud. Por ello, los modernos estudios sobre la calidad
niveles de funcionamiento excelentes. de la asistencia sanitaria incluyen de forma destacada
toda una serie de medidas de satisfaccin del usuario
En un hospital, la valoracin del rendimiento se realiza como resultado de la atencin prestada en niveles pti-
por la medicin de resultados tales como das de estan- mos. Tales medidas presentan, sin embargo, serios pro-
cia media, estancia prequirrgica, tasas de reingresos blemas que diferencian este resultado de otros par-
injustificados, tasas de mortalidad, general y especficas metros observables y cuantificables, principalmente el
158
de la subjetividad a que se ve sometida cualquier en bienestar, mejora de la patologa en ndices claros,

medida que, en definitiva, se basa en la expresin de satisfaccin, etc.).
una opinin personal y se manifiesta en circunstancias
que se acompaan de factores emotivos, as como el En base a los mismos resultados un descenso del coste
de los aspectos de vinculacin y dependencia de la ins- es significativo de calidad, sin embargo, con peores
titucin sanitaria y de los profesionales que han pres- resultados hay que cuestionar seriamente este enfoque
tado la atencin sobre la que se demanda al usuario fundamentalmente monetario, que est llevando, por
un juicio valorativo. ejemplo, a la disminucin de personal (enfermeras,
sobre todo), a la reduccin o empeoramiento del mate-
Para que una evaluacin de resultado que tome como rial o a la exigencia de rendimientos superiores, con
medida la satisfaccin del paciente o usuario tenga consecuencias que no se puede afirmar que sean de
autntico valor, ha de procurarse que los datos se reco- calidad.
jan de forma que se potencie la objetividad de la opi-
nin manifestada y que evite los sesgos que pudieran
presentarse. Para ello, se procura alejar a la persona a ESTNDARES, INDICADORES Y
la que se le pide la valoracin de la influencia del mbi- CRITERIOS DE CALIDAD
to asistencial. Suele a estos efectos utilizarse un forma-
to de cuestionario annimo, que contiene una encues- Una vez establecidos los componentes del concepto de
ta cerrada, entregada al paciente bien durante su perio- calidad sanitaria, se est en condiciones de proceder a
do de atencin en el hospital o centro o pasado un su valoracin, es decir, se sabe qu es y adems en qu
tiempo prudencial despus de producirse el alta, tiem- mbitos o campos se va a estudiar. El sistema de valo-
po que no suele exceder de un mes para asegurar la racin de la calidad asistencial tiene su base en la com-
objetividad y ponderacin de la respuesta as como la paracin de la situacin real que se produce en la
capacidad de recuerdo de las circunstancias sobre las estructura, el proceso o los resultados de una institucin
que se demanda la opinin. o grupo de profesionales, con una situacin ideal que se
presenta en el prototipo o modelo de atencin de cali-
En este caso, la encuesta se enva por correo, solicitan- dad a alcanzar. De ello se desprende que cuanto ms
do su cumplimentacin y retorno al centro donde reci- claro y definido est el modelo, ms fcil ser el proce-
bi atencin el usuario. El cuestionario puede estar so que garantice que la actuacin se ajusta a l. La defi-
enfocado a valorar la atencin completa recibida por nicin pasa por el establecimiento de estndares, indi-
parte de mdicos, enfermeras y otros profesionales u cadores y criterios de calidad (Ver Cuadro 2).
orientarse ms en algunos aspectos complementarios o
de hostelera: tiempo de espera, circunstancias de la
atencin, alimentacin, higiene, comunicacin, etc. Los estndares
En definitiva, este enfoque particular de la valoracin La calidad de la atencin que se espera de una institu-
de la calidad de los resultados mediante la opinin y cin sanitaria se muestra en primer lugar en la fijacin
satisfaccin del paciente o cliente de los servicios de de estndares que determinan la definicin de los ser-
salud forma parte hoy en da de cualquier sistema de vicios que se prestan con las condiciones de los usuarios
control y garanta de calidad, ya que permite valorar la a los que se atiende. Un estndar es una determinacin
asistencia, tanto desde un aspecto global como desde escrita de las reglas, condiciones y acciones sobre un
apreciaciones en cuestiones ms concretas y especficas usuario (paciente o trabajador) o el sistema organizati-
[22, 23]. vo, que es elaborada por los expertos, aprobada por la
autoridad competente y aceptada por los usuarios. Un
Los costes como resultado estndar debe estar escrito y presentado de forma que
Existe, como se ha sealado ya en anteriores ocasiones, sea fcilmente comprendido por todas las personas
una tendencia a relacionar el tema de los costes, su afectadas en su cumplimiento y describir una forma
descenso en determinados procesos o en el conjunto adecuada de llevar a cabo las acciones o de consecu-
de la empresa como un indicador de calidad de la cin de los resultados en el cliente.
misma. Ello es, por lo general, errneo si no se acom-
paa de otros resultados que indiquen si la atencin ha Los estndares, en definitiva, explican qu va a recibir
producido el impacto esperado (p. ej.: el resultado medido el usuario como atencin, cmo funciona la organiza-
159
Cuadro 2. Relacin entre estndar, indicador, criterio e ndice o umbral de cumplimiento
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&!-*./21)/)!%#+
cin o cmo actan los trabajadores en los aspectos de Indicadores de proceso: tipos de pacientes atendidos,
estructura, proceso y resultados. As, por ejemplo: tcnicas realizadas, cuidados especficos.
Indicadores de resultados: beneficios definidos y pro-
La direccin de enfermera es responsable de la for- ducidos por la aplicacin de cuidados enfermeros,
macin continuada de su personal: sera un estndar cambios observados en la situacin de pacientes o
de estructura referido a la gestin. usuarios, opinin de los mismos.
Las enfermeras mantienen actualizados sus conoci-
mientos y habilidades en el servicio: es un estndar Un indicador de calidad es, en definitiva, un rea o
de resultado referido a la prctica profesional de cada aspecto general de la atencin, claramente observable,
una de las enfermeras. que permite sealar el mbito y grado de la calidad de
La enfermera asegura la comunicacin e informacin los cuidados que se van a evaluar.
del paciente: estndar de proceso referido a las accio-
nes profesionales del cuidado enfermero.
El paciente recibe informacin adecuada a su situacin Los criterios
de forma veraz y en el tiempo adecuado: estndar de
calidad referido a resultados en la situacin del usuario. Por su parte, los criterios son condiciones presentes en
una situacin, en un indicador, claramente definidas y
medibles con precisin, que informan del grado de cali-
Los indicadores dad obtenida. Por ejemplo, si se establece como indica-
dor de la calidad de la atencin de enfermera en un
Se define un indicador de calidad como una caracters- servicio hospitalario el ingreso del paciente, los criterios
tica o parmetro, o una situacin de la atencin sanita- observables podran ser, entre otros:
ria (o enfermera) que reviste la suficiente importancia
como para ser determinante de esa calidad. Los indica- Revisin de la historia clnica al ingresar.
dores de calidad de los cuidados de enfermera son Informar adecuadamente al paciente acerca de la uni-
variables presentes en la atencin enfermera y pueden dad.
identificarse, segn sean los enfoques de la valoracin Presentarse personalmente al paciente y a su familia.
de la calidad, como: Valoracin inicial del estado fsico del paciente, inclui-
da la toma de constantes vitales, el peso y la talla.
Indicadores de estructura: normas, protocolos, regis- Cumplimentar la historia de enfermera en todos los
tros, personal (tipo y distribucin). apartados referidos al ingreso.
160
Condiciones de un criterio de calidad LA GESTIN DE LA CALIDAD EN LA

Los criterios de calidad deben reunir una serie de con- EMPRESA SANITARIA
diciones para poder utilizarse con ese fin de medida,
tales como: El establecimiento de medios de valoracin y control
conduce a poder garantizar la calidad, en una situacin
Validez: permiten una definicin exacta de lo que se que, en la realidad, se traduce en un autntico compro-
pretende. miso que se establece entre las instituciones y los pro-
Pertinencia: estn relacionados con la situacin y con fesionales, por una parte y el usuario de los servicios
los objetivos generales de cuidados. de salud, por otra. Este compromiso asegura que la
Medicin: presentan valores claramente medibles. En atencin prestada por los primeros rene las mejores
el ejemplo planteado anteriormente, los criterios pue- caractersticas para atender a las necesidades de los
den medirse en S o No, si se han realizado o no segundos.
las acciones. En otros casos, podran establecerse por
medio de puntuaciones que reflejaran la realizacin Como ya se ha mencionado, el concepto de calidad y el
del criterio, en su totalidad o parcialmente e, incluso, de su evaluacin van unidos a los conceptos de garan-
si se realiza de una manera adecuada podran obte- ta y mejora de la atencin y, en principio, no deben
nerse valores numricos. confundirse. Por ello, es preciso aclarar que:
Objetividad: no sujeto a interpretaciones.
Especificidad: contempla cada uno un slo aspecto del La calidad no es simplemente la deteccin de errores:
cuidado o de la atencin a valorar. como todo sistema de control, lo que pretende el sis-
Practicidad: deben ser situaciones fciles de observar, tema de calidad es justamente actuar anticipadamen-
es decir, que habitualmente se realizan o se dan en la te, no para constatar que se han producido errores y
prctica. solucionarlos, sino ante todo para evitar la oportuni-
Sensibilidad: son capaces de detectar deficiencias o dad de que se produzcan.
desviaciones de la prctica observada. Las acciones de calidad no son simplemente una
Economa: no requieren gastos adicionales excesivos, investigacin: aunque se vale de mtodos investiga-
estn adaptados a los recursos existentes y a la reali- dores, los sistemas de control, de garanta y mejora
zacin habitual de la prctica del cuidado de los de la calidad tienden a valorar el estado de la calidad
pacientes. y a mantenerla en niveles ptimos, mientras que la
investigacin clnica pretende fundamentalmente
Por su parte, el ndice de cumplimiento (umbral, en comprobar una hiptesis previamente establecida.
algunos textos) es la frecuencia o nivel deseable que El control de calidad no es exclusivamente un objeti-
debe ser alcanzado para obtener el grado de calidad vo de la administracin: ms bien es un instrumento
establecido o, lo que es lo mismo, constituye el valor que le ayuda a mantener los lmites previstos en el
objetivo de cumplimiento de un criterio, de acuerdo a cumplimiento de objetivos y, por tanto, el plan dise-
la norma que la institucin o grupo haya fijado. El grado ado.
de cumplimiento de un estndar se establece en un
ndice, que denota el valor real obtenido. Finalmente, el sistema de calidad en una empresa no
ha de significar un sinnimo de represin de los traba-
Como ejemplo, sobre un indicador de calidad: ingreso jadores, ya que lo que pretende no es la localizacin de
del paciente y en el criterio sobre este indicador la aquellos profesionales o trabajadores que hayan actua-
enfermera revisa la historia clnica del paciente, el do incorrectamente sino conseguir que todos manten-
umbral o nivel de cumplimiento se establecer en: gan elevados niveles de competencia y que, de hecho,
todos los pacientes que ingresen procedentes de con- todos se sientan responsables de la calidad alcanzada.
sulta externa, con lo que se fijara el valor todos
igual al 100% ideal, aunque el ndice de cumplimiento, En consecuencia, la valoracin y la garanta de la calidad
la prctica real llevada a cabo, pueda ser menor. Si la asistencial tienen utilidad en una institucin de servicios
situacin de partida es de cumplimiento muy bajo, de salud en cuanto al mantenimiento de una dinmica
puede optarse por establecer ndices o umbrales de que se proyecta hacia adelante, la constante mejora de
cumplimiento que se acerquen a esa prctica, tendien- la atencin, pudindose observar otros beneficios tales
do a elevarlos segn se implante el programa o la acti- como la ayuda que puede aportar para una correcta pla-
vidad de calidad tal como se haya diseado. nificacin, constituirse como un elemento motivador al
161
favorecer el grado de conocimiento del valor y las con- Tabla 3. Los 14 puntos de Deming
secuencias de las acciones profesionales, personales y
colectivas y propiciar la cohesin de los equipos de tra- 1. Fomentar fidelidad al propsito de mejora del servicio
bajadores de reconocida competencia, que por ese 2. Adoptar la nueva filosofa
reconocimiento se pueden sentir ms inclinados a
3. Cesar la dependencia de la inspeccin para alcanzar la
aceptar sugerencias de mejora. No es la menor de las calidad
consecuencias esperadas la de conseguir clientes que
4. Acabar con la prctica de adjudicar negocios solamente
se sientan satisfechos con la atencin recibida y, aun- por el precio
que ste es un tema de aparente poco inters en las
5. Mejorar constantemente cada proceso de planificacin de
instituciones sanitarias pblicas, cada vez se hace ms la produccin y del servicio
patente que una organizacin sanitaria de calidad, 6. Establecer una formacin y adiestramiento continuados
pblica o privada, de atencin primaria o especializada, en el servicio
slo puede ser considerada de calidad o incluso exce- 7. Establecer el liderazgo para la mejora
lente si sus usuarios se sienten verdaderamente satis-
8. Ahuyentar los miedos y mantener la seguridad en los
fechos, bien atendidos de acuerdo a sus necesidades y trabajadores
deseos. 9. Derribar las barreras entre las diferentes reas del
personal
Para ejercer esa valoracin, las empresas han de hacer 10. Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos para los
de la calidad un enfoque clave, central de su funciona- trabajadores
miento, mediante el diseo de los procesos que van a 11. Eliminar las cuotas numricas para el personal (los
hacer posible su produccin de acuerdo a este enfoque. trabajadores) y las metas numricas para la
Desde las primeras investigaciones de WE. Deming y administracin
otros tericos de la calidad empresarial, se insiste en 12. Retirar las barreras al orgullo del trabajo bien hecho
que ste debe ser un objetivo de toda de la empresa, 13. Establecer un vigoroso programa de educacin y auto-
por lo que precisa ser establecido en todos los niveles mejora para todos
de la organizacin. Vase como ejemplo los catorce 14. Involucrar a todos en el trabajo de la transformacin
puntos de Deming [24] (Ver Tabla 3).
EL CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL, y en los resultados (Ver Imagen 5). Este principio es
SU GESTIN Y MEJORA vlido tanto para los servicios de atencin primaria
como para la atencin hospitalaria o especializada y
De acuerdo con estos planteamientos, en la actualidad debe partir de polticas generales del sistema, tal como
se trabaja en el desarrollo e implantacin de sistemas est recogido por la OMS en su programa SPT-XXI, que
globales de garanta y mejora de la calidad total de la establece en su objetivo 16: Para el ao 2010, los
atencin en una institucin, que no tiendan a parciali- Estados miembros debern garantizar que la gestin
zar la evaluacin segn aspectos concretos y por parte del sector sanitario, desde los programas de salud
de grupos de profesionales, por muy importantes que basados en poblaciones hasta la atencin individual a
stos puedan resultar. El concepto actual de calidad los pacientes a nivel clnico, est orientada hacia los
total implica, pues, el desarrollo de una cultura de la resultados en materia de salud[8].
institucin de salud que permita la ampliacin de los
tradicionales mtodos de control de calidad sobre los En este contexto de calidad total, cada una de las reas
puntos ms relevantes o ms llamativos (por su impac- de atencin o cada grupo de trabajadores debe verse
to, por su costo) de la atencin, a un proceso continua- reflejado, aunque lo ms importante justamente es que
do y dinmico de mejora permanente de la calidad el objetivo de la garanta y mejora no sean los aspec-
asistencial, que incluya todas las reas de la empresa tos concretos sino que la totalidad de la atencin pre-
sanitaria, tanto las clnicas como las administrativas y sente las caractersticas de calidad esperadas. La cali-
de apoyo asistencial, con el fin de asegurar un nivel de dad total incluye tres premisas fundamentales:
excelencia para todos los servicios prestados [25].
Se obtienen servicios con 0 errores: es decir, se tien-
Se afirma, pues, que el enfoque actual de la gestin de de a prestar cuidados de salud exentos de efectos no
la calidad se centra fundamentalmente en los procesos deseados e imprevisibles.
162
DAE la calidad en la atencin a la salud y los cuidados enfermeros
GESTIN
TOTAL DE LA
CALIDAD
PROCESOS RESULTADOS
Imagen 5. El enfoque actual de la gestin total de la calidad
Abarca todas las reas y servicios de la institucin: El concepto de garanta de la calidad total se comple-
aunque la valoracin sea realizada sobre algn indica- menta con las ideas de su gestin, en cuyo desarrollo
dor referido preferentemente a un rea o grupo pro- han participado gestores de todo el mundo, entendin-
fesional, se identifican las relaciones de stos con el dose la gestin de la calidad total (GCT) como un siste-
resto de actividades y resultados de la institucin a ma estructurado para hacer partcipe a toda una orga-
efecto de valorar igualmente la influencia en la cali- nizacin en un proceso de mejora continua, destinada a
dad de otras reas y servicios. satisfacer y superar las expectativas del consumidor.
Comprende a todas las personas, sea cual sea su cate- Tambin se utiliza en la actualidad el trmino mejora
gora, titulacin y situacin laboral, de la empresa sani- continua de la calidad (MCC), que se define como los
taria: en un concepto de sistema organizativo, que es el esfuerzos de la empresa en un proceso permanente de
manejado habitualmente en una institucin de salud, informacin en relacin con los resultados de trabajos
es evidente que la calidad de todo el sistema estar multidisciplinarios para analizar el sistema, proponer
definida por el elemento que presente el menor grado cambios y medidas de mejora.
y que influya decisivamente en el total. Por otra parte,
la estrecha relacin presente en la labor asistencial Los principios de gestin y mejora de la calidad total se
entre todos los elementos hace preciso esta considera- pueden enunciar de la manera siguiente [26]:
cin de calidad en funcin de una valoracin global.
As, por ejemplo, un grupo de enfermeras de unidad Establecer un compromiso en el seno de la organiza-
tienen inters en realizar una evaluacin de la calidad cin como un todo con la calidad.
de su trabajo, con indicadores tales como la infeccin Establecer un compromiso para comprender las nece-
hospitalaria producida en los pacientes de su unidad, sidades y expectativas de los usuarios.
reflejada en criterios de cuidados enfermeros: manejo Asegurar el esfuerzo continuo para mejorar el proceso.
de sondas, catteres, material de un solo uso, medica- Capacitar a los trabajadores para mejorar el proceso,
cin, etc. Tal valoracin, de excepcional importancia por mediante la delegacin de autoridad, la formacin y
el impacto que se produce en la seguridad del pacien- la dotacin de recursos.
te, los costes econmicos y otros aspectos, ha de tener Formular el compromiso de la organizacin en la ofer-
en cuenta no slo el trabajo de las propias enfermeras, ta de servicios de alta calidad.
sino tambin la relacin con los mdicos, la farmacia, el Utilizar la informacin y los datos de forma integral.
servicio de compras, el de limpieza y un largo etctera Establecer el compromiso de la organizacin para
de situaciones relacionadas, cuyos criterios tambin se aprender de aquellos que realizan las mejores prcti-
deben considerar en un contexto de calidad total. cas.
163
Compromiso de la administracin al ms alto nivel Identificar indicadores y criterios: deben identificarse

con la calidad total. aquellos que sean adecuados para cada uno de los
Establecer relaciones a largo plazo con pocos provee- aspectos del cuidado. Un indicador, como ya se ha
dores que puedan ofrecer productos de calidad. descrito, no es en s mismo una medida sino una
seal de la situacin que se puede medir. Los indica-
dores pueden ser de estructura, de proceso o de resul-
La elaboracin de un programa tados, segn sea el enfoque de anlisis de la calidad
de gestin y mejora de la que se haya decidido realizar. El criterio o criterios de
calidad total cada indicador permitir la medida ajustada de ese
aspecto del cuidado.
A continuacin, se describe un proceso de diez etapas Establecer umbrales de cumplimiento: o, en otras
para la consecucin del objetivo de garanta y mejora palabras, definir el nivel de evaluacin que se va a uti-
de la calidad total: lizar. El umbral o ndice de cumplimiento puede esta-
blecerse en valores distintos al del estndar, depen-
Asignar la responsabilidad: aunque la responsabilidad diendo de la situacin que se analice. Por ejemplo, en
final en la atencin sanitaria y, por tanto, en la garan- el caso del ingreso del paciente antes planteado, el
ta de la calidad de la atencin reside en la institucin umbral del criterio de valoracin por la enfermera
y su rgano directivo, los programas de garanta de la puede ser del 100%, si bien el ndice de cumplimien-
calidad deben tener asignado un o unos responsables, to esperado se establece en un 90%, dadas las cir-
generalmente un grupo en el que participen profesio- cunstancias presentes en la unidad: nmero de perso-
nales de las diferentes reas de la atencin. Tales gru- nal, formacin de las enfermeras, nmero de ingresos
pos revisten diferentes formas, de acuerdo al mbito segn turnos. En ese caso, slo se considerar la cali-
de trabajo, las reas de cuidados o los estamentos de dad como no aceptable y, por tanto, con la necesidad
trabajadores que se incluyan. En todo caso, si existen de adoptar medidas de correccin, cuando el umbral
varios grupos que trabajan en calidad (p. ej.: el perso- de cumplimiento descienda del 90%.
nal de enfermera, los laboratorios, los quirfanos),
todos deben converger en un organismo que coordi- Por contra, existen criterios cuyo ndice de cumpli-
ne esas actividades. miento es absoluto, del 100% de cumplimiento o del
Delinear el mbito: significa decidir el rea de la aten- 0% de presencia de una situacin relacionada con el
cin que se va a evaluar, de tal manera que no ocurra cuidado, en aspectos de especial gravedad en las con-
una fragmentacin o parcelacin de la visin de la secuencias de la atencin. Por ejemplo, en un indica-
calidad que se pretende. Este paso supone la identifi- dor de seguridad del paciente encamado, los criterios
cacin de los clientes de los programas de calidad, elegidos pueden ser: todos los pacientes encamados
que no son solamente los pacientes o usuarios sino con niveles de conciencia disminuidos dispondrn de
tambin los miembros del personal, los gestores, la barras laterales en la cama, o se evitarn las cadas
propia administracin. La calidad puede estar relacio- de la cama en los pacientes que tengan niveles de
nada con procesos que afecten a cualquiera de estos consciencia disminuidos. En el primero, el umbral
clientes, tanto los externos (pacientes) como internos ser del 100%, es decir, todos los pacientes que se
(personal y otros). encuentren en esa situacin; en el segundo, se fijar
Identificar los aspectos importantes del cuidado y de en 0%, o sea, se espera que ningn paciente sufra
los servicios, de acuerdo a los siguientes enfoques: cadas de la cama en las condiciones especificadas.
Incidencia: o alto volumen de ocurrencia, es decir,
situacin que ocurre frecuentemente o que afecta a Recogida y organizacin de la informacin: cada una
un gran nmero de pacientes o clientes. de las situaciones debe tener adecuados registros y
Alto coste: la situacin produce costes directos o sistemas que aseguren que la informacin se recoge,
indirectos de importante cuanta. se utiliza y se almacena de tal forma que permita real-
Alto riesgo: se observa que los riesgos son frecuen- mente la evaluacin de la situacin. Es tambin impor-
tes o producen consecuencia de gravedad. tante fijar criterios acerca de qu tipos de datos son
Produccin de problemas: el aspecto en cuestin es necesarios, quin ha de recogerlos y en qu cantidad
causa de aparicin de situaciones problemticas, se han de recoger y manejar. Este aspecto es, por lo
tanto para los pacientes como para la familia o los general, el que ms tiempo consume del trabajo de
profesionales. las enfermeras involucradas en el programa y requie-
164
re de especial diseo y, en ocasiones, del empleo de macin acerca de l, as como sobre las acciones
medios y programas informticos especficos. emprendidas y las mejoras esperadas y obtenidas. La
Evaluar las variaciones producidas: a lo largo del pro- comunicacin de resultados favorables es, en princi-
ceso de mejora de la calidad puede producirse una pio, necesaria para los que han contribuido a ello, y se
cierta variabilidad que, como se vio, se puede consi- debe discutir la oportunidad de su difusin general,
derar aleatoria o asignable, segn se conozca o no su ms an si la evaluacin resulta negativa. Es frecuen-
causa. Por lo general, la variabilidad aleatoria es de te que los trabajos sobre calidad asistencial se presen-
carcter menor y se produce con relacin a las carac- ten en reuniones cientficas y profesionales, lo que
tersticas del personal, a las limitaciones del equipo o ayuda a otros grupos a trabajar en el mismo sentido
al puro azar. Las variaciones se deben valorar estads- o a utilizar la experiencia adquirida en otras reas. Sin
ticamente y buscar sus causas, de forma que se embargo, es preciso, en todo caso, el general consen-
conozca la frecuencia y el motivo de su aparicin y, en so de todos los que han participado en el programa
su caso, deba ser considerada la necesidad de redise- sobre la difusin de la informacin obtenida, para
ar el proceso si la variabilidad producida as lo acon- garantizar la confidencialidad y la confiabilidad de los
seja, es decir, si el error o riesgo se ha incrementado. datos obtenidos y de las acciones emprendidas.
Se suele utilizar a este efecto diversos tipos de grfi-
cas, que aseguran la valoracin de los cambios produ- Para su mejor comprensin, se representa un esquema
cidos y la variabilidad del proceso: rboles de decisio- de estas diez etapas de un programa de gestin de la
nes, diagramas de flujo, de Paretto, etc. calidad, propuesto por la Joint Commission on Accredi-
Adoptar medidas que mejoren los cuidados: todo pro- tation of Health Care Organizations (Ver Cuadro 3).
grama de garanta y mejora de la calidad total ha de
estar enfocado prioritariamente a elevar los niveles
de calidad obtenidos. Por ello, en esta etapa del pro- TENDENCIAS ACTUALES: LA
grama se ha de definir en qu aspecto hay que actuar AUTOEVALUACIN, LA
para la mejora, quin ha de hacerlo y con qu medios, CERTIFICACIN Y LA
recursos, tiempo, etc., ha de contarse. Es decir, se ha ACREDITACIN
de proceder a una planificacin de los cambios nece-
sarios y, en ocasiones, a un completo rediseo de la
organizacin. El plan debe enfocarse a los resultados La autoevaluacin: el modelo
de los procesos destinados a los pacientes y usuarios, EFQM
y tambin a todos los componentes de la organiza-
cin. En un concepto de calidad total, el enfoque mul- El modelo de la European Foundation for Quality
tidisciplinario de las medidas de mejora es importante, Management o Modelo Europeo de Excelencia (EFQM),
por los motivos antes referidos de la estrecha interrela- data de 1991 y, patrocinado por la Comisin Europea,
cin de las acciones enfermeras con otras reas de la constituye un instrumento de autoconocimiento o de
atencin. Naturalmente, las medidas adoptadas no autoevaluacin para las empresas, aunque sin valor
pueden quedarse en un plan escrito, sino que deben normativo. La EFQM otorga premios de calidad a aque-
ser llevadas a la prctica lo antes posible, determinan- llas empresas que utilizan este enfoque, con un fuerte
do quin o quines van a tener la responsabilidad de componente de satisfaccin de las personas, clientes y
estos cambios. empleados, basado en el respeto a los valores de todos
Evaluar la accin y documentar la mejora: garantizar ellos. El modelo consta de nueve elementos [27]:
la calidad no es un hecho en s mismo, sino un cami-
no que debe continuarse permanentemente. As pues, Agentes facilitadores: constituidos por cinco de los
en un programa de calidad, hay que establecer un sis- elementos (liderazgo, poltica y estrategia, gestin de
tema de monitorizacin continua de aquellos aspec- personal, recursos y procesos).
tos destacados en los que se haya valorado la calidad Agentes de resultados: comprenden los cuatro restan-
y sobre los que se haya actuado para su mejora. Tal tes (satisfaccin del cliente, satisfaccin del personal,
monitorizacin debe seguirse durante un tiempo para impacto en la sociedad y resultados empresariales).
asegurar que los cambios producidos se mantienen
permanentemente. Liderazgo
Comunicar la informacin: todos los que estn relacio- El criterio define cmo el comportamiento y las actua-
nados con el resultado del programa deben recibir infor- ciones del equipo directivo y de los dems lderes de la
165
Cuadro 3. Los diez pasos en un programa de calidad (JCAHCO)
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organizacin estimulan, apoyan y fomentan una cultu- Gestin de personal

ra de gestin de la calidad total (GCT). El modelo hace El criterio define cmo aprovecha la organizacin los
hincapi en diferenciar, para el sector pblico, el papel conocimientos y potencial general de las personas indi-
de los lderes polticos del de los lderes que gestionan vidualmente, en equipo y en el total de la organizacin
la organizacin. El modelo EFQM no busca evaluar la o, lo que es lo mismo, la manera en que se organiza el
calidad de las medidas polticas tomadas, sino la exce- conocimiento til para el trabajo, se desarrolla y se
lencia en la gestin que se lleva a cabo dentro de la transmite.
organizacin. Los lderes que gestionan las organizacio-
nes deben demostrar que conocen a sus clientes y sus Recursos y alianzas (colaboradores externos)
necesidades especficas. El criterio define cmo gestiona la organizacin sus
recursos de manera eficaz y eficiente y los pone en con-
Poltica y estrategia tacto productivo con posibles colaboradores externos.
El criterio define cmo pone en prctica la organizacin En el medio sanitario, las organizaciones de la sanidad
su misin y visin mediante una estrategia que se pblica estn limitadas a veces por regulaciones legis-
orienta principalmente a los actores, es decir, a los pro- lativas de obligado cumplimiento (como normativas de
fesionales y a los clientes/usuarios. compras, convenios con otras empresas de servicios)
166
que pueden dificultar la gestin de los recursos econ- Rendimiento final o resultados claves
micos e incluso las alianzas o colaboraciones externas El criterio define qu logros se estn alcanzando en
(p. ej.: la universidad, algunas empresas, etc.). relacin a los objetivos de la empresa. Los resultados
empresariales son las mediciones realizadas de la efec-
Procesos tividad y eficiencia en la prestacin de los servicios y en
El criterio define cmo la organizacin identifica, ges- el logro de objetivos y metas. El modelo mantiene, res-
tiona, revisa y mejora sus procesos, mediante el apoyo pecto a cada uno de estos indicadores, unas puntuacio-
en ellos de su poltica y el incremento de valor aadi- nes y un peso que funcionan correlacionados, segn el
do a sus acciones. En ello se incluye el diseo y la esquema que se presenta en el Cuadro 4.
mejora de los procesos, de los productos y servicios
basados en las necesidades y expectativas de los usua- Como ya se ha dicho, ste es un modelo enfocado a la
rios, la distribucin de los mismos y las relaciones con autoevaluacin, por lo que los resultados han de mos-
los clientes. En el sector pblico los llamados procesos trar tendencias positivas, compararse favorablemente
crticos (los que tienen mayor impacto por su coste, sus con los objetivos propios y con los resultados de otras
resultados o la opinin de los profesionales y los usua- organizaciones, estar causados por los enfoques de los
rios) guardan relacin con la prestacin de servicios agentes y abarcar todas las reas relevantes.
claves para la empresa y con la naturaleza de los pro-
cesos de apoyo esenciales para la organizacin (admi- Por su parte, los agentes, personal y clientes, han de
nistrativos, de hostelera, transporte de usuarios y tener un enfoque bien fundamentado e integrado con
materiales, como por ejemplo, muestras de analtica otros aspectos del sistema de gestin, su efectividad ha
de laboratorio). de revisarse peridicamente con objeto de aprender y
mejorar y han de mantenerse en contacto con los obje-
Resultados en los clientes tivos de la organizacin
El criterio define lo que consigue la empresa con sus
clientes externos, en el caso de las organizaciones sani- Aplicacin a los servicios de salud
tarias, los pacientes o usuarios, medido en base a las Este modelo de gestin de la calidad o de gestin de la
percepciones de stos y a indicadores cuantitativos (por- excelencia ha sido ampliamente utilizado en el contex-
centajes o tasas de atencin en diversas reas, activida- to de los servicios de salud y de atencin enfermera,
des realizadas, etc.). demostrando su utilidad y aplicabilidad, dadas sus
amplias posibilidades no slo de evaluacin de los ser-
Resultados en las personas vicios prestados en cuanto a los procesos, sino sobre
El criterio fija los logros en relacin a la satisfaccin de todo a los resultados que trascienden la propia atencin
los empleados, tambin en percepcin y en medida de salud [28]. Su potencial de mejora de los agentes y
cuantitativa. El personal de la organizacin est integra- de los resultados futuros tambin es motivo de uso en
do por todos los empleados y las dems personas que muchas de las instituciones y servicios sanitarios en
directa o indirectamente ofrecen un servicio a los clien- Espaa [29, 30].
tes (p. ej.: contratas externas, de limpieza o alimenta-
cin).
La acreditacin y la certificacin
Resultados en la sociedad
El criterio define qu logros se estn alcanzando en El trmino acreditacin se refiere al reconocimiento
relacin a la satisfaccin de las necesidades y las expec- externo que una institucin sanitaria puede recibir, al
tativas del entorno social ms cercano, la comunidad, o concedrsele una valoracin de su calidad en determi-
ms alejado, su impacto en el mbito nacional. Este cri- nados niveles, que se consideran aceptables, buenos u
terio tiene en cuenta cmo se percibe la calidad de ptimos. Se define tambin como el procedimiento
vida, el entorno y la conservacin de los recursos natu- de evaluacin de las condiciones de funcionamiento
rales tanto por la organizacin como por la comunidad de una determinada estructura sanitaria, tanto en tr-
a la que atiende. En las instituciones de salud se obser- minos de calidad como de seguridad, aplicado por
va en algunos sectores de manera muy especial, como personal independiente [31]. En consecuencia, signi-
puede ser en las universidades el manejo de residuos fica el reconocimiento profesional y pblico de que los
de forma no contaminante, la participacin en activida- servicios sanitarios de una institucin son de calidad
des sociales de desarrollo de la comunidad, etc. [32].
167
Cuadro 4. Esquema del mdulo EFQM
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-:&&%;',+<&-.-'5#"&2+7'="
La acreditacin es un proceso de evaluacin de la cali- ria de especial relevancia o dificultad y complejidad

dad de las organizaciones sanitarias que se efecta de tecnolgica: como pueden ser los trasplantes de
forma voluntaria, es decir, las instituciones han de rganos o para realizar acciones o colaboraciones en
solicitar ser sometidas a este mtodo evaluador, que la enseanza universitaria de las profesiones sanitarias,
depende de un organismo externo, que es el que de acuerdo con lo establecido en la Ley General de
determina las normas o prototipo de la calidad asis- Sanidad (Ver Imagen 6). Estas acreditaciones dependen
tencial con las que se practica la valoracin. Tal orga- en Espaa del Ministerio de Sanidad o de las autori-
nismo es el que, una vez superado el proceso, otorga dades autonmicas que tengan competencia, que
o no la acreditacin, que nunca es permanente sino mantienen un sistema de acreditacin peridica a
que debe ser revisada en plazos variables, en torno a estos efectos de prestacin de determinadas prcti-
los tres aos. La acreditacin tiene una doble conse- cas y tambin para la enseanza universitaria.
cuencia:
Asegura a los profesionales y a los usuarios del cen-

tro que se han logrado los niveles de calidad exigi- Los sistemas de acreditacin
dos: lo cual a veces puede tener cierto impacto satis-
factorio en los trabajadores y gestores, as como en la Sirven para certificar la calidad de una orga-
nizacin, un servicio o un proceso.
retribucin a los profesionales o incluso en el precio
de los servicios. Esta acreditacin se efecta por per- Se basan en el reconocimiento y cumpli-
miento de normas concretas y especficas.
sonas o, ms frecuentemente, por organizaciones
independientes y de alta fiabilidad, como la JCAHCO, En el campo de los servicios sanitarios sir-
ven para autorizar o validar ciertas tcnicas.
que establecen los estndares de calidad con los que
se evala a los centros que lo requieren, a los que En el terreno de la gestin implican, por lo
general, tanto una mejor valoracin de la
otorgan un certificado de calidad que reconoce el
empresa sanitaria (ms beneficios) como
cumplimiento de los estndares de evaluacin. un descenso de los costes.
Se utiliza para conseguir autorizacin en determina-
dos hospitales para la realizacin de atencin sanita-
168
M. Sols la calidad en la atencin a la salud y los cuidados enfermeros
Imagen 6. La acreditacin de calidad puede emplearse para conseguir autorizacin en la realizacin de operaciones sanitarias complejas,
como los trasplantes de rganos
Las Normas ISO 9000 segn la norma. Tales normas son elaboradas por comi-
Un sistema actual de acreditacin lo constituyen las ts tcnicos internacionales, en los que participan enti-
Normas ISO de calidad para la empresa, que son un dades de cada pas; por ejemplo en Espaa, la AENOR
conjunto de normas y directrices internacionales para la (Agencia Espaola de Normatizacin). Para las empre-
gestin de la calidad. Tales normas contienen las espe- sas de servicios, como las sanitarias, existe la familia o
cificaciones tcnicas y otros criterios concretos para ase- grupo de normas que se integran en la Norma ISO
gurar que los productos, procesos y servicios son ade- 9001, que constituye el conjunto de requisitos para el
cuados a los propsitos para los que han sido disea- diseo y funcionamiento de calidad de las empresas de
dos, es decir, tienen condiciones de calidad. Las siglas servicios [33].
ISO responden a la denominacin de la International
Organization for Standarization y se ha buscado con La utilidad de estas normas se cifra en la posibilidad de
ellas que signifiquen justamente la imagen que la orga- disponer de un marco comn y homologado para el
nizacin busca, ya que iso es una palabra griega que establecimiento de requisitos uniformes de diseo de
significa igual y lo que pretende la estandarizacin es los procesos asistenciales, los medios de funcionamien-
establecer marcos de procesos, tcnicas, productos que to y los sistemas de control, de manera que se consigue
sean similares en la exigencia de la calidad. tanto una mejora de los procesos y resultados, por
ejemplo, en costes, y adems una acreditacin externa,
Las organizaciones as diseadas pueden ajustarse a las mediante la certificacin de la calidad por la entidad
normas establecidas y recibir un certificado de calidad, responsable del sistema ISO.
169
RESUMEN
El presente captulo ha abordado el tema de la calidad desde la perspectiva de su desarrollo histrico en
la empresa en general y en los servicios sanitarios en particular, destacando los nombres y aportaciones
de algunos de los tericos ms importantes en este campo, como Deming, Ishikawa y sus crculos de cali-
dad o Donabedian con su visin sobre los enfoques de la evaluacin en estructura, proceso y resultados.
En el terreno de los servicios de salud, el estudio y la prctica de la calidad parte de planteamientos lega-
les, econmicos, ticos y profesionales. En cuanto a la evaluacin, es importante destacar la dificultad que
representa la evaluacin de la calidad desde los puntos de vista de los tcnicos, de los gestores y de los
usuarios, siendo stos ltimos, en su papel de clientes, los que actualmente determinan con ms adecua-
cin la calidad del servicio.
Por ello, tanto la OMS como la JCAHCO integran en sus definiciones los elementos de conocimiento de los
tcnicos y de los usuarios, adems de los de eficacia, eficiencia, adecuacin y competencia profesional y
ausencia de riesgos. Se acepta en la actualidad que estos elementos se acompaan de otros: accesibili-
dad, comodidad, oportunidad, continuidad, confidencialidad e intimidad, posibilidad de participacin, etc.
La aportacin de las enfermeras y de sus cuidados es de relevancia, ya que representa un buen porcen-
taje del total de la atencin prestada, as como el papel que juegan en el manejo de recursos financieros
y materiales y su evaluacin, como algunas de las experiencias que grupos de enfermeras han llevado a
cabo en este terreno.
El aspecto de la calidad total es uno de los instrumentos de la gestin en una moderna organizacin de
servicios de salud, y hace nfasis en las ideas de gestin de la calidad y de su mejora, plantendose el
desarrollo de un programa de gestin de la calidad de acuerdo con el modelo de las diez etapas o pasos
de la JCAHCO.
Los modelos actuales de gestin de la calidad, como los de la EFQM o las normas ISO, son avances en el
camino, ya que suponen nuevos enfoques de la asistencia y aseguran una mejor calidad, reconocida por
la certificacin o los premios de carcter pblico.
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MARA PAZ MOMPART GARCA

Enfermera. Directora de proyectos editoriales DAE

MARTA DURN ESCRIBANO

Profesora Titular de Administracin de Servicios de Enfermera. Escuela Universitaria de Enfermera y

Directora de proyectos editoriales: Mara Paz Mompart Garca

Difusin Avances de Enfermera (DAE)

Obra: Coleccin Enfermera S21

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)

Mara Dolores Calvo Snchez Carmen Prez Garrote

Pilar Marqus Snchez Rafael Toro Flores

Mara Paz Mompart Garca

Describir los aspectos ms destacados de la gestin de enfermera en

Analizar las condiciones para conseguir una organizacin de los

Discutir los mbitos de la gestin enfermera en los distintos niveles

Definir los conceptos de norma o estndar, procedimiento y

LA SITUACIN DE LA ENFERMERA centaje del total del material, siendo responsable de

administracin y gestin de servicios de enfermera

La orientacin del pensamiento

administracin y gestin de servicios de enfermera

de actuacin, ejercer la representacin del servicio,

LOS CAMPOS DE ACTUACIN DE

En relacin con la organizacin

administracin y gestin de servicios de enfermera

Cuadro 2. Niveles de enfermera

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:"7'0%"*3'29'&"$< 6/#'27"+$2(8 B'2+$*(08%)0"'*3'+

A3'*)";*%&"2')3(< ,*-'29'2( B()"'*3'+8%/+/(2"$+

La elaboracin de normas o estndares de atencin se

administracin y gestin de servicios de enfermera

actuar como lder de grupo e identificar las necesi-

Gestin de los conflictos: pueden ser personales,

En relacin con los usuarios de los condicionantes de la calidad en el cuidado indi-

administracin y gestin de servicios de enfermera

Cuadro 3. Los conocimientos y habilidades del gestor de enfermera

administracin y gestin de servicios de enfermera

ANEXO I: MISIN Y LNEAS Gestin de personas

Los profesionales de enfermera del Hospital Universita- Calidad

Unidades de gestin de cuidados de

Enfermera/o. Elegir el formato del informe:

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Plano horizontal, derivaciones precordiales: V1, V2, Observaciones

Describir los conceptos de liderazgo, direccin y gestin aplicados al

Analizar las diferentes teoras y estilos de liderazgo representativos en

Desarrollar el concepto y la definicin de la gestin de cuidados.

Establecer los principios y caractersticas especficos de la gestin de

Plasmar los principios de la gestin del conocimiento enfermero, los

Orientar el debate crtico sobre el liderazgo y la gestin de cuidados

administracin y gestin de servicios de enfermera

LAS ENFERMERAS DEBEN LIDERAR cualificado en el conjunto de la organizacin del sistema,

el liderazgo y la gestin de los cuidados

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Cuadro 1. La relacin entre liderazgo y direccin

el liderazgo y la gestin de los cuidados

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bien, la persistencia, la actitud en el trabajo y el sentido Definicin de direccin

metas de forma efectiva.

La complejidad que adquieren las organizaciones de ser-

el liderazgo y la gestin de los cuidados

tambin conocer el entorno y las dificultades del nivel

Pero la funcin de direccin no es meramente privativa

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el liderazgo y la gestin de los cuidados

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