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ESCROTO AGUDO

La aparicin brusca de tumefaccin y dolor escrotal/testicular debe


ser valorado de forma inmediata para descartar la existencia de una tor-
sin testicular, que supone una urgencia quirrgica ya que las posibi-
lidades de supervivencia del teste disminuyen a medida que aumenta
la duracin de la torsin.

Las causas de tumefaccin escrotal con o sin dolor son:


1. Dolorosa:
Torsin testicular.
Torsin de apndice.
Epididimitis/orquitis.
Traumatismo testicular.
Hernia incarcerada.
Hemorragia aguda en tumor testicular.
2. No dolorosa:
Hernia inguinoescrotal.
Hidrocele.
Varicocele.
Edema escrotal idioptico.
Prpura de Schlein-Henoch.
Sndrome de Kawasaki.
Tumor testicular.
Torsin neonatal.

Torsin testicular
Aunque la torsin testicular puede ocurrir a cualquier edad hay dos
picos de incidencia:

En el perodo neonatal: suele tratarse de un edema escrotal asinto-


mtico, ya que la torsin sucede intratero y slo veremos los cam-
bios posteriores: aumento del tamao del teste, que se ve ms oscu-
ro, e hidrocele reactivo.
En las primeras fases de la pubertad (edad media 14 aos). Se debe
a la fijacin anormal de los testculos a la cubierta escrotal, pudien-
do rotar libremente dentro de la serosa, sufriendo una torsin, con
la isquemia vascular consiguiente.

Clnica
Dolor testicular sbito e intenso, acudiendo al pediatra habitual-
mente en las primeras 12 horas. Con frecuencia se irradia al abdo-
men.
Suele asociar naseas o vmitos.
En ocasiones est precedida de un traumatismo leve.

Exploracin fsica
El teste se suele ver ms elevado y horizontalizado.
Reflejo cremastrico. Servir de comparacin el obtenido previa-
mente en el lado sano. Para ello se roza suavemente la cara inter-
na del muslo superior, constatando la existencia de un movimien-
to de ascenso del teste dentro de la bolsa escrotal. En la torsin suele
estar ausente, aunque no es patognomnico: tambin puede faltar
en las hernias inguinales, hidroceles, orquitis o tumores. Sin embar-
go, su presencia casi descarta dicho diagnstico (aunque puede verse
en las torsiones parciales o en torsin de poco tiempo de evolucin).

Internal Spermatic Fascia


Tunica Vaginalis
(parietal layer)
Tunica Vaginalis
(visceral layer)
Tunica Albuginea
Se debe palpar el teste y el epiddimo normal, y pasar despus al
afecto. El dolor testicular es muy intenso, en todo el teste, aumen-
tando al elevarlo. En ocasiones puede haber dolor abdominal
infraumbilical referido. El hemiescroto, slo en un tercio de los
casos, puede estar edematoso o hipermico.
Transiluminacin: se observa escaso lquido libre, con el teste aumen-
tado de tamao y de densidad respecto al contralateral.
Se ha comunicado la existencia de torsin en testes no descendidos,
por lo que esta entidad debe ser sospechada en aquellos dolores
abdominales bajos de inicio sbito y de intensidad elevada.
Siempre explorar el abdomen. En ocasiones, el dolor testicular puede
ser un dolor referido de otras localizaciones (apendicitis, clico
nefrtico, etc.).

Diagnstico diferencial
Se debe establecer principalmente con las orquiepididimitis y la tor-
sin de hidtides (ver cuadro).
Otros procesos: hidrocele (poco doloroso, transiluminacin demos-
trando lquido libre); hernias inguinoescrotales (presencia de bul-
toma inguinoescrotal reducible); traumatismos; prpura de Sch-
lein-Henoch, varicocele, etc.

Exploraciones complementarias
Diagnstico clnico claro: exploracin quirrgica inmediata.
Diagnstico clnico no claro: sobre todo si han transcurrido ms de
12 horas, est indicada la realizacin de ecoDoppler-color (sensi-
bilidad 100% y especificidad del 97%): disminucin o ausencia de
flujo arterial en los casos de torsin testicular comparado con el
teste sano. Aunque en prepberes el flujo testicular es pequeo y
puede no verse claramente en la ecoDoppler, por lo que en ausen-
cia de flujo visible en el testculo no doloroso, no podemos con-
firmar ni descartar la torsin. En estos casos, y sobre todo si la
clnica es muy sugestiva, se har una exploracin quirrgica.
En torsiones intermitentes o si se ha destorsionado espontneamente,
la ecografa puede mostrar un flujo aumentado, normal o dismi-
nuido.
En las torsiones evolucionadas se puede ver el signo del halo
(aumento de la vascularizacin y flujo alrededor del testculo).
Otra prueba complementaria til es la gammagrafa con Tc-99, pero
no es superior a la ecoDoppler.

Tratamiento
Es una urgencia quirrgica, por cuanto las posibilidades de super-
vivencia del teste afectado son del 90% en las primeras 6 horas, dis-
minuyendo rpidamente con posterioridad (menos del 20% tras 12 horas
de evolucin). Se proceder a la extirpacin u orquidopexia, segn la
viabilidad del teste. Es esencial la exploracin y fijacin del escroto
contralateral, ya que la afectacin es bilateral hasta en el 40%. Tras un
episodio de torsin testicular, la funcin endocrina testicular (forma-
cin de testosterona) no se ve afectada. Sin embargo s se han encon-
trado alteraciones en la funcin exocrina (espermatognesis) del teste
contralateral.

Orquitis. Epidimitis
Inflamacin/infeccin del teste o epiddimo (la orquitis aparece
como extensin de una epididimitis) de causa generalmente no esta-
blecida (se ha asociado a diversas infecciones vricas: parotiditis, cox-
sackie B).
En un 30% de los casos puede ser bilateral. En algunos casos (15%)
se asocia a infecciones y anomalas del tracto urinario, presentando
en estos casos fiebre y clnica miccional, que pueden preceder al dolor
e inflamacin testicular. Ocurre en todas las edades peditricas, con
cierto predominio de adolescentes.

Clnica
Comienzo insidioso habitualmente, consultando generalmente ms
all de las primeras 24 horas de evolucin del cuadro. Raramente
asocian nuseas o vmitos.
Pueden originar dolor, eritema, edema y aumento de la tempera-
tura escrotal. El dolor suele ser de moderada intensidad, localiza-
do en la zona superior del teste, en el epiddimo, que aparece engro-
sado a la palpacin. El teste inicialmente suele ser de tamao nor-
mal.
Segn pasa el tiempo, debido a la orquitis e hidrocele secundarios
al proceso inflamatorio, el teste se hace ms doloroso y aparenta
estar aumentado de tamao.
Aunque no es un signo patognomnico, el dolor disminuye, al con-
trario que en la torsin, al elevar el teste (signo de Prehn). El refle-
jo cremastrico suele estar presente, aunque puede faltar en ado-
lescentes.

Exploraciones complementarias
En el ecoDoppler color el flujo arterial homolateral est normal o
incrementado, apareciendo algo engrosados tanto el teste como el epi-
ddimo, con un leve hidrocele reactivo.
Descartar infeccin urinaria (labstix de orina y recoger urocultivo).

Tratamiento: conservador
Si infeccin urinaria (piuria o urocultivo positivo) ser necesario rea-
lizar tratamiento antibitico y estudio de imagen de la va urinaria.
Si no es as solamente se recomienda reposo domiciliario, con ele-
vacin del teste, asociando tratamiento antiinflamatorio (aspirina,
ibuprofeno). El cuadro puede tardar en normalizarse 1-2 semanas,
con un pronstico de la funcin testicular excelente.

Torsin de hidtides
El apndice testicular es un resto del conducto de Mller y se loca-
liza en el polo superior del teste. Es el apndice que se torsiona con ms
frecuencia. El otro es el apndice del epiddimo, resto del conducto
de Wolff, localizado en la cabeza del epiddimo. La torsin de ambas
hidtides suele ocurrir en edades prepuberales (7-12 aos), antes que
la torsin testicular.

Clnica
Dolor testicular de inicio menos brusco e intenso, desarrollndose
el cuadro en un par de das, sin asociar fiebre ni nuseas ni molestias
urinarias.
Exploracin
El teste parece de tamao normal, con mnimos cambios inflama-
torios en la pared escrotal, dolor de intensidad moderada en el polo
superior del teste, en donde se puede palpar un ndulo doloroso (apn-
dice torsionado, que puede aparecer como una mancha azulada a la tran-
siluminacin blue dot sign). Puede no verse por el edema cir-
cundante.

Exploraciones complementarias
En la ecoDoppler color no se suele visualizar el apndice torsiona-
do, mostrando un flujo arterial incrementado respecto al testculo sano.
Es una imagen similar a la encontrada en la epididimitis, por lo que
algunos autores creen que este tipo de cuadros en preadolescentes con
labstix normal son torsiones de hidtides y no epididimitis, como con
frecuencia se diagnostican. Esto no tiene ninguna consecuencia ya que
el manejo de ambas entidades es idntico.

Tratamiento
Reposo.
Antiinflamatorios.

Escroto agudo Torsin de teste Torsin de hidtides Orquiepididimitis


Edad Neonato/puberal Prepberes Todas las edades
Trauma previo 8% 20% 20%
Evolucin < 12 horas 70% 60% 30%
Curso del dolor Inicio sbito Progresivo Progresivo
Carcter del dolor Muy intenso Leve/moderado Leve/moderado
Signo de Prehn
Nuseas/vmitos 30% 10%
Fiebre 8% 8% 20%
Sndrome miccional 15%
Localizacin del dolor Hemiescroto, global Polo sup. del teste Epiddimo
Posicin del teste Elevado, horizontal Normal Normal
Escroto agudo Torsin de teste Torsin de hidtides Orquiepididimitis
Eritema/edema escroto 35% 8% 66%
Reflejo cremastrico Ausente 100% Presente Ausente 10%
Transiluminacin Aumento de tamao Mancha azul en Lquido libre
del teste, hidrocele polo superior
EcoDoppler color Disminucin flujo Aumentado/normal Aumentado/normal
Tratamiento Quirrgico urgente Mdico Mdico

Traumatismo escrotal
A pesar de que los traumatismos testiculares menores son frecuen-
tes durante la infancia, debido al pequeo tamao y gran movilidad del
teste en la edad prepuberal, son infrecuentes las lesiones de gravedad.
stas se producirn al comprimirse el teste de forma violenta contra el
hueso pbico. Una lesin importante tras un traumatismo banal nos
debe sugerir la existencia de un tumor testicular.

Clnica
El trauma escrotal banal producido durante prcticas deportivas pro-
ducir un dolor que se resuelve espontneamente en un breve lapso
de tiempo. No se debe asumir como normal un edema o dolor escro-
tal prolongado consecutivo a un traumatismo.

Complicaciones
a. Cuando el dolor persiste ms all de una hora se debe excluir el
diagnstico de rotura o torsin testicular. En estos casos se debe
realizar estudio ecogrfico: si los hallazgos sugieren la presencia
de un hematoma intratesticular, hematocele o laceracin de la tni-
ca albugnea estar indicada la exploracin quirrgica. Si la tni-
ca albugnea est intacta se puede adoptar una conducta expectan-
te con reposo y analgsicos. El traumatismo puede inducir una tor-
sin (un 10% de ellas tienen antecedente traumtico).
b. El dolor escrotal que desaparece poco despus del traumatismo y
reaparece 1-2 das despus es sugestivo de epididimitis traumtica.
El dolor asocia edema e hiperemia escrotal, con induracin del epi-
ddimo. El diagnstico se confirmar con ecoDoppler color. Su
manejo es similar a los no traumticos.

Hernia inguinal
Ver captulo Hernias.

Hidrocele
Ver captulo Hernias.

Edema escrotal agudo idioptico (EEI)


Rpida aparicin de edema escrotal en un nio prepber, sin dolor
ni fiebre asociados. Puede haber un discreto eritema local y el labstix
es normal. De causa no aclarada (picaduras de insectos, reaccin alr-
gica, celulitis) el cuadro se resuelve espontneamente en un par de das
con reposo en cama.

Prpura de Schnlein-Henoch
Habitualmente se presenta como una prpura palpable simtrica
que afecta predominantemente a nalgas y piernas. Suele asociar dolor
abdominal de tipo clico, artralgias, etc. (ver Problemas dermatolgi-
cos). En un tercio de los casos presentan dolor y edema escrotal, que
no precisa ningn tratamiento especfico.

Sndrome de Kawasaki
En el sndrome de Kawasaki se puede ver edema/tumefaccin escro-
tal. El diagnstico lo dar el resto de sntomas tpicos del Kawasaki (ver
Problemas dermatolgicos).

Varicocele
Grupo de venas del cordn espermtico anormalmente dilatadas,
que se presenta en nios de 10-15 aos como un edema escrotal indo-
loro (habitualmente descubierto de forma accidental). Su causa es
desconocida (incompetencia de la vena espermtica?). Habitual-
mente afecta al teste izquierdo. El teste y el epiddimo son norma-
les a la palpacin. Por encima de ellos se puede palpar el pelotn de
Tumefaccin escrotal

Dolor testicular

S No

Traumatismo Teste aumentando de tamao

S No S No

ECO Clnica-exploracin Descartar Tumefaccin


sugestiva torsin* tumor pared escrotal

No Dudosa S ECO
No S

Posibles EcoDoppler Ciruga EEI


orquiepididimitis Schonlein-Henoch
o torsin de Kawasaki
hidtide
Transiluminacin +
Reposo
Orina AINE
S No
Normal Alterada
Hidrocele Hernia
varicocele
Reposo Antibitico
AINE
Estudio Cita consultas de ciruga infantil
urolgico
*Dolor importante en todo el teste de instauracin brusca, prepber, cuadro vagal
(palidez, nuseas, vmitos), reflejo cremastrico ausente (ver texto)

Valoracin de la tumefaccin y dolor escrotal.

venas varicosas, grficamente descrito como bolsa de gusanos.


Se debe explorar en decbito y bipedestacin, ya que el varicocele
suele aumentar su volumen en esta posicin y puede llegar a desa-
parecer con el decbito. Estos nios se deben remitir a Ciruga Infan-
til para seguimiento, porque pueden alterar la fertilidad en la edad
adulta.
Tumor testicular
Los tumores testiculares son raros en la infancia, pero deben des-
cartarse ante la presencia de una tumoracin o aumento del tama-
o testicular firme y dura, no dolorosa, unilateral. Diagnstico
mediante ecografa.
Ms frecuente en la infancia es la infiltracin testicular sobre todo
leucmica. Suele ser bilateral.

BIBLIOGRAFIA
1. Dogra V, Gottlieb R, Oka M, Rubens D. Sonography of the scrotum. Radio-
logy 2003; 227: 18-36.
2. Jefferson RH, Perez LM, Joseph DB. Critical analysis of the clinical pre-
sentation of acute scrotum: a 9 year experience at a single institution. J Uro
1997; 158: 1198-1200.
3. Kadish HA, Bolte RG. Revisin retrospectiva de pacientes peditricos con
epididimitis, torsin testicular y torsin de las hidtides. Pediatrics (ed esp)
1998; vol 46 (1):35-39.
4. Kass EJ, Lundak B. In: Pediatric Urology. The acute scrotum. Pediatrics
Clinics of North America. October 1997, Vol 44 (5): 1251-66.
5. Nussbaum Blask A, Bulas D, Shalaby-Rana E, Rushton G, Shao C, Madj
M. Color Doppler sonography and scintigraphy of the testis: a prospective,
comparative analysis in children with acute scrotal pain. Ped Emerg Care
2002; 18(2): 67-71.
6. Perron C. Pain scrotal. Synopsis of Pediatric Emergency Medicine. Fleis-
her G, Ludhig S, Silverman B. 4th ed. 2002; 187-191.