INSPEKSI SANITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NAMA PUSKESMAS :...................................

ALAMAT PUSKESMAS :....................................
PUSKESMAS : - RAWAT INAP
- RAWAT JALAN
JUMLAH TEMPAT TIDUR :....................................
TANGGAL PEMERIKSAAN :....................................

NO VARIABEL UPAYA BOBO KOMPONEN YANG DI NILAI NIL SKOR

KESLING T AI
1 2 3 4 5 6
I KESEHATAN
LINGKUNGAN
PUSKESMAS 13
1. LANTAI 1 a. Kuat/utuh 20
b. Bersih 20
c. Pertemuan lantai 15
dan dinding
berbentuk kunus /
lengkung 15
d. Kedap air 10
e. Rata 10
f. Tidak licin 10
g. Mudah dibersihkan
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan
20
3. Ventilasi 1 a. Ventilasi alami
Luas velintasi min5% 50
luas lantai
b. Ventilasi alami Fan ,
Ac, Exhauster 50

4. Atap 1 a. Bebas serangga dan 30

tikus 30
b. Tidak bocor 30
c. Mudah dibersihkan
5. Langit langit 1 a. Tinggi langit2 min 50
2,7m
Dari lantai 30
b. Kuat 10
c. Berwarna terang
10
d. Mudah di bersihkan
No VARIABEL UPAYA BOBO KOMPONEN YANG DI NILAI NIL SKOR
KESLING T AI
2 3 4 5 6
6. Kontruksi 1 a. Air tidak tergenang 30
balkon, air 40
 beranda dan b. Tidak ada jentik 30
talang c. Mudah dibersihkan
7. Pintu 1 a. Dapat mencegah 40
masuknya serangga
dan tikus
b. Kuat 30
c. Dapat dibuka dan 30
ditutup dengan
mudah dan di kunci
8. Pagar 1 a. Aman 60
b. kuat 40
9. Halaman, 1 a. Bersih
taman dan b. Mampu menampung
parkir karyawan dan
pengujung
c. Tidak berdebu/becek
d. Terdapat tanaman
hias dan pohon
pelindung
e. Tersedia tempat
sampah yang cukup
10.Jaringan 2 a. Aman 60
instalasi b. Terlindungi 40
11.Saluran air 2 a. Tertutup 40
limbah b. Aliran air lancar 40
c. Tak ada gengangan 20
air/comberan
II RUANG BANGUNAN 8
1. Ruang 2 a. Rasio luas lantai 15
perawatan dengan tempat tidur
(rawat inap) -4,5 m2/tt
-2m2/tt
b. rasio tempat tidur 15
dengan
kamar mandi 1 :10
tt/kamar 15
mandi dan toilet
C. angka kuman 10
maksimal 200- 10
500 CFU/m3 udara
d. Bebas serangga dan 10
tikus
e. Kadar debu maksimal
5
10ug/m3 udara
10
f. Tidak berbau (H2S
dan NH 3)
g. Pencahayaan 100- 200
lux
h. SUHU 22oC 24oc (dgn
AC)apabila
 mdnggunakan ac

2. Rawat Jalan 1 a. a. Luas Ruang

memadahi
b. b.Lantai kedap air rata
tidak
licin
c. c. Pencahayaan terang
(100-
200 lux)
d. d. Bebas serangga &
tikus
e. e.Terdapat wastafel,
sabun
dan lap pengering
disetiap
ruang rawat
jalan/sanitezer
f. Terdapat tempat sampah
rumah tangga dan
sampah medis disetiap
ruang

3. Ruang tunggu 1 a. lantai kedap air rata

dan tidak licin
b. tersedia tempat
duduk / bangku
memadahi
c. kawasan bebas asap
rokok
d. ventilasi dan
pencahayaan
memadahi
e. tersedia tempat
sampah
4. lingkungan 1 a. kawasan bebas rokok 30
puskesmas b. penerangan dengan 20
intensitas cukup
c. saluran air limbah 25
tertutup 25
d. saluran drainase
lancar
5. Ruang 1 a. Dinding terbuat kuat 30
kantor dan tidak lembab
/program b. Tinggi langit2 2,7 m 30
dari lantai
c. Kebisingan <65 dBa 20
d. Lantai kedap air
20
6. Ruang 1 a. Dinding terbuat dari 30
laboraturium porselin 1. 5 m dari
 lantai 30
b. Lantai dan meja kerja
tahan terhadap
bahan kimia dan 20
getaran 10
c. Ada toilet
d. Tinggi langit2 2,7m
10
dari lantai
e. Kebisingan <65 dBa
7. Toilet 1 a. Rasio toilet 1 :10 20
b. Tpilet tersedia
setiap unit rungan
tertentu khusus nya
untuk ruang unit
rawat inap
c. Letak tidak
berhubungan
langsung dengan
dapur dan ruang
tindakan
III PENGOLAHAN lIMBAH 11
1. PENGOLAHAN 10 a. Pemusnahan 25
LIMBAH PADAT limbah padat
infeksius dan
farmasi dengan
incenerator
(pembakaran 20
1000oc)
b. Bagi yang tidak
memiliki
incenerator ada
MOU terhadap 15
rumah sakit yang
memiliki
pemusnahan
sampah
c. Tempat 10
pengumpulan dan
penampungan
limbah sementara
segera di 10
kosongkan dan di
bersihkan
d. Sampah diangkut
oleh Petugas
Kebersihan Kota ke
TPA minimal
1kali/hari
e. Limbah domestik
 dibuang ke TPA
yang telah di
tetapkan Pemda
2. Pengolahan 1 a. Dilakukan 80
limbah cair pengolahan
instalasi
pengolahan air 20
limbah / jika tidak
ada gunaka
saptiktank
b. Disalurkan melalui
saluran tertutup,
kedap air dan
lancar
Total 30 300
0

A : Amat Baik : 2500-3000

B: Baik :2000-2500
C Cukup :1000- 2000

MENGETHUI KEPALA PUSKESMAS

PEMERIKSA

H. LAMIN, SKM
NIP. 19701121 199202 1 001