SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Nomor : 044/SK/DIR/RSFS/09/2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. .................................................., Sp.An
DIREKTUR RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH PATI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik/good
clinical goverment Rumah Sakit perlu mengatur kewenangan dan
penugasan klinis setiap dokter yang bekerja didalamnya.
b. Bahwa dalam menjalankan tugas dan fungsinya di rumah sakit, seorang
dokter harus mendapatkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sesuai dengan kemampuan atau kompetensinya.
c. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Pati Nomor:
106/KEP/III.0/A/2013 tentang Statuta Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.
3. Statuta Staf Medis/Staf Medic By Law RSU Fastabiq Sehat PKU
Muhammadiyah.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
1
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP selama
bertugas di k RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati sesuai dengan
rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Mustika Muhbibi,
Sp.JP sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan
Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Kewenangan klinis dapat pula digunakan ketika menggantikan peran
dokter spesialis seperti: menggantikan visitasi, edukasi pasien, dan
melengkapi rekam medis yang belum terisi.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Diterbitkan di : Pati
Pada tanggal : 19 Oktober 2015
Direktur,

Dr. Aldila S. Al Arfah, MMR

NBM : 1.176.703

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS JANTUNG
RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH
2
 Nama Dokter : Tanda Tangan :
DOKTER SPESIALIS
dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP JANTUNG

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan
saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya
miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
........................

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS ANESTESI Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar kode untuk dokter
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
tercantum. Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk dokter :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. Pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani secara mandiri hingga tuntas

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

3
 Kategori I Kewenangan Inti Anestesiologi / Category I : Care Privileges (Anesthesiologist)

Diminta/Requested Disetujui/Approved
Ketrampilan Kardiologi Non Gawat Darurat
Elektrokardiografi (EKG) dan Interpretasinya
Ketrampilan Kardiologi Gawat Darurat
i. RCP = Resusitasi Jantung Paru (RJP)
ii. Defibrilasi
iii. Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)
iv. Pemasangan Endotrackeal Tube (ETT)
Ketrampilan Bidang Pulmonologi
Fisioterapi Dada
Terapi Inhalasi
Terapi Oksigen
Oropharyngeal Airway Nasopharyngeal Airway
Intubasi Orotrakeal dan Nasotrakeal
Ventilasi Non Invasive
Suction Faring dan ETT
Pungsi Pleura Terapeutik dan WSD Mini
Ventilasi Mekanis

KEGAWATDARURATAN MEDIK DI IGD / ICU

Tenggelam
Hipoglikemia
Ketoasidosis diabetik
Koma Hiperosmolar Non Ketotik
Krisistiroid
Asidosis Laktat
Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic
Hormone (SIADH)
Gagal Ginjal Akut
Akut Pada Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
Enselofati Uremikum
Hipertensi Emergensi dan Urgensi
Hematuria Massif (Gross Hematuria)
Reaksi Tranfuse Akut
Perdarahan Karena Gangguan Hemostasis
Komplikasi Tranfuse Darah
Anemia Gravis Dengan Gangguan
Kardiovaskular
Ensefalopati Hepatikum

4
 Syok Kardiogenik
Edema Paru
Henti Jantung
Sindrom Koroner Akut (SKA) = ACS
Emboli Paru
Aritmia Berat
Tamponade Jantung
Gagal Nafas
ARDS
Hemoptisis
Pneumotoraks
Asidosis Respiratorik, Alkalosis Respiratorik
Jejas Paru Karena Suhu, Inhalasi Asap Akut
Asma Akut Berat
Syok Anafilaksis
Sepsis dan Renjatan Septic
Intoksikasi / Keracunan pada Tentamen Siucide
Intiksikasi oplate / over dosis
Dehidrasi
Dengue Shock Syndrome (DSS)
Tranfusi Darah dan Komponen Darah
Terapi Nyeri Secara Medik
Terapi Nutrisi
Terapi Anoreksia dan Kahaksia
Pencegahan danTerapi Efek Samping Obat-Obatan

Terapi Paliatif, Home Care, Hospice Care Pada Kanker &

Penyakit Lainnya
Perawatan Dekubitus dan Perawatan Dekubitus Hygiene Oral

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji
untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

BAGIAN II : LEMBAR PERSETUJUAN KOMITE MEDIK / SUB KOMITE

KREDENSIAL

Berdasarkan penilaian yang dilakukan komite medis dan direktur atas pengajuan kewenangan
klinis yang dilakukan dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP. Maka dengan ini komite medis dan
direktur menyetujui rincian kewenangan klinik tersebut.

5
Ketua Sub Komite Kredensial, Yang bersangkutan,

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Mustika Muhbibi, Sp.JP

Mengetahui,

Ketua Komite Medik, Direktu RSU Fastabiq Sehat PKU

Muhammadiyah

dr. Sudjalmo K, Sp.PD, Fnasim dr. Aldila S. Al Arfah, MMR