Lembar Kerja Identifikasi Judul SOP

Nama SKPD : Dinas Kesehatan

Nama Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Tugas Fungsi Sub-Fungsi (Kegiatan) Output Aspek Judul SOP

1 2 3 4 5 6

A A.1 Penyelenggaraan A.1.a Kenaikan Pangat Kepegawaian A.1.A.i.1 Kenaikan pangkat Jafung A.1.A.i.1 Pembuatan 1
Administrasi
Mengelola surat menyurat dan kearsipan, inventaris dan Kepegawaian
kekayaan, rumah tangga, administrasi kepegawaian dan
tugas umum lainnya.
A.1.A.i.2 Kenaikan pangkat A.1.A.i.1 Pembuatan 1
Reguler

A.1.b Cuti Pegawai A.1.A.i.1 Cuti Tahunan A.1.A.i.2 Pengawasan 2

A.1.A.i.2 Cuti Alasan Penting A.1.A.i.2 Pengawasan 2

A.1.A.i.3 Cuti Bersalin A.1.A.i.2 Pengawasan 2

A.1.A.i.4 Cuti Besar A.1.A.i.2 Pengawasan 2

A.1.A.i.5 Cuti diluar Tanggungan A.1.A.i.2 Pengawasan 2

Negara

Keterangan:

1 Tugas diisi dengan Tugas berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada
2 Fungsi diisi dengan Fungsi berdasarkan Peraturan yang ada (sebaiknya diisi sesuai dengan peraturan yang ada
3 Sub-Fungsi (Kegiatan) diisi dengan Sub-Fungsi (Kegiatan) yang merupakan bagian dari Fungsi yang ada (Hal ini bersifat opsional, sedangkan identifikasi kegiatan merupakan hal yang harus dilakukan karena
output bisa diidentifikasi dari adanya kegiatan;
4 Output diisi dengan Output yang dihasilkan dari Fungsi/Sub-Fungsi yang ada (Output dapat lebih dari satu, baik yang berupa produk (baru) ataupun berupa nilai tambah (lama/tiruan/copi) dari produk yang sudah
ada)
5 Aspek diisi dengan Aspek yang terkait dengan Output yang bersangkutan (Aspek ini biasanya berupa fungsi manajemen, misal: penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, pelaporan, publikasi, distribusi)
6 Judul SOP diisi judul SOP yang terdiri dari unsur Output dan Aspek serta keterangan bila diperlukan , Misalnya: SOP Penyusunan Laporan Konsinyering di Asdep Pengembangan Sistem dan Prosedur Pemerintahan
(Penyusunan aspek, Laporan Konsinyering Output, di Asdep Pengembangan Sisdur Keterangan). Untuk memudahkan dalam menghitung jumlahnya maka sebaiknya diberi angka berurutan dengan angka Arab
dari SOP nomor urut pertama (1) s.d. terakhir.

7 Sistem penomoran disesuaikan, selama mencerminkan alur breakdown dari kolom Tugas ke Fungsi ke Sub-Fungsi ke Output ke Aspek dan yang terakhir ke Judul SOP
 Judul SOP
6

Pembuatan Kenaikan
Pangkat Jafung

Pembuatan Kenaikan
Pangkat reguler

Pembuatan Cuti Tahunan

Pembuatan Cuti Alasan

Penting
Pembuatan Cuti Bersalin

Pembuatan Cuti Besar

Pembuatan Cuti di luar

Tanggungan Negara

ang harus dilakukan karena

an/copi) dari produk yang sudah

blikasi, distribusi)
em dan Prosedur Pemerintahan
erurutan dengan angka Arab
 Lembar Kerja Identifikasi Kegiatan

A. Data Kegiatan
1 Judul SOP : Pembuatan Surat Cuti Tahunan
2 Jenis Kegiatan : Pelayanan
3 Penanggung Jawab
a. Produk : Kepala Dinas Kesehatan
b. Kegiatan : Kepala Bagian Kepegawaian
4 Scope (Ruang Lingkup) : Pemerintah Kabupaten Bulungan

B. Identifikasi Kegiatan
1 Judul Kegiatan : Pembuatan Surat Cuti Tahunan
2 Langkah Awal : Pemohon mengajukan berkas kepada staf bagian umum
3 Langkah Utama : Bidang Kepegawaian Dinas Kesehatan
4 Langkah Akhir : Pemohon menuti Tahunan di staf Kepegawaian

C. Identifikasi Langkah
Langkah Awal 1 Menerima berkas dari calon Peserta PBID

2 Mempelajari dan memeriksa kelengkapan berkas

Langkah Utama 3 Mencatat Data Calon peserta PBID pada komputer

### #REF!

4 Membuat rekapitulasi peserta tambahan dan peserta yang mengundurkan diri

dari PBID menjadi peserta mandiri pada program JKN/Kis,untuk diberlakukan satu
5 Membuat usulan baik penambahan maupun perpindahan kepesertaan
bulan kedepan
berdasarkan rekapitulasi pada poin 5 kepada BPJS Kesehatan,setiap tanggal 20
bulan berjalan
Langkah Akhir ### #REF!

Langkah Akhir
Keterangan:
1 Judul SOP: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan
2 Jenis Kegiatan: diisi dengan pilihan antara kegiatan rutin atau pelayanan atau penugasan
3 Penanggung Jawab: tidak diisi
4 Produk: diisi nama jabatan yang mengepalai lingkup (scope) penerapan SOP
5 Kegiatan: diisi nama jabatan yang melaksanakan tugas dalam SOP atau substansi kegiatan
6 Scope (Ruang Lingkup): diisi dengan ruang lingkup penerapan SOP tersebut

7 Judul Kegiatan: diisi dengan judul SOP yang akan dituliskan

8 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP
9 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP

10 Langkah Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP

11 Langkah Awal: merupakan kegiatan pertama dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SOP-kan. Bisa di-breakdown menjadi beberapa
12 Langkah Utama: merupakan inti kegiatan dalam SOP. Kemudian di-breakdown menjadi beberapa langkah/kegiatan yang dirangkai menjadi 'cerita' yang b
13 Langkah Akhir: merupakan kegiatan terakhir/penutup dalam SOP. Umumnya mengacu pada jenis kegiatan yang di-SOP-kan. Tidak bisa di-breakdown
down menjadi beberapa langkah/kegiatan
ai menjadi 'cerita' yang berkesinambungan
k bisa di-breakdown
 Pemerintah Kabupaten Bulungan
Dinas Kesehatan

Seksi Jaminan Kesehatan

Dasar Hukum

1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

2. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Perpres

N0.12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

3. Peraturan Presiden Nomor 74 tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Peta Jalan
Penyelenggaraan Program Jaminan Sosial Bidang Kesehatan dan Bidang
Ketenagakerjaan

Keterkaitan SOP
SOP Prosedur Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin yang belum
didaftarkan ke BPJS Kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten Bulungan
 Peringatan
Jika SOP ini tidak dilaksanakan akan berdampak masyarakat miskin tidak bisa didaftarkan ke
BPJS Kesehatan sebagai Penerima Bantua Iuran daerah Kabupaten Bulungan

Pemerintah Kabupaten Bulungan

Dinas Kesehatan

Seksi Jaminan Kesehatan

Dasar Hukum
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

2. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Perpres
N0.12 tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional .
 Keterkaitan SOP
SOP Penanganan Keluhan Peserta Jaminan Kesehatan/Kis

Peringatan
Jika SOP ini tidak dilaksanakan akan berdampak pada kepuasan pelayanan Kesehatan bagi
peserta JKN /KIS Kabupaten Bulungan
Nomor SOP : 850/ /SEKR-DKK/SDKI/VIII /2016
Tanggal Pembuatan : 1 Agustus 2016
Tanggal Revisi : 8 Agustus 2016 ( direncanakan)
Tanggal Efektif : 8 Agustus 2016
Disahkan oleh : Kepala Dinas Kesehatan

dr. Hj. Aryani Arsyad, M.Kes

NIP: 19600525 199002 2 002
Nama SOP : Peserta Tambahan PBID pada BPJS Kesehatan / KISS

Kualifikasi Pelaksana

1. Adanya Surat Rekomendasi Masyarakat Miskin dari Dinas Sosial

2. Masyarakat Miskin membayar premi mandiri kelas 3 selama 1 atau 2 bulan sebelum didaftarkan sebagai
PBID oleh Dinas Kesehatan
3. Melaporkan dan membawa bukti dari no 1 dan 2 ke Dinas Kesehatan Cq.UPT Jamkesda / Seksi Jaminan Kesehatan
4. Dinas Kesehatan membuat usulan penambahan peserta PBID ke BPJS kesehatan setiap tanggal 20 bulan
berjalan

5. Berdasarkan Klaim/tagihan atas pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat PBID dari BPJS Kesehatan maka
Dinas Kesehatan Cq. UPT Jamkesda Memproses klaim sampai dengan terbitnya SP2D atas nama BPJS
Kesehatan.

Peralatan/ Perlengkapan
1. Rekapan Daftar Nama Usulan Penambahan Peserta PBID Kabupaten Bulungan
2. Foto Copy berkas dan Arsip

Pencatatan & Pendataan

SOP Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat miskin yang belum didaftarkan ke BPJS Kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten
Bulungan sifatnya masih dapat berubah dikarenakan integrasi ke BPJS Kesehatan baru dilaksanakasn sehingga perlu adanya

Nomor SOP : 850/ /SEKR-DKK/SDKI/IX/2016

Tanggal Pembuatan : 21 September 2016
Tanggal Revisi : 26 September 2016
Tanggal Efektif : 26 September 2016
Disahkan oleh : Kepala Dinas Kesehatan

dr. Hj. Aryani Arsyad, M.Kes

NIP: 19600525 199002 2 002
Nama SOP : Penanganan keluhan Peserta JKN/KIS

Kualifikasi Pelaksana
1. Peserta JKN/Kis memiliki keluhan terhadap pelayanan yang diberikan FKTP mengajukan pengaduan ke FKTP

2. FKTP membuat catatan tentang keluhan peserta JKN/Kis

3. Apabila FKTP dapat menangani keluhan peserta JKN/Kis maka FKTP melakukan Konseling sesuai kebutuhan dan mencatat hasil
4. Jika penanganan keluhan tidak dapat diselesaikan oleh FKTP maka dapat dilanjutkan ke Tim Monev Dinas Kesehatan Kabupaten
Bulungan

4. Tim Monev Melakukan Koordinasi program sesuai dengan keluhan atau kebutuhan
5. Tim Monev menindaklanjuti dan memberi feadback kepada FKTP

Peralatan/ Perlengkapan
1. Surat dari FKTP Perihal Keluhan Peserta JKN/Kis yang ditujukan ke TIM Monev Kabupaten Bulungan atau Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
2. Arsip Bulungan

Pencatatan & Pendataan

SOP Penanganan Keluhan Peserta JKN/Kis Kabupaten Bulungan sifatnya masih dapat berubah dikarenakan Sifat dari keluhan tersebut
sehingga perlu adanya masukan -masukan dari Lintas Sektor terkait.
 SOP Peserta Tambahan PBID pada BPJS Kesehatan / KISS
PELAKSANA MUTU BAKU
No. UNSUR KEGIATAN Petugas Kepala
Kepala Dinas Kelengkapan Waktu Output
UPT.Jamkesda UPT.Jamkesda
1 Menerima berkas dari calon Peserta PBID Berkas permohonan 05 menit Berkas Permohonan
(Rekom dinas Sosial. yang telah di Agendakan
Kartu keluarga . surat
pernyataan,Kartu Tanda
Penduduk)

2 Mempelajari dan memeriksa kelengkapan berkas Berkas Permohonan 05 menit Berkas permohonan
yang telah di Agendakan yang telah di verifikasi

3 Mencatat Data Calon peserta PBID pada komputer Berkas permohonan 05 menit Data tersimpan secara
yang telah di ferifikasi komulatif

4 Membuat rekapitulasi peserta tambahan dan peserta yang Data identitas peserta 05 menit Rekapitulasi Daftar
mengundurkan diri dari PBID menjadi peserta mandiri pada Nama -nama peserta
program JKN/Kis,untuk diberlakukan satu bulan kedepan tambahan PBID

5 Membuat usulan baik penambahan maupun perpindahan Draft usulan yang telah 10 menit Surat pengajuan usulan
kepesertaan berdasarkan rekapitulasi pada poin 5 kepada BPJS diperiksa tambahan PBID
Kesehatan,setiap tanggal 20 bulan berjalan

6 Penandatangan form Rekaputilasi oleh Kepala Dinas Berkas/form usulan yg 05 menit form rekap usulan yg
telah diperiksa sudah ditandatangan

7 Membuat surat pengantar daftar usulan yg sudah 05 menit surat pengantar

ditandatangan

8 Pengiriman Berkas Berkas Usulan 10 menit Berkas telah dikirim ke

BPJS

9 pengarsipan data identitas dan 05 menit Data tersimpan secara

berkas usulan komulatif
10 Total 40 menit

SOP Klaim Tagihan /SPJ Klaim

PELAKSANA MUTU BAKU

No. UNSUR KEGIATAN Petugas Kepala
Bendahara Kepala Dinas Kelengkapan Waktu
UPT.Jamkesda UPT.Jamkesda

1 Menerima Klaim tagihan PBID Surat Tagihan 05 menit

2 Mempelajari Berkas dan memverifikasi berkas Klaim Surat Tagihan/Berkas 05 menit

Klaim

3 Membuat kelengkapan berkas klaim (SPJ) Berkas Klaim 05 menit

4 pengecekan kembali berkas (SPJ) Berkas SPJ Klaim 05 menit

5 penandatangan kelengkapan berkas /SPJ oleh kepala Dinas Berkas SPJ 05 menit
Klaim(Kwitansi,BAP,)d
an PKS

6 Memilah Berkas/SPJ Klaim Berkas SPJ,PKS,hasil 05 menit

perifikasi,surat
tagihan
7 Mengajukan berkas klaim ke bagian keuangan Dinas Kesehatan - Surat 30 menit
tagihan,Kwitansi,BA
Pembayaran,Perjanjia
n Kerja Sama dan SK

8 Total 60 menit

Tidak

Ya

PROSEDUR

PELAKSANA MUTU BAKU

No. UNSUR KEGIATAN Petugas Kepala
Kepala Dinas Kelengkapan Waktu
UPT.Jamkesda UPT.Jamkesda
1
 2

1. Nama SKPD : tuliskan nama SKPD tempat SOP dibuat

2. Bagian/Bidang : tuliskan nama unit kerja tempat SOP di buat
3. Nomor SOP: tuliskan nomor prosedur yang di SOP kan
4. Tanggal Pembuatan : tuliskan tanggal pertama kali SOP dibuat
5. Tanggal revisi: tuliskan tanggal SOP direvisi
6. Tanggal efektif : tanggal mulai diberlakukan SOP
7. Disahkan oleh : pengesahan oleh pejabat yang berkompeten, dicantumkan Nama, NIP, tanda tangan, & stempel
8. Nama SOP : tuliskan nama SOP yang akan diidentifikasi
9. Dasar Hukum : tuliskan peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur
10. Keterkaitan : tuliskan keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan
11. Peringatan : tuliskan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, permasalahan yang mungkin muncul dan bagaimana cara mengatasinya
12. Kualifikasi personel : tuliskan mengenai kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
13. Peralatan dan perlengkapan : tuliskan mengenai daftar peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan
14. Pencatan dan Pendataan : memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh setiap pegawai yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan
15. Kegiatan : rincian tahapan aktivitas yang sudah diidentifikasi di Form 2
16. Pelaksana : pelaksana yang terlibat dalam kegiatan yang distandarkan (urutan pelaksana sesuai dengan urutan aktivitas)
17. Mutu Baku : tuliskan persyaratan/kelengkapan apa yang diperlukan, waktu yang diperlukan, serta output pada setiap aktivitas yang dilakukan
18. Keterangan : tuliskan informasi lain yang diperlukan, seperti persyaratan layanan, SOP mikro, & SOP makro
19. Gambar Flowchart dan alur kegiatan yang distandarkan
 Tidak

Ya

PROSEDUR

PELAKSANA MUTU BAKU

No. UNSUR KEGIATAN Petugas Kepala
Kepala Dinas Kelengkapan Waktu
UPT.Jamkesda UPT.Jamkesda
1 Menerima berkas dari calon Peserta PBID Berkas permohonan 05 menit
(Rekom dinas Sosial.
Kartu keluarga . surat
pernyataan,Kartu
Tanda Penduduk)

2 Mempelajari dan memeriksa kelengkapan berkas Berkas Permohonan 05 menit

yang telah di
Agendakan

3 Mencatat Data Calon peserta PBID pada komputer Berkas permohonan 05 menit
yang telah di ferifikasi

4 Mengarsipkan berkas Calon Peserta PBID surat permohonan 05 menit

yang telah di ferifikasi
dan diarsipkan

5 Membuat rekapitulasi peserta tambahan dan peserta yang Data identitas peserta 05 menit
mengundurkan diri dari PBID menjadi peserta mandiri pada
program JKN/Kis,untuk diberlakukan satu bulan kedepan

6 Membuat usulan baik penambahan maupun perpindahan Draft usulan yang 10 menit
kepesertaan berdasarkan rekapitulasi pada poin 5 kepada BPJS telah diperiksa
Kesehatan,setiap tanggal 20 bulan berjalan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
 Nomor SOP :
Tanggal Pembuatan :
Tanggal Revisi :
Tanggal Efektif :
Disahkan oleh :

Nama SOP :

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

- -
- -
Keterkaitan SOP Peralatan/ Perlengkapan
- -
- -
Peringatan Pencatatan & Pendataan
-
 No.

1
2
3
4
dst.

laksana

rlengkapan

Pendataan
 PELAKSANA MUTU BAKU
KEGIATAN
1 2 3 dst. Kelengkapan

dst.
MUTU BAKU Keterang
Waktu Output an
 PROSE
DUR

PELAKSANA MUTU BAKU

UNSUR
No. KEGIATA Petugas Kepala Kepala Kelengka
N UPT.Jamk UPT.Jamk Waktu
Dinas pan
esda esda
1 Meneri Berkas 05
ma permoh menit
berkas onan
dari
calon
Peserta
PBID

2 Mempel Berkas 05
ajari Permoh menit
dan onan
memeri yang
ksa telah di
kelengk Agenda
apan kan
berkas
3 Mencat Berkas 05
at Data permoh menit
Calon onan
peserta yang
PBID telah di
verifika
si

4 Mengar surat 10
sipkan permoh menit
berkas onan
Calon yang
Peserta telah di
PBID ferifikas
i dan
diparaf
5 Membu Draft 05
at Surat menit
rekapitu Cuti
lasi Tahuna
peserta n
tambah
an dan
peserta
yang
mengun
durkan
diri dari
PBID
menjadi
peserta
mandiri
pada
progra
m
JKN/Kis,
untuk
diberlak
ukan
satu
bulan
6 Membu Draft 10
at Surat menit
usulan Cuti
baik Tahuna
penamb n yang
ahan telah
maupun diperiks
perpind a dan
ahan diparaf
kepeser
taan
berdasa
rkan
rekapitu
lasi
pada
poin 5
kepada
BPJS
Kesehat
an,setia
p
tanggal
20
bulan
Petunjuk Pengisian
1. Nama SKPD : tuliskan nama SKPD tempat SOP dibuat
2. Bagian/Bidang : tuliskan nama unit kerja tempat SOP di buat
3. Nomor SOP: tuliskan nomor prosedur yang di SOP kan
4. Tanggal Pembuatan : tuliskan tanggal pertama kali SOP dibuat
5. Tanggal revisi: tuliskan tanggal SOP direvisi
6. Tanggal efektif : tanggal mulai diberlakukan SOP
7. Disahkan oleh : pengesahan oleh pejabat yang berkompeten, dicantumkan Nama, NIP, tanda tan
8. Nama SOP : tuliskan nama SOP yang akan diidentifikasi
9. Dasar Hukum : tuliskan peraturan perundang-undangan yang mendasari prosedur
10. Keterkaitan : tuliskan keterkaitan prosedur yang distandarkan dengan prosedur lain yang distan
11. Peringatan : tuliskan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika prosedur dilaksanakan atau tid
12. Kualifikasi personel : tuliskan mengenai kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam melaksanak
13. Peralatan dan perlengkapan : tuliskan mengenai daftar peralatan dan perlengkapan yang dibutu
14. Pencatan dan Pendataan : memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh setiap pega
15. Kegiatan : rincian tahapan aktivitas yang sudah diidentifikasi di Form 2
16. Pelaksana : pelaksana yang terlibat dalam kegiatan yang distandarkan (urutan pelaksana sesua
17. Mutu Baku : tuliskan persyaratan/kelengkapan apa yang diperlukan, waktu yang diperlukan, ser
18. Keterangan : tuliskan informasi lain yang diperlukan, seperti persyaratan layanan, SOP mikro, &
19. Gambar Flowchart dan alur kegiatan yang distandarkan
UTU BAKU
Keterang
Output an

Berkas
Permoh
onan
yang
telah di
Agenda
kan

Berkas
permoh
onan
yang
telah di
verifika
si
surat
permoh
onan
yang
telah di
ferifikas
i dan
diparaf

Draft
Surat
Cuti
Tahuna
n
Draft
Surat
Cuti
Tahuna
n yang
telah
diperiks
a dan
diparaf
Draft
Surat
Cuti
tahunan
yg telah
ditanda
tangani
n Nama, NIP, tanda tangan, & stempel

osedur lain yang distandarkan

r dilaksanakan atau tidak dilaksanakan, permasalahan yang mungkin muncul dan bagaimana cara mengatasinya
kan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan
rlengkapan yang dibutuhkan
catat oleh setiap pegawai yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah distandarkan

rutan pelaksana sesuai dengan urutan aktivitas)

tu yang diperlukan, serta output pada setiap aktivitas yang dilakukan
layanan, SOP mikro, & SOP makro
mengatasinya