KEPANITRERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RS Imannuel

Nama : Alexandro wiyanda Tanda Tangan

NIM : 112014317
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Humisar sibarani sp.An

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 00064827
No. Reg : RG 00028124

Nama lengkap : Ny.K Jenis kelamin : perempuan

Tempat/tanggal lahir : 26 Tahun Suku bangsa : bali
Status perkawinan : Menikah Agama : Hindu
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan : sarjana
Alamat Sanastika buana kab lampung tengah No RM. 172928

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 18 mei 2015 Jam :10.00

Keluhan utama:
sakit kepala hebat 1 hari Smrs

Riwayat penyakit sekarang:

1 hari smrs suami pasien mengatakan pasien sering kram pada kepala setelah dilakukan tindakan section
cesaria, disertai mengantuk dan pasien tidak acuh.1 jam smrs keluhan sakit kepala hebat, kesadaran
menurun, dan kejang

Riwayat penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya, tidak ada hipertensi, DM, asma dan alergi.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
- KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : compos mentis, GCS : 15 (E4 M6 V 5)
- Tanda-tanda vital
 TD : 120/80
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,6 0C
SaO2 : 99%
- Beratbadan : 60 kg
- Kepala : normocephali, distribusi rambut merata.
- Mata ` : konjungitva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil
isokor diameter 3 mm, reflex cahaya +/+
- Telinga :normotia, darah (-), pus (-).
- Hidung : normosepta, tidak ada deviasi,darah (-), sekret (-)
- Mulut : Mallampati I
- Tenggorokan : T1/T1 tenang, tidak hiperemis.
- Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
- Paru-paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal, sela iga normal,
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di 1 cm medial dari linea midclavicula sinistra
intercosta V
Perkusi : Batas kanan :linea sternalis dekstra IC V
Batas atas : lineas ternalis sinistra IC II
Pinggang jantung : linea parasternal sinistra IC IV
Batas kiri : linea midclavicularis sinistra IC V
Auskultasi : Suara jantung I-II regular, gallop (-), murmur (-)
- Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-)
Kandung kencing: tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Ren : nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
- Punggung : lesi (-), nyeri (-)
- Pemeriksaan neurologis : tidak dil

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Darah rutin:
o Hb : 9,7 g/dL
o Leukosit : 13110/ul
o Eritrosit : 3.98 jt/ul
o Ht : 29,3%
o Trombosit : 276000/ul
o MCHC : 33.1 g/dl
o MCH :24.4 pg
o MCV :73.6 fl
o MPV : 10.8 fl
Liver function:
o SGOT(AST) : 26 U/L
o SGPT(ALT) : 9U/L
Kimia:
o Ginjal:
Kreatinin : 0,65 mg/dl
Ureum : 14.4 mg/dl
BUN : 6.71 mg/dl
Diabetes:
o GDS : 96 mg/dL
o GDP : - mg/dL
Rontgen: kesan: dalam batas normal
Ct-scan kepala: tidak diketahui

C. RINGKASAN (RESUME)

Wanita 26 th, datang dibawa suaminya dengan keluhan sakit kepala hebat setelah dilakukan tindakan section
cesaria, pasien apatis dengan GCS E1M4V1.

Pemeriksaan fisik: KU tampak sakit berat kesadaran Apatis,TD 120/80 mmHg, S 37,3oC, N 84x/menit, RR
20 x/menit. Pemeriksaan Penunjang: Gula darah sewaktu 96 mg/dL, rontgen kesan dalam batas normal, ct
scan tidak diketahui.
D. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Subdural Hematom1

Adanya sakit kepala yang menetap

rasa mengantuk yang hilang-timbul

linglung

perubahan ingatan

kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

Subdural hematoma (SDH)

Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara dura mater dan jaringan otak, dapat
terjadi akut kronis. Terjadi akibat pecahan pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya
terdapat diantara dura mater, perdarahan lambat dan sedikit. Pengertian lain dari subdural
hematoma adalah hematoma yang terletak dibawah lapisan dura mater dengan sumber
perdarahan dapat berasal dari Bridging vein (paling sering), A/V cortical, sinus venosus duralis.
Berdasarkan waktu terjadinya perdarahan maka subdural hematoma dibagi menjadi tiga meliputi
subdural hematoma akut terjadi kurang dari 3 hari dari kejadian, subdural hematoma subakut
terjadi antara 3 hari 3 minggu dan subdural hematoma kronis jika perdarahan terjadi lebih dari
3 minggu.1-2

Secara klinis subdural hematoma akut ditandai dengan adanya penurunan kesadaran, disertai
adanya lateralisasi yanag paling sering berupa hemiparese/hemiplegia dan pemeriksaan CT scan
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).

Indikasi operasi, menurut Europe Brain Injury Commition (EBIC), pada perdarahan subdural
adalah jika perdarahan lebih dari 1 cm. Jika terdapat pergesaran garis tengah labih dari 5 mm.
Operasi yang dilakukan adalah evakuasi hematoma, menghentikan sumber perdarahan. Bila ada
edema serebri biasanya tulang tidak dikembalikan (dekompresi) dan disimpan sugalea. Prognosis
dari klien SDH ditentukan dari GCS awal saat operasi, lamanya klien datang sampai dilakukan
operasi, lesi penyerta dijaringan otak, serta usia klien pada klien dengan GCS kurang dari 8
prognosisnya 50%, semakin rendah GCS maka semakin jelek prognosisnya. Semakin tua klien
maka semakin jelek prognosisnya. Adanya lesi lain akan memperjelek prognosisnya.3
Gejala dari subdural hematoma meliputi keluhan nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik
diri, perubahan proses pikir (berpikir lambat), kejang, dan edema pupil.4

Penatalaksanaan

Dalam menentukan terapi apa yang akan digunakan untuk pasien SDH, tentu kita harus
memperhatikan antara kondisi klinis dengan radiologinya. Didalam masa mempersiapkan
tindakan operasi, perhatian hendaknya ditujukan kepada pengobatan dengan medikamentosa
untuk menurunkan peningkatan tekanan intrakrania (PTIK). Seperti pemberian manitol
0,25gr/kgBB, atau furosemid 10 mg intravena, dihiperventilasikan.5

NON medika mentosa:

pembedahan Craniotomy

Follow UP Post Craniotomy

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 14mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit
14.110 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L
urin outake 1550 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
 Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid

selasat , 26 mei 2015 ; 06.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 105/63mmHg , HR :

90x/menit, RR : 19x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 16mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-) pada pemeriksaan abdomen bising
usus menurun. Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit 15100 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL
SGOT(AST) : 50U/L , SGPT(ALT) : 50U/L urin outake 1550 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid

rabu , 27 mei 2015 ; 06.00

S:-
O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M5V1 TD : 115/65 mmHg , HR :
80x/menit, RR : 18x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 14mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit
14.110 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L
urin outake 1500 ml

A : post craniotomy SDH post section cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Kotoin3 x100 mg(5L)
Dendofenikol (salep mata)
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 3x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid
Map >,80mmhg

Ct-scan kepala : Post craniotomy dengan defek pada ost temporalis dan parietalis Sinistra
: tidak tampak lagi gambaran perdarahan subdural sinistra; odema cerebri tampak
berkurang (27-5-2015)
kamis , 28 mei 2015 ; 06.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M5V1 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 8mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 10,5g/dL , Leukosit
10802 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL SGOT(AST) : - U/L , SGPT(ALT) : 24U/L urin
outake 1800 ml

A : post craniotomy SDH post section cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Kotoin3 x100 mg(5L)
Dendofenikol (salep mata)
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 3x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid
Map >,80mmhg

jumat, 29 mei 2015 ; 06.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 95/55 mmHg , HR :

70x/menit, RR : 17x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 11mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit
14.110 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL urin outake 1300 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab
Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid

sabtu , 30 mei 2015 ; 06.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 14mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit
14.110 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L
urin outake 1550 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
 Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid

minggu , 01 juni 2015 ; 06.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M5V1 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 14mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit
14.110 /uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L
urin outake 1550 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid
Senin 2 juni 2015; 6.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 14mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 11,9 g/dL , Leukosit
13.400/uL , Hematokrit 32% , Trombosit 330.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L urin
outake 2830 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid

rabu , 03 mei 2015 ; 11.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 23x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 14mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 12,7g/dL , Leukosit
12.910 /uL , Hematokrit 35% , Trombosit 430.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L
urin outake 2100 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
cendofenikol (salep mata)
Bisolvon 3x 10 cc
 Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Pantozol 1x 40mg
Ringer asering
Aminofluid

kamis , 04 mei 2015 ; 06.00

S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 100/60 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,6oC,cvp 10 mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 13,0g/dL , Leukosit
10.080/uL , Hematokrit 32% , Trombosit 430.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L urin
outake 2830 ml

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- crista 2 x1 tab

Tegretol 3x2 tab
Vip albumin 3x2 tab
Dendofenikol (salep mata)
Toyrotol 2x1 tab
Bisolvon 3x 10 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Gentamcyn 2x80 mg
Metronidazole 3 x500 mg
Citicolin 2 x 500 mg
Kalnex 3x 500 mg
Dexamethasone 3x 1
Alinamin 2x1 amp iv
Merapenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Piracetam 3x 3gr iv
Ringer asering
Aminofluid
Jumat 5 juni 2015
S:-

O : OS tampak sakit sedang, kesadaaran somnolen, GCS E2M2V4 TD : 95/670 mmHg , HR :

92x/menit, RR : 20x/menit, suhu: 37,8oC,cvp 10.5mmhg . Pada pemeriksaan fisik paru OS didapatkan
suara pernafasan bronkial, perkusi dalam batas normal, wheezing (-). Hemoglobin 9.6g/dL , Leukosit
7590 /uL , Hematokrit 30% , Trombosit 435.000/uL SGOT(AST) : 48 U/L , SGPT(ALT) : 48U/L urin
outake 3600 ml /24 jam

A : post craniotomy SDH, post sectio cesaria

P:- Vip albumin 3x2 tab

Mucohexin 3 x 1 tab
Mersitropil 2 x 1200 mg
Tab fe 1 x 4 tab
Echotin 2x 500 mg
Im ceftriaxone 2x5 gr
Pantozol 1x40mg
Meropenem 3x1 gr
Primperan 3x1 amp
Miniran 2x semprot
Iv NS 500
Aminofluid
Cvp<5 konsul dr humisar
Transfuse PRC
 Daftar Pustaka
1. Kotwica Z, Brzezinski J. Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in
comatose patients. Acta Neurochir (Wien). 1993;121(3-4):95-9.

2. Morinaga K, Matsumoto Y, Hayashi S, Omiya N, Mikami J, Sato H, et al. [Subacute

subdural hematoma: findings in CT, MRI and operations and review of onset
mechanism]. No Shinkei Geka. Mar 1995;23(3):213-6.

3. Matsuyama T, Shimomura T, Okumura Y, Sakaki T. Rapid resolution of symptomatic

acute subdural hematoma: case report. Surg Neurol. Aug 1997;48(2):193-6.

4. Gennarelli TA, Thibault LE. Biomechanics of acute subdural hematoma. J Trauma. Aug
1982;22(8):680-6.

5. Hlatky R, Valadka AB, Goodman JC, Robertson CS. Evolution of brain tissue injury after
evacuation of acute traumatic subdural hematomas. Neurosurgery. Jul 2007;61(1
suppl):249-254.