PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KANTOR / DINAS : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN. Lembar : I / II / III / IV / V / VI.

SUB UNIT : PUSKESMAS TRUCUK 2
TAHUN ANGGARAN : 2016 NO.
TANDA BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN
Sudah terima dari : PUSKESMAS TRUCUK 2 Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan /-
Uang sejumlah : Rp 7,420,000 Inventaris pada Tgl :_____________________________
(Dua puluh lima juta empat ratus sepuluh ribu rupiah)
Jumlah Kotor Pajak Upah
Yaitu untuk pembayaran : Pengadaan Belanja Modal Pengembangan Simpus/
Bridging dengan P-Care Puskesmas Trucuk 2
Tahun Anggaran 2016
7,420,000 PPN
Berguna untuk pekerjaan/ : Jaminan Pemeliharaan dan Perlindungan Kesehatan PPh 22
Keperluan Masyarakat (SILPA-Dana Kapitasi)

Kode Rekening : 1.02.1.02.02.05.24.15.5.2.3.29.02

Yang berhak menerima pembayaran 7,420,000

CV. Kinaryatama Raharja
Pengeluaran / Pembelian dilakukan
berdasarkan :
SPK NO. 027/35/SPK/JTN/2016
drh. R. Agung Wisnuharto Tanggal : 2 November 2016
Direktur
Setuju dibayarkan
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Klaten,
Puskesmas Trucuk 2 Bendahara Dana Kapitasi JKN

SUMARNI, SKM Drs. SUGENG, SH M.Yuli Ernawati, Amd.Keb

NIP. 19630224 199103 2 003 NIP. 19600705 199403 1 002 NIP. 19660725 198903 2 005
 A2

KETERANGAN
sud telah masuk buku persediaan /-
___________________________

Pajak Upah Jml Bersih

674,545 6,644,273
101,182

775,727 6,644,273

Bendahara Dana Kapitasi JKN

M.Yuli Ernawati, Amd.Keb

NIP. 19660725 198903 2 005