Insuficiencia arterial aguda

Alfaro Torres Karime Lorena

 CONCEPTO

Se define como la prdida sbita de perfusin de las extremidades y el trmino es aplicable hasta 2
semanas despus de iniciado el evento

-Es la interrupcin brusca del flujo sanguneo en el

territorio de una arteria

Insuficiencia arterial aguda -Se produce con mayor frecuencia a nivel de las
extremidades inferiores

-Se puede ocasionar por la formacin local de un

trombo, la migracin de un mbolo, o la aparicin de un
sx. Compartimental
 CLASIFICACIN

Sx. Del Sx. De

Aparato cardiovascular insuficiencia circulatoria Insuficiencia arterial Insuficiencia arterial
perifrica aguda
 SNTOMAS Y SIGNOS

Parlisis Por necrosis del msculo estriado

Parestesia Indican anoxia de terminaciones nerviosas sensitivas y motoras

Palidez Por la reduccin del flujo sanguneo de una extremidad

Ausencia de pulso Indica una oclusin arterial, al examinar todos los pulsos de una extremidad,
puede ayudar a encontrar el sitio de una obstruccin

Poiquilotermia La piel que no empalidece a la presin digital nos indica isquemia irreversible y
se debe a extravasacin de sangre a la dermis por los capilares rotos
 Dolor:
-Es un sntoma cardinal

-Inicia en el sitio de impactacin (mbolo)

-Es intenso en 60% de los casos

-Desaparece o aumenta su intensidad:

+Trombosis secundaria
+Colaterales

-Se acompaa con palidez y frialdad

 Isquemia aguda de origen embolico:

-Es de inicio sbito (el paciente determina el momento exacto de sintomatologa

-Foco embolgeno conocido (arritmia cardiaca)
-Embolismo previo
-Ausencia de claudicacin previa
-Pulsos normales contralaterales
Los 3 signos claves de gravedad isqumica: -Dolor persistente
-Prdida de sensibilidad
-Debilidad muscular
 CLNICA DE EMBOLIA ARTERIAL

Sntomas Signos
-Precoces -Ausencia de pulsos
+Dolor -Palidez
+Frialdad -Deplecin venosa
+Parestesias
-Tardos -Flictenas
+Hipoestesia/ anestesia -Edema
+Parlisis -Rigidez muscular
+Empastamiento muscular
+Cianosis
 FISIOPATOLOGA

Sitio del impacto:

-Oclusin mecnica arterial
-Vasoespasmo de lecho distal y ramas colaterales
-Trombosis secundaria (continuidad o a distancia)
-Alteraciones morfolgicas de la pared arterial

+Repercusin: presencia de circulacin colateral

 Factores que agravan la isquemia:
-Fragmentacin y migracin de embolo

-Trombosis venosa (por estancamiento de flujo

-Isquemia
+Moderada
+Avanzada
+Grave
 Resistencia de tejidos a la isquemia:
-Sistema nervioso perifrico: en 3 hrs. Hay dficit funcional
-Parnquimas diferenciados
-Tejido muscular: en 24 hrs. Hay resistencia
-Piel
 Fenmeno de No reflujo:
-Edema masivo (intersticial y endotelial
-Bloqueo de microcirculacin
-Necrosis tisular hipxica
-Revascularizacin: persiste la hipoperfusin
Isquemia Disminucin de ATP Disminuye el potencial
mitocondrial

Persistencia de
ATP hipoxantina la isquemia Edema celular

Radicales libres Peroxidacin lipdica,

inactivacin proteica Necrosis
de O2
y dao al ADN
Insuficiencia
arterial
crnica
ITZEL MONTSERRAT PREZ
CISNEROS
Conceptos

Progresiva reduccin del aporte sanguneo hacia

las extremidades
Secundaria a lesiones estenosantes
Segn grado de afectacin desarrolla cuadros clnicos variables
Epidemiologa

Presente en 3-10% de la poblacin mundial

Hombres 4:1 mujeres
Incidencia anual 2% en >65 aos
Frecuencia de amputacin 1-7% en 5 a 10 aos
Etiologa

Aterosclerosis
70% de oclusin, inicia sintomatologa
5-10 aos.sin cambios en sintomatologa
Displasia fibromuscular
Vasculitis
Artropata diabtica
Embolias
Traumatismos
Factores de riesgo

No modificables Modificables
Sexo Tabaco
Edad Diabetes mellitus
Carga gentica Hipertensin arterial
Dislipidemia
Obesidad
Sedentarismo
Estados de hipercoagulabilidad
 Fisiopatologa

Clasificacin de la American Heart Association

 Clnica

Claudicacin intermitente

Metabolismo Disminuye Metabolismo Formacin

aerobio aporte de O2 anaerobio acido lctic
 Anamnesis de la claudicacin intermitente
1:3
Localizacin del dolor o molestia

Duracin del sntoma

Distancia que recorre antes de:

Experimentar molestias
Verse forzado a pararse
Tiempo y tipo de reposo necesario
Adaptacin de TASC Working Group: Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 31 (pt 2): S56, 2000

Empeora/mejora/vara
 Clnica

Isquemia critica de una extremidad

Se define como la presencia de dolor en
reposo que no cede a la administracin de
analgsicos
Piel atrfica, fra
Al elevar la pierna, el pie adquiere una
palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez
fra, producto de la vasodilatacin
compensatoria.
Distal a la obstruccin no se palpan los
pulsos o estn disminuidos
Llenado capilar lento
Manifestaciones clnicas

Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial
vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16) periferica oclusiva, ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 5,
No. 4, octubre-diciembre 2007
ITB
0,90 -0,70 Leve
0,69 - 0,40 Moderada
< 0,40 Severa
Diagnostico por laboratorio y gabinete
Exmenes de laboratorio ( BH, pruebas de coagulacin, lpidos ).
Dopler color y USG dplex
Permiten medir los vasos y la velocidad del flujo sanguneo, estableciendo a travs de
criterios estandarizados el diagnstico de enfermedad vascular perifrica.
Angiotomografa
Diagnstico de enfermedad vascular, pues puede distinguir entre trombos y mbolos.
Angioresonancia magntica
Morfologa de la pared del vaso
IVUS
Reconstruccin tridimensional de los vasos y la evaluacin de su morfologa.
INSUFICIENCIA VENOSA
 Incapacidad de una vena para conducir un flujo de
sangre en sentido cardipeto, adaptado a:

Necesidades del drenaje de los tejidos

Termorregulacin
Reserva hemodinmica
Con independencia de su posicin y actividad
 Su manifestacin ms caracterstica es la
hipertensin venosa con o sin reflujo.

La hipertensin venosa puede ser aguda

(trombosis venosa) o crnica.
Existe una hipertensin venosa fisiolgica en
el sujeto inmvil en bipedestacin, que se
anula con la actividad de la bomba muscular.
ANATOMA DEL SISTEMA VENOSO
Las venas de las extremidades se dividen en tres
sistemas:
ANATOMA DEL SISTEMA VENOSO
 El flujo sanguneo en las venas es fsico
con la respiracin.
La presin abdominal aumenta durante
la inspiracin = flujo venoso disminuye
Durante la espiracin, la presin
abdominal disminuye = flujo venoso
aumenta
La bomba muscular de la pierna
facilita el flujo de sangre de regreso al
corazn.
 Con cada contraccin de los msculos
de la pierna la sangre es impulsada
hacia las venas orientadas en sentido
longitudinal.
 La destruccin de las vlvulas produce la
incompetencia de las venas profundas y
perforantes, provocando asimismo que el flujo
sanguneo normal de las venas superficiales a las
profundas cambie a una forma anormal inversa.
Resulta entonces una hipertensin venosa
superficial, que a nivel distal origina la estasis
venosa, la cual desencadena toda una serie de
fenmenos anatmicos, qumicos, mecnicos y
sanguneos.
 Cambios en la piel:
o Depsitos de hemosiderina.
o Ulceracin.
Subcutneos:

o Edema esponjoso
o Fibrosis
 VENAS VARICOSAS
Son venas superficiales dilatadas,
tortuosas, que se producen por defectos de
la estructura y funcin de las vlvulas de
las venas safenas.
Por debilidad intrnseca de la pared
venosa, por aumento de la presin
intraluminal.
VENAS VARICOSAS
TELANGIECTASIS Y FORMAS EN PINCELADA
VARCULAS O VRICES EN FILAMENTO DE
ESCOBA
VRICES RETICULARES
VRICES
TRONCULARES
SNTOMAS Y SIGNOS
Funcionales
Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la
bipedestacin y el calor. Los sntomas disminuyen con el
fro, el decbito y la marcha.
Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla
generalmente vespertinos debido a la fatiga.
Prurito intenso en regin supramaleolar que se extiende a
la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.
Fsicos
Varicosidades, edema inicialmente en regin
supramaleolar, de aspecto marmreo, de predominio
vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos
a otras causas. Pigmentaciones y cambios de color.
lceras supramaleolares en especial del malolo interno
con halo eczematoso y acompaado de descamacin.
Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor
en el trayecto ectsico (varicoflebitis).
EXPLORACIN FSICA
a) Insuficiencia valvular de la safena interna y
externa. (Prueba de Schwartz)
b) Insuficiencia valvular del cayado de ambas
safenas. (Prueba de Trendelemburg)
c) Insuficiencia valvular de las perforantes.
(Prueba de Trendelemburg)
d) Permeabilidad del sistema venoso profundo.
(Prueba de Perthes)
 Tcnicas diagnsticas
Doppler venoso (estudio flujomtrico que evalua
velocidad).
Pletismografa de oclusin venosa (evalua flujo
sanguneo mediante registro de alteraciones
volumtricas).
Flebografa de miembros plvicos (radioisotpica
o radiolgica).
INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA
(TROMBOSIS VENOSA)
TROMBOSIS VENOSA O TROMBOFLEBITIS
DEFINICIN

Presencia de un trombo en una vena

superficial o profunda y su respuesta
inflamatoria.
Trombos Arterias Gris Plaquetas

Fibrina y
Trombos Venas Rojos
eritrocitos
 FACTORES QUE PREDISPONEN A
TROMBOSIS VENOSA

Hipercoagulabilidad

Dao
Estasis
endotelial
Grupos con alto riesgo de sucesos
trombticos
Pacientes que se someten a operaciones
mayores (procedimientos ortopdicos,
siendo el principal la prtesis total de
rodilla)
Pacientes con tumores malignos.
Traumatismo mayor (fracturas de
columna vertebral, pelvis, fmur y tibia)
Inmovilizacin (Infarto al miocardio o
ICC)
Antecedente de TV
Grupos con alto riesgo de sucesos
trombticos

Embarazo, personas bajo tratamiento

con anticonceptivos orales,
sustitucin hormonal en la
posmenopausia.
Enfermedades que originen
hipercoagulacin generalizada.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
El diagnstico y tratamiento precoz de
la TVP es importante debido a su
frecuente asociacin con el
tromboembolismo pulmonar (TEP), el
cual presenta una elevada tasa de
mortalidad.
El signo directo ms fiable de
diagnostico de TVP lo constituye la
visualizacin directa del trombo y la
ausencia de compresiblidad de la vena.
SINTOMAS DE LA TVP
 DIGNOSTICO DE LA TVP

La flebografa con
contraste es la
norma de oro
entre las pruebas.
El US doppler es
til cuando el
paciente presenta
sntomas o el
trombo en el
segmento femoral.
 INSUFICIENCIA
VENOSA CRNICA

Agero Ziga
Vernica B.
 La pared venosa est compuesta por tres
capas:
Intima: clulas endoteliales, membrana basal y
lmina elstica
Media: contiene predominantemente clulas
de msculo liso.
Adventicia: es la capa ms gruesa,
premorientemente colgena, contiene los
vasavasorum y las fibras nerviosas
adrenrgicas.

A diferencia de las arterias, las venas

contienen vlvulas que dirigen el flujo
sanguneo al corazn e impiden su reflujo
 INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

La IVC es considerado un sndrome complejo, de etiologa

multifactorial. Cada entidad tendr su evolucin propia
caracterizndose por la aparicin de diferentes factores que
actuarn modificando los parmetros hemodinmicos del
retorno venoso y desencadenando la aparicin de un conjunto
de alteraciones consecutivas a:

La dilatacin de las venas de los MI.

La incompetencia de sus vlvulas.
La hipertensin venosa secundaria a las mismas.

Incapacidad del sistema venoso de los miembros inferiores

para cumplir su funcin de drenaje venoso de los tejidos,
adaptada a las necesidades de los mismos y a su funcin de
termorregulacin y de reservorio de volmenes
 La Insuficiencia Venosa Crnica es la enfermedad vascular
ms frecuente, afecta al 20 -30% de la poblacin adulta y al
50% de los mayores de 50 aos. Es 5 veces ms frecuente en
la mujer (Feied C, 2001; Daz Snchez S, 2001)
 CLASIFICACIN

Clnicamente

Estadio I Grado 0: no existe patologa

Corona telangiectasica venosa
alrededor del maleolo interno,
edema Grado I: varices reticulares y
varculas
Estadio II
Alteraciones trficas Grado II: varices tronculares
(dermatitis ocre, atrofia Grado III: edema
blanca,
dermatofibroesclerosis
Grado IV: lennus cutneas
Estadio III
Ulcera de pierna y cicatriz de Grado V: lcera cicatrizada
ulcera
Grado VI: lcera abier ta
 VARICES: Son venas de las piernas que se dilatan y se retuercen,
de modo que ya no pueden realizar correctamente su funcin
principal, es decir, transportar la sangre de retorno al corazn, a
lo que llamamos INSUFIENCIA VENOSA .

Proviene del latn varix, -icis, que significa retorcido.

1 . Primarias
2. Secundarias a SPT
3. Secundarias a otras causas no SPT

TROMBOSIS VENOSAS SUPERFICIALES

TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS -Sindrome post trombtico-SPT

ULCERA DE LA PIERNA
 VRICES ESENCIALES

Dilatacin permanente del vaso asociada a una elongacin,

valvulacin funcional u orgnica y a una lesin irreversible del
endotelio parietal.
Vrices esenciales: afectan territorios sistematizados:
Safena interna y sus colaterales
Safena externa y sus colaterales
Ambos territorios
Uni o bilaterales

60 % de los adultos mayores de 40 aos tienen alteraciones

venosas en las extremidades
El 5% tiene manifestaciones clnicas
Factores Predisponentes
Hereditario
Hipovalvulacin
Endocrinos y Neurovegetativos
Mujeres con insuficiencia
estrognica
Trastornos funcionales
neurovegetativos (atona
venosa)
Or tostatismo
No tiene repercusin
patolgica si hay un sistema
valvular competente
Edad y Sexo
Ms frecuentes en mujeres: a
los 40 aos 4:1
A los 60 aos 2:1
Factores desencadenantes
Obstruccin venosa y fstulas
ar terio-venosas
Obesidad
Aumento de la presin
intrabdominal dificulta el
retorno venoso y contribuye al
incremento de la presin
intraluminal
Sedentarismo
Or tostatismo prolongado
Enfermedad profesional
Hiper tensin Abdominal
Tos, estreimineto
Embarazo
Tumores
 FACTORES DE RIESGO

Sobrepeso
Edad: 30-60 aos
Antecedentes familiares
Profesin de riesgo
Embarazo
Vida sedentaria
Debilidad congnita:
hormonas femeninas
Txicos: alcohol y tabaco
 MANIFESTACIONES CLNICAS

Edema
Dilatacin permanente y patolgica de las venas (vrices)
Cambios en la coloracin de la piel
La hipertensin ruptura capilares venosos a
extravasacin sangunea hemosiderosis, necrosis grasa
alteraciones trficas
Trombosis varicosa
Linfangitis
Insuficiente defensa antibacteriana cutnea
(estreptococo)
Lesiones erisipelatosas obstruccin linftica edema
Hipoxia tisular
Necrosis cutnea Ulcera Varicosa
 SNTOMAS

Pesadez
Dolor tirante y punzante
Prurito
Cansancio
Calambres
Hinchazn
Hormigueo
Con el tiempo: cambios
en la pigmentacin de la
piel y lceras varicosas
 LCERAS VENOSAS

Se trata de una prdida de sustancia dermoepidrmica de las

partes declives de la pierna, que no cicatriza
espontneamente y tiene una gran tendencia a la recidiva

Etiologa:
Varices esenciales
Sndrome postrombtico
Malformacin venosa
Insuficiencia venosa superficial / profunda
Otras causas no vasculares:
Origen neurolgico
Origen infeccioso
Origen tumoral
 FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS
VENOSAS
Tabaquismo
Hiperlipemia
Diabetes
LCERAS VENOSAS ASPECTOS CLNICOS

Localizacin: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo

interno)
Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrtico, supurante,
profunda, con edema circundante
Aparicin progresiva
Tamao variable
Bordes en inclinacion suave, sin alcance aponeurtico
Periferia: dermatitis ocre, eccema, talangiectasias, lesiones
epidrmicas de vecindad
 COMPLICACIONES LCERAS VENOSAS

Dermatitis ocre
Atrofia blanca
Lipodermatoesclerosis
Pseudo-kaposi
Papilomatosis cutnea
Eccema de contacto
Cancerizacin (excepcional)
 DIAGNSTICO (I)

Anamnesis y examen fsico: Antecedentes personales y

familiares, obesidad.

La inspeccin debe realizarse con el paciente en

bipedestacin, as como observar los posibles trastornos
cutneos.
Palpacin: trayectos venosos y pulsos arteriales.

Maniobras exploratorias: Prueba

de Trendelenburg, Maniobra de
Perthes, no son adecuadas para
la valoracin de la patologa
venosa.
 ndice Tobillo/Brazo: Se obtiene con la divisin de los valores de
presin sistlica obtenidos en las EEII, entre el valor mayor de
presin sistlica obtenido en las EESS. Es importante
realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes
compresivos est contraindicado si el ndice es <0.9.
 DIAGNSTICO (II)

Eco-Doppler: Es la prueba de imagen estndar para el

diagnstico de la insuficiencia venosa, pues puede detectar el
reflujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de
trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco -Doppler
antes de la ciruga.

Otros: pletismografa neumtica, flebografas

 RECOMENDACIONES
Evitar perodos prolongados de bipedestacin inmvil.

Evitar prendas excesivamente apretadas y recomendar el

uso de calzado cmodo y fresco con un tacn de menos
de 3 cm de altura.

Elegir temperaturas bajas.

Fomentar la actividad fsica, sobretodo natacin,

deambulacin en el agua y bicicleta.

EVITAR EXPOSICIONES A FUENTES DE CALOR

 Evitar el estreimiento y evitar exceso de peso.

Masajear las piernas.

Ayude al retorno venoso mientras duerme (elevar los pies 10

cm con una almohada).

Elevacin de los miembros inferiores sobre el nivel del

corazn durante 15-30 minutos varias veces al da, para
reducir la sintomatologa y el edema.

Elimine el tabaco y evite beber alcohol

 TRATAMIENTO

Alivio sintomtico siguiendo las recomendaciones anteriormente

citadas.

Medias de compresin en los casos adecuados (ITB < 09,

dermatitis, artritis reumatoide, hipersensibilidad al tejido).

Frmacos flebotnicos (flavonoides: hidrosmina, diosmina,

escina). No existen pruebas de que los flebotnicos sean
eficaces para el tratamiento de las lceras venosas ni que apoye
la administracin de estos frmacos durante perodos mayores
de tres meses para el tratamiento de la IVC. Se ha sugerido la
eficacia sobre algunos signos como el edema, aunque su
relevancia clnica es incierta.
Criterios de derivacin a una unidad de Ciruga Vascular

Pacientes con sintomatologa permanente que no

responden a las medidas conservadoras.

Pacientes que presenten alguna de las complicaciones de

la IVC: Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia
y lceras venosas con evolucin desfavorable.

Paciente que cumpla criterios de intervencin quirrgica:

Varices con sintomatologa de IVC, con afectacin de las Venas
Safenas y/o Venas Perforantes.
Varices poco sintomticas pero muy evidentes, con potencial
riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).
Varices recidivantes.
 PREVENCIN

*No hay un tratamiento mdico

que lo cure definitivamente.

Control de factores de riesgo:

Tabaquismo, hiperlipemia,
diabetes
Varices
Sndrome postrombtico
Disminuir edema:
Drenajes posturales
Contencin elstica
Drenaje linftico manual
 BIBLIOGRAFA

Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capell D.

Flebotnicos para la insuficiencia venosa (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.

Manejo de las vasculopatas perifricas en atencin

primaria [publicacin online] Disponible en:
URL:http://www.semergen.es/semergen/microsites/man
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Gua prctica de la salud. [publicacin online] 2005.

Disponible en:
URL:www.semfyc.es/pfw_files/tpl/guia/PDFS/Unidad_10.
pdf