PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

UPTD PUSKESMAS PAMMANA

Jl. Poros Sengkang Bone Km. 14 Kampiri Kec. Pammana, 90971
Email : puskesmaspammana@yahoo.com
Nomor Rekam Medis (RM) :
Nama : Jenis Kartu :
Tanggal Lahir : No. NIK/ASKES/BPJS/KIS
Pendidikan : Alamat
REKAM MEDIS
RAWAT JALAN Pekerjaan : Riwayat Alergi Obat
Assesment/
Tanggal Subjektif Objektif Anjuran
Kode ICD
TB Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Kg
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Kg
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Kg
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m
 Assesment/
Tanggal Subjektif Objektif Anjuran
Kode ICD
TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
N : x/m
S : C
P : x/m
AJO
NA
971

:
:
:
:

Paraf/N
Terapi
ama
 Paraf/N
Terapi
ama
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD PUSKESMAS PAMMANA
Jl. Poros Sengkang Bone Km. 14 Kampiri Kec. Pammana, 90971
Email : puskesmaspammana@yahoo.com

NOMOR FF :

NAMA KK : ALAMAT

No NAMA KK/ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR NOMOR ID NOMOR NIK/ASKES

10

11

12

13

14

15
O

NOMOR NIK/ASKES/BPJS/KIS