Anda di halaman 1dari 8

RESUME

Pada Ny. A Dengan Repair Vulnus Laceratum Pada Pergelangan Kaki

Di Kamar Bedah Rumah Sakit Immanuel Bandung

Disusun Oleh :

Meyske Maria Gogerino

14901-16089

Program Profesi Ners Angkatan XVI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel

Bandung

2017

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : Bandung, 14- Oktober- 1965
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Dayeuhkolot
Tanggal Masuk RS : 17- Desember- 2016
Tanggal Pengkajian : 19- Desember- 2016
No Medreck : 0001376890
Diagnose Medis : Repair Vulnus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Dayeuhkolot
Hubungan : Suami Pasien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan mengalami kecelakaan motor pada tanggal 17-12-2016,
pukul 08.30 pagi, sehingga terjadi cidera pada pergelangan kaki bagian belakang dan
mengalami luka robek (vulnus laceratum) dan di bawah ke RS Immanuel. Masuk RS
pasien dirawat di ruang Elizabeth dan dibawah ke ruang Bedah pada tanggal 19-12-
2016 dan akan dilakukan pembedahan pada pukul 09.00 pagi.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan menggunakan
kaptopril untuk mengobati hipertensi yang dideritanya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatkan anggota keluarga lainnya tidak meiliki riwayat pemyakit
keturunan.
4. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran : E (4), V (5), M (6), total = 15. compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital = TD : 113/84, N : 86x/m, RR : 20x/m, S: 36,50C, SpO2 : 98%

c. Pengkajian Fisik (Head to Toe)

1) Kepala
Simetris, bentuk normal, tidak ada nyeri tekan dan benjolan yang teraba,
kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada kelainan.
2) Mata
Simetris, konjungtiva merah mudah, tidak ada nyeri tekan pada palpebra,
fungsi penglihatan baik, tidak ada kelainan.
3) Hidung
Simteris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan abnormal yang keluar,
tidak ada polip, fungsi penciuman baik, tidak ada kelainan.
4) Telinga
Bentuk normal, pina elastis, tidak ada nyeri tekan, telinga bersih, serumen
dalam batas normal, fungsi pendengaran baik. Tidak ada kelainan.
5) Mulut
Mukosa bibir lembab, mulut lengkap, lidah dan gigi bersih, gigi lengkap,
tidak ada kelainan.
6) Leher
Normal, tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tidak
ada pembendungan vena jugularis, tidak ada deviasi trakea.
7) Dada
Dada simetris, bentuk normal, bunyi jantung normal S1(dup) dan S2 (lup),
tidak ada krepitasi, taktil fremitus kiri dan kanan sama, suara paru normal
(vesikuler), ekspansi dada normal.
8) Abdomen
Bentuk datar, tidak ada lesi, auskultasi bising usus kuat, frekuensi 9x/m,
tidak ada nyeri tekan, perkusi suara timpani.
9) Genitalia
Lengkap, tidak ada kelainan
10) Urethtra
Terpasang kateter.
11) Ekstermitas
Ekstermitas lengkap, warna kulit normal, tampak terpasang infuse pada
tangan kanan, pada kaki terdapat luka robek (vulnus Laceratum) dengan ukuran
panjang 15 cm dan 7 cm, kedalaman luka 2-3 cm, tampak keluar darah.
Terdapat nyeri tekan saat dipalpasi. Kekuatan otot dan tulang normal.

5. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hematologi
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 12
Hematokrit 35
Leukosit 10.500
Eritrosit 4,2
Trombosit 350.000
Indeks eritrosit
MCV 85,4
MCH 28,1
MCHC 32,9
Kimia Klinik
Kreatinin 1,91
Albumin 3,00
Protein total 5,6
Ureum 13,5
Natrium 138
Klorida 108
kalsium 4,94
Magnesium 2,36
Kalium 4,4

B. Persiapan Operasi
1. Informed Consent
Telah di setujui oleh pasien dan suami pasien untuk tindakan pembedahan pada
tanggal 19 Desember 2016.
2. Persiapan Kamar Bedah
- Alat operasi steril
- Meja / tempat tidur operasi
- Monitor
- Standar infuse
- Suction
- Alat bantu pernapasan
- Tempat sampah infeksius
3. Pelaksana Pembedahan
- Operator : dr. B
- Asisten/instrument : Perawat. T
- Anastesi : dr. L
- Jenis Anastesi : total
- Obat anastesi : nercose umum.
4. Persiapan Instrument
- Gunting jaringan 1 buah
- Gunting benang 1 buah
- Pinset anatomis 2 buah
- Pinset sirugis 2 buah
- Duck klem 4 buah
- Canul section 1 buah
- Bengkok 1 buah
- Kom kecil 1 buah
- Kassa secukupnya
- Handscoen no 61/1, 71/1
- Cromik no 1 (2 pcs)
- Surgical no 1 (1 pcs)
- Jas operasi 2 buah
- Duck besar 2 buah
- Duck sedang 2 buah
- Klem pen bengkok 2 buah
5. Intra Operatif.
- Pukul 09.00
Pasien dibawah ke ruang operasi menggunakan brancart, kemudian
dipindahkan ke meja operasi dengan kesadaran compos mentis, terpasang IV RL 20
ttg dan terpasang DC urine, hasil TTV (TD : 113/84 mmHg, N : 86x/m, RR : 20x/m)
- Pukul 09.05
Setelah dilakukan pemindahan pasien, pasien mulai disiapkan untuk dilakukan
tindakan anastesi oleh dr. L secara total dengan obat anstesi nerkose umum secara IV
line.
- Pukul 09.10
Setelah dilakukan tindakan anastesi perawat melakukan posisi seluler untuk
pasien di atas meja operasi dengan tindakan fiksasi daerah lengan tangan kanan dan
kiri, dan dokter anastesi memasang OT, OPAH dan sungkup untuk memberikan
oksigen kepada pasien.
- Pukul 09.15
Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid dengan teknik
steril (scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten menggunakan
jas operasi (gowing) oleh perawat onlop kemudian memakai handscoen steril
(gloving).
- Pukul 09.20
Asisten operasi mendisinfeksi bagian kaki pasien yang akan dioperasi
menggunakan cairan alcohol 96%, sabun, dan betadin 10% (iodone pividone).
- Pukul 09.23
Bagian tubuh pasien yang akan dioperasi kemudian ditutup menggunakan kain
steril mulai dari kaki, kepala, dada, untuk membentuk batas tindakan.
- Pukul 09.25
Operator mulai melakukan tindakan heacting untuk menutup luka robekan kulit
bagian belekang sebelah kiri dengan menggunakan plain no 1 pada subkutis dan kutis
menggunakan silk no 2/0, kemudian dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril
diberikan betadin dan dilapisi kassa kemudian di plester.
- Pukul 10.15
Pasien dirapihkan dan alat-alat dicuci kemudian disterilkan, ruangan
dibersihkan dibantu oleh mahasiswa.
- Pukul 10.25
Operator, asisten membuka handscoen dan jas operasi kemudian mencuci
tangan. Dr. anastesi melepaskan alat-alat bantu pernapasan saat pasien mulai sadar.
- Pukul 10.30
Pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancart menuju ruang RR.
6. Post operatif.
Pasien dipindahkan ke ruang RR pada pukul 10.30, kesadaran stupor dengan TTV:
TD : 120/70 mmHg
N : 70x/m
RR : 16x/m
S : 35,50 C
SpO2 : 90%.

Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka, terdapat kemerahan pada bekas luka,
terdapat nyeri tekan, skala nyeri 4, wajah pasien tampak meringis, pasien tampak
terpasang oksigen instruksi dikter bedah :
- Bedress
- Terapi medis
- Ranitidin 2x1.

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1. DS : Cidera Ansietas
Pasien mengatakan
cemas akan terjadi
sesuatu yang tidak Terputusnya kontinuitas
diinginkan jaringan

DO : Pre Operasai
- Wajah pasien
tampak cemas
- Pasien tampak mempengaruhi psikis
gelisah
- Pasien tampak
melindungi area Ansietas
yang sakit
- TTV :
TD : 113/84 mmHg
N : 86x/m
RR : 20x/m
S : 36,50C

2. DS : Cidera Nyeri
Pasien mengatakan
nyeri pada bekas
operasi vulnus laceratim
DO :
- Wajah pasien
tampak meringis Heacting
- Terdapat nyeri
tekan.
- Skala nyeri 4 nyeri

3. DS : Cidera Resiko infeksi


Pasien mengatakan
nyeri pada bekas
operasi vulnus laceratum
DO :
- Wajah pasien
tampak meringis Heakting
- Terdapat
kemerahan pada
kulit sekitar area Resiko infeksi
operasi

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan pre operatif mempengaruhi psikis
2. Nyeri berhubungan dengan tindakan heakting
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan heakting.

E. Implementasi

No / Diagnosa Implementasi Evaluasi


tanggal Keperawatan
1. Ansietas 09.00 S : pasien mengatakan takut
19-12-16 berhubungan - melakukan komunikasi sesuatu yang tidak diinginkan
dengan pre terapeutik O:
operatif - Melakukan pengkajian - pasien masih tampak cemas
tanda-tanda vital - Pasien masih tampak gelisah
mempengaruhi
- observasi keadaan - pasien tampak mengerti dengan
psikis
umum pasien edukasi yang diberikan
- mengkaji tingkat - Tanda-tanda Vital dalam rentang
kecemasan pasien Normal (TD : 113/84 mmHg. N:
- menganjurkan pasien 68x/m, RR : 20x/m. S : 36.50C.
teknik napas dalam dan A : masalah belum teratasi
relaksasi P : Intervensi diagnose 1
- memberikan edukasi dilanjutkan.
mengenai tindakan yang
akan dilakukan
- menganjurkan pasien
untuk berdoa.
2. Nyeri 10.35 S : pasien mengatakan sakit pada
19-12-16 berhubungan - mengobservasi keadaan tempat dilakukan operasi
dengan tindakan umum pasien O:
heakting - mengkaji tingkat nyeri - pasien masih tampak meringis
pasien - Pasien masih tampak melakukan
- mengajarkan teknik teknik distraksi
distraksi untuk pasien - Tanda-tanda Vital dalam rentang
- Melakukan pengkajian Normal (TD : 120/70 mmHg. N:
tanda-tanda vital 70x/m, RR : 16x/m. S : 35.50C.
- anjurkan pasien untuk A : masalah belum teratasi
istirahat. P : Intervensi diagnose 2
dilanjutkan.

3. Resiko infeksi 10.45 S : pasien mengatakan nyeri pada


19-12-16 berhubungan - mengkaji adanya tanda- area luka
dengan tindakan tanda resiko infeksi O:
heakting. - Menggunakan sarung - pasien masih tampak meringis
tangan bersih saat - area luka tampak merah
menyentuh pasien - keluarga pasien tampak mengerti
- mempertahankan teknik tentang edukasi yang diberikan
aseptic saat melakukan - tidak ada peningkatan suhu
tindaan tubuh
- memberikan edukasi A : masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnose 3
cuci tangan 6 langkah
dilanjutkan.
kepada keluarga pasien
- memberikan linen dan
selimut yang bersih
kepada pasien.