Anda di halaman 1dari 6

RESUME

Pada Tn. J. Dengan Guillain Barre Sindroma (GBS)

Di Ruang Azalea Rumah Sakit Hasan Sadikin

Disusun Oleh :

Meyske Maria Gogerino

14901-16089

Program Profesi Ners Angkatan XVI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Immanuel

Bandung

2017

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Bandung, 03- Januari- 1946
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat :
Tanggal Masuk RS : 12- Januari-2017
Tanggal Pengkajian : 16- January- 2017
No Medreck : 0000206755
Diagnose Medis : GBS
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat :
Hubungan : Istri Pasien
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami sesak napas
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sesak, batuk dan demam sejak 3 hari sebelum MRS, sesak
bertambah jika sekret keluar dan kepala dalam posisi datar, berkurang jika sekret
dibersihkan dan kepala agak dikeataskan.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit kejang pada saat demam.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatkan anggota keluarga lainnya tidak meiliki riwayat penyakit
keturunan.
4. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran : E (4), V (5), M (6), total = 15. compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital = TD : 140/85, N : 79x/m, RR : 29x/m, S: 38,50C.

c. Pengkajian Fisik (Persistem)


- System Neurobehavior
Reflex patella, reflex babinski, reflex tendon (+), pasien merasa kesemutan,
tidak ada rasa kebas dan pegal pada ekstermitas, pasien tidak merasa pusing.
Pasien merasa gelisah.
- System Pernapasan
Ada pernapasan cuping hidung, tidak sesak, tidak tampak menggunakan otot
bantu napas, suara paru ronchi, suara napas krekles, batk (+), frekuensi
pernapasan 28x/m, tidak tampak sianosis.
- System kardiovaskuler
Konjungtiva tampak anemis, bunyi jantung normal S1 (lub), S2 (dup), TD
140/85 mmHg, N : 75x/m. CRT kembali dalam 2 detik,
- System Pencernaan
Mukosa bibir kering, mual dan muntah (-), Tidak Teraba nyeri tekan,
auskultasi bising usus normal (10x/m), tidak teraba massa pada abdomen.
- System Urogenitalia
Genitalia lengkap, tidak ada kelainan. Pasien terpasang kateter pada urethra.
- System Muskuloskeletal
Tonus otot normal, aktivitas ROM aktif, ekstermitas lengkap, tidak ada
kelainan.
- Sistem Integumen
Warna kulit normal, tidak ada luka atau ruam merah pada kulit wajah,
ekstermitas.
d. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hematologi
Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 7
Hematokrit 35
Leukosit 11.500
Eritrosit 3,35
Trombosit 389.000
Indeks eritrosit
MCV 85,4
MCH 28,1
MCHC 32,9
Kimia Klinik
Kreatinin 1,91
Albumin 3,00
Protein total 5,6
Ureum 70
GDS 100
Natrium 137
Klorida 108
kalsium 3,52
Magnesium 2,36
Kalium 3,8
Lain-lain
Analisa Gas Darah
PH 7,429
PCO2 27,6
HCO2 78
TCO2 28
Base Excess (-5)
Saturasi O2 97

e. Analisa Data

Data Etiologi Masalah


DS : Penumpukan Sekret Bersihan jalan napas
- Pasien mengatakan tidak efektif
sesak napas.
- Pasien mengatakan
batuk

DO :
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak letih
- Pasien tampak batuk
- Tidak ada dahak yang
keluar
- Suara napas krekles
- RR : 28x/m

f. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret.

g. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional


1 Bersihan jalan napas Tupan: - Kaji tanda- - Untuk
tidak efektif Setelah dilakukan tanda vital mengetahu
berhubungan dengan tindakan (terkhususnya pola, dan
penumpukan secret. keperawataan RR) frekuensi
selama 3x24 jam napas pasien.
diharapkan - Kaji adanya - Batuk dan
masalah Bersihan batuk dan dahak dahag akan
jalan napas tidak membuat
efektif teratasi pasien sulit
Tupen : bernapas.
Setelah dilakukan - Auskultasi - Untuk
tindakan suara paru mengetahu
keperawatan suara paru
salama 1x24 jam abnormal
diharapkan jalan - Ajarkan teknik - Membebaskan
napas kembali batuk efektif jalan napas
efektif, dengan dari dahag
kriteria hasil: sehingga
- Pasien dapat mengurang
melaporkan sesak yang
sesak dirasakan.
berkurang. - Atur posisi - Memperbaiki
- Tidak ada pasien ventilasi
batuk (-) semifowler
- Suara napas - Untuk
- Kolaborasi
normal memenuhui
pemasangan
- RR : 20x/m kebutuhan
oksigen
oksigen pasien

h. Implementasi

No / Diagnosa Implementasi Evaluasi


tanggal Keperawatan
1. Bersihan jalan 14.00 S:
16-01-17 napas tidak - melakukan komunikasi - pasien mengatakan masih
efektif terapeutik sesak
berhubungan - Melakukan pengkajian - pasien mengatakan masih
dengan fisik batuk
- observasi keadaan O:
penumpukan
umum pasien - Letih berkurang
secret. - tampak sesak
- mengajarkan pasien
teknik batuk efektif - Tanda-tanda Vital (TD : 140/90
- membantu pasien untuk mmHg. N: 85x/m, RR : 26x/m. S :
menentukan posisi 36.50C.
semifowler - mampu melakukan batuk efektif.
16.00 A : masalah belum teratasi
- observasi keadaan P : Intervensi diagnose 1
umum pasien dilanjutkan.
- Mengajarkan teknik
napas dalam
- melakukan pengkajian
tanda-tanda vital
20.00
- observasi keadaan
umum pasien
- anjurkan pasien untuk
istirahat